Idegsebészeti sűrgősségi esetek g g g Dr. Demeter Béla gy gy BAZ Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Idegsebészeti Osztály
Idegsebészet ● ● ● ● ●
Vascularis N Neurotrauma t Neuroonkológia g Degeneratív F jlődé i d ll Fejlődési rendelleneség é
St k ól ált Stroke-ról általánosságban lá á b
A 3. vezető halálok a világon A tartós egészségkárosodás, egészségkárosodás rokkantság vezető oka valamennyi betegséget figyelembe véve Évente közel 20.000 20 000 beteget vesztünk el Mintegy 50.000 eset kerül kórházi ellátásra Ab betegek t k 30 30-40%-a 40% szorull segítségre ít é ttovábbi ábbi életvitelében az acut szakasz lezajlása után Mi t Mintegy 15% 15%-ban b vérzéses é é jjellegű ll ű Kb.85%-an ischaemiás eredetű
Tünettan
Nehezen elkülöníthetően mind az ischaemiás, mind a g stroke rendszerint hirtelen kezdetű, ictusszerű, haemorrhagiás súlyos neurológiai deficittel járó kórkép, ritkábban tünetmentes vagy enyhe intracranialis nyomásfokozódásos tünetekkel kísért (fejfájás,
hányinger) Lokalizációtól függően lebeny syndromák is előfordulhatnak Praxiás memória zavarok Praxiás, Hemiparesis, pyramis jelek, féloldali érzészavarok látótérdefectusok Epilepsia Járásbizonytalanság, egyensúlyzavar, beszédzavar, agyideg tünetek
Stroke képalkotó p diagnosztikája g j
A képalkotás feladata megállapítani milyen pathológiáról van szó, szó mi annak a pontos lokalizációja, tisztázni a vascularis l i anatómiát, tó iát megmutatni t t i van-e megmenthető g agyállomány gy y (penumbra), mekkora annak a kiterjedése, valamint megállapítani az érelzáródás helyét a további therápiás lehetőségek kiválasztása céljából céljából.
CT
Korai CT ischaemiás jelek: az agyállomány halványulása, nucleus lentiformis eltűnése, az arteria cerebri media hyperdenzitása, az insularis s alag eltűnése szalag eltűnése, a ssulcusok lc sok keskenyedése kesken edése
Vérzés kizárására gold standard eljárás A6ó órán á belüli ü hypodensitas irreverzibilis agyi ischaemiáraá rossz prognózist jelent Új bb eljárás Újabb ljá á a perfúziós fú ió CT CT, mellyel ll l CBF ((cerebral b l bl blodd dd flflow), ) CBV (cerebral blodd volume) számítható
CT CT-angiographia i hi (3D rekonstrukcióval) k t k ió l) alkalmas lk l vascularis l i malformatiok lf ti k (aneurysma, AVM, angioma) kimutatására, valamint segít a therápia kiválasztásában (endovascularis kezelés vagy direkt koponyaműtét)
MRI
Ischaemiára utal a fokozott jjelintenzitás a T2 súlyozott y és FLAIR szekvenciákon Megmutatja az intracellularis víz mennyiségének növekedését, a Na/K pumpa károsodását, a sejtmembrán dysfunkcióját Kóros T1 jel az érelzáródás után 16 órán belül, a kóros T2 jel és FLAIR jel 8 órán belül, míg a diffúziós zavar nhány perctől 1-2 órán belüli intervallumban megfigyelhető A perfúziós és diffúziós technikák a még megmenthető agyállományról (penumbra) adnak értékes információkat MR-angiographia MR i hi (3D TOF MRA) alkalmas lk l agyii érmalformatiok é lf ti k pontosabb t bb lokalizációjára, valamint a DSA-val occult (nem ábrázolható) elváltozások pl. cavernomák vagy capillaris teleangiectasia detektálására, kezelt aneurysmák, AVM-ek kontrolljára
Spontán p intracerebralis vérzések Epidemiológia ● ● ●
● ● ● ●
Incidenciája megközelítőleg évi 12-20 eset/100.000 lakosra Az összes stroke 10-20%-át képezik Az esetek 80%-ban supratentorialis lokalizációjúak 50% b tö 50%-ban törzsdúcokban dú kb ((putamen, t nucleus l llenticularis, ti l i capsula l iinterna, t globus pallidus) 15%-ban 5% thalamusban 10-20%-ban a fehérállományban (lebeny vérzések) 10%-ban a kisagyban 10-15%-ban a hídban, 1-6%-ban az agytörzs más részein illetve agykamrákban alakul ki
S Spontán tá iintracerebralis t b li vérzések é é k
A vérzések kb. 17%-a mutat növekedést az első 6 órában.
A 24 órán túli p progresszió g ritka.
A vérzés növekedését elősegítő tényezők az alkohol dependencia és májbetegség, j g g fibrinogén g alacsony y serum szintje, j rosszul kontrollált cukorbetegség, valamint a haematoma szabálytalan alakja. Az esetleges klinikai állapot rosszabbodásért az újbóli vérzés, az agyoedema, a hydrocephalus internus kialakulása illetve az epilepsziás il iá rosszullétek llét k ttehetők h tők felelőssé. f l lő é
S Spontán tá iintracerebralis t b li vérzések é é k
Operabilis léziók Lebenyvérzés Intraventricularis vérzés Cerebellaris vérzés
Nem operabilis léziók Agytörzsi vérzések Törzsdúci vérzések
Spontán intracerebralis vérzések Cerebellaris vérzés
Spontán intracerebralis vérzések Lebeny vérzés
Spontán p intracerebralis vérzések Intraventricularis vérzés
Aneurysma y ruptura p okozta subarachnoidealis vérzés
Incidenciája országonként változó, átlagosan 6 új eset kerül felismerésre évente 100.000 lakosra számítva, de vannak egyes országok, pl. Finnország vagy Japán, ahol ennek a háromszorosa fordul elő. Az esetek kevesebb, mint felének jó a kimenetele, annak ellenére, hogy a kórkép diagnosztikája és kezelése is óriási fejlődésen ment keresztül az utóbbi 10 évben. A betegek 10%-a meghal a kórházba szállítás előtt. A betegek nagy része 55-60 év közötti A 30-napos mortalitási ráta 46%-os Az esetek 20-40%-a % intracerebralis vérzéssel,, 13-28%-a % intraventricularis vérzéssel és kb. 25%-a subduralis vérzéssel jár együtt A betegek közel felénél a SAV jelentkezése előtt 6-20 nappal figyelmeztető tünetek (warning sign) lépnek fel. Fejfájás 30%-ban az aneurysma oldalára lateralizálódik. Az betegek kb. egy harmadánál éjszaka, alváskor kövezkezik be az aneurysma rupturája. A hirtelen kezdetű ütésszerű tarkótáji fejfájás, rövid ideig tartó eszmletvesztéssel, hányingerrel, hányással, tarkó kötöttséggel kórjelző subarachnoidealis vérzésre.
Aneurysma y ruptura p okozta subarachnoidealis vérzés
A SAV gyanúja esetén a beteget haladéktalanul olyan idegsebészeti centrumba kell eljuttatni, ahol lehetőség van az aneurysma mielőbbi i lőbbi kimutatására ki t tá á (CT (CT, CT-AG, CT AG DSA) és é ellátására llátá á (endovascularis kezelés, vagy aneurysma sebészi kezelése, clippelése). A SAV kimutatására CT vizsgálatot végzünk, amennyiben azon egyértelműn vérzésre utaló hyperdensitas nem itélhető meg, úgy lumbal punctioval kell meggyőződni a vérzés jelenlétére jelenlétére. Az arteficiális vérzéstől a liquor centrifugálása után észlelt xantochromia különbözteti meg a SAV-ot. Az 5 mm-nél nagyobb átmérőjű saccularis aneurysmák kimutatására CT-angiographia (3D) is alkalmazható rutinszerűen, gp , legérzékenyebb g y vizsgálat g a DSA. de a legpontosabb,
Vé tt aneurysma ellátása Vérzett llátá
Endovascularis kezelés Kisebb műtéti terhelés Kevésbé biztos h haemodinamikai di ik i h hatás tá Remnant kialakulásának e etősége lehetősége SAV-ban az ISAT (International Subarachnoid A Aneurysm Trial, T i l coilil versus surgery) protokoll alapján a primer ellátási módszer
Idegsebészeti g műtét Jelentős műtéti terhelés Biztos haemodinamikai hatás Tartós eredmény Az endovascularis úton nehezen vagy egyáltalán nem megközelíthető aneurysmák illetve térszűkítő állományvérzéssel járó zsákok esetén alkalmazandó
Neurotraumatológia
Statisztikai adatok 40 éév alatt vezető halálok (kb. (kb 50% koponya-agy koponya agy sérülés miatt – korai halálozás) Koponya sérülések mechanikája K Koponyatörések tö é k tí típusaii Extracerebralis vérzések tipusai Műtéti típusok Szakmai protokoll
www.eum.hu/ideg-sulyos-koponya
Preventio?!
A koponyát ért mechanikus erő behatások változatosak és összetettek A behatás dinamikája alapján Lassú- statikus G Gyorsdi dinamikus ik ((gyakoribb) k ibb) A dinamikus behatásokat tovább lehet osztani: I Impulsiv l i – acceleratio/deceleratio Impact – direkt behatás P Penetráló, t áló lőtt sérülés é ülé
Magas kockázatú betegek Magas kockázatú betegek
Sürgősségi ellátását igénylő sérülések: Tudatzavar észlelhető (a GCS érték 12 vagy az alatti). Neurológiai kórjelek észlelhetők (aluszékony vagy soporosus betegnél anisocoria, durva végtag-gyengeség, végtag gyengeség, epilepsiás rosszullét). A tudatzavar progresszív volta észlelhető. Penetráló koponyasérülés vagy impressziós koponyasérülés és/vagy súlyos maxillo-facialis sérülés észlelhető. A baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető az esetleges intracranialis sérülés sérülés.
/szakmai protokoll/
Glasgow i Kóma Skála / GCS Glasgow-i Enyhe 13-15 Közepes 9-12 Súl os 8 vagy Súlyos ag a az alatti
Súlyosságra utaló jelek Súlyosságra utaló jelek
bukósisak, öv, légzsák használata, kocsiszekrény deformálódása, további utasok helyzete, helyzete sorsa sorsa, gázoló jármű sebessége, magassága, sérülése, (le) é magassága, )esés á lőf lőfegyver típusa, tí g , átalakítása,, a lövedék sebessége, behatolás iránya, kimeneti sérülés nyomai a környezetben
Diagnosztika
A CT-vizsgálat CT vizsgálat
a közepes kockázatú sérültek sürgősségi ellátást igénylő magas kockázatú sérültek , kiegészítve a C.0-II. szegmentumok CT-vizsgálatával.
A sürgősségi CT CT-vizsgálatra vizsgálatra történő szállítás előfeltétele: Vitális paraméterek normalizálódása /transzport feltételek /
több szerv szerv-sérülést sérülést szenvedett betegek esetében
nyaki gerinc, mellkas és medence röntgenvizsgálat g g Sz.sz. szerint kiegészítő röntgenvizsgálatok, h ié hasi és pericardialis i di li ultrahang lt h (FAST) diagnosztikus g p punctio,, lavage, g , echocardiographia,
Differenciál diagnosztika Differenciál diagnosztika Metabolikus ok, elsősorban hypoglykaemia, yp g y vagy gy akut vascularis történés (hypertoniás állományi vérzés, embólia) agyi ischaemia, H Hypoperfusio, f i h hypoxigenizáció i i á ió ((cardiális, diáli vagy pulmonáris eredetű) Baleset hátterében primaer keringészavar, hypoxia, gy metabolikus ok állt-e vagy
Típusa függ erőbehatás nagyságától, irányától, a koponyát ért behatás helyétől helyétől, a traumát okozó tárgy alakjától A csontszövet biomechanikai sajátossága: compressióval szembeni ellenállása nagyobb, mint a tractióval szembeni. Koponyatörés osztályozása:
Vonalas Benyomatos Nyílt
A csecsemőkori koponyatörések
növekvô törés ún. ping-pong törés.
rendszerint kis felszínű vagy éles tárgy által okozott contact sérülés következtében alakul ki ki. Az impressio jelentős, ha a benyomott csontdarab elmozdulása eléri vagy meghaladja a csont szélességét A csontdarab gyakran durasérülést, durasérülést focalis agyi károsodást okoz okoz. Az esetek jelentős részében a sérült nem veszti el eszméletét. A tört csontszélekből, durasérülésből, agyroncsolásból származó vérzés é é progressiv i neurologiai l i i áll állapotromlást t lá t eredményezhet d é h t Nyílt impressios koponyacsont törésnél az intracranialis infectio veszélye szignifikánsan nő
Ilyen esetben antibiotikus védelemben, tetanus profilaxis mellett az azonnali műtéti kezelés szükséges.
Jelentőségét elsősorban az infectios komplicatiok képezik Neurologiai következményei legtöbbször az agyidegek sérülése. Az elülső koponyagödör törése gyakran az arckoponya csontjainak törésével vagy a frontális konvexitás törésével társul Súlyos arcsérüléseknél az elülső koponyagödör törése is igen kiterjedt lehet, dura és frontobasalis agysérülést eredményezve A dura sérülés megteremti a feltélelét a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok közötti kommunicátiónak - liquorcsorgást okozva. A törés gy gyakran okozza a szaglóideg, g g, ritkábban a látóideg g sérülését. A középsô koponyagödör törései elsősorban a pyramist érintik
A pyramis tengelyére harántul futó törések gyakran okozzák a VII. és VIII. agyideg sérülését, ritkán eredményeznek agyvízcsorgást, otorrheat A hosszanti törések gyakori következménye az otorrhea otorrhea, ritkán jelentkezik a VII VII. és VIII VIII. agyideg sérülése.
retroauricularis duzzanat (Battle jel), a haematotympanon és az otorrhea.
Mechanizmus erőbehatás → csontdeformitás → érsérülés → kemény agyburoknak a koponyacsont f l í é ől tö felszínéről történő té ő lleválasztódása ál tódá → preformalt üreg → rapid vérzés
belső
fiatal korban,, ahol a dura lazábban kapaszkodik p a csonthoz (20 ( év alatt az összes intracranialis vérzés 2/3-a epiduralis vérzés, 50 év felett kevesebb mint 5%) primer agykárosodás igen enyhe, enyhe vagy hiányzik agykárosodást kizárólag vagy döntő mértékben a vérgyülem okozta beékelôdés hozza létre
Az acut subduralis haematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentős elmozdulását eredményező accerelatios sérüléseknél fordul elő. Az acut subduralis haematomák mortalitása meghaladja a 70%ot. t Ennek E k oka k általában ált láb nem a subduralis bd li vérgyülem é ül nagyságával hanem a (sérülés mechanizmusából adódóan) gyakran párhuzamosan jelentkező diffus fehérállomány ká károsodással dá l magyarázható. á h tó Vérzés forrás
általában a hídvénák szakadásából subduralis térbe törő contrecoup contusios vérzésből kisebb része artériás eredetű
Predilectios helyek
Frontobasalis , polaris Temporobasalis , polaris
Csontos basis felett 20 cm3 – frontalis , temporalis 50 cm3 – más lokalizáció
Behatoló Áthatoló Ki- és a bemeneti nyílások ill. a lőcsatorna ellátása
Minden sérült potenciális gerincsérültnek tekinthető, míg az ellenkezője nem igazolódott. G i Gerincsérülés: é ülé Monotrauma vagy polytrauma része
Gerincsérülés: • egyszeres-többszörös, • egy szinten-több i t több szinten i t • Cervicalis-thoracalis-lumbalis-sacralisCervicalis thoracalis lumbalis sacralis coccygealis • Műtétet Műtét t igényel-műtétet i é l űtét t nem igényel i é l
• Rokkantsággal
nem jár
jár- rokkantsággal
Csontsérüléscsigolyasérülés Discus sérülés Szalagsérülés Lágyrészsérülés gy Ideggyöksérülés Myelonsérülés ezek kombinációja
Felső nyaki szakasz törései Felső nyaki szakasz törései Axiális terhelés (axial loading) esetén Gyakran G k jelentkezik j l tk ik más á sérülésekhez kapcsolódóan Instabilitás jelei ha a lig. transversum szakadt C.I. massa lateralisok oldal irányú elmozdulása meghaladja a 7 mm mm-t. t megnövekedett atlanto-axialis távolság (>3 mm) ▪ CT vizsgálattal nagyon pontosan meg lehet határozni a töréspontokat illetve az elmozdulások mértékét
Felső nyaki szakasz törései Felső nyaki szakasz törései
Oldal flexios és excentrikus axialis behatás G k Gyakran occipitalis i it li condylus töréssel és/vagy C II kisízületi nyulvány C.II. töréssel társul
• 45 éves közlekedési baleset • enyhe neurológiai tünetek • sürgős műtét
S iáli Speciális nyaki trauma ki t Áthatoló sérülések, impact hatás Szúrás Lövés
A gerinc komponenseinek sérülésének függvényében történik az ellátás gg y Fontos a debridement illetve az idegen test eltávolítás
Thoracolumbalis szakasz Thoracolumbalis szakasz
COMPRESSIOS -A DISTRACTIOS - B MULTIDIRECTIONALIS + TRANSLATIO - C Magerl F F, Aebi M M, Gertzbein SD SD, et al al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. Gertzbein SD. Spine update. Classification of thoracic and lumbar fractures Spine. fractures. Spine 1994;19(5):626-628. 1994;19(5):626 628
Ne roonkológia Neuroonkológia
a központi idegrendszer (KIR) daganatai a daganatok egy egyedi, di h heterogén t é csoportja, tj mely l magában áb ffoglal l l benignus és malignus tumorokat is. az intracranialis a t ac a a s tu tumorok oo a az öss összhalálozás a á o ás kb. b 2% %-át át okozzák. a daganatos betegségek kb. 1-2 %-át teszik ki. a malignus li ttumorok k kb kb. 10% 10%-át át teszik t ik ki. ki az agyi daganatokra, ellentétben az emberi test egyéb daganataira nem jellemző:
metastasis képzés cachexiás állapot kialakulása.
Epidemiológia
Születéstől 7 éves korig a daganatok gyakorisága nő, ezután 14 éves korig csökken, majd ismét lassú növekedést ö k dé t mutat, t t csúcspontját ú tját 50 é év kö körül ül é érii el. l Az agydaganat jelentkezésének időpontjában a betegek átlagéletkora kb kb. 53 év év. Glioblastoma multiforme (GBM) esetében kb. 62 év. A meningeoma incidenciája növekszik az életkorral életkorral. Gyermekeknél az incidencia csúcsa 4 évesnél fiatalabbaknál jjelentkezik,, döntően PNET.
Epidemiológia
A gyermekkori daganatok többsége infratentorialis, leggyakoribbak a primitiv neuroectodermalis t d li ttumorok k (PNET) (PNET). 20-30 éveseknél a leggyakoribbak a hemispherialis gliomák gliomák, meningeomák, meningeomák hypophysis adenomák. 40-50 éveseknél gyakoriak a hemispherialis gliomák malignusabb formái, meningeoma, acusticus neurinoma, metastasisok. 60 éves kor felett főleg glioblastoma, metastasis, meningeoma, neurinoma.
G i é Gerinc és gerincvelői i lői d daganatok t k -
A központi idegrendszeri daganatok 15%-a intraspinalis lokalizációjú
-
A legtöbb gerincdaganat jóindulatú ellentétben az intracranialis tumorokkal
-
A klinikai tünetekért elsősorban a gerincvelői compresszió és kevésbé az invazívitás tehető felelőssé
S i li d Spinalis daganatok t k tí típusaii
Degeneratív g g gerinc betegségek •
•
• •
•
Mechanikailag az emberi szervezet kb. 35 évre van tervezve Weaver és Chambers: trabecularis csont erősségét mérték. 30 év után korral előrehaladó e ő e a adó lineáris eá s e erősség ősség csökkenést észleltek. Legnagyobb csont tömeg kb. 30 év körül mérhető Testmagasság csökkenés: ö discus dehydratio, csigolya magasság csökkenés. 65 év feletti nők felénél osteoporosis radiológiai jelei észlelhetők.
A gerinc os oszlop lop
Csigolyák – felépítése gerincszakaszonként változik
Szalagok
Corpus Pediculus Kisízület (facet) Hosszú Rövid
Izomzat Véglemezek •
Középen vékonyodó, vékony hyalinporc lemez j a melyy szerepet játszik porckorong táplálásában
Degeneratio
Tünetek
Fájdalom
Axiális Radicularis
Nyaki mozgás korlátozottság, merevség é Zsibbadás Járászavar Sphincterzavar
Műtéti kezelés ke elés
Sürgősségi műtét súlyos neurológiai deficittel járó tünettcsoport esetén javasolt. Enyhébb neurológiai tünttan esetében relatív sürgősségi beavatkozás javasolt. javasolt
Köszönöm a figyelmet!
