Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013

Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan tahun 2013. Tujuan studi ini adalah untuk

mengetahui hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan. Studi ini

dilakukan Serly Monika mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Bapak/Ibu terpilih menjadi responden karena Bapak memenuhi kriteria sampel dalam penelitian ini. Tidak ada risiko jika Bapak/Ibu berpartisipasi dalam studi ini. Tidak ada biaya yang dibebankan kepada Bapak/Ibu. Informasi yang bapak/ibu berikan akan menjawab secara ringkas apa yang menjadi tujuan studi ini. Kuesioner ini akan membutuhkan waktu bapak/ibu beberapa menit. Informasi

yang dikumpulkan

mungkin secara langsung belum dapat memberikan keuntungan bagi Bapak/Ibu, namun diharapkan informasi ini akan dapat membantu memberi masukan bagi petugas kesehatan dalam menyusun rencana penyuluhan untuk meningkatkan kualitas kehidupan pada lansia. Setiap informasi yang diperoleh sehubungan dengan studi ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Pertanyaaan-pertanyaan sehubungan dengan studi ini dapat ditujukan kepada peneliti dengan alamat sebagaimana yang tercantum di akhir lembar persetujuan ini. Jika bersedia berpartisipasi dalam studi ini, dimohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menandatangi lembaran persetujuan ini. Saya mengerti bahwa studi ini bertujuan untuk mengetahui hubungan dukungan sosial keluarga dan status

Universitas Sumatera Utara

kesehatan terhadap tingkat depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Saya telah mendapat penjelasan mengenai studi ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam studi ini.

Responden

Medan, Maret 2013 Peneliti

(…………….) (Serly Monika br Sembiring)

Informasi kontak peneliti Nama : Serly Monika br Sembiring Alamat : Jln. Stella 1 No. 86 H Simpang Selayang – Medan

KUESIONER PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013 No. Responden Tanggal Pengumpulan Data Umur Jumlah anak Lamanya tinggal di panti b. Jenis Kelamin

: : : : : :

c. Status Pernikahan

:

d. Pendidikan

:

Laki – laki Perempuan Menikah Tidak menikah Tidak sekolah / tidak tamat SD SD SMP SMA Diploma / Perguruan Tinggi

PENGUKURAN GEJALA-GEJALA DEPRESI Isilah tanda rumput (v) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pernyataan dibawah ini! Ya

: Jika perasaan itu Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini

Tidak

: Jika perasaan itu tidak Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini

NO 1 2 3

PERNYATAAN Saya merasa hidup ini sangat memuaskan Saya mengalami penurunan aktivitas dan minat Saya merasa hidup tak berarti

YA

TIDAK

Universitas Sumatera Utara

4 5

Saya merasa hidup membosankan Saya memiliki semangat yang berlebihan sepanjang waktu Saya merasa akan terjadi sesuatu yang buruk Saya merasa tak berdaya Secara umum saya menganggap hidup ini indah Saya merasa hidup ini bahagia Saya merasa paling bahagia minggu ini Saya lebih suka tinggal dirumah daripada keluar melakukan hal-hal yang baru Saya memiliki banyak masalah Saya mengungkapkan perasaan yang sangat Berharga Saya merasa penuh semangat dalam memandang suatu kegiatan Saya merasa orang-orang disekitar saya baik TOTAL SKOR

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA Isilah tanda rumput (V) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pertanyaan dibawah ini ! No

Pertanyaan

1.

Apakah keluarga mendukung keberadaan

Ya

Tidak

lansia di panti dinas sosial? 2.

Apakah setiap bulan keluarga datang

Universitas Sumatera Utara

berkunjung? 3.

Apakah keluarga bersedia mendengarkan setiap cerita lansia sambil menunjukkan wajah yang senang saat berbicara dengan saya?

4.

Apakah keluarga tampak tidak senang setelah menengok saya. (setelah menengok memarahi dan menyalahkan saya)?

5.

Apakah keluarga saya tanggap dengan kebutuhan pribadi saya?

6.

Apakah lansia merasa lebih senang tinggal di panti dinas sosial dari pada di rumah sendiri?

7.

Apakah lansia senang dalam melakukan kegiatan serta semangat dengan kegiatan yang diprogramkan oleh panti dinas sosial?

8.

Apakah lansia merasa bosan dengan keadaan dan situasi di panti dinas sosial?

9.

Apakah lansia merasa aman dan nyaman dengan lingkungan disekitar?

10.

Apakah pelayanan petugas panti tidak sesuai dengan yang diharapkan oleh lansia (seperti cara berbicara, cara menyajikan makanan, cara mengajak lansia untuk mengikuti kegiatan)?

11.

Apakah lansia memiliki teman dekat di panti dinas sosial?

12.

Apakah

lansia

memiliki

pertengkaran

Universitas Sumatera Utara

dengan sesama lansia di panti dinas sosial? 13.

Apakah lansia merasa nyaman dengan teman satu kamarnya?

14.

Apakah lansia merasa mendapat perhatian dari sesama lansia?

15.

Apakah lansia merasa tidak senang dengan teman-temannya di panti dinas sosial (seperti tidak mau berbagi makanan, tidak mendengarkan ceritanya, dan lain-lain)

Universitas Sumatera Utara

PENILAIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) DENGAN INDEK KATZ Isilah tanda rumput (v) pada kolom mandiri atau ketergantungan dari masing-masing aktivitas dibawah ini! No

Aktivitas

Mandiri (nilai 1)

1.

Tergantung (nilai 0)

Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan)

2.

Menyiapkan

pakaian,

membuka

dan

mengenakannya 3.

Memakan makanan yang telah disiapkan

4.

Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)

5.

Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)

6.

Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)

7.

BAK

di

kamar

mandi

(membersihkan

dan

mengeringkan daerah kemaluan) 8.

Dapat mengontrol pengeluaran air kemih

9.

Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke keluar ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat.

10.

Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut

11.

Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian dan membersihkan ruangan.

12.

Belanja untuk kebutuhan sendiri

Universitas Sumatera Utara

13.

Mengelola

keuangan

(menyimpan

dan

menggunakan uang sendiri) 14.

Menggunakan sarana transportasi untuk umum untuk bepergian

15.

Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)

16.

Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan

keluarga,

aktivitas

sosial

dan

kebutuhan akan pelayanan kesehatan. 17.

Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,sosial, rekreasi, olah raga dan hobi)

Analisis Hasil : 0

=

Mandiri, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain dengan skor 13-17.

1

=

Dengan bantuan, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas dengan bantuan orang lain dengan skor 0-12.

Universitas Sumatera Utara

Lanjutan Kuesioner Status Kesehatan

Status Mental Emosional Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memilih jawaban salah satu jawaban yang dialami oleh responden yaitu “Ya” atau “Tidak”. PERTANYAAN TAHAP I :

1. 2. 3. 4.

Apakah Anda mengalami sukar tidur ? Apakah Anda merasa sering gelisah ? Apakah Anda sering merasa murung dan atau menangis sendiri ? Apakah Anda sering merasa khawatir ?

Bila 1 atau lebih jawaban Ya Bila tidak ada status emosional (-)

PERTANYAAN TAHAP II :

1. Apakah lama keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan ? 2. Apakah Anda mempunyai masalah atau pikiran banyak ? 3. Apakah Anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain ? 4. Apakah Anda mempergunakan obat tidur atau penenang atas petunjuk dokter ? 5. Apakah Anda cenderung mengurung diri di dalam kamar ? Bila 1 atau lebih jawaban Ya Masalah Emosional (+)

Analisis hasil : 0 = Tidak ada, apabila skor 0 jawaban oleh reponden pada lembar kuesioner status mental. 1 = Ada, apabila responden menjawab 1 atau lebih jawaban ya pada lembar kuesioner status mental.

Universitas Sumatera Utara

MASALAH KESEHATAN KRONIS 1. Apakah lansia sedang mengalami masalah kesehatan kronis yang diderita selama bulan terakhir yang mengganggu aktivitas sehari – hari?

No

Masalah kesehatan

Selalu

Sering

Jarang

Tidak

kronis

(3)

(2)

(1)

pernah (0)

A.

Fungsi penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata

B.

Fungsi pendengaran 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga berdenging

C.

Fungsi Paru 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak napas 8. Berdahak / sputum

D.

Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar – debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada

E.

Fungsi Pencernaan

Universitas Sumatera Utara

12. Mual/muntah F.

13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan minum banyak 15. Perubahan kebiasaan BAB

(mencret

atau

sembelit) G.

Fungsi pergerakan 16.

Nyeri

kaki

saat

berjalan 17.Nyeri pinggang atau tulang belakang 18.

Nyeri

persendian/bengkak H.

Fungsi persarafan 19.Lumpuh/kelemahan pada kaki/tangan 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22.

Nyeri

pegal

pada

daerah tengkuk I.

Fungsi

aluran

perkemihan 23. BAK banyak 24. Sering BAK malam hari

Universitas Sumatera Utara

25.

Tidak

mampu

mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) Analisis Hasil : 0 = tidak menderita sakit kronis yang mengganggu aktivitas sehari-hari apabila skor ≤ 25 1=

menderita sakit kronis yang mengganggu aktivitas sehari-hari apabila skor ≥ 26.

Universitas Sumatera Utara