(Ibe UniversU^ ofcbica^o. libraries

(Ibe UniversU^ ofCbica^o libraries

1,1336

B R I E V E N

OVER

GrENEESKUNDE,

3IEDEGEDEELD

1)0 OK

Dr.

C.

G 0 '!

B

E

E.

Audi et alteram parlem.

TE DEVENTER, ijij D. J. "Wl'L TEED INK. 1852.

& — \ I LIBRARIES \ Or V^CAGO, ^v'

A hi feld Library

EERSTE BRIEE.

Wij leven in een tijd van te loor gacmde illusien. — Naauwelijks tien jaren geleden Avas onze hoop en verwachting op eene betere toekomst der geneeskunde , vooral bij het jongere geslaclit, hoog opgevoerd; men beloofde zich gouden bergen van de toepassing van natuur- en sclieikunde, van mikroskopie, pathologische anatomie en physiologie op de practische geneeskun¬ de ; men sprak van eene exacte wetenschap, men trok glimlagchende de schouders op over het oudere geslacht van practici, dat niet in staat is eene goede diagnose te maken en evenwel miet een gernst geweten zijne arcana debiteert; men beschouwde de ouden bijna als Paria's, die niet beter konden doen dan uitsterven, om plaats te maken voor de jongere corypheen van wetenschap en kunst, die te Weenen en Praag schatten van kennis hadden opgedaan en wel de goedheid wilden hebben, ons van tijd tot tijd een fragment uit de Kliniek van Oppolzer en Skoda aan te bieden, waaraan wij ouderen konden knagen als een hond aan een been. 1

Vooral moest liet mikroskopisch onderzoek van bloed, se- en excreta ons op den regten weg help en, om alle ziekten beter te leeren kennen en dus ! beter te beliandelen. De ontdekking eener specifieke kankercel zou ons in twijfelaclitige gevallen de zekerheid geven, met welken vijand wij te doen hadden ; het vinden van tuberkelcellen in de sputa, een tot dus verre ongekend licht verspreiden over het al of niet bestaan van longtering; de slijm- en ettercellen kregen afzonderlijke signalementen, de ontstekingsbollen waren het sein dat men met eene ontsteking te doen had, de korrelcel moest weder wat anders beduiden, terwijl de pigmentcel in de excreta niet veel goeds voorspelde. Het onderzoek der pis vooral, of de uroscopie, gelijk men zich met veel affectatie uitdrukte, was het veld, waarop zich onze jongere diagnostische generatie met zoo veel ophef bewoog. Alles moest daar licht verspreiden: kleur, reuk, smaak, soortelijk gewigt, vliesjes, wolken, bezinksels. De oude cremores en enaeorema's, de nubeculae, de witte, roode, gele , groene, bruine, zwarte sedimenten mogten niet eens meer genoemd worden; maar terstond moest het soortelijk gewigt , de hoeveelheid pisstof, piszuur, de chlorures, de sulfaten, phosphaten enz. percentsgewijze worden bepaald; de bezinksels moesten chemisch en mikroskopisch onderzocht worden, en nu men den steen der wijzen vermeende te hebben gevonden, werden zoogenaamde teruggaande gevolgtrekkingen gemaakt, de diagnose der onderhavige ziekte bepaald en de behandeling er naar ingerigt. Yooral scheen het van het uiterste gewigt, of zulk een bezinksel uit uraten of phosphaten bestond, en

3 werden zelfs diagnostisclie tabellen ontworpen, alsof de uraten deze , de phosphaten eene andere ziekte te kennen geven. Yond men spermatozoiden of oxalaten in de urine, zoo had men eene groote vonst gedaan, en bouwde men hierop de stoutste diagnosen. Yond men eiwit in de urine , zoo had er eene onschatbare ontdekking plaats gehad, en kwamen hierbij nog eenige langwerpige holle vliesjes, zoo was er geen twijfel meer, of de morbus Brigthii lag in effigie in den waterpot. De ontdekking van suiker in de urine was een^waar Californie, om niet te gewagen van de kyesteine, door middel van w.elke ontdekking men op eene zeer kiesche wijze de dames vroegtijdig kon aankondigen, wat ze wenschten of niet wenschten; of van de alcalische urine, waardoor men krankzinnigheid, ruggemergstering, typhus en zoo vele andere belangrijke ziekten kon diagnosticeren. Het mikroskopisch onderzoek van het bloed moest nieuwe kennis verspreiden en vruchtbaar zijn voor de pathologic. Yooral de avontuurlijke vormveranderingen der bloedligchaampjes, zouden een groot licht verspreiden over den toestand van dit vocht in vele ziekten. Andral zag ze bij chlorotischen zelfs als of ze gebroken waren (Us etaient comme brisSs), denkelijk als een symbool der gebrokene harten, welke bij die ziekte zoo dikwijls voorkomen. — In vergelijking van bloed en urine, kwamen alle andere vochten er bij dat onderzoek vrij karig af. — Ook de ont¬ dekking van Epi- en Entophyten, van Epi- en Entozoa werd als een groote aanwinst voor de pathologie beschouwd, en geloofde men der oude geneeskunde eene diepe wonde hierdoor te hebben toegebragt, en vooral de Eahneman'sche psora voor goed uit de ge1*

4 neeskunde te liebben gebannen. Door de ontdekking der mijten waren de teruggedrevene schurftziekten (even als nog andere dingen) mytken geworden. Een schrander physioloog beproefde zelfs de epidemische verspreiding en contagiositeit der acute Imiduitslagen door parasiten van een plantaardigen aard te verklaren, aan welke verklaring volgens zijne eigene: bekentenis ecliter niets ontbrak dan de parasiet zelf, dien men nergens vinden kon. Niet minder opgang dan de sarcoptes maakten de epi- en entophyten. Men had de eerste bij den favus, den herpes tonsurans, de pityriasis menti, de plica polonica en nog eenige andere chronische huidziekten gevonden, en men scheen nu zeer gerust gesteld omtrent de kennis en de doelmatigste behandeling dier ziekten. De ontdekking van entophyten werd niet minder begroet. De thallusdraden en sporidien bij soor en aphtae, doch vooral de sarcine gaven aanleiding tot de stoutste diagnostische verwachtingen. Het geheim van alle maagziekten scheen nu ontdekt te zijn. Frerichs verhaalt, dat Goodsir en Bel een geneesplan op de ontdekking dier Alge vestigden, en dat Hasse haar als de oorzaak van een eigendommelijken vorm van dyspepsie beschouwde. — Ook het mikrochemisch onderzoek van uitgebraakte en ontlaste stoffen werd als een gewigtig hulpmiddel geprezen ter herkenning en genezing van alle soorten van onderbuiksziekten en zelfs de schrijfschuwe Schonlein kon zijn „ eureka" niet onderdrukken, toen hij — kristallen van phosphas ammoniae et magnesiae in de stoelontlastingen van typhuslijders vond! Wij leven in een tijd van te loor gaande illusien heb ik boven gezegd, en wanneer ik eens naga,-wat

5 van al die vermelde diagnostische hulpmiddelen, van alle die „ reuzenscllreden', naar eene betere practijk geworden is; wanneer ik mij in liet gelieugen terug roep, hoe liet eene dier diagnostische wonderen na het andere in het niet verzonk, zoo vermeen ik, dat mijne bewering niet ongegrond is. — Laten we eens de ver¬ melde diagnostische ontdekkingen de revue passeren en zien we, wat er van overgebleven is. De specifieke kankercel, de zoo vruchtbare moeder, is reeds overleden: Vogel , Gluge en Lebert hadden haar ten do op gehouden, Bruch , Henle en YirChow hebben haar begraven. Eenige kernhoopen dienen haar tot grafsteen. Sit Mae terra levis ! Naast haar rust ook reeds de tuberkelcel; eene treurwilg van elastike vezelen met eenige geplooide longcelvliesjes wijzen hare laatste rustplaats aan. De slijm- en de ettercel hebben zich onder de firma van cyto'ide ligchaampjes zusterlijk vereenigd. Sedert dien tijd kan men de eene van de andere niet meer onderscheiden. De ontstekingsbol is van naam veranderd, zij heet tegenwoordig exsudaatcel. Men vindt haar in alle gemengde gezelschappen, en ze heeft hierdoor veel van hare pathognomonische achting verloren; hare tweelings-zuster de korrelcel is, gelijk ge weet, sur le retour. Zij is vet geworden en draagt de kiem in zich, harer aardsche slooping en oplossing. Ook de pigmentcel wijst niets meer aan dan — pigment, dat zoo wel uit bloed als uit koolgruis kan ontstaan. — En wat de uroscopie betreft, zoo heb ik gelezen, dat de gevolgtrekkingen uit de uraten en phosphaten in de eerste plaats zeer onbeduidend zijn. Het zijn omzettingen van orgaandeelen of van genuttigde spijzen en dranken, of van de urine zelve (de ouden wisten

G reeds, dat er- iets gekookt word), terwijl de aanweziglieid van min of meer chlorures , sulfaten enz. even min de gewigtige gevolgtrekkingen veroorlooft, die men in liet begin er uit maakte. JEiwit kan in de urine voorkomen, zonder de geringste ongesteldheid van den persoon b. v. na liet nuttigen van vette spijzen, taart enz., maar ook in versclnllende andere ziekten, waar geen zweem bestaat van nierziekte b. v. bij zwangeren, in vele tusschenpozende en andere koortsen , zelfs bij buikwaterzucht , bij deri diabetes insipidus enz. Elke aderlijke stasis in de nieren kan voor korteren of langeren tijd albuminurie te weeg brengen, zonder dat men op een eigenlijk nierlijden kan besluiten. Ook de auiker in de urine wijst niet altijd diabetes aan. Yolgens Bernard zou de urine bij beleediging der 4e hersenholte (bij konijnen ten minste) steeds suiker bevatten, en volgens andere waarnemers zou dit het geval zijn, bij alle ziekten die met stoornissen der ademlialing gepaard gaan, b. v. bij pneumonie, pleuritis, tuberculosis, asthma enz. zelfs bij het langdurig gebruik van subcarb. ferri zou de urine suiker bevatten. — Ook de Jcyeste'ine is treurig aan haar eind gekomen, en daar men ze nu ook in de urine van mannen vindt, kan ze geene zwangerschap meer aanwijzen, evenmin als de alcalische urine op krankzinnigheid, typhus of ruggemergslijden laat besluiten, en die alleen te weeg gebragt wordt door hare ontbinding in de blaas en de vorming van carb. ammoniae. — Zoo is ook de kennis der vormveranderingen, welke de bloedligchaampjes in ziekten zouden ondergaan op niets uitgekomen, en weet men heden , dat die vormveranderingen ^lechts diffusieverschijnselen zijn, die niets aanwijzen,

7 dan verlies van water. — De ontdekking van deii sarcoptes heeft ons ouderen nog niet overtuigd, dat er geene retrograde schurftziekten kunnen voorkomen, hoewel het getal derzelve , wel is waar, waarscliijnlijk zoo groot niet is , als men vroeger wel onderstelde. Het vinden van epiphyten in eenige chronische uitslagziekten, vooral bij den favus, zou voor de practijk van een onseliatbaar nut zijn, . wanneer ^et de vernieling dier Algen de favus enz. genezen ware. Dit is echter het geval niet, en zoo lang de bodem waarop die Alge groeit — het scrofuleus exsudaat — niet vernield is, is er ook aan geene herstelling te denken. De geheele omwerking der constitutie is echter, zoowel voor als na die ontdek¬ king , nog steeds een hoofdvereischte, om de resorbtie van dat scrofuleus exsudaat te weeg te brengen en zijne nieuwvorming te verhinderen. Dit is ook van toepassing op de entophyten, met wier ontdekking destijds zulk eene verbazende beweging gemaakt is; en wij weten het heden alien, dat men met de vernieling dier Alge bij aphtae, soor, noch de eene, noch de andere dier ziekten geneest, maar dat de ontsteking sui generis, die het exsudaat zet (ik herinner u slechts aan dit schoone woord, dat uit het Boheemsch-Duitsch van Rokitansky in het Nederduitsch is overgeno. men) in de eerste plaats moet worden bestreden, waarmede dan tevens die Alge verdwijnt. Zoo heeft ook de Sarcine reeds haren tijd gehad en zegt Frerichs zeer aardig van haar, dat ze eene onschuldige bewoonster der maag en geen voorwerp van een therapeutischen veldtogt is. Ook het mikroskopisch onderzoek van uitgebraahte en ontlaste stoffen leert ons zoo goed als niets; ik heb ten minste nog

8 nimmer kunnen opmerken, dat er.groote ontdekkingen door gedaan zijn. Het sclieikundig onderzoek dier uitwerpselen schijnt behalve bij yergiftigingen evenmin lickt over onderbuikziekten te verspreiden, waarschijnlijk om de volgende redenen: 1) omdat de zieke se- en excreta waarschijnlijk te weinig verscliillen van de gezonde , dan dat daardoor eenige gevolgtrekking op zetel en aard van de ziekte mogelijk ware, . 2) omdat de minste geneeskundigen zoodanig on¬ derzoek in het werk kunnen stellen, 3) omdat de meeste scheikundigen over welke men gewoonlijk kan beschikken, hiertoe evenmin in staat zijn. Bij het mikroskopisch onderzoek van maag- en darmexcreta vindt men, gelijk bekend is, niets dan de normale vormen, die de afscheidingen dier organen aanbieden, en eenige vreemde bijmengsels. Alles bepaalt zich bij epithelia, slijmcellen, vet van genuttigde spijzen, eenige door galkleurstof groen gekleurde grootere en kleinere molecules, kernen, cellen enz., stukjes gemacereerde vleeschbundeltjes en eenige dier- en planten-parasiten. Schonlein's groote ontdekking van zoogen. tripelphosphaten in de faeces van typhuslijders is zeer klein bevonden, omdat men die fraaije kristallen in alle faeces en in alle zich ontbindende dierlijke vochten vindt. Bij zulke negative uitkomsten, die met zoo veel ophef aangekondigd werden , kan men ons-ouden niet kwalijk nemen, dat wij met de bewondei*mg der nieuwere geneeskunde eenigzins karig zijn, en ons vooral niet laten wegslepen door alle die diagnostische tabellen, scheikundige onderzoekingen en kabbalystische tcekens en figuren, die wij sints een tiental

9 jaren in cle meeste tijdscliriften ontmoeten, wier kennis ons toescliijnt vrij overtollig te zijn voor de beoordeeling en genezing van het zieke menschelijke ligcliaam.

Bijna nog grooter waren de verwachtingen, welke de practisclie geneeskunde van de nieuwe lloedleer koesterde. Dit gewigtigste aller vochten, die bron van leven en gezondheid werd sints de oudste tijden zoo dikwijls als de bron van kwijnen en ziekte opgemerkt, dat liet naauwelijks te verwonderen is, wanneer elkeen reikhalzend naar nieuwe ontdekkingen op dat gebied verlangde, om ze dienstig te maken voor de pathologie. — Daar kwam eerst de Fransche school met hare onderzoekingen opdagen: Lecanu en Denis , Andral en Gavarret , Becquerel en Eodier, en in Duitschland hoofdzakelijk Franz Simon. Kort na deze trad Eokitansky aan het hoofd der Weener school met zijn anatomisch onderzoek van het bloed te voorschijn (waarlijk een zonderlinge naam!) en trachtte de onvolledigheid zijner bloedleer met de niet minder gebrekkige scheikundige Crasenleer in verband te brengen. Ik behoef u de grondtrekken der Andral-Gavarret'sche bloedleer niet uiteen te zetten. Zij verliest reeds a priori alle waarde voor de praktijk, omdat alle kwalitative bloedonderzoekingen geheel en al daarin verwaarloosd zijn en alle ziekten, vooral de voor de Fransche geneeskunde het meeste belangrijke— de koortsen en de ontstekingen — op een meer of minder der verschillende bloedbestanddeelen, maar vooral van vezelstof en bloedligchaampjes moesten berusten. Onze geheele nieuwe

10 scheik'undige Crasenleer lijdt aan dit gebrek, en vooral om die reden is ze voor de practijk geheel onbruikbaar. — Te weten , dat bij plethora, bij alle koortstoestanden (Andral's pyrexien) , de hoeveelheid van bloedligchaampjes toeneemt, en die der vezelstof vermindert, terwijl bij alle ontstekingen het tegendeel plaats lieeft, kan immers niet als een aanvvinst voor de practijk gelden; evenmin als de ontdekking, dat bij de liaemorrliagie de vezelstofvermindering liet lioofdmoment is , of dat het bloed bij de waterzucht eene vermindering van het eiwit der bloedwei aan■vvijst, of dat bij gevorderde longtering de hoeveelheid vezelstof toe- en die der bloedligchaampjes afneemt. — Hiertoe komt nog, dat de meeste bloedanalysen elke Avaarde verliezen, en geene toepassing gedoogen op andere gevallen, omdat de bloedontlastingen op verschillende tijdperken der ziekte verrigt zijn, en vooral bij de Andral-Gavarret'sche geene melding gedaan is van de dieet der lijders, hun gestel, de voorafgegane ziekten enz.; jen men zich over het algemeen met namen van ziekten moet vergenoegen, zonder zich te kunnen overtuigen, of ze op werkelijk goede diagnosen berusten. Zoo heeft ons de geheele Fransche bloedleer niets anders geleerd, dan dat er ziekten zijn met vermeerdering of vermindering van bloedligchaampjes en vezel¬ stof. In welk genetisch verband die bloedstoestanden echter tot de onderwerpelijke ziekte staan, of de. ziekte de bloedanomalie dan deze de ziekte te we eg gebragt heeft, hierover blijven wij over het algemeen geheel in het onzekere. In weerwil van de schijnbaar humorale strekking der Fransche pathologie ziet men evenwel, dat ze zich van haar solidisme

11 nog niet vrij kan maken, en dat de ontologie, van welke haar Broussais te regt bescliuldigde, nog steeds het lioofdgebrek is, waaraan zij is lijdende. Tusschen de 5,pyrexies5> en „ phlegmasies" bestaat nog steeds eene Cliineesclie muur, en met de pyrexie kan volgens die leer geene ontstekingaclitige bloedmenging bestaan, zonder dat er eene — al ware liet nog zoo kleine „ ontsteking" in liet een of ander hoekje van het organisme voorafgaat. De practijk is er vrij slecht bij die haematologie pathologique afgekomen. Werpen wij nu een blik op onze naburen de Duitscliers en zien wij eens, of wij meer redenen hebben, ons over hunne bloedanalysen te verheugen. Wij ontmoeten daar vooral de bloedleer van Franz Simon , welke men het op het eerste gezigt aanziet, dat ze met eenige wijzigingen een kind der Fransche is. Ook hier worden hoofdkathegorien van bloedveranderingen aangenomen, onder welke zich een heir van heterogene ziekteprocessen moet voegen 9 welke van het klinisch standpunt niet de minste overeenkomst met elkaar hebben , zoo dat ook hier de practicus te regt de vraag doet „ a quoi bon ? — Simon's hoofd-kathegorien der bloedveranderingen zijn, gelijk u bekend is: de hyperinosis, de hypinosis, de spanaeraie, en de heterochymeusis. Alle ziekten worden in de eene of andere uniform gestoken en al protesteren ze nog zoo zeer, al is de uniform voor de eene te naauw, voor de andere te wijd, zij moeten er in, en mogen zich in dat gewaad met elkander verdragen, zoo goed en zoo kwaad ze kunnen. — Even als bij Andral en Gayarret , zijn de „ ontstekingen" door vezelstofovervloed gekenmerkt, doch behooren

12 ook de rheumatismus acutus, cle roos en de longtuberculose in die katliegorie. Die rubriek is van liet practisch standpunt bescliouwd, de meest bruikbare. Zij is het, voor welke de lancetten gemaakt zijn, die wij in weerwil van alle demonstratien der jongere school, niet kunnen,' nocli willen missen. Bij de hypinosis ziet het er al zonderlinger uit voor de practyk. Daar vindt men onder eene en dezelfde bloedmenging: den typhus met de typhus fever, de apocryphe febris continua, de variolae en de varioloides, demorbilli, de scarlatina, de febris intermittens, de haemorrhagia cerebri. Bij de Spanaemie (vermindering van vezelstof en bloedligchaampjes met vermeerderde hoeveelheid wa¬ ter) ontmoeten wij : de anaemie, de hydraemie, de scrofulosis met den m. maculosus, de haemorrhophilie, den typhus abdominalis en petechialis. — Die rubriek is met dat al practischer dan de vorige en er zijn ten minste eenige overeenkomende therapeutische momenten in deze verschillende ziektevormen te vinden. Wat nu onder geene der drie voorafgaande rubrieken kan gebragt worden, wordt in de vierde, de heterochymeusis, vereenigd: het bloed dier afdeeling bevat bestanddeelen, die er niet in behooren en die op het geheel organisme een nadeeligen invloed moeten uitoefenen. Hiertoe behoort het bloed bij den morb. Brigthii, het Cholera-bloed (waarschijnlijk had Simon een voorgevoel van de later door Frerichs aange-* toonde vrije ammonia in het bloed van Choleralijders), de cholaemie, de piaraemie, de pyaemie, de melitaemie. —. Het is duidelijk, dat deze 4e klasse van bloedalteratien niet de minste practische waarde heeft

13 en dat de gelieele klasse sleclits gemaakt is, om alles behoorlijk onder dak te kunnen brengen. Uit liet aangehaalde blijkt ook, dat Simon's bloedleer boven de Fransche niets vooruit Iieeft, dan eene meer systematische rangschikking der verscliillende bloedsoorten en dat die rangschikking, waar ze van de AndralGavarret'sche afwijkt, slechts op onderstellingen berust, die nergens feitelijk gerugsteund zijn. Aan het ziekbed zijn alle die bloedonderzoekingen ten eenenmale ondoenlijk, 1) omdat wij liet met ons geweten niet kunnen overeenbrengen, onze lijders eene proefaderlating van 6—12 oncen te doen, ten einde ons van het gehalte des bloeds aan vezelstof, bloedligchaampjes, eiwit enz. te overtuigen. 2) Omdat zulk eene kennis ons geene aanwijzing geeft voor de behandeling, aangezien ons de middelen slechts onvolledig, of in het geheel niet bekend zijn, waardoor wij in het gebrek of in den overvloed van bloedligchaampjes, vezelstof, eiwit, zouten enz. kunnen voorzien ; de toestand der spijsverteringswerktuigen, vooral bij acute processen, meestal van dien aard is, dat aan eene assimilatie van hieraan beantwoordende spijzen en dranken of geneesmiddelen niet te denken is. 3) Omdat die kwantitative verhouding der verschillende bloedbestanddeelen klaarblijkelijk niet de oorzaak is der verscliillende ziekten, maar slechts de werking van oorzaken, welke zoowel de symptomen-verbinding als de bloedanomalie te weeg bren¬ gen. 4) Omdat, gelijk reeds boven met een enkel woord aangestipt is, alle die bloedveranderingen, nimmer in het begin, maar slechts in het verloop der ziekte voorkomen, de ziekte zelve, de dieet, de geneesmiddelen en honderd andere omstandigheden

14 den grootsten invloed op de bloedmenging uitoefenen, en liet bloedonderzoek derlialve dagelijks, of zelfs om de paar nren zou moeten plaats hebben, wilde men den waren toestand der crasis er uit opmaken. 5) Omdat wij verlegen zijn met eene wetenscliap die ons leert, dat b. v. bij zwangerschap , chronische anaemie, bloedverlies, scorbut, bij honden die verhongeren, in de pneumonie en pleuritis dezelfde bloedtoestand — de hyperinosis — gevonden \yordt. Om de vermelde redenen bescliouw ik alle die bloed-studien voor vruchtelooze pogingen om onze tlierapie — en hier komt het toch vooral op aan — slechts een enkelen stap vooruit te helpen, en verklaar ik U derlialve openliartig, dat mij die geheele rigting voor de pathologie en tlierapie, doelloos, ja wat meer is, schadelijk voorkomt.

TWEED E

B E I E F.

Na de vermelding der zoo geheel mislukte FranschDuitsche bloed-patliologie kom ik eindelijk tot de bloedleer van Eokitansky, welke hij terstond als de leer der dyscrasiae introduceert. Bij de lezing van Eokitansky's herculischen arbeid aan dit lioofdstuk gekomen zijnde, vroeg ik mij , wat lieeft de anatomie met de ziekten van het bloed gemeen? Wat de leer van het residu der ziekte met de kennis van het levende bloed? — Yan mijn bekrompen standpunt als Doctor der levenden, kon ik mij met geene mogelijkheid voorstellen, wat de wetenschap van het bloed der dooden tot de kennis van het warme circulerende levensvocht kon bijdragen. A1 lezende klom mijne verbazing over die stoute vlugt van denkbeelden, maar ook tevens deed het mij innig leed, dat het „ finis coronat opus" (gij herinnert u, dat het eerste deel het laatst verscheen) in het geheel niet op dezen, overigens nimmer genoeg te bewonderen arbeid, van den grooten Weener anatoom kon worsen toegepast.

16 Ult het lijkbloed en de exsudaten heeft Eokitansky dus zijne crasenleer geconstrueerd en op eene, voor hem nog onbekende wijze, door teruggaande gevolgtrekkingen, van het lijkbloed op den toestand van het levende bloed in ziekten besloten! Anatomisch en chemisch onderzoek van het bloed zouden elkander de hand moeten bieden, en het laatste vooral slechts dan tot vruchtbare uitkomsten kunnen geraken, wanneer het van goede anatomisch-humorale. praemissen uitgaat. Ook in Eokitansky's bloedleer zijn de vezelstof en de bloedligchaampjes de hoofdonderwerpen van het anatomisch onderzoek. Ook B. neemt eene oorspronkelijke (primitive) en eene opvolgende (consecutive) ziekte des bloeds aan.— Yan het anatomisch standpunt is het moeijelijk te begrijpen, hoe hij tot die verdeeling heeft kunnen komen en het is duidelijk, dat E. zijne bloedwetenschap uit de voorafgaande onderzoekingen van GrAVARRET en Sbion gesuppleerd heeft. — Het is natuurlijk, dat E. zijne crasenleer met het onderzoek van de tast- en zigtbare vezelstof begint. Hij adopteert echter de hyperinose slechts gedeeltelijk en- hecht een veel grooter gewigt aan de Jcwalitative veranderingen der vezelstof, gelijk ze zich in de verschillende exsudaten voordoen. Deze verschillende kwaliteit der exsudaten, in verband met de respective bloedtoestanden, is de kern der geheele bloedleer van Eokitansky. Geheel in tegenstelling met de Fransche school, beschouvvt E. de vezelstofcrasis in sommige gevallen als eene oorspronkelijke, niet door eene plaatselijke ontsteking opgewekte; het bloed outlast zich volgens die leer van zijne overtollige vezelstof, de ontsteking loccdiseert ziclu

17 Uit deze lioofdstelling der Kokitansky'sclie crasenleer blijkt ecliter terstond het gebrekkige derzelve. Het is namelijk uit de sclieikundige onderzoekingen bekend, dat het bloed in het eerste begin vai} pneumonie, pleuritis, (of van elke andere uitgebreide ontsteking), in het geheel niet hyperinotisch is, en dat de vezelstof eerst bij het klimmen der ziekte of in het verloop derzelve toeneemt. Hieruit blijkt, dat de ontlastingstheorie des bloeds van de vezelstof en de hierdoor te weeg gebragte localisatie , eene geheel uit de lucht gegrepene is, en dat het bloed derhalve onmogelijk van eene pneumonie enz. kan bevallen, wanneer het er niet van zwanger is. E. heeft hier openbaar de digniteit der organen en hunner haarvaten tot het te weeg brengen van ontstekingen te gering geschat, want juist deze plaatselijke oorzaken zijn het primum movens der ontsteking. De vezelstofcrasis is in verre na de meeste gevallen het „ post", de plaatselijke ontsteking het voorafgaande. — Door diezelfde plaatselijke circulatie-stoornissen kunnen wij derhalve ook bij elke verschillende bloedcrasis eene verschillende soort van ontsteking hebben, b. v. eene typheuse, exanthematische, scorbutische, putride enz. Waar met bloed gevulde haarvaten zijn, kan stasis ontstaan, maar bij elke dyscrasie ontstaat niet altijd ontsteking, omdat soms de gunstige plaatselijke oor¬ zaken ontbreken om ze op te wekken. J. Vogel heeft, gelijk het mij voorkomt, dit onderwerp van een juister standpunt opgevat. — Daar de verschillende exsudaten eene verschillende gedaante hebben, zoo heeft E. ook verschillende vezelstofcrases aangenomen en wel 1) eene zuivere vezelstofcrasis (plastisch exsudaat) 2) eene croupeuse (een zeer ongelukkig ge2

18 kozen woord), van eene meer tot oplossing en ontbinding overhellende vezelstof; (deze croupeuse crasis heeft 3 varieteiten) en 3) eene tuberkelcrasis. Bij elke dezer erases is de bloedtoestand in het Hjk een andere en derhalve onderstelde men (zonder dat K. dit uitgesproken heeft), dat ook in het levend voorwerp de bloedmengmo; o o volkomen daarmede overeenkomt. Maar waar is het bewijs voor die onderstelling ? Wie heeft de vezelstof van het omloopende bloed bij die toestanden onderzocht? Wie heeft aangetoond, dat ze zoo en niet anders geweest is, als haar R. in het Hjk vond? Men ziet toch dagelijksch, dat de vormen der vezelstofstollingen in het uit de ader gelaten bloed door vele kleine omstandigheden zeer kunnen gewijzigd worden, zoodat een en hetzelfde bloed op eene verschillende wijze opgevangen, verschillende graden en vormen van stolling aanbiedt! Ook hier zal waarschijnlijk de zetel der ontsteking veel afdoen tot den vorm van het exsudaat en is het nog verre van bewezen, dat voor de verschillende exsudaten, verschil¬ lende bloedtoestanden gedurende het leven moeten bestaan. Groote verwachtingen koestert Rokitansky van het anatomisch onderzoek der tuberculeuse exsudaten, voor de nadere kennis dezer crasis. Zij is hem in de eerste plaats eene vezelstofcrasis en evenwel meent hij , dat met de bepaling derzelve als hyperinosis niets gewonnen is. Derhalve moet ook hier weder de kwalitative anomalie der vezelstof te hulp komen. Elke vezelstofcrasis kan volgens E. de tuberculeuse te weeg brengen, doch behoort er nog iets meer toe, om die crasis te kunnen verklaren. De tuberculeuse natuur moet er nog afzonderlijk aankleven; zij wordt

19 bewezen door de tuberkelwording (Tuberculisation) der uitgestorte vezelstof en der vezelstofstollingen binnen het vaatstelsel. Uit vele eigenschappen van het tuberkelexsudaat besluit E. (en hecht er een groot gewigt aan), dot de slagaderlijke natuur (Arteriellitdt) der vezelstof het cardinale karaTcter der tuberculeuse crasis uitmaakt De eerste vraag, die men hier te doen genegen is, is:, heeft E. of een ander het versche tuberkelexsudaat scheikundig onderzocht en is het gebleken, dat 1) de vezelstof het eenig bestanddeel van hetzelve is en 2) dat die vezelstof merkelijk slagaderlijke, d. i. zulke is, die niet in salpeter oplost? Het antwoord hierop vindt men noch bij R. noch elders en wij mogen derhalve aannemen, dat die geheele theorie van de arterielliteit der tuberkelvezelstof eene zuivere onderstelling is, die intusschen door eenige omstandigheden, doch vooral door de waarneming gerugsteund wordt, dat alle processen, bij welke de slagaderlijkheid des bloeds belemmerd wordt, de tuberculose over het algemeen niet tot stand laten komen, de reeds ontstane tegenhouden en zelf voor hare genezing bevorderlijk zijn. Dit feit is over het algemeen niet te ontkennen; vele long- en hartziekten bewijzen dit ten stelligste. Maar de groote vraag is hier, of de overige bloedbestanddeelen tot het ontstaan van het tuberculeus exsudaat geheel onverschillig zijn, en of de bloedligchaampjes, het eiwit, en vooral de zouten in het geheel niet in aanmerking komen ? Daar die vraag noch door liet anatomisch, noch door het schei¬ kundig onderzoek van de tuberkelmassa beslist is, zoo is het in elk geval twijfelachtig, of men aan de vezelstof alleen die hooge digniteit bij de wording van 2*

20 den tuberkel moet toekennen. Zoo lang de zoochemisclie processen in zulk een ondoordringbaar duister gehuld zijn, moet men de beantwoording van dergelijke vragen nog niet verwacliten. Eene andere stelling van Rokitansky, als of eene groote ontwikkeling van liet longweefsel ter eene, en de arterielliteit der vezelstof ter andere zijde, de eigenlijke disponerende momenten tot de vorming van liet tuberbelexsudaat waren , koudt even min steek, daar in dit geval de tuberkelvorming in eene long het ontstaan van tuberkels in de ander noodzakelijk zou moeten verhinderen. Wij zien echter juist het tegendeel hiervan plaats hebben. — Zeer eigenaardig verklaart ook E. het verschijnsel, dat bij eens ontstane tuberculose zoo vele ^Nachschiibe" van tuber¬ kels in het zelfde of in andere organen opvolgen, door te zeggen , „ dat elk minimum van vezelstof (bij tuberculeuse lijders), als tuberculeus-dyscrasisch in den vorm van tuberkels uitgescheiden wordt? Ware dit werkelijk zoo, het zou slecht met de nutritie van teringlijders en met de natuurgenezing der tuberculose gesteld zijn. • » Zoo lang de scheikunde ons het bepaald antwoord schuldig blijft, wat eigenlijk tuberkelexsudaat is, en het bloed van tuberculeusen slechts zoo weinig van het normale verschilt, dat Gavaret en Simon behalve een kwantitatief verschil. (plus) van vezelstpf geene andere ziekelijke eigenschappen aan hetzelve konden vinden, terwijl dit vocht ook volgens Lehmann bij tuberculose weinig of niet van het normale bloed afwijkt, en de wijzigingen van hetzelve, voor zoo verre ze scheikundig kunnen aangetoond worden slechts van de , de tuberculose vergezellende toestan-

21 den afhankelijk zijn (bij ontstekingaclitige aandoeningen: ontstekingsbloed, bij sterk bloedverlies door haemoptysis, bij darmzweren met profuse afscheidingen en bij colliquatief zweet: vermindering van alle vaste bloedbestanddeelen behalve de zouten,' bij bijkomenden hydrops: hydraemisch bloed), zoo lang mogen wij ook van geene kennis eener tub'erkelcrasis gewagen, en berust al liet daarover geschrevene op loutere hypothese.

De tweede crasis van Rokitansky is de Albuminose of de Venositeit (Simon's hypinosis). Gebrek aan vezelstof en meestal ook aan bloedligcliaampjes, bij vermeerderde lioeveelheid eiwit, kenmerkt volgens E. deze crasis. Het anatomisch bloedonderzoek kon ook niets anders leeren, als dat de bloedstollingen in het lijk over het algemeen week, geleiachtig zijn en dat het lijkbloed dik, kieverig , donkerrood is. Dat het meer eiwit dan het normale bloed zou bevatten, was in elk geval — van het anatomisch standpunt — eene petitio principii, die intusschen door het scheikundig onderzoek in het geheel niet bevestigd werd; want bij de scheikundige bepaling der hypinosis spreekt Simon wel van minder vezelstof dan in den normalen toestand en van eene absolute ,of relative vermeerder^g van bloedbollen, maar nergens van eene grootere lioeveelheid eiwit. — Ook toonen de analysen van Simon nergens de grootere lioeveelheid eiwit bij de processen aan , die hij onder de hypinosis rangschikt. De Albuminose is dus bij E. meer als een negatief kenmerk der vezelstofexsudaten te verstaan (d. i. weeke exsudaten) , dan wel als eene werkelijke ka-

22 rakteristiek der veneuse bloedmenging. De albumineuse crasis , en wat E. hierbij rangschikt, is derlialve reeds van den beginne af, eene vrij apocryphe. — Tot die crasis rekent E. de plethora, de yenositeit 'van long- en hartziekten, de heete huiduitslagen, de zoogen. essentiele koortsen (door E. zeer eigenaardig substantiele genaamd), chronisch rheumatisme en jiclit, rliachitis , typhus , de cholera asiatica, de zoogen. acute tuberculose, de morb. Brigthii en de spekachtige infiltratien van lever, milt^ nieren, de osteomalacie, de kanker; voorts de erasen bij acute convulsien, bij tetanus, hydrophobie, bij ziekten der zenuwmiddelpunten, bij chronische zielziekten, chronische metaalvergiftigingen, bij vergiftiging met narcotische zelfstandigheden, eindelijk de crasen bij kwijning na acute uitputtende ziekten bij den dood door asphyxie Ik ben aan het einde mijner optelling van alle de processen, welke tot deze crasis behooren en ik zal mij wel wachten, in eene nadere beschouwing te treden van alle die heterogene vormen, die een en hetzelfde lijkbloed vertoonen. Ik zal ook niet gewagen van Eokitansky's derde en vierde crasis , de hydraemie en de sepsis, die voor een gedeelte op den leest der Simon'sche spanaemie en heterochymeusis geschoeid zijn. — Ik vermeen alleen te mogen aanmerken, dat van het klinisch standpunt, ee^e dyscrasie als de Albuminose geene waarde heeft en dat het ons vrij onverschillig is, dat de hydrophobie en de vetlever, de kanker en de asphyxie denzelfden vorm van bloedstollingen in het lijk achterlaten. Voor ons staan die feiten te ge'isoleerd daar, en wij weten dczelve zoo weinig in verband te brengen met deze

23 processen gedurende Iiet leven, zij geven ons zoo weinig licht in het v/ezen derzelve en in hunne genetische ontwikkeling, dat wij eene zoodanige ervaring als een bloot curiosum kunnen beschouwen, dat yoor de practijk zonder eenige waarde is. — Kenmerkend is het intussclien , dat vele andere dyscrasiae, b. v. de scrofuleuse, de sypliilitische, de jiclitachtige, de dyscrasie bij vele chronische huiduitslagen, noch door de nieuwere scheikundigen, noch door de anatomische craseologen nader toegeliclit worden, hoewel ze toch belangrijk genoeg zijn, om op nieuw aan een onderzoek te worden onderworpen. Enkele proefnemingen zijn, voor zoo verre mij bekend is , slecht uitgevallen. — En evenwel zou zich de rationele geneeskunde zeer verdienstelijk kunnen maken, door ons bij de beliandeling dezer toestanden, uit de armen der blindste empirie te verlossen. — Dat wij practici met een percentje vezelstof meer of min, ter verklaring dier ouderwetsche dyscrasiae echter niet voldaan zullen zijn, is ligt te begrijpen. Noas avons passS par ce chemin la. '— Yerbeeld U eens, dat men uit een bloedonderzoek zou kunnen opmaken, dat iemand in het stadium incubationis van syphilis , worm, rabies, carcinoma enz. verkeert! — Want, wanneer men werkelijk aan eene dier ziekten is lijdende, weet men het ook zonder bloedonderzoek. — JDoch laat ik de vlugt mijner wenschen niet te hoog opvoeren; de opsomming van alle die „ reuzenschreden,,, die wij sedert de laatste tien jaren, op het veld der rationele geneeskunde gedaan hebben, geeft er mij geen regt toe; het „ judicium difficile" en het „ experimentum fallax" is nog even waar als voor twee duizend jaren.

Ik lieb mij tot dus verre niet kunnen overtuigen, dat al dat detailonderzoek, alle die veelvuldige pogingen, om in het wezen der ziekten door te dringen: door mikroskopiscli en scheikundig onderzoek van dierlijke vochten, van se- en excreta enz., de practische geneeskunde werkelijk verrijkt hebben. Neemt men daarbij in aanmerking, dat die nasporingen tegenwoordig de hoofdzaak uitmaken bij het ziekenonderzoek, dat men, door de ziekte uit duizende kleine onderdeelen zamen te stellen, het ziektebeeld in zijn geheel nit het oog verliest -— de totaal-impressie verloren gaat, — zoo moet men bekennen, dat het beter ware, indien men den ouden weg in het geheel niet verlaten had, en de voetstappen van een Sydenham , een Boerhaave , een van Swieten enz. drukkende, voortgegaan ware, door getrouwe "vvaarnemingen aan het ziekbed, en geleid door de grondbeginselen der zuivere empirie , de genees¬ kunde die volkomenheid te doen bereiken, voor welke zij als „ ars conjecturalis" vatbaar is. — Ook de stand van den geneeskundige zou er bij gewonnen hebben, de humaniteit — de eerste deugd van den geneesheer — ware niet zoo zeer uit het oog verloren, als tegenwoordig over het algemeen het geval is; wij behoefden ons niet door een Eugene Sue voor het groote publiek belagchelijk te laten maken, die ons het verwijt voor de voeten werpt, dat wij onze zieIcen slechts als „sujets" beschouwen, die men als een stuk laken van de eene kant naar de andere gooit, om ze overal te kunnen bekijken, bevoelen enz., terwijl het denkbeeld, dat men een mensch voor zich heeft, geheel uit het oog wordt verloren ; een ver¬ wijt, dat men, helaas! niet kan ontkennen, en waar-

toe, yooral de hospitaal-practijk veelvuldige bewijzen oplevert. Gelukkig slechts de hospitaal-practijk ! want de grondbeginselen der zoogen. exacte geneeskunde zijn nog niet zoo verre in de publieke meening doorgedrongen, dat wij in de burger-practijk onze patienten moedernaakt laten uitkleeden, om ze met een nieuwsgierig oog van alle zijden te bekijken, met eene onkiesche hand overal te bevoelen, met een hamer te kloppen, als een vat te schudden, hen met het opdrukken van een hoorbuis angstig te maken, met een kleermakersmaat te meten, en wat dies meer zij. -— Mogt men alle die fraaije experimenten ook bij de proletariers ten uitvoer brengen (mits hunne Prokrustesbedsteden, de Egyptische duisternis, de rook en de stank hunner schamele hutten, U niet van het „ exact" onderzoek afschrikken), in de woningen van aristocraten of van gegoede burgers blijft gij met uwen toestel t'huis, en gij practizeert even als wij — more majorum. — Zijn er ook enkelen die met het „hoorntje" practizeren, zij mogen zich zelf eens rekenschap geven, hoe verre zij. in de burger-practijk daarmede komen, en of ze van zulk eene schijnpercussie en schijnauscultatie eenig nut kunnen trekken. Zonder deze kunst ooit te hebben beoefend, kan ik mij evenwel voorstellen dat, wanneer eene degelijke auscultatie en percussie werkelijk tot eene juiste diagnose kan leiden, eene oppervlakkige en onvolledige integendeeL, tot de gevaarlijkste dwalingen kan aanleiding geven. Beter ware het derhalve, dat men eerlijk te werk gaande, het zoogen. physiek onder¬ zoek in de burger-practijk geheel en al achterwege liet en men zich slechts bepaalde bij het opsporen der functionelc ziekteverschijnselen. Een attent ge-

26 neeskundige , die alle symptomen belioorlijk gadeslaat, het voorkomen, de ligging, denblik, de stem, de huidkleur, de ademhaling, den hoest, de sputa, den pols, de liuidwarmte enz. naauwkeurig waarneemt, zal ook zonder stethoskoop en plessimeter, eene long- of hartziekte kunnen diagnosticeren. — Gij zult in elk geval met mij moeten instemmen, dat, zoo werkelijk de medische Messias — de exacte geneeskunde — eens verscliijnt, hij in de hospitalen moet leven en sterven; buiten de poorten dier gestichten zal het voor en na vrij onexact toegaan en ■wij znllen op de voetstappen van onze oude klassische sclirijvers (om dat wij er zoo weinig nieuwe van dat soort hebben) , met behulp van eenige nieuwere empirisclie feiten en ontdekkingen, voort moeten gaan, onze zieken naar- ons best vermogen te behandelen, ons weinig bekreunende, of ze al dan niet op eene „ exacte" manier herstellen, indachtig aan de spreuk van Broussais : „ le meilleur medecin est celui qui gueritr — Nog eens op dien term van eene exacte wetenscliap terugkomende, zoo moet ik bekennen, dat het verwondering baart, wanneer men, bij de geringeuitkomsten, die deze rigting tot heden voor de practijk heeft opgeleverd, nog zoo vele Adepten derzelve onder de geneeskundigen vindt. — Als een slecht progsnosticon voor de goede reussite eener exacte ge¬ neeskunde in den geest der overige inductive wetenschappen mag men beschouwen, het geringe vertrouwen, dat de physiologen ex professo in de mogelijkheid eener zoodanige bewerking stellen , en het komt mij steeds voor, als of ze den gek met ons scheren, wanneer ze eens toevallig op het practisch grondgebied verdwalen. — De moeijelijkheden eener

27 exacte bewerking der geneeskunde zijn ook zoo groot, ik zou willen zeggen onoverkomelijk, dat men het tot heden voor eene pure phrase mag houden, wanneer iemand in ernst er van gewaagt. — Bedenkt men namelijk, hoe weinig de meeste normale of physiologische processen nog in hun geheel bekend zijn, zoo bestaat nog niet het minste yooruitzigt, dat men zich nu reeds den weg zou kunnen banen tot de ware kennis der processen van het zieke leven. — Doch onderstellen wij eens , dat omtrent de physiologische verrigtingen der organen geen twijfel meer bestond, en dat alle strijdvragen der physiologic in haren geheelen omvang ten laatste beslist waren, — welke vooruitzigten bestaan er, dat men tot eene exacte kennis der ziekteprocessen in het algemeen en van elk individu in het bijzonder (en dit is toch het doel der geneeskunde) zou kunnen geraken ? Laat ik dit door een enkel voorbeeld toelichten. Ik neem het eerste het beste, dat mij te binnen schiet: de cardialgie. Ik weet, dat die uitdrukking slechts een collectiefnaam voor eene reeks van idioen sympathische maagaandoeningen is, maar ik weet ook, dat men in vele gevallen aan dit verschijnsel, met geene mogelijkheid een anderen naam kan geven, even als de veterinairen zekere ziekte der paarden met „ geen eetlust" bestempelen. Om het wezen eener cardialgie op het spoor te komen, moeten wij ons in de eerste plaats overtuigen, of ze in of buiten de maag ligt. Ten einde te weten of ze in de maag zetelt, moet ons de anatomische toestand van het slijmvlies der maag voldoende bekend zijn. TJit den toestand der tong besluiten wij hierop te regt of ten onregte; voorts worden eenige empirische cardinaal-

28 symptomen te liulp genomen , zoo als: dorst , pijn in de maagstreek door sommige ingesta toenemend, door andere tegenovergestelde en door drukking op de epigastrisclie streek verminderend, braking op al of niet bepaalde tijden, na de opneming van spijzen en dranken enz.; wij tracliten ons door het onderzoek der maagstreek van de al of niet aanwezigheid eener hardheid enz. te overtuigen; wij raadplegen bij gebreke van de meeste dezer verschijnselen den toestand van het ruggemerg, van het bloed enz., en, na eene naauwkeurige overweging van de waarde dier ver¬ schijnselen vergelijken wij ze met de normale en zoeken eene gevolgtrekking te maken en te besluiten, op zetel en aard van het lijden. Wij meenen hier vrij exact te werk te zijn gegaan. Gaan wij eens na, welke waarde dat geheel onderzoek heeft. Het slijmvlies der tong moet ons een denkbeeld geven van den toestand van het *maagslijmvlies. In vele gevallen kan het eerste door den consensus der vliezen de spiegel van het laatste zijn. Het kan zoo zijn; want een exact bewijs is hier niet mogelijk, te meer daar de tong door duizende omstandigheden hyperaemisch en droog kan zijn, zonder dat zelfs de slokdarm, nog veel minder de maag er aan deel neemt. Even zoo kan eene tong een dik beslag hebben van voren en in het midden, terwijl ze van achter geheel zuiver is, en omgekeerd. Eene geheele vegetatie van schimmelplanten kan zich op het tongbeslag vormen en zich zelfs over den oesophagus uitbreiden, terwijl die plantagie aan de cardia plotselijk ophoudt. Dit hebben vele lijkopeningen geleerd. De conclusie van den toestand van het tongslijmvlies op dat der maag is derhalve in de eerste plaats zeer weinig exact. Wil

29 men zich omtrent de kwaliteit van liet maagsap behoorlijk rekenschap geven (wat voor de exacte kennis der cardialgie van liet hoogste gewigt is), zoo moeten wij weder eerst beginnen met liet onderzoek van het speeksel, en vooraf zijne normale of gewijzigde werking op de amylacea enz. onderzoeken. Yervolgens is het voor eene zoodanige exacte kennis der cardialgie noodig, in het bezit te komen van het maagsap des lijders. Hoe kan men het zich verschaffen, zonder agenda in de maag te brengen, die het geheel of gedeeltelijk wijzigen, en het zoodanig veranderen, dat er geene gevolgtrekking op de ziekelijke afscheiding der maag mogelijk is. Gesteld nu, dat wij werkelijk in het bezit van maagsap kwamen, gelijk het in de zieke maag wordt afgescheiden, zoo moeten wij er toe overgaan den toestand van lebcellen, lebvocht, maagzuur, zonten enz. scheikundig en mikroskopisch'te onderzoeken, ten einde uit de al of niet normale verhouding derzelve eene gevolgtrekking te kunnen maken op deze afscheiding, als mogelijke oorzaak der cardialgie. Bij het onderzoek van het maagsap is het vooral noodig de kwantiteit, en kwa¬ liteit der ingesta te kennen, en zou het zelfs een vereischte zijn, ook bekend te zijn met den toestand van dit vocht bij dat individu in den gezonden toestand; zonder die kennis zou het verschil van het maagsap met dat van het gezond individu, dat nu aan cardial¬ gie lijdt, moeijelijk of niet te beslissen zijn. Mogt dat geheel onderzoek tot geene voldoende uitkomsten leiden, zoo zijn wij het spoor van het exact onderzoek bijster, voor zoo verre het aandeel betreft van het maagsap aan de cardialgie, en is er geene mogelijkheid op dien weg een stap verder te doen. Alle gevolgtrekkingen

30 namelijk uit cle patliologische anatomie en de symptomatologie zijn nu pure onderstellingen, die min of meer waarschijnlijkheid kunnen hebben en men kan vervolgens met eene benaderende zekerheid besluiten, dat liet verschijnsel cardialgie te weeg gebragt wordt: door hyperaemie, chronische ontsteking van het slijmvlies of der overige maagrokken, perforerend maagzweer, beginnend carcinoma, spinaal-irritatie enz. Wat dunkt U van dit staaltje van exact onderzoek voor de practische geneeskunde ? Zou er wel kans zijn, dat de ziekteprocessen vroeger of later in dier voege bewerkt wierden? Of, nemen het de Heeren liervormers zoo naauw niet en noemen ze een onder¬ zoek ook reeds exact, wanneer ze een droppeltje uitgebraakt slijm onder het mikroskoop brengen, den plessimeter op den buik drukken en daarop kloppen, of wanneer ze met eene ,heete spons langs de wervels strijken? Ei lieve! dit is immers erger dan de grofste empirie, en wel, omdat deze laatste eerlijk genoeg is zich werkelijk empirie te noemen, terwijl de nieuwere methode veelal zoo onbeschaamd is, den schijn aan te nemen, als of ze wat beters ware, om het publiek diets te maken, dat ze den exacten weg betreden heeft. — Dat droombeeld moge een ieder gerust opgeven! Exact in den zin der natuurwetenschappen kan de pathologic en therapie nimmer bewerkt worden. De proefnemingen op menschen verschillen al- * tijd eenigzins van die op kikvorschen en konijnen. — Eene benaderende zekerheid is het uiterste, wat men van de practische geneeskunde ooit kan verlangen, kan verwachten. Of wij op den regten weg hiertoe zijn, zullen wij in deze briefwisseling nader onderzoeken.

DEEDE

BEIEF.

Gij hebt in uwe beide vorige brieven, niet „ sine ira et studio" aanvankelijk de lange reeks van grieven opgesomd, die gij tegen de nieuwere rigting der geneeskunde hebt vermeend te moeten opperen. — Ik kon dit ook wel niet anders verwaditen van iemand, die met zoo veel belangstelling de tegenwoordige beweging in de geneeskunde gevolgd is, maar die zelf aan die beweging geen deel heeft genomen. — Het is zonderling genoeg, maar desniettemin is het toch waar en reeds veelvuldig opgemerkt, dat geen geneesheer der tegenwoordige rigting der geneeskunde toegedaan is, die deze rigting slechts uit de boehen kent — Wanneer ik dit verschijnsel vervolg en den grond er van tracht op te sporen, zoo vind ik dien — gij neemt mij ook mijne rondborstigheid immers niet kwalijk ? — in eene zwakheid van het menschelijk hart, die zoo oud is, als er menschelijke harten of hoofden bestaan, in eene beleedigde ijdelheid namelijk, en wel in het bewustzijn, door zijnen tijd te zijn overvleu-

geld; in de grievende overtuiging, in de trekschuit der wetenscliap te zitten, terwijl de spoorwagen derzelve voorbij is gesneld. —De ontbrekende techniek, die uit de boeken niet kan geleerd worden, is liet, die voor de oudere en vele jongere — al te practisch onderwezene — geneeskundigen, de steen des aanstoots, de ware hinderpaal is, om zich moedig in den stroom der wetenschap te kunnen werpen, tegen de branding te worstelen, en ten laatste, lioewel vermoeid, gelukkig den anderen oever te bereiken. — Hiervan Let spotten en glimlagchen, het schouderoplialen over mikroskopie en scheikunde, over stethoskopie, plessimetrie; in een woord, over de toepassing van de geheele physische metliode op de practische geneeskunde. — Hiervan het aanprijzen van toch vooral de totaalimpressie van 's lijders voorkomen niet over het detailonderzoek te verwaarloozen; hiervan dat verlangen naar het natuurlijke, eenvoudige, nederige , openhartige, kinderlijke in de ziektetafereelen; hiervan dat coquetteren met de Anthropologie, dat hysterisch heimwee naar de oude ziektebeschrijvingen, dat bewonderen der waarnemingen h> la Jan Steen, waarin men de uithangborden leest en door de straten der oud-HolIandsche steden wandelt. Tempi passati! Geloof het mij , niets vermag den stroom des tijds te weerhouden. De symptomatische opvatting der geneeskunde is voorbij , de natuurkundige heeft haar vervangen; zij moge goede of slechte vruchten dragen, niemand kan het nog weten —; maar, die rigting te willen tegenhouden of keeren, zou even onzinnig zijn, als een volk, dat gedurende eeuwen in het onbeperkt bezit zijner politieke vrijheid

33 was, plotselijk in de boeijen van Let despotisme to willen kluisteren. -— De beleedigde volksgeest zal zijne ketenen breken, de kortstondig weerhoudene wetenschappelijke ontwikkeling met verdubbelde kracht doorbreken. — En daarom is het eene geheel verkeerde onderneming, der geneeskunde om elken prijs haar verouderd standpunt terug te willen geven en de pogingen der nieuwere natuurkundigen te versmaden en af te keuren , welke toch niets anders doen, dan de rigting volgen, waartoe zij door de historisclie ontwikkeling der wetenschap, als van zelve gedreven zijn. Maar — iets anders is de natuurkundige bewerking der ziektekunde, iets anders de overhaaste, ik zou zeggen, de krampachtige toepassing der gevondene feiten op de practische geneeskunde! Dat men in dit opzigt vele fouten heeft begaan, en daarom vele teleurstellingen heeft ondervonden, wie zal het ontkennen ? Het is intusschen het lot van elke wetenschap in hare kindsheid, dat men het gevondene steeds voor te gewigtig houdt en het te schielijk op de practijk wil toepassen. — Om bij de voorbeelden te blijven, die door U gekozen zijn, ten betooge van verlorene illusien en te hoog gespannene verwachtingen, zoo wil ik hier het eerst van de „specifieke" kanker en tuberkelcel gewagen. — Wie zich met mikroskopisch onderzoek van pseudoplasmata heeft bezig gehouden, is genoegzaam daarmede bekend, hoe verleidelijk het is, sommige vormen voor specifiek of pathognomonisch te houden, omdat men ze in overeenkomende gevallen zoo veelvuldig terug vindt, dat ze als het ware, het hoofdzakelijk vormbestanddeel van het onderhavig gezwel uitmaken. Daar men nu de 3

34 moeder- en doclitercel (Henle's Schachtelcel), bij het mikroskopisch onderzoek van (vooral weeke) carcinomen het meest ontmoette, zoo was het natuurlijk, dat men dien celvorm als kenmerkend voor den kanker hield. (Lebert is nog steeds van dit gevoelen). Yraagt men echter, hoe het komt, dat men heden de specifieke kankercel ontkent, zoo zal men spoedig ontwaren, dat het niet zoo zeer eene gebrekkige waarneming was, van welke men door verder onderzoek terug is gekomen, dan wel eene te haastige toepassing van eene enkele species op de geheele familie. —• Men vond namelijk, dat niet alle kankers moeder- en dochtercellen hebben, dat deze vorming vooral aan den weeken kanker eigen is, en dat er zelfs weeke kankers zijn, bij welke men de moeder- en dochter¬ cellen te vergeefs zoekt, en die slechts eenvoudige, kleine, ronde , gekorrelde elmentaire cellen bevatten, zoodat Gluge vroeger het bestaan van de moederen dochtercel bij den weeken kanker tegen Joh. MiiLLER heeft durven ontkennen, tot hij zich later overtnigd heeft, dat beide vormen in verschillende species werkelijk voorkomen. — Daar men later ook bij pseudoplasmen , die niet onder de kankers kunnen gerangschikt worden, insgelijks de moeder- en doch¬ tercel vond, (b. v. bij het enchondroma en het col¬ loid) , zoo verviel natuurlijk dit pathognomonicon van den kanker en trachtte men andere criteria te vinden, voor de diagnostiek van dit pseudoplasma. — Dit alles belet echter niet, dat een geoefend onderzoeker terstond met tamelijke zekerheid een gezwel als fungus medullaris diagnosticeert, wanneer hij bij het mikros¬ kopisch onderzoek behalve vele vrije kernen, vele zulke cellen ontmoet en hij zich tevens door het grover

35 anatomisch onderzoek overtuigd heeft, waarscTiijnlijk een carcinoma vobr zich te hebben. — De natuur is zoo specifiek niet, als onze systematische verdeelingen het zijn , en wanneer wij onze tlieorien der natuur willen opdringen, zoo kan het niet missen , of wij begaan groote misslagen. — Zoo ging liet met de kanker- en ook met de tuberkelcel. — En hoewel ook deze laatste geene haar eigene mikroskopische vormen bezit, hoewel er welligt in / het geheel geene tuberkelcel bestaat, zoo zal evenwel elk geoefend Mikroskopist tuberkel-etter terstond uit vele eigenschappen diagnosticeren,. wier vermelding hier overtollig zoude wezen. — Door te exclusief te zijn , heeft men in de kindsheid der mikroskopie zich aan diagnostische overdrijvingen schuldig gemaakt. Ook dit belet evenwel niet, dat wij hoofdzakelijk met behulp van dit werktuig, tot eene tamelijke zekerheid in de kennis dier toestanden gekomen zijn, terwijl de oude geneeskunde ons ook hieromtrent volkomen in den steek laat. — Vooruitgang is er derhalve, en wel een groote; alleen bij hen, die in het zonderlinge denkbeeld verkeeren, dat de nieuwere school met het ontbreken van bepaalde kenmerken eener kanker- en tuberkelcel eene algeheele nederlaag in dit opzigt heeft geleden, bij hen alleen zeg ik, zijn de „illusien" daaromtrent te niet gegaan. Omdat ze die wetenschap slechts uit de boeken kennen, en zelve geen deel^ hebben genomen aan die veelvuldige en belangrijke onderzoekingen over dit onderwerp , houden ze zich nu met een zekeren triomf aan het negatief resultaat, zonder te weten, dat er zoo vele positive bestaan, dat dit eene negative eigenlijk geene waarde heeft. — Aangaande de morpho3*

3G logisclie overeenkomst van slijm en ettercellen, waarvan gij in uwen eersten brief insgelijks gewag liebt gemaakt, en cle moeijelijkheid ze van elkander te ondersclieiden, is liefc niet te ontkennen , dat eene enkele slijmcel van eene enkele ettercel moeijelijk of niet te ondersclieiden is. Voor een geoefend Mikroskopist is liet echter zeer gemakkelijk, eene groote lioeveelheid ettercellen op het eerste gezigt van eene hoeveelheid slijmcellen te ondersclieiden. — Dat de ontstekingsbollen een anderen naam liebben aangenomen (korrelcellen, Kornchenzellen) gelijk gij te regt hebt aangemerkt, kan slechts als eene verbetering beschouwd worden, daar ze niets met de ontsteking gemeen liebben en in alle mogelijke exsudaten voorkomen (ja zelfs daar, waar van geen pathologisch proces sprake is, b. v. in de membrana granulosa der Graafsche blaasjes) , welke op den weg der teruggaande omvorming begrepen zijn. Heeft men derhalve vroeger eene nieuwvorming (ontsteking) uit hare aanweziglieid gediagnosticeerd, heden zijn ze het sein van het tegendeel. Zij geven dus altijd iets te kennen, en niemand zal ze ontmoeten, of hij zal zich dankbaar Eeinhardt's voortreffelijken arbeid over die vormingen herinneren. Gij ziet, dat alle die mikroskopische studien voor de pathologic in het geheel niet verloren zijn, en dat ze ons steeds de kennis van toestanden aan de hand doen, welke zonder dit onderzoek geheel en al onbekend gebleven waren.

En wat de uroscopie betreft, zoo heb ik mij in mijne practijk reeds dikwijls kunnen overtuigen,, dat

37 liij , die er niet in t'huis is, werkelijk eene sleclite rol aan liet ziekbed speelt, en dat die wetenschap een groot liclit verspreidt over toestanden, waarvan men geen verwijderd begrip heeffc, wanneer men van dit diagnosticum geen gebruik weet te maken. Ik beken, dat liet urine-onderzoek in acute toestanden over het algemeen van minder belang is, dan in chroniscbe. Desniettemin geeft ons b. v. in koortsen en ontstekingen het toe- of afnemen van bet soortelijk gewigt der urine, haar gehalte aan uraten enz., hare zure of alcalische reactie (van de versch geloosde) menig inzigt in den ziektetoestand, dat wij zonder dit onderzoek moeten ontberen. Ik geef U toe, dat men uit eene benaderende kwalitative bepaling, (voor eene naauwkeurige kwantitative der verschillende urinebestanddeelen is , wel is waar, bij eene eenigzins drukke practijk geene gelegenheid) der chlorures , sulfaten , phosphaten , ivelligt minder gevolgtrekkingen kan maken, dan men vroeger wel, eens onderstelde; hoewel het niet te ontkennen is , dat het toe- en afnemen van sommige gewigtige ont¬ stekingen met het toe- en afnemen der chlorures in een naauw verb and staat. Maar welk een groot nut het urine-onderzoek in chronische toestanden heeft, zal ik U, uit velen, door een voorbeeld uit mijne practijk aantoonen. In de maand Augustus 18.. werd ik in consult geroepen bij een Heer van omtrent 60 jaren, lijdende volgens de mededeeling van den hem behandelenden geneesheer sedert verscheidene jaren aan myelitis rheumatica met paresis der onderste ledematen. Deze persoon, vroeger van een sterk gestel, had een bleekgeel anaemisch voorkomen, was moedeloos en ontevreden en klaagde over eene drukkende

38 pijn in de lendenen, over een gevoel van dofheid in beide beenen, en eene onaangename tinteling in de voeten, vooral in den linker, die hem steeds koud en als ingeslapen voorkwam. De objective warmte der onderste ledematen scheen niet verminderd te zijn, evenmin als de voeding; de panniculus adiposus was goed ontwikkeld. Behalve in de voeten, had hij ook in de vingertoppen der linkerhand dat eigenaardige doffe tintelende gevoel. — De beweging der onderste ledematen was moeijelijk en zwak; grootere wandelingen, waarvan hij vroeger een groot voorstander was , waren geheel onmogelijk. De Eomberg'sche proef (regt op staan met geslotene oogleden, de voeten digt aan elkander) kon hij niet volhouden, zonder gevaar van oogenblikkelijk te vallen. — De verrigtingen der spijsverteringswerktuigen waren normaal, ademhaling en pols insgelijks, de urineafscheiding gewoon; Pat. verhaalde, dat zich in de urine, wanneer ze eenigen tijd gestaan had, een wit bezinksel vormde. — De anamnesis.was duister. Patient had in zijn 40e jaar aan chancres en gonorrhoe geleden, waarvoor hij de kuur van Dzondi en later wegens een opvolgend syphilo'id, het Zittmann'sche decoct, meermalen gebruikt had. Te Parijs had men hem later den Rob van Laffecteur laten nemen. Hij herstelde van zijne syphilis geheel en al; de gonorrhoe was echter hardnekkiger en week eerst na herhaalde inspuitingen. Er was steeds eene gevoeligheid in den omtrek van de pars prostatica urethrae overgebleven, die door drukking op die plaats toenam. Pat. bragt die pijnlijke gewaarwording steeds in verband met dat wit bezinksel in de urine, doch zijn geneesheer achtte hierop niet en zeide hem, dat het

39 waarschijnlijk eenig blaasslijm ^yas, dat niets te beduiden had. In het Jaar 18 .. ontstond van lieverlede pijn in de lendenstreek met de bovenbeschrevene verschijnselen van tinteling en paresis. De behandeling bestond in het zetten van koppen en fontanellen, later werd de nux vomica toegediend. De toestand verergerde onder die behandeling. Ten laatste werd hem overgeschreven : 's avonds v66r naar bed te gaan een warm bad te nemen, waarin hij omtrent § uur bleef. Na het bad ging hij dadelijk te bed, ten einde uit te wasemen. In plaats van beterschap werden in tegendeel de verschijnselen van akinesie en paraesthesie steeds erger, en hij verzwakte ten laatste zoodanig, dat hij voor volkomene paralyse der onderste ledematen bevreesd werd. —- In dien toestand vond, ik den lijder. Bij het onderzoek van den rug kon ik langs de geheele wervelkolom nergens een gevoelig punt bespeuren. Omtrent de ver¬ schijnselen bij het eerst ontstaan van het lijden wist geneesheer noch Pat. eenige voldoende opheldering te geven. Hij had vroeger „rheumatische" pijnen in armen en beenen gehad, later volgde dat gevoel van drukking in de lendenen, met verzwakking en ziekelijke gevoels-gewaarwordingen der onderste lede¬ maten. De tegen de onderstelde myelitis in het werk gestelde behandeling had geene gunstige uitkomsten gehad, de toestand werd zelfs van dag tot dag erger. — Om alle die redenen, vermeende ik aan de juistheid der diagnose te mogen twijfelen en gaf mijnen gemotiveerden twijfel aan den behandelenden geneesheer te kennen. Bij het onderzoek van den rug, wees mij pat. tevens de plaats in het perinaeum aan, waar die stekende pijn bij de drukking en-soms

40 ook zonder drukking, bij liet urineren gevoeld werd, Het was op de hoogte der pars prostatica urethrae. Zwelling was er niet, doch had pat. de eigenaardige gewaarwording, dat hij bij drukking op die plaats soms de tinteling in hand en voet bespeurde (?). Ik yerzocht nu eenige ochtendurine voor mikroskopisch onderzoek, en ontving dezelve een half uur nadat ze geloosd was. Zij was bleek, groenachtig, eenigzins troebel, en van eene ligtzure reactie. Na verloop van 4 uren had zich een breed, eenige lijnen dik, wit bezinksel in het glas gevormd. Niet gering was mijne verwondering, toen ik het bijna geheel en al uit spermatozoiden en eenige slijmcellen zag bestaan. Gedurende 8 dagen werd de urine, die op verscheidene uren van den dag geloosd was, onderzocht. In geen der glazen ontbraken de zaadcellen, de ochtendurine bevatte er steeds de meeste. Het is natuurlijk, dat mij , bij gebrek van alle andere aetiologische momenten dit verschijnsel zeer gewigtig voorkwam, en dat ik, het gedurende verscheidene jaren durende lijden, voor eene spermatorrhoe moest erkennen. Waardoor de paralytische toestand van den ductus ejaculatorius seminis te weeg gebragt werd, bleef intusschen duister; dat dit ten gevolge van eene chronische ontsteking der pars prostatica urethrae kon ontstaan zijn, heeft veel waarschijnlijkheid. — Bij eene naauwkeurige ondervraging herinnerde zich pat. insgelijks, vroeger wel eens wellustige gewaarwordingen bij het urineren te hebben gehad, doch verhaalde hij tevens, dat dit verschijnsel sedert een jaar geheel opgehouden had. De diagnose van myelitis rheuraatica moest nu wel plaats maken voor die eener reeds vrij gevorderde ruggomergsatrophie (tabes dorsualis) door spermator-

41 rlioe te weeg gebra^, en de behandeling in dier voege worden gewijzigd. De warme baden werden in de eerste plaats gestaakt en vervangen door koude wasschingen met eene groote spons over het geheele ligchaam. De wasschingen geschiedden 's morgens bij liet opstaan en 's avonds voor liet naar bed gaan. Daar het saizoen gunstig was , werden tevens dagelijks rivierbaden genomen. De leefregel werd insgelijks veranderd. Behalve eene voedende middagkost met een paar glazen rooden wijn, nam Pat. ?s morgensi en 's avonds een groot glas versch gemolkene koemelk. Daarenboven werd hem de lactas ferri toegediend, die later vervangen werd door de subcarb. ferri. ^ — Nimmer heb ik in een betrekkelijk zoo korten tijd zulk eene schielijke verandering van een ingeworteld chronisch lijden waargenomen. In het begin van October daaraanvolgeride, was die anaemische grijsaard, die vroeger naauwelijks kon gaan, een vlug wandelaar en een levenslustig mensch geworden. De vale huidkleur was door een beter coloriet vervangen, de tinteling in hand en voeten werd onder die behandeling al minder. Pat. heeft gedurende den geheelen winter van 18 .. —18 .. die koude wasschin¬ gen vervolgd. Hij was een der eerste , die in den zomer van 18.. de rivierbaden hervatte en heeft ze tot in October voortgezet. — De urine werd ge¬ durende die behandeling ~ van tijd tot tijd onderzocht. In de eerste maanden nam dit witte bezinksel van spermatozoiden al meer en meer af, en is van lieverlede geheel verdwenen. Enkele heb ik echter nog een jaar later daarin gevonden. Ook over de pijnlijke gewaarwording in het perinaeum hoorde ik hem niet meer klagen; slechts zegt hij van

42 tijd tot tijd nog een tintelend gevoel in den linker ring- en wijsvinger te liebben, terwijl het pelsachtige doffe gevoel in de voetzool en de zwakte der onderste ledematen gelieel en al verdwenen zijn. Met de koude wasscliingen van liet geheele lijf en vooral van het perinaeum gaat hij ?s zomers en ?s winters steeds voort, de koemelk wordt insgelijks nog gedronken. Met het gebruik van staalmiddelen Heeft hij wegens eene eigenaardige idiosyncrasie zijner ingewanden (het ontstaan van diarrhae) na verloop van eenigen tijd moeten ophouden. t Ziedaar een schitterend geval ten betooge van de waarde der mikroskopie voor de practische geneeskunde. En daar- een positief geval meer afdoet dan honderd negative, zoo moet gij bekennen, dat dit werktuig een onbetwistbaar voordeel voor diagnose en behandeling aanbiedt. Om deze en vele andere redenen is het mikroskoop geheel onmisbaar voor ieder practisch geneeskundige, en ontbreekt hem, die er niet mede weet om te gaan, een gewigtig hulpmiddel voor de goede erkenning en behandeling van ziekten. — Zeer eenzijdig zou het echter wezen, alleen op de beoefening van mikroskopie te willen aandringen. Mikroskopie is slechts een hulpmiddel voor de studie van physiologie. De studie dier Jaatste alleen is het, die ons een helderen blik in de pathologie veroorlooft. Maar helaas ! dagelijks kunnen wij ons bij het lezen van ziektegeschiedenissen met de epicrisen overtuigen, dat er weinige practici zijn, die met het hedendaagsche standpunt der physiologie en met hare toepassing op de pathologie ,

43 voldoende bekend zijn. leder lieeft eene pliysiologie op zijne eigene hand, en verklaart de ziekten die hij beschrijft volgens zijne liuisphysiologie. Ik zou U vele voorbeelden uit onze nieuwste Journalistiek ter staving van mijn gezegde kunnen aanlialen, doch indachtig aan het „nomina sunt odiosa", vergenoeg ik mij, dit punt slechts in het voorbijgaan te hebben aangestipt.

"Wat de nieuwere scheikundige en anatomische crasenleer betreft, zoo heb ik den moed niet, haar van het practiscli standpunt te verdedigen, nadat een der vermaardste levende pathologen zich zoo ongunstig over haar lieeft, uitgelaten, en haar binnen den tijd van zeven jaren in de pathologie als het ware in- en nitgevoerd heeft. Intusschen moet hier vermeld worden, dat de Fransche scheikundige school meer dan de Duitsche, de gewaagde toepassingen dier leer op de practijk beproefd heeft. Het bloedonderzoek, zoowel het scheikundig, als het anatomisch, zal, als eene reeks van feiten behelzende, steeds eene eervolle plaats in de pathologische phaenomenologie bekleeden. A1 weet de practijk er heden weinig of geen voordeel van te trekken, zij mag zich troosten met zoo vele andere wetenschappen, die ook hare ervaringen niet terstond, gelijk de Duitschers het noemen „ verwerthen" kunnen. Maar om die reden de geheele pathologische bloedleer met een pennestreek door te halen, zou eene barbaarschheid zijn, voor welke wij ons moeten wachten. — De oude geneeskunde laat ons zoo wel op dit als op zoo vele andere punten, geheel en al in den steek.^Van haar

44 is geen licht meer te wacliten, en wij zijn den circulus sedert lang moede. — Zoo laat ons dan met vertrouwen den liclitstraal volgen, die aan den liorizont der nieuwere natuurkunde oprijst, een lichtstraal, die hoe zwak ook nog , reeds helder genoeg is , om ons de duisternis te do en is , die acliter ons ligt.

Ook op uwe bedenkingen over de exacte geneeskunde moet ik IT nog antwoorden. Het komt er hier vooral op aan, zicli te verstaan omtrent den waren zin van dit woord. — Bedoelt men er mede de waarneming der ziekteprocessen, op de streng experimentele wijze, als de physiologen tegenwoordig hunne wetenscliap beoefenen, zoo beken ik met IT, dat dit eene utopie is. Neemt men echter het woord exact ziz rationeel, zoo ben ik overtuigd, dat de weg, dien wij sedert 10—15 jaren hebben ingeslagen, volkomen doeltreffend is, en kan ik U door voorbeelden aantoonen, dat wij werkelijk in de kennis van het zieke leven, en in de wetenscliap van het weder tot den normalen staat terug te voeren, groote vorderingen hebben gemaakt. Tusschen de empiric en de rationele geneeskunde bestaat echter eene kloof, die dagelijks grooter wordt en die door geen terminologisch lapwerk kan worden aangevuld, maar die slechts te herstellen is door het opgaan der oude empirie in de grondbeginselen der rationele geneeskunde. Terwijl de oude empirie er namelijk ten eenenmale van afziet, den inwendigen zamenhang der verschijnselen te leeren kennen en hare ziektebeelden uit geheele groepen van symptomen zamenstelt, van welke de ondervinding leert, dat ze veelal met Jelkander

45 voorkomen, en die ziektebeelclen als normen op de zieke individus overbrengt —, traclit de rationele geneeskunde den inwendigen grond van elk verschijnsel afzonderlijk en van liet onderling verband van alle symptomen gezamenlijk op te sporen, en ze terug te brengen, op de organen en stelsels, waarvan ze als gestoorde verrigtingen te beschouwen zijn. — Voor den empiricus is elke symptomenverbinding eene bijzondere.ziekte, voor de rationele geneeskunde bestaan geene ziektebeelden of symptomenverbindingen, maar elk symptoom lieeft eene bepaalde waarde, naar evenredigheid van de stoornis der physiologische verrigting, die het aanwijst. Yoor de empirie is liet opsporen van organisclie ziekteoorzaken derhalve ook geheel overtollig. Zij zoekt niet naar de redenen barer handelingen, voortspruitende uit den inwendigen grond der verscbijnselen, maar zij bevredigt zicli met de verwijdering der symptomen, onverschillig waardoor ze -te weeg gebragt worden. Hahnemann en Eademacher zijn de vertegenwoordigers der empirische school in hare meest excentrische gedaante, Hufeland representeert haar juste milieu. — Aan het ziekbed zoekt de empiricus geene zieke organen of stelsels op te sporen, maar ziekten, zich voor hem openbarende, door eene verbinding van verschijnselen, die veelal met elkander vereenigd voorkomen. Ontbreekt er een of meerdere zoo is het ziektebeeld onvolledig. — De geneesaanwijzingen berusten dan ook vooral op de al of niet aanwezigheid van zulke groepen. Voorbeeld: Geelwit beslagene tong, misselijkheid, gevoel van volheid in de maagstreek, gebrek aan eetlust, dorst en diarrhee geven den empiricus een status gastricus te kennen en wijzen hem een braak-

4G middel aan. Ontbreekt ecliter de misselijklieid cn is er verstopping in plaats van diarrhee aanwezig, zoo geeft hij geen braakmiddel, maar liefst een laxans; is de tong droog, dan geeft hij bij voorkeur ook geen braakmiddel, maar een catharticum., b. v. murias ammoniae. Het waarom ontleent hij niet aan den anatomischen toestand van maag en ingewanden, maar aan de ondervinding: omdat men in zulke gevallen veelal ziet, dathet emeticum slecht verdragen wordt.— Waarom wordt het slecht verdragen? Ter beantwoording dier vraag, moet hij zich eene verklaring geven; zoodra hij aan het verklaren gaat, wordt hij reeds inconsequent, want zijne verklaring moet op eene theorie steunen, over den toestand van maag en ingewanden. Die theorie is een kind der physiologische school, aan welke hij bewust of onbewust toebehoort. — Juist hierin ligt de onbestaanbaarheid der zuivere eippirie en de noodzakelijkheid der rationele, d. i. op reden, op physiologic gegronde, geneeskunde. De em¬ piric eindigt dus, wanneer het haar slecht gaat, mette theoretiseren, en daar elk theoretiseren over practische onderwerpen een physiologisch fragment is, zoo blijkt hieruit, dat de zuiver empirische rigting onbestaanbaar is, en dat zij zich ten laatste in de armen moet werpen der theorie, d. i. der physiologic. Zoo is het ten alle tijde geweest en zoo zal het ook blijven. — Deze band kan de schoonste vruchten dragen, mits de regten der theorie door de empirie niet te lang miskend, die der empirie door de theorie niet eenzijdig versmaad worden. De eene kan zonder de andere niets degelijks uitrigten. Deze vereeniging is het plechtanker der hedendaagsche ge¬ neeskunde. Hie salus, haec spes !

47

k

Maar de theorie is he den op hare hoede tegen de empiric, even als deze het vroeger tegen de theorie was. Want, dat mengsel van toeval, schijnwaarneming en overlevering, dat men tot heden empirie genoemd heeft, wil de theorie niet meer voor goede munt aannemen. Zij verlangt meerdere \Yaarborgen voor de echtheid der empirische feiten; zij vermeent met regt aan de echtheid daarvan te mogen twijfelen; zij onderzoekt ze op nieuw, voor zoo verre zij in haar bereib zijn, door alle hulpmiddelen, welke haar ten dienste staan , om natuuronderwerpen naar alle rigtingen te leeren kennen. Anatomic, physica en scheikunde zijn het vooral, die ons in staat stellen, een scherper blik te werpen „in das Innere der Natur", in toestanden, waarvan men vroeger, door den nimbus der levenskracht verblind , naauwelijks mogt denken, slechts hunne oppervlakte te aanschouwen. — Bij een nader onderzoek der zoogenaamde feiten der oude pathologic is het dan ook gebleken, dat het daarmede bitter uitziet; dat een groot getal dien naam in het geheel niet verdient, en dat anderen door eene oppervlakkige waarneming, burgerregt hebben verkregen, waarop ze in het geheel geen aanspraak kunnen maken. Tot die apocryphe of ook grondvalsche cardinale feiten der oude pathologic behooren: 1) de leer der crisis en der critische dagen. 2) „ „ der metastasis en van den metaschematismus in' de oudere beteekenis. 3) „ „ van de natura medicatrix als zelfstandige natuurkracht. 4) „ „ van de reactie tegen de ziekte. 5) „ „ der koortsen als zelfstandige (essentiele) > processen zonder materieel substraat.

48 6) de leer van de ontsteking, als een „verlioogd leven" van bloed en bloedvaten. 7) „ „ van de personificatie (het Schonleinsclie parasitisme) der „ziekte". 8) „ „ der dynamisclie ziekten in liet algemeen en 9) „ „ der zielziekten, onafhankelijk van de organische verrigtingen. Op alle die apocryplie cardinale feiten der patliologie volgen, even als de straf op de zonde, de onmiddelijk daardoor te weeg gebragte cardinale dwalingen der therapie, dwalingen die nog heden zoodanig wortel hebben geschoten, dat er jaren zullen verloopen, voor zij voor goed uitgeroeid zijn. — Met behulp der pathologisclie anatomie zijn wij vooral in staat gesteld, de empirische feiten der ondere pathologie te controleren en ze naar hunne waarde te schatten. Zij is de doodsteek voor de oude pathologie en hoe meer wij ons door haar laten voorlichten, des te meer komen wij tot de overtuiging, dat voor de geneeskunde eigenlijk geene geschiedenis bestaat en dat, hetgeen werkelijk aanspraak heeft op dien naam, niet ouder dan een 30 of 40 jaren is; dat wij bijna alles moeten vergeten, wat wij uit de werken der ouden hebben geleerd of nog leeren, dat in een woord de geheele oude bouw wrak en gebrekkig is, en de spoedige slooping eene ware weldaad ware, voor de aankomende geneeskundigen. — Deze wetenschap van het ziekteresidu, gelijk de oudere geneeskundigen zich over de pathologische anatomie nog gelieven uit te drukken, is integendeel de fakkel der geheele ziektekunde geworden. Door haar alleen toch krijgen wij een doorzigt in het eerst ontstaan, de verdere ontwikkeling en in het einde der ziekte-

49 toestanden; zij geeft bns met behulp der physiologie een begrip van de svmptomenreeks, die aan elk proces verbonden is , en men zou zelfs naar de manier van wijlen de natuurphilosopliische school a priori kunnen bepalen, welke symptomen met elke pathologische orgaansverandering verbonden kunnen zijn, ware bet niet, dat ons de wrange vrucbten dier school nog te versch in het geheugen lagen, als dat wij ook slechts proefshalve iets navolgden, wat aan haar aanzijn herinnert. — Tot de groote weldaden der pathologische anatomie behoort vooral, dat zij voor goed een einde gemaakt heeft aan de febris nervosa en hiervoor den typhus met zijne localisatien in de plaats heeft gesteld. Het gevolg hiervan voor de practijk is onbetwistbaar zeer groot, meer dan men oppervlakkig beschouwd, wel zou kunnen denken. — De febris nervosa was de essentiele zenuwkoorts zonder organisch substraat, met werkelijke of „ erethische" zwakte. De middelen daartegen waren de nervina, al dan niet incitantia —; men weet met welk ge¬ volg. De typhus met zijne localisatien is daarentegen de bloedziekte met hyperaemie, stasis en exsudaat naar de drie holten. De middelen tegen deze zijn tweeledig: algemeene ter bestrijding der bloeddyscrasie, plaatselijke ter voorkoming en oplossing van exsudaten, die het leven in verschillenden graad bedreigen, naar gelang van hunne uitbreiding en de digniteit der organen waarin zij zich vormen. — De statistiek zal vroeger of later beslissen, welke vruchten de ware kennis van het typhusproces voor eene betere behandeling zal hebben opgeleverd. — Eene andere groote weldaad die het menschdom aan de pathologische anatomie te danken heeft, is, dat ze 4

50 een einde lieeft gemaakt aan de metapliysisclie beschouwing der zoogenaamde „ zielziektenZonder ze steeds naar zetel en aard te kunnen aantoonen, liebben zich de ware beoefenaars dier wetenschap toch eindelijk kunnen overtuigen, dat idio- of sympatliisclie stoornissen der hersenen bet primum movens dier ziekten zijn, en dat zelfs „de zonde" baren weg door bet zenuwstelsel moet nemen, om tot de ziel te komen en baar te kunnen besmetten. —: Zeer groot zijn ook de verdiensten der pathologische anatomie voor de practijk met betrekking tot de kennis der onderbuiksziekten. Waar wij ons vroeger met de woorden „ infarctus , yerslijming , verzuring" enz. moesten vergenoegen, vinden wij beden verscbijnselen, die op orgaansveranderingen van maag, darmkanaal, lever, milt teruggebragt worden, welke vroegtijdig gekend, soms in de Idem bunner wording door doelmatige diaetetische en andere middelen kun¬ nen worden gefnuikt. Het kan mijn doel niet zijn, U bier bet geheel materieel der patbologische anatomie met betrekking tot eene betere kennis en behandeling der ziekteprocessen op te sommen. Ik beb U slechts door de vermelding van eenige hoofdpuiiten dezer leer willen aantoonen, met welk regt de nieuwere wetenschap de feiten der oude patbologie in twijfel trekt. — De stelling in uwen tweeden brief geuit, dat bet beter ware, zoo men den ouden weg in het geheel niet verlaten had en men de voetstappen van een Sydenham, een Boerhaaye, een yan Sweeten drukkende, voortgegaan ware, door getrouwe waarnemingen aan bet ziekbed en geleid door^de grondbeginselen eener zuivere empiric, der geneeskunde die volkomenheid

51 te doen bereiken, voor welke zij als „ars conjecturalis" vatbaar is —; die stelling houdt geen steek, want uwe getrouwe waarnemingen zijn ongetrouw, omdat ge met uwe onvolledige techniek naauwelijks in staat zijt de oppervlakte der verschijnselen te erkennen; uwe xnethode van onderzoek is niet die der empirie in den goeden zin van het woord, maar der empirie die elke baker met U gemeen heeft; uwe ervaring slechts van symptomenverbindingen uitgaande , kan nimmer het rigtsnoer worden voor anderen, omdat ze op toevalligheden berust en er niet de minste waarborgen bestaan, dat liet geheel der ver¬ schijnselen , dat tot beweegreden uwer handelingen aan het ziekbed heeft gediend, in andere gevallen weder in dien zamenhang en vorm zal voorkomen. Dit laatste toch is een noodzakelijk vereischte voor de diagnostiek der oudere geneeskunde. — Wanneer gij pijnlijken hoest met opgeven van bloederige sputa en heete koorts voor pneumonie houdt, zoo is een onpijnlijke hoest zonder opgave van bloederige sputa voor U geene pneumonie meer. En toch kan een geheele longkwab , eene geheqle long pneumonisch geinfiltreerd zijn, en volgens uwe grondbeginselen moet U dit geheel ontgaan; ja, wat meer is, gij zijt verpligt aan het bestaan van pneumonie te twijfelen, omdat uwe symptomenreeks niet compleet is. Eene therapie, die op zulke pathologische grond¬ beginselen steunt, heeft niet de minste waarde; zij is zelfs erger dan in het geheel geene , want de pa¬ tient heeft dan nog kans door de physiatrie te herstellen. "Wat die vermag, heeft ons de Weener school voldoende aangetoond! — Verlangt gij echter werkelijk eene active therapie? wel nu, begint dan eerst 4*

52 op nieuw patliologisclie anatomie en pliysiologie, pliysica en sclieiknnde te bestuderen; maakt U bekend met alle liulpmiddelen der nieuw ere diagnostiek, en wanneer gij toegerust zijt met deze wetenschappen, gaat dan aan het ziekbed en bestudeert op nieuw pathologie; vergeet vooral op weinige ziektebeelden na, uwe gelieele speciele pathologie, want zij is het noodlot yoor de ware ziektekunke. Geneest dan, wanneer gij werkelijk aanwTijzingen er toe vindt — en ze zijn te vinden, maar alleen voor den ingewijden, voor den kenner van physiologische processen. — Zoo lang ge aan de eischen, die ik U zoo even heb gesteld, niet kunt voldoen en evenwel de betrekking moet blijven waarnemen, die ge als broodwinning hebt gekozen, — zoo lang hebt gij ook het regt niet een ander geneesmiddel voor te schrijven dan het mulsum van Hippocrates (het decoct, hordei met oxymel), want het ontbreekt U aan kennis om te beoordeelen, wat gij doen en laten moet. Bepaalt U, om uw geweten niet te bezwaren, bij eene zuiver afwachtende behandeling, en wanneer gij de kansen, door eene active te schaden, aftrekt van de kansen, door eene passive geen kwaad te stichten, zoo zal de balans steeds in het voordeel uwer patienten overslaan. Ook uwe bewering, dat de beoefening van auscultatie en percussie in de burgerpractyk slechts onvolledig , of in het geheel niet kan geschieden , kan ik niet toegeven. — Het is niet te ontkennen, dat de zaak meer zwarigheden heeft dan in de hospitaalpractijk. Yoor hem, die met het physisch onderzoek en met de pathologische anatomie vertrouwd is, en die deze wetenschappen niet slechts uit de boeken. kent, zijn de zwarigheden ten deze, echter zoo

groot niet. Wanneer men de lijders in de liospitalen hiervoor ook geheel laat ontkleeden, zoo belioeyen ze deshalve nog niet als „sujets" behandeld te worden, en kan dat onderzoek desniettemin met de . meeste humaniteit geschieden. Daar men de gelieele borstkas slechts achtereenvolgende onderzoekt , zoo kan men de plaatsen, die voor het oogenblik niet behoeven ontbloot te worden, met een deken of laken bedekken; men late voorts het onderzoek niet achtereenvolgend door alle aanwezige geneeskundigen in liet werk stellen, maar zij kunnen dit op verscliillende uren van den dag doen enz. Wanneer de leeraar met de percussie goed weet om te gaan, zoo is hij in staat, aan alien die in zijne nabijheid staan, den percussietoon van ieder plaats der borst¬ kas duidelijk te doen hooren. Ieder toelioorder behoeft derhalve ook niet telkens op nieuw te percuteren. Deze operatie toch, is,' gelijk bekend is, de pijnlijkste voor den patient. De auscultatie vermoeidt hem minder, mits de hoorende van zijn stetlioscoop geene rustbank maakt, en het werktuig met eene losse hand behandelt. — Daar men zoowel in de burgerals in de hospitaalpractijk het onderzoek meestal met het ondervragen van den lijder begint, zoo wordt men reeds uit de subjective en functionele verschijnselen veelal op den waarschijnlijken zetel en den aard van het lijden attent gemaakt, en men weet dan reeds vooraf, waarop men het physisch onderzoek hoofdzakelijk heeft te rigten. Onderstelt men het bestaan van pneumonie, zoo zal men die meestal aan de basis der longen zoeken en vinden; de doffe percussie, het ontbrekende, onbepaalde of consonercnde ademen, de meestal versterkte bronchophonie , de verstcrkte fremitus voca-

54 lis enz. wijzen den kenner spoedigaan, waarmede hij te doen lieeft. Zoo ontdekt liij ook exclusief de bron¬ chitis; en daar liij weet, waar hij een en ander zoeken moet, zoo kan • hij dat onderzoek in het werk stellen zonder 's lijders borst geheel en al te ontblooten. Bestaat er waarschijnlijkheid van tuberculose, zoo weet men, dat men die infiltratie vooral aan de punt der longen ontmoet, en men kan ook die deelen onderzoeken, zonder den lijder te yeel te ontblooten. Eenige weinige percussien op en onder de clavicula, de vergelijking van den toon van beide zijden, de bronchiale ademhaling, de verlengde uitademing, de versterkte bronchophonie enz. geven helaas al te spoedig de onaangename zekerheid van aard en zetel van het lijden. Wijzen de functionele verschijnselen op een pleuritisch exsudaat, zoo zal men dit vooral aan de onder- en achterzijde der borstkas ontmoeten; legt men daar ter plaatse de hand op (en dit kan gevoegelijk onder het hemd geschieden), zoo geven ons de ontbrekende stemtrillingen (fremitus vocalis) op de zijde der borstkas, waar het exsudaat zich bevindt, in verband met de leege percussie, de meest ontbrekende ademhalings- en stemgeluiden voldoende zekerheid voor de diagnose ; waarbij nog komt de lagere stand der lever, wanneer het exsudaat regts, de verschuiving van het hart naar het midden der borstkas, wanneer het exsudaat links zich bevindt. I>aar echter ontbrekende fremitus vocalis , bijna niet hoorbare ademhaling en onduidelijk stemgeluid ook aanwezig kunnen zijn, zonder pleuritisch exsudaat, namelijk bij het emphysema pulmonum, zoo behoeven wij die plaatsen slechts te percuteren, om ons door een helderen percussietoon terstond te overtuigen,

55 dat liier geene zamendrukkiiig der longen door pleuritisch exusudaat, maar eene uitzetting der longcellen aanwezig is. Dat geheel onderzoek kan zoo net en als het ware onder de dekens geschieden, dat de patient er bijna niets van merkt, althans er geen ongemak van lieeft. — Ik lieb U liier de voornaamste borstziekten opgenoemd die in de dagelijksche practijk voorkomen, en ik kan U verzekeren, dat ze mij in de stads-practijk reeds dikwijls zijn voorgekomen en dat ik het physisch onderzoek daarbij nimmer verwaarloos. Ook bij liartziekten kan dat onderzoek met de meeste kiesclilieid geschieden en men behoeft het waarlijk om die reden niet • achterwege te laten. Doch ik ga nog verder en beweer, dat in sommige moeijelijke gevallen, waar b. v. te beslissen is, of men met bronchitis chronica, bronchiectasie of tuberculose, met pleuritisch exsudaat, hartziekte of emphysema te doen heeft, gevallen, waarbij het doelmatig is , de geheele borstkas en den buik van den lijder naauwkeurig en van alle zijden te onderzoeken, geen lijder, van welke kunne of stand hij ook is, zal weigeren, zich geheel en al te ontkleeden , mits men hem met gepasten wetenschappelijken ernst de noodzakelijkheid hiervan onder het oog brengt. — Aan het publiek ligt derhalve de schuld niet, dat het jphysisch onderzoek in de burgerpractyk verwaarloosd wordt; maar helaas! aan de laauwheid en flaauwheid der medici zelve, aan hunne overgroote gemakkelijkheid; bij velen helaas! ook aan de moeijelijkheid van zich te oefenen, en bij de allermeesten aan gebrek aan onderwijs in dit vak.!! En men durft nog van eene practische vorming van jonge geneeskundigen sprekcn en verwaarloost (door oor-

56 zaken, die maar al te bekend zijn) lien te onderwijzen in eene 'wetenschap, die de meeste waarborgen voor eene degelijke practijk geeft! t Doch laat ik van dit onderwerp afstappen, en liopen wij op betere tijden, die ook bij ons eindelijk in liet verscliiet zijn; verlaten wij ons op den bon sens van Regering en geneeskundig publiek, s indachtig aan de spreuk „ la verite perce." Mogt ik in staat geweest zijn, de in uwe twee vorige brieven geuite bedenkingen tegen de nieuwere rigting te wederleggen en U te overtuigen, dat het heil der geneeskunde niet meer afhangt van eene vruchtelooze casuistiek, maar van eene degelijke studie der physiologische wetenschappen in haren geheelen omvang en van hare toepassing op de ge¬ neeskunde.

VIERDE BRIEF.

Niets is moeijelijker dan grondbeginselen te omhelzen in welke men niet opgebragt is, en die — wat nog meer is — tot dus verre lijnregt in strijd waren met onze overtuiging. Hiertoe behoort meer dan bloote verzekeringen, schoonklinkende beloften, hoop geven op betere tijden, in een woord de troostgronden der rationele geneeskunde. — En daarom wil het ook bij ons ouderen nog niet zoo regt gelukken, de aanprijzingen, om de patliologische anatomie als den sleutel der geheele pathologie, als den hechten steunpilaar der geneeskunde te beschouwen, voor echte munt aan te nemen. Mij dunkt, dat die wetenschap eerst dan hare suprematie kan doen gelden, wanneer ze in staat zal zijn, uit de anatomische verandering der organen alleen, eene verklaring te geven van de menigvuldige verscliijnselen, welke de ziekten in de verscliillende tijdperken barer ontwikkeling aanbieden. Zoo lang dit het geval niet is — en het is nog niet het geval —, zijn wij' practici verpligt, ons te liouden aan de, door de nieuwere geneeskunde zoo versmade' ziehtebeclden, en onze behandeling in

58 dier voege in te rigten, als de ondervinding geleerd heeft, de meest doelmatigste te zijn. Elk tocli, die geen nieuweling in de practijk is , erkent de waarde van zulke verscliijnselen, welke door liunne eigendommelijkheid en liunne bijna standvastige aanwezigheid, ons in de gegevene gevallen de ziekte als in een spiegel voor de oogen brengen. Met de kennis dier verschijnselen toegerust, ontdekken wij b. v. vroegtijdig den zoo verraderlijken croup, of bet asthma Millari, of zijn wij ten tijde van bet heerschen van mazelen, roodvonk, pokken enz. gevat op elke aanlioudende koorts; weten wij, wat wij na een paar dagen te wacbten bebben, en voorspelt de practicus tot eer der kunst, als een tweede Galenus, aan de bezorgde ouders de spoedige uitbotting en de Waarscbijnlijke beterscbap van bet kind. — Door die kennis van ziektebeelden toegerust, onderscbeiden wij de gelarveerde tusscbenpoozende koorts (f. comitata) van de aanboudende of remitteerende, en verkondigen wij de herstelling van den patient, die een uur vroeger nog in een bewusteloos-comateusen toestand, meer op een lijk dan op een levende geleek. Door diezelfde empiriscbe kennis geruggesteund, onder¬ scbeiden wij een bysteriscben aanval van eene epilepsie of catalepsie, eene epilepsie van eene bersenberoerte, of een bysteriscben aanval van een trismus of tetanus, eene cardialgie van eene maagontsteking, eene loodkolijk van eene peritonitis, eene sypbilitische angina van eene catarrhale, een syphilitischen buiduitslag van een niet syphilitischen, een kankerachtig gezwel van eene gewone verharding, een jichtaanval van een rheumatismus articularis, de variola van de varicella en de variolois enz, enz.

59 Ik zou U nog honderden van ziekten kunnen opnoemen, die wij alleen door de empirisclie kennis van ziektebeelden, of ziektegeheelen hebben leeren onderscheiden, en waartoe wij in het geheel geene patliologische anatomie noodig hebben; ja, wat meer is, waarbij de kennis dier wetenschap ons geheel in den steek laat. Daar de werkkring der patkologische anatomie eerst daar begint, waar men ziekte-producten kan aantoonen, zoo moet men een begin maken met deze op te sporen, wil men de verschijnselen der ziekte daarop terugbrengen. Uit de kennis van de natuurlijke historic der producten moeten dan niet alleen de verschijnselen der ziekte voortspruiten, in alle hare tijdperken tot de herstelling of den dood toe; maar zij moet ook de aanwijzing bevatten, hoe de kunst in staat is, het ziekteproduct te verwijderen, het onschadelijk te maken, of zijne vorming in andere gevallen te voorkomen; in een woord de geheele therapie en prophylaxis der ziekte. — Meermalen heb ik getracht mij die grondbeginselen door voorbeelden aanschouwelijk te maken. Om b. v. eene longontsteking te diagnosticeren, zoo mag ik niet meer tot hare aanwezigheid besluiten uit de heete koorts , de pijnlijke en korte ademhaling, den pijnlijken hoest en de bloederige fluimen; maar ik moet mij eerst overtuigen, of het product werkelijk aanwezig is, en uit zijne eigenschappen mag ik eerst het bestaan eener pneumonie aannemen. — Maar hoe kom ik tot de kennis van dat product ? Antwoord: door zijne werktuigelijke en scheikundige verhouding. Bij de pneumonie kan ik de werktuige¬ lijke verhouding het best beoordeelen, uit den graad en de uitgebreidheid, in welkc het longweefsel ver-

60 hindercl is, dampkringsluclit op to nemeii. Hoe ontdek ik dit het best ? Door stethoscopie en auscultatie. Met het onderzoek der scheikundige eigenscliappen van het product moet ik natuurlijk wachten tot de lijder dood is, want het onderzoek der sputa geeft mij niet den toestand van het pneumonisch exsudaat der longcellen te Kennen, maar wel van het omgezet exsudaat en dat der vergezellende bron¬ chitis. — Uit het physisch onderzoek moet ik mij dus eerst de pneumonic zamenstellen , terwijl ze mij anders , als het ware kant en klaar geleverd Avordt uit de pijn, de versnelde ademhaling, den hoest, de sputa en de koorts. "Welk een omweg dacht ik., dien men heden toch maakt, om den kortsten afstand tusschen twee punten te vinden ! — Datzelfde onderzoek zou ook toegepast moeten worden op de diagnose van pleuritis , empyema, tuberculose enz.; in 6en woord, op alle ziekten der ademhalingswerktuigen en van den bloedsomloop. - — Hoewel zelf geene oefening in stethoscopie en auscultatie hebbende, zoo kan ik evenwel begrijpen, dat men langs dien weg eene pneumonic, pleuritis, een hydrothorax zeer goed kan herkennen , vooral wanneer men den lijder daarenboven volgens de oude manier nog eens goed onderzoekt. — Kort nadat ik over dat punt veel gedacht had, werd ik bij een kind geroepen van omtrent 2 jaren oud, dat volgens het verhaal der ouders sedert den vorigen avond eene sterke koorts had en daarbij ijlde. Ik vond het in een half slaperigen toestand, met geslotene oogleden en een rood opgezet aangezigt, heete huid, en een pols van circa 120 slagen. Het kind zag even op, toen ik zijn naam noemde, doch sloot terstond de oogen

61 I weder. In den ochtendstond had ket eenige stuipen gehad; het sclireeuwde bij iedere aanraking, de buik scheen hoogst gevoelig, de ontlasting weinig en hard, de tong droog en dor; het had veel dorst en had dien dag verscheidene malen gebraakt,, het uitgebraakte was slijm en gal; de ademhaling versneld, het kind hoestte en scheen er pijn bij te hebben. — Daar vroeg ik mij onwillekeurig, hoe ik het zou aanleggen , om tot de diagnose van dien toestand te komen ', wanneer ik alleen van de verschijnselen moest uitgaan, die door het ziekteproduct te weeg gebragt worden. Want, bestond hier werkeiijk een product, en waar moest ik het zoeken? in de hersenen, de hersenvliezen, de longen, de pleura, de maag en ingewanden, of welligt ook in het buikvlies? Dat alle de vermelde organen lijdende waren, behoefde wel niet te worden betwijfeld; maar hoe ? Bestond er geen product, wat bragt dan de verschijnselen te weeg, en hoe kan men zich die dan verklaren van het anatomisch standpunt ? Berustte alles op pure congestie , op hyperaemie ? hoe onderscheid ik die van de ontsteking met exsudaatvorming in organen, die voor geen physisch onderzoek vatbaar zijn ? Wat was hier de koorts, oorzaak of werking? Deze en honderd andere vragen kwamen in mij op , terwijl het antwoord, dat ik mij kon geven, mij zeer weinig bevredigde. Het kon zoo, maar het kon ook anders zijn Doch laat ik U den afloop van dit geval verhalen. — Na een clysma, eenige zuurdegen, en na het leggen van koude doeken op het voorhoofd, bedaarde de toestand tegen middernacht. Het kind viel in een gerusten slaap, begon sterk te zweeten en is tegeh den morgen — gezond ontwaakt.

62 Eene eenvoudige ouderwetsche ephemera was dus de oorzaak van alle die verontrustende verschijnselen. Een medicus nit de anatomische school had er eene arachnitis * en de hemel weet, hoeveel andere itides van gemaakt! "Wanneer volgens de grondbeginselen dier school het ziekteproduct de oorzaak van alle ziekteverschijnselen is, zoo moest men vooral in staat zijn, overal een zoodanig product aan te toonen. Waar was het product in het zoo even verhaald geval? Denkelijk was hier slechts eene bloedovervulling aanwezig; maar dat is geen product, omdat ze elk oogenblik weder verdwijnen kan, wat hier ook werkelijk geschied is. — Maar gesteld, dat hier werkelijk een product gevormd was , hoe kan men het onderscheiden van een toestand, als de onderhavige, die in 24 nren weder verdween ? Hebben wij dan reeds zoo zekere kenteekenen, om eene oedemateuse uitstorting in het spinnewebvlies van eene gewone bloedovervullinoZD te onderscheiden ? Of kan men zich reeds zoo vast op de diagnostische kenteekenen verlaten van eene weiachtige doorzweeting in het spinnewebvlies en eene tuberculeuse of etterachtige ? Komen wij in vele gevallen niet in de grootste verlegenheid, wanneer wij eene gewone leverhypertrophie van eene vet- of ook kankerachtige lever gedurende het leven willen onderscheiden? Welke zijn voorts de onderscheidende kenmerken van het ziekelijk product bij de gastritis chronica, de doorboorende maagzweer, de maagverweeking en de maagkanker ? — Ik zou ook die voorbeelden met nog velen kunnen vermeerderen, ten betooge, dat het niet meer dan eene phrase is, wanneer men heden reeds van de natuurhistorische

eigenscliappen der ziekteproducten durft spreken en eene diagnose op die eigenscliappen wil vestigen. Die eigenschappen kunnen gedurende Let leven in de organen, welke voor de zintuigen niet onmiddelijk toegankelijk zijn, slechts uit de gestoorde verrigtingen dier organen, door inductie worden beoordeeld. Zoo laten zich b. v. vele chronische leveraandoeningen (vet- en speklever , cysten , carcinomen, galsteenen , verstopping en vergroeijing van den ductus cjsticus , hepaticus, choledochus ten gevolge van chronische ontsteking of zamendrukking door carcinomateuse en andere gezwellen der omliggende deelen), niet uit de anatomische eigenschappen dier producten diagnosticeren, maar alleen uit de functionele stoornissen , welke zij in de lever te weeg brengen. Wanneer het product vet, het product galsteen, de opgehoopte gal en het product carcinoma, zich echter in somraige gevallen door dezelfde verschijnselen kenmerken, bestaande in belemmerde of opgehevene af- en uitscheiding van gal, zoo kan er ook geene sprake zijn van eene difFerentiele diagnose dier producten, maar zijn wij bepaald op de diagnose, voortspruitende uit de gestoorde verrigtingen der lever, en is onze diagnose derhalve geene anatomische, maar eene physiologische. Dit is ook van toepassing op de ziekten van milt en pancreas en op vele aandoeningen van maag en darmkanaal. Yan de hersenziekten zegt Bock in zijn leerboek der pathologische Anatomie: „Wil men eerlijk zijn, zoo moet men bekennen, dat het in zeer vele gevallen, die met hersenverschijnselen gepaard gaan, hoogstmoeijelijk, en slechts door de afwezigheid van andere ziekten mogelijk is, eene organische hersenaandoening te diagnosticeren , en dat het ten eenemale onmoge-

G4 lijk is, met eenige zekerlieid, zetel en aard der liersen- of hersenvliesziekte (dus van het ziekteproduct) te bepalen. „Men overwege (zoo vervolgt Bock) , datbij hersenen andere zenuwziekten, door de meest tegenovergestelde stoornissen dezelfde verschijnselen verwekt worden (b. v. duizeling bij congestie en bij anaemie); dat de verschijnselen veelal afhangen van den graad der individuele prikkelbaarheid , van het spoedig of langzamer ontstaan en van het verloop der ziekte, van gewoonte, oplettendheid des lijders op zich zelf en op zijne kwaal, van zijne leefwijze enz., zoodat eene en dezelfde hersenaandoening in verschillende personen en op verschillende tijden, zich soms onder eene geheel verschillende gedaante openbaart, of dat belangrijke stoffelijke veranderingen (en dus producteri) langen tijd zonder in het oog loopende verschijnselen kunnen bestaan, terwijl daarentegen zeer geringe veranderingen de belangrijkste symptomen kunnen verwekken." De producten op zich zelf leveren dus in de minste gevallen verschijnselen op, maar zij openbaren zich bijna steeds door de afwijkende verrigtingen der organen en stelsels, in welke zij voorkomen. — Hieruit volgt dus, dat de zoogenaamde anatomische* kliniek zich eene verdienste toekent, die haar in het geheel niet toekomt, en dat zij de, aan elk ziekteproces eigene symptomen , deels aan de physiologic, deels aan de oude empirische kliniek ontleent, om ze als eigenschappen (verschijnselen) harer werkelijke of denkbeeldige producten te vermelden. Want, even min als men uit de hersenen, die men op de tafel legt, kan ontwaren, dat ze de zetel zijn van het

65 denkvermogen, evenmin kan men uit een cyste of * een tuberkel in dezelve opmaken, dat ze de oorzaak waren van krankzinnigheid of verlamming. Aan de physiologie komt dus hoofdzakelijk de eer toe, die zich de anatomie toeeigent, terwijl het de taak* der pathologisclie physiologie is, de oude symptomatologie der ziekten te controleren. Yolgens die grondbeginselen zou men dus langs den pliysiologischen weg en door inductie, tot de verschijnselen van elk ziekteproces moeten komen , met hunne wijzigingen en complicatien: door geslaclit, ouderdom, individualiteit, voorafgegane ziekten enz. enz. En zulk een eisch durft men heden aan die wetenschap doen, in een tijd, waarin de physiologie ons nog bijna over alle gewigtige pnnten in het duister laat, terwijl er nog een diepe sluijer rust op de verrigtingen van hersenen, ruggemerg, peripherische en sympathische zenuwen, ademhaling en bloedvorming, spijsvertering, voeding en stofwisseling! in een tijd zeg ik, waarin de phy¬ siologie van heden die van gisteren verloochent. Ten believe eener zoo onzekere wetenschap, zullen wij aan de, op de ondervinding van eeuwen gegronde leer der ziekteverschijnselen vaarwel zeggen , om in ruil te nemen eene wetenschap vol gewaagde onderstellingen en meeningen? Neen! wij kunnen de trouwe overlevering der ziektebeelden nog niet missen en zouden elk oogenblik in de grootste verlegenheid komen, wanneer wij het ziektebeeld van het anatomisch-physiologische standpunt zouden moeten zamenstellen of construeren. — Wie zou b. v. uit de anatomisch-physiologische eigenschappen van huid, bloed, haarvaten en zenuwen de acute huiduitslagen met alle hunne eigenheden kunnen bepalen en verklaren ? 5

CG Meent men niet al zeer veel te hebben gedaan, wanneer men de gladde acute exantliemen onder de erysipelaceen rangschikt! En evenwel, welk een verscliil tusschen erysipelas en roodvonk! Hoe zouden wij uit de anatomisch-pliysiologische kenteekenen tot de diagnose van syphilis, worm, dolleliondsbeet, trismus en tetanus kunnen komen? Wat leeren ons anatomie en pliysiologie omtrent epilepsie, catalepsie, chorea, hypochondrie, hysterie, spinaalirritatie, krankzinnigheid, over sommige vormen van asthma, over laryngismus stridulus, over eene menigte neuralgiae, den schrijfkramp , enz. enz. ?! Ik herhaal; zoo lang ons het anatomisch physiologisch grondbeginsel der pathologic zoo troosteloos in den steek laat, als tegenwoordig nog ten opzigte van de zoo even vermelde en vele andere ziekten het geval is, zoo lang mogen wij ons oud symptomatologisch standpunt niet opgeven, op gevaar, onze patienten welligt een eeuw lang, aan hun lot te moeten overlaten. Deze oude symptomencomplexen (gelijk men de ziektebeelden tegen¬ woordig noemt), zijn portraiten, waaraan wij de ziekten herkennen en volgens welke wy, gelijk ik reeds boven aangetoond heb, onze op ondervinding gegronde behandeling kunnen en moeten inrigten. Maar — eens toegegeven, dat de nieuwere school meerdere middelen bezit, om tot eene naauwkeurige kennis der ziekten te geraken; zoo is het evenwel eene vruchtelooze wetenschap, wanneer wij zien, dat ze in hare handelingen aan het ziekbed van de grondbeginselen der oude school zoo weinig afwijkt, en dat ze zelfs de zoo verachte „medicina symptomatica en ex juvantibus et nocentibus" nog in geenen deele schijnt te kunnen missen. Tot staving van het gezegde, zal ik U eenige plaat-

67 sen aanhalen uit het nieuwste liandboek over pathologie en therapie, volgens het anatomisch-physiologisch grondbeginsel bewerkt, waaruit blijkt, datmen, wanneer het op de behandeling aankomt, geheel in de voetstappen der oude school treedt en de theoretische beginselen over sommige ziekten geheel verloochend worden. Zoo vindt gij daar de longontsteking regt vroom met 1—6 aderlatingen behandeld, om den vijand even als Sydenham en Boerhaaye uit zijne schuilhoeken te verdrijven, niettegenstaande volgens de grondbeginselen der rationele geneeskunde de werkelijke ontsteking „de stasis met exsudaat" door geene bloedontlasting kan worden verwijderd* Bij de behandeling van den typhus worden in eene geheel symptomatische manier, voor verschillende toevallen verschillende middelen aangewezen: voor eene dikke tong braakmiddelen, voor eene ongewone gevoeligheid der maag- en ileo-coecaal-streek bloedzuigers, ijs, gomwater, warme pappen, welligt ook calo¬ mel ; voor zeer sterke diarrhee andermaal gomwater, emulsien, kleine giften narcotica, kleine giften ipe¬ cacuanha, warme pappen op den buik; helpt dit al niet, dan alluin; voor verstopping evacuantia, calomel, oleum ricini; voor zware hoofdpijn en rood aangezigt bloedzuigers aan het hoofd; voor een weinigje minder opgezetheid koude fomenta, voor plethorische subjecten eene aderlating (sic!), voor nerveuse temperamenten de valeriana, voor bloedontmenging kina en minerale zuren; bij symptom en van spinale prikkeling schijnen alcalische baden en koude begietingen van nut te zijn; bij de hypostatische pneumonic plaatselijke bloedontlastingen, van welke echter terstond vermeld wordt, dat ze niets helpen enz. enz. —

68 Beaucoup de bruit et pen de besogne! Wij zijn dus, in weerwil dat de febris nervosa versatilis en stupida op zij gezet is, geen liaar verder in die- behandeling gekomen, dan ten tijde van P. Frank en Hufeland Waarom zouden wij U na al die fraaije uitboezemingen over exacte en rationele geneeskunde niet eens met Gothe toeroepen : Ihr durchstudirt die gross' und kleine Welt, Um es am Ende gehn zu lassen lute's Gott gefallt. Dikwijls reeds was ik in de gelegenheid de verlegenheid, de onverschilligheid, of het therapeutiscli cynisme van geneeskundigen der nieuwere rigting toegedaan, aan het ziekbed gade te slaan. Ik kon mij overtuigen, dat men alle zijne krachten aan de diagnose verspild had en dat men het genezen als eene bijzaak beschouwde. Sommigen zijn ook eerlijk genoeg , de guile bekentenis te doen, dat het eene ijdele poging is, eene gunstige verandering in een ziekteproces te weeg te willen brengen , daar de processen zich over het algemeen weinig zouden storen aan onze pogingen ten deze, en dat de herstelling zeer dikwijls „in weer¬ wil" van onze bemoeijingen plaats heeft. De "Weener school heeft dit grondbeginsel in het groot toegepast, en jaren lang, eene jnenigte ziekten zonder behan¬ deling aan haar lot oVergelaten. Zij is echter zoo het schijnt, daarvan teruggekomen; het waarom heb ik nimmer kunnen ontdekken; te meer, omdat men over het algemeen geene minder gunstige uitkomsten bij het niets doen zegt te hebben gehad. ^Uit de boven aangehaalde voorbeelden en bij het lezen van nieuwere tijdschriften ziet men intusschen, dat de rationele geneeskunde weinig vertrouwen in hare eigene therapie heeft en dat. ze het goede en het

69 kwade der oude therapie overgenomen heeft. Wij vergeven liaar gaarne die inconsequentie, en wenschten slechts, dat de nieuwe school eenigzins verdraagzamer ware voor de oude moeder, daar de eerste in tijd van nood steeds weder tot liaar terugkeert en gebruik makende van liare ondervinding, de nieuwe ontdekkingen zoo goed en zoo kwaad mogelijk aan den man weet te brengen, die anders als curiosa naturae ongebruikt zouden moeten blijven liggen, tot over honderde jaren misschien, nieuwe therapeutiselie aanwijzingen gevonden worden, uitgaande van de feiten der op pathologische anatomie en physiologie gegronde ziektekunde. Maar te vergeefsch zoeken wij die verdraagzaamheid. Geen onzer grondbeginselen wordt gespaard, niet eens het heiligste dat wij bezitten „ dat der zelfstandigheid der menschelijke ziel." Ook dit. tracht men ons te ontnemen, om ons in de plaats te geven „eene materie die han denken? Troostvol is het echter te ontwaren, dat zij , die deze leer verkondigen , niet eens den moed hebben, hun materialisme met eene philosophische consequentie tot het laatst toe te verdedigen, maar als het ware bang voor hunne eigene schaduw, ten slotte „nederig erkennen, dat er eene zijde van 's menschen geest is , daar waar hij zich in de hoogere denkvormen der logica openbaart , waarvoor wij de werking in het stoffelijk substraat tot dus verre volstrekt niet hebben kunnen nasporen.*5 — Doch laat ik dit gewigtig onderwerp in een volgenden brief behandelen.

Y IJ F D E

BRIEF.

Gij hebt U met de aanlialing van het slot mijns vorigen briefs zeker het geschrift herinnerd, waaruit zij ontnomen is. Zoo wel het onderwerp, als de sclirijver, die liet in eene akademische redevoering behandeld heeft, hebben voile aanspraak op een opzettelijk en naauwkenrig onderzoek dezer stoffe. — Te dien einde zal bet noodig zijn, den zakelijken inhoud^van dat geschrift te resumeren en den schrijver stap voor stap in zijne ontwikkeling / van het onderwerp te volgen, zullende ik ten slotte mijne bedenkingen en aanmerkingen daaromtrent mededeelen.

Na in de inleiding hulde te hebben gebragt aan de nieuwere rigting der geneeskunde, die zich ten doel heeft gesteld „ de kennis der stof uit te breiden en op hechtere grondslagen te vestigen"; na de verdienste te hebben vermeld der nieuwere pathologische anatomie „die de hoeksteen is geworden van het gebouw der geneeskundige wetenschappenbejam-

71 mert de Schr. het, dat men eenzijdig slechts dat gedeelte van de mensclielijke natuurkunde beoefend heeft, wat men de stoffelijke zijde des menschen noemt; dat daarentegen de psychische zijde door de natuurkundigen verwaarloosd is; dat oorsprong, aard, en wezen der psychische uitingen, vooral de hoogere denkvermogens (het oordeelen en besluiten), zonder toelichting bleven; dat men de afhankelijkheid der psychische uitingen van , en haar verband met het ligchaam, tot nu toe slechts door hypothesen aangetoond heeft; dat bij gebreke van een helder inzigt in de normale psychische uitingen, ook geen helder in¬ zigt in de abnorinale te verwachten is. — Wat is sclmld van die verwaarloozing der psychische zijde in den mensch, vraagt de Schrijver ? Antwoord: het denkbeeld eener zelfstandige ziel; hebbende men volgens die theorie de verschijnselen van het zielleven steeds als een uitwerksel dier ziel beschouwd, zonder acht te geven op het materieel substraat waaraan zij gebonden zijn. •— Even vruchteloos was volgens den Schr. de transcendentale metaphysische weg, om het zieleleven te verklaren. Schelling's natuurphilosophie trachtte, wel is waar, op den regten weg te komen; hij leerde, dat stof en kracht eens waren en slechts door den vorrp verschilden. — Dit denkbeeld is echter door SchellinGt niet feitelijk bewezen en derhalve onvruchtbaar gebleven. — Maar, vraagt de Schr.; door^welke middelen of methode zal men dan hier tot de gewenschte zekerheid geraken; terwijl wij als antwoord de stelling vernemen, dat de erhenning der physiologische eenheid van ligchaam en ziel, als de noodzahelijke voonvaarde, voor den natuurhundige te beschouiven is, tot eene vruchtbare beoefening der

72 psychologies — Herder's woorden , dat er geene psychologic mogelijk is', die niet bij elken stap bepaald physiologic kan . genoemd worden, maakt de Schr. ook tot de zijne; en volgens dat grondbeginsel moet de psychologic even als de physiologic van de waarneming der verschijnselen uitgaan, en de wetten trachten op te sporen, waarnaar die verschijnselen plaats grijpen; hoe dus voelen, voorstellen en willen ontstaan en welk aandeel de organen daaraan hebben. Men ga hier steeds van het bekende tot het onbekende en veroorlove zich hier geene hypothesen (!). De psychologic moet een deel zijn der biologic en geene transcendentale wetenschap. ^De biologic zal vooral de genetische ontwikkeling der ziel van de laagste zielsuitingen als instinct bij het dier, tot de hoogste moraliteitsbegrippen vollediger doen kennen en helderder doen inzien, dan eene aprioristische bespiegeling in staat is. Ook de anthropologie zal zich geheel op physiologischen bodem moeten bewegen; zij moet zoo wel physiologische als pathologische anthropologie worden. Door biologic , anthropologie en physiologic als grondslag te nemen, geraakt men reeds tot de construerende methode, die steeds van het bekende tot het onbekende overgaat en in har¬ monic blijft met alle natuurkundig onderzoek. De analytische methode daarentegen van het begrip ziel uitgaande, splitst ze in onderdeelen, die de vermogens der ziel genoemd worden, om eindelijk met een salto mortale tot het onderling verband der ziel met de organen te komen. — Om de "zielsuitingen te verklaren, heeft men tot nu toe volgens den Schr. zijne toevlugt genomen tot iets, wat men psyche of ziel noemde. Slechts door ontkenning en uitsluiting

73 kwam men tot het begrip psyche (niet door waarneming), omdat de tot dus verre yerkregene kennis van het somatische in tegenstelling van het psychische ontoereikende was gebleven tot verklaring dier verschijnselen. — De Schr. gaat nu de verschillende verklaringen na, welke men gebezigd heeft, om de werking van het stoffelijke op het onstoffelijke begrijpelijk te maken, zoo als : het fluidum nervorum, de aura, het wonder, de praestabiliteits-theorie, die echter alien blijken onvoldoende te zijn. Zij berusten op het denkbeeld eener onveranderlijke ziel, hetgeen eene groote dwaling is; wijl in de ziel niets standvastigs is dan de type. Zij is in voortdurende wording, beweging, verandering. Om de beide klippen: de aprioristische en de aposterioristische theorie te vermijden, waarvan de eerste zich eene ziel construeert, zonder daarbij de ervaring te raadplegen, terwijl de laatste, zich bepalende bij de verschillende werkingen welke men aan de ziel toeschreef, voor elke daarvan eene bijzondere kracht of een bijzonder vermogen moest aannemen, waardoor de eenheid der ziel verloren moest gaan; om die klippen te vermij¬ den, • beschouwe men de ziel niet als in tegenstelling met het ligchaam, maar volgens Erdman als de idealiteit der stof, terwijl de stof de realiteit der ziel is (zeer duidelijk!). — De Biologie laat de scheiding tusschen ziel en ligchaam niet toe; de scheiding kan niet gedacht worden, omdat men ze niet kan waarnemen. De mogelijkheid van zulk eene scheiding te betoogen en hare noodzakelijkheid aan te toonen, blijve aan de religieuse philosophie (?), het vertrouwen blijve aan het subjective geloof overgelaten. Voor den natuurkundige is de ziel slechts de coeffi-

74 cient van verscheidene factoren. Het is eene collectief-uitdrukking voor eene reeks van verschijnselen > die als te zamen behoorende opgevat worden. De organische substraten, de representanten van ligcliaam en ziel zijn volgens den Sclir. lloed en zenuwen. Het vegetative leven openbaart zich meer in het bloed en zijne omzettingen; in en door de zenuwen vindt liet animale, liet psychisclie leven zijne voornaamste werkplaats; maar bloed en zenu¬ wen , ligchaam en ziel, roept onze Schr. uit, altijd gaan ze in hunne ontwikkeling te zamen. — De somatische invloed wordt voorts door voorbeelden aangetoond. Hier wordt gewezen op de meerdere vastheid der liersenen en de grootere vatbaarheid voor het leeren in de jeugd; hoe bij het praedomineren van de buiksingewanden en van het aderlijk bloedstelsel in den mannelijken leeftijd bedachtzaamheid den overmoed bekoelt en overleg de hooggespannen geestdrift tempert; hoe in den hoogen ouderdom met de involutie der organen en den trageren bloedsomloop oordeel en wil afnemen, en op den invloed van climaat, van spijs en drank, van ziekten op het psychische leven. — De kennis der zoogen. wetten, waaraan hersenen, ruggemerg en zenuwen onderwor' pen zijn, is volgens den Schr. van het hoogste gewigt voor eene deugdelijke studie der psychologie. Hij haalt eenige der meest belangrijke wetten van het zenuwleven aan, die ons tevens op het spoor zouden leiden van de wijze, waarop ook de psychische ver¬ schijnselen geboren worden. Zoo moet ons b. v. de centrale zenuwwerking nader leeren, hoe de indrukken aan de hersenen medegedeeld in het bewustzijn overgaan en tot voorstellingen, begeerten en oor-

75 deelen aanleiding geven, of eene centrifugale werking opwekken, waardoor wilsuitingen en begeerten ontstaan. Veel hebben wij volgens den Schr. ook te danken aan de ontdekking van de specifike energie der zenuwen, aan de lex Belliana, de kennis der reflexie-wetten, aan de wet der irradiatie, associatie en accomodatie. Alle die wetten berusten volgens den Schr. op de in verschillende deelen van het zenuwstelsel inhaerente principes, namelijk op dat der irritabiliteit, dat in de peripherische en gevoelszenuwen, op dat der associatie, combinatie en reflexie, lietwelk in het ruggemerg, op dat der psychische openbaring dat waarschijnlijk het meest in de hersenen gevonden wordt. De Schr. ontveinst zich niet, dat met de kennis van eenige neurologische wetten nog niet alles gewonnen is voor de kennis van het psychische leven, dat er geene volstrekte zekerheid door verkregen wordt, en dat de vraag, hoe het gevoel in de zenuwen opgewekt wordt, hoe het zich op de in de hersenen aanwezige zenuwdraden overplant en daar in het bewustzijn over gaat, altijd onbeantwoord zal blijven; maar — vervolgt hij — „ de betrekking te leeren kennen , die er tusschen opwekking, voortplanting en overspringing van het gevoel bestaat, en de wetten, waaraan die werkingen onderworpen zijn, dat ligt onder het bereik van het physiologisch experiment en van de pathologische waarneming.,, — Yoorts worden eenige wetten aangehaald, waaraan het zinnelijk gevoel gebonden is, en die door gewoonte en oefening gewijzigd worden. Opdat op het voelen het voorstellen volge, worden voorafgaande hersenbeelden vereischt. Zinnelijke voorstellingen ontstaan niet, wanneer de hersenbeelden

76 niet te voren opgewekt waren. De duur der voorstellingen is onwillekeurig in het geheugen, willekeurig in de lierinnering; zij kunnen naar vaste wetten weder opgewekt worden en wel: naar de wet der associatie, combinatie, sympatliie en van het contrast, die welligt geheel overeenkomen met de vroeger aangeduide neurologische wetten. — Maar ook het zedelijk gevoel, het willen, is volgens die leer niet willekeurig en hangt af van aanleg, gewoonte, opleiding, instinct en sympatliie. De terugwerking der voorstellingen op de organen, die zich door bewegingen van verschillenden aard te kennen geven, wijzen volgens onzen Schr. op de ondeelbare eenheid van ziel en ligchaam en hieruit zou blijken, dat hetgeen zich als openbaring der psyche aan ons oog vertoont niets anders is, dan eene bijzondere levensuiting des persoons, eene levensuiting die als voorwerp van onze waarneming en beschouwing, met het ligchaam ontstaat, zich ontwikkelt, en ophoudt te bestaan en dat alleen het geloof daarin iets blijvends, iets eeuwigs kan erkennen, en dit in eene andere wereld, in anderen vorm, en andere stoffelijke verbindingen misschien kan laten voortduren. Na de ontwikkeling der grondbeginselen omtrent de eenheid van psyche en stof, tracht de Schr. ten slotte de organische psychologic „te zuiveren van de blaam, als of zij ons in de armen van een. verderfelijk materialisme wierp of dat zij ?s menschen geest vernederde, de zedelijkheid ondermijnde, het geloof belagchelijk maakte en de godsdienst met voeten trad," neen, neen en nogmaals neen! roept de Schr. uit, want „ nederig erkent zij het, dat er eene zijde van 's menschen geest is, daar, waar hij zich in de hoo-

77 gere denkvormen der logica openbaartwaarvoor wij de werking in het stoffelijke substraat tot dus ver yolstrekt niet hebben kunnen nasporen, evenmin als wij den invloed van dit laatste op die denkvormen physiologisch kunnen aantoonen. — Ik laat het aan den Schrijver over om al die fraaije gezegden over de kraclit van het geloof, over onsterfelijkheid, „over de brug van heden naar morgen", over de nieuwe definitie van wonder, in verband te brengen met de materie die han denken (pag. 40) of met de openbaringen der psyche die met het ligchaam ontstaan, zich ontwihhelen en ophouden (pag. 35), en zal U na deze uiteenzetting der in dit geschrift ontwikkelde stellingen en grondbeginselen mijne bedenkingen omtrent een en ander hier mededeelen.

De proeve, om de psychologie op een somatischen grond en bodem terug te brengen, of ook met andere woorden: de zielewerking nit organische wetten af te leiden, is, gelijk mij voorkomt, den Schrijver even als alle zijne voorgangers ten eenemale mislukt; en ik vond ook hier weder, gelijk ik nader zal aan¬ toonen, een ignoreren der noodzakelijke praemissen, van welke de psychologie moet uitgaan om de eenheid van ligchaam en ziel te kunnen bewijzen, en in plaats van die praemissen vele loci communes, het gewoon jargon der organische zielkunde , vele holle phrases en gewaagde sprongen. — De brug tusschen ligchaam en ziel is nog in het geheel niet geslagen en de weg van het een naar het andere wordt door de organische psychologie door denzelfden salto mor-

78 tale afgelegd, dien onze Schrijver aan de metapliysische verwijt. De eerste stap , om de pliysiologisclie eenheid van ligchaam en ziel aan te toonen, is, liet bewijs te leveren, hoe zieleuiting door hersenwerking' kan te weeg gebragt worden. In plaats daarvan ontduiken de pliysiologen dit bewijs, zeggende, dat men het hoe niet kan ontdekken, maar dat de natuurkunde zich moet vergenoegen met het opsporen der wijze hoe, der voorwaarden waarop , der middelen waardoor de zielsuitingen tot stand komen. Hiertoe zou men kunnen geraken door de toepassing van de wetten der zoogenaamde zenuwpliysiek op de zielsuitingen zelve. Volgens die wetten toch kan slechts worden begrepen, hoe de buitenwereld tot het bewustzijn komt (gevoelsindrukken) en hoe dit laatste op de eerste terugwerkt (wilsuitingen). Tusschen dezen in- en uitvoer ligt het geheele psychische leven in het midden; het voorstellen, het combineren van begrippen ^ het oordeelen; in een woord, de geheele inhoud der ziel. De wetten, waarop de psychische uitingen zouden berusten, zijn behalve de reeds vermelde centripetale en centrifugale zenuwwerking: de wet der irradiatie, der associatie, der coordinatie, der accomodatie en der specifieke energie der zenuwen. Zonder het juist uit te spreken, zoo blijkt het evenwel, dat volgens de grondbeginselen dier school de psychische uitingen berusten op de specifieke energie, der hersenen. Wanneer wij de zoogen. wetten der zenuwphysiek echter meer van nabij beschouwen, zoo blijkt het, dat zij niet de minste overeenkomst bieden met de zielewerkingen. "Wij zien bij de eerste namelijk, dat op bepaalde oorzaken steeds bepaalde werkingen vol-

79 gen, en dat de verschijnselen onder bepaalde voorwaarden steeds terugkeeren. Bij prikkeling van den nervus cubitalis door een stoot op den elleboog ontstaat eene gewaarwording in die deelen, in welke zich die zenuw verspreidt (vlakte en rug der hand, 4e en 5e vinger); nimmer werkt die prikkeling op den plexus brachialis en op zijne overige zenuwen teruo*. Uit deze en overeenkomende waarnemingen O ^ is men tot de wet gekomen, dat de prikkeling van een zenuwtak gewaarwordingen te weeg brengt, die op de verspreiding van dien tak beperkt zijn, terwijl geene gewaarwordingen ontstaan in de zenuwtakken, die liooger van den zenuwstam ontspringen. — Een tweede voorbeeld: Het is bekend, dat in elk deel van het ligchaam en ook in de huid de plaatsgewaarwordingen naauwkeurig onderscheiden kunnen war¬ den , en dat zich ook in het kleinste deel primitiefvezels verspreiden. Daar zich deze primitiefvezels van verschillende deelen in de stammen niet verbinden, maar afzonderlijk tot de hersenen verloopen, zoo is het mogelijk, dat de hersenen (of beter de ziel) bepaalde en duidelijke gewaarwordingen van alle deelen hebben, die van centrale zenuwen voorzien worden. Hoewel die stelling door E. H. Weber's onderzoekingen over de huidgevoeligheid eenige wijzigingen ondergaan heeft, zoo ontstond uit deze en overeen¬ komende waarnemingen de wet der ge'isoleerde geJeiding der gevoelsindrukken. — Een derde voor¬ beeld. De ondervinding leert, dat geamputeerden nog gewaarwordingen hebben, als of het deel nog niet afgezet ware en dat die gewaarwording gedurende het geheele leven blijft. Hieruit ontstaat de wet: dat de primitiefvezels van een zenuwstam de

80 vertegenwoordigers zijn in liet sensorium commune van *alle zijne takken en dat derhalve alle gewaarwordingen van een deel, waarin zich de takken verspreiden in liet sensorium moeten blijven, al is dat deel door amputatie verwijderd. De lierinnering aan eenige wetten der zenuwphysiek was bier noodzakelijk voor de staving van mijn betoog, dat in bet psycbiscbe gebied nimmer op bepaalde oorzaken zulke bepaalde werkingen volgen, dat derbalve van vaste wetten bier nimmer sprake kan zijn, en dat dus die wetten op bet psycbiscbe leven niet van toepassing zijn. Hier wijzigen de tijdelijke zielstoestanden den indruk van den prikkel; en wanneer bij hij alien op dezelfde wijze tot bet bewustzijn komt, zoo brengt hij daar aangekornen eene werking te weeg, die bij geen een vooraf bepaald kan worden. Zoo verwekt bet booren van een schot bij den eenen scbrik, bij een tweeden vreugde, bij een derden niets dan eene geluidsgewaarwording, al naar bet oordeel, dat omtrent de oorzaak van bet scbot in bet bewustzijn gevormd wordt. — Een beldere zonstraal, die plotselijk ons oog treft, brengt bij alien vernaauwing der pupil als physische refi>>xiewerking van den opticus op de nervi ciliares te weeg; behalve die werking ontstaat bij een ieder eene verschillende werking op de psyche, welke vooraf niet bepaald kan worden, maar weder afharikelijk is van den tijdelijken toestand in welken zij zich bevindt. Overal ontmoet de gewaarwording uit de buitenwereld een totaalbewustzijn, eene geheele ziel, een. subject, dat bet object *zelfstandig opneemt en verwerkt. Zelfs de specifieke energie der zintuigen zou niet denkbaar zijn, zonder dit totaalbewustzijn. —

81 Want —• noch in de morpliologische, noch in de scheikundige zamenstelling der zintuigzenuwen liggen de minste voorwaarden voor zoodanige specifieke werking. Door liclit- en geluidschommelingen kunnen slechts beioegingen ontstaan in de moleculaire deeltjes der gezigts- en gehoorzenuw — niet meer en niet minder. Die bewegingen slaan over (sit venia verbo) in gezigts- en klankbeelden. Waardoor worden deze te weeg gebragt ? alleen toch, doordat er schemata of fundamentele voorstellingen hiervoor in ons bewustzijn, in onze ziel voorhanden zijn. Zonder deze immanente algemeene typen van een gezigts- of klankbeeld (toon) zouden licht- en geluidsschommelingen even als andere gevoelszenuwen de op lien aangebragte prikkels moeten overbrengen. ' Geheel hetzelfde moet plaats hebben ten opzigte van de reuk- en smaakzenuw, en wanneer men aan die zenuwen inhaerente pnncipes wil toekennen, waardoor hare specifieke werkingen tot stand zouden komen, zoo verklaart dit niet meer en niet minder dan de horror vacui, waaruit men vroeger het klimmen van vloeistoffen in eene luchtledige ruimte trachtte te verklaren. — Yan welke zijde wij de zaak ook beschouwen, kunnen wij tot geen ander besluit komen, dan dat overal slechts kwantitatieve toestanden door de centripetale zenuwen ontvangen worden, die eerst door de bemiddeling der ziel eene kwalitatieve omzetting ondergaan. Lotze (die anders niet afkeerig is voor mechanische verklaringen van levensprocessen), zegt over dit onderwerp het volgende: „ Slechts onder voorwaarde van het bestaan van een subject, in welks natuur het Hgt, op uitwendige prikkels voorstellingen te ontwikkelen, kan men begrijpen,- hoe G

82 de menigvuldigheid en de afwisseling van hersenprocessen , eenen o^vereenkomenden vorm in de ontwikkeling van denkbeelden (in dem Ablaiif der Gedanken) kan te Aveeg brengenen zeer eigenaardig is ook zijn gezegde : „ Evenmin als men uit ,de natuur van een stuk hout kan opmaken, waarom eene daarmede in aanraking komende snaar een toon geeft, tervvijl dat hout op een zak met wol geen geluid geeft, evenmin laat sich uit de veranderingen die in de liersenen plaats hebben, begrijpen, waarom ze voorstellingen verwekken."—Opmerkelijk is het, dat de physiologie bij de beoordeeling der hersenverrigtingen geheel en al van de methode afwijkt, die ze bij de overige organen volgt, om zich met hunne verrigtingen bekend te maken. — Terwijl zij namelijk overal uit den bouw en de zamenstelling der organen het bewijs voor hunne verrigtingen tracht te leveren, neemt ze hier de verrigting, het denkvermogen als een gegeven aan, zonder dit uit den bouw en de zamenstelling nader te willen verklaren. Om dat men zonder hersenen niet denken kan, zijn voor haar de hersenen het denkorgaan, even als de lever het galorgaan, de nier het pisorgaan. Daar men echter de gedachten niet tusschen de lamellen der liersenen kan vinden, even als de gal in de levercellen en de pis in de Morgagnische ligchamen, zoo blijft het steeds eene ongeoorloofde conclusie, dat de gedachten in de hersenen gevormd worden en is het der metaphysische psychologie steeds geoorloofd zich tegen die stelling, van het reeds eenigzins triviaal geworden , maar toch veel waarheid bevattend voorbeeld te bedienen , dat de hersenen met de zenuwen slechts de touches van de piano zijn,

83 waarop de ziel speelt, om hare uitingen te openbaren. Daar de physiologic dus de eenheid van ligchaam en ziel als een axioma aanneemt, in plaats van haar te bewijzen, zoo moeten ook alle hare verdere gevolgtrekkingen omtrent die stoffe op losse schroeven staan, en houden wij vol, dat zoo lang die wetenschap niet kan aantoonen, hoe de materie denkt, zij ook geen regt heeft van te beweren, dat de materie denkt. Is de physiologie buiten staat, om ons een blik te doen werpen in het proces, hoe de indrukken en voorstellingen zich vormen, de begrippen zich ontwikkelen, het oordeel tot stand komt, en de wil de motorische zenuwen in werking zet; — zij treedt geheel buiten haar gebifcd , wanneer zij van haar standpunt tracht aan te toonen, hoe de denkprocessen door associatie, coordinatie, accomadatie, combinatie en contrast tot stand komen. — Noch de bouw, noch de mechaniek der hersenorganen, voor zoo verre deze bekend zijn, geven eenige aanwijzing hiervoor. Wat wij hiervan weten, hebben wij enkel en alleen aan de empirische psychologie te danken. — De rijke schat onzer ethische en anthropologische kennis, berust toch alleen op die oude ervaringspsychologie , en men mag gerust beweren, dat de fijnste anatomie der hersenen en de naauwkeurigste proefwaarnemingen over hare verrigtingen, geen dier diepdoordachte en algemeen bewonderde stellingen van Spinoza over de statika der gemoedsbewegingen zouden hebben te voorschijn gebragt. Eindelijk mag niet worden verzwegen, dat de organische psychologie ten hoogste verderfelijk is voor 6*

84 tie maatscliappij, omdat zij het grondbeginsel der " zedelijke vrijheid ter zijde stelt, en ons in de plaats geeft dat der menschelijke vrijheid; eene vrijheid die gelieel afhankelijk is van aanleg, gewoonte , opvoeding. De psychisclie mensch zou volgens die theorie sleclits dat zijn, wat hij door pliysisclie ontwikkeling, opvoeding, voorbeelden enz. zou Jcunnen worden. De grondzuilen, waarop onze maatschappelijke toestanden berusten, zouden ineen storten, wanneer eene zoodanige theorie de basis onzer regtspleging wierd, en er zou geene misdaad meer gepleegd worden, of men zou niet alleen verzachtende, maar zelfs geheel verontschuldigende omstandigheden er voor kunnen vinden.

De concessien, die wij na het vermelde aan de organische psychologie kunnen doen, laten zich tot weinige terugbrengen. Hare waarheden zijn van zulk eenen algemeenen aard, dat het waarlijk nog niet geoorloofd is, op grond daarvan het bestaan eener zelfstandige ziel te willen ontkennen. Zij komen hoofdzakelijk daarop neer : 1) dat zoowel op vergelijkendanatomische, physiologische en pathologische gronden met zekerheid kan worden aangetoond, dat het hersenruggemergstelsel het orgaan der ziel is en dat dit stelsel de bemiddelaar is tusschen buitenwereld en ziel en omgekeerd; 2) dat de typische uiting der ziel afhankelijk is van de integriteit des hersenruggemergstelsels, en dat derhalve alle idio- en sympathische stoornissen van dit stelsel aanleiding kunnen geven tot abnormale zielsuitingen. Behalve die twee stellingen is er niets zekers in de geheele organische

85 psychologie, en kan vooral uit den materielen toestand der hersenen liet zieleleven niet in het minste worden hegrepen ; het allerminst ecliter lieeft ons die leer de physiologische eenlieid van ligchaam en ziel aangetoond, blijft derhalve het dualisme van beiden onwederlegd en is zonder de onderstelling eener ongedeelde, zelfstandige, subjective ziel geene kennis der buitenwereld, geen bewustzijn onzer eigene toestanden denkbaar, geen begrip van het Godclelijke in den mensch en in de geheele natuur, in een woord, geene hoogere aanschouwing mogelijk. Geen der veelvuldige denkprocessen wordt door de grondbeginselen der organische psychologie slechts in het minste aanschouwelijker, noch in hunne wording , noch in hunne ontwikkeling, noch in hun verder verloop; en het gaat haar als der pathologische anatomie, die uit het anatomisch product de symptomen der ziekten wil aantoonen en verklaren. Even als deze laatste de aloude symptomatologie te hulp neemt, om hare producten daarmede te begiftigen, zoo maken de or¬ ganische psychologen gebruik van de ervaringen der empirische psychologie, om met behulp van een paar wetten over de werking des hersenruggemergstelsels, hunne organische psychologie op te smukken. — Mogt de organische psychologie zoo vermetel zijn' van te beweren , dat ze den digten sluijer van het zieleleven eenigzins heeft opgeligt, zoo komt het ons voor, dat ze aan dien sluijer slechts heeft getrokken en dat zoowel de weg van het stoffelijke naar het zieleleven, als ook de wijze hoe de veelvuldige denkprocessen plaats hebben nog even duister zijn, als ten tijde van Plato en Aristoteles.

8G Van deze algemeene beschouwingen overgaande tot het onderliavig geschrift, zoo komt liet mij voor, dat liet in nuce aan alle die gebreken lijdt, waaraan zicli de nieuwe bewerking der organische psychologie schuldig maakt. Wij vinden daar valsche praemissen en onjuiste gevolgtrekkingen, en er ontbreekt daarenboven nog de consequentie, die men in de toepassing van ontwikkelde grondbeginselen mag verwachten. De Schr. is teruggedeinsd voor die toepassing en tracht ten slotte eene transactie te sluiten met liet geloof, eene transactie die na zulke stellingen niet meer mogelijk is. Ook hier schiet mij de aanhaling van Lotze , nit een Duitschen dichter te binnen: „dass anderes glauben, anderes wissen, ein dummes Spiel sey." Aan phrases ontbreekt het er vooral niet, b. v. (pag. 11) „de biologie zal vooral de genetische ontwikkeling der ziel, van de laagste zielsuitingen als instinct bij het dier, tot de hoogste moraliteitsbegrippen voile liger doen kennen en helderder doen inzien, dan eene aprioristische bespiegeling in staat is." Ook hier hooren wij weder wat de biologie zal doen, maar niet wat zij heeft gedaan, terwijl men toch in gemoede *kan beweren, dat noch de zoologie, noch de vergelijkende anatomie, noch de biologie ons tot nu toe iets omtrent dit onderwerp geleerd heeft, wat steek houdt en dat deze stoffe zoowel van de psychologische als van de organologische zijde tot .heden volkomen schipbreuk geleden heeft. Op pag. 25: „bloed en zenuwen zijn als het ware de representanten van de beide zijden van den mensch, van zijn ligchaam en zijne ziel (dus toch twee zijden en niettemin physiologische eenheid van beiden!) Het vegetative leven openbaart zich meer in het bloed en

87 zijne omzettingen, in en door de zenuwen vindt bet animale , het psychische leven zijne voornaamste werkplaats enz." Dit is toch niets dan eene natuurphilosophische en daarenboven nog eene zeer onphysiologisclie phrase; want liet vegetative leven heeft even goed zenuwen noodig, om zijne verrigtingen tot stand te brengen, als de ziel ze noodig heeft om hare werkingen aan den dag te brengen. Insgelijks als eene pure phrase beschouw ik (pag. 25) : „Of zou men de betrekking willen loochenen, die er bestaat tusschen de snellere omzetting der stof en de grootere afwisseling van de meest tegenstrijdige gemoedsaandoeningen in den kinderlijken leeftijd; tus¬ schen de meerdere vastheid der hersenen en de groo¬ tere vatbaarheid voor het leeren in de jeugd." Mag men hier niet te regt vragen, waarom de hersenen vast moeten zijn om goed te kunnen leeren ? Het leeren van den ontwikkelden man heeft toch eene oneindig grootere inwendige waarde, een verhevener karakter, dan dat van het kind; of vereischt het leeren van het a b en van den regel van drieen welligt hooger gepotenseerde hersenen dan de oplossing der moeijelijkste wiskundige problemas of de ontdekking van ons planetenstelsel ? Of zijn de op lateren leeftijd minder vaste hersenen weder geschikter tot oplossing van zulke hooge vraagpunten dan de vastere van het kind ?! — Men ziet uit dit eene voorbeeld den doolhof, waarin zich de organische psychologie verliest, wanneer ze zich aan het verklaren van psychische verschijnselen waagt! Doch genoeg voor heden over dit onderwerp en over dit geschrift. Of dit laatste er toe bij zal dmgen, de organische psychologie met alle hare gevolgtrekkingen ook in

88 ons land te introduceren, zal de tijd leeren. — Mijn doel was slechts, U mijne denkbeelden daaromtrent in eenige hoofdtrekken mede te deelen en vooral de zwakke zijde dezer leer in een lielder daglicht te stellen. Uit dit weinige zal men reeds kunnen opmaken, dat dit neomaterialisme onze psychologische kennis tot dus ver niet in het minste verrijkt heeft, en dat ook hier slechts met eene woeste hand wordt afgebroken, zonder dat men in het bezit is der noodige bouwstoffen om iets degelijks en beters in de plaats te leveren; voorts dat eene psychologie op physiologische grondbeginselen steunende, tot heden slechts eene petitio principii is en dat wij ons ook hier moeten hoeden, onjuiste syllogismen en phrases voor wetenschappelijke bewijzen aan te nemen.

ZESDE

BKIEF.

Ik heb uit den inhoud van den vierden brief opgemerkt, dat gij U niet kunt vereenigen met het standpunt der nieuwere pathologie, welke zich ten doel stelt, de symptomenreeksen der ziekteprocessen te bepalen en te verklaren uit het ziekelijk aangedaan orgaan en uit de stoornis zijner verrigting, of wanneer de localisatie nog niet tot stand is gekomen, uit de afwijkingen welke het bloedvaten- en zenuwstelsel ppleveren. — Ik weet, dat de nieuwere pathologie hoofdzakelijk die symptomenreeksen met naauwkeurigheid weet te bepalen, welke uit de physische veranderingen der organen en de stoornis hunner verrigtingen verklaard kunnen worden, en dat met naam de borstziekten eene dankbaarder veld opleveren voor positive waarneming dan de hoofd- en buikziekten. Bij eene vergelijking van het standpunt der leer van de long- en hartziekten van den tijd van Laennec met dat van heden, kunt gij het best beoordeelen, welke buitengewone vorderingen de diagnose dier toestanden gemaakt hceft en wat ons het physisch

00 onderzoek voor de diagnose van alle andere ziekten nog belooft. Het is om die reden der nieuwere ziektQkunde ook wel te vergeven, \yaiineer zij zicli gaarne aan de producten lioudt en van daar teruggaande gevolgtrekkingen maakt op zetel, uitgebreidheid en aard der ziekten. — Kan men het ziekteproduct reeds uit zijne physische verschijnselen leeren kennen, zoo heeft zoodanige kennis eene grootere waarde, dan wanneer wij alleen op de functionele verschijnselen bepaald zijn; want deze laatste zijn veelal zeer onzeker, en ik wijs U uit vele voorbeelden slechts op dat der voltooide longhepatisatie in eene kwab of in eene geheele long, als wanneer de verschijnselen van benaauwdheid geheel, ophouden , ademhaling en pols langzamer worden en de arts, die van de physische kenteekenen der hepitatisatie verstoken is, zich aan eene gevaarlijke gerustheid over geeft, waardoor hij soms in het oogenblik van het grootst gevaar aan den lijder en zijne familie de beste hoop van beterschap en spoedige herstelling geeft. — Dat het product nog niet overal kan worden aangetoond, dat zijne verschijnselen soms gedurende het leven van den patient onbekend blijven, dat er sommige processen zonder productvorming verloopen — dit al "toch kan geen verwijt zijn , dat men der nieuwere pathologie in ernst kan doen, wanneer zij gerugsteund door de pathologische anatomie en de physiologic zich eindelijk op een vasten bodem tracht te vestigen en de hersenschimmen van verhoogde en verminderde levenskrachten als nuttelooze omschrijvingen onzer onwetendheid vaarwel zegt en met een vasten tred van onderzoek tot onderzoek voort gaat, om zoodoende de nieuwere symptomatologie op hechtere gronden

91 te vestigen dan waarop de oude rustte, met alle hare Sibyllinische spreuken. — Ik zal trachten U uit eene reeks van voorbeelden aan te toonen, welke groote voordeelen ons de nieuwere anatomisch-physiologische rigting der pathologie reeds heeft opgeleverd. Ik zal niet op nieuw gewagen van borstziekten, want —_ daarvan moeten ook de meest conservative geneeskundigen volkomen overtuigd zijn , dat de oude geneeskunde niet in staat is, eene pleuritis of een empyema met naauwkeurigheid te diagnosticeren, en dat menigeen doorgaat als aan catarrhus bronchiorum lijdende, wiens thorax van onder tot boven met pus of weiachtig vocht gevuld is. Ook niet van hartziekten wil ik gewagen, welke de nieuwere school met eene bijna wiskunstige zekerheid reeds vroegtijdig herkent, wanneer • de oudere geneeskundigen zich maar niet kunnen voorstellen, dat er eene hartziekte bestaat, omdat er hartklopping noch tusschenpoozende pols aanwezig zijn.-4—Hier zijn het de producten, die wij uit hunne physische kenteekenen in de eerste plaats, en vervolgens uit de stoornissen der verrigtingen weten te ontdekken, en die ons den magtigen vijand aantoonen, tegen wien wij te kampen hebben. — Maar — ook het zenuw-stelsel heeft zijne physische kenteekenen, waartoe wij door waarneming gekomen zijn. — Bij de ziekten van hersenen, ruggemerg en peripherische zenuwen is het, waar ons de schoone ontdekkingen der nieuwere zenuwphysiek niet minder als stethoscoop en plessimeter voor het onderzoek van borstziekten te stade komen, om aard, zetel en uitgebreidheid van ziekten te ontdekken, welke door de oudere pathologie verkeerd beoordeeld, of in het geheel niet begrepen zijn. Ik herinner hier

92 slechts aan de ondersclieiding van neurosen en paralysen van een centralen en peripherischen oorsprong in verschillende zenuwbanen , die ons eerst door de ondersclieiding van gevoels- en beweeg-zenuwen en de wetten harer geleiding verklaarbaar zijn geworden; aan de ontstekingen en veretteringen van deelen, wier zenuwen verlamd zijn, een verschijnsel, dat wij vroeger met onze begrippen van de ontsteking als een verlioogd leven niet konden overeen brengen, b. v. de ontstekingen en verzweringen van den bulbus bij verlamming van het 5e zenuwpaar (hetzij kunstmatig door doorsnijding, hetzij pathologisch door ziekteprocessen, b. v. rlieuma enz.); aan de ontsteking en verzwering der onderste ledematen bij huidparalyse; aan den spoedig ontstaanden decubitus bij typheuse aandoeningen, toestanden die wij nu op den eersten oogopslag juist beoordeelen en met veel zekerheid weten te behandelen. — Ik herinner liier voorts aan de reflexiewetten van het zenuwstelsel, eene kennis die ons den weg wijst in den doolhof van duizende kramptoestanden, uitgaande vooral van de prikkeling van huid en slijmvliezen; toestan¬ den voor welke de oude pathologic meestal radeloos terug deinsde, en welke tegenwoordig elk jong geneeskundige, die een jaar lang aan het ziekbed verkeerde, op grond zijner physiologische kennis helder doorschouwt en doelmatig behandelt. Ik herinner voorts aan de excentrische wet van het zenuwstelsel, wier toepassing op pathologische toestanden ons voor zoo vele verkeerde beoordeelingen van processen bewaart, welke vroeger onder den naam van „rheumatisme" doorgingen, doch wier werkelijke geaardheid soms te laat als uitingen van cerebrospinale aandoe-

93 ningen herkend worden, wanneer namelijk Let proces Yoor geene gunstige wending meer vatbaar is. — Ik vestig hier voorts uwe aandackt op de schoone ontdekking van Marshall Hall ter onderscheiding van cerebrale en spinale paralysen, op grond van den graad van prikkelbaarheid der verlamde deelen; op deprognose bij epileptisclie aanvallen uit de al of niet ontbrekende reflexiewerking der huid op aangebragte prikkels (b. v. koud water, steken, knijpen enz.); op de beoordeeling van sommige verscliijnselen bij liersenberoerte als dreigende kenmerken eener naderende aspliyxie, b. v. sterk rogchelen als bewijs eener beginnende luchtpijps-verlamming, door paralysis vagi te weeg gebragt. — Hier ter plaatse behoort ook de vermelding der leer van het antagonisme der zenuwwerking, welke Steomeijeh tot de belangrijke ontdekking lieeft geleid, dat door de verlamming van sommige groepen van inspiratie-spieren der eene zijde, contracturen en verlammingen der tegenovergestelde te weeg gebragt worden; en dat zoodanige contrac¬ turen niet hersteld kunnen worden door werktuigen op de gecontracteerde deelen zelve te laten werken, maar door de innervatie der verlamde spieren te verbeteren. — Het ware wensclielijk, dat onze heelkundigen van dit grondbeginsel doordrongen waren; zij zouden de kostbare harnassen minder laten vervaardigen , en betere uitkomsten bij de behandeling van beginnende skoliose en scheefheid verkrijgen. Het kon der physiologisdie- geneeskunde, door de patliologische anatomie gerugsteund niet verborgen blijven, dat de bovenvermelde en andere verschijnselen van cerebro-spinale aandoeningen geene uit de lucht gegrepene ziekelijke dynamismen zijn, maar

94 dat zij meestal door producten of plastische veranderingen in of buiten liet zenuwstelsel te weeg gebragt worden. Men trachtte derhalve uit de physische en functionele verscliijnselen ook liier op te klimmen tot de bron, den zetel van liet proces, hetwelk naar oorsprong, ontwikkeling en uitbreiding trapsgewijze vervolgd werd, waardoor men tot de ware en niet denkbeeldige symptomatologie van hetzelve is gekomen, in alle zijne verschillende phasen van ontwik¬ keling. — Het zijn derhalve niet de oude symptomen die de nieuwere school aan*"het product hangt, even als de kleeren aan een kapstok, maar zij doet onderzoek naar de symptomen, die in het gegeven geval mogelijk zijn, en die het gevolg zijn der anatomisch-physiologische stoornis van een of meerdere organen of stelsels. Dit is ook de reden, waarom de nieuwere symptomato¬ logie niets van pathognomonische verscliijnselen wil weten. Hoewel ze verkregen zijn door waarneming en men ze zoo dikwijls in een bepaalden ziektevorm heeft gevonden, dat men uit hunne aanwezigheid op de aanwezigheid van den een of anderen ziektevorm min ofmeer kan besluiten, b. v. uit de sputa crocea op pneumonic, zoo leert ons de ondervinding tevens, dat zoodanig verschijnsel kan ontbreken in weerwil dat de „ziekte" bestaat die het moet aanwijzen. Yoor de physiologische pathologic bestaan derhalve slechts verscliijn¬ selen uit den gestoorden anatomischen, physischen en scheikundigen toestand van organen en weefsels. Alle niet physiologische verschijnselen zijn derhalve van zelf pathognomonische. Het gekozen voorbeeld uit uwe practijk, waarbij een kind met eene hyperaemia cerebri behebt, binnen 24 uren weder herstelde, en waaruit gij te regt

Iiebt opgemaakt, dat hier van geen product sprake kon zijn — dat voorbeeld bewijst niets anders, dan dat ook het proces zijne verscliijnselen lieeft, en dat de gestoorde verrigtingen van organen en weefsels aan het ziekbed alle aandacht verdient, het zij dat er al dan niet localisatie plaats gehad heeft. Over het algemeen komt het mij voor, dat gij met velen in het denkbeeld verkeert, dat het der nieuwere pathologie slechts om het vinden van het ziekteproduct te doen is , en dat zij uit hetzelve alle verschijnselen tracht te bepalen en te verklaren. Ongetwijfeld stond U hier het werk van Dietl (de kliniek der hersenziekten) voor den geest, en de grondbeginselen welke hij in zijne prolegomena over de pathologie ontwikkelt, hoofdzakelijk daarop neer komende: dat de kliniek eigenlijk niets anders is, dan de natuurlijke geschiedenis» van het ziekteproduct. — Maar, bij eene aandachtige lezing van Dietl's werk, zal men toch het gewigt der physiologische kennis voor de beoordeeling van de verschijnselen der ziekteproducten op elke bladzijde vermeld vinden. —■ Dietl veroordeelt de empirische kliniek alleen daarom, omdat zij uit eene reeks van verschijnselen op het bestaan eener ziekte besluit, zonder zich verder te bekreunen , of de anatomisch-physiologische verscliijnselen ook werkelijk het bestaan van dat proces met zekerheid aanwijzen. Geheel omgekeerd.gaat de anatomische kliniek te werk; zij tracht uit de afwijkende physische (anatomische) en physiologische verscliijnselen, gerugsteund door de ervaring der pathologische anatomie niet zoo zeer den nosologischen naam der ziekte te bepalen , dan wel den zetel, de uitgebreidheid en den aard der ziekte

96 in liet een of ander orgaan of in vbrscheidene te gelijk te herkenrien en langs dien weg een veel naauw- . keurige^.irizigt in liet proces te verkrijgen, dan door tij elkander gevoegde symptomen-complexen mogelijk is. Daarom is bet voor de anatomische kliniek ook zeer onverschillig of het een of ander symptoom ontbreekt, dat tot het ontologisch ziektebeeld behoort, b. y. het opgeven van sputa bij de pneumonie; maar zij toont uit het physisch onderzoek aan, dat er eene grootere of kleinere uitgestrektheid van longweefsel voor den vrijen doorgang van lucht ontoegankelijk. is en dat de longcellen door exsudaat verstopt zijn. Eerst later komt de anatomische kliniek met behulp van anam¬ nesis en functionele verschijnselen tot het besluit, -dat het exsudaat een zoogenaamd pneumonisch is. Geheel anders gaat de empirische kliniek te werk. Zoodra (om bij dat voorbeeld te blijven) hoest en sputa ontbreken, heeft zij, gelijk ik reeds in een vroegeren brief aangetoond heb, geen regt meer van pneumonie te gewagen. ontbreekt haar eene schakel in de keten. O O ^ er Zij aarzelt met eene bepaalde diagnose voor den dag te komen en moet dit ook doen, omdat zij bepaald is bij de nog overige empirische verschijnselen der pneumonie , zoo als pijnlijke en versnelde ademhaling en heete koorts, welke even goed eene andere borstziekte kunnen aanwijzen als pneumonie en ook aanwezig kunnen zijn, zonder dat er pneumonie bestaat. Dat dit voorbeeld niet uit de lucht gegrepen is, kan ik U uit 2 typheuse pneumoniae aantoonen, die ik onlangs te behandelen had. Bij beide lijders ontstond de longontsteking tegen het einde van de tweede week der ziekte, bij beiden was de ademhaling circa 40, de pols 100—104. De onevenredigheid tus-

97 schen ademlialing en pols deed een physisch onderzoek der borst in het werk Stellen. Bij den eenen vond ik. aan de binnenzijde van:'diet regter schouderblad eene doffe percussie , die zich/over d^n regter zijstreek tot aan den tepel dier zijde.uitbreidde) met gelijkblazigen fijnen reutel, medeklinkenden. fluitreutel en stem. Gedurende het geheel beloop V der pneumonie Wierd sleclits van van tijd tot tijd een' weinig gehoest, docli nimmer eeri sputum opgegeven. Het exsudaat is na verloop van 8—10 dagen weder geresorbeerd. De behandeling bestond in het zetten van eenige drooge koppen en het appliceren van eene spaansche vlieg. De lijder is onder het gebruik van zachte voedsels en cortex geheel hersteld. — Hetzelfde verloop had de pneumonie ook bij den tweeden lijder. Hier was de zetel de onderkwab der regter Jong; ook hier fijnblazig kraken, consonerende reutels en stem, doffe percussie, hoest noch opgeven van sputa even als in het eerste geval. De behandeling was dezelfde , de herstelling hield met de herstelling van het typhusproces gelijken tred. — ^ulke pneumoniae verrassen al te dikwijls in de practijk en verkrijgen soms plotselijk eene verontrustende hoogte, zonder dat men ook slechts een verwijderd denkbeeld van haar bestaan had, wanneer men alleen door het ziektebeeld „ pneumonie" tot de diagnose van dien toestand geleid wordt. De empirische kliniek heeft haar onzeker standpunt dikwijls genoeg ingezien en heeft getracht hierin te voorzien, door hare toevlugt te nemen tot de beschrijving van zieldevarieteiten en tot diacjnostische tabellen. De kliniek van Canstatt vertegenwoordigt dat standpunt geheel en al. — Bij eene meerdere ken7

08 nis der ziekteproducten eensdeels en der anatomischphysiologisclie symptomatologie anderdeels, zal dat standpunt van lieverlede , als geheel aan de geschiedenis der wetenschap toebehoorende, worden verlaten. Wij zijn dat tijdperk reeds zeer nabij en zoo wel pathologische anatomie als pliysiologie banen ons den weg tot eene rationele in plaats van eene empirisclie kliniek. Het verwijt van inconsequentie aan het ziekbed, dat gij aan de anatomisch-physiologische kliniek in een uwer vorige brieven gedaan hebt, is niet geheel ongegrond. Men moet intusschen billijk zijn en de geheele school niet beschuldigen om de weifelende houding van slechts een harer belijders, hoe wel het niet te ontkennen is, dat juist die eene door zijne werken veel er toe bijgedragen heeft, om de oude pathologic in hare grondzuilen te ondermijnen. De moeijelijkheid,. waarin die Schrijver geplaatst is, ligt, gelijk het mij voorkomt, vooral daarin , dat hij een handboek over pathologic en therapie schrijft, en zeker niet gaarne de verantwoording op zich wil nemen zoogenaamde empirische feiten der therapie, die met de theoretische kliniek in tegenspraak zijn, te verwerpen, zoo lang door eene voldoende statistiek het onjniste dier feiten niet gebleken is. De eenige weg om eindelijk- uit dien doolhof van tegenstrijdigheden te geraken, is, volgens mijne meening , de ernstige beoefening der therapentische statistiek. Zoo lang wij dien weg niet betreden, bestaat er ook geene kans, om tot eene behandeling te geraken, welke de symptomatische geheel overtollig maakt. Tot nu toe heeft de therapie niet gelijken tred met de pathologie gehouden ; de klinische geneeskunde heeft de roeping,

99 haar op de hoogte van liet tegen^voordig standpunt der pathologie te brengen. Hoe hiertoe gelijk mij toeschijnt te geraken is, zal ik in het vervolg onzer briefwisseling nader mededeelen. Bij alle onvolledigheid der hedendaagsche therapie kan echter niet worden ontkend, dat de meeste ziekteprocessen door den invloed der anatomisch-physiolo0 der ziektekunde eene meer rationele o-ische bewerkino; o behandeling ondergaan liebben; ik zal voortgaan U dit door voorbeelden aan te toonen. TVerpen wij een blik op de zoogenaamde elementaire vormen van ziekzijn , zoo ontmoeten wij hier in de eerste plaats de ontsteking in het algemeen en .die der organen in liet bijzonder, wier behandeling door het meerdere licht in het wezen dier toestanden groote vorderingen gemaakt heeft. Sedert de ontsteking voor ons niet meer de uitdrukking is van een verhoogd leven, maar wij in haar slechts eene veranderde voeding zien van een deel, te weeg gebragt door activen bloedtoevoer of passive bloedophooping in de haarvaten, abnormale uitzetting der haarvaten met verminderden tomis derzelve, stilstand der bloedligchaampjes en vereeniging derzelve, met uitvating van plasma, heeft de therapie opgehouden dien toestand te mogen bestrijden door middelen , die juisfc het tegenovergestelde moeten te weeg bren¬ gen als men werkelijk bedoelt. Deze theorie vindt hare practische sanctie vooral daar waar de ontste¬ king eene oppervlakkige, toegankelijke is, en waar de mogelijkheid bestaat door bijna onmiddelijke aanwending der gepaste middelen den verslapten toestand der haarvaten met zijne gevolgen te herstellen en ze voor de endosmose van het nitgestorte weder vatbaar 7*

100 te maken; namelijk bij de ontsteking der Imid, der oppervlakkig gelegene slijm- en eenige weivliezen. Ik belioef hier sleclits uwe aandaclit te vestigen op liet nut der abortive of ectrotische metliode bij huiden slijmvlies-ontstekingen van verschillenden aard, die in een ongeloofelijk korten tijd door die behandeling lierstellen; b. v. het erysipelas door nitr. argenti, collodium; conjunctivitis in verschillenden vorm door nitras argenti, acetas plumbi, sulphas cupri en zinci; urethritis en ontstekingen van het slijmvlies der scheede en van den hals der baarmoeder door inspuitingen met de vermelde en andere stoffen, b. v. kalkwater, tannine, rooden wijn, chlore enz.; huidverbrandingen door oplossingen van nitr. argenti met en zonder olie, vele acute en chronische huiduitslagen, vooral: variola en zoster, psoriasis, impetigo, favus, lupus enz. door adstringerende wasschingen en zalven (na verwijdering der korsten door cataplasmata) ; ontstekin¬ gen van mond, keel- en neusholten door aluin, crocus, nitras argenti; hydrocele en tenobursitis door inspui¬ tingen van rooden wijn, tinctura jodii enz. Alle die middelen werken toch slechts, doordien zij den tonus der ontstokene haarvaten, hetzij door onmiddelijke aanraking, hetzij door zenuwreflexie lierstel¬ len, waardoor nieuwe uitstorting van plasma voorgekomen en de opslorping (endosmose) van het uitgestorte mogelijk wordt. Hetgeen waar is , voor een enkel ontstoken haarvat, moet ook waar zijn voor duizende , en wanneer de ontstekingen van opper¬ vlakkig gelegene deelen door zulke tonus herstellende middelen genezen, zoo moeten ook de inwendige ont¬ stekingen er door herstellen, mits die middelen onmiddelijh of zoo nabij mogelijk op hen kunnen aangewend

101 worden. De onmogelijkheid hiervan is dan ook de oorzaak, dat vele dier ontstekingen liaar ongestoord beloop nemen; dat de „iiitgangen" der ontstekingen zich yormen , met hunne nadeelige gevolgen voor het ontstoken deel en zijne onmiddelijke omgeving, of voor de geheele organisatie door zenuwirradiatie, of door den overgang van omgezet plasma (pus, iclior) in liet bloed (door gecorrodeerde . grootere en kleinere venae). Waren wij in staat den tonus der haarvaten bij inwendige ontstekingen te herstellen, door die middelen welke ons bij uitwendige van zoo veel nut zijn, wij belioeften minder bevreesd te zijn voor hare ge¬ volgen. Slechts een weg blijft ons welligt hiervoor over, •' die echter zeer onzeker is, teweten: door verwekking van uitwendigen huidtorpor eene reflective (excitomotorische) zamentrekking der haarvaten van een in•vvendig deel te weeg te brengen, b. v. door aanwending van koude in versbhillenden vorm, koude omslagen, begietingen, stortbaden, zitbaden enz. Door antagonistische zenuwwerking kan echter juist het tegenovergestelde plaats hebben: vernaauwing der oppervlakkige huidvaten en uitzetting der inwendige, zoodat men ligt het tegendeel bereikt van hetgeen men bedoelt. — Een tweede weg zou wezen door inwendige toediening van adstringentia zoodanige stoffen- in het bloed te brengen, welke als prikkel op de verslapte haarvaten van een ontstoken deel werken , (toediening door de maag, endermatische methode , transfusie). Daar in ontstokene haarvaten echter zeer weinig of geen bloedtoevoer mogelijk is , zou hiervan weinig te wachten zijn. De weg langs de maag zou daarenboven een zeer beperkte zijn, omdat dit orgaan in zijne zamenstelling en verrigting door eenigzins grootere giften

102 dier middelen eene belangrijke stoornis ondergaan moet. De endermatische metliode is weinig. geschikt voor zulke toediening , omdat de lioeveelheid der in het bloed te brengen adstringentia te klein zou wezen, om cenige gunstige uitkomst te beloven. Eindelijk is de transfusie van zulke stofFen insgelijks te onzeker en te gevaarlijk, en de uitwerking op het bloed van dien aard, dat er nadeelige gevolgen van te wachten zijn. Buitendien is de ontoegankelijkheid van ontstokene liaarvaten zoo groot, dat er geene reflective zamentrekking derzelve mogelijk is, indien ook het bloed met zulke bestanddeelen •bezwangerd ware. Wat blijft ons derhalve over, om inwendige ontstekingen van een grooten omvang te herstellen ? — De oudere geneeskunde neemt hare toevlugt tot de volgende: 1) tot aderlatingen, 2) tot plaatselijke bloedontlastingen in de nabijheid van het ontstoken deel, 3) tot middelen, welke de vezelstof des bloeds oplossen, welke stof bij uitgebreide ontste¬ kingen kwalitatief en kwantitatief van de normale afwijkt, en wel a) door de toediening van zouten, Z>) door veel water in het bloed te brengen, 4) tot afleidende middelen naar een verwijderd (gezond) orgaan. — Wat de aderlating op de som der ont¬ stokene liaarvaten vermag, laat zich a priori reeds besluiten. De bijna volkomene stilstand van het bloed in de liaarvaten gedoogt geen afvoer van dit vocht door algemeene bloedvermindering en geene endosmose van het uitgestort plasma, noch binnen de verstopte, noch binnen de naburige gezonde vaten, omdat het plasma van vezelstof, zoodra het zich buiten de vaten bevindt, spoedig zoodanig gestold is,. dat het zonder eene nieuwe maceratie door bloedwei voor geene en-

103 dosmose vatbaar is. Men kan volhouden , dat de algemeene bloedontlasting juist de kansen der opslorping vermindert, door de voorwaarden eener weiachtige exosmose ten gevolge eener nieuwe congestie in den omtrek der ontstokene liaarvaten te verminderen, (een der lioofdvereischten der maceratie van liet nitgestort en gestold plasma). Yoor het ontstoken deel zelf is de aderlating derhalve direct nadeelig. Zij verman; slechts door verminderden toevoer nieuwe stasis te voorkomen , de uitbreiding der ontstehing teg en te gaan. — Zij kan derhalve voordeelig zijn en het vermelde is haar eenig niet betwistbaar nut bij de behandeling van ontstekingen, mits zij met mate aangewend worde en men aan het ontstoken deel niet alle kanseri ontneme eener nieuwe congestive doorzweeting uit de omli^ende liaarvaten. Om die o oo reden zullen Meine aderlatingen bij alle genuine parenchymateuse ontstekingen steeds van eenig nut zijn, mits de kwalitative toestand der bloedmassa zulks gedooge, terwijl onder die laatste voorwaarde groote en zelfs herhaalde aderlatingen voordeelig kunnen zijn in het plethorisch of congestive tijdperk, alvorens stasis en uitvating van plasma plaats gehad heeft. Zoodanig moet het avorteren der ontsteking worden begrepen en niet anders. De heden door de vijandige partijen zoo hevig gevoerde strijd over het al of niet doelmatige der aderlating bij uitgebreide genuine ontstekingen kan voor het forum der practijk des te gemakkelijker beslist worden, wanneer men zich de uitwerking der aderlating op de ontsteking, ook langs den theoretischen, d. i. physiologischen weg tracht te verklaren. Theorie en practijk reiken elkander hier zusterlijk de hand ; want alle goede practici zijn het

104 omtrent de boven ontwikkelde grondbeginselen volkomen eens; en wanneer men tegenwoordig der aderlating bij de behandeling der longontsteking den oorlog verklaart, zoo - is dit niet zoo zeer, om te beweren, dat ze nadeelig werkt, dan wel dat ze overtolHg is. Het daaruit voortspruitende nadeel lieeft minder betrekking op de herstelling der long¬ ontsteking , dan wel op de herstelling van kracbten, d. i. van bloed, organisclie stof en zenuwenergie, welke door die behandeling verloren gaan , en die zich bij den eenen spoediger en volkomener herstellen dan bij den anderen. De lange duur der reconvalescentie is het vooral, welke de bloedschuwen als uitwerking der aderlating aanklagen, en men kan niet ontkennen, dat die bewering veel waarheid bevat bij onze tegenwoordige generatie, die rijk of arm, al haar bloed schijnt noodig te hebben, om een dragelijk leven te voeren. Hiervan kan zich een ieder in zijne practijk overtuigen. — Leert ons derhalve de statistiek, gelijk Dietl nog onlangs in 750 gevallen van pneumonie aangetoond heeft, dat de aderlating bij de be¬ handeling dier ziekte gemist kan worden en dat de sterfte vooral bij de onbloedige behandeling niet grooter is dan bij de tegenovergestelde, zoo ware het een onvergefelijk attentaat op ?s menschen vloeibaar vleesch, wanneer men der oude behandeling niet eindelijk vaarwel zeide, om zich bij eene meer eenvoudige tebepalen. Mogt vroeger of later eene phlogistische constitutio epidemica nit de lucht vallen, zoo kunnen wij weder tot het lancet grijpen en een Vampyrisme doen herleven* dat wij tegenwoordig zeer goed kunnen missen.

105 Belialve door de aderlating bestrijdt de oude school de ontsteking nog door plaatselijhe bloedontlastingen. Men heeft het nut daarvan dikwijls in twijfel getrokken, vooral omdat er meestal geene vaatverbindino; tusschen het ontstoken deel en de huidvaten . \ bestaat*, waaruit het bloed ontlast wordt. Hoewel dit over het algemeen niet te ontkennen is, zoo leert de dagelijksche ondervinding evenwel, dat de bloedontlastins uit den omtrek van ontstokene deelen meestal met verligting van pijn gepaard gaat, kunnende haar invloed op de zwelling, de roodheid en vermeerderde warmte bij inwendige ontstekingen niet geconstateerd worden. — Den lijder en den geneesheer is dit ook meestal vrij onverschillig. Beiden is het er vooral om te doen, de kwellende pijn te verminderen of geheel te doen ophouden. De pijn ontstaat door drukking op centripetale zenuwen , door de zwelling van het ontstoken en van de omliggende in conge¬ stive doorzweeting verkeerende deelen. De zwelling vooral der omliggende deelen moet door de plaatselijke bloedontlasting verminderen, de inwendige haaren eenigzins gj-ootere vaten door de ontlasting der huidvaten volgens haemostatische wetten verminderen, de endosmose der weiachtige exhalatie kan weder plaats hebben en men maakt het besluit, dat de ont¬ steking afgenomen is. Die gevolgtrekking is echter onjuist. De pijn bij de ontsteking ontstaat namelijk, gelijk Henle aangetoond heeft, hoofdzakelijk door de drukking welke het exsudaat op de zenuwen uitoefent. Hoe weeker de omliggende deelen, des te geringer is de pijn , hoe meer tegenstand zij aan het exsudaat bieden , des te sterker is zij ; om die reden is ook de pijn bij dc pneumonie, bij ontsteking

106 van liet bindweefsel en van de klieren minder sterk, terwijl zij bij ontsteking van liet periostium zeer groot is. — Door de plaatselijke bloedontlasting wordt, even als door de algemeene, de congestive toestand der aan de ontstoken deelen grenzende gezonde vaten verminderd, liier door verminderden toevoer, daar door vermeerderden afvoer. Het resultaat door beiden te weeg gebragt, is endosmose van uitgestort (sereus) plasma, verminderde drukking op centripetale zennwen en hierdoor vermindering en ophouden van , pijn. Niet op de ontstokene vaten en op liet uitgetreden plasma werkt derhalve de plaatselijke bloedontlasting, maar vooral op de con¬ gestive zwelling der omliggende deelen, waardoor vooral de pijn te weeg gebragt wordt. De ontste¬ king zelve kan derhalve door plaatselijke, even min als door * algemeene bloedontlastingen verminderen of opliouden, het proces stoort er zich niet aan, en het neemt zijn natuurlijk beloop met of zonder bloed¬ ontlasting ; zijn beloop kan alleen door te sterke bloedonttrekkingen, gelijk reeds boven aangetoond is, belemmerd worden. Plaatselijke bloedontlastingen kunnen derhalve matig aangewend, even als algemeene, de uitbreiding der ontsteking voorkomen, zij kunnen de genezing der ontsteking zelve echter niet bevorderen. Sterke plaatselijke bloedontlastingen door herhaald aanzetten van bloedzuigers, wanneer ze naauwelijks afgevallen zijn, kunnen echter ook even als sterke algemeene , de congestive overvulling der haaren grootere vaten verminderen, — zij kunnen de wbrdende ontsteking fnuiken —' avorteren.

107 Het derde middel, waartoe de oudere geneeskunde hare toevlugt neemt, om ontstekingen te doen ophouden, berust op de tlieorie eener bij ontstekingen abnormale lioeveelheid vezelstof in liet bloed. De ontstekingskorst was van de vroegste tijden af het verschijnsel, waaruit men hiertoe besloot. Hoewel men hier oorzaak en werking veelal met elkaar verwisseld heeft, zoo heeft evenwel het scheikundig onderzoek bij uitgebreide ontstekingen werkelijk een ^ overvloed van vezelstof in het bloed aangetoond. Uit de scheikundige onderzoekingen bleek tevens, dat de hoeveelheid der vezelstof eerst met het klimmen der ontsteking toeneemt en dat noch aderlatingen noch onttrekking van voedsels hierop eenigen invloed uitoefenen : men v/as echter voor en na die ontdekking steeds er op uit, middelen te vinden, welke de vezel¬ stof des bloeds kunnen oplossen en de practijk heeft zich van die middelen steeds met gretigheid bediend, zonder zicli juist veel rekenschap te geven, of ze ook werkelijk aan het doel beantwoorden. De salpeter vooral heeft hier sedert de oudste. tijden eene groote rol gespeeld. Dit middel moest bij uitstek geschikt zijn, de vezelstof van het ontstekingsbloed op te lossen. Scherer vond echter dat noch de slagaderlijke vezelstof, noch die van het ontstekings¬ bloed door salpeter opgelost worden. De giften die men van dit middel bij de behandeling van ontste¬ kingen wegens de onverdraagzaamheid der maag kan toedienen, zijn buitendien veel te gering, om er iets wezenlijks van te kunnen verwachten. Carus maakt in zijn Handbuch der Arzneymittellehre hieromtrent de volgende aanmerking: „ Neemt men in aanmerking, dat volgens Scherer tot de oplossing van 1,5

108 vezelstof van liet gezonde bloed 1 salpeter noodig is, en dat in de 20 bloed van een mensch op zijn best 0,3 p. c. en dus 300 greinen vezelstof voorkomen, tot welker oplossing 200—250 grein salpeter noodig zijn; dat men zelden meer dan.2 draclimen nitrum in het etmaal toedient en dat bijna al liet toegediende nitrum na weinige uren door de urine weder verwijderd wordt, zoo laat zich besluiten, dat van de ve¬ zelstof oplossende kracht van den salpeter bij de ontstekingen niet veel te verwachten is." Hoewel die gevolgtrekking niet geheel steek houdt en ook andere middelen welke in het bloed komen, binnen zeer korten tijd door de nieren en door andere afscheidingswerktuigen weder verwijderd worden, b. v. de hydriodas potassae, welker werking evenwel, waar aanwijzing voor de toediening bestaat, zeer groot is , zoo laat zich intusschen bij de reeds bovenvermelde ontoegankelijkheid van ontstokene haarvaten, evenmin van dit als van andere geneesmiddelen iets verwachten, ■ kunnende de- vezelstof-diathesis des bloeds welligt hierdoor worden verminderd, eene werkelijke ontsteking echter niet er door worden genezen. — Daar volgens Scherer bovendien slagaderlijke vezelstof niet door salpeter opgelost, en de aderlijke vezelstof door salpeter slagaderlijk wordt, zoo kan men theoretisch ten minste besluiten, dat dit middel bij de behandelingen van ontstekingen niets kan afdoen , en dat zijne veelgeprezene werking hier meer aan het vehikel toe te kennen is, in hetwelk het toegediend wordt, — het water —, dan aan zijne eigene geneeskracht. In een niet minder goeden faam dan de salpeter staat de calomel (volgens Skoda ook de sublimaat) bij de behandeling der ontstekingen. Ook dit middel

109 zal eene voorname vezelstof oplossende kraclit bezitten en bezit het die eigenschap ook werkelijk in grootere mate dan het vorige. Mialhe heeft ons , gelijk bekend is , voor de werking der kwikmiddelen eene zeer aanschouwelijke verklaring gegeven. Verminderde stolbaarheid des bloeds is dus de eindwerkino; der kwikmiddelen^ in het algemeen en van de o calomel in het bijzonder. In grootere giften daarenboven als 'laxans werkende , moet het in die gifte de eindwerking ondersteunen. Indien ontstekingen werkelijk door ons toedoen zouden kunnen herstellen, zou calomel zeker eene eerste plaats bij de behandeling derzelve verdienen. Bij de onmogelijkheid eener kunstgenezing vermag dit middel echter niet meer dan de algemeene en plaatselijke bloedontlasting; het kan de uitbreiding der ontsteking verhinderen, de reeds bestaande om de boven ontwikkelde redenen echter niet doen ophouden. — Doch ook dit is reeds een groote aanwinst en zal dit middel derhalve bij de behandeling van „ zuivere" ontstekingen steeds eene groote rol spelen. Over de werking van den tartarus stibiatus in groote giften zijn ons nog zoo weinig zekere feiten bekend, welke afdoende bewijzen opleveren, dat ontstekingen, vooral pneumoniae er door hersteld zijn, dat er verdere onderzoekingen noodig zijn, om dit vraagpunt te beslissen. I)e omstandigheid, dat zonder het gebruik van eenig geneesmiddel, zonder aanwending van aderlating, alle dringende verschijnselen der pneumonie ophouden zoodra de hepatisatie tot stand gekomen is, dat ademhaling, pols en huidwarmte verminderen en de lijder zich zeer wel bevindt, wanneer b. v. eene geheele long gehepatiseerd is, — verschijnselen,

110 welke gelieel overeenkomen, met de werkingen die men aan groote giften tartarus emeticus bij de behandeling van pneumonie toekent —, die omstandigheid noopt ons voorzigtig te zijn met ons oordeel omtrent de werking van dit middel bij de pneumonie en bij alle andere ontstekingQn.

Eindelijk. maakt de oude geneeskunde ook gebruik van afleidende middelen ter genezing van ontstekingen. Hunne waarde is niet te ontkennen. Zij werken voor een gedeelte als de plaatselijke bloedontlastingen, door toevoer van bloed naar verwijderde organen, ten gevolge der bekende wet „ubi stimulus ibi affluxus." In plaats van bloed,, gelijk bij de plaatselijke bloedontlasting gescliiedt, ontlasten zij plasma en brengen aan de oppervlakte te weeg, wat in de diepte voorgaat. Zij verhinderen derhalve de uitbreiding der inwendige ontstekingen , mits 'de zenuwopwekking die ze veroorzaken niet van dien aard zij, dat zij den reeds bestaanden vaattorpor (verlamming) van het oorspronkelijk ontstoken orgaan nog vermeerderen. Zij zijn een groot en niet te verwaarloozen hulpmiddel vooral in chronische ontstekingen, waar het infiltraat zich om vele redenen ook op de aangrenzende gezonde deelen tracht uit te breiden. Docli ook de afleidende middelen zijn even min, als de algemeene en plaatselijke bloedontlastingen, even min als nitrum, calomel, sublimaat, tartarus stibiatus enz. in staat, de haarvaten van hunne opeengehoopte bloedligchaampjes te ontlasten, het uitgestort vezelstofplasma weder in de vaten te doen treden of op te lossen — de ontsteking te herstellen.

Hi Maar — vraagt gij , wat geneest dan ontstekingen ? wanneer in het ■ volgepropt arsenaal der kunst de middelen hiertoe te vergeefs worden gezocht ? en is de rationele geneeskunde in het bezit van betere middelen ? Wij antwoorden hierop: De ontsteking geneest zich zelf; de oude geneeskunde was ligtgeloovig genoeg van zich eene verdienste toe te kennen, die haar in het geheel niet toekomt ; zij verbeeldde zich, dat de ontstekingen door de aangewende mid¬ delen genazen , wanneer zij gedurende of na het gebruik dier middelen haar natuurlijk beloop genomen hadden en de verdikte inhoud der haarvaten verwijderd werd door middel van endosmotische stroomingen van bloedwei, door vermeerderde congestive exosmose der aangrenzende haarvaten, en door de oplossing of omzetting der exsudaten. In de kennis van de ware natuur der ontsteking ligt voor de iiieuwere geneeskunde ook de kennis der middelen voor hare herstelling. De rationele leer heeft ons de overtuiging gel ever d, dat alle die hevige aanvallen op eene ontsteking vruchtelooze en ijdele pogingen zijn ; pogingen, die meer nadeel dan voordeel te weeg brengen, door aan de ontsteking zelve het middel te ontnemen van zich zelve te kunnen genezen. A1 wat de physiologische geneeskunde bij de behandeling van uitgebreide inwendige ontstekingen vermeent. te kunnen doen, is, hare hevige terugwerking op de middelpunten van zenuw- en bloedvatenstelsel te beletten, hetzij door kleine aderlatingen, of plaatselijke bloedontlastingen, door het toedienen van narcotica en groote hoeveelheden water, door het onthouden van proteinemiddelen, in verband met sterke afleidingen naar de oppervlakte. — Nirnmer

112 zal zich een physiologisch gevormd geneeskundige voorstellen, eene reeds bestaande inwendige ontsteking te kunnen afsnijden; maar hij zal zich vergenoegen met de voor hem eenig mogelijke rol, hare uitbreiding zoo mogelijk te verhinderen en hare oplossing zoo veel in zijn vermogen staat te bevorderen. Die oplossing slechts door een matig congestiven toestand der omliggende haarvaten mo¬ gelijk zijnde, zal hij consequent en bedaard genoeg zijn, zich door de schijnbare noodzakelijkheid van herhaalde aderlatingen niet te laten wegslepen en zijne practijk in verband te brengen met de grondbeginselen eener op waarheid gegronde theorie. Het voordeel der nieuwere geneeskunde boven de oude bij de behandeling van ontstekingen laat zich dien ten gevolge formuleren, als volgt : „ een helder inzigt in het wezen van het proces en hierdoor eene meev zehere, onschadelijke, het orgaan en de organisatie sparende behandeling "

ZEYENDE

B E I E F.

JJa do ontstekingen zijn het vooral de processen, die met den algemeenen naam van koortsen bestempeld worden, op wier behandeling de physiologische geneeskunde een grooten invloed heeft uitgeoefend. Tot de zonderlinge uitkomsten van het pliysiologisch onderzoek dier toestanden behoort ook, dat de sedert BrOUSSAIS veelal ontkende essentialiteit der koortsen voor een gedeelte weder burgerregt verkregen heeft. Hoewel ook de nieuwere geneeskunde, op pathologisch-anatomische feiten steunende, de meeste koort¬ sen als uitbreiding van plaatselijke processen op zenuwstelsel en bloedvaten, en dus als symptomatische blijft beschouwen, zoo wordt evenwel beweerd, dat de symptomen-verbinding „koorts', zeer dikwijls voorkomt, zonder dat men in staat is, eenig voorafgaand plaatselijk lijden aan te toonen; wat meer is , dat de meeste localisatien eerst plaats hebben., nadat reeds verscheidene dagen verschijnselen van algemeene ongesteldheid, b. v. vermoeidheid, lusteloosheid, onrustige slaap', koude rillingen enz. , met afwisselende hitte 8

i

114 vooraf zijn gegaan. Bij een naauwkeurig ziekenexamen zal men in de meeste gevallen de lijders over zulke onbepaalde algemeene verscliijnselen hooren klagen, en na een sterken aanval van koorts ontwikkelt zich dan binnen 12—24 uren eene ontstekineo van liet een of ander orgaan. Yelen beweren, dat men blind voor de waarheid moest zijn, wanneer men zulke gevallen niet als essentiele koortsen wilde beschouwen. Hiertoe behooren vele miasmatische en contagieuse koortsen, de febris inflammatoria der ouden, vele febres typlioideae enz. Alvorens hieromtrent in een nader onderzoek te treden, zal het noodig zijn de nieuwere theorie der koorts hier eenigzins toe te lichten. Elke koorts berust ter laatste instantie op eene alteratie der zenuwmiddelpunten, vooral van het ruggemerg. Alle koortsgewaarwordingen kunnen teruggebragt worden op excentrisclie verscliijnselen dier centrale aandoening en op het antagonisme van huiden vaatzenuwen. De aard dier ruggemergsalteratie is onbekend. Bij gebrek van een beteren naam en bij de onmogelijkheid de levenstoestanden der zenuwen anders dan kwantitatief waar te nenien, zou men die alteratie ook prikkeling kunnen noemen, wier anatomisch substraat echter noch hyperaemie, noch stasis, en veel minder ontsteking is. — Deze ziekelijke levenstoestand des ruggemergs kan langs twee wegen tot stand komen: door de zenuwen en door het bloed. Elke koorts wordt als eene symptomatische beschouwd, welke zich eerst ten gevolge van voorafgaande textuurveranderingen van organen en weefsels ontwikkelt, terwijl zij den naam eener essentiele, primaire, idiopathische verkrijgt, wanneer ze enkel

115 en alleen op eene alteratie dier zenuwmiddelpunten berust, door eene van buiten komende schadelijke oorzaak te weeg gebragt. — Ter onderscheiding van symptomatische en essentiele koortsen komt het derhalve hoofdzakelijk aan op eene naauwkeurige kennis der oorzaken, waardoor de koortsen te weeg gebragt worden. Gaat er eene merkbare textuurverandering vooraf, zoo twijfelt niemand aan de symptomatische natuur der koorts; kan men die niet ontdekken,_ dan houdt men de koorts voor eene essentiele. Dit is het standpunt, van hetwelk ook de *nieuwere physiologie dit onderwarp opgevat heeft. Tegen die opvatting kunnen intusschen vele bedenkingen worden. geopperd. Men mag in de eerste plaats vragen, wat geeft ons de verzekering, dat er geene weefsel- of orgaanveranderingen plaats gehad hebben, alvorens eene zoogenaamde essentiele koorts te voorschijn treedt ? of zou het zoo onmogelijk zijn, dat die onbepaalde ziekteverschijnselen, welke v66r het ontstaan van sommige koortsen opgemerkt worden, de uitwerking zijn van een hyperaemischen of congestiven toestand van de hersenen en hersenvliezen, van luchtpijp, longen, pleura, buiksingewanden enz., die zich nog niet door physische en functionele verschijnselen te kennen geven , maar desniettemin kunnen bestaan, zonder dat onze symptomatologies die zich gaarne aan voltooide plastische processen houdt, ze voor als nog weet te onderscheiden; toestanden die als het ware noch tot de gezondheid, noch tot de ziekte behooren, maar die spoedig zoowel in de eene als in de andere kun¬ nen overgaan. — Deze bedenkingen tegen de essentialiteit van vele koortsen, die voor zoodanig gehouden worden, zijn niet uit de lucht gegrepen, zij 8*

116 berusten op feiten. — Bijna dagelijks komen zieken onder onze behandeling, die op de vraag, wat hun sclieelt, tot antvvoord geven: „ de koorts"; soms ontmoeten wij ze ook voor het eerst in zulk een koortsaanval. Er is korteren of langeren tijd koude voorafgegaan, waarna sterke hitte en zweet volgt. Zij liebben iets gedrukts, neerslagtigs, liggen op den rug met gezakte bovenste oogleden, zijn overigens volkomen bij bewustzijn en antwoorden goed op alle vragen. Belialve eenige lusteloosheid, oorsuizing, flikkeren voor de oogen, soms ook duizeling, (waarvan. zij voor de koorts geene last hadden, welke verschijnselen zij derhalve aan de koorts zelve toeschrijyen), zijn de overige betrekkingsverrigtingen wel, de spijsverteringswerktuigen nemen deel aan de koortsopwekking zonder bepaald ziek te zijn; de tong is eenigzins droog en meestal in het midden beslagen, aan de randen en aan de punt min of meer rood, er is dorst, weinig eetlust en meestal obstipatie; de ademlialing is versneld, doch niet onevenredig tot het getal polsslagen; er bestaat noch pijn bij het ademhalen, noch bepaalde hoest, slechts van tijd tot tijd eenig droog kugchen; het physisch onderzoek der borst geeft niets, de huidwarmte is vermeerderd en meestal eenig zweet vobrhanden ; de urine is donkergeel, niet troebel , heeft soms ook een wolkje. Gij geeft den lijder een verfrisschenden drank en gij verneemt 's anderen daags , dat hij onrustig geslapen heeft, hij klaagt over zware oorpijn, tenvijl hij gisteren slechts van oorsuizen gewaagde, en ziedaar, onder voortduring der koorts ontwikkelt zich binnen 24 uren eene fiksche otitis interna. — Of dat droog kuchje van den vorigen dag is heden met pijn bij de in-

117 ademing gepaard, uit liet kuclije wordt een hoest, bij dat lioesten ziet gij toevallig een enkel sputum rufum, dat zeer taai is en sterk aan de kwispedoor kleeft. Gij percuteert en vindt hier of daar een zeer hoogen, bijna tympanitischen toon, waar liij o-isteren o noo; vol. was. De koorts duurt den o geheelen O dag voort; 'sanderen daags is de percussietoon in de geheele uitgestrektheid dof, waar hij den vorigen dag nog tympanitiscli was , en de pneumonie is klaar. — Of de lijder die gisteren dat droog kuchje had, klaagt lieden over steken bij de ademhaling, vertrekt met elke hoestvlaag het aangezigt en klaagt over kortademigheid. Gij onderzoekt hem andermaal en vindt tot uwe niet geringe verwondering een leegen per¬ cussietoon , waar deze gisteren nog vol was, de fremitus vocalis lieeft opgehouden en gij kunt U niet meer in liet bestaan van een pleuritisch exsudaat vergissen. Of de lijder blijft koortsig, de tong is droog, de buik gelieel onpijnlijk en ingevallen, er is steeds obstipatie. Gij scliijft een lavement voor, waarop liarde stoffen ontlast worden : na dien tijd he eft hij nog eenige ontlastingen, die echter dun en geel zijn; gedurende het etmaal herhalen zich die ontlastingen nog verscheidene malen, de lijder wordt dof, is stil, men verhaalt U den volgenden dag dat hij sterk geijld heeft, de diarrhee houdt aan en er ontwikkelt zich geheel onverwachts een schoon exemplaar van typhus abdominalis. In alle die gevallen heeft men uit het eerste ziekenonderzoek en uit hetgeen de lijder verhaalde, niets dan eene koorts kunnen opmaken, welligt van een catarrhalen, catarrhaalgastrischen of rheumatischen aard. Spoedig bemerkt men echter de vergissing. Men ondervraagt nu den

118 lijder op nieuw met veel naauwkeuriglieid, men komt zijn geheugen te gemoet in dingen, die voor hem van zeer weinig belang, voor de juiste diagnose echter van groot gewigt zijn, en men verneemt nu, dat liij wel is waar, reeds eenige dagen voor zijne komst onder uwe behandeling een weinigje oorpijn gehad heeft, doch dat het hem niet yeel heeft gehinderd; of dat hij reeds circa 14 dagen lang sterk verkouden was en kuchte, doch niets opgaf; of dat hij reeds verscheidene dagen pijn in de zij had, doch' dat het niet van belang was; of dat zijne eetlust reeds sedert eene maand niet goed in orde was, dat hij veel dorst en soms ook pijn in de buik had. In weerwil hiervan heeft hij zijne dagelijksche kost steeds voortgegeten enz, — In alle die gevallen dateert de lijder zijne ziekte van den dag af dat hij „ de koorts" kreeg, al het voorafgaande is hem bijzaak en onverschillig en niet eens der moeite waard er van te reppen, De koorts misleidt ook den geneesheer, er* ontbreken voldoende locale verschijnselen om haar als eene symptomatische te beschouwen. De catarrhaal-rheumatische oorzaJcen zijn ook overal voorhanden , kunnen ten minste ligt ondersteld worden, men heeft kou gevat, men krijgt de koprts — niets is natuurlijker !; of de plaatsverschijnselen ontbreken, schijnen ten minste geheel en al te ontbreken, de ziekte is met konde begonnen en met zweet geeindigd, de gedachte aan intermittens ligt hier zoo nabij en is zelfs zeer 1 geoorloofd. Zonder te willen beweren, dat het steeds zoo gaat, vermeen ik evenwel nit deze naar de natuur geteekende gevallen te mogen besluiten, dat men zich bij een herhaald en naauwkeurig onderzoek in de meeste

119 gevallen zal kunnen overtuigen, dat aan „ de koorts" weefselveranderingen zijn voorafgegaan, die haar in liet leven hebben geroepen. Maar, zult gij zeggen, bij de acute contagieuse ziekten en vooral bij de acute huiduitslagen is de essentjaliteit der koorts immers niet te ontkennen? — Ook hieromtrent bestaat bij mij een groote twijfel. Gaan wij eens na, wat hier plaats heeft. — Na het stadium incubationis, dat korter of langer kan duren en zich meestal door verschijnselen van lusteloosheid, onrustigen slaap, vermoeijenis, duizeling en rillingen kenmerkt, verschijnselen die alien op centrisclie en excentrische -zenuwaandoeningen berusten , ontstaat eene hevige koorts welke eenige dagen duurt, waarna zich een huiduitslag openbaart, die onder meestal gelijktijdige inwendige localisatien zijne tijdperken doorloopt en met afstooting van epidermis en epithe¬ lium- eindigt. Wilde men nu onderstellen,. dat de in het stadium incubationis meestal voorafgaande verschijnse¬ len van gestoorde zenuwwerking, het gevolg zijn, eener contagieuse stof die door de centripetale zenuwen van huid en slijmvliezen op het ruggemerg werkt, dat eene essentiele koorts in den physiologischen zin te weeg brengt, zoo blijft steeds de vraag over, hoe het contagitim van daar in het bloed komt, om zijne specifieke, bijna overal gelijke uitwerking te weeg te brengen. — Hoewel door het onderstelde antagonisme tusschen centripetale en vaatzenuwen, door prikkeling der eerste verslapping dier laatste met hare gevolgen ontstaan moet, zoo is dit evenwel niet voldoende om te verklaren, hoe zich het contagium van het zenuwstelsel aan het bloed en de bloedvaten mededeelt, om de kenmerkende uitslagen te weeg te

120 brengen. — Yeel ' eenvoudiger en natuurlijker komt mij de onderstelling voor, dat liet contagium — onder welken vorm ook — door ademhaling, liuid en slijmyliezen op vendosmotischen weg eerst in het bloed opgenomen wordt, eene ongeregelde voeding van het centrale zenuwstelsel te weeg brengt, welke zich door de abnormale zenuwwerking in het stadium ineubationis te kennen geeft en door het antagonisme van huid- en vaatzenuwen, hyperaemie, stasis en ontsteking met hare gevolgen in de huid en in andere deelen (longen, luchtpijp, keelholte, conjunctiva) te weeg brengt, waarna het weder, vooral door afstooting van epidermis en door andere colatoria, uit het ligchaam verwijderd wordt.— De primaire localisatien van het contagium waren derhalve de huid en de slijmvliezen, de securidaire het bloed, en eerst de tertiaire het centrale zenuwstelsel. Is die beschouwing juist, zoo zou men de acute contagieuse koortsen evenmin onder de essentiele kunnen rangschikken als de febris inflammatoria enz. Ten opzigte der tusschenpozende koortsen heeft welligt hetzelfde plaats. . Het miasma paludosum komt, volgens analogic te oordeelen, waarschijnlijk op denzelfden weg in het organisme, als het contagium. Ook hier bestaat meestal een stadium incubationis, in hetwelk zich de zoogenaamde prodromi openbaren, welke veel overeenkomst hebben met die aan de acute contagieuse koortsen eigen , bestaande in lusteloosheid, vermoeidheid, duizeling , slapeloosheid, pijnlijke gewaarwordingen in verschillende deelen, soms verlies van eetlust, rillingen enz., tot eindelijk een koortsaanval ontstaat, die op bepaalde tijden afloopt en terugkomt. Kenmerkend is hier, even als bij de typheusc koortsen, het zwellen der ,

121 milt. —Daar de bloedanomalie bij de f. intermittens niet van dien aard is als bij de acute contagieuse koortsen, waar gelijktijdig bij velen onder dezelfde voorafgaande verschijnselen , veranderingen in i verschillende organen optreden, de eliminatie der koortsoorzaak dus niet zoo in het oog vallend nit het bloed plaats heeft, en de in de liaarvaten te weeg gebragte veranderingen gevoegelijk nit het reeds meermalen vermelde antagonisme van centripetale en vaatzenuwen kunnen verklaard worden, zoo zou die koorts welligt als prototype eener essentiele kunnen beschouwd worden, lioewel het feitelijke bewijs eener onmiddelijke alteratie van het centrale zenuwstelsel door de malaria zonder voorafgaande orgaan- en bloedalteratie tot nu toe ook hier nog niet geleverd is. Eene werkelijk essentiele of eene primaire alteratie van het ruggemerg zou slechts kunnen gedacht wor¬ den , door eene oorzaak die onmiddelijk op het cen¬ trale of het peripherische zenuwstelsel werkt. Tot de eerste zouden behooren alle gemoedsindrukken, die plotselijk en met eene zekere hevigheid op het centrale zenuwstelsel werken, b. v. schrik, vrees, groote vreugde, of eene de levensuiting van centripetale zenuwen onmiddelijk aandoende oorzaak, b. v. eene rverwonding, verbranding, sterke koude, ivanneer namelijk terstond na die inwerkingen een koortsaanval volgde. Zulk eene koorts zou met regt eene essentiele genoemd kunnen worden, omdat er geen tusschen-toestand tusschen de oorzaak en de ruggemergsalteratie aan te toonen ware. Het is echter bekend, dat juist de vermelde omstandigheden zelden of nooit eene geregeld verloopende koorts te weeg brengen, en het schijnt derhalve, dat, waar een werkelijk . koorts-

122 acces ontstaat, eene primaire alteratie van organen en bloed steeds aan die van liet ruggemerg vooraf moet gaan. de uiteenzetting van de tegenwoordig in zwang zijnde begrippen omtrent essentiele en symptomatic sclie koortsen en de allezins gegronde bedenkingen, die er tegen in gebragt- kunnen worden, komt het mij voor, dat die verdeeling van het physiologisch standpunt moeijelijk kan worden volgehouden, en dat ze daarenboven practisch van mindere waarde is, dan men tot heden er aan hechtte. In de practische verwaarloozing der onderscheiding van symptomatische en essentiele koortsen liggen juist de groote vorderingen, welke de nieuwere practijk in de behandeling der koortsen gemaakt heeft Hoe zonderling en paradox die stelling ook moge schijnen, zoo zal het mij evenwel gemakkelijk zijn, haar door bewijzen te staven.

De groote revolutionaire beweging, die door de studie der nieuwere pathologische anatomie te weeg gebragt is, heeft een merkwaardigen invloed uitge•oefend op de theorie en behandeling dier processen, welke zich door de symptomen-verbinding „ koorts" kenmerken. — Terwijl de oude geneeskunde hoofdzakelijk hare aandacht vestigde op den vorm en den duur der koorts, en het haar vooral van gewigt scheen, of men het met eene ephemera, eene febris contiriua continens of remittens te doen had, laat zich de rationele pathologic slechts daaraan gelegen liggen, de organen op te sporen, wier ziekelijke ver-

123 anderingen, aanleiding geven tot het ontstaan dier koortsen, zoodat de geheele koortsleer met eene tijdelijke uitzondering der zuiver tussckenpozende vormen in de pathologische organologie opgaat, en „ de koorts" opgehouden heeft een geneeskundig substantivum te zijn. — Niets is ook natuurlijker dan een zoodanig opgaan, wanneer men in aanmerking neemt, dat liet begrip koorts slechts eene alteratie den zenuwmiddelpunten voor hart- en bloedbeweging aanwijst. De naaste oorzaak der koorts, de verandering (alteratie, prikkeling) van het ruggemerg, der oudere geneeskunde wegens hare onvoldoende kennis der yerrigtingen van het centrale zenuwstelsel verborgen blijvende, moest zij in de koorts een ens, een wezen zien, dat even als elke andere ziekte eene zelfstandigheid en even als elk ander natuuronderwerp eene levensgeschiedenis heeft; een wezen, welks zetel onbekend, doch welks eigenschappen (symptomen) een onderwerp harer zorgvuldige waarneming was. De koorts was haar een geheel, dat zich met elke ziekte kon verbinden en omgekeerd. De duur der koorts was voor haar een gewigtig punt van verdeeling. Duurde zij een dag, was het eene ephemera, langer dan een dag eene ephemera protracta, verscheidene dagen achtereen zonder na te laten eene febris continua continens, met na te laten eene febris continua remittens, met bepaalde tusschenpozingen eene febris intermittens. Berustte de koorts op eene inwendige ontsteking, wier symp¬ tomen zich yolgens de bekende schemas niet duidelijk openbaarden, zoo was het eene febris inflammatoria; waren er verschijnselen voorhanden die op verminderde energie der zenuwmiddelpunten wezen, zoo

124 was -liet eene febris adynamica , nervosa ; bestonden claarbij versclrijnselen van drukking zoo was liet eene nervosa stupida, met buitengewone opwekking eene nervosa versatilis, met verschijnselen van intestinaalcatarrh eene febris catarrhalis gastrica; deelde de lever in bet proces, eene f. gastricobiliosa; onderstelde men eene gevatte koude zoo was het eene f. rheumatica, was de adynamisclie koorts met verschijnse¬ len van defibrinatio sanguinis gepaard zoo was het eene putrida. Bereikten de orgaanveranderingen eene zoodanige hoogte, dat ze niet meer te miskennen waren, zoo waren dit complicatien of combinatien. De karalcters gingen in elkander over: de f. inflammatoria in de adynamica, de gastrica in de biliosa, de biliosa in de putrida. In de adynamische en putride konden alien overgaan. Men had zekere overgangssymptomen, die men als pathognomonische beschouwde. — Deze opvatting der koortsleer was zeer natuurlijk in een tijdperk der wetenschap, waarin men zich moest vergenoegen met de syndrome der verschijnselen, hunne opvolging en uitwerking op de organisatie gade te slaan, zonder te kunnen doordringen in de organische voorwaarden tot hun ontstaan. Naar mate de wetenschap een meer positief karakter aangenomen heeft en de pathologische anatomie de organische veranderingen heeft leeren kennen, welke met de koortsen gepaard* gaan, moest men van lieverlede tot de overtuiging komen, dat de koortsleer in eene pathologische organen- en bloedleer herschapen, uit een geheel ander gezigtspunt moest worden opgevat. Zoo is de oude koortsleer langzamerhand ontdaan van haar presti¬ ge , -en heeft men geeindigd met haar, als aan

125 der historic der wetenscliap toebehoorende te moeten bescliouwen. Nog zijn intussclien de voorwaarden niet in haar geheel bekend, waarop koorts zich tot eenig orgaanlijden voegt, evenmin het quantum en quale der bloedmenging dat vereischt wordt , om koorts te vervvekken, of de graad van organische prikkeling die onder alle gegevens niet overschreden kan worden, zonder dat zich de onbekende verandering van het ruggemerg met hare reflective werking op hart en bloedvaatstelsel openbaart. Desniettemin is het materieel van kennis dat wij bezitten^ reeds groot genoeg, om de meeste processen met koorts gepaard, grondig te doorzien en met vele practische vastheid te behandelen , zonder zich te behoeven te laten slingeren van het eene karakter der koorts naar het andere, zonder onze hoofdzakelijke aandacht verder te moeten vestigen op bijzaken die vroeger als hoofdzaken beschouwd werden en omgekeerd. Welligt zult gij daartegen opperen, dat het aan het ziekbed eenerlei is, of men de verschijnselen aan de koorts, dan wel aan een of meerdere organen of aan het bloed toekent, en dat de behandeling bij beide verklaringen dezelfde blijft; dat het geheel onverschillig is, of men de koorts voor eene inflammatoire, dan wel als de uitwerking eener endo- of myocarditis enz. beschouwt; dat het op hetzelfde neerkomt of men het ontstekings-karakter eener koorts in een adynamisch laat overgaan, dan wel of men eene uitbreiding van het proces op het cerebrospinaalstelsel aanneemt enz. — Hierop moet ik U ant"woorden, dat juist in deze verschillende beschouwingen de grond ligt tot een hemelsbreed verschil in

12G de behandeling. Het inflammatoir karakter is namelijk een ens, dat alleen lierkend wordt uit den vollen, grooten en harden pols, de lieete en drooge Iraid, het orgastisch voorkomen, het roode aangezigt, den gestoorden slaap, den hevigen dorst, de donkere urine, min of meer onaf hankelijk van een lijdend orgaan, dat volgens die theorie door de koorts wel kan aangedaan zijn, maar dat nimmer het hoofdzakelijk onderwerp van onderzoek wordt; terwijl de organische theorie begint met een onder¬ zoek te doen naar een lijdend orgaan, den aard van dit lijden, zijne uitgebreidheid, naar eene al of niet bestaande doorzweeting (met hare gevolgen voor het aangedaan deel zelf en voor zijne omgeving), en naar de ttitbreiding van het proces op de centra van zenuwstelsel en bloedbeweging. Volgens deze beide beschouwingen, zal de behandeling eene zeer verschillende zijn. Yolgens de essentiele koortstheorie zal men zijne toevlugt nemen tot eene ruime antiplastische behandeling, volgens de organische zal men het tijdperk raadplegen in hetwelk zich het proces bevindt, te weten of het in het hyperaemisch dan wel in het ontstekingstijdperk verkeert, en hiernaar zal zich de behandeling rigten. De belijders dier theorie zullen met geene roekelooze hand het proces terstond met den geheelen toestel tegen de ontstehingshoorts aanvallen, maar het in zijne tijdperken en zijne uitbreiding herkennende, het niet meer trachten af te snijden, wanneer de onmogelijKheid hiertoe door theorie en ondervinding gebleken is. Uit de physische en physiologische veranderingen van het orgaan zal de organische theorie met een helderen blik den gang van het proces

doorzien, terwijl do ' koortstlieorie sleclits de kracht van hartslag en pols, den toestand der huid, de kleur van het aangezigt enz. raadpleegt, om hare behandeling er naar in te rigten. Deze laatste verschijnselen zal ook de organische geneeskunde raadplegen , maar zij zullen voor haar geene J want zij heeft zekerder 3,pathognomonische ' zijn, symptomen, welke hare behandeling aanwijzen. — Treedt de „duistere" ontsteking van het een of ander orgaan met de bovenvermelde functionele verschijnselen eener febris inflammatoria op, zoo heeft de essentiele koortsleer nog kans, van ze doelmatig te behandelen. Gesteld nu, dat eene hevige endo- of myocarditis, eene myelitis of eene andere voor de belijders dier theorie zoo menigvuldig voorkomende „ duistere" ontstekingen, zich niet onder den "bekenden vorm eener febr. inflammatoria te kennen geeffc, en de lijder door constitutionele en^ andere oorzaken een bleek aangezigt, een minder harden en vollen pols, eenen zekeren graad van depressie vertoont, zoo zijn er honderd kansen tegen eene, dat het proces of niet herkend, of voor eenen adynamischen toestand beschouwd en in dier voege behandeld wordt. Hebben de verschijnselen van depressie de bovenhand, bestaat er delirium met typhomanie, is de tong droog , hebben eenige onwillekeurige ontlastingen plaats, treedt in een woord, het „ nerveus" karakter der koorts min of meer te voorschijn ,- zoo weet de koortstheorie niet beter te doen , dan spoedig „door den wind te gaan:" zij grijpt naar den prikkelenden toestel en tracht de „ zinkencle krachten" te ondersteunen. De belijders der organische geneeskunde daarentegen verliezen bij

128 dicn toestand Immie bedaardheid _niet; zij blijven met een scherp oog het beloop van het proces gadeslaan: zij zien in de vermelde verschijnselen hetzij anaemie, hetzij active of passive congestie , of een exsudatief proces in de verscliillende banen van het centrale zenuwstelsel, dat zicli door opwekking of depressie der hersenverrigtingen en zintuigen, door excentrische liyperaestliesie of torpor, door vasomotorischen kramp of paralyse te kennen geeft. De organisclie theorie leidt af, waar de essentiele koortstheorie toeleidt, gene ontlast waar deze de ophooping door hare pharmaca vermeerdert, gene bedaart door narcotica, waar deze door camphora opwekt. De geheele opvatting eene andere zijnde, moet ook de geheele behandeling in alle hare hoofd- en onderdeelen verschillen. Gij zult welligt aanmerken, dat ik tegeri windmolens scherm en dat er zulke geneeskundigen niet meer bestaan, dat dit ras uitgestorven is; maar ik ontken dit uit ondervinding; dat ras leeft nog, schrijft boeken, geeft klinisch onderwijs , en bederft het aankomend geslacht van geneeskundigen zoodanig, dat er bijna wonderen moeten geschieden, om aan het verderfelijk zaad zijne kiemkracht te ontnemen. Ik heb getracht U in dezen brief de uitwerkingen van beide koortstheorien in eenige algemeene omtrekken te schilderen; in mijnen volgendeh zal ik er toe overgaan, U door %eenige voorbeelden uit de bijzondere koortsleer het groot verschil aan te toonen, dat door toepassing van beide theorien in de behan¬ deling dier processen te weeg gebragt wordt.

A CHT S TE

BRIE

De# gastrische en de typheuse. koortsen zijn het vooral, welke hier ter sprake moeten komen en op wier verbeterde beliandeling, de met consequentie toegepaste physiologische geneeskunde eenen magtigen invloed uitgeoefend heeft. — Yergun mij intusschen, dat ik U hier de uitwerking mededeel, welke het anatomisch-physiologisch standpunt onzer wetenschap op mijne eigene practijk gehad heeft. Het is moeijelijk, om hier in het algemeen te spreken, daar ik de treurige ondervinding heb gemaakt, dat vele geneeskundigen, hoewel der nieuwere school toegedaan, aan het ziekbed den ouden weg niet durven of willen verlaten. Dit is hetzelfde verschijnsel, dat in de geschiedenis der geneeskunde zoo dikwijls waargenomen is, en dat vooral in Boekhaave en velen zijner tijdgenooten in zulke sterke kleuren te voorschijn treedt. Slechts in het gebrek aan overtuiging van de waarheid of van de rijpheid der theoretische beginselen, aan welke men toegedaan is, kan dit verschil van theorie en practijk verklaard worden. 9

130 Ik begin met de koortsvormen , wier organisch substraat is de catarrhale ontsteking van maag en darmkanaal, met den daartoe belioorenden kliertoestel, welke de onde school onder den naam van febris gas.trica, gastrico-biliosa , of catarrhalis gastrica, saburralis enz. beschrijft. — Hufeland zegt zeer kenmerkend voor het standpunt der oude school, „dat de leer der gastrische koortsen juist daardoor ontstaan is, dat men koortsen waargenomen heeft, welke slechts door braak- en laxeermiddelen te genezen waren." De tijd van Stoll en de landen, waar hij de practijk heeft uitgeoefend, zijn beiden te verwijderd, om hieromtrent in eenig onderzoet te treden. Wanneer men zijne waarfiemingen leest over pneumonia en pleuritis biliosa, welke soms na een emeticum als weggetooverd waren, zoo moet men bekennen, dat men zulke gevallen heden niet meer ziet, daar gelaten den twijfel, of die pneumoniae en pleuritides werkelijk bestonden, wan¬ neer zij door eene emeticum verdwenen. Vergelijkt men met aandacht de behandeling der gastrische koortsen van toen en heden, zoo vindt ook hier de spreuk „ variis modis bene fitzijne voile toepassing. Bekend is de invloed, welken reeds het stelsel van Broussais op de behandeling der gastri¬ sche koortsen heeft te weeg gebragt; de nieuwere pathologische anatomie heeft ons, in de naauwkeurige kennis van het catarrhale proces op het maag- en darmslijmvlies, den weg aangewezen tot de rationele behandeling dier toestanden. — Daar het mij voorkomt dat het emeticum bij den hyperaemischen gezwollen toestand van slijmvlies en darmfollikels moeijelijk te verantwoorden is (buiten en behalve zijne hevige

131 exciterende werking op de centra van zenuwstelsel en bloedbeweging, waarvan de gevolgen vooraf niet te berekenen zijn), zoo-'heb ik in eene veeljarige practijk .het braakmiddel steeds zorgvuldig vermeden en behandel ik den maag- en darmcatarrh met koorts gepaard enkel en alleen 1) door afspoeling van liet darmslijmvlies met groote lioeveelheden water of limonade , 2) met clysmata, 3) bij bestaande vrees van diepere ontsteking met hirudines, liefst ad anum, 4) met volkomene onthouding van voedsel gedurende verscheidene dagen. — Of ik liet aan die beliandeling moet toeschrijven, dat ik zelden of nooit een typhusproces uit deze toestanden zie ontwikkelen, durf ik niet. met zekerheid beslissen; maar dat dit tot de grootste zeldzaamheden bij deze beliandeling belioort, kan dk U voor vast verzekeren. Ik wil niet ontkennen, dat in sommige streken en in sommige klassen der maatschappij de aard van het voedsel en de onmatigheid der menschen van dien aard zij, dat de „ turgescentie naar boven" den geneeslieer schijnbaar dwingt tot liet toedienen van het emeticum. Ik geloof echter tevens-, dat liet denkbeeld van de noodzakelijklieid der braakmiddelen bij die beliandeling eene niet minder groote rol speelt dan de turgescen¬ tie zelve. Ook ik practiceer onder lieden, die niet alien leden van matiglieidsgenootschappen zijn, ook mij komen zulke maag- en darmaandoeningen voor met eene dikke, breede, wit en geel beslagene tong, lievigen dorst, misselijkheid en soms vrijwillige brakingen, met sterke gevoeliglieid der praecordia, heeten buik, obstipatio of diarrhee, heete drooge huid, rood aangezigt met gele mondhoeken en neusvleugels, sterke lioofdpijn, zelfs deliria en lieete 9 *

132 koorts, zonder dat ik ooit aanwijzing kan vinden een emeticum, een laxans, of een catharticum te geven. Bilieuse pneumonie en pleuritis komen mij nooit voor; ik zie pneumonie en pleuritis met maagen darmcatarrli, met catarrh van den ductus clioledoclius, en soms met de spoedig ontstaande en even spoedig weder verdwijnende hyperaemie der lever, beiden door versclrijnselen van onderdrukte of vermeerderde galafsclieiding gepaard. Die complicatie — wanneer men ze zoo wil noemen — lieeft weinig invloed op de behandeling der long- en longvlies-ontsteking. — De zoogen. zuivere febr. gastrica, catarrhalis gastrica, gastrico-biliosa verdwijnt van. lieverlede onder de vermelde eenvoudige behandeling; de tong wordt langzamerhand zuiver, wanneer het op de mucosa vastzittend dik slijm genoegzaam afgespoeld is,' een paar clysmata met azijn en water bij bestaande obstipatie bevorderen die afspoeling. Zoo verdwijnt ook langzamerhand de koorts, de eetlust keert terug en de herstelling laat zich niet lang wachten. — Dikwijls heb ik gewenscht eenigen tijd ten platten lands te kunnen practiceren, waar men de emetica voor onvermijdelijk houdt, of eene epidemic van „febrisbilioso-gastrica" gade te slaan, ten einde mij te overtuigen, of de ontlastende methode een kind der theorie of der noodzakelijkheid is. Tot heden heb ik geene redenen kunnen vinden van deze eenvoudige behan¬ deling . af te wijken. Mij steeds den anatomischen toestand van het darmkanaal vertegenwoordigende, zou ik zelfs den moed niet hebben van die behan¬ deling af te wijken, zoo ik mij niet feitelijk van haar nadeel konde overtuigen. De overgang van de gastrische koorts tot de

133 febris typhoidea is een zeer natuurlijke. Ook hier moet ik weder van mijne eigene practijk gewagen, zonder verantwoordelijk te willen zijn voor hetgeen andere geneeskundigen doen, die even als ik van het gewigt der anatomiscli-pliysiologische kliniek doordrongen zijn. De localisatien op liet darmkanaal, de meest voorkomende en gewigtigste vorm van fe¬ bris typhoidea zijnde, zal ik vooral hierop uwe aandacht vestigen. De soms ongemerkte overgang in dit proces uit eene gewone catarrhale diarrhee , maakt elken buikloop verdaclit, die in weerwil van eene doelmatige dieet, het toedienen van involverende middelen en te bed liggen, langer dan 5—6 dagen aanhoudt; komt daarbij eene eenigzins drooge tong, veel dorst en verschijnselen van typhomanie, zoo is er bijna geen twijfel meer, dat de diarrhee het gevolg is van een typheus infiltraat der Peijersche plaques en der solitaire folliculi in hunne verscliillende tijdperken van ontwikkeling in verband met slijmvlies-catarrh, waarbij in de 2 eerste tijd¬ perken een sereus exsudaat uit het hyperaemisch en gezwollen slijmvlies der plaques, in het laatste een meer plastisch vlokkig, uit de verweekte en geulcereerde plaques met darmslijm en gal ver-' mengd, de eigenaardig gele, bijna niet stinkende in twee zelfstandigheden zich scheidene stof (de kenmerkende typhus diarrhee) te weeg brengt. Zoodra ik mij van de ware natuur dier sedes overtuigd heb, zoo aarzel ik geen oogenblik, zoowel bij kinderen als bij volwassenen, de chlore toe1 te dienen , bij kinderen in eene solut. saleb met syr. r. idaei, bij volwassenen in aq. destillata zonder eenig ander vehikel. Zoo eenig middel werkelijk in staat

134 is, eene gunstige verandering te weeg te brengen op liet hyperaemisch en gezwollen slijmvlies en in het tijdperk der verweeking, afstooting en verzwering op slijmvlies en plaques, zoo is het de chlore. Hare werking scliijnt eene adstringerende te' zijn. Een hoofdvereischte voor hare Averking is: de toediening van ten minste 2 oncen binnen de 24 uren voor volwassenen, de helft voor kinderen. De eenige tegenaanwijzing is uitgebreide broncho- of pneumo-typhus; ligtere graden verergeren er niet door. Hare werking op de nog zoo problematische bloedmenging bij den typhus is zoo goed als onbekend. — Na het gebruik van de eerste twee oncen hoorde ik sommige lijders over duizeling klagen, die echter spoedig weder verdween. Van eene vermin.dering van huidwarmte en bevordering der huiduitwaseming door dit middel, gelijk sommigen beweren, heb ik mij niet kunnen overtuigen. Eerst met het geheel ophouden der diarrhee en het versehijnen van meer faecale ontlastingen, houd ik er mede op, en niet zelden heb ik gedurende 14 dagen niets voorgeschreven dan de solutio chlorina. — Groote en kleine calomelgiften vermeende ik in een proces steeds te moeten vermijden, waarin de hypinose door het scheikundig onderzoek aangetoond wordt. Bij sterk meteorisme koude fomenta op den buik, als drank hordeum of koud water ad libitum. Zoodra de diarrhee over is, geef ik dec. album met rooden of rhijnwijn, ga spoedig over tot lactas ferri en besluit de kuur meestal met cortex. Ge¬ durende de hevigheid van het proces als voedsei eijer- of karnemelk, geen brood noch beschuit. Eerst na de waarschijnlijke cicatrisatie der plaques wordt

135 brood veroorloofd. Deze behandeling van den ty¬ phus abdominalis heb ik sedert vele jaren steeds met de beste uitkomsten gevolgd. — Bij broncho- of pneumotyphus wijk ik weinig van deze behandeling af; slechts bij hevige graden onthoud ik mij geheel 6f gedeeltelijk van de toediening van chlore; het physisch onderzoek is hier „ eene baak in zee" en geschiedt derhalve dagelijks. Bij pneumonisch infiltraat worden drooge koppen of een vesicans, soms ook meerdere geappliceerd , bij bronchitis typhosa zijn warme cataplasmen voldoende; bloedontlasting wordt daarbij zorgvuldig vermeden. Oedema pulmonum blijft soms na resorbtie van het pnenmonisch exsudaat nog langeren tijd terug, zonder eenige in het oog vallende fanctionele stoornis der ademhaling. Het verdwijnt steeds met de terugkeerende normale bloedmenging onder het gebruik van ferrum en plastische voedsels. De hersenversclujnselen bij typhus, onafscheidbaar van dat proces, meestal door hyperaemie, zeldzamer door exsudaat en nog zeldzamer door anaemie te we eg gebragt, kunnen evenmin aanwijzing geven voor eene meer active behandeling, hebbende zich bij zeer sterke opgewektheid een bloedzuiger in den neus in verband met koude fomenta (de laatste bij bestaande bronchitis, of pneumonie overigens bepaald nadeelig) en sterke huidafleiding steeds voldoende getoond, om de uitersten tot de gewone zachtere typhomanie terug te voeren. Bij sterken sopor , koele of ook heete, drooge huid, bedien ik mij met goed gevolg van koude begietingen. Drie kannen koud water om de 3 uren over het hoofd van denjijder van eenige hoogte gegoten (op een stoel

13G staande), is een der heerlijkste middelen om den sopor terstond te doen ophouden en om tevens door de ontstaande spinale prikkeling de energie van den n. vagus en de gelieele medulla op te wekken. De bij den typhus zoo zwakke hartcontractien worden liierna onmiddelijk sterker, de koele huid warmer, de heete en drooge uitwasemend. Die overgietingen kunnen zelfs bij tevens bestaanden broncho- en pneumotyphus zonder nadeel aangewend worden en geven minder aanleiding voor kou vatten dan de natte doeken op het hoofd. Niet te verwaarloozen zijn wasschingen met warmen azijn (onder de dekens) bij koele of heete (drooge) huid. Zij werken zeer voordeelig en niet zelden vindt men bij de avondvisite de 's morgens nog heete en drooge huid reeds uit¬ wasemend, tot groote bedaring van den lijder. Ook op de bij die koortsen zoo dikwijls voorkomende dysurie en ischurie, werken die wasschingen en wrijvingen met warmen azijn zeer gunstig, wanneer zij tevens over de blaasstreek geschieden. Zij verwekken door reflexie zamentrekking der langwerpige blaasspieren en overwinnen den antagonistischen kramp der sluitspier, welke de dysurie in die gevallen te weeg brengt, waardoor de zoo lastige dagelijksche aanwending van den catheter overtollig wordt. Ik moet hier met een enkel woord melding maken van de behandeling der typheuse koortsen met Chinine. Het komt mij voor, dat het nut dier be¬ handeling meer door schoonklinkende woorden dan door afdoende bewijzen aangetoond is. Twee wegen zijn er, om die vraag te beslissen, 1) de statistiek, 2) de analogic. Hier, gelijk overal, waar het op de.be-

137 antwoording van practische onderwerpen aankomt, is de eerste weg ten eenen male verwaarloosd. — Zijn er b. v. 500 gevallen van typhus met Chinine met goed gevolg behandeld, zoo zou welligt geene methode zoo vele voordeelige uitkomsten opleveren dan de onderwerpelijke. Bij de ontbrekende zamenwerking der geneeskundigen, welke aan het hoofd van ziekeninrigtingen staan, — eene zamenwerking die door eene overeenkomst in methode van onderzoek en waarneming zoo ligt zou kunnen tot stand komen — kan van eene voldoende therapeutische statistiek noch van dit noch van eenig ander proces sprake zijn. De zaak komt dus tegenwoordig daarop neer, dat de eene of de andere van tijd tot tijd eene typheuse koorts met Chinine behandelt en dat hij uit de omstandigheid dat de lijder niet gestorven is, het besluit trekt, dat hij door Chinine genezen is. Zulke besluiten laten zich na de toediening van calomel in groote giften en vele andere pharmaca even goed maken. Ook ten opzigte van vele andere processen, worden heden sommige geneesmfethoden geroemd. Zoo behandelt men b. v. eenige tusschenpoozende koortsen met keukenzout, met Spaansche vliegen, met koppen , met koud wa¬ ter enz. en de conclusie is, dat de intermittentes door die middelen genezen zijn. Het is niet onmogelijk dat dit waar is; wanneer men echter bewijzen 'svil, dat die middelen even goede febrifuga zijn als de Chinine, zoo moet men eene gelijke hoeveelheid gevallen kunnen aantoonen, die door die middelen genezen zijn, als door de Chinine. En daar het vertrouwen in de Chinine zoo groot is, alleen om dat hare deugdelijkheid tegen de intermittentes door mil-

138 lioenen gevallen aangetoond is, zoo moet men ook millioenen gevallen kunnen aantoonen die met hetzelfde gelukkig gevolg door koppen, Spaansche vliegen, keukenzout enz. behandeld zijn. "Welligt waren de intermittentes voor eene vergelijkende therapeutische statistiek de meest geschikte processen, omdat er bij de meeste dier lijders eene groote overeenkomst bestaat van organische aandoeningen en van symptomen. Daar de meeste klinische artsen het geneeskundig publiek liever van tijd tot tijd met eenige vertooningen uit hunnen pathologischen rarekiekkast vergasten, dan de therapeutisclie statistiek te beoefenen, zoo kan tegenwoordig van de absolute voorkeur der eene methode boven de andere bij de behandeling van den typhus (en van de meeste andere ziekteprocessen) geene sprake zijn. Daar nu geene behandeling zoo onzinnig of zoo rationeel is, bij welke niet enkele lijders herstellen, zoo moeten wij ons oordeel omtrent de „ specifieke" werking der Chinine bij den typhus zoo lang opschorten, tot hare geneeskracht bij dat proces langs den statistieken weg aangetoond is. 2) Laat zich de doelmatigheid der Chinine bij de behandeling van den typhus even min door de analogie aantoonen. De ondervinding leert ons namelijk, dat het kinazout hoofdzakelijk aangewezen is, waar de ziekteverschijnselen, onverschillig of ze al dan niet met koorts gepaard zijn , een rhythmisch beloop hebben. Bij de febris typhoidea zien wij echter niets hiermede overeenkomstig. Er kan wel is waar eene remissie der verschijnselen plaats heb¬ ben , doch nimmer bqstaat er eene volkomene intermissie. Slechts in het laatste geval kan de Chinine met eenige vrucht toegediend worden. — Theoretisch

139 laat zicli liet waarom nog niet beantwoorden , practisch is het feit bevestigd. Dat sommige intermittentes eene larve hebben , en het eene koortsacces bijna ongemerkt in het andere kan overgaan, is voldoende bel^end. Deze koortsen zijn en blijven echter intermittentes en worden door • constitutionele en andere oorzaken zoodanig gewijzigd, dat ze den vorm van continuae remittentes (ontologischer gedachtenis) werkelijk aannemen. — Hierbij ontbreken echter alle overige, het typhusproces kenmerkende verschijnselen, zoo als : de localisatien op het darmkanaal met de karakteristike diarrhee, de roseola typhosa, de zwakke hartcontractien, de verscheidene dagen onafgebroken voortdurende typhomanie enz. De eenige overeenkomst van beide processen is de miltvergrooting; zij speelt bij den typhus echter evenmin eene hoofdrol als bij de intermittens; zij is voor beiden slechts een hyperaemisch verschijnsel, geene localisatie.

Hoe gering de vorderingen ook zijn, welke wij gemaakt hebben in de verwijdering van exsudaten, die onder den naam van pseudoplasmata bekend zijn, zoo is het ons evenwel gelukt, de voorwaarden te leeren kennen voor de wording, ontwikkeling en het verder beloop van sommigen, waardoor wij in staat zijn hunne vorming te voorkomen, hunne ontwikke¬ ling te beletten, en hunne natuurgenezing te bevorderen. Ik wijs hier vooral op de tuberculosis en de met haar verwande scrofulosis. Terwijl onze behandeling bij de knobbelziekte heden vooral op eene verbetering der haematose gerigt is, met in acht ne-

140 ming der plaatselijke afleidingen waar zc aangewezen zijn, terwijl wij onze lijders goed voeden met proteine houdende middelen en olie, en Iran tevens inwendic kalkzouten toedienen, voorts eene matige gymnastie der longen trachten te bevorderen, en yooral door vermijding van alle schadelijke invloeden nieuwe sta¬ sis en exsudaatvorming trachten te voorkomen, heeffc men nog niet lang geleden de ongelukkige teringlijders, vooral in de hospitalen , door hongerlijden en bloedonttrekking spoedig aan den rand van of in liet graf gebragt. Met zulke toestanden te rekken is altijd veel gewonnen , en bij de vele gevallen van obsolescering der tuberkelmassas, mag ieder patient de hoop koesteren, tot een dier gelukkige gevallen te behooren. — Nog grooter zijn de uitkomsten, welke wij al wed.'er, door eene goede theorie geleid, van de voorkoniing der tuberculose verwachten: door eene vroegtijdige in acht neming van alle hygieinische en diaetetische maatregelen. — De aard van vele andere dyscrasien is nog in een te diep duister gehuld, dan dat wij van de therapie reeds iets bijzonders ten hare opzigte zouden kunnen verwachten. Hier gaan theorie en practijk gelijken tred, en wanneer ten opzigte van de syphilis hieromtrent eene uitzondering bestaat, en eene gelukkige empirische greep der theorie den loef heeft afgestoken, zoo is heden de taak dier laatste, door eene grondige studie der syphilitische crasis en exsudaatvormen, de redenen op te sporen, waarom het een of ander oplossende middel bij den eenen vorm nuttiger is dan bij den anderen, in welke ge¬ vallen en in welke opvolging zij mo eten aangewend worden enz. Dat wij daarbij het denkbeeld der specifieke werking moqten opgeven, is duidelijk, lioe-

141 wel het begrip van specifica voor den' geneeskundigen iets troostvols heeft en Lebert derhalve de hoop nog niet heeft opgegeven, dat er nog een specificum tegen den kanker zal worden ontdekt. Yergelijken wij de overeenkomst in den uitwendigen vorm van sommige syphilitische exsudaten met carcinomateuse, en zien wij de eerste na eene doorgrijpende kwik- of jodiumkuur als door een tooverslag verdwijnen, zoo is het den practischen arts wel te vergeven, wanneer hij de hoop nog niet opgeeft, ook deze hydra van het menschdom vroeger of later te kunnen overwinnen, te meer, om dat men zich de mogelijkheid hiervan theoretisch wel kan voorstellen. Vooral heeft de behandeling van chronische processen door de nieuwere anatomisch-physiologische rigting der pathologie een grooten aanwinst ondergaan. Hier komt het er vooral op aan, zich een helder inzigt te verschaffen in de genesis van het proves en in het tijdperk zijner ontwikkeling, ten einde met eenige vrucht werkzaam te kunnen zijn. Ik herinner hier slechts aan de verschillende chroni¬ sche hydropes van borst- en buikholte , wier eigenlijke oorsprong der geneeskunde zoo lang onbekend bleef, tot dat de anatomische oorzaken* dier processen beter doorgrond werden. Welligt dat er nog een tijd zal komen, dat wij ook die toestanden, die meestal op productvormingen in parenchymateuse organen berusten , door algemeene, op de stofwisseling in het groot werkende middelen (honger-, water-, kwik-, jodiumkuren enz.) met meer vrucht zullen behandelen dan heden, wanneer wij ons door de werkelijke of ook soms denkbeeldige zwakte des lijders nog laten terugliouden , om zulke kuren in het

142 werk te stellen. Welke verbazende stofverliezen het organisme ecliter ondergaan kan, zonder er onder te bezwijken, zien wij bij de cholera, waar belialve oude exsudaten , op alle mogelijke trappen van ontwikkeling die soms in weinige dagen verdwijnen, ook de normale orgaanweefsels niet gespaard en voor de algemeene stofwisseling dienstbaar gemaakt worden. De therapie mag de wenken niet onopgemerkt laten, welke • ons de natuur zelve geqft ter herstelling van chronische processen. In de hospitalen vooral moesten zulke stofwisselingskuren bij verouderde exsudative processen wel eens beproefd worden, altijd met in acht neming der noodige voorzigtigheidsmaatregelen. Hyper- en pseudoplastische vormingen in lever, milt, pancreas , ovaria, nieren enz., welke meestal met hydrops abdominis gepaard gaan en die gewoonlijk met den dood eindigen, zouden, gelijk het mij voorkomt, op grond onzer ervaringen over stofwisse¬ ling in den gezonden en zieken toestand volgens die methode wel eens behandeld kunnen worden. — Eindelijk maak ik U nog opmerkzaam op de reeds bovenvermelde verbeterde behandeling van chronische huidziekten, vooral door eene het huidweefsel omwerkende plaatselijke behandeling (waartoe de onvermoeide Hebra zoo veel bijgedragen heeft) , proces¬ sen , welke vroeger als cruces medicorum bekend stonden, veelal voor ongeneeslijk gehouden werden en heden met het gunstigste gevolg behandeld worden. Waarheen ik mijnen blik in het geheele gebied der geneeskunde ook wend, overal ontmoet ik een helderder inzigt in de meest verborgen processen en in evenredigheid hiervan eene daarmede gepaard gaande

143 verstandiger, doelmatiger, hetzij active of passive bebandeling, welke ontwijfelbaar nog zal verbeteren, wanneer wij de wijzigmgen en veranderingen beter zullen hebben leeren kennen, welke de artsenijligchamen in de organisatie te weeg brengen, en welke zij wederkeerig door die organisatie ondergaan. De reeds verzamelde bouwstoffen laten ons de hoop koesteren, dat er binnen weinige jaren met behulp der organische scheikunde in dit gebied groote,vorderingen zullen worden gemaakt. Ik heb ook in dezen brief getraclit U door voorbeelden uit de pathologie en therapie aan te toonen, dat uvv oordeel geheel onbillijk en onjuist was, wan¬ neer gij aan het slot van een uwer brieven beweerd liebt, dat het verschil tusschen de oudere en nieuwere geneeskunde „meer in woorden bestaat dan in • daden."

NE GENDE

BRIEF.

Gij liebt in een uwer vorige brieveh eene snaar aangeroerd y waarover ik;bij voorkeur het stilzwijgen had. willen - bewaren, omdat bet, oogenblik niij nog niet schijnt te zijn gekomen, daarover in - discussie te treden. > . Ik bedodl namelijk >uwe oordeelvelling over de organische rigting der hedendaagsclie' psychologie. — Indachtig aan bet „ qui tacet cbnsentif wil ik U ecbter over dit onderwerp eenig antwoord niet schuldig blijven. > Het komt mij zeer geoorloofd en ook zeer conse¬ quent voor , dat de- physiologie baar regt doet gelden , in een " nader onderzoek te treden omtrent de levensuitingen die men psycbische noemt; te meer, omdat ook de zoogenaamde metapbysiscbe psychplogie nimmer ontkend beeft, dat hetgeen men zielsuiting noemt, zicb in en door bet organisme openbaart. Kunnen de normale^uitingen der psycbe zicb slechts bij eene gezonde' organisatie openbaren, is het „mens sana in corpore sano" een algemeen erkend feit, zoo ligt niets nader, dan dat de physiologie ?;ich reken-

schaj) tracht te geveri; van - de wetten waarop zich de psychische verscliijnselen openbaren, zonder zich met het ^ezen der ziel vfen' hare \ wijze van verbinding met de stof te willen benioeijen; een onderzoek, dat I troiiwens voor beide staridpunten der psycliologie tot heden even vruchteloos geweest is, en het waarschijnlijk ook altijd zal -b^jyen. Niemand toch, ziet • er iets: ongeoorloofds in, bij het onderzoek van kleu. ren en toonej naar; de. dorzaken te . yrajg^T, door ^elke >■ zij4^ stand komen '•'■bij.: de 'waafiieming van . magnetis^he ' kracht een magnetiscH" agens, bij die •van . zwaarte, cohaesie, adi^aesie, affiniteit enz. ligchamen te onderstellen, • waatfaan die krachten gebonden ^ zijn| ^ pok heeft1 men een athleet met zijne ' ohtzettende spierki^cht 5 zonder tevens den kolossalen: omvang zijner^!§^ren' te bewonderen, waardoor die kractit'^t stand^^pmt ? En alleen by "vide, uiting der kra|f%^nY^ de onder^ yinding leert, dat^^:^an de" hersenen gebonden ^zijn V- zou men de o^pn'vmoeten sluiten, en zonder : 3iader :;onderzoek: zich -^mopmpetenli • vferklareri , • de -oV^anische wetten^ te leerienv^eiinen, volgens welke die krachten werken, gevaa'r loopt met theologische stellingen in conflict te:/komen, of omdat de ; waardigheid der onsterfelijke ^ziel- het' niet zou gedoogeh', dat men hare "uitingen afhankelijk maakt van organische werkingen , zonder welke de ziel blijkbaar buiten staat is haar bestaan te openbaren ? Maar daargelaten, hoe zich een ieder die onsterfelijkheid der ziel vobrstelt, volgens het Cosmologische , het Pantheistische of het Bijbelsche dogma (en nie¬ mand heeft het regt ons het een of het a-nder bij . voorkeur op te dringen) , daargelaten de •Sjfnailiische

1 40 of realistisclie voorstellingen die zicli een ieder omtrent de natuur der ziel, en hare verhouding tot de stof maakt, — voor de organische psychologie bestaat geen andere weg dan het belijden der materialistisclie denkbeelden, volgens welke de zielewerkingen = hersenwerkingen zijn, niet meer en niet min¬ der. Hoezeer de physiologie zich ook wringt, deze grondbeginselen te bemantelen en in eene duistere philosophisclie taal te kleeden — zij moet de psych¬ ologie of gelieel opgeven, of er opentlijk en eerlijk voor uitkomen, dat de zenuw-pliysiek de grondsteen der psychologie is. De wijze hoe door hersenwerkin¬ gen zielsuitingen kunnen ontstaan, blijft geheel buiten onderzoek, en hoewel het, gelijk Henle zegt, zeer belagchelijk is, zich voor te stellen, dat begrippen tusschen de lamellae van het cerebellum, even als de planten in een herbarium liggen, of dat ze paarlsnoersgewijze (rozenkranzformig) aan de vezels der mergzelfstandigheid opgeregen zijn, zoo' is het voor den physioloog evenwel niet anders mogelijk, dan uit de kermis der hersenwerkingen de verschijnselen van het zieleleven te leeren kennen. Yan dien.bodem mag zich die wetenschap ook niet meer verwijderen, en met welke moeijelijkheden de onderzoekingen op dit terrein ook gepaard gaan, hoezeer de physiologie door den val der Gall-Spurzheimsche leer ook te leurgesteld, en hoe gering onze kennis ook nog is , omtrent de verhouding der afzonderlijke hersendeelen tot de speciele zielsuitingen, zij mag dien grond niet meer yerlaten en steeds indachtig zijn aan de woorden van Newton : „ physica wacht U voor de metaphysica." Gij hebt tegen den Schr. over de physiologische

147 eenlieid van ligchaam en ziel (welk geschrift slechts eene uiteenzetting der pliysiologisclie methode, do psychologie te beoefenen en geenszins eene proeve eener organische psychologie is) beweerd, dat de wetten, waarop de pliysische verrigtingen tot stand komen, niet door de organische, maar door de oude ervaringspsycholbgie ontdekt zijn. Hoewel dit niet te ontkennen is, en ook de hersendeelen nog niet kunnen worden aangetoond , waardoor associatie , irradiatie , combinatie en contrast van voorstellingen ontstaat, zoo heeft ons evenwel het physiologisch experiment en de pathologische waarneming veelvuldige anatomische veranderingen in de hersenen leeren kennen, met welker aanwezigheid genoemde zielsnitingen gestoord of opgeheven waren, weder andere welke de peripherische indrukken beletteden tot de hersenen te komen , of de uitvoering der wilsuitingen onmogelijk maakten. Ik verwijs U ten deze op het voortreffelijke werk van Longet , waar gij in de faits pathologiques vele hiertoe behoorende gevallen zult vermeld vinden , en op het reeds oudere doch voor de organische psychologie uiterst belangrijke, van Larret (clinique chirurgicale) en op vele nieuwere geschriften over psychologie. — Naar mate wij onze aandacht bij alle pathologische zielsnitingen meer en meer op de pathologische anatomie der hersenen zullen vestigen, zal ons de organologie der zielsnitingen in haar verband en opvolging in den normalen en pathologischen toestand allengs helderder worden en zal, wat vroeger de uitkomst van toevallige opmerking en waarneming was, langs dien weg als orga¬ nische noodzakelijkheid te voorschijn treden. — Hot . schijnbaar dualisme van stof en kraclit, dat voor het

148 gemoed zoo troostvol is, gaat in de organische psychologie overal in orgaan en functie op. Yoor haar. bestaat geen middelweg. Zonderling is derhalve de bekentenis van den Schrijver over de physiologische eenlieid van ligchaam en ziel, dat er eene zijde van ? s menschen geest is, daar waar hij zich in de hoogere denkvermogens der logica openbaart', waarvoor wij de working in het stoffelijke substraat tot dus verre nog niet liebben kunnen nasporen. — In het stoffe¬ lijke substraat, of duidelijker gesproken, in de hersenen, kunnen wij evenmin het ontstaan eener eenvoudige gewaarwording als dat van de hoogere denk¬ vermogens der logica nasporen > maar wanneer wij de hersenen voor het denkorgaan moeten houden, wanneer wij, gelijk Henle zegt, het zelfsbewustzijn, de logische en ethische kathegorien zoo goed als kleuren, toonen en smarten, als de normale levensuitingen eener afzonderlijke klasse van organische wezens mpgen onderstellen, zoo mag de physiologie ook niet aarzelen , alle mogelijke vormen des denk¬ vermogens als hersenwerking aan te nemen. Slechts het worden is onverklaarbaar voor de eenvoudigste als voor de meest zamengestelde zielsuitingen, docli het gewordene is onderwerp van physiologisch onderzoek en nasporing. Van dat standpunt behooren alle denkbare zielsuitingen en de wetten harer opvolging wel degelijk voor het forum der physiologie en zal derhalve ook de geheele ethica eene meer rationele bewerking moeten ondergaan als de metaphysisclie ons tot heden aanbiedt. Maar het is niet te ^ontkennen, dat onze begrippen van zedelijke vrijheid in eene veelvuldige tegenspraak zullen komen met de gebruikelijke, en dat er op de „ Selbstbestimmung" onzer

149 lianddingen, waarmede de ixietaphysische ethica zoo veel opheeft, zeer veel is af te dingen. Henle drukt zich over dit onderwerp zoo waar uit, wanneer liij zegt: „Die Freiheit der Seele und des Willens in dem popular gewordenen Sinne der alteren Psycftologie widerspricht eben so sehr der • Erfahrung, als sie dem Princip der Naturwissenschaften entsprechen wurde. Niemand laugnet, dass menschliche Entschliessungen die nothwendige Folgen vorangegangener Gedanken, die Gedanken wieder durch Anlage , Erziehung, Unterricht, Alles von dem Individuum unabhangige Einfliisse, mit eben solcher Nothwendigkeit bestimmt seyen, wie irgend eine organisclie oder physikalische Thatsaclie durch ilire Caiisalmomente. Erwagt man weiter, wie im Augenblick der Entsclieidung auch bei Gesunden korperliche, voriibergehende Stimmungen ofters den Ausschlag nach dieser oder jener Seite geben, und wie zuletzt gerade die oberste Kichtscbnur unseres Handelns als Nothigung. empfunden wird, die im gunstigsten Falle eine "Wahl gar nicht aufkommen lasst, so wird man die Freiheit, die die Grundlage der Sittlichkeit ist in einem anderen Sin¬ ne verstehen miissen, als in dem Sinne einer absoluten "Willkiihr, Boses und Gutes zu thun oder zu lassen." Dit onderwerp brerigt ons van zelf op de leer der onvrijheid des geestes, of de zoogenaamde zielziekten en de verhouding der physiologie tot die leer. — Het is bekend, dat naauwelijks 20 jaren geleden de zonde in de aetiologie der psychosen eene groote, ja laat ik zeggen de eenige rol gespeeld heeft. — Uitgaande van het denkbeeld, dat het geweten alleen staat is , om eenheid en liar-

150 monie in cms tc kunnen ontwikkelen, zoo moeten volgens dezo tlieorie, ook alle onze handelingen die inwendige stem blind volgen, en zal ons geluk op aarde slechts dan volmaakt zijn, wanneer liet geweten steeds de 4>ovenliand lieeft en wij alle onze han¬ delingen ook daarnaar rigten. Zoo wij hiervan afwijken, ontstaat de strijd met ons zelve, de tevredenheid en de liarmonie des levens zijn verbroken. Geven wij aan die stem gehoor, zoo doen wij afstand van ons egoisme, en leven, hoewel niet zelden in strijd met onze wereldlijke belangen, gelukkig en tevreden, omdat liet verstandelijk leven, het leven in het licht en in de liefde, het leven in het heilige, in God, het ware leven is (Heinroth). — "Ware vrijheid en zelfstandigheid zijn volgens die theorie slechts langs dien weg mogelijk, de afwijking hiervan of de zonde, voert tot de onvrijheid ,der ziel.— Het blijkt, dat die theorie over het ontstaan van zoogen. zielziekten in de gunstigste gevallen slechts toepasselijk zou kunnen wezen op die klassen der maatschappij, wier zedelijkheidsgevoel door opvoeding en goede voorbeelden opgewekt en onderhouden wordt, terwijl zij geheel schipbreuk lijdt in die maatschappelijke kringen, waar de stem des gewetens door diepe ellende , door gebrek aan de noodzakelijkste behoeften des levens naauwelijks gehoord, of door den noodlottigen toestand waarin die kringen verkeeren, spoedig onderdrukt wordt. Eqn noodzakelijk gevolg dezer theorie is ook, dat schoolmeesters? philosophen en geestelijken de ware roeping hebben, om zielsstoornissen te behandelen, „want slechts de rede (die Vernunft) kan het wezen der zielsstoornissen in alle hare vormen erkennen, en

sleclits cle rede (die Yernunft) kan liaar genezen, voor zoo vevre zij geneesbaar zijn" (Heinroth). Men ziet, dat het organisme hier niet geraadpleegd wordt, in hoeverre het in staat is , zijn contingent te leveren tot het ontstaan van zoogen. zielsstoornissen. De eenzijdigheid dezer theorie valt terstond in het oog, bij de overweging der voorbijgraande zielsstoornissen door acute ziekteprocessen, b. v. ontstekingen en heete koortsen, te weeg gebragt, waarbij de zonde geene aetiologische rol kan spelen. — Yoor den bon sens onzer eeuw kon die theorie zich niet staande .houden. Zij heeft moeten wijken voor de organische. Men' is ook van de organische zijde, wanneer ik mij zoo mag uitdrukken, niet te verre gegaan, wanneer men vooral min of meer plastische stoornissen der organisatie als de eenige nadere oorzaak van krankzinnigheid heeft aangenomen; de dagelijksche ondervinding laat hieromtrent geen twijfel over, en hoewel er gevallen genoeg zijn, waar zoogenaamde dynamische oorzaken, b. v. sterke gemoedsaandoeningen van een blijden of droevigen aard krank¬ zinnigheid te weeg brengen, zonder dat er bij de lijkopening met eenige zekerheid anatomische veranringen aan te toonen zijn, zoo laten zich zulke ge¬ vallen zeer goed verklaren ' door de omstandigheid, dat beperkte hyperaemien en geringe weiachtige doorzweetingen eensdeels, en andere belemmeringen in den bloedsomloop en in de verrigtingen der hersenen anderdeels, zonder sporen van hun aanzijn achter te laten, voorbijgaande of blijvende krankzinnigheid ten gevolge kunrien hebben. Buitendien heeft de fijnere anatomie der hersenen zoo vele zwarigheden, dat het niet te verwonderen is, dat vele lijkopeningen nega-

152 live uitkomsten opleveren. Dit alles belet echter niet, dat zelfs geneeskundigen, die nog heden als de voornaamste verdedigers eener zelfstandige ziel optreden, de guile bekentenis doen, dat bijna bij elke lijkopening van krankzinnigen, mindere of meerdere stoornissen in de hersenen gevonden worden, welke meestal in een oorzakelijk verband tot de in het leven aanwezige krankzinnigheid staan. De gegrondheid van het somatische standpunt is derhalve, bij elke bescliouwing van normale en abnormale zielstoestanden onbetwistbaar, en er bestaat weinig waarscliijnlijklieid, dat de physiologie hare verkregene regten aan de philosophie zal afstaan, blijvende het aan de verdere ontwikkeling en volmaking der eerste voorbehouden der pathologie bij de beoordeeling en behandeling van zielsstoornissen voor te lichten. — Dat het bij eene zoodanige bewerking der psychologic hier en daar tot botsingen met het religieuse dogma moet komen, is klaar. Yelen zullen ook terugdeinzen voor de gevolgtrekkingen eener physiologische psychologic. Die in deze rigting geen behagen vindt, keere terstond of zelfs nog op halven weg om (gelijk door vele geleerden en zelfs door natuurkundigen van naam geschiedt), hij zoeke zijnen troost en zijne rust in het geloof, — niemand zal het hem beletten —, hij late daarentegen ook de andere partij ongemoeid haren weg gaan. Maar — de vertroostingen van het geloof te -willen vereenigen met de fakkel der wetenschap, — zal steeds eene poging zijn, die de verdenking van schijnheiligheid moet verwekken, eene poging waarmede de eene noch de andere partij gediend kan zijn.

153 Of de maatscliappij op haar tegenwoordig standpunt al dan niet zal winnen bij de organische bewerking der psychologie, is eene vraag, wier beantwoording vele moeijelijklieden oplevert. De wetenschap behoeft ze ook niet te beantwoorden, zij behoeft zelfs^ geen acht te slaan op die vraag, zij moet den weg vervolgen, \yelke haar door de rede is voorgeschreven. De kennis der waarheid is haar hoogste doel.

AMJCeld Library

B R I E V E N

OVER

GENEESKUNDE,

MEDEGEDEELD

Dr.

C.

G 0

B

E

E.

Ars longa.

II

TE DEVENTEK, bij D. J. WILTERDINK. 1855.

JSOilfeld libiasF"

EERSTE BRIEF.

Gij wenscht, oude Vriend! de lang afgebrokene briefwisseling te hervatten. Ik heb er niets tegen^ mits gij mij ook nu weder veroorlooft, mijne denkbeelden over yerschillende onderwerpen, rakende ons vak, onbewimpeld te mogeiL uiten. Op deze toegeeflijkheid moet ik vooral rekenen, omdat liet mij voorkomt, dat ook in de geneeskunde bet phariseisme. zijne rol begint te spelen en de gewoonte vrij algemeen is geworden, om niet meer rondborstig voor zijne meening uit te komen, niets meer bepaald goed- of af te keuren, maar tusschen de klippen zoo goed mogelijk door te laveren en zich zoodanig uit te drukken, dat de gewenschte achterdeur . steeds met eene reet openblijft, om zich in tijd van nood sauf et sain te kunnen redden. De belijders der oude school nemen heden een air aan, alsof zij. de nieuwere rigting wel weten te waarderen. Maar even als de bezorgde moeder haar kind voor het vuur waarschuwt, zoo waarschuwen ook zij het aankomende geslacht -van geneeskundigen voor de spe1

2cialiteiten en roepen zij den jongeren geneeskundigen toe „ wacht u voor specialiteiten, verliest tocli het generaliseren niet uit het oog." Dit komt mij voor, als of een scliilder of teekenaar zijnen leerlingen toeroept „ wacht u voor detailstudie, gij verliest daardoor den totaalindruk uwer schilderij of teekening!" En tocli weet een ieder, dat zonder studie van boomen, bloesems, vruchten, bloemen, gras, koren, heiningen, beesten, menschen enz. geen goed geheel mogelijk is, en dat hij , die deze studien verwaarloost, zich nimmer boven het middelmatige zal kunnen verHeffen. Anderdeels zien wij de Adepten der nieuwere rigting een. schijnheilig gezigt aannemen, wanneer van de verdiensten der zoogen. classici gesproken wordt, hoewel .zij bij zich zelve denken, dat, behalve de historische waarde, voor het levend geslacht uit deze 9i-devant voorbeelden niets te redden is dan de eenvoudige eerlijkheid, waarmede zij hunne onvolledige waarnemingen medegedeeld hebben. Het gevolg van dit al is: zekere weifeling en laauwheid in woord en daad, die nadeelig terugwerkt op studie' ^en leyen, transactie- en conciliatie-bepfoevingen, die een hermaphroditisme te weeg brengen in wetenschap en kunst, waaruit nimmer iets degelijks kan worden geboren. Ik blijf hier enkel op het gebied van practische geneeskunde, van Kliniek. De theoretische wetenschappen zijn verre boven die menees verheven. Waar de beoefenaars derzelve in het practische leyen ingrijpen, breken zij af of bouwen zij op, met nieuwe steenen, omdat zij de oude niet vertrouwen. Het gebouw is wel is waar dikwijls gebrekkig, een-

3 zijdig, gelijk men het noemt, en de practicus vindt weinig aanlokkelijks in deze bewerking der geneeskunde; het daaruit te trekken nut, laat zich niet met voile handen grijpen; de uitkomsten, die soms op kleine reeksen van waarnemingen berusten, zijn niet op alle in de groep behoorende ziektebeelden toepasselijk en de wetten, die er uit afgeleid kunnen worden, zijn schaars en ondergaan vele uitzonderirigen, omdat de statistieke behandeling der ziektekunde op lange tijdperken en over vele gevallen werkt. Bij het lezen dier waarnemingen in den nieuwen natuurkundigen stijl bekruipt den practicus zekere onrust en onbehagelijkheid, hij is genegen sommige bladzijden om te slaan en naar de uitkomsten te zien, om toch den tijd aan zulke lectuur besteed niet geheel als verloren te beschouwen. Maar niet zelden ontbreekt het laatste woord en hij ondervindt eene bittere teleurstelling. In plaats van „ bruikbare uitkomsten", vindt hij reeksen van waarnemingen over temperatuursverhouding* in koortsen, of afmetingen en gewigtsbepalingen van organen en ligchaamsdeelen, berekeningen van omzettingen der proteinestoffen in het een of ander ziekteproces enz. De therapie komt er schraal bij af, en het „ sauve qui peut" is veelal' de slotsom van al die geleerdheid. Het kan wel niet missen, of de geneeskundigen van eene vroegsre vorming, welke de zaken zoo naauw niet nemen en wie de middelen der contr61e ontbreken, wenden zich onbevredigd van zulke studien af; zij herinneren zich met zekeren weemoed den goeden ouden tijd , de klassieke voorbeelden, de observatien zonder balans of maat, zonder reagens of

4 mikroskoop , observatien , die elkeen goed - verstaat, en waar ten laatste „ die Moral der Fabel" — de tlierapie — nimmer ontbreekt. Daar de meeste oudere geneeskandigen liunne opvoeding in een tijd verkregen hebben, waarin deze modellen t'huis behooren en de wetenschap hun eerst langzamer en later met eene ongeloofelijke snelheid over het hoofd gegroeid is, ^zoo kan liet niet missen, of de kreet van ontevredenheid wordt bijna algemeen, de tegenwoordi^e rigting .wordt eene onpractische, utopisclie genoemd, al wat zij niet verstaan is overdrijving en daar zij bijna niets meer verstaah, zoo is de gelieele nieuwere rigting overdreven. Anderen, die ook in de tegehwoordige rigting . geene bevrediging meer vinden, deserteren en gaan over in het leger van Hahneman of Kademacher , of zij worden hydrotherapeuten of magnetiseurs. - Weder anderen, die te veel bonsens en eergevoel hebben,. blijven in de gelederen, zij berusten in hun lot, zij/doen wat zij niet kunnen laten, de stroom der. weten¬ schap verzwelgt hen — en zij verdrinken. :: Xog anderen, wier leven geheel aan~ de studie van boeken (niet van menschen) toegewijd was,'.die in hunnen tijd als magthebbers bekend stonden en tie wetenschap als het' ware in pacht hadden, kunnei; de .pacht niet meer betalen; zij worden van de hoeve . gezet en daar zij zich in het ondergaan verlies niet kunnen troosten , -doen zij in psychologie en verwante wetenschappen, speleu"; den mediciis philosophus, worden contemplati-i, en meerien, dat de tijd nu gekomen is, al die observatien te verzamelen en er conclusien voor de wetenschap, voor het leven, voor de 'practijk uit te trekken,

5 zij noemen een ieder, die anders denkt dan zij, een utopist en zij ontwaren niet, dat ook zij utopisten zijn in eene tegenovergestelde rigting,. in eene retrograde beweging naar- een tijdperk, dat ver achter ons -ligt, en heden onmogelijk is geworden. , Dit zijn de ultramontanen in de geneeskunde. Maar evenmin als de van de banden van het blind geloof' ontdane geest zich weder in middeleemysche mystische kluisters laat slaan, om zich als een redeloos wezen te laten leiden door den wil en naar de inzigten eener geestdoodende en hierdoor heerschende suprematie, evenmin zal de hedendaagsche rigting in de geneeskunde ten believe,van het genus Ringseis weder retrograad kunnen worden. De nog steeds durende .worsteling zal kortstondig zijn, de nieuwe doch moeijelijke weg zal door de ware Adepten der kunst verder gebaand worden;. die niet kunnen volgen, zullen achter moeten blijven, hun tijd is voorbij , hun deel is „ die Tugend der Entsagung." Op de nieuwe generatie alleen rust de hoop der wetenschap.

' Gij verlangt van mij, dat ik u een panorama ontwerp van hetgeen sedert onze afgebrokene briefwisseling. in wetenschap en kunst als aanwinst verkregen isA Gij verlangt positieve feiten, theorien op waarheid en leven gegrond en bruikbaar voor het leven, .voor den practischen arts. Gij wilt als het ware een extractum aethereum, eene uiteenzetting van het „ batig saldoGij hebt tijd. noch lust den langen weg der als lava stroomende journalistiek af te leggen, waar gelijk gij zegt het oude nieuw ^

G liet nieuwe oud is, het lieden bevestigde morgen lierroepen wordt, waar de zotste dingen verdedigers vinden, dikwijls plan en strekking ontbreken en uit 66ne moedercel vele dochtercellen geboren worden, die op hare beurt zich weder tot moe¬ dercel verheffen, waardoor de lezer het genot heeft, soms twaalf maal en nog in verschillende talen dezelfde zaak te vernemen, die soms niet waard is, om in eene enkele te worden gehoord, waar .... doch ik heb uwe vele grieven tegen de hedendaagsche journalistiek niet alle onthouden, en zal liever trachten, zoover in mijn vermogen staat, aan uw verlangen te voldoen. Dat ik bij u geene eer zal inleggen met het vervullen dezer taak, weet ik vooraf, want met uwen fataal practischen zin zult gij veel voor onbruikbaar houden wat mij ten hoogste nuttig voorkomt, zult gij welligt het meeste verwerpen wat ik zal' prijzen, omdat onze standpunten verschillen, de bril waardoor wij zien een verschillend brandpunt heeft — in e^n woord — gij oud zijt en ik jong ben, gij in weerwil van uwe beste pogingen op uwe jaren geene wetenschap meer capitaliseert en steeds en altijd van uwe oude renteu leeft, terwijl ik — alle kleine inkomsten in de spaarbank der wetenschap leg, in de overtuiging met den ouden dag een goed kapitaal te hebben j dat — ik hoop het — betere renten zal geven dan het uwe. Ik zou derhalve de moeite kunnen sparen u van vooruitgang in kunst en wetenschap te spreken, ware het niet, dat gij het er dan voor hield dat er niets geschied ware en aan mijn stilzwijgen eene uitlegging zoudet geven, die niet in mijne bedoelingen ligt.

7 In mijne vroegere brieven heb ik u reeds aangetoond, dat het glanspunt der nieuwere ziektekunde lioofdzakelijk bestaat in een lielder inzigt in de meeste ziekteprocessen, hun ontstaan, bun yerloop, bunne uitgangen, en dat wij vooral aari de beoefening der pathologische anatomie deze betere kennis te danken bebben. In den korten tijd, sedert onze briefwisseling is afgebroken, zijn omtrent de natuur van vele bekende en onbekende ziektepro¬ cessen zoo vele ontdekkingen gedaan, dat bet een lijvig boekdeel zou worden, wanneer ik u deze alien in extenso zou willen mededeelen. "Waarheen gij uwen blik mogt rigten, overal bijna verdwijnen de pathologische nevels, om plaats te maken voor het zonnelicht van betere kennis. Yele gemaakte gevolgtrekkingen mogen wel hier en daar eene nadere feitelijke en statistische toelichting behoeven, vele ziektetoestanden voor verschillende verklaringen vatbaar zijn, sommige nog geheel in liet duister verkeeren —, over het wezen van vele andere bestaat bij ons geen twijfel meer, wij doorzien ze helder en wij zijn zeer goed onderrigt, wat wij Van dezelve voor onze lijders te hopen en te vreezen hgbben. Hoe ruimer en grondiger die kennis wordt, des^!6 vaster staat ook tevens onze overtuiging, dat h&t eene ijdele hoop ware, door ons toedoen iets wez&nlijks te willen bijdragen tot de verwijdering of de zoogen. herstelling van vele dier toestanden; eischen die eene niet verlichte maatschappij aan ons doet en die wij — nit zelfbehoud — zwak genoeg zijn, door onze woorden, onze schijnmiddelen; onze bedrijvigheid t^n believe van het publiek te ondersteunen. Hier is dan ook de grensschei-

8 ding tussclien wetenschap en kunst ter eener, tussclien eerlijkheid en bedrog ter anderer zijde. Slechts de humaniteits-eischen mogen in zulke gevallen ons verontschuldigen, het bewustzijn, in plaats van geen goed te kunnen stichten, veel kwaad te kunnen voorkomen, geeft ons alleen het regt, de sponde van zulke lijders met een gerust geweten te naderen, in de overtuiging, dat onze zedelijke invloed daar nog van nut kan zijn, waar ons therapeutisch vermogen geheel overtollig is, of reeds lang heeft opgehouderi. Om deze en nog vele andere redenen zal in weerwil der toenemende schijnbare verlichting van het volk, de geneeskundige stand ook zoolang onmisbaar zijn, tot de ware verlichting,. de intellectuele vorming en veredeling der massa's dien trap van volkomenheid zal hebben bereikt, dat elkeen toegerust met alle hulpmiddelen van hygienische kennis voor ligchaam en ziel, slechts < het goede, het doelmatige, het „ verstandesgemasse" tot rigtsnoer zijner handelingen zal maken, elk individu, met gezonde ledematen en ingewanden, onbekommerd „ om het dagelijksch brood" met een steeds ge-/ rust gemoed aan het werk zal' gaan, elkeen het zijne zal bijdragen den zwakken en onvermogendeii bij te staan, en met den vrede van ziele en ligchaam der individus , de seminia morborum zullepf worderi uitgeroeid. Eerst dan zal onze taak voor het grootst gedeelte volbragt zijn en zal onze hulp ten laatste tot een minimum van noodzakelijkheid gereduceerd worden. Zoo lang die tweede editie der gouden eeuw echter niet gekomen is, zixllcn-wij, ook zonder alles te kunnen genezen, steed? eene voorname plaats in

9 de maatschappij bekleeden en onze toevlugt niet behoeven te nemen tot allerhande zelfbedrog of tot te gemoedkoming van ijdele wenschen der menigte, die slechts zoo lang het onmogelijke van ons zal vergen, als wij haar niet openhartig de grenzen van ons vermogen in elk bijzonder geval onbewimpeld doen kennen. — Eerst dan zullen wij de „ klassische Eulie" gelijk Goethe het noemt , herkrijgen, welke aan de geneeskundigen van vroegere eeuwen zoo eigen was en die bij ons heden plaats. heeft gemaakt voor eene krampachtige onrust, die bet resultaat is "eener, onevenredigheid tusschen ons „ willen" en ons ^kunnen."

• Bij de optelling der belangrijke onderzoekingeh in bet gebied der" ziektekunde, die in de laatste jaren gedaan zijn, , bekleeden ontegenzeggelijk die van Traube, over de koorts, de kritische dag en, en de werhing der digitalis eene eerste plaats. Hoewel reeds Henle , in zijne „ pathologische onderzoekingen " de baan gebroken heeft tot zoodanig onderzbek, zoo komt Traube, G. Zimmeriman en anderen des niet te inin de Verdienste toe, van langs den proefondervindelifken weg niet alleen het wezen'der koorts te hebben dodr-grond, maar ons eigenlijk eerst den regten weg te hebben aangewezen, om de bronnen en de verschijnselen der koorts zelve met' juistheid te leeren ken¬ nen en beoordeelen. Yan Hippocrates af tot heden toe, kwam steeds de vraag te berde, wat de eigenlijke substantia febris is, en is deze vraag steeds beantwoord naar het standpunt der physiologic, waarop zich de genees¬ kundigen bevonden. Skchts eene naauwkeurige phy-

10 siologisclie analysis der koortsverscliijnselen zelve kon ons op den regten weg brengen, om het wezen der koorts nader te leeren kennen. Men had de keuze uit eene trias van verschijnselen: horripilatio, calor en pulsus Velox, eh elk dier symptomen had zijn tijd, waarin het voor het wezen der koorts doorging. Zonderling is het, dat wij heden, hoewel langs een anderen weg; weder datgene als wezen der koorts beschouwen, wat • Galenus reeds voor 2000 jaren er voor hield. De oude Galenische stelling „ febris est calor praeter naturam e corde in omrie cor¬ pus 'effusus" is de hoeksteen' der nieuwere koortsleer geworden; het verschil tusschen Galenus en de nieu¬ were physio-pathologen berust alleen op de onderstelling der oorzaak, welke die v£rhoogde warmte te weeg brengt. De eerste zocht ze in een bederf der vochten, eene soort van rotting, die met het bloed. door het geheele ligchaam gevoerd wordt; de laatste neemt alleen eene vermeerderde toestrooming van bloed met of zonder vreemdsoortige bestanddeelen als de oorzaak dier verhoogde warmte aan. De horripilatie heeft hare geheele waarde als koortsverschijnsel verloren, sedert men aangetoond heeft./ dat ook in het tijdperk van koude eene verhoogde teiriperatuur der" inweridige deelen bestaat. De horripi¬ latie is volgens de tegenwoordige physiologisclie be-grippen niets dan een peripherisch verschijnsel, te, weeg gebragt door huidanaemie of aderlijke stasis ; zij ontstaat, doordat meer warmte uitstraalt, dan toegevoerd wordt. — Met dat al h'gt in dit verschijnsel nog iets, dat niet get eel helder is. "Wij begrijpen de koorts-hitte oreindig beter dan de koorts-koude, en zonder b^nlp van het zenuwstel-

11 sel blijft onze yerklarlng van dit allezins gewigtig symptoom ten eenemaal mank. Hoewel in het tijdperk van koude inwendige hitte, dus verhoogde warmte plaats heeft, zoo heeft het subjectief gevoel van koude in dat tijdperk der koorts toch evenwel de bovenhand en daarom komt het mij' allezins eenzijdig voor, dit gewigtig sein voor alle groote ziekelijke evenementen in het organisme', als een peripherischen trawant van inwendige warmte te beschouwen. "Wanneer het werkelijk bewezen is, dat geen koortstoestand voorkomt^ zonder deze verhoogde warmte Yan inwendige deelen in minderen of meerderen graad, zoo is echter nog niet aangetoond,- dat er niet tevens eene mindere of meerdere horripilatie bestaat. . De laatste zou derhalve als koortsverschijnsel welligt niet minder waarde hebben dan de eerste. Zij is echter een negatief verschijnsel in den physiologischen zin en. kan derhalve voor de nieuwe koortsleer niet goed gebruikt worden, die het wezen. der koorts in de .tweede magt beschouwt als een verirandings-toestand van lloed-hestanddeelen, eene verhoogde stofwisseling. Alvorens hierover te spreken moet ik nog met een wobrd van het derde koortsverschijnsel - gewagen, van den versnelden pols namelijk, dien ik bijna had vergeten. Dit zou in zooverre geen ongeluk geweest zijn, daar dit symptoom zijne hooge waarde verloren heeft, die het vroeger bekleedde. De 571e aphorismus van onzen Boerhaaye „Adeoque quidquid de febre novit medicus, id vero omne velocitate pulsuum sda cognoscitur," is dus ook reeds eene mythe geworden en het „ displicuit plurimis tanta simplicitas" waarmede de heldere yan Swieten dien paragraaf begint te com-

12 mentarieren, "vindt nog heden volkomen zijrie toepassing. . De versnelde pols zoowel" in de koorts als in andere koortsvrije toestandeh, heeft sedert de zoo belangrijke proefwaameming van E. EL Weber eene geKeel nieuwe verklaring ' gevonden. Terwijl men vroeger dit yerscliijnsel als' door eene prikkeling der hartzenuwen te weeg gebragt beschouwde, waardoor dat orgaan tot vermeerderde en versnelde zamentrekking gedreven wordt, heeft Weber "bewezen, dat. prikkeling (magneto-electrische) en diis waarschijnlijk elke andere van de vaguswortels , eene langzamer'e zamentrekking en dus vertraging der liartbeweging ten gevolge heeft; dat er dus een aritagonisme bestaat- tusschen de sympathische hartzenu¬ wen en "den vagus, zdodat bij de prikkeling der eerste eene antagonistische verlamming dier laatste moet ontstaan. Dit heeft Weber echter niet door proeven kunnen aantoonen ^ omdat het uiterst moeijelijk is, gelijk W. zegt, de sympathische hartzenuwen van die van' den vagus te isoleren. Die onderstelling van de . versnelde zamentrekking van het hart door prikkeling van den sympathicus verkrijgt volgens E. H. Weber echter veel waarschijnlijkheid door vele prikkeltoestanden, . die van andere deelen des ligchaams. uitgaan :~en die toch alleen door bemiddeling van den sympathicus moeten geschieden, aangezien wij geene andere zenuwen kennen, door welke zoodanige" bemiddeling tot stand kan komen. Door Weber's groote ontdekking wordt bovendien de vertragende invloed verklaard, die van de hersenen uit door de zenuwen uitgeoefend wordt en bepaaldelijk de vertraagde hartslag of de pulsus tardus,

13 die bij verschillende hersenaandoeningen b.: v. door schudding, apoplexie enz." ontstaat, wier zamenharig tot nu toe niet verklaard kon worden. Om den pulsus frequens bij de koorts te verklaren, heeft Traube van "Weber's experiment in dier voege gebruik gemaakt, dat hij zoowel in de koorts als bij alle overige toestanden, die met versnelden pols gepaard gaan, eene verzwahhing of beter eene verminderde prihlceling van den vagus (en der medulla oblongata) onderstelt, waardoor die zenuw in hare verrigtingen belemmerd is. .

De climax der nieuwere koortsleer is dus de verhoogde warmte, de verbranding van stoffen, de versnelde stofwisseling. De koude en de versnelde pols zijn slechts onwezenlijke accessoirs; zij kunnen al dan niet aanwezig zijn, zonder dat het tot de essentia der koorts iets bijdraagt. De bronnen dezer verhoogde stofwisseling zijn. ligchaamsdeelen zelve of ook van buiten gekomene stoffen, die verbrand, min' of meer geoxjdeerd en vervolgens door de verschillende secretieorganen uitgevvorpen worden. Hiervan de spoedige vermagering na hevige koortsen en de zwakke en ongeregelde voeding van het zenuwstelsel, waardoor weder eene zwakke en on¬ geregelde innervatie ontstaat. Dat de verhoogde temperaiuur des ligchaams werkelijk de essentia febris is, heeft^^TRAUBE door zeer naauwkeurige warmtemetingen aaifgetoond. Hij is hierdoor tot uiterst belangrijke result&ten gekomen, die niet alleen voor de nadere kennisXder algemeene koortsleer, maar ook* voor de zoo dikw^jls aangenomene en herroepene

u crises en critischv dagen van het lioogste. gewigt zijn. Ik zal u de voornaamste uitkomsten van Tkaube ten opzigte van clit onderwerp hier in het kort mededeelen, daar de kennis derzelve onmisbaar is voor eene juiste beoordeeling der hedendaagsche algemeene pathologie en als het ware de hoeksteen is voor alle verdere onderzoekingen op dit gebied. Tegelijk zal ik u mijne beschouwingen en bedenkingen over dit onderwerp mededeelen, het aan u overlatende, dezelve aan te nemen of te wederleggen.

T WEED E BHIEF.

De door Traube erlangde uitkomsten zijn verkregen door naauwkeurige temperatuursmetingen bij 52 lijders', welke met verschillende acute en chronisclie ziekten behebt, in het Charite-ziekenhuis te Berlijn opgenomen zijn. Die metingen zijn in het werk gesteld , van het oogenblik af of kort na dat de lijders in het hospitaal gekomen zijn. Zij werden dagelijks tiveemaal gedaan, gedurende de remissie en de exacerbatie, . en meestal nog 8 dagen vervolgd, nadat de koorts over was. Ook de overige verschijnselen werden in de remissie en exacerbatie aangeteekend. De verkregene uitkomsten zijn in de volgende aphorismen vervat. I. De koorts lestaat werhelijh in eene temperatuursverhooging van het bloed. Alle andere verschijnselen zoo als de koude, de versnelde pols enz. zijn door hem onwezenlijk bevonden. De ontdekking van de Haen, dat in het koude-tijdperk der koorts eene verhoogde warmte der inwendige deelen plaats heeft, heeft het sein

16 gegeven tot de tegenwoordige koortsleer. De koude is, gelijk reeds boven vermeld is, even als de versnelde pols, volgens die leer iets onwezenlijks. De groote zwarigheid is volgens T. daarin gelegen > dat men de bronnen der ziekelijke warmte evenmin voldoende kent, als die der normale. Yooral moetmen onderzoek doen naar de regelende oorzaken der zie¬ kelijke warmteontwikkeling de „ Eegulatoren" gelijk T. ze noemt, daar het waarschijnlijk is, dat de koortsverwekkende oorzaak juist op deze regulatoren werkt. Het plotselijke ontstaan en verdiuijnen der normale warmteontwikkeling wijst volgens T. ten laatste op het zenuwstelsel, dat met de warmte¬ ontwikkeling in een naauw verband staat. II. De overgang van de abnormale tempemtmnverhooging tot de normale temperatuur geschiedt of sprongsgewijze of langzamerhand, d. i. de min of meer verhoogde koortswarmte daalt spoedig, meestal binnen de 12-36 uren, of zij vermindert langzaam, zoodat er een grooter of hleiner getal dag en verloopt> 'vddr zij toeder de normale wordt. III. Het spoedige dalen der temperatuur, dat de genezing voorafgaat, gaat zeer dihwijls met sterke 'zweetafscheiding, minder met afscheiding van piszure zouten in de urine gepaard. Soms komen er gevallen voor, waar deze beide verschijnselen eerst plaats helben, nadat de temperatuursverhooging reeds over is: In weder andere gevallen worden noch vermeerderde 'zweetafscheiding noch urinedepots waargenomen. lY. Met het spoedige dalen der temperatuur, dat genezing ten gevolge heeft, heeft ook meestal eerie spoedige en aanmerJcelijke vermindering der polsfrequentie plaats.

17 Deze waarneming is van veel belang voor de pro¬ gnosis, ook zonder dat men thermometrische temperatuurs-bepalingen in liet werk gesteld heeft. Uit de vermindering van polsfrequentie zou men derhalve tot het afnemen der koorts kunnen besluiten. De ondervinding leert het ons dagelijks aan het ziekbed. Zonder dat de pols tot de essentia febris behoort, is zijne mindere of meerdere snelheid in koortsen der¬ halve toch niet onverschillig en onze oude arisen wisten en wet'en dit nog heden, zonder de oorzaak te kennen, waardoor deze hartbedaring te weeg gebragt wordt. Y. Het plotselijlce dalen der temperatuur, dat tot genezing leidt, Jean plaats heiben, alvorens het ontstekingsproces, met hetwelk de temperatuursverhooging verscheen > opgehouden heeft zich uit te breiden. Mij dunkt, dat deze waarneming de zoo dikwijls bestredene stelling van Dietl volkomen regtvaardigt, dat bij voltooide pneumonische infiltratie (wanneer dus het longontstekings-proces nog in vollen gang is) de koorts afneemt, de ademhaling langzamer wordt en de pols bedaart. Van de waarheid hiervan heb ik mij reeds dikwijls kunnen overtuigen. De lijder waant zich hersteld, vraagt om eten, is euphorisch, terwijl de percussie over eene of twee longkwabben volkomen dof is, ademhaling en stem consoneren, in £en woord nog alle physische verschijnselen eener belangrijke longontsteking bestaan, de functionele en subjective daarentegen niet in het minste verontrusten en de geneesheer zich verblijdt, dat de „ koorts" over is en in de vreugde zijns harten eene gunstige prognosis stelt, waarover hij later soms zwaar berouw gevoelt.. Dit is de Nemesis eener ver2

18 'waarloosde studie der nieuwere kliniek, eener gemoedelijke diagnostiek aan het ziekbed, der veel geprezene psychologie van de slaapmuts en de bedgordijnen, in plaats van een degelijk onderzoek van den lijder zelven. VI. Het sprongsgewijze dalen der temperatuuv in het verloop van acute ziehten , dat tot genezingAeidt, gesehiedt, wanneer het ah gewoonlijk vodr den ll^11 dag plaats heeft, steeds den 3&Qn, 5dei1, 7dci1 en den 9^en of den lid01* dag der ziehte. Nimmev heeft T. iets diergelijks op de gelijhe dagen waargenomen. Hippocrates . redivivus mijn Vriend! en zulks op grond van thermometriscli onderzoek! hoe vindt gij dat? Onder 52 gevallen kwam het sprongs¬ gewijze dalen der temperatuur in 30 voor. Steeds had het op de ongelijke dagen, nimmer op een gelijken plaats. Er ontbreekt nog slechts de dies index en de Hippocratische koortsleer is weder en vogue. Slechts eene enkele aanmerking veroorloof ik mij ten opzigte van dit onderwerp. T. dateert het be¬ gin der ziekta steeds van de eerste horripilatio, die de lijder gevoelde. Mij dunkt, dat die rekening mank gaat. Want menigmaal heb ik mij kunnen overtuigen, dat men zich op zulke opgaven niet kan verlaten en dat zulke lieden geene de minste rekenschap kunnen geven van het eerste begin hunner ziekte. Buitendien ligt er iets willekeurigs in, het begin eener acute ziekte van het eerste koudegevoel te dateren, daar vele ziekteprocessen reeds verscheidene dagen, wel is waar , in een zeer geringen graad bestaan, zonder dat het tot koortsrilling komt.

19 Met dat, al verdient deze waarneming de meeste aandacht, en zouden wij door een verder onderzoek tot den natuurlijken typus of gelijk Henle zegt rhythmus der koortsen kunnen komen en zou de aard van verwantschap der continuae met de intermittentes nader. kunnen blijken. . Het groote bezwaar ligt . echter juist in, de moeijelijkheid van het on¬ derzoek, waardoor het slechts aan eenige uitverkorenen vergund iszoodanige waarnemingen te kunnen constateren, terwijl het plebs medicorum zich aan de uitspraak derzelve moet onderwerpen. Ook hier zou gemeenschappelijk' onderzoek naar eene vaste, door Traube opgegevene methode, spoedig tot het gewenschte doel kunnen leiden. — Een groote hinderpaal voor zoodanig onderzoek is en blijft altijd, dat men om der wetenschap wille gedwongen is, den lijder geheel diaeietice en niet medice te behandelen, hetgeen velen met hun geweten niet kunnen overeen brengen. Sommigen noemen dit bekrompenheid of gebrek aan wetenschappelijke vorming, anderen, meenen dat zoodanig experimenteren slechts op kikvorschen en konijnen of katten,. maar niet op menschen geoorloofd is. Een ieder moge zijn geweten daaromtrent raadplegen en in diervoege te werk gaan. VII. Verdwijnt in het verloop eener van koorts vergezelde acute ontstehing de temperatiiursverhooging plotselijh en is die temperatuursvermindering op een der ioven vermelde ongelijlce dag en begonnen, zoo houdt met het verminderen der abnormale hooge tempetuur ook het ontstekingsproces op, zich verder te verspreiden. - Vergelijkt men dien. aphorismus met den Vden , zoo

20 valt niet te ontkennen, dat hier eene contradictie bestaat; want het ontstekingsproces kan volgens die beide apliorismen met het verminderen der abnormale hooge temperatuur zich nog verder uitbreiden of ook stilstaan. Slechts een van beide kan *waar zijn , of wanneer zij beide waar zijn, zoo bestaat hier geene vastheid der verschijnselen, geene wet, en de toestanden welke met de verhoogde temperatuur gepaard gaan, zijn onafhankelijk van deze laatste en er moeten derhalve verschillende oorzaken bestaan voor, de ontsteking zoowel als voor de ver¬ hoogde warmte. VIIL Verdwijnt in Jiet verloop eener acute ziekte de tegennatmirlijk verhoogde warmte plotselijh, (d. i hinnen de 12—36 uren) , zoo gaat deze in vele gevallen niet in de normale, maar in eene lagere tem¬ peratuur over, terwijl eerst later de normale warmtegraad terugheert Oolc ten opzigte der polsfrequentie heeft dit in sommige gevallen plaats. . Dit verschijnsel verklaart T. uit de proeven van Chossat over inanitie, uit welke blijkt, dat niet alleen eene absolute onttrekking van voedsel, maar ook reeds eene onvoldoende voeding de temperatuur van het ligchaam aanmerkelijk kan verminderen. T. meent , dat de meeste acute koortslijders reeds uit hoofde van het gebrek aan eetlust zoodanige verminderde alimentatie ondergaan, waarbij nog komt de hoedanigheid van het toegediend voedsel (koortsdieet). Om die reden is de koortstemperatuur als het resultaat te beschouwen eener warmteverhoogende en warmteverminderende working, de eerste voortspruitende uit de koorts verwekkende qorzaak, de tweede uit de verminderde alimentatie. Hieruit besluit T. ver-

21 der, dat „de koortswarmte. de uifdrukking is ran twee, verschillende oorzaken en dat zij oneindig hobger zou wezen Vindien zij door de geringe voeding niet wierd tegengehouden, en dat met het ophouden der koortsverwekkende: oorzaak de uitwerking door onvoldoende voeding als verminderde warmte en tragere pols zich openbaart. Zijn bovendien nog antiplastische middelen aangewend, zoo nxoet de uit¬ werking der „.inanitie" nog sterker zija en de temperatiiur nog meer dalen.

Of die zoogenaamde inanitie werkelijk zulk eene groote rol speelt ten opzigte van de in het verloop van koortsen intredende temperatuursvermindering, is eene vraag, die a priori moeijelijk te beslissen is. Dit is niet: te ontkenneri, dat eene goede voeding als het ware de 'matrix is eener gezonde warmtevorming. Dagelijks komen ons echter: gevallen voor, vooral bij vrouwen, < waar de temperatuur. van sommige deelen, b. v. der handen of voeten beneden de normale blijft, in weerwil dat de eetlust goed en de hoeveelheid enr de hoedanigheid der genuttigde spijzen allezins normaal is. : Wat houdt hier de' nor¬ male warmtebntwikkeling der deelen tegen ? Niets anders toch dan eene abnormale zenuwwerking, wier invloed op de grootere en kleinere vateri, * op hunne mindere of meerdere . elasticiteit eri contractiliteit en du's op den bloedstoevoer een grooten invloed oefent. Cessante causa, cessat efFectus. Eene dosis tinctura valerianae of castorei, eenige assa foetida-pillen of een glas wijn nemen soms plotselijk dien hinderpaal der warmteontwikkeling weg. Dezelfde oorzaak schijnt

22 in koortstoestanden geene mindere rol te speleiven ter verklaring der verschillende afwisselende temperatuurstoestanden meer in aanmerking te komen, dan de zoogenaamde inanitievooral bij welgevoede subjecten, die toch ten opzigte van het toe- en afnemen der koortswarnite geen bekend yerschil aanbieden van de minder goed gevoede, eenigzins vermagerde. Vooral zijn het de intermittentes , welke den invloed der zoogen. inanitie op de koortswarmte blijkbaar wederleggen. De meeste dier lijders hebben in den koorts-vrijen tijd eene zeer goede eetlust en blijven niet in gebreke zich goed te voeden, wanneer zij sleclits .in de gelegenheid Iiiertoe zijn. En evenwel zien wij niet, dat juist de best gevoeden de sterkste koortswarmte hebben , en ontmoeten wij in tegendeel personen, die in den koorts-vrijen tijd weinig eetlust hebben, niets dan een weinig karnemelk gebruiken, en bij welke het koortsacces met sterke hitte gepaard gaat, zoo dat wij ons juist by deze genoopt zien, den komenden aanval te couperen. De teraperatuur van het zenuwstelsel bepaalt waarschijnlijk ook hier de temperatuur van het ligchaam, en zoo lang de wetten niet genoegzaam bekend zijn, 'waarop dit in den normalen en abnormalen toestand plaats heeft, zijn alle theorien over* ziekelijke warmteontwikkeling slechts als hypothesen te beschouwen , terwijl eenige weinige waarnemingen niet voldoende zijn voor eene eind-beslissing. ten deze. De inanitieproeven van Chossat vermogen dit volgens mijne meening het allerminste. IX. Ev zijn ivaarschijnlijk twee soorten van kritische uitscheiding a) zulke, die de oorzaak zijn van het plotselijke verdwijnen dev koovts, b) zulke die

23 slechts als gevolg van dit verdwijnen te beschouwen zijn. Over het algemeen is T. genegen, de onder b vermelde uitscheidingen als de ware critische te beschouwen, terwijl hij slechts in enkele gevallen de koorts (de verhoogde warmte) zag verminderen na voorafgaande versterkte* huidsecretie en urine-bezinksels. Dit komt ook vrij wel overeen met hetgeen de meeste nieuwere waarnemers hebben opgeteekend en bepaaldelijk met de stelling van Henle „ de crisis komt, omdat de ziekte ophoudt." Opmerkelijk en voor de practijk van gewigt is de opmerking van Traube, dat hij bij den typhus abdominalis een sterk zweet en wel op de critische dagen heeft trachten te verwekken , zonder dat hierdoor de verhoogde temperatuur des ligchaams (de koorts) verminderd is. Dit belet echter niet, dat het in sommige geval¬ len b. v. bij onderdrukte huiduitwaseming, pene geoorloofde practijk is, de huiduitwaseming der lijders door doelmatige, niet al te opwekkende middelen te bevorderen en wel door zulke, die in staat zijn de huid- en haarvaat-kramp (sit venia verbo) te verwijderen, zoo als ipecacuanha, pulvis Doveri. Niet zelden toch ziet men de brandende huid na eene zachte huiduitwaseming koeler en bedaarder worden en de koorts aanmerkelijk verminderen. Onze geheele practijk bij de „ febris rheumatica" is te regt op dat grondbeginsel gevestigd en zal het wel ook altijd blijven. Men kan derhalve ook niet ontkennen, dat er critische uitscheidingen zijn, die als de oorzaak moeten beschouwd worden van de opvolgende koortsvermindering, hoewel het vrij zeker is, dat de meeste critische secretien gedurende of na het

24 ophouden der koorts waargenomen worden. Dit geld vooral ten opzigte der urine-bezinksels, die wij niet bij magte zijn even als de huidsecretie te provoceren en die slechts als min of meer voltooide oxydatieprocessen van ziektestofFen of orgaandeelen kunnen beschouwd worden — de coctio — met welke, of ook kort na dezelve, sommige acute ziektetoestanden ophouden. Deze oxydatie- of verbrandings-processen lierhalen zich meestal met elken aanval van inter-; mittens, zonder op den volgenden eenigen critischen invloed uit te.oefenen, evenmin als het sterk zweet, waarmede de aanval eindigt. Voor elken aanval afzonderlijk zijn die afscheidingen echter van beteekenis en wij hechten des te meer gewigt aan dezelve als wij zien, dat het intermitterende koortsacces niet als .afgeloopen te beschouwen is , wanneer die vermeerderde secretien ontbreken. Om die reden zijn die urine-dep6ts ook van mindere waarde bij vele febres continuae, dan men er vroeger wel aan gehecht heeft, omdat alle die koortsen, welken naam zij ook dragen , uit vele afzonderlijke koortsen (kleine exacerbatien en remission) zamengesteld zijn, een verschijnend urine-dep6t van uraten derhalve als critisch te beschouwen is voor elk exacerbatietijdperk afzonderlijk, even als voor ieder tusschenpoozend koorts¬ acces, zonder als een sein te kunnen gelden voor den afloop of het einde der geheele Jcoorts (van het ziekteproces, dat de koorts te weeg brengt), maar slechts van de zich opvolgende „ koortsen." Daarom ziet men ook bij vele belangrijke continuae soms dagelijks zoodanige urine-depots verschijnen, zonder dat het ziekteproces daarom ophoudt. Wilde men eindelijk die bezinksels, gelijk dikwijls geschiedt, als een teeken be.

25 schouwen, dat men ' met eene larvata intermittens te doen heeft en hierop een geneesplan vestigen b. v. het toedienen van chinine, zoo zou men zich ten nadeele van den lijder zeer kunnen vergissen en-storend op den afloop van een ziekteproces kunnen wer-< ken, dat welligt naturae ope spoediger en zekerder zoude herstellen; ; , Ik vermeende hier breedvoerig 9ver dit, onderwerp te moeten spreken, omdat ik mijv dikwijls overtuigd heb, dat vele medici op grond: van traditie ,en; kwalijk begrepene. empiirie.het woord .febris larvata spoedig uitspreken en7 tot de chinine hunne toevlugt nemenwanneer zij die roode qf gele bezinksels in den waterpot vinden. Door zich geene' voldoende of in het geheel geene rekenschap te gei-, ven, waardoor die bezinksels.tot stand komen', vermeenen zij eene zoogen. larvata te mogen zien, omdat zij die sedimenten bij. elke intermittens dagelijks ontmoeten. Ik zou mij zeer vergissen, of die sedimen¬ ten hebb en voor een groot deel aanleiding gegeven, dat men den . typhus/abdominalis zoo dikwijls met chinine -behandeld heeft en nog behandelt..—^Evenmin mag men uit dezelve tot eene rheumatische oorzaat der ziekte besluiten, waar zij*, wel is waar , dikwijls; voorkomen, doch niet omdat er „ koude gevat" is, maar omdat er omzettirigen met of. zonder kports plaats hebben gehad, waardoor die depots ; zich hebb en moeten vormen. • . X. Er zijn middden, welke de verhoogde temperatuur van het ligchaam en hare • v gevolgen aanmerkelijk kunnen ver minder en. Hiertoe behooren de bloedontldstingen, de^' digitalis, de calomel in grootere giften , het iv at er ; ivanneer het eene lag ere temperatuur - dan het ligchaam heeft Nimmer heeft Traube

26 echter waargenomen > dat die middelen eene volkomene crisis op een niet critischen dag vermogen te weeg te Irengen. Op bloedontlastingen zag Traube slechts • dan eene volkomene crisis volgen, wanneer zij Tcort voor een critischen dag of in het begin van denzelven verrigt werden. . ; ' : . Alvorens deze stelling (met opzigt tot het niet ohtstaan van crises op de niet critische of gelijke dagen) burgerregt in de geneeskunde zal kunnen verkrijgen , zal een herhaald onderzoek van dit onderwerp door vele onbevooroordeelde geneeskundigen noodig zijn. Tot dus verre zwijgt, zoo ver mij bekend is, de journalistiek er over en behalve Leubuscher, die_ in eene vergadering voor wetenschappelijke geneeskunde te Berlijn, zich in een ontkennenden zin er over heeft uitgelaten, heeft niemand het woord !of de pen opgevat, om het gevoelen van Traxjbe te ondersteunen of te wederleggen. Dat , de digitalis en de bloedontlastingen werkelijk in staat zijn de verhoogde ligchaamswarmte te verminderendaarvan kan men zich dagelijks aan het ziekbed overtuigen en is mij door vele waarnemingen als op waarheid gegrond gebleken. - XL Uit de - menigmldigheid van den pols kan men in vele gevalien geen besluit trekhen tot de intensiteit der koorts. Traube heeft den pols dikwijls zeer versneld gevonden, zonder verhoogde temperatuur en dik¬ wijls wederom normaal of abnormaal langzaam bij eene tegennatuurlijk verhoogde ivarmte. Eindelijk heeft T. dikwijls eene sterke avond-exacerbatie der tempera¬ tuur waargenomen, terwijl de gelijktijdig toenemende polsfrequentie zoo gering was, dat het verschil tusschen deze en de 's morgens waargenomene. snelheid

27 nog in het gebied behoorde der Met mogeUjke waarnemingsfouten. De menigvuldigheid van den pols is zeker geen pathognomonisch kenteeken van koorts, want er komen gevallen voor, vdoral bij sterk eiwit-verlies door de urine, waarbij de innervatie zoodanig gezonken is, dat de lijder naauwelijks op de beenen kan staan, en de pols soms eene frequentie heeft van 120—150 slagen zonder spoor van „ koortsd. i. van verhoogde huidwarmte. Dat animi pathemata in honderde zoogenaamd dynamische oorzaken vooral bij gevoelige subjecten en vrouwen zulke polsfrequentie zonder schijn van koorts kunnen verwekken, weet een ieder. , Ik zou u velq zulke .gevallen uityoerig kunnen mededeelen en ieder geneeskundige. zal ze dagelijks; in zijne practijk ontmoeten. Desniettemin zullen weinige koortsen voorkomen , >waar de versnelde pols niet tevens met de verhopgde huidwarmte gepaard gaat Beide verscliijnselen gezamentlijk hebben derhalye eene grpote waarde ter beoordeeling van het genus „ koorts" en meestal ;ziet men ook beide tegelijk afnemen, wanneer de : koorts vermindert, gelijk TRAtrBE in zijne onderzoekingen over de werking der : digitalis proefondervindelijk heeft aangetoond: en Waarop, wij nunader zullen terug komen, daar zij als .het . ware het natuurhjk vervolg zijn van zijnen arbeid over „ koorts" : v ; *

DERDE BRIEF.

!

Hoe zoudt ge het vinden, wanneer gij in deri draf rijdehdey-'uw paard de sporen' geeft , 6m het in den galop: te zetten en het in plaats daarvan een deftigen stap met u aanneemt en eindelijb geheel stil staat wanneer ge yoortgaat met het de sporen al harder en harder in de ribben te zetten; zoudt gij er niet verwonderd over zijn? Dezelfde gewaarwording moet E. H. Weber gehad hebben, toen hij zag, dat door galvahische prikkeling der nervi vagi of van het gedeelte der hersenen, wa'aruit zij bhtspringen het tempo der rhythmische bewegingen van het hart vertraagd werd eh het hart eindelijk geheel stil stondi — -Dit.-is'-'een der merkwaardigste ontdekkingen van den nieuweren tijd', waarvan ik in een vorigen brief reeds .terloops heb gewag gemaakt, en die mij als het w^re tot inleiding zal dienen tot hetgeen ik u nader over Traube's onderzoekingen aangaande de working van de digitalis zal mededeelen. Nadat "Weber dit experiment met de n. vagi en de corpora quadrigemina herhaalde malen in het

29 werk gesteld en steeds dezelfde uitkomsten van vertraging en stilstand verkregen had , liet hij den galvanischen strobm ook op den n. sympathicus inwerken, en hij vond, dat d'e hartbewegingen niet in het minste er door gestoord werden , dat het hart (bij een kikvorsch) 39 maal in de minuut slaande , ook gedurende het galvaniseren hetzelfde tempo hield en dat het daarentegeh terstohd weder stilstond, wanneer de beide nervi vagi op nieuw met de geleidingsdraden van den rotatie-toestel in aanraking kwamen; Hieruit volgt nu van zelf, dat het hart twee verschillende zenuwstelsels heeft, waarvan het eene als het vertragende voor de hartbeweging (de n. vagi), het andere als het bewegende of musculo-motorische (de sympathicus) te beschouwen is. Traube noemt de vertragende zenuwwerking eene' regelende (regulatorische), waardoor te weeg gebragt wordt, dat de beide zenuwstelsels (sit vehia verbo) als antagonisten elkander tegehoverstaan, zoodat de magt van het eene met die van het aridere als het ware evenwigt houdt, waardoor de hartwerking veel overeenkomst krijgt met die van een cohstitutionelen Staat. Ludwig heeft voorts. aangetoond, dat wanneer de n. vagi aan den hals worden doorgesneden, het getal der hartcontractien buitengewooh toeneemt, de pols zeer versneld wordt. Met eene buitengewoon sterke galvanische prikkeling der vagi verkrijgt men hetzelfde resultaat, de sympathicus treedt dan als autocraat op, en regeert even als alle autocraten, „ selon ses menus plaisirs." Steunende op deze uitkomsten, kan men elke zelfstandigheid als in eene specifieke verhouding tot het, regelende hart-zenuwstelsel staande beschouwen, welke in de circulatie gebragt, in staat

30 is, om liet getal der hartcontractien beneden de normale te verminderen en bij nog hoogere gifte boy en de normale te vermeerderen. Sinds lang is het bekerid, dat de digitalis in grbotere gifte de zamentrekkingen van het hart bij den mensch vermindert. Ook bij dieren heeft hetzelfde plaats , wanneer men ze aJs infusum in den bloedstroom, brengt. - Maar even standvastig wordt de pols .volgens Traube. door dit middel versneld, zoodra de gifte wordt overschreden welke eene aanmerkelijke vertraging der hartcontractien te weeg gebragt heeft; De verandering die dan plaats heeft is zoo plotselijk en zoo buitengewoon, dat men ze kan vergelijken met die bij de doorsnijding der nervi vagi. De overeenkomst wordt nog des te grooter, wanneer men ziet, dat het getal polsslagen na zulk eene hooge gifte digitalis nagenoeg overeenkomt met dat na de doorsnijding der vagi bij dieren te weeg gebragt. Bovendien hebben proefwaarnemingen geleerd 1) dat men bij een hond door inspuiting van infus. digitalis in. de vena jugularis externa het getal polsslagen aanmerkelijk beneden het normale kan brengen, en dat men vervolgens de nervi vagi aan den hals doorsnijdende, de polsvermindering terstond voor eene polsvermeerdering plaats maakt, 2) dat, wan¬ neer men bij een hond de nerv. vagi aan den hals vooraf heeft doorgesneden en vervolgens infus. digi¬ talis in de vena jugularis inspuit, er geene vermindering van het getal polsslagen plaats heeft, al verJioogt men langzamerhand de gifte van het infus. digitalis. Uit een en ander volgt dus werkelijk, dat de digitalis in grootere giften (b. v. van scr. 1 tot dr. sem. op een infusum van unc. iv—v)

31 prikkelend = regelend = vertragend op de hartcontractien en den pols werkt. Daar het eene reeds lang bekende zaak is, dat de digitalis de hartbeweging vertraagt, zoo zou men nit alle deze proefwaarnemingen weinig nienws hebben geleerd, ware bet niet, dat het feitelijk bewezen is, dat de vertraagde hartbeweging andere gevolgen voor het organisme heeft, welke van het grootste gewigt zijn voor den afloop van .sommige pathologische processen. Yolkmann heeft namelijk aangetoond, dat met de verminderde snelheid van den bloedsomloop de zijdelingsche drnkking der slagaderen op het bloed insgelijks afneemt. Daar de zijdelingsche drnkking in het vaatstelsel, even als in elk ander stelsel van buizen , een gevolg is der snelheid met welke het bloed in dezelve voortgestuwd wordt; daar voorts met de verminderde snelheid van den bloedstroom in de groote slagaderen, naar evenredigheid ook die in .de haarvaten eii aderen afneemt , en de hoeveelheid transsudaat uit de vaten weder in evenredigheid staat tot de snelheid van den bloedsomloop in dezelve, zoo volgt hiernit, dat elk middel dat het hoofdagens van den bloedsomloop, de hartcontractie in zijne werking vermindert, ook alle voorwaarden bezit om op de vermindering van het transsndaat nit de vaten te werken, en dus ook de ziekelijke uit- en doorzweetingen te beperken. — Hierdoor wordt de digitalis een onzer magtigste antiphlogistica en verdient ze zelfs. in vele gevallen de voorkeur boven de bloedontlasting (die met haar in werking veel overeenkomst heeft) , daar er gevallen voorkomen, waar zelfs de minste bloedontlastingen nadeelige gevolgen kunnen- hebben, bij

32 welke men dienen.

zonder nadeel de digitalis kan toe-

Men kan reeds a priori onderstelleri, dat wanneer de digitalis' de snelheid van den bloedsomloop kan verminderen, zij ook ten gevolge daarvan de verhoogde/ huidwarmte bij kbortsen en ontstekingen moet kunnen tegengaan. • Werkelijk heeft zulks ook Tkaube door vele waarnemingen aan het ziekbed bevestigd. . -: Uit • zeven zorgvuldig gedane waarnemingen (2 pleuropneumonia dextra, 1 idem sinistra, 1 pericar¬ ditis en pleuritis dextra, 2 rheumatismus articularis acutus, 1 pleuropneumonia dextra et nephritis acuta) komt Traube tot de volgende conclusien: .l):deT.. digitalis in het verloop van primaire, met koorts vergezeld gaande ontstekingen in groote giften toegediend, (3| grein om de 2 uur) bezit niet alleen het vermogen, de polsfrequentie, maar ook om de ligchaamstemperatuur te verminde¬ ren. . , 2) niet alleen' de polsfrequentie, maar ook de temperatuur van het ligchaam kan , door de inwerking der orider# deze voorwaarden aangewende digitalis, ver onder.het normale dalen. - 3) de onder zoodanige'voorwaarden intredende temperatuursvermindering is onafhankelijk van de gelijktijdige vefmindering. der polsfrequentie. j.4) de werking der digitalis op de polsfrequentie, •treedt' gewoonlijk vroeger in dan da werking op de -temperatuur, of ook gelijktijdig. : , 5). de vermindering der polsfrequentie begint

33 24—48 uren, de temperatuursvermindering 36—60 uren na het begin van de aanwending der digitalis. 6J niet alleen de vermindering der polsfrequentie maar ook de temperatuursvermindering houdt aan, nadat het middel reeds gestaakt is. 7) met het intreden der digitaliswerking op den pols eh de temperatuur laat zich een stilstand van het plaatselijk ziekteproces waarnemen. 8) brengt de digitalis, (wat door verdere waarnemingen nog bevestigd moet worden) waarschijnlijk een huiduitslag te weeg. 9) bewerkt ze eene omvangsvermeerdering van de linker kamer, door de verlenging van de diastole. Hoe langer namelijk de diastole duurt, des te meer bloed kan in de kamers stroomen en daar deze vobr uitzetting vatbaar zijn, zoo moet noodzakelijk, met elke verlenging der diastole, dit verschynsel'tot stand komen. — Ook deze laatste opmerking; van-Traube is zeer juist en op goede waarneming gegrond', dochhad hij er moeten bijvoegen, dat die omvangs-vermeerdering der kamers na het geheele ophouden der digitalis-werking ook weder ophoudt, waarvan ik mij meermalen overtuigd heb. De gift en vorm waarin T. de digitalis gewoonlijk aanwendt is dr. § op unc. xv of dr; 1 pp.upc vi infus. met dr. ij. succ. liquiritiae, om de 2 uren 1 lepel. Zoodra de positive digitalis-werking intreedt, wordt het middel gestaakt. Deze werkingen zijn 1) herhaald galachtig braken , 2) ongeregelde'rhythmus van den hartslag en pols (pulsus inaequalis, intermittens) 3), zeer langzame trage pols. Zoodra die verschijnselen over zijn, begint hij op nieuw, wanne'er pols en huidwarmte weder^ toenemen , doch in grootere 3

34 tusschenpoozingen. Met inaclitneming dezer voorzigtigheidsmaatregelen heeft Teaube nog nimmer eenig nadeel van de werking der digitalis gezien , en kan ik u de verzekering geven, dat ik ook in mijne practijk nimmer onder die voonvaarden van aanwendinc O # eemge nadeelige gevolgen er van bemerkt heb. Zonderling is het, dat bijna de meeste mensclien van een bepaalden leeftijd, b/ v. tusschen de 18—30 jaren, dezelfde lioeveelheid noodig hebben, -vodr er werking op volgt. Zoo heb ik dikwijls aan lieden van dien leeftijd dagen achtereen eeii infus; van gr xv of scr. i op unc. iy water gegeven, zonder eene polsvertragende werking te bespeuren. ' "Wanneer ik echter dr sem. op unc. IV gaf, zoo miste het nooit of de werking volgde reeds na het eerste of in het begin van het tweede fleschje. — Aan Traube- komt echter de verdienste toe de aandacht van het geneeskundig publiek op nieuw op dit groote middel te hebben gevestigd, dat over het algemeen, wat zijne werking betreft, slechts oppervlakkig en onvolledig bekend was en om die reden met geene vaste hand en voldoende aanwijzingen aan het ziekbed toegediend werd. Mogt ook de geheele koortsleer van dien schranderen waarnemer door verdere physiologische revolutien weder geheel of gedeeltelijk te niet gaah5, zijne onderzoekingen omtrent de digitalis en hare werkingen zullen eene blijvende waarde houden en niemand zal dit middel in het vervolg aan het ziek¬ bed aanwenden, zonder zich dankbaar den naam van Traube te herinneren, die door zijne nasporingen aan vele onzekerheden omtrent de werking van den vingerhoed voor goed een einde heeft gemaakt en ons tevens met goede physiologische gronden ge-

35 staafd, door experimenten op dieren en waarnemingen op menschen, de ware indicatien voor dit middel heeft leeren kennen.

Ik heb u door het labyrinth der koortsleer geleid, en heb u aangetoond, dat het der physiologie ten , laatste .gelukt, is een blik te werpen in het zamengesteld mechanisme, dat zich aan onze voorouders steeds als. een dynamisme vertoond heeft, omdat zij het raderwerk niet begrepen, dat in beweging zijnde de koortsverschijnselen in het. leven roept. Alles wordt ons in de algemeenheid helder, hoewel — ik ontken het niet — de bijzonderheden" nog duister zijn.: Maar ook hiervoor zal de verdere ontwikkeling der physiologie raad weten, en elke koorts in het ■ bijzonder zal ons aan de hand dier wetenschap een opgelost problema worden. Met een gerust gemoed zullen wij dan de sponde onzer zieken naderen en intrepida manu de teugels opvatten, waar wij , vroeger „ het hollende paard" lieten begaan. Yeel zal nog moeten geschieden, v<56r wij dat punt zullen hebben Jbereikt,, de therapie zal nog uit haren winterslaap moeten ontwaken, om „ ebenbiirtig" aan hare zuster de pathologie te worden. Het experiment op dieren, — de kunstmatig nagebootste ziekte — en het onderzoek aan het. ziekbed zelf zullen hand aan hand moeten gaan, ten einde in staat te worden, het voorgestelde doel te bereiken. Wat Traube voor de therapeutische kennis van een enkel geneesmiddel gedaan heeft, moet voor die van vele andere geneesmiddelen worden nagevolgd. De weg is aangetoond, de

36 baan is gebroken, de uitwerking zal niet achterwege blijven. -

Getrouw aan mija voornemen om u den weg te wijzen der nieuwere „ Errungenschaften" zal ik u nu „ in het vuur,, moeten brengen en u aantoonen, wat in den laatsten tijd voor de betere kennis „ der ontsteking" gedaan is. Gij leeft nog gerust in den1 schoot uwer vier cardinale symptomen, „ rubor, calor, dolor, tumor" en meent zeker, dat die u ten ihinste het onaantastbaar bezit verzekeren 'van -de kerinis der ontsteking. Gij onderstelt, dat die vier symptomen onaantastbaar zijn, en met behulp van deze de diag¬ nose der ontstekingen een vast grondbezit is. Maar gij vergist u en gij kunt li op den slag voorbereiden, die u zal treffen — gij weet niet meer, wat ontsteking is! — Virchow is het, die de oude leer "omver heeft geworpen en een gebouw heeft opgerigt, dat voor brandschade verzekerd is. Van Galenus af tot op den jongsten tijd werd de ontsteking als een reactief proces beschouwd. Zij was een soort van plaatselijke - die in een beperkten omvang dezelfde strekhing had als de koorts. De anatomische school, die de ontsteking beter doorgrondde, heeft het eerst aangetoond, dat dit ontologisch begrip der ontsteking op onjuiste waarneming berustte en zij heeft voorgesteld, het woord ontsteking even als het woord koorts geheel uit de nosologie te schrappen. . : Virchow wil echter het woord ontsteking behouden, maar heeft het van zijn ontologisch karakter ontdaan.

37 , Ontstefang is. voor hem eeri der algemeene verschijningsvormen, waaronder zich eene reeks van verschilleride plaatselijke ziekten kah voordoen. Yan den vroegsten tijd af werd de temperatuursverhooging als een der voornaamste verschijnselen der ontsteking beschouwd. Sedert^ Celsus kwamen de vier cardinale symptomen in de nosologie. Zij hebben tot eene begrips-verwarring aanleiding gegeven; want sedert dien tijd beschouwt de een de roodheid, een ander de doorzweeting, een derde de pijn als het pathognomonicon der ontsteking. Deelen, (die arm aan vaten en zenuwen zijn, zouden yolgens die begrips-bepalingen weinig of niet voor ontsteking yatbaar zijn, hetgeen evenwel de ondervinding niet beyestigt. Men zocht qualitatieve kenmerken, terwijl hier volgens Y. slechts quantitatieve verschillen bestaan. Men zag spoedig in , dat de plaatselijke veranderingen der circulatie niet voldoende zijn, om de pntsteking te defineren. Er kunnen toch belangrijke stoornissen der circulatie plaats hebben, zonder dat er ontsteking op volgt. Het punt van uitgang der ontsteking moest dus in iets anders worden gezocht, hetzij in het bloed zelf, i>f in de organen en weefsels, i>f in de zenuwen. Elke 'ontsteking begint met eene plaatselijke stoornis van een kleineren of grooteren omvang, door uitwendige of inwendige nadeelige invloeden verwekt. Dit zijn de ontsteking-verwekkende of prikkelende invloeden ; de door deze verwekte plaatselijke stoornis noemt men den prikkel (irritamentum). Deze stoornis brengt spoedig eene reeks van verdere stoornissen der dee¬ len in continuum et contiguum te weeg, die het noodzakelijk gevolg zijn van het irritamentum. Men

38 geeft aan die opvolgende stoornissen den naam van irritatie. De irritatie ontstaat dus eerst door de werbing der verschillende ligchaamsdeelen op andere tot dus verre normale, of op deelen, die reeds eene ziekelijke voorbeschiktheid hebben. Het irritamentum kan volgens Y. in weerwil van het leven tot stand komen, terwijl de irritatie slechts een vitaal proces is. De irritatie wordt derhalve ook door velen als eene teleologische reactie van het organisme tegen den ontstekingsprikkel — de spina — beschouwd. De irritatie onderstelt het vermogen van een deel, om geprikkeld te kunnen worden (irritabilitas Halleri). Men heeft vooral de gevoelszenuwen voor den zetel der irritatie gehouden, van welke door reflectie en irradiatie de stoornissen zouden te weeg gebragt worden. Deze beschouwing is echter volgens V. onjuist, omdat alle organische elementen, zij mogen al dan niet zenuwen bevatten, prikkelbaar zijn. Hieruit volgt, dat niet alle irritatieverschijnselen door jniddel van zenuwen plaats hebben en dat vele zulke verschijnselen aan de overige vitale elementen moeten worden toegekend. Men ziet dit zeer duidelijk bij de prikkeling van deelen, die weinig of geene zenuwen hebben b. v. de kraakbeenderen, het hoornvlies, de crystallens, die evenzeer voor ontsteking vatbaar zijn. De prikkeling volgt hier niet den loop van bepaalde zenuwbanen, maar bepaalt zich tot kleinere foci (Heerden). Dit heeft V. ook in de beenderen, in het bindweefsel, in de spieren en vele andere deelen waargenomen, zoodat hij tot de stelling kwam, dat de ziektehaarden (sit venia verbo in het Hollandsch) zich meer volgens de eel-

39 en vaatprovintien , . dan volgens den loop van zenuwbanen vorrnen. ■ Maar de irritatie is op zich zelve nog geene ontsteking, vervolgt Y. Broussais sclirijft men vooral, hoewel ten onregte , toe, dit wanbegrip in de geneeskunde te hebben gebragt. Men heeft voornamelijk de irritatie met de hyperaemie geidentifieerd (de roodheid werd liier met de hyperaemie gelijk gesteld). Men heeft de roodheid voor het onmiddellijk gevolg der irritatie gehouden en haar (de roodheid) tweeledig laten ontstaan 1) door middel van de zenuwen, 2) door middel van de weefsels zelve. Kwam de roodheid door irritatie van . centripetale gevoelszenuwen tot stand, zoo moest men (centrifugale) bewegingsverschijnselen als reflexiewerking aannemen en dit verschijnsel dus als een teeken van motorische stoornissen der vaten beschouwen en ten gevolge van dien de ontsteking door middel van vasomotorische zenuwen laten ontstaan (neuropathologische theorie van Henle). Deze theorie is echter onvoldoende; zij berust vooral op de niet bewezene praemisse, dat namelijk op prikkeling der gevoelszenuwen van een deel antagonistische verlamming der yaatzenuwen ontstaat. Ook de zoogenaamde spasmodische theorie is niet toereikend, volgens welke bij elke ontsteking steeds eene vernaauwing der toevoerende slagaderen van een deel voorafgaat, waarna eene tragere beweging in de haarvaten van hetzelve ontstaat — de stasis —- (Brucke). Volgens deze theorie zou de stasis elke ontsteking moeten voorafgaan. Dit ontkent Virchow, vooral bij de hoogere dieren en den mensch, daar het niet denkbaar is, dat uit

40 vaten, waarin het bloed geheel - en al stilstaat, langen tijd doorzweeting kan plaats hebben. Ook de temperatuurstoestanden van ontstokene deelen pleiten tegen de stasis. Buitendien ziet men nit ontsto¬ kene deelen, wier vaten men opent, steeds zeer veel bloed uitstroomen, hetgeen' insgelijks tegen eene obstructie der vaten pleit. E. H. "Weber heeft daarenboven aangetoond, dat men ook zonder bemiddeling der circulatie de verscliijnselen der stasis door ontstekingsprikkels kan te weeg brengen. Al die waarnemingen toonen aan > dat zoowel de neuroparalytische als de spasmodische vaat-toestanden van een ondergeschikt belang voor de geschiedenis der ontsteking zijn en het wordt meer en meer waarschijnlijk, dat de zoogenaamde aantrekkingstheorie , die in nieuweren tijd vooral door Emmert , S. Vogel en Paget omhelsd werd, volgens welke zekere affiniteiten tusschen bloed, bloedvaten en weefsel bestaat en die op diffusie-wetten berust, de meest bruikbare js voor eene afdoende verklaring- der ontsteking. Gelijk ik u boven reeds gezegd heb, de vier cardinale symptomen zijn alles behalve pathognomonisch voor de ontsteking; zij kunnen aanwezig zijn en de ontsteking ontbreekt, zij kunnen ontbreken en toch is er ontsteking. Het eenig vaste verschijnsel, dat bij de ontsteking nooit ontbreekt, is volgens Y. de irritatie in den zin welken hij in dit woord legt, d. i. de door het irritamentum te weeg gebragte moleculaire beweging van een deel, hoe begrensd en klein het ook is, hoe gering zijn vaat- of zenuwrijkdom ook is, hoe ver ook vaten en zenuwen van het deel verwijderd mogen zijn, mits dat er mogelijkheid voor diffusieverschijnselen in hetzelve bestaat.

41 In de weefsels zelve, waarin de ontsteking zich gevestigd heeft, moeten wij derhalve het wezeh der ontsteking zoeken, niet in de plaatselijke stoornissen der irritatie. Eeeds vroeger heeft Y. aangetoond dat vele exsudaten', die men vermeende tusschen de ontstokene deelen te vinden, in het parenchyma dier deelen zelve voorkomen (b. v. hoornvlies-exsudaten en andere) en dat dus de zwelling bij de ontsteking voor het grootste gedeelte in de (gezwollene) elementaire weefsels zelve voorkomt. Mogt zich dit in alle deelen bevestigen, zoo is dat proces niet anders danu eene ziekelijke voeding. Hierdoor vervalt het ontologisch specifiek karakter der ontsteking, haar „ ens" als ziekteindividu geheel en al en verschijnt zij ons overal als een pathologisch voedingsproces van een deel. — Voor de therapie vooral is, gelijk ik u later zal aantoonen, deze begrips-bepaling zeer vruchfbaar. Deze daarstelling van het wezen der ontste¬ king is eene der schoonste uitkomsten van de veelvuldige, schrandere onderzoekingen van Virchow. Naast deze parenchymateuse vindt men nog de interstitiele en de ontstekingen met vrije exsudaten aan de oppervlakte. Men heeft deze laatste, die meestal in groote hoeveelHeden voorkomen als typen beschouwd en chemisch onderzocht en heeft zoodoende in verband met mikroskopische onder¬ zoekingen van haarvaten van den kikvorsch eene vrij gemakkelijke , doch niet minder willekeurige ontstekingstheorie geconstrueerd j die volgens Y. alles behalve den toets der waarheid kan doorstaan. Zij moest eenzijdig zijn, omdat men het onderzoek der exsudaten geheel verwaarloosd heeft, . die irx het parenchyma zelf en in de onmiddellijke nabijheid

42 der weefsels voorkomen. Eerst door deze studie is V.: tot de quintessentie zijner ontstekingsleer, gekomen , welke ziclx hem als eene gewijzigde voedingsstoornis .heeft geopenbaard, ;die even^als een ander voedingsproces op de wederkeerige verhoudirig van blo'ed en weefsel berust. . Door de ontsteking als voe-: dingsstoornis . ie beschouwen , bevindt men zich niet meer op het symptomatische, maar : op het meer vruchtbare .genetische standpunt, waarbij het er 'slechts'op: aankomt , om te leeren kenneri, waardoor zich deze ziekelijke voedingsstbornis van een deel , van zijne normale voeding onderscheidt. De vier cardiriale symptomen "van Celsus geven hier geen licht, meer welligt de Hippocratisch-Galenische opvatting der ontsteking als QQn 'verbraridingsproces. Yerlangt men hier eerie .volkomene oxydatie, zoo is de ontsteking niet als verbranding op te vatten; neemt men echter eene gedeeltelijke onvolledige oxydatie aan, waarbij zich slechts een . gedeelte der weefsels met de zuurstof verbindt, zoo is het begrip van een verbrandingsproces hier zoo onjuist niet. Men heeft als bewijs . voor een : verbrandingsproces . de verhoogde warmte der ontstokene deelen aangehaald. Door de onderzoekingen van BaRENSPRUNG en anderen is het echter bewezen, dat de verhoogde warmte slechts eene medegedeelde is , door het meerder toestroomende bloed. Hierdoor , wordt vooral de stofwisseling bevorderd, terwijl de irritatie der weefsels als de voornaamste oorzaak. der ontstekingspijn te beschouwen is,, welke irritatie in het algemeen als het punt vanuitgang der ontsteking moet worden aangenomen,' zijnde volgens V. tusschen de irritatie en de ontste¬ king slechts een ' quantitatief verschil. De irritatie

43 houdt zich nog veelal in het bereik van het dynamische of ook van het.functionele, de ontsteking treedt meer op het gebied van het plastische, tast- en zigtbare/ Hierdoor doet zich de ontsteking- meer als voedingsstoornis voor. . Zoolang op een, prikkel slechts functionele stoornissen volgen, zoolang spreekt men van irritatie; zoodra er behalve de functionele ook voedingsstoornissen merkbaar worden, noemt men den toestand ontsteking. "Waarin ligt nu volgens, Y. het verschil der ontstekingachtige voedingsstoornis van de niet ontstekingachtige ? Ofzal men alle pathologische voedingsprocessen ontsteking moeten noemen ?. V. beantwoordt die vraag door aan te nemen, dat bij de werkelijke ontsteking (de pathologische voeding, waarbij echter nog steeds irritatie-verschijnselen voortduren, naar gelang ,van den minderen of meerderen rijkdom aan vaten en. zenuwen) zoowel de roodheid als de pijn sterker en aanhoudender zijn, , dat er spoediger vorming van nieuwe weefseldeelen ontstaat, dan bij de niet ontstekingachtige voedingsprocessen, dat eindelijk de geprikkelde deelen in denzelfden tij'd grootere hoeveelheden parenchymateus exsudaat in zich opnemeh dan anders het geval is en dat de exosmotische strooming veel sterker is. ; Buitendien is de stofwisseling in de ontstokene weefsels oneindig sterker en spoediger dan bij de overige voedings¬ processen en heeft men in de ontstekingsproducten een zekeren maatstaf voor den graad en de snelheid, met welke de veranderingen plaats hebben. . De hyperinose, die men vooral sedert de Weener school voor een pathognomonicon der ontsteking gehouden heeft, is volgens V. in geenen deele als

44 zoodanig to beschouwen, daar men deze bij verschillende andere toestanden b. v. bij de zwangerschap enz. gevonden lieeft, die met de „ ontsteking" niets gemeen liebben. ' Het is u waarschijnlijk' genoegzaam bekend, dat volgens Eokitansky de vezelstof des bloeds zelve verschillende ziekelijke' veranderingen kan ondergaan, welke als grohd van vele ziekteprocessen door- dien ontleedkundige beschouwd worden. Die stelling is volgens Y. als het i ware uit de 'lucht gegrepen, en berust geensdeels op scheikundige nasporing. Hoewel Mulder en' anderen de ontstekingsvezelstof als eene oxydatie beschouwen, zoo meent V.: evenwel, dat deze oxyproteine ^ met welken naam vooral de erusta inflammatoria en de exsudatieve pseudomembranen bestempeld werden, niet zoo zeer op een chemisch verschil der vezelstof dan op de mechanische voorwaarden der stolling berusten, en dat vooral de digtheid van het bloedvocht en de betrekkelijke hoeveelheid vezelstof de voornaamste bronnen der ontstekingskoorts zijn ; zijnde het proefondervindelijk bewezen, dat de vorming der crusta steeds een mechanisch verschijnsel is, te weeg gebragt door het dalen der bloedligchaampjes v<56r het ontstaan der bloedstolling. Hoe later derhalve de stolling intreedt, des te aanmerkelijker moet ook de crusta zijn , wat door de ondervinding bewezen wordt. Hieruit volgt echter volgens Y., dat men niet de ontstekingskorst, maar slechts eene der voorwaarden, waarop zij tot stand komt, als kenmerkend voor de ontsteking beschou■wen moet. Merkwaardig is het echter, dat de physiologen het nog niet eens zijn , of de vezelstof .een excrement

45 van verbruikte orgaanstoffen, dan wel een uit de albuminaten ontstane progressieve m'etamorphose-stof is. Hierop draait de geheele spil der verhoogde plasticiteit des bloeds. Zoolang deze vraag niet beslist is , 'weet men ook niet regt, welke rol men aan deze stof bij de ontsteking- moet toeschrijven. Van het practisch-empirisclie standpunt is • de beaiitwoording dier vraag echter van veel gewigt, omdat men gewend is, uit hare al of niet vermeerderde aanwezigheid in ~ het uit de ader gelaten bloed gevolgtrekkingen - te maken , ?die; voor ^de beharideling alles behalve driverschillig zijn. • DocH hierover bij de behandeling ■ der ' ontsteking zelve. Bij den tegenwoordigen- stand onzer physiologische kennis konit de practijk met; de theorie dagelijks in strijd en zal de eene medicuS ' uit > het verschijnen der crusta juist de tegenovergestelde gevolgtrekkingen voor de prac¬ tijk ' maken, dan een ander. — Doch keeren wij weder tot ons onderwerp terug. < V;! heeft verder aangetoond dat aangezien hoch de ontstekingsverschijnselen, ; noch hare producten ietS' specifieks' ^ eigenaardigs hebben; ■ men ook gedwongen is, de ontologisch-specifieke opvatting der ontsteking op te geven eri haar alleen te beschouwen als i eene voedingsstoornis, die zich slechts van anderie voedingsstoornissen onderscheidt:door hare in- en extensiteit, door haar spoedig verlobp en door het karakter van gevaar dat haar aankleeft. Daar elke ontsteking in weerwil eener verhoogde werking der deelen steeds eene verzwakking of eeri verliqs te weeg brengt, zoo mag die toestand volgens~ Y. ook niet, gelijk sommigen willen, als een mythisch begrip beschouwd worden, alleen bmdat

46 zij zich in verscliillende deelen. en onder verschillende voorwaarden niet steeds onder denzelfden groven vorm voordoet. De ontsteking, een uit verscliillende elementen zamengesteld proces zijnde, kan volgens de digniteit en de eigenschappen harer elementen een zeer verschillend karakter hebben en wel een nerveus, een vasculair, een exsudatief, of. "vvel ook een degeneratief. Dit hangt af van de anatomische verhouding der ontstokene deelen. In het wezen is er geen verschil in alle. die vormen, slechts. de punten van uitgang verschillen, waarop de aard van den primairen prikkel en.de vporbescliiktlieid. der respectieve deelen grooten invloed uitoefenen. . De sthenische (actieve) ontsteking beschouwt V. als den zuiveren vorm der ontsteking onder gunstige voor¬ waarden, de asthenische als onzuivere ontstekingen in verzwakte deelen of ligchamen. (waartoe hij de hyposthenische, senile en marastische vormen rekent). Als eer^ derden vorm neemt hij nog aan de hyposihenische ontsteking, waarbij eene zoo spoedige omzetting van stoffen plaats heeft ,< dat er ligt weefsels te gronde gaan, koud vuur of ook profuse ettering of .woekering ontstaat. , ~ Wat de behandeling der ontsteking betreft, zoo wijkt V. niet af van de yoorschriften en overleveringen zijner voorgangers. Vooral hadden wij gewenscht, eene nadere uiteenzetting van hem te vernemen, omtrent de wijze van behandeling zijner parenchymateuse ontstekingen of „Entzundungseinheiten;" dier groepen namelijk, die hij op bijzondere celgroepen terugvoert en <. die, in zekeren , zin min of meer onafhankelijk. zijn van bepaalde zenuw- en bloedbanen.

47 Slechts hetgeen over de aderlating bij de ontsteking door hem aangehaald "wordt, verdient eene bijzondere vermelding. —- Door de aderlating ontstaat volgens V. ^ 1) toeneming der waterachtige, yermindering der vaste bestanddeelen des bloeds. : * , 2) vermeerdering der vezelstof en der origeldeurde bloedligchaampjes. . .3), Yermindering van roode bloedligchaampjes en :,Hieruit Volgt volgens V. , hoe dwaas het is uit .de dikte en . digtheid der^zoogen. crusta infl. de ; aanwijzing > voor eene. nieuwe aderlating te vinden, daar het;juist! de: werking der Y. S. 2elve is, wat men voor de' werking 'der ziekte^ gehouden heeft... Men mag '' derhalve als een grondbeginsel aannemen, dat er tot Jieden geerie .feiten Vehend .zijn, waaruit men zou hunnen opmaken, dat men nit den toestarid van het uit de ader gelaten bloed in ontstehingen, de aanwijzing zou hunnen vinden, voor het doen eener tweede aderlating. ^ < Ook de' geydelens van Marsiiall Hall omtrent de Y. S. omhelst Y./ Wanneer 'eene'aderlating werkelijk aangewezen ;'is2:00 ; koirit het ' er volgens M: Hall meer op aan , eene spoedige vermindering der bloedmassa te we'eg te breiigen , danJ wel eene groote ontlasting van bloed te maken. Bij eene zoogen. groote aderlating die lang duurt, waarbij het bloed soms droppelsgewijze uit de ader vloeit, kan zich reeds onder de aderlating de bloedmassa door de opslorping van waterdeelen herstellen, en men wint er derhalve niets mede dan eene scheikundige verandering des bloeds, waarop het hier minder

48 aankomt en die zelfs nadeelig kan zijn. Ontlast men daarentegen. het bleed uit eene groote opening, zoo ontwaart men zeer spoedig de verminderde zijdelingsche drukking der aderen, eene verandering in de bloedsverdeeling en men verkrijgt de gewenschte werking, namelijk de revulsieve. Yooral kan men die revulsie zeer stevk aan de zenuwmiddelpunten en in de spieren waarnemen. Ook op de eigenwarmte hebben volgens de waarnemingen van BaRENSPRUNGr bij menschen slechts aderlatingen tot flaauwwordens toe invloed, terwijl gewone kleihe ader¬ latingen geen'e of zeer geringe veranderingen der temperatuur te weeg brengen. Y. zegt echter uitdrukkelijk , dat hoewel hij groote aderlatingen tot bleekwordens toe goedkeurt, hij de aderlating ad syncopen usque moet afkeuren, omdat daarbij toevallen ontstaan, zoo als convulsien, die levensgevaarlijk kunneri worden. Aan het einde der ontstekingsleer van Virchow gekomen, zij het veroorloofd na te gaan, waardoor zij zich van andere onderscheidt en of zij aan de practische geneeskunde eenig werkelijk voordeel heeft ge.bragt. In de eerste plaats heeft Virchow's theorie .voor goed een einde gemaakt aan de neuropathologische ontstekingsleer, die, hoe logisch ook daargesteld, evenwel dat gebrek heeft, dat zij eene para¬ lysis of - atonie der vaatzenuwen als reflexie van ,geprikkelde *gevoelszenuwen onderstelt; een toestand ,die.\vel „ erschlossen,? maar feitelijk hergens bewezen is. Gelijk Y. te regt aanmerkt, kan men met die theorie niet verder komen dan tot de verklaring van pijn,

49 hyperaemie en verhoogde warmte, terwijl er geene reden bestaat, de doorzweeting (die . toch een der hoofdverschijnselen der ontsteking is) uit de bloote aanwezigheid der hyperaemie te verklaren. Kunnen er toch hyperaemie en temperatuursverhooging volgens de belangrijke proeven van Ch. de Bernard en Brown Sequard ontstaan, zonder dat het tot ont¬ steking komt. Hiertoe wordt dus iets meer vereischt. Dit is de „ spina" van v. Helmont , of het „ irritamentum" van Virchow. Het irritamentum — het vreemde ligchaam, hetzij van buiten het organisme gekomen of binnen hetzelve ontstaan, brengt eerst de „ irritatie" volgens Y. "te weeg. De irritatie verwekt bespoedigde stofvvisseling, abnormale voeding. Hare producten worden niet alleen in de tusschenweefsels der organen, maar in hun parenchyma afgezet en weder opgenomen, volgens. de wetten van diffusie. Elk weefsel dat leeft kan „ ontsteken" d. i. in eene ziekelijke voeding verkeeren; mindere of meerdere bloedof zenuwrijkdom kan den graad der ontsteking, hare quantiteit vermeerderen, maar de ontsteking niet beletten. Hoeveel het plasma tot voeding <2er deelen ook moge bijdragen, het is onverschillig voor het ontstaan der ontsteking, omdat zij. niet in het plasma praeexisteert, maar door het irrita¬ mentum en het geprikkeld weefsel zelve te weeg gebragt wordt. Slechts in zoo verre het plasma het normale deel voedt, voedt het ook het geprikkelde; slechts de vorm van voeding is verschillend, omdat de moleculaire beweging in het geprikkelde weefsel verschilt. Zoolang het op den trap van irritatie blijft, zijn 4

50 er nog sleclits functionele, of .minder goed uitgedrukt, dynamisclie verscliijnselen in het geprikkeld weefsel voorhanden. De irritatie is geen zigt- of tastbare toestand even als de „ ontsteking,, het is, zij heeft geen vasten anatomischen; grond en zij kan even spoedig' ontstaan, .als verdwijnen. Derhalve is zij voor den patholoog, die gewend is soms;den anato¬ mischen grond en bodem der ziektetoestanden te moeten missen, ook begrijpelijker, denkbaarder dan voor den anatoom, die steeds zigtbare stoffelijkheden tot onderwerp van onderzoek maakt. Kan men zich om die reden derhalve ook nog niet geheel met Virchow's irritatie verzoenen, wij begroeten des niet te min zijne denkbeelden over ontsteking , als eene gelukkige opvatting der verschijnselen, waardoor het woord „ ontsteking" veel van zijnen nimbus verloren heeft, wat voor de practijk zeker van groote waarde is'. Maar het is ook niet te ontkennen , dat zijne definitie van ontsteking" op alle deelen kan worden toegepast en dat men met het meeste regt van eene ont¬ steking der haren, der crystallens , der epidermis enz. kan spreken en dat dit ad absurdum kan worden vervolgd; zelfs eene ontsteking van het bloed volgens HEWSON .en anderen kan volgens die definitie wor¬ den aangenomen. De practijk zal er altijd dit bij winnen , dat het antiphlogistisch schema niet overal voor den dag gehaald wordt, wanneer. men van ontsteking spreekt . en dat de meest verschillende middelen zeer goede antiphlogistica kunnen zijn, mits slechts de modus, der ziekelijke voeding en de eigenaardigheid van het ontstoken orgaan, alsmede de tijdperken, waarin zich de ontsteking bevindt, tot * rigtsnoer onzer behandeling dienen. En daarom kun-

51 nen. calomel, sublimaat, jodium , opium, lapis infernalis, hitte, mosclius, Champagnewijn en, chloroforme en. vele andere middelen elkander broederlijk of zusterlijk de hand bieden. Zij alien zijn kinderen der moeder „ antiphlogistica" onder zekere voorwaarden. Deze revolutie, door de anatomen begonnen en door de physiologen veryolgd, is eene der grootste, welligt de grootste in de geneeskunde na de ontdekking van den bloedsomloop. Zij dreigt eene geheele reform der materies medica en der algemeene therapie te weeg te brengen.

De gevolgen dezer opvatting der .ontsteking als een gewijzigd voedingsproces kunnen niet anders dan zeer gewigtig zijn voor de geheele ziektekunde. Verre weg^de meeste ziekteprocessen zijn of het gevblg dezer nutritio perversa of gaan daarmede in den eersten of tweeden trap gepaard, en wanneer men in het denkbeeld mogt verkeeren, dat met den val van .het Broussaissche stelsel de almagt der „ ontsteking" in de pathologic ten grave gedaald is, zoo vergist men zich zeer, daar zij in tegendeel door Virchow's leer eene uitbreiding verkregen heeft, die zij vroeger nimmer bezat. De irritatie in den zin van Yirchow toch, die, gelijk hij zegt, zich meer in het rijk der functionele verschijnselen beweegt, verkrijgt een tot dus verre onbekenden omvang. Bijna alle lokaalprocessen kun¬ nen tot deze irritatie terug gebragt worden, terwijl zelfs de groote scheidsmuur tusschen ontsteking en neurose, die tot nu toe algemeen aangenomen werd, nu niet meer bestaat en zoo is aan de hypothese zoo wel

52 als aan het verschil van meeningen der geneeskundigen over de genesis van een en hetzelfde ziekteproces eene breede poort geopend, die eene verwarring dreigt te bewerken, gelijk zij nog nimmer bekend was en die alleen door eene naauwkeurige en omvattende studie der plaatselijke processen en hunner * genetische ontwikkeling en vorming kan ophouden. En daarom zal de invloed van Virchow's leer veel grooter en vruchtbaarder zijn voor de ilierapie, dan ooit eenQ vroegere geweest is ; zij zal ons bevrijden van de zoo onvruchtbare craseologie en een eind maken aan den reeds te magtig gewordenen crasengeest in de ziektekunde, die van een schijnbaar positieven bodem uitgegaan, eene hypothetische vlugt heeft genomen, die slechts nadeelig en paralyserend op de therapie van vele ziekteprocessen terugwerkt. Virchow's leer zal onze aandacht nog meer dan tot hiertoe het geval was op het stilleven der organen en weefsels vestigen; zij dwingt ons meer dan ooit op- onze hoede te zijn tegen de sluimerende kiemen der ziekelijke voeding in de verschillende. organen, zij zal de therapie weder vrij maken van hare ultraexspectatieve rigting, welke zij ten nadeele van onze lijders, tot de magteloosverklaring van ons vak, tot bespotting van onzen stand, sedert een tiental jaren heeft ingeslagen, en wij zullen door die leer het standpunt herkrijgen, dat wij door ons „ laissez aller," ons „ niets doen" aan het ziekbed verloren hebben; zij zal ons het vertrouwen terug geven, dat in ons zelven te niet gegaan is, door onze skeptische passiviteit aan het ziekbed. Maar om dezelfde reden zal onze taak steeds moeijelijker worden > wij zullen niet mogen rusten en de handen in

53 den schoot leggen met het denkbeeld, dat wij der natuur haren gang moeten lateh gaan. Het zal in tegendeel van ons gevergd kunnen worden, elke stoornis der organen met , de meeste oplettendheid en zorg reeds in hare vroegste tijdperken na te gaan en te doorgronden en ^de ziekteprocessen niet meer eene hoogte te laten bereiken, op welke helaas! alle pogingen der kunst vruchteloos zijn, maar zal ons de taak opgelegd worden, elke functionele stoornis van eenigen duur en omvang te wantrouwen en in haar het begin van het einde te. zien, dat wij tot lieden zoo zorgeloos verwaarloozen. Organologie zal meer en meer onze hoofdstudie moeten worden, terwijl de medegedeelde en geirradieerde uitbreiding der plaatselijke toestanden op bloedvaten en zenuwstelsel, hoewel ook deze in hooge mate onze' aandacht verdienen, eene tweede plaats in onze aanwijzingen tot handelen zullen bekleeden, zoo lang de scheikunde ons onbekend laat met de zoo gewigtige veranderingen van het bloed en zijne afscheidingen, waarop onze therapie nog zulk een geringen invloed uitoefent. Maar ook de therapie zal uit haren winterslaap moeten ontwaken , zij zal hare oude indicatien voor een gedeelte moeten opgeven, en naar nieuwe meer direct werkende orgaanmiddelen moeten zoeken, den weg van het experiment aan het ziekbed inslaande; een weg, die in den laatsten tijd door de belijders der natuurwetenschappelijke therapie aanvankelijk reeds met veel voordeel is betreden. De therapie zal zich op nieuw moeten recruteren, en de geneeskundigen hunne oude vooroordeelen moeten afleggen en dankbaar elk middel moeten aannemen, dat hun,

54 onverschillig van welke zijde ook, gereikt wordt, mits liet den toets der goede, deugdelijke ervaring kan doorstaan en niet als een meteoor aan den Ogeneesmiddel-Korizont verschijnt en verdwijnt. Zoo doende zal de Move eindelijk ophouden, die nog tusschen pathologie en therapie bestaat, en zullen de diagnostische vorderingen van onzen tijd geene1 aardigheden of rariteiten meer zijn, maar als goede wegwijzers dienen voor onze therapeutische aanwijzingen. Eerst .dan, wanneer de therapie'. eene zelfstandige wetenschap zal wezen , zal zij „ ebenbiirtig" met hare zuster* de pathologie, niet meer--beschroomd terug moe'ten treden ,. .-vvanneer het1 op genezen aankomt, maar gebruik'rhakende van de.diagnose niet hare toevlugt behoeven te nemen tot zoeken' naar een doelmatig geneesmiddel, dat uit analogic en conclusie wordt verkregen, maar dat. haar door eene duizendvoudige ondervinding aan het ziekbed langs den proefondervindelijken en tevens statistischen weg wordt geleverd, dat welligt op den eersten aanblik volgens rationed pathologische begrippen, irrationeel zal schijnen, maar dat des niet te min het ware geneesmiddel voor den onderhavigen ziekteioestand is, omdat het de sanctie der ervaringy de sanctie der practijk in duizende overeenkomende gevallen verkregen heeft. Wordt de therapie niet langs dien weg zelfstandig , zoo zal zij 1 zich steeds als eene trawarite der pathologie moeten laten gebruiken en moeten verdragen, wanneer deze haar voor korteren of langeren tijd in het een of ander ziekteproces onder curatele stelt, of onmondig verklaart. Maar hoe bereikt de therapie dit standpunt zal men vragen ? Het antwoord is zeer eenvoudig. Door voorzigtige proefneming aan het ziekbed door

55 velen tegelijk, die volgens een bepaald stelsel van waarneming experimenteren. Het werk van een enbelen alleen zal onvolledig blijven, Let zamenwerken van velen zal tot afdoende resultaten leiden.

VIEKDE BRIEF.

Uit het heldere rijk der ontstekingen komen wij nu in het zoo duistere harer verdere lotgevallen, der exsudaten namelijk. En tocli is liet juist hunne nadere kennis, die ons een helderen blik kan vergunnen in het inwendig leven, in het wezen van zoo vele ziekteprocessen, die ons dagelijks voorkomen en wier gebrekkige kennis ontegenzeggelijk de oorzaak onzer gebrekkige behandeling derzelve is. Hoewel ik mij de taak gesteld heb, u met de vorderingen van ons vak in de laatste jaren bekend te maken , zoo moet ik evenwel hulde doen aan de waarheid en eerlijk en onbewimpeld onze volslagene onwetendheid openbaren en de troostelooze bekentenis voor u afleggen, dat wij ten opzigte van die leer ook geen haarbreed gevorderd zijn sedert onze laatste briefwisseling. Troosteloos is het toch, wanneer een onzer grootste en schranderste scheikundigen rondborstig met de verklaring voor den dag komt, dat, terwijl de pathologische vormleer reeds een zeer hoogen graad van

57 volledigheid bereikt heeft, wij in een scheikundig opzigt voor een chaos staan, waarin nog geen licht is gedrongeri. . Hij verwijt der morphologie, dat zij ons veelal in het onzekere laat, of wij bij het onderzoek van een pathologisch product (exsudaat) met het be¬ gin of met het einde zijner vorming,. met zijne jeugd of zijn hoogen ouderdom te doen hetiben en dat de pathologische weefselleer, die den scheikundige alleen zou kunnen voorlichten, in weerwiL van vele voortreffelijke nasporingen op dat gebied, zoo vele onzekerheden en subjectieve beschouwingen bevat en zich zulke onzekere gevolgtrekkingen veroorlooft, dat. zij * slechts in weinige gevallen als de sleutel of het punt van uitgang voor scheikundige onderzoekingen kan dienen. Men geve den scheikundige slechts een vast punt — zoo vervolgt hij — en hij zal de onbewegelijke vormen der pathologische anatomie in beweging brengen en ze als heldere phaenomenen van zuiver phjsische processen oplossen. Plaatsen wij ons derhalve op het standpunt der hedendaagsche pathologische scheikunde, dan kan het niet bevreemden, : dat de verschillende ziekelijke producten, die het dagelijksch onderwerp onzer waarnemingen zijn, als het ware slechts aan hunne oppervlakte bekend en wij hoogstens in staat zijn, hunne physische en morphologische eigenschappen en wel nog zeer ge brekkig te herkennen, terwijl de genesis hunner ontwikkeling nog voor het grootste gedeelte een raadsel is. Hiervan onze onkunde van het eigenlijk wezen dier duizende van hare vormingen, waarop wij

58 sedert eeh 10 tarjaren zijn blijven staan, in wier kennis wij sedert* het verschijnen van het/\yerk van Yogel, zoo goed als niet gevorderd zijn. Overal toch herkenneh wij slechts het „ fait accomplihet reeds gevormde, terwijl de trapsgewijze ontwikkeling uit3 de omvorming der proteinestoffen in een ondoordringbaar v duister gehuld is. Bij alle die pathologische exsudaten" spelen echter juist deze omvormingen: • der • proteineligchamen des bloeds de hoofdrol en het is'de■ taak'.der scheikunde,';de tijdperken' van metamorphose^'Van- elk' dezer ligchamen zoodanig aan te ; tobnen1 alsr de ohistologie • de. trapsgewijze vbrming. der-^elementen ^iri- cellen en vezels :aaritoont env:be stiideert. •. Zijn - dns— zegt Lehmann — de ^ moederstbffen in hare onderlinge verhonding zoo :weinig bekend, dat wij niet eens eene goede scheikundige formule voor dezelve kiinnen bepalen; zoo bestaat :er dok weinig ' voofuitzigt, de naaste afkomelingen en den aard hunner onderlinge Terwantschap met naauw keurigheid' op -te geven , en zoo lang de scheikuhdebiiiten magte is', de> elementaire analyse eener^stof of ■ eene benaderende'! bepalirig van haar atoomgewigt' te. geven * en eene:; formule -er van te;maken ^ kan
59 danige kennis met de overige eigehschappen der'zelve riiet ^'aangetdond kan worden.. Buitendien zijn qiidlitdiieve. onderzoekingen van: pathologische producten nog '-door vele andere , omstandigheden bemoeijelijkt. Hoe zeldzaam.itreft men yersche exsudaten in lijken aan ? , hoQ i moeijelijk is het ." hunnen ouderdom slechts bij benadering\ te bepalen ? , hoe gering is: de hdeveelheid :stof, - waarover' de scheikimdige kan beschikken, om naar ^: eigendommelijke bestanddeelen; derzelve te zoeken en hoe spoedig heeft:r*eeds "ontmenging plaats^ zelfs nog vdor het: lijk'' koud^ is! i 1 Om; allei^die redehenJhoudt hij. het'.vodr^raadzaam af i teowachten , tot r datde physiologische ydchten en hunne c metamorphosen in het >ligchaam nader gekend zijn;,; ralvorens wij het kurihen wagen, de pathor logische vaste of vloeibare .producten, de nadere en verwijderde aanverwanten van het bloed;... en zijne proteineligchamen aan een. wetenschappelijk qualitatief onderzoekcte oiiderwerpen. L. .besluit, dan ook^ met .den raad , rhet qualitatief onderzoek dier exsudaten voor het oogenblik* geheel op te • geven en zich alleen bij het quarititatieve te,bepalen,'- dat welligtzekere , natuurkuhdig te bepalen,, 'wetten van vorming onderworpen zijn,' onderstelt hij, dat.de qiiantitatieve verhoudingen bij de doorzweeting^ : even als bij elk ander overeenkomend prdces in het' ligchaam, van de veranderingen der werktuigelijke vodrwaardeh afhankelijk zijn. Derhalve zou men in -de eerste plaats moeten nagaan, in welke betrekking de quantitatieve verhoudingen der exsudaten tot de werk¬ tuigelijke voorwaarden staan waaronder ? zij geborem

60 worden. Hij wijst er voorts op, dat vele verschijnselen met de veranderingen in de elasticiteit der haarvaten in verband staan, die als werktuigelijk noodzakelijke gevolgen derzelve, met eene wiskiinstige zekerheid, aangetoond kunnen worden. Hij lierinnert aan de jongste, op physiologische mechanica betrekking hebbende onderzoekingen van Jolly en Ludwig over endosmose en endosmotische aequivalenten , ! aan de belangrijke onderzoekingen van Schmidt-over de verhouding der - digtheidscoefficienten der zoutoplossingen tot de diffusie-aequivalenten, eri aan Gra¬ ham's ontdekkingen over^ de diflfusie van opgeloste zelfstandigheden, waarbij nog komen de onderzoekin¬ gen van Volkman en E. H. Weber over haematodynamiek en eindelijk op de onderzoekingen van Dubois Eatmond over dierlijke electriciteit,. welke alle middelen genoeg aan de hand geven, om de abnormale stofbewegingen in het ligchaam, even als de normale, tot zuiver werktuigelijke voorwaarden terug te brengen. Alle deze nieuwere ontdekkingen zegt hij, leveren ons echter slechts eene som van hypothesen voor de werktuigelijke stofwisseling, terwijl het inductief bewijs hiervoor, slechs door eene reeks van stelselmatig in het, werk gestelde quantitatieve analysen van dierlijke vochten kan worden geleverd. Die analysen zouden echter van mil en geene waarde zijn, wanneer men niet ook telkens het moedervocht — het bloed — nader onderzoekt, dat deze producten (exsudaten) geleverd heeft. Daaren-boven moet men de analysen der exsudaten ook onderling kunnen vergelijken, en moeten dezelve niet op goed geluk gedaan worden, wanneer den geneeskundige juist een belangrijk geval voorkomt.

61 Ik heb tot dus verre met opzet de redeneringen van Lehmann omtrent die exsudaten stap voor stap gevolgd, om u het chaotische standpunt aan te toonen, waarop zich die leer nog bevindt en waaruit de waarde onzer verdeelingen der verschillende exsu¬ daten kan worden afgeleid, die het dagelijksch onderwerp van waarneming zijn. Van dat standpunt kunnen wij dus slechts van physische en morphologische eigenschappen derzelve gewagen, en daarenboven nog zeer gebrekkig, aangezien hunne genetische ontwikkeling uit het moederplasma, die wij slechts uit hunne scheikundige vervorming kunnen leeren kennen, nog geheel en al onbekend is. Hiervan de onzekerheid onzer kennis van den overgang van zuiver plastische in zoogenaamd neoplastische exsudaten, van fibrineuse in carcinomateuse j tuberculeuse enz.; van de verschillende soorten van carcinomen, van den oorsprong van goed- en kwaadaardige gezwellen of van de zoogen. fibro-plastische in cancroide en werkelijk carcinomateuse vormingen, van homologe en heterologe enz. Overal herkennen wij slechts de oppervlakte , het reeds gewordene , terwijl het ontstaan derzelve uit de proteineligchamen in een ondoordringbaar duister gehuld blijft! De hoop , welke ons Lehmann wil inboezemen, dat door een quantitatief onderzoek dier verschillende exsudaten ons inzigt in hunne wording en ontwik¬ keling helderder zal worden, heeft zich tot dus verre in geenen deele bevestigd. Hij zelf neemt zijne toevlugt tot de physische kenteekenen derzelve, welke Kokitansky tot zijne verdeeling der exsudaten geleid hebben, en hij meent, dat van hieruit verdere scheikundige onderzoekingen moeten gedaan worden.

62 Maar buiten en behalve het onlioudbare der Rokitansky'sche verdeeling in fibrineuse,, croupeuse, albumineuse, liaemorrhagische en septische, die voor een gedeelte reeds overgangen van vroegere tijdperken zijn en den scheikundige derhalve op een dwaalspoor moeten brengen, heeft het scheikundig en quantitatief .onderzoek van Lehmann van de verschillende, volgens E. opgestelde exsudaten zoo weinig opheldering omtrent bun wezen, hunne werkelijke geaardlieid gegeven, dat men het als geheel vruchteloos kan beschouwen; want te weten, dat het vezelstofhoudend plastisch exsudaat in salpeterwater oplosbaar is, meer water dan de li¬ quor sanguinis en iets minder eiwit bevat dan de bloedwei, dat er (bij ganzen) meer vet in voorkomt dan in den liquor sanguinis, dat het wondsecretum betrekkelijk meer phosphaten en kalizouten, de bloedwei meer sodazouten en chloreverbindingen bevat — dit alles kan ons weinig inzigt verschaffen in het wezen van het vezelstofhoudend exsudaat. Nog minder voldoende uitkomsten leverde het on¬ derzoek van het zoogen. croupeuse exsudaat van Rokitansky. De vezelstof verdwijnt er uit, als of zij er nooit in geweest ware, zegt Lehmann , en wel door omzetting in cytoide ligchamen. Dit is de hoofdeigenschap van dat exsudaat. Maar het waardoor kan scheikundig niet aangegetoond worden. Wij komen tot het tuberkuleuse. Dit exsudaat heeft, hoe specifiek het voor den patholoog ook is, het zonderlinge lot gehad, dat in den nieuweren tijd de mikrographen zoowel als de scheikundigen, hetzelve (Lebert en zijne school uitgezonderd) niet meer als iets eigenaardigs erkennen

63 en dat beide de bekentenis afleggen,, dat .het noch bepaalde , afgeperkte , morphologisch'e , noch . scheikundige. bestanddeelen bevat, waardoor het zich. van de andere op den eersten aanblik laat onderscheiden. Het laatste. woord der mikrographeh is tot" he den , dat het tuberkelexsudaat uit moleculaire korrels of klompjes bestaat, die men voor iets bijzonders, eigendommelijks gehouden heeft, (zoogenaamde tuberkelligchaampjes) doch ; dat • het er zelden of. nooit tot werkelijke celvorming komt. De grond hiervan zou in eene zekere droogheid van het exsudaat liggen, dat. spoedig zijn water verliest, waarbij het hoogstens tot de vorming van cytoide of etterligchaampjes komt. A1 wat de scheikunde omtrent dit zoo treurig befaamd exsudaat weet te vermelden, is, dat de tuberkelstof . uit eene tot de proteineligchamen behoorende, in azijnzuur en loogzouten min of. meer oplosbare zelfstandigheid. bestaat, welke veel vet in fijne korrels of blaasjes bevat, wanneer zij nog.jong is, terwijl . het vet uit oude tub'erkels voor het grootste gedeelte. verdwenen is , die. vooral koolzuren en phosphorzuren kalk en cholestearine bevatten. Men is het nog niet eens, of in den tuberkel veel of weinig zouten voorkomen , hetgeen met de verschillende tijdperken van ontwikkeling schijnt in verband te staan. Hunne asch bevat veel koolzuren kalk, ook cystine is er in gevonden. Ziedaar. het magere scheikundige en .mikroskppische resultaat van een exsudaat, dat. zoo veelvuldig voorkomt, en zeker beter dan de meeste andere in alle zijne overgangstijdperken kan worden nagegaan en onderzocht. En evenwel hoe weinig bekendheid ! En wat is van eene therapie .te verwachten, die tegen zoo-

64 danig eene terra incognita te velde trekt, wat van alle die aanprijzingen van jodiumdampen enz. tegen eene vorming, die noch in haren oorsprong, noch in hare verdere ontwikkeling nader bekend is en van welke men slechts het treurig einde, het steencadaver kent. Belangrijk is echter de reeds dikwijls gemaakte ervaring , dat zicli de tuberkels , vooral die der long, geheel plaatselijk kunnen vormen door omzetting van een vezelstoffig plasma, zonder dat de geheele organisatie er aan deelneemt. De kennis van dit feit is van groote practische waarde, terwijl wij meer in staat zijn tegen zulke plaatselijke tuberculosis iets wezenlijks uit te rigten, dan tegen de reeds constitutioneel gewordene. A1 wat wij nu van de zoo gewigtige tuberculosis weten is , dat zij tot de zoogen. albumineuse crasis behoort, eene kennis die tot den huidigen dag toe arm is gebleven aan vruchtbare resultaten zoowel in een pathologisch als in een therapeutisch opzigt. Ook hier zien wij ons weder geheel tot het empirische standpunt bepaald, wat de verbetering dier crasis betreft, en zonderling genoeg gelukt het ons niet zelden, zonder nadere kennis derzelve, door verbetering van de voeding der daarmede behebde lijders , hunnen toestand te verbeteren en wat meer is, de geheele crisis in hare eerste wording en verdere ontwikkeling tegen te gaan en te beperken of ze zelfs in sommige gevallen voor goed te doen ophouden. Zeer te stade komt ons hier dan ook de ervaring, dat de voorname reden van den ondergang van het longweefsel gelegen is in de zamendrukking en obliteratie der haarvaten, waardoor eene soort van necrosis van het longgedeelte

65 ontstaat, waarin liet tuberculeuse exsudaat gevestigd is. Alle middelen dus, welke die obliteratie kunnen voorkomen, kunnen als genezend voor het tuberkelproces — altlians der longen — beschouwd worden. Hiervan de welgegronde aanprijzing der longgymnastie. Alle middelen welke den thorax kunnen uitzetten en den collapsus der adembewegingen kunnen tegengaan, zijn als prophylactica dezer fatale ziekte te beschouwen. Zingen, blazen van instrumenten, veel beweging in een zuurstofrijken dampkring, paardrijden enz., moeten derbalve bij de opvoeding van zulke kinderen, welke de kiem dier ziekte door erfelijklieid in zich dragen, vooral in aanmerking komen. Tegen de zicli vormende tuberkulose, bezitten wij dus een schat van middelen, tegen de gevormde zijn onze pogingen vruchteloos. Dit alles zijn bekende zaken, hoor ik u zeggen; goed. Maar waarom wordt die kennis verwaarloosd ? Waarom worden zulke kinderen juist nog meer vertroeteld dan andere, die ab ovo gezonde longen hebben ? Hoe weinig gebruik maakt de populaire geneeskunde van deze kennis, om duizenden voor een zekeren ondergang te bewaren. Wat baten al die populaire gescliriften, wanneer het bewustzijn niet tot het volk doordringt, dat onze hygiene bij magte is, haar kroost voor een wissen ondergang te bewaren! Het eenige feit, dat ons uit de tuberkelleer bekend is, de necrose van het longweefsel door obliteratie der vaten, moest voor de menigte geutiliseerd worden en met woord en geschrift krachtig op worden aangedrongen, hier tegen te waken. En hoe weinig geschiedt dit! Tegen de lestaande tuberculose zien wij dagelijks de dolste practijken in het werk stellen, 5

66 terwijl do ontstaande bijna gelieel en al verwaarlooscl wordt. Maar — wat baat dit alles, hoor ik u opperen, wanneer de voedingstof van het volk niet zoodanioverbeterd wordt, dat het moedervocht — het bleed — (de hypothetische albumineuse crasis) eene verbetering ondergaat? "Wanneer de mephitische dampkring, waarin de schamele volksklasse leeft, niet door betere, gezondere, meer luchtige woningen verbe¬ terd wordt ? Ziedaar het groote punt in quaestie, het nog onopgelost problema der staathuishouding en staatsgeneeskunde dat wij hier naderen, welks oplossing de hygieinische congressen trachten te gemoet te komen. Hie salus, haec spes. Doch waartoe alle die vereenigingen, die alleen op de blijvende welvaart, de bevordering van industrie en handel gegrond zijn, om met eenig vooruitzigt te kunnen werken, wanneer steeds nieuwe incidenten opdagen, die de geheele wereld in rep en roer brengen, en de, op vrede, rust en bedrijvigheid steunende kiemen eener algemeene humaniteit den doodslag geven. Eerst dan, wanneer de dynastien zoowel als de volkeren de beginselen der vredescongressen als onherroepelijke algemeene grondwet omhelzen en elke inbreuk hierop als onbestaanbaar verklaren, zal de begonnene organisatie eener stoffelijke en zedelijke verbetering der massas hare verdere ontwikkeling en eindelijke voltooijing kunnen bereiken. — Werpen wij een blik op den politieken horizont van heden en toetsen wij dien bij de werkelijke behoeften der maatschappij, zoo moeten wij bekennen, dat wij in een vrij irrationelen toestand verkeeren.

67 Ik . heb . u het gebrekkig standpunt geschetst, waarop wij ons heden nog bevinden ten opzigte van de kennis der exsudaten van verschillenden aard, hunne wording en ontwikkeling tot weefsels van een zoogen. homologen of heterologen aard. Uit die kennis laat zich nog geene der vragen beantwoorden, welke de Heelkundige te regt of ten onregte aan . de wetenschap vermeent te kunnen stellen , om hem voor te lichten, waar de empirie te kort schiet en hem in het duister laat. Hiervan de vele teleurstellingen en het wantrouwen in de waarde van het mikroskopisch en scheikundig onderzoek der Heelkundigen, dat Schindler met zulke heldere kleuren geschilderd heeft. De hoofdvragen toch komen gewoonlijk op het volgende neer: In welke verhouding staat deze of gene vorm van exsudaat (neo- of pseudo-plasma) tot de totaliteit van het. organisme ? - Is deze of gene combinatie van celvormen, vezels en anorganische bestanddeelen op zich zelve staande of plaatselijk en kan zij dus zonder gevaar voor recidiven verwijderd worden, of is die vorm als een reflex-verschijnsel der geheele bloedmenging te beschouwen en dus in den heelkundigen zin slechts een symptoma der bloedcrasis zelve ? Hoe verhouclt zich de histologische vorm tot de zoogen. kwaadaardigheid der gezwellen? Zijn er bepaalde elementaire vormen, die een bepaald goed- of kwaadaardig karakter hebben ? Op alle deze en andere vragen van dien aard kan de wetenschap tot heden slechts een onvolledig of ontwijkend antwoord geven. Eiwit, vezelstof, vetten, zouten, wa¬ ter, zijn de scheikundige stoffen tot alle mogelijke

68 vormingen; moleculaire korrels van eene verschillende sclieikundige geaardlieid, klompjes, kernen, cellen, vezels, ziju de vormgrondstofFen tot alle exsudaten. Hunne onderlinge combinatien in verschil¬ lende *groepen maken het geheel uit, waaruit wij heden even als voor 20 jaren onzen diagnostisdhen veldtogt openen. Langs dien weg vermogen wij echter geen stap verder te komen. De eenige hoop is nog steeds op de moederstof — het bloed — gev.estigd. „ Den Blastemen hangen schon von vornherein diffe-_ rente Qualitaten beyzijn de woorden van Rokitansky, die over het algemeen veel waarheid bevatten, en worden wij hierdoor op het bloedonderzoek gewezen, als de meeste ophelderingen kunnende verschaffen omtrent de ware natuur der exsudaten. Maar — hoe verhoudt zich tuberkel- en carcinomabloed tot het normale ?; bestaan hier qualitatieve of slechts quantitatieve verschillen , gelijk de Weener school met hare craseologie beweert ? Is de albumineuse crasis het laatste woord in deze duistere zaak ? Zeker niet; want, wanneer de albumineuse crasis bij de meest verschillende pathologische toestanden voorkomt, die niets met tuberkel en carcinoma gemeen hebben, zoo moeten hier nog andere sclieikundige toestanden bestaan, welke tot het wezen dier pseudoplasmata behooren, die ons echter geheel onbekend zijn. Maar zelfs de eerste vragen op dat gebied kunnen wij niet beantwoorden, en zoo lang wij in het onzekere blijven, hoe uit het plasma blastema wordt voor kanker, tuberkel, enchondroma , fibroid enz. kunnen wij geene verdere ophelderingen verwachten, en moeten wij ons bepalen bij de kennis der physische

69 eigenschappen der exsudaten, ontmoeten wij overal slechts vormen en groepen van vormen, waarvan ons slechts de uitwendige eigenschappen bekend zijn, terwijl de inwendige zamenhang volkomen onbekend blijft. Hiervan het verwijt, dat de practijk uit alle die onderzoekingen- weinig nut getrokken heeft, zoo dat zelfs mannen als Schuh het geheele mikroskopisch en chemisch onderzoek der gezwellen meer als een curiosum dan als een wegwijzer voor de practijk verklaren. De grondbeginselen, van welke de verschillende nieuwere schrijvers over ziekelijke gezwellen (exsu¬ daten) uitgaan, zijn werkelijk zoo uiteenloopend, dat bijna ieder eene andere verdeeling heeft aangenomen, waarbij de goed- of kwaadaardigheid altijd eene min- of meer belangrijke rol speelt, — eene petitio principii, — daar men toch "vvaarlijk uit den mikroskopischen vorm, of uit de scheikundige zamenstelling der eel niet de minste gevolgtrekkingen kan maken tot hare goede of kwaadaardige eigenschap¬ pen , die slechts uit den geheelen levensloop van het gezwel kunnen worden gemaakt, waaruit de eel afkomstig is. Alle die veelvoudige gezwellen komen mij als ware parodien der weefselleer voor, want — hoewel zij overeenkomst hebben met de normale weefsels — zoo bestaat evenwel een hemelsbreed verschil tusschen hen en de normale weefsels. Vergelijkt men b. v. een fibroid met eene pees of een weivlies, een enchondroma met het normale kraakbeen, zoo zal men wel overeenkomst van vorm, maar geene gelijkheid derzelve vinden. Het waarom blijft nog steeds onbe¬ kend. Evenzoo is de plaats hunner vorming in

70 vele gevallen zonderling, b. v. het voorkomen van een fibroid uit peesweefsel midden in de spiermassa, een enchondroma in het onderlmidsbindweefsel. Het zijn ware errores loci, die de wet der analoge vorming overal een magtigen stoot geven. Yan wetten van vorming kan hier over het algemeen in het geheel geene sprake zijn; er zijn zoo vele uitzonderingen op , dat men ze in het geheel niet meer voor wetten kan aannemen. Het zijn een soort van monstra, die zich min of meer tot bepaalde combinatien van vorming, maar nergens tot eigenlijke wet¬ ten laten terugbrengen. Soms zijn er slechts geringe stoornissen van het gewone vormingsproces noodig, om op eene schijnbaar geringe gelegenheids-oorzaak nu het eene dan het ander blastema in het licht te roepen, en den een of anderen ontwikkelingsvorm te doen ontstaan. Blijven de vragen van den Heelkundige aan de mikroskopie en scheikunde ten opzigte van de.exsudaten voor het grootste gedeelte nog onbeantwoord, die van den Geneeskundige (deze verdeeling is bij ons nog geoorloofd) vallen een nog erger lot ten deel, zij missen zelfs de hoop van ooit beantwoord te kunnen worden. Wanneer het namelijk bewezen is, dat de pie¬ men van vele exsudaten (pseudoplasmata) door erfelijken aanleg en dus reeds in de eerste embryonale vorming ontstaan zijn, zoo moeten wij alle hoop opgeven de crasis van zulke personen in dier voege te veranderen, dat de kiem van een wordenden kanker b. v. voor goed uitgeroeid wordt a zoo lang wij in het onzekere blijven, welke veranderingen in het bloed plaats hebben, wanneer het tot het uitbreken der sluimerende ziekte komt. Wanneer de scheikunde,

71 gelijk ik u boven aangetoond lieb, yoor het oogenblik geheel en al den moed verliest, een quale der bloedcrasis bij zulke exsudaten te vinden en ons met het quantum troost, dat ons eenig licht zou moeten verschaffen, zoo zijn wij het spoor bijster voor eene betere kennis dier vormingen, wanneer wij ons herinneren, dat zij alien uit eiwit, vezelstof, vetten, zouten en water bestaan, terwijl chondrine en lijm reeds verdere omzettingen der proteineligchamen zijn. Maar wie kent het quantum eiwit of vezelstof, dat noodig is om een fibroid of een fungus medullaris te weeg te brengen, wie kent slechts bij benadering de verschillende combinatien dier stoffen, die bij het ontstaan van1 het eene of andere^pseudoplasma in het bloed geboren wordt? Wat zal de therapie bij zulke onzekere kennis verrigten ? Hoe zal zij het aanleg-> gen, de crasis zoodanig te veranderen, dat de kiem van een wordenden kanker b. v. voor goed uitgeroeid wordt? Want hier komt toch alles op neer, wijl het eens tot blastema geworden plasma (met eenige weinige uitzonderingen, waar het door eene mechanische oorzaak te weeg gebragt is, b. v. een lipoma of beursgezwel, sommige cysten) geheel en al buiten het bereik van therapeutisch handelen ligt. De eens gevormde tuberkel doorloopt zijne tijdperken even als het carcinoma; niemand vermag slechts de - geringste poging met eenige ♦vrucht te doen om die vorming te doen stilstaan "of terug-* gaan. Onze laatste hoop is derhalve in die gevallen steeds op het moedervocht — het bloed — gevestigd. Hier moet de kiem tot verdere ontwikkelirig gefnuikt worden, wil men de organisatie voor een wissen dood bewaren. Hier echter stuit elke

72 therapeutisclie poging, elk inzigt ontbreekt — Wat geeft hier licht? .

De slotsom mijner beschouwingen over dit onderwerp is de volgende: . Het natuurkundig onderzoek heeft ons tot heden slechts vormen en bestanddeelen leeren kennen, die in onderlinge combinatien, groepen daarstellen, die zich aan ons als ziektevormen openbaren. De genetische ontwikkeling dier vormen en bestanddeelen, de eenige vruclitbare weg voor physiologische en pathologische kennis, is tot heden nog zoo goed als onbekend, en geene der veelvuldige onderzoekingen over dit onderwerp heeft ons noch voor de propliylaxis noch voor de therapie eene vaste basis geleverd, waarop wij verder zouden kunnen bouwen. Wij zijn op het standpunt der vormleer blijven staan en wat men van de genesis en de ontwikkeling dier vormen zegt, is voor het grootste gedeelte pure hypotheseniet meer, niet minder._ De weg tot betere kennis is vooral dadrom ■ duister, omdat de pr6ducten meestal eenen langen morphologischen en scheikundigen weg doorloopen van het bloed tot de vorming van het product toe — een weg, waarop het eene stilstaat terwijl het ander verdere metamorphosen ondergaat, welke aan de verschillende onderzoekers - ieder van zijn individueel standpunt op eene verschillende, zeer dikwijls geheel willekeurige wijze verklaard worden en waardoor het zonderlinge verschijnsel geboren wordt, dat de eene voor een begin van vorming houdt wat de andere voor het einde derzelve beschouwt en omgekeerd; dat het nieuwe jaar het licht

73 van het oude voor eene totale duisternis verklaart en dat de hypothese in het volgende weder begint, om haren planetarischen weg om de zon — de waarheid — te doorloopen, zonder in dat eeuwige licht zelve op te gaan. De genius der kennis moet hier nog worden geboren!

VIJFDE BRIEF.

Post nubila lux! — Waren de uitkomsten over de kennis der exsudaten in het algemeen en der zoogen. gezwellen in het bijzonder, in mijnen vorigen brief nader uiteengezet, weinig opbeurende, hebben wij bijna overal bittere teleurstellingen in plaats van voldane wenschen en verwachtingen ontmoet, die — wij moeten het bekennen — meer in den aard der zaak, dan in de allezins loffelijke nasporingen der natuuronderzoekers gelegen zijn, heden mag ik u met meer voldoening wijzen op den werkelijken vooruitgang en aanwinst in kennis bij de behandeling van een onderwerp, dat onze aandacht en belangstelling in hooge mate wekt en verdient, ik bedoel de zoo gewigtige leer der zenuwziehten. Vergelijken wij hier ons „ batig saldo" met dat van vroegere jaren, zoo is het waarlijk groot te noemen en mogen wij met vertrouwen op de reeds welgeslaagde pogingen der physiologie terug zien, daar wij aan haar — en aan haar geheel alleen — het licht verschuldigd zijn, dat ons'hier, hoewel hier en daar nog spaarzaam, ten deele werd.

75 \ Van Johannes Muellek af, die met zijne „ zenuw phiysiek" de baan der neurologische kennis gebroken heeft, tot heden , is het den nimmer rustenden geest van onderzoek zijner opvolgers gelukt, de verschillende krachtsuitingen van het zenuwstelsel al meer en meer te doorgronden en te leeren kennen en de yerhouding na te gaan, tusschen dat stelsel en .de buitenwereld eensdeels en tusschen de organen en hare verrigtingen anderdeels; eene yerhouding wier kennis voor de pathologie van het, zenuwstelsel de eerste stap was, om uit de bloote empirische aanschouwing tot pathogenetisch weten op te klimmen. Zelfs het groote vraagstuk van de spontaneiteit van kracht en stof, is in een natuurhundig opzigt ten voile beantwoord. Er zijn er, die hierdoor tot rust zijn gekomen, er zijn er, die onbevredigd blijven. Dit is buiten de wetenschap. Zij toch zoekt naar waarheid, al het overige is buiten haar domein, zij vervolgt onbekommerd over de gevolgen haren doornenweg. Yoor de pathologie is ook deze overtuiging niet zonder vruchten gebleven, zij wint er. door in objectieve rigting wat zij in subjectieve aanschouwing mogt hebben verloren, zij fixeert hare voorwerpen en loopt minder gevaarhare kennis als luchtbellen te zien vervliegen. Al het degelijkewat wij over zenuwziekten weten, is dus de uitkomst van physiologisch onderzoek en waarneming; waarheen ge uwen blik ook rigt, overal ontmoet ge physiologische praemissen, om houdbare pathologische conclusien te kunnen maken. Veel is in weinige jaren in dit opzigt gedaan, en de zenuwphysiek heeft eene zekerheid verkregen;

76 die bijna niet behoeft onder te doen voor andere physisclie kennis. Maar ook hier herkennen wij niet minder dan elders, dat de verklaring der verschijnselen de eerste stap is tot eene goede genezing, voor zoo verre deze in het bereik der organische mogelijkheid ligt. Nog grooter zal deze aanwinst van pathologische kennis worden, wanneer het ons gelukt is, de moleculaire of fijn stoffelijke veranderingen te leeren kennen, die met het bloote oog en met het grove anatomische mes niet doorgrond kunnen worden en die als zoo vele tast- en zigtbare oorzaken van pathologische toestanden beschouwd moeten worden, die men heden nog met den naam van dynamische ziekten bestempelt. Naar mate het rijk der dynamie zich in de moleculaire bewegingen der stof oplost, verliezen onze dynamische pathologen al meer en meer terrein en zal hun leger al kleiner en kleiner worden en zal men te regt alle die waarnemingen wantrouwen, waar na den dood „ niets" gevonden is. De onderzoekingen van Henle over de fijnere weivoerende hersenvaten en vooral die van Schroder van der Kolk en Ekker over den toestand der haarvaten bij hersenziekten, die van Turk over consecutieve ruggemerks-ziekten, maar vooral de schrandere studien van Donders en Berlin over de circulatie van het bloed in de hersenen en de statica van bloed en hersen-ruggemergsvocht — wie herkent in dezelve niet den triomf van stoffelijk onderzoek over de luchtige hersenschimmen van dynamisch anthropologische phantasien? Onze bewondering voor die mannen der wetenschap, die met zooveel volhar-

77 ding, vlijt en genialiteit de raadsels der stof weten op te lessen, zij derhalve onbegrensd! Die de wetenschap bemint, zal hen met belangstelling en, wat meer is, met vertrouwen volgen.

Ik kan u met het tegenwoordige standpunt onzer neuro-pathologische kennis niet beter bekend maken, dan door met u eene wandeling te doen door den nosologischen tuin der zenuwziekten. Wij zullen op dien weg hier en daar vertoeven en onze denkbeelden over liet een en ander wisselen. Ik ben vooraf vast overtuigd, dat ze met de uwen zoowel in de hoofdals ondergeschikte punten nog al zullen verschillen. Na onze neurp-pathologische wandeling zullen wij een uitstap doen naar den aangrenzenden psychologischanthropologischen aanleg, een soort van oase, die slechts met moeite aangekweekt wordt en waarmede de eigenaars tot heden slechte zaken maken, bij gebreke aan eene goede bemesting. In plaats van deugdelijken humus, gebruiken ze namelijk hiervoor een soort van kunstmest, die gebleken is op den duur niet te voldoen. Doch hierover later.

Hypememie der hersenen. Te veel en te weinig bloed in dat orgaan zijn even gewigtige bronnen van ziekten. Het heeft zeer lang geduurd, voor men het eens was, of men bij eene lijkopening met zekerheid kon bepalen, dat er gedurende het leven te veel bloed in de hersenen was; gewoonlijk beoordeelde men dit uit de meer of minder

78 roodc punten, die men bij de doorsnijding van liet merg bemerkte. Dat zulke diagnosen zeer onzeker zijn, is duidelijk en de arbeid van Ekker is ddrfrom zoo verdienstelijk, omdat men op eene zeer sclirandere wijze tot resultaten gekomen is, die over het bestaan der liyperaemle geen twijfel laten. Het is uit de fijnere anatomie bekend, dat in de zelfstandigheid der hersenen de fijnste haarvaten buisvormige cylinders zijn met celkernen bezet; van deze gaan als takken draden uit, die zelfs bij eene 300 voudige yergrooting naauwelijks gemeten kunnen worden en die, op geregelde afstanden, dezelfde ovale celkernen bevatten, zoodat zij het yoorkomen hebben uit cellen zamengesteld te zijn. Dat zij vochten bevatten heeft men in den normalen toestand nog nimmer kunnen zien. Het verband dier draden met de (zigtbare) haarvaten maakt het echter waarschijnlijk, hoewel men slechts bij uitzondering hier en daar een , bloedligchaampje in dezelve gevonden heeft. Deze fijne serumhoudende vaten zijn volgens Ekker zoo talrijk in het hersenmerg, dat de mergzelfstandigheid onmogelijk een wit voorkomen zou kunnen hebben, wanneer zij alle met rood bloed gevuld waren. Bij de congestie worden die fijnere vaten echter met roode bloedligchaampjes gevuld en er ontstaat dan de gemarmerde rooskleur van het merg. Behalve deze fijnere vaten worden bij de hyperaemie ook de roode haarvaten met bloed ge¬ vuld , waardoor fraaije haarvaatnetten ontstaan. Gaat de congestie in ontsteking over, zoo staan de netten digt bij een. — E. heeft de hersenvaten bij 3 maniaci gemeten, die aan encephalitis leden en ze wijder gevonden dan bij den gezonden mensch. Men kan

79 ligt begrijpen, dat bij de uitzetting van de vaatstammen der hersenen de structuur beleedigd , en de hersenvezels gedrukt wordenzoo dat dezelfde werking ontstaat, als bij compressie der hersenen uit andere oorzaken.

De vraag, die zich onmiddellijk aan dit onderwerp aansluit, is die over de circulatie van het Hoed in de schedelholte, een onderwerp, dat in nieuweren tijd uit zoo verschillende gezigtspunten is bewerkt, en dat eerst door de onderzoekingen van Nederlandsche Naituurkundigen zijn beslag gekregen heeft. Nadat Kelly, Abercrombie en Bergman beweerd, hadden, dat de hoeveelheid bloeds in de schedelholte onveranderlijk is en zelfs door verbloeding niet zou verminderen, omdat de overal geslotene schedel¬ holte voor de lucht ontoegankelijk is en het verminderde quantum bloed niet door lucht kan worden aangevuld, zijn Bonders en Berlin hiertegen opgekomen en hebben geopperd, dat niet alleen bloed, maar hersenen, bloed en hersen-ruggemergvocht de schedelholte opvullen, dat elk dier ' elementen kan verminderen , wanneer de andere toenemen en dat elk dier elementen weder aan volumen kan toenemen , wanneer een der andere aan volumen verliest. Zij onderstellen 2 gevallen 1) dat de massa der hersenen dezelfde blijft, 2) dat zij vermindert. . Blijft de massa der hersenen dezelfde , zoo kan de hoe¬ veelheid bloed in de schedelholte verminderen door verminderde drukking des bloeds en ten gevolge hiervan door endosmose het hersen-ruggemergvocht toenemen. Bij konijnen, die door bloedsonttrekking of door ina-

80 nitie ter dood gebragt werden, vond men de hoeveelheid hersen-ruggemergvocht toegenomen. Door vermeerderde drukking des bloeds in de schedelholte daarentegen vermindert de hoeveelheid cerebro-spinaalvocht. De hoeveelheid bloeds in de schedelholte kan dus werkelijk toe- en afnemen. — Yermindert de massa der hersenen, hetgeen bij de atrophie plaats heeft, zoo neemt niet de hoeveelheid bloeds in de schedelholte, maar wel het hersenruggemergvocht toe. Het groote vraagpunt echter, of namelijk de hoeveelheid bloeds in een schedel werkelijk toe en afnemen kan, heeft Donders op eene merkwaardig schrandere wijze, proefondervindelijk in eenen bevestigenden zin beantwoord. Bij een konijn werd name¬ lijk een stuk uit den schedel gezaagd, de dura mater op die plaats uitgesneden en in de gemaakte opening een stuk van een naauw passend horologieglas' gezet en de niet geheel passende randen met gom toegekleefd. Na verloop van 10 seconden zag men reeds met het bloote oog, terwijl de ademhaling -door sluiting van mond en neus belemmerd werd, de roodheid der pia mater toenemen. Bij mikroskopisch onderzoek werd dit verschijnsel nog duidelijker, wanneer men mond en neus gedurende weinige secon¬ den toehield, waarbij steeds fijnere vaten te voorschijn kwamen. Het duurde dan steeds 2 minuten, alvorens eene vermindering der bloedovervulling plaats had, en zelfs na verloop van 4 uren was de injectie nog sterker dan v66r de proefneming. Hing het hoofd van het konijn naar onde'r, zoo nam de overvulling insgelijks toe. Spoedige bloedontlasting bragt eene duidelijke bloedsvermindering der vaten te weeg.

81 Drie aderen van 0,46, 0,41 en 0,16 m. m. diameter hadden 13 minuten na de bloedontlasting slechts nog een diameter van 0,38, 0,29 en 0,14 m. m. Volgens D. werkt langzame en niet te sterke bloedontlasting minder in het oogvallend, omdat het verlies terstond door endosmose van hersen-ruggemergvocht aangevuld wordt. Ziedaar het nut van groote en schielijke bloedontlastingen (door eene groote opening) proefondervindelijk bewezen en de theorie met de practijk volkomen verzoend. Dat in sommige gevallen alleen de algemeene bloedontlastingen bij hersenhyperaemie van nut kunnen zijn, wiL ik u , uit vele andere waarnemingen , door eene kortelijks gedane aantoonen.In de eerste dagen der maand Augustus van dit jaar kwam een jong mensch van 20 jaren onder mijne behandeling, die over zeer zware hoofdpijn klaagde met een gevoel van klopping. Daar tevens verschijnselen van een aanval van intermittens bestonden, vergenoegde ik mij met hem 6 hirudines aan de slapen en achter de ooren te laten zetten, en koude fomenta, sinapismi en clysmata te laten appliceren. Dit had 's morgens vroegtijdig plaats. Bij de avondvisite was er in den toestand van het hoofd geene verandering gekomen, de huidwarmte was echter minder verhoogd dan 's morgens en er was eenige huiduitwaseming te bespeuren. Ik volgde .mijne in die gevallen gewone praktijk en gaf ter¬ stond 15 grein chinine met 15 guttul. acid, sulphur, dilut., aq. unc. iv, syr. unc. I, om alle uur 2 lepels te gebruiken, ter voorkoming van een volgenden aanval. Bij de ochtendvisite van den volgenden dag was 6

82 pat. echter niet beter. De hoofdpijn had den gelieelen naclit voortgeduurd, de lijder had niet geslapen, de huidwarmte was nog zeer verhoogd, de huiduitwaseming algemeen, pols en ademhaling als den vorigen dag. Ik liet nu 10 cucurbitae c. ferro ad nucham zetten, een clysma uit azijn en water geven, sinapismi aan de beenen leggen, fomenta Schm. appliceren en schreef dezelfde mixtuur als den vorigen dag voor; 's avonds werden nog eenige bloedzuigers in den neus gezet, die sterk nabloeddeh. Den volgenden dag niet de minste beterschap. Pat. had bij voortduring ondragelijke hoofdpijn met sterke Mopping in het hoofd eri vermeerderde huidwarmte, pols 120 , ademhaling 28. Daar de hoofdpijn noch door bloedzuigers achter de ooren en in den neus, noch door cucurbitae ad nucham verminderde, en het toedienen van chinine evenmin „ de koorts" deed ophouden, besloot ik door eene algemeene bloedontlasting de hier ongetwijfeld bestaande belangrijke hyperaemia cerebri te verminderen. Er werd eene V. S. van unc. vm gedaan. Naauwelijks was dit verrigt, of de hoofdpijn was volkomen over en de lijder van dit oogenblik af reconvalescent. Ook de. zoo sterk vermeerderde huidwarmte bedaarde spoedig; het bloed had het karakter van het plethorische, bevatte een grooten, vasten bloedkoek, met zeer weinig wei en geene crusta. Uit dit eene voorbeeld, uit velen, blijkt, dat in de practijk de aderlating in geenen deele kan gemist worden en dat zij toestanden kan herstellen, die aan alle min of meer er mede overeenkomende middelen (bloed¬ zuigers , derivantia enz.) weerstand bieden. Daarentegen is het ook niet te ontkennen, dat er misbruik

83 van (lit middel bij hersenziekten gemaakt wordt en dat het roekelooze aderlaten bij apoplexie b. v. de meeste afkeuring verdient, wijl men hierdoor evenmin een nucleus apoplecticus kan oplossen als een pneumonisch longinfiltraat, maar dat de gunstige werking van dat middel, zoowel bij den eenen als bij den anderen dier toestanden, slechts de zijdelingsche drukking der vaten kan verminderen en hierdoor eene nieuwe uitstorting onder sommige voorwaarden kan voorkomen. Dit onderwerp brengt ons van zelf op de leer der apoplexia cerebri. Dit hoofdstuk schijnt voor het oogenblik, voor zoo verre de symptomatologie en de therapie betreft, vrij uitgeput. Er is evenwel een vorm van apoplexie, die sedert de vroegste tijden de aandacht der geneeskundigen des te meer boeide, omdat behalve het verschijnsel „ apoplectein" (het nederstorten) de lijkopeningen nimmer aangetoond hebben, waarom die lieden bewusteloos nederstorten en men gewoonlijk in de hersenen niets vindt, wat het ophouden der hersenenergie genoegzaam moti-' veert. Wij moeten hier de moleculaire veranderingen der hersenmassa, waardoor zij geheel of gedeeltelijk, tijdelijk of voor altijd ophoudt te functioneren als den eenigen grond van dit merkwaardig verschijnsel beschouwen. Albers heeft in nieuweren tijd dien toestand tot een afzonderlijk onderwerp van onderzoek gemaakt en hij is — ik weet niet te regt of ten onregte — tot het resultaat gekomen, dat anaemie der hersenen de anatomische basis er van is. Dit zou dus een pathologisch analogon van het Hydrencephaloid van M. Hall zijn; insgelijks een diagnostisch en pathologisch vrij apocryphe toestand, die

84 als zuivere vorm nog weinig herkend is, en die des te meer scherpzinnigheid van de zijde des behandelenden geneesheers vereischt, daar men niet zelden overeenkon^ende toestanden ontmoet, die meer als uitgang van een proces, dan als het proces zelf te beschouwen zijn. Nog kort geleden heb ik met een geacht geneeskundige een kind van 4 jaren gezien, dat volgens het verhaal der ouders op een der warme Julijdagen, waarschijnlijk door blootshoofds in de brandende zon te staan, plotselijk een toeval kreeg en bewusteloos nederstortte, doch spoedig van zelf weder bijkwam, speelde enz. doch van dien dag af onwel bleef en 's avonds eene zware koorts kreeg met opgezetheid van het aangezigt, ligte deliria afwisselende met sterke slaperrgheid, die na weinige dagen in volkomen coma overging. De. behandeling bestond in het zetten van eenige bloedzuigers achter de ooren", het appliceren van koude fomenta, later van ijs op het hoofd, een paar grein calomel met magnesia, vliegende vesicantia enz. Toen ik het 'kind den 10den dag der ziekte zag, lag het in een comateusen toestand op den rug, antwoordde op geene vragen, reageerde echter op knijpen der huid door steunen en terugtrekken der hand. Hetgeen mij vooral bij dat kind trof, was de bleekheid van het gelaat en de koele huidwarmte. Het ijs lag in eene blaas op den vertex, bedekte das slechts een klein gedeelte van den schedel, kon dus niet die algemeene koele huid en de bleekheid der huid te weeg brengen. Bloed had het kind weinig verloren door die paar bloedzuigers achter de ooren, sterke afscheidingen waren niet geprovoceerd. De inanitie van 10 dagen moet dus het voornaamste gedaan hebben.

85 De ademhaling Avas langzaam en zacht, naauwelijks zigt- of hoorbaar, de pols 120 en zeer klein. Zonderling was bij dien toestand dat het comateuse kind soms eensklaps ontwaakte, rondkeek, zijne ouders herkende met hen sprak en dan plotselijk weder insliep en niet wakker te krijgen was. Die toestand had de meeste ovefeenkomst met het hydrencephaloid van Hall. Maar het was geen oorspronkelijke toestand; het was een opvolgende. Het kind, dat ik sedert verscheidene jaren kende, en steeds eene gezonde levendige gelaatskleur had, vertoonde in het begin der ziekte, volgens het verhaal van den geneesheer die het behandelde, ook werkelijk verschijnselen van turgor. Eerst in het verloop van het proces ontstond die anaemische huidkleur en de koele huid. "Wij besloten met ijs op het hoofd tijdelijk voort te gaan, doch gaven tevens — bouillon — die gaarne genuttigd werd en zie daar, het kind herstelde in korten tijd. Ik moet u bekennen, dat mij het hydrencephaloid van Hall als primitief proces zeer apocryf voorkomt en dat het mij nog niet mogt gelukken, het in mijne practijk te ontmoeten. Eene groote aanwinst heeft de Pathogenie der apoplexie en der hersenverweeking ondergaan door de nasporingen van Bouchut, Burrows en Virchow, volgens welke die processen veelal het gevolg zijn van atheromateuse toestanden der hersen-slagaderen, of van Jibrineuse stollingen in het lumen dier slagaderen, welke van verwijderde plaatsen b. v. van de klapvliezen van het hart door den bloedsomloop voortgestuwd worden, waardoor zij eene verstopping dier vaten met hare gevolgen te weeg brengen, te weten : verweeking of necrose (koud vuur) van een deel.

86 Aan Virchow .vooral komt de groote verdienste toe, door zijne onderzoekingen tot de nadere kennis dier vaatproppen, door hem emboli genaamd, te hebben bijgedragen. Reeds in het Jaar 1847 heeft deze schrandere natuuronderzoeker op het bestaan van die losgescheurde vezelstofproppen de aandacht gevestigd. Hij heeft zoodanige verstoppingen in de slagaderen der hersenen met hiermede vergezelde hersenverweeking gevonden. Andere waarnemers, zoo als Kirkes en Ruhle hebben dit feit door eigene waarnemingen bevestigd. In hoe verre nu de vaatverstopping op zich zelve de eigenlijke^ verweehing van een orgaan ^ kan te weeg brengen is niet zeer duidelijk, het versterf of de necrose zou zich ligter laten begrijpen. De verweeking, waarbij het mikroskoop ontstekingsproducten kan aantoonen, komt toch meer langs den weg van hyperaemie en stasis tot stand. Eerder -laat zich denken, dat de naburige vaten volgens hydraulische wetten- meer bloed opnemen, waardoor een ontstekingsproces met zijne v gevolgen kan worden ingeleid (Eisenmann). Voor de behandeling der hersenverweeking is dit alles natuurlijkr van weinig belang. De prognose wordt des te ongunstiger, hoe meer het vermoeden van zoodanige vaatverstopping bestaat. De diagnose dier -emboli in de hersenvaten behoort echter tot de pia vota en daarom wil ik uw geduld hiermede niet langer op de proef stellen en uwe aandacht liever op een ander ondervverp in de pathologic der zemrvyziekten vestigen, dat tot meer dankbare resultaten kan leiden. Ik bedoel namelijk op de uitgangstoestanden van apoplexie en hersenverweeking: de 'verlamming.

87 De vraag, of eene verlamming van een cerebralen of spinalen oorsprong is, is voor de prognose en therapie van dien toestand van zeer veel gewigt. Die vraag is door M. Hall, Bonders en DuCHENNE op eene in de hoofdzaak overeenkomende, doch overigens verschillende wijze, beantwoord. Hall zegt door zijne onderzoekingen tot de stelling te zijn gekomen, dat bij verlammingen, wier oorzaak in de hersenen ligt, de irritabiliteit der spieren verhoogd is, terwijl het tegendeel zou bestaan bij ver¬ lammingen , wier oorzaak in het ruggemerg zetelt. (Cerebrale verlammingen zijn dus zulke, waarbij de invloed der hersenen, spinale, waarbij de invloed van het ruggemerg gestoord of vernield is). Als oorzaak hiervan vermeldt Hall , dat bij cerebrale verlamming de prikkelbaarheid der spieren door gebrek aan werkdadigheid van den wil verhoogd wordt. Bij zulke verlammingen werkt de strychnine het eerst op de verlamde ledematen, omdat zij prikkelbaarder zijn dan de gezonde, terwijl bij de spinale verlam¬ ming, waar de prikkelbaarheid (irritabiliteit) verminderd is, de strychnine hare eerste werking niet op het geparalyseerde lid uitoefent. De voorname vraag echter, of bij de verlamming uit cerebrale oorzaken de prikkelbaarheid der spieren verhoogd, bij spinale verminderd is, heeft M. Hall vooral door proeven met het galvanisme getracht aan te toonen. Hiertegen kwamen Todd en Pereira op , die zich door waarnemingen aan het ziekbed naauwkeurig overtuigd hebben, dat die stelling van M. Hall niet doorgaat en dat namelijk bij de hersenberoerte, op welke paralyse der ledematen volgt, de electriciteit op de gezonde zijde sterker werkt, dan op de

88 verlamde, lietgeen volgens de theorie van M. Hall niet moest plaats hebben, daar de irritabiliteit in de verlamde spieren grooter is, dan in de gezonde. Todd en Pereira hebben ook bevonden, dat bij alle paralysen, onverschillig of zij van een cerebralen of spinalen oorsprong zijn, de electriciteit steeds sterker op de gezonde dan op de geparalyseerde werkt en dat bij de toediening van strychnine juist het tegendeel plaats heeft. Op die tegenwerpingen heeft M. Hall geantwoord, dat Todd en Pereira een te sterken graad van electriciteit aangewend hebben en dat de lijders door schrik en vrees ook bewegingen met de gezonde ledematen gemaakt hebben , die nog sterker waren dan de bewegingen der geelectriseerde geparalyseerde spieren (?). Bovendien zou er een verschil hebben bestaan in de wijze van toediening der electriciteit; M. Hall bediende zich van een eenvoudigen trogtoestel en zuiver water, Pereira en Todd gebruikten magneto-electrische toestellen en zout water. Het is niet te ontkennen, dat die tegenwerpingen voor een gedeelte gegrond zijn. Herhaalde proefriemingen ^an geparalyseerde deelen hebben mij intusschen geleerd, dat zwakke graden van magnetoelectriciteit geparalyseerde spieren zwakker aandoen , dan gezonde, dat echter bij sterke graden juist het tegendeel plaats heeft. Bonders heeft de waarnemingen van M. Hall aan een nader onderzoek onderworpen en heeft de volgende physiologische conclusien gemaakt: Wanneer men -het ruggemerg van de hersenen scheidt, zoo wordt hierdoor de irritabiliteit der spier ren . niet verhoogd ; want - de graad van irritabiliteit

89 der spieren is' afhankelijk.van den graad van werkdadigheid des ruggemergs, de spiertonus alleen ondergaat hierdoor eene verandering. Die spiertonus vermindert na doorsnijding van het ruggemerg of na het ophouden der hersenwerking op het ruggemerg; die tonus staat onder den invloed van de grijze zelfstandigheid des ruggdmergs en van den graad harer werkdadigheid. Met opheffing van den wil of bij de doorsnijding der, gevoelszenuwen des rug¬ gemergs zien wij werkelijk den spiertonus verminderen, omdat de willekeurige beweging bijna geheel opgehouden of aan kracht en vastheid verloren heeft. Door deze verminderde energie worden de spieren gevoeliger voor kleine uit- en inwendige prikkels zoodat slechts de receptiviteit en excitabiliteit, en geenszins de irritabiliteit verhoogd is. Bij de diagnose van paralysis van twijfelachtigen oorsprong zullen volgens Donders de navolgende punten opheldering geven. 1) Wanneer de oorzaak der verlamming alleen in de hersenen ligt, zoo moeten tonus, contractiliteit der spieren en reflexieverschijnselen in dezelve blijven voortduren. 2) "Wanneer een gedeelte van het ruggemerg door aanmerkelijke drukking, door verlies zijner.structuur of door andere redenen opgehouden heeft te functioneren, zoo hebben de spieren, wier zenuwen uit dat gedeelte van het ruggemerg ontspringen, zoowel de willekeurige beweging als ook tonus en contrac¬ tiliteit verloren. 3) De spieren, wier zenuwen beneden die plaats ontspringen, verliezen insgelijks de willekeurige be¬ weging , doch blijven tonus en contractiliteit behouden.

90 4) Heeft de oorzaak der verlammmg haren zetel in de zenuwen zelve, zoo gaat zoowel tohus als contractiliteit te niet. 5) Is de verlamming slechts onvolkomen, zoo blijven tonus en contractiliteit nog gedeeltelijk bestaan en zulks te meer , wahneer de oorzaak der gedeeltelijke verlamming haren zetel in de hersenen heeft. Duchenne heeft nu langs den proefondervindelijken weg de grondbeginselen van M. Hall en de tegenwerpingen van Todd en Pereira aangaande de irritabiliteit der spieren bij cerebrale en spinale verlammingen nader onderzocht en heeft de volgende uitkomsten verkregen, welke, wat de spinale verlammingen betreft, de denkbeelden van M. Hall op het schitterendste bevestigen. Daar . de onderzoekingen van Duchenne bij ons minder bekend schijnen te zijn dan zij het werkelijk verdienen, zoo zal ik trachten u op de hoogte te brengen van deze belangrijke onderzoekingen, mij overtuigd houdende, dat deze •waarnemingeh niet alleen voor de diagnose, maar ook voor de therapie der verlammingen den weldadigsten invloed zullen uitoefenen, en dat de sleurachtige behandeling der paralysen hierdoor voor eene rationele, op proeven gegronde, zal plaats maken. Bij de meeste verlammingen van een spinalen oorsprong, is de beweegbaarheid (motriciteii), de electromusculaire contractiliteit en de sensibiliteit naar evenredigheid van den graad van het ruggemergslijden in gelijke mate verminderd of opgeheven. Duchenne verhaalt, in zijne in dit opzigt uitgebreide practijk slechts een enkel geval te hebben waargenomen, dat de stelling van M. Hall, aangaande de vermindering der irritabiliteit bij de spinale verlammingen logenstraft,

91 om welke reden hij de grondbeginselen van M. Hall niet onvoorwaardelijk raadt aan te nemen. Tot de spinale verlammingen behoort ook die ten gevolge van loo dintoxicatie , waarbij de electro-musculaire contractiliteit en sensibiliteit lijdende zijn, met dat verschil, dat de eerste soms volkomen opgeheven of belangrijk yerminderd is, terwijl de laatste betrekkelijk weinig aangedaan wordt. De afzonderlijke verlamde spieren zijn bier in verscbillende mate lijdende, doch wat merkwaardig is, - de opvolging, in welke de spieren aangedaan zijn, heeft steeds in eene bepaalde orde plaats en wel: In de eerste plaats is het meest lijdende: de muse, extensor digitorum communis; meestal zijn alle, soms ook slechts enkele bundels van denzelven aange¬ daan, vervolgens de m. extensor proprius indicis et digiti minimi, de m. extensor pollucis longus, de m. abductor pollucis longus, de m. extensor carpi radialis en ulnaris, en eindelijk de m. triceps en deltoideus. De spieren aan de voorzijde van den voorarm, de handvlakte, de m. interossei interni behouden steeds hunne normale irritabiliteit, hoewel hunne motorische energie verminderd is. Slechts die spieren warden atrophisch, wier electro-musculaire contractiliteit geleden heeft en bieden het langst tegenstand aan de behandeling door electriciteit. Een derde vorm van spinale paralysen, die wij in het vervolg nader zullen behandelen en die eigenlijk eerst sedert weinige jaren bekend geworden is is de hysterische. Meestal is hier de huidanaesthesie het merkwaardigste verschijnsel, terwijl de electromusculaire contractiliteit gewoonlyk normaal is. Daar wij hierop later terug komen zal ik over dien

92 zonderlijken vorm van voorbijgaande gevoelsverlammingen hier niet verder uitweiden. Hoezeer Duchenne met M. Hall overeenstemt ten opzigte van zijn diagnosticum bij spinale paralysen (vermindering der spiercontractiliteit = irritabiliteit) zoo zijn hunne gevoelens aangaande de diag¬ nose der cerebrale verlamming met behulp der electriciteit evenwel uiteenloopend. Gij herinnert u, dat M. Hall bij dien toestand de spierirritabiliteit als verhoogd daarstelt, uithoofde van gebrekkige uiting van den wilsinvloed op de motorische zenuwen der spieren. Duchenne heeft integendeel gevonden, dat de electro-musculaire contractiliteit en sensibiliteit volkomen normaal zijn bij de verlamming uit cerebrale oorzaken, en dat' de spieren van verlamde en niet verlamde deelen zich tot liet electrisch reagens vrij gelijk verhouden. Hiermede komen ook overeen de waarnemingen van Bbi^rre de Boismont en van Moritz Meijer. Hier faalt derhalve het diagnosti¬ cum van M. Hall in zooverre, dat wij bij die paralysen, die van de hersenen uitgaan, geene verhoogde werking der spierelectriciteit, maar eene gelijke met de gezonde zijde ontmoeten. Daar bij de spinale verlamming de electro-musculaire contractiliteit echter altijd verminderd is , zoo is het voor de diagnose eigenlijk hetzelfde of de irritabiliteit verhoogd of normaal is, daar wij'alle verminderde electro-muscu¬ laire contractiliteits-uitingen als door ^spinale oorzaken te weeg gebragt mogen beschouwen, terwijl de normale electro-musculaire contractiliteit in geparalyseerde deelen ons tot den cerebralen oorsprong der ziekte mag doen besluiten. De hoofdzaak is, dat die con-

-93 tractiliteit verminderd is bij de verlamming van spinalen oorsprong. Hierdoor valt liet ons niet zwaar, den cerebralen even goed te diagnosticeren, en zijn alle verlammingen als cerebrale te beschouwen, waar de electrisclie spiercontractiliteit niet verminderd is. Zoodanige diagnosen zijn werkelijk schitterend — mits zij altijd waar - zijn. Dit zullen verdere nasporingen moeten leeren. Bij de paralysen, die als rJieumatisch bekend zijn, is volgens Duchenne de electro-musculaire contractiliteit der aangedane spieren normaal, terwijl ook de electro-musculaire sensibiliteit normaal of op sommige plaatsen verhoogd is. Intusschen strookt die waarneming niet met die van Froriep , die vermeldt, dat bij de verschillende exsudaten, die vol¬ gens dien Schr. zich in het huid- of spierweefsel vormen (rheumatische Schwiele door hem genaamd) de gevoeligheid voor electrische prikkeling verminderd of geheel opgeheven is. Eigenaardig is, dat Kij de zoogen. atrophie musculaire progressive van Aran de electro-musculaire contractiliteit gelijken tred houdt met de atrophie zelve, zoodat bij het meer en meer atrophieeren der spiervezels de gevoeligheid voor de electriciteits tevens met d£ motorische con¬ tractiliteit allengs verdwijnt.

Uit het voorafgaande blijkt, dat de gelocaliseerde electriciteit een voornaam middel is, om den oorsprong van verschillende soorten van verlammingen te leeren kennen, die wij tot nu toe uit gebrek aan genoegzame herkenningsmiddelen veelal met elkander venvisseld hebben. Wij onderscheiden uit de integriteit der «contractiliteit en * sensibiliteit met gemak

94 de cerebrale van de spinale verlamming en hebben hierdoor reeds een grooten stap gedaan in de behandeling van die toestanden.

Maar hoor ik u vragen, waartoe al die fijn diagnostische hulpmiddelen, ter onderkenning van spi¬ nale en cerebrale verlammingen, wanneer wij zien, dat ons meestal toch de middelen ontbreken om eene min of meer uitgebreide verlamming te herstellen en dat wij toch in de meeste gevallen eindigen, met de nux vomica of de strychnine aan te wenden, die ons ook niet zelden in den steek laat, zoodat de half vertwijfelde lijder, na alles te hebben beproefd en te hebben laten beproeven, ten laatste niets meer doet of naar een waterdoctor of een homoeopath gaat, revalenta gebruikt' enz. en na verloop van korteren of langeren tijd van zelf geneest. Deze tegenwerpingen zijn zoo onjuist niet; zulke gevallen komen dagelijks voor. Maar wat bewijzeii zij ? Niets toch dan de onvolmaaktheid van ons oordeel en van onze kennis van het wezen eener verlamming. Als een axioma kan men namelijk beschouwen, dat alle ver¬ lammingen van een cerebralen oorsprong meer kans hebben van genezing of beterschap, dan die van eene spinale origine, en dat de paralysen, wier zetel de peripherische zenuwen zijn, over het algemeen de meeste kans hebben van herstelling. Dit ligt in den aard der zaak en in de aetiologie der meeste verlammingen. De groote font, die bij de behandeling der meeste verlammingen plaats heeft, ligt in de al te groote bedrijvigheid van de geneeskundigen en in het

95 ongeduld van den lijder. Verlammingen toch zijn processen en geene toestanden. Geene zemrw oefent eene zelfsregering uit, maar zij voert slechts de bevelen uit, die haar van het middelpunt of van de middelpunten (de gangliencellen) gegeven worden. Alles komt bij de behandeling' van verlammingen en andere zenuwaandoeningen er op aan, hoe het met die centra gesteld is en of de oorzaken, die hare - energie belemmeren, van een tijdelijken of blijvenden aard zijn. De haemorrhagische infarctus b. v. brengt belangrijke stoornissen te weeg in de krachtsuiting der peripherische zenuwen, die in het apoplectisch gedeelte haren oorsprong, (sit venia verbo) hebben. Maar de haemorrhagische infarctus eindigt met geabsorbeerd of georganiseerd te worden. In het eerste geval finale herstelling der verlamming, in het laatste gedeeltelijke, onvolkomene of in het geheel geene. Maar zelfs in dit laatste geval ontstaat langzamerhand door syhergie of door vrij worden van eenige centrale vezelen of op eene andere onbekende wijze hog eeh dragelijke toestand in de working van het vroeger verlamde deel , zoo dat de ijskoude voet of hand ongemerkt iets warmer, de opgehevene beweging eenigzins hersteld wordt. Dit zijn de gevallen, waar de revalenta, of de homoeopathie na jaren van geduld nog wonderen' doet. Hier houden zelfsgenezing en zelfsbedrog gelijken tred. Geheel anders is het gesteld, waar verlies van zenuwzelfstandigheid de : oorzaak is van ver¬ lamming. Naarmate dat verlies grooter is en bindweefsel de plaats* bekleedt van het zenuwmerg, kan van eene herstelling geene sprake meer zijn. Gelukkig dat die soort van verlammingen minder

96 dikwijls voorkomen en gestoorde of belemmerde zenuwwerking in de meeste gevallen de eenige oorzaak is van paralyse. En daarom mogen wij in die gevallen den moed niet verliezen en kan zelfs nog na verloop van jaren door toevallige omstandigheden de verminderde energie van eene grootere of kleinere zenuwbaan tot den norm terugkeeren en zijn de middelen hiertoe menigvuldig in de organisatie te vinden. Over het algemeen worden uitwendige prikkels hiervoor nog al dikwijls aangewend en heeft de electriciteit, sedert* zij bekend is, steeds eene hoofdrol onder die middelen gespeeld. Zoo lang men echter niet in staat was, dat gewigtige agens te localiseren, was die behandeling als eene ruwe en empirische te beschouwen, die zonder onderscheid van den graad van verlammingen enz., van de uitgebreidheid der aandoening, van ouderdom en kunne aangewend werd en aan Duchenne komt vooral de verdienste toe, dit gewigtig prikkel- en afleidingsmiddel met de noodige zorg en onderscbeiding in de materies medica et chirurgica te hebben ingevoerd. Ik zeg prikkelen afleidingsmiddel, want niet alleen bij spierparalysen en anaesthesien is de electriciteit en vooral de magneto-electriciteit in nieuweren tijd aangewend, •maar ook bij hyperaesthesie (neuralgic) van verschillenden aard, bij kramptoestanden (spasmus glottidis, schrijfkramp , angina pectoris) , insgelijks bij gestoorde af- en uitscheidingen, die op abnormale of ook te zwakke spierzamentrekkingen berusten (bij amennorrhoea uit deze oorzaken) , bij chronisch rheumatisclie gewrichts-, spier- en huidaandoeningen heeft Froriep reeds voor tien jaren de electriciteit met vrucht aan¬ gewend en zijne rheumatische Schwiele, die in dien tijd

97 zoo veel geruchts heeft gemaakt en door zoo weinigen gezien is, doch evenwel werkelijk van tijd Jot tijd voorkomt, met vrucht met electriciteit behandeld. Aan dezelf<Je aanwijzingen voldoende, is de electri¬ citeit in nieuweren tijd ook in de verloskunde en in de heelkunde aangewend, hoewel de uitkomsten hier nog weinig bekend en practisch geboekt zijh. Yooral ter verwekking van weeen heeft men van dat middel gebruik gemaakt, wanneer namelijk bij een normaal bekken, atonie en anaemische toestand der baarmoeder bestonden, welke hare zamentrekking en de uitdrijving van het foetus belemmerden. Engelsche en Amerikaansche Yerloskundigen hebben de magneto-electriciteit insgelijks met vrucht aangewend ter verwekking van den partus praematurus en bij den schijndood van pasgeboren kinderen, waar alle andere overigens beproefd werkzame middelen in den steek laten. Scholz heeft daaromtrent belangrijke mededeelingen gedaan. Hij ging op de volgende wijze te werk. Nadat het kind uit het bad genomen was, liet hij een cylindervormigen geleider met den nek in aanraking brengen, terwijl hij zelf den anderen geleider langs de aanhechtingsplaats van het middelrif of ook in de hartstreek appliceerde. Hij liet vervolgens een zwakken stroom in kort op elkander volgende slagen eenige minuten lang werken, bragt het kind weder in het bad, waar nog andere prikkelmiddelen beproefd werden en liet na eenige minuten den electrischen stroom we¬ der op' nieuw aanwenden. Op deze wijze heeft Scholz zelfs in de meest vertwijfelde gevallen van schijndood nog redding gezien, en heeft hij de overtuiging gekregen, dat waar een middelmatig sterke 7

98 electrische stroom geene ademhalings- en hartbewegingen meer te weeg brengt, het kind als werkelijk dood te beschouwen is. Hoewel de electriciteit ook in nieuweren tijd veel in de Heelkunde aangewend is, zoo zijn de verkregene ervaringen evenwel nog te onzeker, dan dat ik dezelve als eene verkregene aanwinst der materies chirurgica zou willen beschouwen. Hoeveel moeite Petrequin ook gedaan heeft, der electriciteit burgerregt in de Heelkunde te verschaffen ter genezing van anevrysmen en varices, zoo heeft het hem toch niet mogen gelukken, de Heelkundigen van de deugdzaamheid dier methode genoegzaam te overtuigen. Zonderling genoeg ontstond de stolling des bloeds na applicatie der naalden, welke met de geleiders eener Yolta'sche kolom in verband stonderi, in het eene geval zeer spoedig, in andere eerst na eenige dagen en in weder andere in het geheel niet, zoo dat die methode ter genezing van slagaderbreuken zoo goed als verlaten te beschouwen is. Gunstiger daarentegen zijn de uitkomsten bij de behandeling der varices door electriciteit en zijn de ervaringen van Baumgarten en "Wertheimeji zelfs van dien aard, dat zij bemoedigend zijn, om op dien weg vport te gaan. Bij de veelvuldige proefwaarnemingen op dieren is het hun standvastig gebleken dat 1) wanneer men de met den negatieven pool in verband staande naald in het lumen eener ader en de met den positieven pool in verband staande in den omtrek van het vat brengt, ev geene stolling ontstaat, 2) dat, beide polen in het lumen van het vat gebragt, eene langzame, doch geringe en zelden eene volkomene stolling te weeg gebragt wordt, en dat wanneer 3) de

99 positieve pool in het vat, de negatieve in den omtrek van het zelve gebragt wordt, steeds een spoedige en volkomene stolling er op volgt. Beide deze waarnemers hadden gelegenheid hunne proeven, op dieren genomen, op het menschelijk voorwerp te herhalen. Bij een meisje dat zich op de Kliniek van Velpeau bevond, bestond namelijk sedert langen tijd eene aderlijke uitzetting van alle grootere en kleinere aderen van een der bovenste ledematen tot aan het acromion toe. De extremiteit was om het dubbele in omvang toegenomen. Eene buitengewone dunheid der aderwanden scheen de oorzaak van dit gebrek te zijn. Men besloot in dit vertwijfeld geval de electropunctuur aan te wenden. Men stak nu om de 2 h, 3 dagen een 10 tal acupunctuurnaalden in de het meest uitgezette aderen en bragt vervolgens den positieven pool met de naalden in aanraking, terwijl pat. den negatieven geleider in de hand nam. Die kunstbewerking was weinig pijnlijk. Na eenige minuten werden de naalden verwijderd en men bemerkte dat het bloed in de verwijderde aderen gestold was en de aderen zich als dikke strengen voordeden. Eene maand later waren bijna alle uitgezette aderen gesloten en was de arm veel geslonken. Of nu deze methode voor. alle gevallen van varices afdoende is en of het gevaar van phlebitis hierdoor niet te vreezen is, zal de ondervinding moeten leeren. Dit £ene met vrucht behandelde geval heeft natuurlijk meer waarde dan honderd negatieve, terwijl het een punt van nader onderzoek zal moeten wezen, de oorzaken op te sporen, waarom de electropunctuur niet in alle gevallen dezelfde gunstige resultaten opgeleverd heeft en nog oplevert

100 Yan nog meer andere geneesbeproevingen door middel der electriciteit ter genezing van zweren, ter oplossing van blaassteenen en cataract, van hoornvliesexsudaten ^ en eindelijk van het invoeren van geneesmiddelen in het organisme door middel van den galvanischen stroom, wil ik hier niet gewagen, omdat geen dier wijzen van behandeling tot heden door eeh genoegzaam aantal genezingen bekroond is, om ze als methoden van behandeling te kunnen vermelden. Het weinige wat op dat moeijelijk terrein reeds verkregen is, is echter van dien 'aard, dat het tot nieuwe proefwaarnemingen aanmoedigt. Hetgeen echter op dat gebied reeds gewonnen is , mag belangwekkend genoemd worden en is de uitkomst van veelvuldige en naauwkeurige waarnemingen en onderzoekingen, die in het vervolg tot groote verwachtingen aanleiding geven.

Ten slotte nog een woord over de wijze van aanwending der electriciteit.Na de uitvinding der gewone rotatie-toestellen heeft men begonnen, de electriciteit meer algemeen bij pathologische .processen aan te wenden. De aanwending was echter raw, en zonder onderscheid van individu, kunne, ouderdom enz. werden de geleiders, vooral op verlamde deelen aangebragt en zoo hard mogelijk gedraaid, om toch vooral regt sterke schokken te weeg te brengen. Men heeft daarbij over het hoofd gezien, dat de electriciteit een hevig prikkelmiddel is en dat de energie eener zenuw door al te hevige graden van electriciteit kan uitgeput worden, ten minste tijdelijk, waardoor juist een toe-

101

f

stand moet geboren worden, die lijnregt verschilt van hetgeen men eigenlijk beoogt, d. i. opwekking van zenuwkracht. Men heeft daarbij de liuid, het onderliggend bindweefsel, de spieren en zenuwen tegelijk geelectriseerd, hoewel soms de spieren alleen in een toestand verkeerden, die zoodanigen prikkel vereischten. Eerst later en vooral sedert de vlijtige en schrandere proeven van Duchenne is men begonnen de electriciteit op die deelen te localiseren, welke in een ziekelijken toestand verkeerden, terwijl men de zoogenaamde totale werking der electriciteit op alle weefsels van een orgaan of een deel als niet doeltreffend heeft leeren kennen. Ik moet u hier op het belangrijke werk van Duchenne zelf verwijzen, waar zijne verschillende methoden voor de aanwending van zijnen Yolta-electrischen toestel met eene reeks van ziektegevallen toegelicht is. Eerst sedert hem is die behandeling een tijdperk ingetreden,' dat het rationele voor de aanwending der electriciteit in de geneeskunde genoemd kan worden.

ZESDE BRIER

In mijn vorigen brief heb ik u de yerdiensten van M. Hall aangetoond omtrent de differentiele diagnose van cerebrale en spinale verlammingen, die vooraL door de veelvuldige nasporingen en proefnemingen van Duchenne voor het grootst gedeelte beve»stigd zijn, zoodat het ons heden niet meer. moeijelijk valt de eene van de andere te onderscheiden. Minder gelukkig was de zoo ijverige M. Hall in zijne pathogenetische onderzoekingen van eenige andere zenuwziekten en met naam van de epilepsie, de apoplexie, de syncope, de manie enz. die hij alle door belemmerde terugvloeijing van het bloed nit het hoofd laat ontstaan, te weeg gebragt door eene krampachtige zamentrekking der halsspieren, en hierdoor ontstaande drnkking op de venae jugulares of vertebrales. Yooral ten opzigte van de epilepsie heeft Hall er op aangedrongen, deze pathogenie als een wenk voor de practijk te beschouwen. Door de tracheotomie namelijk wilde hij de nadeelen voorkomen, door die drnkking veroorzaakt, en niet alleen den

103 werkelijken aanval doen opliouden , maar alle volgende beletten. Het geval van Cane was vooral geschikt, de denkbeelden van Hall als op waarheid gegrond te doen voorkomen. Nadat namelijk een aanval van epilepsie reeds 19 uren geduurd had, waarbij de lijder in een comateusen toestand lag, met de verschijnselen van asphyxie, met slechts zeer korte inspiration en zwelling der hals- .en hoofdaderen, deed Cane in dien toestand de tracheotomie. Naauwelijks was de luchtpijp geopend en de lucht in de longen getreden, toen de krampen en de overvulling der aderen nalieten en het bewustzijn terugkeerde. Yan dien tijd af had pat* geen aanval. van epilepsie meer en bij het opmaken dier ziektegeschiedenis waren vier maanden sedert de operatie verstreken en iiroeg pat. nog steeds het buisje in de luchtpijp. Hetgeen hier gevolg der hersenaandoening was, de peripherische glottiskramp namelijk, heeft M. Hall als oorzaak der epilepsie beschouwd en een geneesplan er op gevestigd dat — het is niet te ontkennen — in dit bijzonder geval met een uitstekend gevolg bekroond is. En daar in de geneeskunde feiten oneindig meer afdoen dan de schoonste redeneringen, zoo moet ik bekennen, dat het geval van Cane op mij eenen gunstigen indruk gemaakt heeft en dat ik bij een voorkomend geval van dien aard geen oogenblik zou aarzelen de tracheotomie te verrigten. Wanneer het ook waar is, dat de glottiskramp nimmer de oorzaak eener typisch terugkeerende epilepsie is, zoo laat zich toch ook niet ontkennen, dat die kramp eene sterke hyperaemie der hersenen moet te weeg brengen en den reeds bestaanden

104 epileptisclien aanval moet verergeren. Het openhouden eener luchtpijpsnede heeft intusschen groote inconvenienten, docli zou altijd de voorkeur verdienen boven de periodieke aanvallen van epilepsie. Onze gewaarwordingen aan ket ziekbed bekooren zeker niet altijd tot de aangename. Maar ik ken geone onaangenamere dan een lijder met epilepsie^ Het is als of ik voor eene geslotene deur sta, waarvan de sleutel verloren is. Het is de ondankbaarste van alle behandelingen en gewoonlijk begin en eindig ik in die toestanden met niets te doen, omdat ons alle rationele „ Angriffsmittel" in de meeste gevallen in den steek laten en het „ een zoeken in den blinde" is, eene verstandige indicatie te vinden. Yoor de meeste en zachtere gevallen van epilepsie zou de tracheotomie zeker een al te heroik middel zijn. Ter keering van die hevige ijzingwekkende graden zou die operatic naar mijne meening eene geoorloofde practijk zijn, mits dat verdere proefnemingen de doelmatigheid der operatie mogten bevestigen. Yoor zoo verre ik weet is intusschen een geval bekend gemaakt, dat niet ten-gunste. van deze theorie pleit. Verga verhaalt namelijk in de Gazetta medica Italiana de geschiedenis van een jong mensch, die ten gevolge van epilepsie melancholiek werd en zich in cen aanval van zwaarmoedigheid den hals heeft willen afsnijden, doch slechts de trachea geopend heeft. Er bleef na de herstelling eene fistuleuse opening aan. den hals over van bijna 1 duim in omtrek, waardoor de lucht met elke inspiratie vrij in de bronchi drong. In dien toestand leefde hij nog 3 jaren, z on der dat de epileptische aanvallen verminderden. Gelukkiger was ViRCHOW in zijne pathogenetische

105 onderzoekingen over de hersenverweeking. Nadat men deze, sedert Lallemand, op eene tweeledige wijze: door ontsteking en door maceratie (roode en witte verweeking) liet ontstaan, heeft Y. door proefwaarnemingen aangetoond, dat ook bij dat proces de slagaderen soms door losgescheurde en ingedrongene vezelstofproppen. verstopt worden. Hij heeft ook hier even als bij de apoplexie zoodanige verstoppingen in de slagaderen der hersenen gevonden, waarbij .de liersenmassa, welke het bloed uit die slagaderen kreeg, verweeht was. Zeer belangrijk voor de pathogenie der apoplexie en der verlammingen zijn die vaatverstoppingen *door uit het linker hart en de klapvliezen voortgestuwde vezelstofproppen en atheroma-stukken, die door de carotis cerebralis meestal tot in de art. fossae Sylvii gevoerd worden. Nadat Magendie door kwikzilver-injectien in de carotides bij dieren apoplexie en spoedig daarop volgenden dood had te weeg gebragt, heeft Virchow pvereenkomende verschijnselen gedurende het leven van menschen waargenomen, bij welke men na den dood vezelstofproppen in de slagaderen der hersenen en met name in de arteriae fossae Sylvii gevonden heeft. De gevolgen dier vaatverstoppingen zijn dan plotselijk ontstaand verlies van het bewustzijn met verlammingen der ledematen en van de aangezigtshelft der tegenovergestelde zijde. Door die laatste omstandigheid — de verlamming der aangezigtsspieren namelijk — zou de apoplexie door vaatverstop¬ pingen te weeg gebragt zich onderscheiden van die door vaatscheuring en bloeding. De embolische ver¬ lamming is gewoonlijk van een blijvenden aard, omdat

108 wordt die aanraking onduidelijk, bij sterkere wordt zij 'in het geheel niet gevoeld. De proef van Weber met den passer geeft soms verrassende uitkomsten. Is het tastgevoel verloren, zoo blijft evenwel nog de gewaarwording van koud en warm; gaat ook die te niet, zoo kan pat. niet meer nat van droog onderscheiden. Het verlies van het spiergevoel begint eerst in de bovenste en gaat vervolgens op de onderste ledematen over. Pat. verliest dan het gevoel van positie. De anaesthesie kan vervolgens de verschillende zintuigen aandoen, vooral reuk en smaak, waarbij tevens het tastgevoel van neus en mond verloren gaat (trigeminusbaan). Ook amblyopie met scotomen van onderscheidene kleuren komt in enkele gevallen voor, die zich uit de gedeeltelijke ongevoeligheid van enkele gevoelstepels der retina laten verklaren. Is daarentegen de geheele retina aangedaan, zoo zien de lijders het witte geel of blaauw. Even als de anaesthesie kan bij de hysterie ook de hyperaesthesie in alle denkbare zenuwbanen voorkomen: Dit was echter reeds lang bekend. Ook contracturaN en paralysis hysterica heeft Szokalski dikwijls waargenomen. Dat alle die anaesthesien in verschillende zenuw¬ banen haren oorsprong in de zenuwmiddelpunten, de hersenen en het ruggemerg hebben, hieraan valt niet te twijfelen. Welke anatomische of moleculaire verandering hierbij ten gronde ligt, laat zich moeijelijk opgeven. Of men met de verklaring van Henle hier kan volstaan, dat de neuralgiae door overvulling der aderen aan den doorgang der zenuwen door beenkanalen te weeg gebragt worden, is

109 moeijelijk te beslissen, zoolang men liet feit niet anatomisch kan aantoonen. Dit zal toch bijna nimmer het geval kunnen zijn, daar de dood zelden of nooit in zulk een aanval volgt. Dat matige overvulling hyperaesthesie en zeer sterke den tegenovergestelden toestand kan te weeg brengen, laat zich met onze schematische begrippen van prikkeling en overprikkeling goed vereenigen. Of dit in de natuur werkelijk zoo voorkomt, is eene andere vraag. Intusschen heeft Clarke bij hysterische aanvallen met voordeel van chloroformeinademing gebruik gemaakt; of dit bij de hyperaesthetische dan bij de anaesthetische vormen het geval geweest is, wordt niet vermeld; waarschijnlijk bij de eerstgenoemde. Het zoogenaamde wezen der hysterie is door de onderzoekingen van Szokalski in zoo verre opgehelderd, dat wij de theorie van Eisenmann er door bevestigd vinden, dat de hysterie in laatste instantie eene cerebro-spinale irritatie is, met verhoogde reflexie-werking van het zenuwstelsel. Voor de therapie ontspruit hieruit de gewigtige wenk, om de peripherische verschijnselen minder als therapeutische momenten te beschouwen en het hoofdoogmerk der behandeling steeds op de centra te rigten, welke het ware brandpunt der geheele symptomengroep zijn. Dat voedingsstoornissen van het centrale zenuwstelsel door gebrekkige bloedmenging niet de naaste oorzaken der hysterie zijn, mag daarbij vooral niet uit het oog verloren worden. Van eene der merkwaardigste zenuwaandoeningen, die als verschijnsel van hysterie in nieuweren tijd is waargenomen, moet hier nog gewag worden gemaakt: van de paralysis generalis progressiva namelijk.

no Brierre be Boismont en Sandras hebben dat belangrijk ziebteproces met naauwkeurigheid waargenomen en beschreven; de laatste vooral dien vorm, die als een verschijnsel van hysterie en chlorosis optreedt en op deze plaats eene nadere vermelding verdient. Deze verlamming begint gewoonlijk aan de peripherie, aari de teenen of vingers, soms, doch zeldzamer aan de tong, den larynx, in de blaas, of in het , rectum, waarbij de verstandelijke vermogens geene stoornis ondergaan. Het eerste verschijnsel dier ziekte is meestal een pijnlijk gevoel van doofheid in de aangedane deelen, soms met mierenkruipen gepaard. - Gevoel en beweging ondergaan spoedig eene ziekelijke verandering, onder den vorm van anaesthesie en analgesie; zelfs het spiergevoel is lijdende, zoodat het bewustzijn der beweging niet meer zuiver is. Meestal begint de verlamming op eene omschrevene plaats van een der ledematen en verspreidt zich van daar eerst over die geheele extremiteit, en later over de andere. 'In sommige gevallen wordt eene geheele extremiteit in eens verlamd. De vier extremiteiten worden uiterst zeldzaam te gelijk aangedaan. Niet zelden worden de blaas , het rectum of de teeldeelen het eerst verlamd. Waar ook de verlam¬ ming overigens begint, verspreidt zij zich van de peripherie naar het centrum en bereikt eindelijk den mond, de tong, het velum palatinum, den pharynx. Sandras en de Boismont onderscheiden 2 vormen van progressieve verlamming met en zonder stoornis der verstandelijke vermogens, of ook: de cerebrale en de spinale. Bij de eerste is de spierprikkelbaarheid voor electriciteit niet opgeheven, bij de laatste daarentegen

Ill in hoogen graad lijdende. De eerste is meestal doodelijk, de laatste eindigt bijna altijd met genezing. De voornaamste oorzaak der spinale (progressive) verlamming is volgens Sandras : chloraemie en hyste¬ ric. De primitief hysterische vorm is volgens S. gevaarlijker dan de op chlorosis berustende en is soms ongeneeslijk. Ook door misbruik van sterken drank, syphilis, gemoedsaandoeningen enz., kan de voortschrijdende verlamming geboren worden. Deze ziekte heeft de eigenaardigheid, dat men tot heden geene stoffelijke veranderingen in het ruggemerg of in de zenuwen bij het doen van lijkopeningen gevonden heeft, wat intusschen niet bewijst dat zij onstoffelijk is, maar alleen, dat zij op moleculaire veranderin¬ gen in het zenuwmerg berust, die voor onze zintuigen nog niet toegankelijk zijn. Bij de behandeling moet vooral op de oorzaken gelet worden ; chlorosis , .hysterie , syphilis , loodvergiftiging worden op de bekende wijzen behandeld; eerst later .volgt de eigenlijke behandeling der ver¬ lamming met strychninezalf enz. en vooral met de electriciteit volgens de methode van Duchenne. Ik zou u nog vele andere zenuwziekten kunnen opsommen, die door nieuwere onderzoekingen, zoo niet in wezen , dan toch in vorm en verschijnselen, beter erkend zijn, ware het niet, dat ik uw a quoi bon steeds moest vreezen, daar ik op nieuwe ontdekkingen der therapie op dat gebied niet veel kan Onze meerdere kennis bepaalt zich vooral (roemen. tot eene betere, veelzijdigere waarneming der ver¬ schijnselen en in de toepassing van physiologische kennis over zenuwwerking op ziekelijke toestanden. Overal gevoelen wij echter maar al te goed, dat

112 liet wezen, de eigenlijke riatuur dier ziektetoestanden nog zoo goed als onbekend is, en dat het veelal schematische voorstellingen zijn, die wij in vollen ernst voor werkelijke kennis houden. Zoolang wij intusschen niet weten, wat in eene zenuw plaats heeft, wanneer dezelve normaal functioneert, zoo is het voor ons nog onbegrijpelijker, welke veranderingen in haar plaats grijpen, wanneer zij overgevoelig (hyperaesthetisch) ongevoelig (anaesthetisch) is, of qualitatief eigenaardig werkt. .Het is ons zelfs nog ten eene male onbekend, of slechts de zenuwmiddelpunten alleen deze toestanden te weeg brengen, dan of in de moleculaire zamenstelling der peripherische zenuwen insgelijks veranderingen plaats hebben, wanneer zulke abnormale zenuwwerking zich openbaart. Zoo¬ lang wij die toestanden niet kunnen onderscheiden gelijk eene pneumonie' van eene bronchitis, kunnen wij ons ook niet beroemen, doorgedrongen te zijn in het wezen, in de essentia eener zenuwziekte en in de wijze van haar ontstaan en bepaalt zich onze kennis tot enkel empirische waarneming der ziekelijke verschijnselen en tot eene empirische behandeling volgens analoge gevallen. - Dit is echter geene rationele therapie; want slechts pathogenetisch weten is rationed weten. Op zoodanige empirische kennis berust nog voor het grootste gedeelte onze geheel therapie der zenuwziekten. Pijn door narcotica bedaren, door afleidende middelen verplaatsen , door drukking verdooven of door verwijdering van drukking wegnemen, of de zenuw door betere voeding versterken; — op deze algemeene begrippen komt onze geheele therapeutische kennis der hyperaesthesie neer. Anaesthesie, zwakte, analgesie, — hiervoor hebben wij het kracht-

113 opwekkend (?) schema van prikkeling der peripherie of der centra, van betere bloedvorming enz. De eigenlijke. zenuwmiddelen zijn nog zeer weinig bekende grootheden. Men leze slechts, wat Oesterlen hieronder . al rangschikt 1) narcotische acria (irritantia), 2) scherpe irriterende narcotica (cerebrantia!), 3) eenvoudige, plaatselijk niet of zeer weinig en voorbijgaand prikkelende narcotica of cerebrantia, 4) tetanische narcotica, 5) eenvoudige zuivere spinantia! of tetanica! Hij had er gerust warm en koud water, verdriet en vreugde „ Brantewein und Liebe" gelijk Henle zegt, kunnen bijvoegen.. Alle deze middelen en nog vele andere zijn, ter regter tijd en plaatse aangewend, cerebro-spinantia (sit ter venia verbo), of ook middelen, welke de energie der zenuwen op de eene of de andere wijze aandoen. De aanwijzingen voor dezelve berusten echter tot dus verre slechts op schematische begrippen over zenuwtoestanden, geenszins op werkelijke natuurkennis. Alles is hier nog empirische nacht en een „ koene greep" beslist soms over leven en dood ! Onder de narcotica anaesthetica speelt de chloroforme zeker de voornaamste rol en zal zij, zoowel ingeademd als ook uitwendig gebruikt, langzamerhand de meeste andere narcotica vervangen, even als de nitras argenti in substantie of in oplossingen van verschillende sterkte, langzamerhand alle mogelijke oogwaters heeft verdrongen. De chloroforme toch is ons nog slechts van hare anaesthetische zijde bekend, terwijl hare overige werkingen op het zenuwstelsel nog niet voldoende aan het ziekbjed onder zocht zijn. 8

114 Inademingen van mindere sterkte, van minderen duur, welligt ook van minder zuivere chloroforme kunnen werkingen te weeg brengen bij verscliillende zenuwtoestanden, die wij ons naauwelijks kunnen droomen. Het inwendig gebruik van chloroforme vooral is weinig bestudeerd , het kan soms wonderen verrigten, vooral bij sommige vormen van periodieke hoofdpijn aan vrouwen eigen, die zonder hysterisch te zijn, gelijk zij zeggen „ veel met de zenuwen te doen hebben." Hier doet eene solutio van eene dr. in een paar oncen water soms eene betooverende werking, en houdt de hoofdpijn na: het gebruik van een of twee lepels soms plotselijk op. In den 7den Jaargang van het Repertorium lezen wij eene mededeeling van neuralgia scrotalis bij een Neger waargenomen, die aan inwrijvingen van extract, belladonnae, aan inademingen van chloroforme wederstand bood en na het inwendig gebruik eener oplossing van chloroforme als met een tooverslag ophield en niet meer terugkeerde. Zulk eene werking heeft geen onzer narcotica, en zelfs de morphine, van welke men kan zeggen, dat zij de eerste plaats na de chloroforme bekleedt, heeft die plotselijk. sederende werking niet en moet men soms lang wachten, alvorens de bedaring volgt, die men op de toediening eener oplossing van chloroforme zoo plotselijk waarneemt. Eene andere vraag is het, of de chloroforme inwen¬ dig toegediend op dezelfde wijze werkt als bij de inademing; of zij steeds op de centra van het zenuwstelsel moet werken, v66r de peripherische zenuwen er door aangedaan worden , dan of de, ook in de peri¬ pherische zenuwen zoo veel verspreide zenuwknoopcellen, ook hier de rol van centra kunnen overnemen,

115 van waaruit de peripherische werking zich kan verspreiden. Neemt men de geringe werking van plaatselijk aangewende chloroforme in aanmerking, die in weerwil van de vele proefwaarnemingen van Hardy en anderen haar burgerregt als plaatselijk anaestheticum nog niet kan verkrijgen, zoo wordt het al meer en meer waarschijnlijk, dat dit middel in elk geval door de epidermis heen, niet veel kan uitrigten en dat het wel degelijk in het zenuwmerg< zelf moet worden opgenomen, om daar eene verandering te weeg te brengen — van welke wij eigenlijk niets weten, — maar die zich als eene bedarende aan ons te kennen geeft.

Z E y E N D E B K I E F.

Gaarne zou ik u de nieuwste onderzoeklngen op het veld der Psychologie mededeelen. Het is een ondervverp , dat de belangstelling van een ieder in liooge mate wekt. Maar helaas ! de somatische psychologie is , in weerwil van de beste pogingen, ook geen haar breed vooruitgegaan , en de wetten, volgens welke zich liet zielleven organisch openbaart, zijn nog even onvolledig bekend als vroeger. De groote strijd tusschen het materialisme en het dynamisme duurt steeds voort, hoewel het niet te ontkennen is, dat de partijen een wapenstilstand hebben gesloten uit gebrek — aan amunitie. Sedert Moleschot in zijn werk „ der Kreislauf des Lebens" eene apotheose der stof geschreven heeft, heeft het niemand meer gewaagd, met eene transcendentale physiologic der ziel voor den dag te komen. Ohne Phosphor kein Gedanhe is de handschoen , dien hij den dynamisten voor de voeten geworpen, doch geen derzelven opgeraapt heeft. En evenwel, wij moeten het bekennen , uit de stof laat zich het zielleven niet verklaren, en nog minder begrijpen.

117 , Maar is het noodig dat wij alles begrijpen? Niemand heeft het ware standpunt der psychologie beter geschetst dan de schrandere Henle. Daar zijn heerlijk handboek der rationele pathologie bij ons niet zoo algemeen gelezen is, als het wel verdiende, zal ik u zijne denkbeelden over dit belangrijk onderwerp hier mededeelen, die alles bevatten, wat over die stof van zijn standpunt degelijks kan worden gezegd; „ Niets is gemakkelijker, zegt .hij, dan het materia„ lisme ad absurdum door te voeren en hypothesen te „ maken, over de verhouding van gedachten en denk„ beelden tot het vet en het eiwit der hersenen. Het zou „ belagchelijk zijn van te onderstellen , dat de begrip„ pen tusschen de lamellae der kleine hersenen als in „ een herbarium opgelegd zijn, of dat zij als paarlsnoe„ ren aan de vezels van het hersenmerg hangen. Maar „ waarom zal de beperktheid van het menschelijk „ verstand juist in de psychologie overwinnen, wat „ het in het geheele gebied der organische en anor„ ganische natuur niet vermag ? en waarom zal „'s menschen geest bij de empirische beschouwing „ over zich zelve, de hem gestelde grenzen overschrij„ den, voor welke hij bij de empirische beschouwing „ van elk ander natuurobject met onderwerping stil „ staat? Wie begrijpt, vanwaar de doode elementen „ de kracht ontleenen om elkander aan te trekken, of „ zich bij voorkeur onderling te vereenigen , wie een „ duidelijk begrip heeft van de electrische spiralen , „ die de ligchamen omsingelen of van de warmte„ atmospheren der fijnste atomen; wie begrijpt, hoe „ de neiging der molecules van zich in bepaalde „ rigtingen te vereenigen door de oplossing van het „ kristal weder ophoudt, om met de verdamping van

118 „ Let water terug te keeren; wie dat al begrijpt, „ heeft liefc regt van te verlangen, dat wij hem be» grijpeKjk maken, hoe aan het zenuwmerg gevoel „ en bewustzijn te voorschijn han komen. Maar — „ zoo vervolgt H. — wij begrijpen evenmin, hoe „ eenige. duizende cellen in staat zijn de gal af 'te „ scheiden, als wij begrijpen hoe eenige duizend ve„ zels van ons zenuwstelsel het vermogen bezitten „ begrippen van tijd en ruimte, van deugd en regt te „ vormen." Met deze merkwaardige, alles behalve orthodoxe woorden is het ware standpunt der hedendaagsche psychologie aangewezen. De wijze waarop de zoogenaamde zielekrachten aan de stof gebonden zijii, of beter gezegd , zich aan de stof openbaren, laat zich physiologisch nimmer verklaren. De physiologie heeft slechts de strekking na te gaan, de wijze hoe en de wetten waarop zich de zielsverschijnselen kunnen uiten. Aan deze uiterste grens van menschelijke kennis gekomen, is der natuurwetenschap elke verdere weg van onderzoek afgesneden en begint het rijk der subjectieve beschouwingen en der persoonlijke overtuiging. Eene conciliatie van wetenschap en geloof, gelijk eenige Physiologen in nieuweren tijd beproefd hebben, loopt op zelfbedrog uit. De Asymptoten snijden nimmer de hyperbolische lijn.

Laat ik bij dat onderwerp nog een oogenblik vertoeven; het is zoo gewigtig, zoo grootsch en de gedachte aan hetzelve komt zoo menigmaal onwillekeu'rig in ons terug, dat wij met ons zelve tot een resultaat mo eten komen, willen wij rust genieten. Men is

119 zoo gewend er over sprekende af te breken, of zijne ware meening te verbloemen, te verheimelijken. Dit is niet goed. Het groot publiek heeft buitendien met onze philosophie ten deze niet noodig; wij zijn. oude vrienden en ik wil jegens w opregt zijn. Het komt mij voor, dat men de ontwikkelingsgeschiedenis van dien strijd niet genoeg in het oog lioudt, dat men sprongen maakt en dan spo^dig partij kiest. Dit is verkeerd. Dat de Natuurkundigen heden ten dage meestal materialisten zijn — met een open of een gesloten vizier — wat is natuurlijker ? De geheele nieuwere zenirwphysiek leidt er toe en hoewel Johannes Mueller in zijn handbook der physiologie over dat punt heenglijdt, het is niet te ontkennen, hij heeft door zijne zenuwphysiek de hechtste grqnden gelegd < tot het consequentste materialisme, dat ooit heeft kunnen bestaan. Terwijl de naturalisten (dit woord is eenigzins minder „ shocking" dan materialis¬ ten) aan theologen en philosophen het regt ontken¬ nen , zich te bemoeijen met hetgeen men over het algemeen „ zielewerking" noemt, omdat zij het woord ziel slechts als een collectiefnaam beschouwen voor eene reeks van verrigtingen , die door de werking van het hoogere zenuwstelsel en met name van de hersenen tot stand komen , beweert de andere partij , dat de ziel als een zelfstandig wezen niets met de hersenen in dien zin te doen heeft als de naturalisten voorgeven , en meenen in - alien ernst, dat de physio¬ logie der ziel voor hun forum moet behandeld worden. De gewone aanhalingen der naturalisten zijn dan „ gaan de hersenen te niet, zoo houden ook „ hare verrigtingen op, sterft het ligchaam, zoo is het „ met het bestaan der ziel gedaan. Voor den natuur-

\

120 v „ onderzoeker bestaat geen individueel voortduren „ der ziel na den dood. De mensch is even als het „ dier slechts een werktuig, zijn denken het resul„ taat eener bepaalde organisatie, en de vrije wil „ een ending. ^ Wij zijn nimmer heer over ons zel„ yen , over onzen wil, over onze geestvermogens , „ evenmin als het van ons afhangt, dat onze nieren „ al dan -niet afscheiden. Het organisme kan zich niet „ zelf beheerschen , maar het wordt beheerscht door „ de wet zijner stoffelijke zamenstelling. Wat wij in „ het eene oogenblik denken , is het resultaat eener „ oogenblikkelijke stemming, eener oogenblikkelijke „ zamenstelling onzer hersenen, die elk oogenblik „ ten gevolge van den bloedsomloop verandert." Dit is het materialisme in zijnen „ vuilsten" vorm, gelijk Yogt het in zijne „ Bilder aus der Thierwelf onbewimpeld en zonder schroom heeft nedergeschreven. Yolgens die theorie is de mensch even als het dier slechts een werktuig, zijn denken het resultaat eener bepaalde organisatie der hersenen en de vrije wil een hersenschim. > De gevolgen dezer leer voor de maatschappij en de zedelijkheid laten zich zeer goed berekenen. Het is de philosophie van het noodlot, van de onvrijheid der ziel" en hare afhankelijkheid van de wisselvalligheden der stoffelijke beweging. Zelfs de type der menschelijke organisatie tot hoogere ethische ontwikkeling wordt door die leer niet in het minste in aanmerking genomen en' alles gaat maar „ gelijk het gaan kan." De oorsprong van dit weinig aesthetische neomaterialisme moet, gelijk het mij voorkomt, vooral gezocht worden in de leer van de emancipatie der

121 stof van eene haar aanklevende, van buiten gekomene, „ leyenskracht.,, Van het oogenblik af, dat men begon, die kracht als eene aan den vorm en de 'sclieikundige zamenstelling van het organisme eigene hoedanigheid te beschouwen, was het aan het natuurkundig onderzoek niet meer veroorloofd, eene ziel als eene van buiten komende, in het organisme geplante kracht aan te nemen. Het dualisme van kracht en stof, van ziel en ligchaam kon in een natuurkundigen zin niet langer bestaan, en wat ook de gevolgen van deze leer mogten zijn, met de identiteitsverklaring van stof en kracht was ook de identiteit van ligchaam en ziel uitgesproken. De ontwikkelingsgeschiedenis, de vergelijkende anatomie, de physiologic en de pathologic geven aan het mate-. rialisme bovendien te magtige wapenen in de hand, om er geen gebruik van te maken. Bij eene aandachtige studie der psychische ontwikkeling van het kind vinden wij namelijk, dat • met de trapsgewijze ontwikkeling der hersenen de zielsuitingen gelijken tred houden. Daar zien wij in den beginne even als bij de lagere dieren alleen reflexie-bewegingen, zonder eenige tusschenkomst van de „ ziel? Eerst later ontstaan ook bewegingen op voorstellingen, vervolgens begrippen , oordeel en wilsuiting. Op dikwijls terugkeerende indrukken ontstaan door de magt der gewoonte, (die vooral op de verrigtingen van het zenuwstelsel een grooten invloed uitoefent) meestal dezelfde wilsuitingen en bewegingen (oefening van geheugen en bepaalde spierbewegingen) en met de menigvuldigheid der indrukken van verschillenden aard, ontstaat een grootere rijkdom van gedachten, denkbeelden en begeerten.

122 Zoo bereiken ten laatste de zielsuitmgen met de meerdere ontwikkeling der hersenen eeii graad van volledigheid, die wij in een Aristoteles, een Baco, een Spinoza bewonderen, om langzamerhand met de regressieve metamorphose der hersenen tot het cretinisme van den hoogen ouderdom terug te keeren, waar het sensuele en intellectuele leven allengs ophoudt en dat wonder der schepping slechts nog tot een plantenleven terug gebragt is; tot dat ook de voorwaarden hiervoor ophouden, het mechanisme niet meer aan de eischen van een organisme kan voldoen en eindelijk de vorm ophoudt, onder welken de species „ mensch" verder mogelijk is. Ook de pathologie levert aan het materialisme duizende van bewijzen voor de afhankelijkheid cler ziel van het ligchaam in het algemeen en van de organisatie der hersenen in het bijzonder. Naarmate de psychiatrie meer op dien organischen grond en bodem teruggebragt • is en de „ zondenleer" niet .meer als de eenige en ware aetiologie dier toestanden doorgaat, wordt het rijk der „ dynamische krankzinnigheid" al kleiner en kleiner en vindt men bijna overal de somatische wortels van psychische aberratien en waar ze niet gevonden worden, onderstelt men ze volgens analogie en inductie. Maar behalve alle die bewijzen, steunende op ontwikkelingsgeschiedenis, anatomie, physiologie en pathologie, is het volgens het materialistisch grondbeginsel ook in strijd met de logiea, de verrigtingen der hersenen te scheiden van de zielsuitingen, dewijl men toch geene zwarigheden maakt, gevoel en beweging voor verrigtingen van het centrale zenuwstelsel te houden, en het derhalve inconsequent

123 ware, het, tusschen gevoel en beweging als het ware in het midden liggende: percipieren, associeren en willen, in e&n woord: de zoogenaamde intellectuele vermogens en hare uitingen naar buiten, niet als yerrigtingen der hersenen, maar als verrigtingen eener kracht te beschouwen, die buiten en boven het ligchaam gesteld is, die denkt en wil / en op de 360 millioenen primitiefvezels der hersenen als op een klavier speelt, om haren wil ten uityoer te brengen. Daar zoodanige kracht -een hors d'oeuvre, eene ariomalie voor het natuuronderzoek is, en er geene analogic in de dierlijke huishouding voor bestaat, zoo yolgt hieruit, dat de natuurkunde het regt vermeent te hebben om die kracht als eene zelfstandige te ontkennen en haar'zonder vorm van proces bui¬ ten het "organisme te bannen, het aan de philosophen en theologen overlatende, hare historia supernaturalis te besehrijven. Voor de natuurkunde is dus het materialisme, volgens de bekentenis der meeste physiologen ex professo, onvermijdelijk en zou elke concessie van grondbeginselen aan de andere partij slechts op bedrog of zelfbedrog uitkomen.

Een der helderste en meest begaafde philosophen van den nieuweren tijd, een man , die tevens met het geheele veld der hedendaagsche physiologic volkomen bekend is, is intusschen sedert kort tegen die onzalige leer van het materialisme opgetreden, en heeft, gelijk het mij voorkomt, aan dit gewigtige vraagstuk eene • wending gegeven, waardoor het materialisme als het ware mat" gezet is* en de partij

124 moet opgeven. De schrijver, dien ik bedoel, is Lotze , en het werk, waarin dit onderwerp behandeld wordt, zijne „ Physiologie der Seek" De grondbeginselen, waarvan Lotze, met alle wapenen der logica toegerust, uitgaat, zijn de volgende : Het verband tusschen Hgchaam en ziel is en blijft onbekend. Alle positieve Tvaarnemingen, waarop zich de physiologen beroepen, toonen slechts aan: eene gelijhtijdigheid, maar geenszins eene afhankelijlcheid (Bedingtheit) van psychische en physische toestanden. Bewezen kan dus slechts worden eene opvolging van zekere verschijnselen, terwijl het oorzakelijke verband van beiden slechts conclusie (erschlossen) en geenszins ervaring is. De eenheid van het iewustzijn vooral is het beste bewijs voor eene, van de stoffelijke verrigtingen der hersenen onafhankelijke ziel. Die eenheid bestaat vooral daarin, dat het aan het bewustzijn mogelijk is, verschillende te gelijk plaats hebbende indrukken tot een geheel te vereenigen. Wanneer de afzonderlijke zielsuitingen (voorstellen, voelen, willen) volgens de physiologische deductie als verrigtingen van verschillende hersendeelen te beschouwen zijn, zoo is toch niet te ontkennen., dat het oordeel, dat op die verschillende indrukken gevormd wordt, in de eenheid van het iewustzijn zijnen grond moet hebben. Wilde men ook die eenheid, het alles verzamelende zelf bewustzijn, localiseren, zoo zou men het orgaan moeten aanwijzen, dat als centraalsubstraat het psychische centrum als eenheid zou moeten vertegenwoordigen. Maar het orgaan der psychische cellen is tot dus verre niet aangetoond. En al kon men zoodanig orgaan aanwijzen, het zou van geringe

125 waarde zijn, omdat ook dit weder een centraalpunt zou moeten hebben enz. enz., dat ten laatste stoffelijk niet meer begrijpelijk is en dus van bet denkbeeld eener onstoffelijke ziel weinig zou verscbillen. Maar zelfs bet tegenwoordig veelal in zwang zijnde gevoelen, dat de zielewerking bet resultaat is van bet zamenwerken van bersenverrigtingen, kan van nabij bescbouwd niet steek bouden, daar steeds weder op nieuw dezelfde eenheid elk oogeriblik uit bonderde van verscbeidenbeden zou moeten geboren worden. Dat zelfde ik, dat zich zijner steeds bewust is, zou dus uit bonderde coefficienten steeds weder moeten ontstaan en tocb steeds weder hetzelfde worden? Welk een wonder! — nog grooter dan de ziel zelve! — Alle die onwaarschijnlijkheden en paradoxen kunnen alleen daarin bare oplossing vinden, wanneer een eenvoudig , , onstoffelijk „ subject" reeds bestaat, waarop alle die veelvuldig zamenstroomende en zich wijzigende invloeden van buiten en binnen bet organisme zich verzamelen en als in een brandspiegel zich vereenigen. Zonder iets beweging gevends geene beweging, zonder substraat geen toestand, zonder onstoffelijk subject geene eenheid van bewustzijn ! Wanneer de empirische natuuraanschouwing geene zwarigbeden maakt, beweging uit beweging, toestanden uit toestanden in bet oneindige te laten ontstaan, zoo overweegt zij niet genoeg, dat die toestanden niet in de lucht kunnen hangen; zij alien moeten aan iets geschieden, van welks natuur bet werkelijk afhangt, ivat aan hem kan plaats .hebben. Het empirisch natuuronderzoek is met dat substraat spoedig klaar. De stof met bare verschillende, elkander niet zelden tegenstrijdige

126 eigenschappen moet de hoedanigheid bezitten, alle soorten van toestanden en bewegingen geduldig op zich te nemen. De stof hoopt op (ballt), de stof beweegt zich, vult de oneindige ruimte, ondergaat duizende omvormingen, is vloeibaar en vast, organisch en anorganisch, physisch en psychisch, dood en levendig, heeft kracht en eigenschappen en is de deus ex machina die den empirischen natuuronderzoeker steeds ten dienste staat. Maar wanneer de stof dit al is, zoo is het immers geoorloofd te vragen: wat is de stof? heeft men werkelijk een begrip van hare, verschillende eigenschappen en krachten, en is zij werkelijk in staat, al dat te verrigten, wat men van haar vergt? Heeft de, stof toestanden, bewe¬ gingen , krachten, heeft zij werkelijke realiteit door haar zelve, of mag men nog iets anders, niet stoffelijhs onderstellen, waarvan zij slechts het opvolgende, onder bijzondere omstandigheden te voorschijn geroepene , verschijnsel is ? Deze. en andere diergelijke vragen vermijdt het empirisch natuuronderzoek. Stelde het zich werkelijk zulke vragen, het zou dan gedwongen zijn, de grenzen van het zigt- en tastbare te overschrijden, even als de bespiegelende wijsbegeerte gedwongen is te doen, aan welke deze rigting verweten wordt. In plaats dat het begrip van de stof helder en duidelijk is, zegt Lotze , is het in tegendeel het duisterste en onbepaaldste, wat wij ons kunnen denken. Slechts de illusie, die wij ons scheppen, dat voor waarheid te houden, wat wij door zinnelijke aanschouwing hebben verkregen, laat ons zulke verkeerde gevolgtrekking maken. "Wat ons de zintuigen — vervolgt hij — met bepaalde zekerheid leeren, is zoo

127 weinig, -en wat door ons denken moet worden aangevuld, zoo veel, dat er meer moed. toebehoort om te beweren dat men iets weet, dan dat Let schranderheid te kennen geeft, van te onderstellen, dat men reeds tot de waarheid is doorgedrongen!

Wanneer Lotze eene zelfstandige d. i. niet nit de beweging der hers end eelen. tot stand komende ziel aanneemt , wier organisch snbstraat onbekend en bij de erkende eenheid des bewustzijns, uithoofde der in het oneindige deelbaarheid der stof, zelfs niet denkbaar is, zoo omhelst hij daarom niet de avontuurlijke stelling van vele psychologen, dat de ziel reeds in hare eerste kiem een volkomen wezen is, even als Pallas Athene uit het hoofd van Jupiter geboren voorgesteld wordt, en waarvan de noodzakelijke gevolgtrekking zou moeten wezen, dat zij geene verdere vorming meer behoeft en hare verhouding tot de buitenwereld als het ware overtollig is ; integendeel erkent ook hij de wortels van het zieleleven. in de zintuigen en in de gevoelszenuwen, met uitzondering welligt voor de ethische en aesthetische begrippen, die men min of meer als immanente yoorstellingen der ziel kan beschomyen. Evenwel houdt hij. het er voor, (wat ik niet met 'hem eens ben) dat ook dit moeijelijke vraagstuk der ziel voor het forum, der empirische psychologie behoorty en dat het eene groote inconsequentie van de physiologie zou wezen, zich hier incompetent te verklaren en die vraag geheel aan het geloof over te laten. Alle wetenschappelijke onderzoekingen moeten volgens L. aan eene algemeene beschouwing onder-

128 worpen kumien worden ,. en nimmer mag men eener wetenschap veroorloven, aan hare leer eene zoodanige rigting te geven, dat zij in zich zelve een dragelijk geheel vormt, doch door hare eenzijdiglieid niet aan alle eischen kan voldoen. Hoewel de voorwaarden voor het zieleleven veelal in het zenuwstelsel te zoeken zijn, zoo meent hij evenwel, dat de veranderingen der zenuwelementen , welke zij ook mogten zijn, aan de ziel nimmer het vermogen van het weten zouden kunnen mededeelen, wanneer zij deze niet reeds in haar zelve bezat. Slechts in de onderstelling eener subjectieve ziel, in wier natuur het ligt, op uitwendige prikkels voorstellingen te ontwikkelen, kan men begrijpen, hoe de menigvuldigheid en de afvvisseling der hersenprocessen een overeenkomenden vorm in de ontwikkeling van gedachten kan te weeg brengen. Hieruit volgt, dat de ziel elke eerste waarneming van een onderwerp, elke eerste voorstelling eener zaak slechts door eene voorafgaande verandering der centraalorganen verkrijgt, en dat het zelfs niet onmogelijk is, dat het bewust-worden van een toestand een gedwongene zieletoestand is ; gedwongen door de aanhoudende opwekking en prikkeling van de zijde der zenuwprocessen, zonder welke de ziel weder in een onbewusten toestand zou terugkeeren. Daarom achte men evenwel het gewigt der hersenen voor de zieleuitingen niet te. hoog en geloove men niet, dat de ziel door dat orgaan vatbaar wordt om voorstel¬ lingen en begrippen te scheppen. Slechts door de stof te leveren, waarover het denken zal plaats hebben, kan het centraalorgaan aan de ziel van dienst zijn. Eens die stof geleverd zijnde, kan zij niets

I

129

bijdragen tot eene logische conclusie der ziel, of tot eene aesthetische of ethische beoordeeling barer onderwerpen. Lotze gaat nog verder en zegt, dat de ziel zich eigenlijk van geheel geen orgaan bedient, maar slechts van voorwaarden gebruik maakt, van welke de rigting barer werkdadigheid afbankelijk ia: „ slechts om bet uitwendige in zich op te nemen en bet inwendige te uiten behoeft de ziel eene ligcha.melijke medewerking; zoodanige organen kunnen noch oordeelen, noch besluiten, noch het schoone en goede waarderen." Overigens erkent ook hij, gelijk reeds boven gezegd is, het gewigt en zelfs de noodzakelijkheid der indrukken door, de zintuigen voor het zieleleven; hij houdt die indrukken vpor de voorwaarden van het bewuste zieleleven, dat anders tot eene vooftdurende passiviteit zou veroordeeld zijn. Zoo komt hij dan eindelijk tot het besluit, dat bet centraalorgaan een werktuig is, tegenover hetwelk de ziel zelfstandig geplaatst is en waarmede zij tot • een mechanisme van wederkeerige werking is verbonden. 1 Het hoe van dit verband is onbekend en zal het voor ons ook blijven: „ Zoo lang wij ons vergenoegen met „ de beschouwing dezer wederkeerige werking van „ ligchaam en ziel, is het werktuigelijk verband „ van beiden voor onze kennis voldoende. Vragen ,, wij echter hoe dit ontstaan is, hoe voorts in elke „ kiem van een leverid schepsel eene ziel komt, hoe „ de zielen van verschillende dierklassen hare wo„ ning vinden, wat uit de ziel van doode ligchamen, „ wat van de te niet gegane kiemen wordt, waar de ,, ziel, wanneer zij onsterfelijk is) vroeger was en later 9

130 „ „ „ „ „ „

zal wezen , of indien zij niet eeuwig is, hoe zij ontstaan is, — zoo komen wij tot theorien, die grootelijks verschillen van deze zoo even ontwikkelde leer, theorien volgens \yelke alle deze vraagstukken en nog vele andere uit - een breeder standpunt van wereldorde moeten beschouwd worden!"

Ik moet uwe aandacht nog vestigen op eene dezer dagen verschenen redevoering over dat onderwerp, gehouden door den physioloog Rudolf "Wagner bij gelegenheid van den „ Naturforscherverein" te Gottingen in de maand September jl. Wagner verhaalt, dat hij dat stuk in weinige uren op papier gebragt heeft en als hij het niet zeide, zou men het toch merken. De redevoering draagt den zonderlingen titel van „ Menschenschopfung und Seelensubstanz, ein antJivopologischer Vortrag" Hij behandelt die twee onderwerpen achtervolgelijk op eene ongeloofelijk vlugtige wijze, en hoewel die redevoering slechts de inleiding moest zijn van eene discussie die hij daarover wilde uitlokken, zoo had hij de bewijzen voor en tegen, en het wederkeerige standpunt beter uiteen moeten zetten en zijne redeneringen bespaard moeten hebben, tot dat de discussie werkelijk een begin genomen had. > In het eerste gedeelte zijner redevoering , dat ons hier minder interesseert, betoogt hij , dat er tot dus verre geen een natuurkundig bewijs geleverd is, waardoor de Bijbelleer zou kunnen wederlegd worden, dat het levende menschengeslacht van een menschenpaar afkomstig is, of gelijk hij zich uitdrukt van £en „ Adam." Het 2de gedeelte dier redevoering is daarentegen

131 voor ons onderwerp belangrijk. Hij stelt de vraag, of de physiologie, welke de levensprocessen van het individu onderzoekt, zich ook rekenschap gegeven heeft, wat uit dat individu na den dood wordt en wat de natuur der ziel eigenlijk is. Niet alle physiologen, laat liij er op volgen, hebben het gewaagd deze vraag te beantwoorden en wanneer zij het ook werkelijk gedaan hebben, hebben zij wegens de moeijelijkheid van het onderwerp of om andere redenen (sic!) vermeden, zich' bepaald er over te uiten. Langzamerhand hebben zij zich een gebied toegeeigend, dat sedert onheugelijken tijd tot het domein der phi¬ losophic en theologie behoorde. De materialistische denkbeelden hebben bij de natuurkundigen en vooral bij de physiologen al meer en meer de bovenhand verkregen, terwijl het geloof aan eene substantiele ziel allengs verdwijnt en de proeve, om de psycho¬ logic geheel in de natuurwetenschap te doen opgaan, veel bijval vindt. Hoewel zich nu vele natuurkundigen tegen zoodanige leer krachtig verzet hebben, zoo bekennen zij evenwel volmondig, dat de spoedige vooruitgang der natuurwetenschappen den moed der materialisten buitengewoon versterkt heeft. De Schr. haalt nu eene zinsnede aan uit de kort geleden verschenen tweede editie van een geschrift van een, zoo hij zegt, der. uitstekendste natuurkundigen, dat onbewimpeld be heist, dat de zetel van het bewustzijn, van den wil en van het denkvermogen eenig en alleen in de hersenen moet gezocht worden en dat het een ware onzin is van te veronderstellen, dat- de ziel de hersenen als een instrument zoude gebruiken, waarmede zij naar willekeur kan werken. Met den dood van het

132 orgaan, zegt die schrijver, houden de zielewerkingen op. De physiologie verklaart zich bepaald en kathegoriscli tegen eene individuele onsterfelijkheid. Haar komt niet alleen liet regt toe , van zich bij de beantwoording dier vraag te doen gelden, maar het is zelfs laakbaar, dat die wetenschap niet reeds vroeger hare stem verhefd heeft, om den eenig juisten weg aan te wijzen, waarop die vraag in het algemeen kan worden beantwoord. Men heeft beweerd, dat de physiologie te ver gaat, wanneer zij zich met iets anders dan met . het stoffelijke substraat bemoeit, maar het is hare taak de verrigtingen van dat substraat te leeren kennen, en wat zij als zoodanig beschouwt, behoort tot haar domein. Diezelfde schr. noemt elken physioloog, die anders denkt, „ blodsinnig und vernagelt" en K. Wagner laat er te regt op volgen, dat de zedeleer, het grondbeginsel voor het leven , dat uit zoodanige psychologic volgt, zeer eenvoudig is, en niet meer en niet minder behelst, dan „ laten wij eten en drinken en ons goed doen , want morgen zijn wij toch dood." Diezelfde materialistische schrijver is logisch genoeg om te bekennen, dat elke zedelijke verantwoordelijkheid volgens zijne leer een onding is, en hij meent, dat de mensch geen enkel oogenblik meester is van zijn denken en doen , even als de nieren er geen meester van zijn, al dan niet urine af te scheiden. In plaats dat nu Wagner zoodanig cynisme op goede wetenschappelijke gronden wederlegt, die hij uit het werk van zijn collega Lotze (die in de vergadering tegenwoordig was) had kunnen putten , begint hij nu te declameren en vraagt, of

133 dan alle diepdenkende philosophisclie en historische „ Forscher" domooren geweest zijn, of alle die verHevene denkbeelden, waarvan gelieele geslachten doordrongen waren, waardoor zij hunne zedelijke kracht sterkten en waarvoor zij hun bloed over hadden, slechts ijdele : droomen en phantasiebeelden waren? Hij gaat in zulke uitboezemingeh voort, en citeert een gezegde van Arago „ la grande affaire pour rhomme, c'est la vie et la grande affaire de la vie, c'est la mort." Zijne bewondering en zijne pieteit voor de schim van Arago hebben hem vooral er toe bewogen, dit onderwerp > dat met de teerste belangen der maatschappij in een naauw verband staat, voor het forum der wetenschap te brengen. Hij wil derhalve het vraagstuk over de zelfstandigheid der ziel door de „ Naturforscher" laten discutieren. Maar, als ware hij bang voor de gevolgen dier discussie , zoo laat hij er terstond op volgen „ ik kan mij niet .voorstellen , dat gij bij'eene ernstige beschouwing van dat onderwerp tot gevolgtrekkingen zoudt kunnen komen, /vvelke de natuurwetenschappen in de verdenking moesten brengen, de zedelijke grondslagen der maatschappij geheel te ondermijnen. Slechts door deze te steunen, vervullen wij onzen pligt jegens die maatschappij. Onze nakomelingen zullen ons daarvoor rekenschap vragen.^ Ik zeg „ amen." — Maar is het niet zonderling, dat juist een experimentaalphysioloog ex professo zulk een vraagstuk voor eene vergadering van natuurkundigen ter tafel brengt, waarin zich bovendien de heterogeenste karakters als het ware rendez vous geven, en waar het onvermijdelijk is, dat de woordenwisseling er over tot de grootste schandalen aan-

134 leiding moet geven ? Hoe weinig doorzigt verraadt het toch, de „ Seelensubstanz" door een natuurkundige te willen* laten opsporen, wanneer men toch van oordeel is , dat die vraag niet voor het forum der natuurkunde behoort; hoe weinig takt, wanneer. het Wagner om eene eerlijke discussie te doen was, en hoeveel schijnheiligheid, wanneer hij het met een bijoogmerk deed. Het toeval was echter ook hier gunstig (zoo het werkelijk een toeval was), want Kudolf Wagner werd den dag, waarop de dis¬ cussie zou moeten plaats hebben — zwaar verkouden, en toen hij niet meer verkouden was en de discussie zou beginnen, was de Naturforscher, die den handschoen moest oprapen — vertrokken.

ACHTSTE BRIEF.

Het is mij nog , onbekend, welken indruk de stellingen van Lotze over de zelfstandigheid der ziel op u hebben gemaakt en of zij bij u de voldoende overtuiging te weeg gebragt hebben, dat de argumenten der materialistische school door hem voor goed iwederlegd zijn. Yoor onze vatbaarheid zijn de laatste zeker toegankelijker dan de eerste. De onmogelijkheid echter, om de altijd bestaande eenheid van het bewustzijn te begrijpen , uit de duizende van indrukken en gedachten uit de buitenwereld, die even zoo vele voorstellingeii . te weeg brengen en zonder deze eenheid van het bewustzijn (die uit de organisatie der hersenen niet verklaard kan worden) eene chaotische verwarring van gedachten zouden veroorzaken , is mijns bedunkens het krachtigste bewijs voor de „ subjectiviteit der ziel." Mogt bij zulke hoogst gewigtige onderwerpen ons aesthetisch gevoel in de waagschaal komen, wij zouden zonder aarzelen de voorkeur moeten geven aan deze wijze van zien, die ons in zekeren zin vrij maakt van de stof en aan onze ethische en intellectuele vorming

136 en ontwikkeling een hoogeren glans geeft dan zij verkrijgt, wanneer wij de mensch^enziel slechts beschouwen als de werking, het gevolg eener stoffelijke beweging. Maar het is ook niet te ontkennen , dat wij met de omhelzing dier denkbeelden het organische standpunt der psychologie weder vaarwel zeggeri en ons overgeven aan de metaphysische psychologie, die de nieuwere physiologie vermeende te hebben overwonnen. Hoe dit ook *zij; voor ons geneeskundigen, als priesters der ware humaniteit, verdient de leer der onstoffelijke ziel verre de voorkeur boven de somatische. Want nimmer zal de stof, hoe fijn en veredeld wij ons dezelve ook denken , de brug kunnen zijn, over welke wij tot het begrip van het zedelijke en intellectuele in den mensch kunnen geraken , waarvan de idealen ons steeds voor* den. geest zweven en waarna wij wetens of niet aanhoudend streven. Ons als ge¬ neeskundigen , voor wie de humaniteit in den uitgestrektsten zin van het woord steeds het ware gelo'of moet zijn, baat de somatische' psychologie niet het minste en -kan zij ons slechts hinderlijk zijn in de vervulling van de. hooge taak die ons opgelegd is, hinderlijk in de onbegrensde menschenliefde, die het grondkarakter van ons alien moet zijn, wanneer wij onze roeping begrijpen en toch den moed niet zullen verliezen, om aan die roeping te beantwoorden. De stoffelijke psychologie toch zal ons in den mensch slechts een gedwongen mechanisme doen zien, waarvoor wij achting, liefde noch zelfverloochening kunnen hebben-; de onstoffelijke ziel alleen vermag ons tot eene hoogere wereldaanschouwing te verheffen, die alleen in staat is , met opoffering van ons eigen welzijn, met verachting van

137 zelfbehoud onze taak te vervullen. De geneesheer, die zich van een vuil egoisme vrij wil houden, moet die hoogere wereldaanschouwing bezitten;1 zij alleen is in staat om te beletten, dat hij ten laatste in den hulpbehoeftigen slechts een voorwerp ziet, dat hij voor het een of ander • doel moet gebruiken. De philantliropische arts alleen kan aan zijne bestemming beantwoorden, en philanthropie schept men himmer uit de stof, hoe gepotenceerd men zich dezelve ook moge denken. Slechts de overtuiging al^ een deel van het geheel, van eene door den Schepper bepaalde wereldorde, mede te werken tot het realiseren dier idee der schepping, vermag ons moed en Icracht te geven, wanneer ons beide soms dreigen te ontzinken.

Stappen wij van dit onderwerp af, welks eindelijke oplossing den mensch niet gegeveh is, om hog: een .blik te werpen op eene studie, die den pleonas-' tischen naam heeft gekregen van „ anthropologies Ik, zeg den pleonastischen naam , want, — daar de physiologic ter eene, de empirische psychologic in haren geheelen omvang ter andere zijde alles bevatten, wat de kennis van den mensch als individu betreft, zoo is eene studie van denzelven naar eene derde zijde —- een onding. • Yraagt men, wat is anthropologie, die noch phy¬ siologic noch psychologic is, zoo is het antwoord zeer onbepaald en uiteenloopend. De eene noemt haar „ natuurstudie van den mensch in zijhen hoogen aanleg tot beschaving, tot intellectuele en moreele vorming en in zijne betrekking tot de maatschappij." Yraagt men riaar de bronnen dier wetenschap ?

138 Een der diepste denkers van onzen tijd ,, een man toegerust met een schat van historische* en philosophische kennis ^egt u „ gij hebt ze rondom en in u, „ zelven. Met'lezen is niet yeel uit te rigten. .Pe.klas-; „ sieken zijn* zeldzaam., De anderen kunt gij missen, „ later, kunnen zij dienen tot exempels. Meer zult „ gij leeren van de Engelsche Humoristen , dan van „ .inenig Naturforsclier; meest; van de historie, vooral „ van die deSr Bijbels * want,in dat boek zit een schat 5,; van!. anthropologiscli- onderzoek. Maar om dat te „ erkennen ,en te vinden, mofet men met zich zelven; j^op, zekeren voet staan, dat ook al weder hoogst „ moeijelijk is en veel zelfverzaking, ./veel gemis „ van* comfort, veel arbeid en strijd en inspanning „ kost. Want, volgt men de logica sacra, men valt „ van de eene revolutie in de andere, men ziet al „ de : illusies verdwijnen, , al de kasteelen sloopen, „ waarmede • men zich zoo gaarne verlustigde en „ waaraan men zoo zeer gehecht was." (AnthropoL onderzoek I pag. 5 en 6. Is het u nu klaar geworden,, wat de bronnen zijn; van de anthropologie ? „ Mir wird von alle dem so dumm ' Als ging' mir ein Miihlrad im Kopf herum." Volgens een anderen schrijver bevat de anthropo¬ logie een heir van onderwerpen. Hij neemt twee hoofdafdeelingen aan, waarvan de eerste den mensch beschouwt als individu, de tweede als gezellig wezen in vereeniging met andere menschen (ook al weer een pleonasme). Tot de eerste afdeeling behooren volgens dien Schr. de volgende onderdeelen : 1) de leer der psychische functien.

139 2) de leer van het spraakvermogen, der taal, de pntwikkeling der , gearticuleerde spraak, het vpnnen der taal, accent enz. , ;. r 3) de leer van . den uitT> endigen .ligchaamsbouw, 4) de leer der sekse. : , . 5) de leer der ontwikkelingstijdperken.... , , . 6) beschouwingen over dqn regt opgaanden gang. De onderdeelen der 2de afdeeling, of der zoogen. sociale-anthrogolpgie, zijn: ,• ,. ; 1) de zamenstelling der menschelijke maatschappij, de leer der vplkenknnde, der rassen enz. . 2) de - pliysiologie der menschelijke maatschappij, haar ontstaan, ontwikkeling en instandhouding door geboorte , sterfte,. huwelijk , de physique sociale van Quetelet , benevens de physiologische ethnologie. 3) de historische pathologic (epidemiologie.) 4) de mensch als burger van een staat en onderdeel der maatschappij. 5) de pntwikkelingsgeschiedenis van den^ physischen en psychischen mensch. {Nederl. Weehblad voqt Geneeshundig^n. 1853, N0. 34). . *\

Het is riiet te ontkennen, dat deze Schr. de onder¬ deelen en bronnen der antrhopologie zeer helder en breedvoerig uiteenzet; hij heeft er s echter nog verscheidene vergeten, b. v. de schilder- en beeldhouwkunst, de physiognomiek, de inquisitie en de pijnbank, de geheele pathologie met inbegrip .van de pathologic der menschelijke maatschappij, de, ge¬ heele historic. ' Ik moet bekennen, dat wanneer al dat ;opgesomde cle inhoud der anthropologie is, het te. betreuren is.

140 dat wij in de pathologie niet ook zulk een universeelwoord hebben, dat zoo vele onderdeelen bevat; wij zouden dan dat diklijvige woordenboek van Krause gemakkelijk kunnen missen. Doch in alien ernst! Yoor dien Schr. is de physiologie nog niets anders dan de oude leer „ de usu partiumof hij noemt physiologie anthropologie. Ik wil liever het laatste onderstelleh. De zes onderdeelen zijner lste hoofdafdeeling toch zijn waarlijk niets anders dan physiologie pur sang , en wanneer hij zich de moqite wil geven het handboek der physiologie van Johannes Mueller eens na te slaan, zal hij zijne zes artikeleii op de meest voldoende wijze beantwoord vinden. Is nu het werk van Mueller eene anthropologie, ik heb er vrede mee en geloof het volgaarne, maar dan is de geheele lste afdeeling van dien Schr. ook niets dan physiologie. Wat nu de zoogenaamde sociale anthropologie betreft, zij is volgens mijne meening niet meer en niet minder dan de philosophie der geschiedenis van het menschdom, de eigenlijke „ Culturgeschichte der Menschheit." Het is geene studie van den mensch als individu (eigenlijke anthropologie) , maar van het geheele geslacht benevens de kosmische en maatschappelijke invloeden, die de physische en psychische zijde der geheele menschheid vormen, ontwikkelen en vervormen. De kennis dezer vormingsgeschiedenis van het menschelijk geslacht is een der meest omvattende en uitgebreide studien, die een mensch riaauwelijks overzien en nog veel minder omvatten kan. Van iemand, die zich de wetenschap in het algemeen tot levensdoel gesteld heeft, kan men vergendat hij een encyclopaedisch overzigt van 'deze cultuur-

141 geschiedenis der menschheid hebbe , en vooral hij, die zich de studie van den mensch als individu ten taak stelt — de geneeskundige — mag zoodanig algemeen overzigt niet ontberen. Eene meer doordringende, omvattende studie dezer physische en psycliische vormingsgeschiedenis der menscheid , dier anthropologie, zal voor hem echter meer een beletsel dan een hulpmiddel voor medische kennis zijn; want zijne anthropologie bepaalt zich bij die van het indi¬ vidu in den gezonden en zieken toestand, zijne an¬ thropologie is normale en abnormale anatomie en physiologic, benevens de kennis der voorwaarden voor beide, de kennis der natuurlijke en kunstmatige middelen om de gezondheid te bewaren, de ziekte te voorkomen of te verwijderen. - De onderdeelen dier studie zijn zoo reusachtig groot en omvattend, dat een menschenleven , in studie en ervaring doorgebragt, naauwelijks^ voldoende is, om den gang der wetenschap te volgen, zonder nog in het merg derzelve overal te kunnen doordringen. Het moge vijftig jaren geleden een sieraad geweest zijn,' een universeel mensch te zijn. De tijd van universele kennis is heden voorbij en heeft plaats gemaakt voor den tijd der specialiteiten. Universele kennis en universele oppervlakkigheid zijn heden synoniem ; „ ex omnibus aliquid, in toto nihil." Wanneer men derhalve van anthropologische studie van den geneesheer spreekt, zoo kan hiermede niet anders bedoeld zijn, dan physiologische kennis in hare geheele uitgebreidheid en onder alle voorwaar¬ den. Maar . er zijn er, die achter die studie nog meer zqeken. Men spreekt van anthropologisch onderzoek aan het ziekbed. Ik heb over dien termi-

142 nus, die mij van mijn standpunt ook weder als een pleonasmus voorkomt, veel nagedacht en ib ben tot eene conclusie gekomen. Alvorens echter mijne meening hierover te uiten, zal ik u de denkbeelden over dit onderwerp van een man mededeelen , wien ik, om zijne veelomvattende kennis en belezenheid, den rijkdom en het frissche zijner denkbeelden, de magt zijner taal, de originaliteit zijner daarstelling, en niet minder om zijne gemoedelijkheid en eerlijkheid hoogschat en liefheb , maar met wien ik des niet te min in grondbeginselen hemelsbreed verschil. Ik zal uit dat merkwaardige, overigens zoo sehoone en diep doordachte werk, dat welligt geen tweede persoon in Europa zoo schrijven kan en dus te regt de be wondering van alle geneeskundigen heeft weggedragen, alleen de voornaamste plaatsen aanhalen, die op anthropologie en op anthropologisch onderzoek aan het ziekbed betrekking hebben, ten einde u aan te toonen, hoe ook het subliemste denkvermogen zijne nevelvlekken kan hebben , die echter ook hier voor het grootste gedeelte het gevolg zijn van rigting en studie en ontwikkeling, uitwerkingen door individuele omstandigheden te weeg gebragt. A1 het overige in dat werk laat ik onaangeroerd, omdat ik het met te veel bewondering gelezen heb, om er slechts een oogenblik aan te denken van in eene beoordeeling van hetzelve te treden, die bovendien ook om den weinigen zamenhang van hetzelve eene onmogelijkheid is. Maar, hoewel in dat werk veel waars is , is toch niet alles waar wat het bevat; en daar ook het onware met zooveel overtuiging is voorgedragen, en nog niemand de taak op

143 zich genomen heeft, den kranken en besmettenden plek behoorlijk te signaleren, * zoo wil ik beproeven dit naar mijne beste overtuiging „ sine ira et studio" te doen. Het gronddenkbeeld, dat door dat geheele werk vervolgd kan worden, is: dat anthropologie en anthropologisch onderzoek aan het ziekbed de eerste plaats bekleeden, en dat het physisch en functioneel onderzoek een ondergeschikt belang hebben en eerst dan in aanmerking komen, wanneer het eerste Js afgelooperi. Door anthropologisch onderzoek verstaat die Schr. psychologisch onderzoek, niet meer en niet minder. „ De anthropologische diagnostiek sluit volgens den Schr. de andere methoden niet buiten, niaar zij is veelmeer haar. complement, het laatste doel, het hodfdpunt van het onderzoek. Persoonlijke kennis of liever de kennis des persooris, zietdaar de hoofdzaak waarop het inzonderheid moet gemunt zijn, Inspectie , mensuratie, percussie, auscultatie, microscopie, chemie, zij kunnen alien afzonderlijk \ zij kunnen alien gezamentlijk ons den persoon niet leeren kennen , wien wij moeten waarnemen en behandelen"" en op eene andere plaats lezen wij ,, de diagnose van ziekten of ziektenamen, de diagnose van structuurgebreken, de diagnose van belemmerde functien d/i. met andere woorden : de nosologische, de physische, de physiologische diagnose, gelijk zij slechts specialiteits-diagnosen zijn, zoo hebben zij op verre na de waarde niet noch dat gewigt of belang, :dat de anthropolo¬ gische diagnose heeft." 'Ik zou nog vele andere plaatsen in dat werk kunnen; aanhaleii, waarin de Schr. zijne apotheose der anthropologie en zijne minachting voor de „ specialiteitsstudien" (gelijk hij het

144 natuurkundig diagnostiscli onderzoek noemt) te kennen geeft. Daar de geest echter overal dezelfde is en slechts de woorden verschillen, zoo zal ik mij aanvankelijk tot de twee aangehaalde plaatsen bepalen. Staan wij een oogenblik stil bij deze grondbeginselen van den Schr. en overwegen wij hunne werkelijke waarde, zoo moeten wij bekennen, dat zij op den eersten aanblik zeer rationeel schijnen en dat men zich in het algemeen zeer goed er mede vereenigen kan. Niets is toch natuurlijker, dan dat de geneeskundige aan het ziekbed tredende den geheelen mensch en niet alleen zijne longen, hart of lever opneemt en gadeslaat, zich met zijne eigendommelijkheden, zijnen lust of onlust, zijne idiosyncrasien bekend maakt, zich met zijne gewaarwordingen vereenzelvigten uit het geheel der verschijnselen tot de bron derzelve opklimt. In abstracto moge dit alles zeer waar zijn, in concreto leidt het echter tot niets dan tot tijdsverspilling en nuttelooze „ Griiblerey" over' de psychische gesteldheid van den lijder en over haren mogelijken invloed op het onderwerpelijk somatische lijden. Het grootste aantal zieken toch is lijdende aan orgaanziekten, waarbij de psyche voor het oogenblik eene zeer ondergeschikte rol speelt. Yerspilt men zijnen tijd met het onderzoek naar den mogelijken invloed eener gemoedsaandoening (van welken aard ook) op het lijden van een of meer organen (de deprimerende zijn toch de voornaamste; en hare uitwerkingen op het organisme zijn over het algemeen beter bekend, dart de middelen om de oorzaak derzelve uit den weg te ruimen) , maakt men dat onderzoek nog bovendien tot hoofdzaak aan het ziekbed, zoo

145 verstrijkt de tijil (vooral wanneer men vele zieken heeft) en hij schiet te kort, om zijne aandacht nog bovendien te vestigen op den physieken en functionelen toestand der organen, dien men toch vooral moet kennen, wil men tot de verbetering derzelve iets bijdragen. Jonge geneeskundigen, studenten, die door het voorbeeld van hunnen leermeester er aan gewend worden, hun lioofdzakelijk oogmerk op deze zoogenaamde psychische invloeden te rigten, die wel is waar in enkele. gevallen een schakel in de keten der ziehte-oorzaken zijn, zijn maar al te zeer genegen , al dat lastige, met zooveel inspanning en moeite gepaarde , meten , wegen, kloppen , hooren, zien , mikroskopiseren, het onderzoeken van bloed, van sputa, van urine, van drekstofFen, het bepalen van temperatuurgraden des ligchaams op verschillende tijden van den dag enz., eenvoudig te verwaarloozen en in plaats daarvan den lijder een paar anthropologische vragen te doen, de voornaamste functionele verschijnselen, meestal te huis, of ook een paar dagen later en bloo aan te teekenen jen met behulp van hun handboek over pathologie, wanneer zij eerst den naam der ziekte weten, een phantastisch geheel zamen te scharrelen, waarbij de anthropologische punten, zoo als verdriet, teleurstelling, „ Hunger und Kummer, Branntwein und Liebe zeker niet vergeteri zijn, terwijl de hobfdzaak, het somatische lijden, waarvoor pat. eigenlijk onder behandeling is gekomen, met eene buitengewone ligtvaardigheid eh oppervlakkigheid onderzocht en be; schreven wordt, omdat „ die dingen" toch specialiteitsstudien zijn, alien aan het anthropologisch onderzoek oudergeschikt en waarmede men zich het 10

146 hoofd niet behoeft te breken en zijnen tijd niet behoeft te verliezen. Yraagt gij dan zulke anthropologen, of hun lijder longtuberkels heeft, waar hunne voornaamste zetel is, of zij discreet of in hoopen voorhanden zijn , of er reeds grootere of kleinere vomicae bestaan, of de oorzaak eener vastzittende pijn door eene chronische pleuritis of door eene neuralgia intercostalis te weeg gebragt wordt, of de pneumonie , die zij uit een paar bloederige sputa en een pijnlijk gezigt van den lijder diagnosticeren , reeds aanmerkelijke vorderingen gemaakt heeft, hoevele kwabben van eene long er door aangedaan zijn, en of er ook tevens pleuritisch exsudaat bestaat, — op alle die vragen zullen zij u geen enkel goed antwoord weten te geven; zij staan, gelijk men zegt, met den mond vol tanden of zij zullen u antwoorden geven , die in bet tijdperk van Gaubius t' huis behooren. „ Ipsis oculis vidi" kan ik hier bijvoegen, liet is de waarheid wat ik u hier zeg, en wat nog meer is, het is de geheele waarheid. ' . Maar, zult gij mij opperen, het anthropologisch onderzoek slait immers het andere niet uit. Ook dat is in abstracto waar en in concreto weder onwaar. Wie zich reeds een uur lang met een patient vermoeid heeft en het geduld heeft gehad, al die miskres van zijn geheel leven uit te vragen en aan te hooren; wie , om een snellen pols te verklaren, zich alle teleurstellingen van zijn vroeger en tegenwoordig leven laat opsommen , heeft geen lust meer met het ligchaam van den lijder te beginnen, wanneer hem zijne ziel reeds zoo erg verveeld heeft. In acute ziekten vooral, waar soms periculum in mora is, zou dat onderzoek zelfs belagchelijk zijn. Hier is

147 het zaak den physischen en functionelen toestand van een of meer organen zonder dralen goed op te nemen en even spoedig te handelen. Eene rijpe ervaring heeft mij geleerd, dat een jong geneeskundige juist den tegenovergestelden weg moet inslaan als de Sclir. aanbeveelt, wanneer hij een bruikbaar practicus en geen droomer wil worden. Eerst een degelijk physisch en functioneel onderzoek naar alle rigtingen en na afloop hiervan het aetiologisch on¬ derzoek , waarvan het anthropologische een onderdeel is, en uit beide komt men door inductie tot de pathogenie. Dus — eerst de analysis, vervolgens de synthesis. — Ik heb er geen begrip van, hoe men een anderen weg kan inslaan, wanneer men aan het ziekbed als geneesheer en niet als philosoof moet te werk gaan. Het is buitendien eene treurige waarheid, dat verre weg de meeste psychische invloeden in ziekten tot de deprimerende behooren, en dat zij faits accomplis zijri. Ik heb ten minste nog nimmer eene ziekte gezien, die door vreugde en gelukkige gemoedsstemming ontstaan is. Wat baat u nu uw anthropologisch onderzoek, wanneer gij bij een armen ambachtsman geroepen wordt 3 die b. v. zware hartkloppingen heeft en over benaauwdheid - klaagt. , Uwe eerste intrede in het vertrek leert u al terstond, dat hier het dagelijksch brood met veel moeite door handenarbeid verdiend wordt. Het staat u nu vrij, * dien man de treurige historie van een treurig leven te laten verhalen en den invloed hiervan op het hart en de ademhalingswerktuigen te wikken en te wegen. Gij zijt er mede nog geen haar breed verder in de diagnose gekomen. Wilt gij er werkelijk iets meer van weten , dan moet gij eindigen,

148 waar gij na een paar vragen had moeten beginnen, gij moet het hart en de longen ab* omni parte onderzoeken. Gij legt uwe hand op zijn.hart en gij voelt — kattengespin; — welnu als gij uwe „ specialiteits-studien" niet verwaarloosd hebt, zoo is'dat teeken voor u een wegwijzer door het geheele laby¬ rinth der door den lijder opgesomde, of nog op te sommen, subjectieve verschijnselen. Gij weet al genoeg, gij neemt echter uw stethoscoop ter hand en in een paar minuten zijt gij klaar, mits gij niet te veel anthropoloog zijt. En nu komt u\v aetiologisch onderzoek; heeft hij rheumatisme gehad, of endocarditis of pneumonie, acute huiduitslagen enz. enz. en nu uwe pathogenic^ in haren geheelen onivang en bij die gelegenheid kunt gij u over den toestand der psyche vergewissen en of zij eenig deel heeft aan het ontstaan van dat-hartlijden. Ei lieve dat is kort en toch goed, want het gaat ad rem en is geen „ irrlichteriren." Yolg mij , wij klimmen nu een trap hopger in de maatschappelijke ranglijst, wij komen in een deftig huis , en worden door een geborduurden knecht in een boudoir gebragt. Alles riekt daar naar ambrosia; daar zijn tapijten, fauteuilles, causeuses en zware gordijnen die naauwelijks den dag doorlaten. Eindelijk ontdekt gij het voorwerp uwer komst, eene dame van middelbare jaren, met een bleek lijdend gelaat, met een bios op de magere wangen. Gij gaat naast of over haar zitten, doet eenige algemeene vragen, hoe lang de ziekte al duurt enz. enz. De man is in de kamer, maar hij neemt geen deel aan het gesprek en bladert in een keapseke of leest de courant. De vrouw klaagt over hartkloppen en benaauwdheid. Gij hebt u zelven

149 uit een en ander reeds eenige anthropologische wenken gegeven , maar zij zijn niet voldoende om die hartkloppingen te verklaren en al maakt gij nog zoo vele „ circumherumschweife,, gelijk Gothe het noemt, gij moet eindigen met hart en longen te onderzoeken, diagnostisch en pathogenetisch en vindt gij geene materiele redenen voor een en ander, welnu, niets weerhoudt u, uwe anthropologische wandeling te beginnen. Gij kunt dan veel onderstellen, veel gissen, de regte waarheid hoort gij toch niet, en wanneer gij ze werkelijk hoort, zoo is uwe taak eene zeer ongemakkelijke. Want — dat hartkloppen door hartwee te weeg gebragt, kunt gij niet genezen, en al praat gij er nog zoo lang over, „ post equitem sedet cura." Waar gij ook uwe anthropologie aan het ziekbed aan den man wilt brengen, gij stuit overal op de faits accomplis. Waart gij medicus en comte de monte Christo tevens, uw anthropologisch onderzoek zou veelal wonderen kunnen verrigten, het zou tranen kunnen stillen, levenslust opwekken, vertrouwen op de toekomst geven. Maar — wanneer gij slechts anthropologiseert, om psychische wonden te ontdekken, die gij toch niet heelen kunt, wanneer het u hoofdzakelijk er om te doen is, dit eene gedeelte van het raderwerk te leeren kennen, -welnu, ik heb er vrede mee, maar dan is het ook overtollig, jaren lang anatomie en physiologic, en physica en scheikunde en pathologic en therapie te bestuderen en gij kunt eenvoudig met de wetenschap van een ziekentrooster volstaan. Om alle die redenen heeft de anthropologische studie aan het ziekbed niet veel om het lijf. Gij

150 kunt de duizendvoudige miseres van onze /kranke maatscliappij ontleden, diagnosticeren, maar niet genezen. En daarom is het zaak, dat men zijnen kostbaren tijd aan het ziekbed niet onnoodig verspille, en dat men bij elk ziekenonderzoek met het wezenlijke beglnne en met het minder wezenlijke eindige. Physische en functionele diagnose, toepassing van gezonde anatomie en physiologie op den zieken mensch, kennis der pathologisch-anatomische casuistiek in haren geheelen omvang, scheikundig onderzoek; ziet daar de punten, waarmede elk geneeskundige aan het ziekbed ieginnen moet, wanneer hij iets degelijks wil uitrigten; hierop volgt het aetiologisch en pathogenetisch onderzoek en onder die rubriek behoort dan ook de invloed der psyche op het lijden van organen (die niet-gering te achten is, gelijk Domrich zoo schoon heeft aangetoond); dan komt de diagnose en op deze alleen moet 6ns the- rapeutisch handelen gevestigd zijn. Dit is de ware natuurkundige weg van onderzoek: eerst de \vaarneming der feiten, vervolgens het opsporen der oorzaken en eindelijk de wijze van ontwikkeling, waarop die feiten tot stand zijn gekomen. De zoogenaamde anthropologische weg van het onderzoek begint echter ratione inversa met de aetiologie, en daarenboven nog met eene zeer eenzijdige., (die tot de leer der feiten verheven wordt) en van daar daalt zij eerst af tot' de eigenlijke feiten zelve. Dit is de constructie der natuurphilosophen , eene methode , wier ondoelmatigheid algemeen erkend is en die wij hedeii voor overwonnen houden. Zoodanige fautieve methode als type, als voorbeeld van medisch onderzoek aan het ziekbed weder te willen invoeren, is niet geoor-

151 loofd; zich hier tegen te verzetten is pligt van een ieder, die de overtuiging van beter heeft. Dat difc tot heden niet geschied is, is een uitvloeisel dier laauwheid, halfheid, onverschilligheid en van dat gemis eener wetenschappelijke overtuiging, waarvan ik in mijn. eersten brief met een woord heb gewag gemaakt en waarvan ik de pathogenie hier niet nader wil onderzoeken. Gij zoudt u echter zeer vergissen, wanneer gij in den waan verkeerdet, dat ik van den Geneeskundige slechts een grof- organenonderzoeker wil maken, die alle eigenschappen des harten kan ontberen. Verre van dien! Dat geheel natuurkundig onderzoek aan liet ziekbed moet geschieden, onder den verwarmenden straal van humaniteit. Die haar niet bezit, zal nimmer aan zijne roeping als Geneesheer kunnen beantwoorden. Humaniteit quand meme, Christelijke of Heidensche, gelijk zij in den Bijbel of in Seneca geleerd wordt, onverschillig, zij zij' onze leus. v Grift ze in uwe harten, laat ze met vurige letters steeds voor uwen geest staan, maakt haar tot uwe hoogste wet, zij alleen is de ware sanctie van'onzen stand. Men oefene haar tegen rijk en arm, maar nietf ongelijk verdeeld. Men oefene haar aan het ziekbed, vooral in Hospitalen; zij zal ons voor ruwheid, voor te verre gedreven lust tot onderzoek bewaren. Lieden die ziek in Hospitalen liggen, zijn daar niet uit eigene keuze en voor hun plaizier. Zij die aan het hoofd van. zulke ziekeninrigtingen staan, mogen wel overwegen, dat de hoop en het vertrouwen der lijders geheel op hun gevestigd is. Zij hebben de keuze niet van den rijken, die „ zijn" docter neemt en even als „ zijn" kleermaker weder bedankt, wanneer

152 die hem niet meer bevalt. Gij zijt niet „ hun" docter, maar zij zijn „ uwe" zieken. En daarom eischt de humaniteit, dat gij hen met kieschheid , vriendelijkheid, voorkomendheid behandelt, dat gij niet te schielijk ongeduldig wordt, of nog minder in toorn ontsteekt, wanneer zij kleine dieetzonden achter uwen ruo; O beo;aan. o Gewent u vroegtijdig aan hunne kleine ruses en leert veel van hen verdragen. "Weest hun beschermer en nimmer hun tyran. Laat u ook niet te ligt verleiden, in ieder zieke , dien gij niet terstond kunt doorgronden „ een malinger" te zien. Mij zijn hiervan de schroomelijkste gevolgen bekend en het is beter tienmaal dupe te zijn, dan eens een anderen te duperen. Zonder die humaniteit in den ruimsten zin van het woord, is onze stand de betreuringswaardigste in de geheele maatschappij. De oefening in humaniteit stel ik ver boven de anthropologische studien aan het* ziekbed. Zij was eene eigenschap van den goeden ouden tijd, en de geneesheeren van vroegere eeuwen kunnen ons daarin tot voorbeefd strekken. Heden heeft de humaniteit een grooten worstelstrijd te doorstaan met de kuiperij en het egoisme van onzen tijd, dat alle geloof aan menschenwaarde en edelen zin den bodem inslaat. Hopen wij op beter!

De geheele rigting van den Schr. van het anthropologisch • onderzoek komt mij om de bovenvermelde redenen als geheel verkeerd voor en ten eenemaal in strijd met de behoefte en de eischen der tegenwoordige kliniek. Zijn appendix tot het novum or-

153 ganon , gelijk hij het schertsend noemt, geeft hiervan de duidelijkste blijken. Wij zullen die synthesis der geneeskundige wetenschappen eens nader onderzoeken, en u in de gelegenheid stellen, er over te oordeelen. Yan zijne iatropaedische studien en gedachten zal ik . hier niet gewagen. Men vindt daar alles behalve goede wenken tot eene doelmatige opvoeding en voorbereiding voor een aanstaanden ge¬ neeskundige. Alleen bet eigentlijk klinisch of zoogen. practisch gedeelte van dat pseudo-organon wil ik met u eens doorloopen. Bij de bescbouwing der verschillende functien begint de Schrijver met de digestie. Wij ontmoeten daar terstond 's Sclirijvers cardinaalfout, van zich te veel aan symptomen vast te klampen en den pathologisch-anatomischen codex, die 6ns den vasten grond der verschijnselen verklaart, bijna gebeel uit bet oog te verliezen. De leer der dyspepsie schijnt den Schr. zeer te imponeren, en hij schijnt nog niet in te zien, dat men * moet beginnen, met die geheele leer te vergeten, wil men iets degelijks in de studie der buikziekten tot stand brengen ; dat men slechts physische en functionele verschijnselen moet raadplegen, op physiologische en pathologisch-anatomische gronden steunende, wil men de kliniek der onderbuikziekten uit haren verouderden symptomatischen sleur verlossen. Juist die symptomatologische kennis der onderbuiksziekten moeten wij er aan geven en dien Augias-stal totaal zuiveren, v66r wij tot ware kennis kunnen geraken. Daar helpt u anthropologie noch casuistiek, maar degelijke anatomisch-pathologische en physiologische kennis en getror.we klinische waarneming. Door de studie van het catarrhaal proces

154 van maag en darmkanaal in zijne verschillende nuances en vormen, Tan het croupeus proces en der perforerende maagzweer, in de kennis der folliculaire verzweringen, in die der verschillende gelocaliseerde dyscrasien — der typheuse , tuberkuleuse, dysenterische, in de studie der leverhyperaemie, der hepati¬ tis chronica', der lever hyper- en atrophie, der pylephlebitis,..der milt-vergrooting, verkleining, der cirrho¬ sis,' der wasmilt enz. enz. is alleen redding uit dien doolhof mogelijk. De werken van Abercrombie, Andral, Durand Fardel, Stokes, Budd, Henoch, maar vooral de onsterfelijke codex van Eokitansky, de physiologische onderzoekingen van Frerichs over de spijsvertering, die van Lehmann, Donders en Baudouin moeten geraadpleegd worden, en daarbij eigen onderzoek en waarneming, en vlijtige, naauwkeurige lijkopening — ; ziedaar de weg, die aan jonge geneeskundigen, aan studenten moet worden aangewezen , wil men goede artsen vormen. Naauwkeurige physische diagnose der buiksingewanden door inspectie, palpatie, percussie, vergelijking der onderlinge Jigging der ingewanden en hunne verhouding tot de borstorganen, onderzoek van se- en excreta, van speeksel, mondslijm, uitgebraakte en ontlaste stoffen, mikroskopisch en chemisch onderzoek van bloed, urine , zweet, bepaling van huidwarmte, vervolgens de functionele stoornissen, de physiologische verhouding tot de organen der borst-, schedel- en ruggemergsholte, later de geheele zamenhang, het verband van alle verschijnselen , aetiologie , anamnesis , pathogenetisch onderzoek en eindelijk hygieinisch en therapeutisch handelen, — dit is de weg en de methode voor de studie der onderbuiksziekten in het Jaar des

155 Heeren 1854. „ Het onderzoek van functien leyert yolgens den Schr. (Ill p. 186) daarom zulke onzekere resultaten op, omdat men het nog niet met anthropologische studie verbonden lieeft.. Yraagt men b. v. waarom de maaggebreken zich zelden met gewisheid doen kennen, zoo moet men ten antwoord geven omdat men de analyse niet genoeg verfijnd heeft, om er de synthese op toe te passen. Eene eerste voorwaarde zou zijn: eene anthropologisehe statistiek waaronder de Schr. verstaat: tabellen van dyspeptic! van allerlei leeftijd, geslacht en volkstam, met opgaaf der verschijnselen bij het leven, in verband met de lijkopening." Maar ik vraag, hadden wij millioenen tabellen van „ dyspeptic!" van. zwarte en witte, van Hindostanen of Circassiers, met alle opgave der verschijn¬ selen gedureiide het leven en met de lijkopening, wat zou het bateh, om den chroiiischen maagcatarrh, de levercirrhose, den maagkanker of de neuralgia gastrica, (bij welke alle, „ dyspeptische" verschijnselen voorkomen) , te . diagnosticeren of te behandelen ? Is dat niet in den blinde schermen, om er toch de anthropologie bij de haren bij te trekken? Of weten wij niet alien, en is het niet in alle handboeken over algemeene pathologic duidelijk vermeld, dat een boer anders op maagpijn reageert dan een kamenier* dat de „ dyspepsie" van een dronkaard zich anders voordoet dan van eene hysterica * of dat de zwarte brakingen als verschijnsel van miltverweeking of maag¬ kanker, bij een Hottentot zoo wat dezelfde zulleri zijn als bij een Amsterdammer of een Hagenaar? Waartbe leidt al die „ verfijnde" analysis in die rigting, en niet in eene andere meer degelijke ? Zal ik het

156 u rondborstig zeggen ? Alleen, tot veel over de zaken te philosopheren en de realiteit over het hoofd te zien, om zich te verdiepen over den invloed van een hartstogt op eene „ cardialgie", en om onopgemerkt te laten, dat er tusschen den processus xyphoideus en den navel, heel in de diepte een gezwel zoo groot als een mansvuist is, een retroperitoneale kanker b. v., dien men niet ontdekt heeft, omdat de recti abdominis buitengewoon gespannen zijn en men al verder niet weet, dat, wanneer zij bij dien toestand zeer gespannen zijn , men „ lont moet rieken" en die gespannen buikspieren door eene doelmatige ligging van den patient moet doen verslappen, om de diepere organen der buikholte behoorlijk te kunnen ' onderzoeken. Ik zeg het u, men kan geen twee heeren dienen, men kan geen philosoof aan het ziekbed en tevens een goed diagnosticus zijn. Het eene sluit het andere buiten, het moest niet zoo wezen , maar het is zoo ! "Wat mij in de redenering van dien Schr. vooral verwondert en wat ik niet onopgemerkt kan laten, omdat het bijna op elke bladzijde van zijn werk terug komt, is , dat hij het doet voorkomen, als of zijne synthetische opvatting sedert Gaubius of Boerhaave geheel vergeten, en ,eerst door hem weder opgedolven ware, terwijl hij schijnt te vergeten, dat zijne sois disant anthropologische - studien aan het ziekbed in elk nieuw handbook over pathologie bij de beschrijving der verschillende ziekteprocessen wel degelijk in acht genomen zijn, zonder dat die Schrijvers er zoo veel ophef van maken , dat zij den toestand van het zennwstelsel, de innervatie even goed gadeslaan als de organologie en beide tot een geheel verbinden ?

157 gelijk het der gelouterde kliniek waardig is. Mogten eenige sanguinische specialisten hierin ook gezondigd hebben, zoo komt hun geen grooter verwijt toe, dan den Schr., die over zijne anthropologische disgressien alle realiteiten bij het klinisch onderzoek steeds op den achtergrond stelt, en, om zijne diagnose van den totaalmensch, den orgaanmensch zeer stiefmoederlijk behandelt. Voor het overige biedt dat geheele hoofdstuk over de digestie geen een nieuw gezigtspunt aan. Dat het periodieke der pijn bij vrouwen niet zelden een teeken is van neurose, dat de arthralgie en encephalopathie, bij loodvergiftiging opgemerkt, ook bij andere zenuwziekten plaats heeft, dat het point dor¬ sal bij eenvoudige hysterie zoowel voorkomt als bij maagzweer, dat hydrocephalus en gastromalacie vereend zijn gevonden, dat bij „ phthisis" niet zelden „ dyspepsie en gastralgie" voorkomt, dat in koortsen het darmkanaal doorgaans ziek is, dat hemicranie meestal met vomitus eindigt enz. enz. dat al is zoo overbekend, dat het de moeite niet loont, om het andermaal te vermelden. Yan hetgeen bij de beschouwing over de digestie volgens het hedendaagsche standpunt vooral in aanmerking gekomen ware, b. v. de vermelding van den invloed van het speeksel op de spijsvertering, de voorwaarden voor abnormale zuurvorming in de maag, de rol der amylacea bij de maagzuurvprming en de wenken hieruit voor de dieet bij sommige ziekteprocessen, de suikervorming, de rol der vetten bij de spijsvertering en de galafscheiding; in een woord de geheele revolutie, die in onze diaetetica ontstaan is, door de betere physiologische kennis der digestie, Liebig's

158 vleeschstudien, de betere kennis van den tijd, welken verschillende voedsels noodig hebben, om uit de maag te verdwijnen; van alle die duizende donnees voor kinderkliniek , vrouwenkliniek , jonge' en oude mannenkliniek, tevens lieerlijke bijdragen voor de studie der „ dyspepsievan alle die belangrijke onderwerpen wordt nergens gewag gemaakt, slechts eenige historietjes van Barras en Broussais krijgen wij als toespijs, terwijl de „ Seitenhiebe" op de nieuwere rigting overigens nergens gemist worden. Wij volgen den Schr. en komen tot de ademhaling. Ook in dit hoofdstuk vinden wij weder overs chatting van den anthropologisclien zenuwmensch en miskenning van den eigenlijken ademhalingsmensch. Van de nieuwere diagnostiek van borstlijden wordt gezegd (III p. 194) , „ die deze naar eisch wil aanwenden, en vooral die ze volkomen wil kennen, dient met hare historic , de historic van het organisme en zijne levenstijdperken, d. i. hij dient objectieve en subjectieve historische studie te vereenigen." Ik kan het hier al weer met den geachten Schr. niet eens zijn. Het is niet kwaad, dat men de his¬ toric van het physisch xmderzoek kent bij de beoefening van hetzelve , al ware het alleen, om in te zien, hoe men het niet doen moet. Maar ik heb mij zeer dikwijls kunnen overtuigen, dat het beter is van die geheele historic in den beginne niets te weten en zelfs geen boek over physisch onderzoek te lezen , maar onder de leiding van een deskundige te leeren hooren : eerst de normale geluiden en geruischen van ademhaling, stem en hartslag, en het gehoorde zorgvuldig aan te teekenen , dagelijks zijne waarnemingen een, twee of driemaal te herhalen,

159 telkens weder op nieuw op te teekenen, en het gehoorde door physische en physiologische kennis te leeren waardeeren. Eerst dan, wanneer men met alle physiologische voorwaarden voldoende bekend is, moet men met het pathologische beginnen en dezelfde methode opvolgen, als bij het onderzoek van den normalen toestand. Maar toch vooral geene boeken daarover lezen ! en eerst wanneer men zoo wat een jaar op die wijze te werk is gegaan, bestudere men de handleiding van Weber , vertaald en begrepen (twee dingen die niet altijd vereenigd zijn) door onzen helderen Schmidt te Rotterdam, en vervolgens Skoda in ipsissima natura, zonder verder surrogaat of iets diergelijks. Ik wijs op de hand¬ leiding van Weber, omdat dit onderwerp door geen der Schr. over physisch onderzoek voor en na hem (behalve door Skoda zelf) zoo goed opgevat en uit een gezet is. En nu wordt het eerst tijd historische studie dier wetenschap en kunst te beoefenen. Wie dien gang niet volgt, is verloren voor physisch on¬ derzoek, en gewis is niets beter geschikt den aankomenden geneesheer voor altijd te bederven, dan met historisch onderzoek ten deze te beginnen. Ook hier vinden wij weder de raadgeving bij het onderzoek van borstlijden met de innervatie te be¬ ginnen en met de pathologische anatomie en histologie (?) te eindigen; want, zegt de Schr. (Ill pag. 195), vangen wij met den zenuwmensch aan, zoo blijven wij nader aan het doel van ons anthropologisch onderzoek en zullen een duidelijker begrip krijgen van den persoon , dien wij voor ons hebben en behandelen- moeten, dan wanneer wij ons al dadelijk in de diepte begeven." Maar waartoe die

160 vrees voor 'die diepte en die vooringenomenheid met den zenuwmensch, die daar op zijne hurken zit en bijna geen adem kan krijgen en den docter met een angstig hulproepend gelaat aanziet, dat de anthropoloog zoo ligt genegen is voor de uitwerking van een diepe zielesmart, van een hartstogt te houden, of in die kwaal een asthma Millari, eene angina pectoris ziet, natuurlijk door „ reflexie of ziekelijke innervatie" opgewekt, terwijl hij met het onderzoek van den iorstmensch beginnende, binnen 5 minuten op de hoogte van den geheelen toestand is; want hij percuteert even den thorax en vindt al dadelijk, dat de geheele hartstreek een helderen toon geeft en ziet te gelijk, dat het hart niet verschoven is ; ex ungue leonem! hij bemerkt tevens, dat de levertoon bijna aan den onderrand van den thorax begint. Ei lieve, zegt hij bij zich zelf, die man heeft emphysema pulmonum en nu ziet hij den boven sterker gewelfden thorax, die groote intercostaalruimten, hij percuteert van achter en vindt den helderen longtoon veel lager dan gewoonlijk; dit al is het werk van een paar minuten, de man is een kenner en weet nu cujus generis dat asthma is. Of zijn patient ligt op den rug, is bleek, kortademing, hij doet hem een paar vragen en onder het antwoorden legt hij zijne hand op den thorax, hij verneemt over de geheele thoraxhelft nergens stemtrilling; ei lieve, denkt hij , die man heeft pleuritisch exsudaat of hydrbthorax; hij gaat nu verder, bespeurt op die plaatsen een leegen percussietoon, met het stethoscoop bijna geen ademhaling of stemgeluid; hij' is nu zeker van zijne zaak in eenige minuten "of nog minder. En nu komen de overige organen aan de beurt, eindelijk het ze-

161 ftmvstelsel, de innervatie , liet verdriet de zorgen , de teleurstellingen enz. Het is nog tijds genoeg dit al aan te hooren, wanneer gij niets beters reeds gevonden hebt, waaruit die ziekelijke ademhalingsverschijnselen afgeleid kunnen worden. Wanneer nu de Schr. verder zegt (ibid. p. 195) „ dat de uitwerpselen der longen, wier waarde voor diagnostiek nog altijd hoogst problematiek blijft, voor de kennis van den lijder zeker minder beteekenend zijn, dan de betrekking zijner ademhalingsmeohaniek op de werking der onderscheidene zenuwpartijen, die er of van afhangen of onraiskenbaar op inwerkenzoo is dit al weer eene erge heresie voor een klinisch leeraar, die ik niet onopgemerkt voorbij kan laten gaan. De waarde der sputa voor de diagnose van een borstlijder is, welk ook de uitkomst van dat onderzoek in concreto moge wezen, hetzij een positief of negatief, altijd zeer groot. Alleen voor hem, die borstlijders en geen borstlijden behandelt, moge dat onderzoek van weinig beteekenis zijn. Onze lijders zijn echter in dat opzigt nog zeer „ ungebildetzij verlangen van hun lijden en niet van hun zelve verlost te worden. Wat ook de Schr. moge_ zeggen van hysterie, epilepsie , spinaalirritatie , amenorrhoe , zwangerschap , kraambed , haemorrhoidenvloed , hypochondrie , obstructie , chlorose , heimwee , verdriet, kommer als schijnbaar debut van longziekte, door tijdig zenuwregime te verhoeden, zoo geloof ik niet dat een dier vermelde ziektevormen ooit longziekte te weeg gebragt heeft, wanneer niet de kiem tot dezelve, de tuberculose, reeds bestond, die door alle die voorafgaande ziekten wel in hare ontwikkeling kan wor11

162 den bespoedigd. Maar, wanneer, gij de tuberculose niet yroegtijdig bemerkt en ze door spirometrie (van deze wordt met geen enkel woord gewag gemaakt) en liet overig phjsisch onderzoek niet in tijds opspoort, zoo zal zij u plotselijk yerrassen, tenyijl gij nog bezig zijt uw zenuwregime te regelen; gij zult eensklaps bij den patient worden geroepen, die met een enormen bloedhoest debuteert, terwijl gij in veel lagere streken, b. v. in de vasa haemorrhoidalia, den zetel van het lijden zoekt. — Hoe men ; zicli ook moge wringen, om het gewigt van het anthror pologisch onderzoek boven het physische te doen uitkomen, het degelijk natuuronderzoek zal steeds met uw zondenregister voor den dag komen en u toeroepen : leert uwe jonge clinici in de eerste plaats techniek en omdat wij toch op dat chapitre zijn, vooral ter beoordeeling van het debut van borstziekten; want met physisch onderzoek moet gij be^ginnen, en niet met het onderzoek naar haemorrhoiden, obstructie of heimwee. De wenken in dat hoofdstuk vervat, zijn zeer eenzijdig en meer dan onvoldoende, om-den jongen geneesheer indachtig te maken op hetgeen hij bij de beoordeeling der ziekelijke ademhaling noodig heeft. Hier toch was er eene schoone gelegenheid, den aanstaanden geneesheer eenigzins op de hoogte te brengen van de historic van het physisch onderzoek van Auenbrugger tot heden , hem te waarschuwen voor de Fransche ontplogische school van dat onder¬ zoek , de grondbeginselen van Fournet over de be. ginnende tuberculose kritisch toe te lichten, de nieuwere pogingen ter sprake te brengen van pneumoniae met en zonder aderlating te behandelen, of

163 longtuberculqse te herstellen enz. enz., en de tirones pp de voetangelg en klemmen attent te maken. Yan dit al geen enkel woord en op 2 pagina's is; alles afgedaan. De anthrppologische waas ontbreekt nergens. De iloedsomltoop. meer gerioegen zal men het qverzigt lezen van den bloedsomloop en de harten vaatziekten, met heldere begrippen pver prophylaxie van bei$en ? hoewel opk hier weder de klinische heresien niet .pntbreken en de jonge geneesheeren geen hoogen dunk moeten krijgen van het vast kapitaal onzer wetenschap. Bij de optelling van een aantal long- en hartgebreken, zoo als: aamborstigheid , kortademigheid , borstkramp, flaauwten, laryngismus stridulus, ziekten van hart en vaatstammen, pleuritis , pneumonie , endocarditis enz. wordt gezegd, » „ dat zij zelden afzonderlijk bestaan, dat zich verscheidene derzelve met bloedziekten vereenigen, om die ziekelijke werkingen en verrigtingen te veroorzaken, die wij onder de collectief-namen van ziektevormen of ziektesoorten plegen te begrijpen, welke alleen in handboeken of nosologische systemas scherp geteekend staan" (III p. 199). Dit zijn waarheden, die elk practisch geneeskundige gaarne zal willen onderteekenen. En yerder lezen wij: „ Vandaar, dat de ge^ bruikelijke diagnpstiek, daar zij op alle individuen wordt toegepast, het lijdend individu niet dan hoogst gebrekkig voorstelt en abstractien leert opzoeken, die in wezenlijkheid niet gevonden worden. Beter is het . daaromiederen zieke als een nieuw probleem aan (te zien, waarvan de elementen moeten worden nagegaan en uiteengezet: zopdat men een denkbeeld krijgt yan het uitgangspunt en van de wording en

164 nitbreiding der ziekte, een historisch relaas van de zieke organen en het zieke organisme. De klinieh zou geheel op nieuw bewerht mo'eten ivorden, om met de dagelijks voorkomende feiten over een te stemmen En nu vraag ik op mijne beurt, welke andere weg zou er nu bestaan, om de klimek op nieuw te bewerken, dan de tegenwoordig in zwang zijride methode van analytisch onderzoek , die ons alleen kan bevrijden van alle die ontologische woorddiagnosen, van die diagnosen en bloc , die onze Schr. zelf afkeurt. Dit is immers de verdienste der goede degelijke kliniek, . dat zij abstraheert van alle die collectiefnamen en diagnosen, en zieke organen en vochten onderzoekt en van die zieke organen en vochten pathogenetisch opklimt tot het zieke organisme en van daar ten slotte tot den zieke in concreto met zijne menigvuldige psychische en innervatie-verschijnselen, welke op hare beurt weder in staat zijn, de plaatselijke ziekteverschijnselen te wijzigen, zonder ze evenwel zoodanig te veranderen, dat zij in elk individu zich "geheel anders voordoen; in welk geval geene wetten zouden gevonden worden, waarop zij tot stand komen, en de geneeskunde eene nog onzekerder wetenschap zou wezen dan zij werkelijk is. Wanneer derhalve de Schr. zegt, de kliniek zou geheel op nieuw bewerkt moeten worden , zoo is dit een anachronisme ,. want zou onderstelt een wensch , eene behoefte en aan dien wensch, aan die behoefte is reeds aanvankelijk voldaan; want de kliniek is reeds op nieuwe grondslagen gevestigd, en wanneer de Schr. dit werkelijk nog niet mogt weten, zoo ligt de schuld niet aan de kliniek. Juist door hare nieuwe bewerking stemt zij met de dagelijks yoor-

165 komende feiten overeeh, en wanneer zij nog niet alle feiten in: zich heeft opgenomen (omdat* er nog dagelijks nieuwe waargenomen worden), zoo is er toch plaats voor die feiten in die nieuwe, goede, echt natuurkundige methode, wier grondbeginselen uit de feiten zijn ontsproten en derhalve ook geene nieuwe feiten behoeven buiten te sluiten. Hierin ligt juist het verschil der nieuwere natuurwetenschappelijke en der oudere symptomatologisch-ontologische methode,welke alleen op de combinatie van verschijnselgroepen berustte, wier inwendige grond niet begrepen is, waarvari weder het gevolg was, dat elk nieuw feit haar in verlegenheid moest brengen, om dat zij zich te spoedig systematisch afrondde. — Laat ik het gezegde door een voorbeeld uit velen toelichten. V66r men- met de physiologie der hartwerking en der klapvliezen ter eener, en de pathologischanatomische casuistiek der hartgebreken ter andere zijde genoegzaara bekeni was, werd (behalve bij zigtbare gebreken, zoo als aneurysmatische klopping en uitzetting der borstkas, sterke cyanose en kortademigheid) niemand voor hartziek gehouden, die geene hartkloppingen en tusscKenpoozenden pols had. Nog heden zijn er geneeskundigen genoeg, die dat tijdperk in de geschiedenis der hartziekten levendig vertegenwoordigen. . Was iemand sterk kortademig en zelfs min of meer cyanotisch, zoo leed hij aan asthma; had hij daarbij periodieke longbloedingen, zoo was het asthma met haemorrhagia pulmonum gecombineerd; kreeg pat. dikke beenen, zoo was hij leucophlegmatisch; - was er water in den buik door secundairen m. Bright., milt- of levertumor, zoo was er ascites; stierf de lijder uraemisch, zoo was er

166 febr. hervosa bijgekomen. Met elk niemv symptoma was men verlegen en moest het als eene nieuwe ziekte beschouwen en er een nieuwen naam voor uitvinden. Niets paste j omdat meii geen zamenharig der verscjiijnselen begreep, kon begrijpfeni Daar kwani de pathologische anatomie en zij leerde de ziekelijke verandering'eri der klapvliezen en grooter^ vaten kennen, de physiologie onderrigtte ons over de rol der klapvliezen bij de bloedbeweging, het physisch onderzoek ging de verschijnselen na, welke zich in den normalen en abriormaleh toestand der klapvliezen openbaren en leerde beide onderscfteiden; De pathologische anatomie ging nog verder en wees eene combinatie van orgaanvefanderingen bij hartziekten aan, t'e weten: hypertrophie met en zoridef verwijding bij insufficientie der klapvliezen of. bij stenose der atria, overvulling en tegennatuurlijke klopping der halsaderen, cyanose eh bij insufficientie der valv. tricuspidalis: algemeene aderlijke stasis > lever en nierstasis met hare gevolgen vooral bij ziek¬ ten van het regter hart; hypertrophie met of zonder verwijding der linker hartekamer bij insufficientie der v. bicuspidalis of bij stenose van het atrium sinistrum of der valv. semilunares aortae, - bloedovervullirig der longen door regurgitatie met periodieken bloedhoest} met al of niet bestaande cyanose, secundaire veneuse stase in het regter hart, bronchiaal-. lever- eri nier¬ stasis , naar gelang van het oorsp'rohkelijk beletsel of door andere, vooraf niet te bepalen oorzakeh , te weeg gebragt; eindelijk als functionele verschijnselen: kortademigheid, hoest, al of niet bestaande hartkloppingen, al of niet bestaande pulsus intermittens, meer afhankelijk van de abnormale innervatie van het hart

167 eri de vaten en zelden door belemmering in den bloedsomloop te weeg gebragt. — Zie daar, alles past, alles kan worden ondergebragt j de pathologisch anatomische casuistiek j de physiologie en observatie aan het ziekbed en de lijkopehing. Dat geheele raderwerk der nieuwere methode is het, dat onzen gezigtseinder verwijd heeft en er ons voor bewaart, elk nieuw symptoompje als eene nieuwe ziekte te moeten beschouwen. Daarom zijn onze ziektebeelden geene geheelen meer en moet elke zieke, gelijk de Schr. te regt zegt, als een nienw probleem onderzocht wor¬ den ; met dien verstande, dat alle die bovenvermelde donn^es als het ware de leggers zijn voor alle mogelijke hartziekten, met de kennis van welke toegerust , men met vertrouwen aan het ziekbed gaat en met de vaste overtuiging, dat men het zoogen. problema in de 100 gevallen 99 maal zal oplossen. De kunstproblemas aan het ziekbed op te lossen , leert men echter niet door beoefening van anthropologie, maar wel der moderne kliniek. Alle die „ Errungenschaften" schijnt onze Schr. echter niet te willen beseffen; hij moest het anders niet noodig achten, dat de kliniek geheel bp nieuw zou bewerkt moeten wor¬ den, om met de dagelijks voorkomende feiten over een te stemmen. , De urien- en geslachtsorganen. Dit hoofdstuk kan niet anders dan een soort van nomenclator morborum systematis genito-urinarii genoemd worden, zonder eenige diepere klinische vues te bevatten, gelijk zij echter van den professor clinices wel verwacht kunnen worden; die zijne tirones aan het ziekbed brengt. Wij lezen daar: „ het eindresultaat der „ dyspepsie" is het podagra, het eindresultaat der misbruikte ge-

168 slachtsverrigtingen is de syphilis" (III pag. 203). Of de wetenschap bij die beschouwing veel zal winnen, weet ik niet. Dat bij de urien-organen de jonge Stolbertus met geen enkel woord attent gemaakt wordt op het gewigt van mikroskopisch-chemiscli onderzoek der urine, dat voor de diagnose voor zulk een heir van ziekten zoo onmisbaar is, is onvergeefelijk, te meer daar toch de vermelding van de historische wortel der urino-scopie niet vergeten is. Gewigtiger had het toch geweest, het hoog belang der uroscopie met een enkel woord toe te lichten, dan de sibyllische waarschuwing tegen catheterisme bij retentio urinae; (een onschuldig middel toch , dat zelden kwaad doet, waarbij echter gehandeld en niet gepraat moet worden) zonder opgave van redenen, hetgeen sommig^ jong medicus , dien - de waarschuwing, gelijk ze daar staat, indien hij haar werkelijk ad verbum neemt, tot menig verkeerde praktijk zal leiden. Geen enkel woord over syphilis of pseudosyphilitische ' ziekten, niets over onderstelde verwantschap van syphilis en scrofulosis, niets over syphilidomanie — een prachtstuk voor anthropologisch onderzoek —, geen enkel woord over nierziekten , morb. Bright., uraemie. — Waarvan die onvruchtbaarheid bij den overigen rijkdom aan litteratuur ?" Het spinaalstelsel. Bij dien conspectus laat zich een zeker denkbeeld in de behandeling van het onderwerp vervolgen. Houding ,. beweging , gang , stem in den normalen en abnormalen toestand komen daar ter sprake, en zeer aardige opmerkingen ten opzigte van zenuwtoevallen en ziekelijke bewegingen bij vrouwen ontbreken niet, die ons het oude spreekwoord „ mulieri ne mortuae credendum" weder voor

169 den geest. brengen. Maar wat ik van liet volgende hoofdstuk Zenuw- en hersenlijden moet maken, weet ik waarachtig niet. Daar heerscht eene consequentie van verwarring, die al weder ieen zonderlingen indruk moet maken op jonge clinici. Daar leest men b. v. neurologische studien aan het ziekbed vereischen litterarische propaedeutik. Om hierbij. eene geregelde methode te volgen, beginne men met ckirurgische observatien en experimenten (III pag. 208). En verder (III pag. .209) „ men moet zich bet zenuwstelsel vertegenwoordigen als bestaande uit verscheidene afdeelingen, welke in het centraalgedeelte zamenkomen. Naar, mate liet evenwigt beter bewaard wordt, zullen de zenuwpartijen ,meer harmonisch. werken. Eenzijdige werking strekt tot nadeel van het geheel. Waken en slapen staan in betrekking tot het centraalgedeelte, 't zij werkende, 't zij rustendein het eerste geval de contr61e van het cerebrum, in®het laatste de werking van het systema cerebro-motorium zonder cerebraal contr61e. Hieruit verklaart men : epilepsia nocturna, de verschijnselen bij het inslapen, 't verschil van hysterie en epilepsie, de gevolgen van emoties, hersen-overspanning, alcohol-vergiftiging, distractie , verstrooijing, romanlectuur: het verschil van centripetaal- en centrifugaalneurosen, dat van neurosen en phlogosen en velerlei diagnostische misslagen en mislukte zenuwkuren.". Men verhaalt schertsend van Jean Paul, dathij alle invallende gedachten" op kleine stukjes papier schreef, vervolgens in een doos wierp,* en wanneer hij een boek - schreef, ze dan p§le mele voor den dag haalde en op papier bragt. De „ 45 houdspostdagen" en „ Kater Murr" zouden zoo ontstaan zijn. Zou men niet

170 zeggen , dat onze Schr. hier bok zoo te wdrk ging? Wat zal een student * een jong, of eeii oud docter met zulke onzamenhangende termen begmrien; welk denkbeeld zal hij zich vormen van zenuwphysiek en van hare toepassing op pathologische toestanden? Het zijn alien rhapsodische gedacliten, zonder zamenhang, die den Schr. door het hoofd vlogen en op het papier een rustpuht gevonden hebben. En zoo gaat het op de volgende pagina voort, waar beproefd zal worden „ synthesis uit zulke , analysis te maken eri algemeene pathologie te beoefenenEn nu wordt in eens verhaald, „ dat Parent Duchatelet en Martinet in de arachnitis drie perioden onderseheiden : irritatie , reactie , collapsus , onder welke dan phantastische processen gerangschikt worden j die soms gemaskerd, door groote afstanden gescheiden, soms onregelmatig zijn of beurtelings afwisselen, soms blijft het bij het eerste of tweede tijdperk, soms is het laatste critisch — febris crapularis-, typhonianie , hyst'erische flaawten , somnambulisme, magnetische slaap , epileptisch toeval, manie !" Begrijpt gij dat alles ? ik niet, en wanneer dat synthese is , zoo is het de apocalypse ook. — Wat ik voor wenschelijker gehouden had, is, dat de Schr. zijne lezers, jong of oud, met de prolegomena van Komberg's klassiek werk over, zenuwziekten bekend had gemaakt; zij hadden hierdoor ten minste lust moeten gevoelen, met die belangrijke studie bekend te worden; zij hadden hunne physiologische lessen over het zemiwstelsel aan het ziekbed kunnen toetsen, terwijl zij nu een zonderlirig denkbeeld van patholo¬ gische zenuw-physiek moeten hebben. Dit hoofdstuk vooral is een der meest mislukte in het geheele

171 werkj waarover het mij niet lust verder uit te wijdfen, want „ ubi rerum testiinonia ads ant $ non opus est ferbis;"

Ik neem bier afscbbid van. den Schr. bn zijn bb'ek; vodr zbo ver bet antbropologiscb onderzoek aan bet ziekbed betreft. Ik beb door voorbeelden getracbt aan te toonen-dat zijne rigting eene verkeerde is-5 en dat zij juist tot bet tegenovergestelde leidt dah bij bedoelt: tot oppefvlakkigbeid en eenzijdigbeid namelijk, in plaats van tot diepte eri veelzijdigbeidi Ik 'bebr aangetoond j dat zijn Kdofd-grondbegin'sel: . eerst den ziehe en dan de -zieTcte' te bestudereri, ten eenemaal Yalscbx en de bmg^keerde weg jiiist de ware en ineest logiscbe en pbilosopbiscbe is: van de analysis tot de syntbfesis ^ van de ziekte tot den zieke op te klimmen; dat de gebeele metbode van den Schr. hiet meer aan de ei&chen en bet standpunt der bedendaags'cbe geneeskunde b'eantwoordt en als eene poging te bescbouwen is, dm eeh tijdpefk der geneeskundb te doen berleven, dat bedeh onmogelijk geworden is; Door een partikulier geneeshe&r koriden zulke grondbeginselen zonder grbot iiadeel vodr het aankomend medisch geslacht geuit worden; uit den mond van den klinischen leeraar zijn ze als direct riad'eelig te be¬ scbouwen; Geheeskundigen in dien geest gevbrmd > zullen wel is waar eerie philosophisch-anthropologische atmospbeer verspreiden, zij zullen 'echter onder moeten dben voor elk medicus, die aan eene klinische school gevormd is, zij zullen in degelijkheid en bruikbaarheid acbterlijk zijn* en wat mfeer is * zij zullen

172 reeds vroegtijdig den ijver en de liefde voor hun yak ten eenemale Verliezen, omdat' zij aan het .ziekbed spoedig zullen ontwaren, dat zij met al: dat anthropologisch onderzoek niet veel kunnen uitrigten, en dat hunne phantastische diagnosen slechts nog overtroffen worden door hunne. phantastische indicatien en geneesplannen. Met het degelijke van het klinisch onderzoek weinig bekend, zullen zij geene realiteit vihden in hun vak, zij zullen spoedig den lust voor de praktijk verliezen en studien opvatten waarvoor zij vroeger meer genegenheid hadden en waarin zij tocK; iets degelijks' kunnen vinden. Dat zijn dan onze medici, die niet zoo zeer medici dan wel botanici, chemici of sterrekundigen zijn en die' de geneeskunde slechts „ als de melk gevende koe beschoixwen, die hen van boter voorziet." Of indien zij door vroegere leiding en opvoeding ook voor zulke specialiteitsstudien geene gehoegzame lust gevoelen, worden zij landbouwers, staatshuishoudkundigen, melomanen of dichters. Yoor de bevordering der geneeskundige wetenschappen zelve, zijn zoodanig gevormde medici geheel en al verloren. Ziedaar de vruchten eener zoogenaamde philosophisch medische vorming aan het ziekbed! De geachte Schr. houde mij mijne kritiek ten goede. Den handschoen, der exacte methode aan het ziekbed door hem toegeworpen, heb ik vermeend te moeten opnemen, omdat het niemand tot heden gedaan heeft, hoewel ik weet, dat er anderen in ons land zijn, die er meer toe bevoegd zijn. Maar ik wilde niet, dat eene rigting zonder tegenspraak verguisd worde, .aan welke ik met vele anderen mijne beste krachten toegewijd heb en* van welke ik

173 overtuigd ben, dat zij de eenig goede en ware is. En daar 'de meer bevoegden zwegen en het spreekwoord „ qui tacet consentit" maar al te bekend is, achtte ik het als mijnen pligt, ?s Schrijvers rigting in al hare onpraktische naaktheid te vertoonen. Mogt het mij gelukt zijn , slechts een der jongere geneeskundigen van de verkeerdheid dier rigting te hebben overtuigd, zoo zal ik mij voldoende beloond vinden voor de moeite, die ik genomen heb , dat gedeelte van het „ anthropologisch onderzoek" te hebben gegelezen, herlezen en geanalyseerd.

NEGENDE BRIER

Het wordt tijd, dat ik de lange reeks mver brieven begin te beantwoorden, ten einde u te doen zien, dat ik ze niet ongelezen ter zijde heb gelegd. In tegendeel heb ik den inhoud met aandacht nagegaan en overwogen, heb over de verschillende onderwerpen rijp nagedacht en zal u ook op mijne beurt onbewimpeld mijne meening en denkbeelden over een en ander mededeelen. Het gaat mij voor een gedeelte als Talleijrand van de Bourbons heeft gezegd „ rien appris, rien oubli£." Ik ondervind sedert lang, dat men op mijne jaren veel kan lezen, maar weinig meer kan leeren en dat men op dien leeftijd,, gelijk gij in uwen eersten brief te regt hebt aangemerkt, geene wetensehap meer — theoretische ten minste — kapitaliseert, en van zijne oude renten blijft voortleven. Hoe zou het ook anders kunnen! Hetgeen wij van de nieuwere geneeskunde vernemen, is slechts bij overlevering. Eigene onderzoekingen in het werk te stellen, hiervoor hebben wij lust noch tijd, en is het

175 slechts aan enkele uitverkorenen vergund, die in het bezit zijn yan veel wilskracht, deel te nemen aan de werkelijke beweging der wetenschap. en nog steeds nieuw kapitaal te, vergaderen. Wat ons vooral ontbreekt, is het geloof, de overr tuiging aan een 'werkelijken practischen vooruitgang. .A1 wat wij lezen en hooren, toetsen wij onwillekeurig aan den steen der practische bruikbaarheid, en wat den ■ toets niet kan doorstaau, leggen wij stil ter zijde. Wij maken geene oppositie naar buiten, wij zijn integendeel, schijnbaar tolerant, wij hebben het stelsel der Duitsche revolutionairen van 1850 aanger nomen, dat van den „ passiven Widerstand"; wij ne¬ men op, maar wij verteren niet. Waarom zouden wij opk anders te werk gaanP^ De pndervinding toch, leert ons, dat Lotze volkomen gelijk heeft, wanneer hij in een zijner werken zegt., „ in het geheim te hebbeu berekend, dat de meeste physiolor gische:" qntdekkingen slechts vier jaren duren, en dan weder in het niet yerzinken." En is het niet nog erger. gesteld met de patholpgische en therapeu.^ische ontdekkingen, die insgelijks een planetarischen loop hebben, met dat yerschil, .dat zij , in afwijking yan de planeten , gewoonlijk. niet terugkomen. Tfat rest ons dan, wanneer wij "onze oude papier en tegen nieuw^e verruilen, die nog niet genqteerd zijn. Dit zou immers roekeloos wezen en onyerantwoordelijk yoqr onze familien — .onze zieken namelijk. Geeft ons slechts iets bruikbaars en practisch en yrij •hebben bqn sens genqeg, om het niet te yersmaden. Integendeel, het is een anthropplogisch phaenomeen, dat wij sqms met eene nieuwe practische pntdekking, met een nieu\y. middel, eene geneesmethode

176 6f eeno nieuwe operatie, gelijk men zegt, wegloopen en er enthusiast van zijn, zelfs nog meer dan het jonge geslacht. Zoodra wij echter bemerken, dat wij ons bedrogen hebben, zoo keeren wij der nieuwe ontdekking spoedig den rug en worden in den hoogsten graad wantrouwend. Zoo gaat het ons sedert een tiental jaren en langer. Honderde zoogenaamde nieuwe ontdekkingen op het therapeutisch terrein dagen op, en verdwijnen als ware wetensehappelijke meteoors weder even schielijk. — Wilt gij voorbeelden ? ik behoef ze slechts te grijpeh en alleen de keuze maakt mij verlegen. Ik begin met de koortsmiddelen en de veelvuldig geprezene surrogaten van de chinine. Wat zou niet al de kina-alcaloiden kunnen vervangen! Zonder te gewagen van de oudere surrogaten en van het arsenicum, . dat welligt nog het beste van alien, maar over het algemeen weinig te vertrouwen is, vinden wij in nieuweren tijd een heir van inwendige en uitwendige middelen tegen intermittens aangeprezen, zoo als: de aderlating, de koppen langs den rug, Spaansche vliegen, het kali picro-nitricum, de hydrocyanas ferri, het keukenzout, de beberine, de phlorrhizine, de coniine , en nog andere ines, de koudwaterkuur, de electriciteit, de atomistische methode van Dr. Mandt te Petersburg, (bestaande uit grein £xtr. nucis vomicae en /© gr. extr. bryoniae) enz. enz. Wat is echter van alle die aanprijzingen en loftuigingen gebleven? — niets dan dat wij v66r en na onze toevlugt riemen tot de chinine, wanneer wij namelijk met eene Nederlandsche tertiana of quartana te doen hebben en dat wij hier en daar een enkel geval van tertiana en vele quotidianae met niets zien

177 lierstellen, wanneer de lijder buiten den invloed der malaria gebragt wordt, (die zich soms even als het 'choleramiasma tot eene enkele buurt of een huis kan bepaleii, terwijl de naburige verschoond blijven) terwijl zulke gevallen door alle de zoo even vermelde surrogaten, d. i. van zelven weder herstellen. — Slechts de kortzigtigen bemerken dit niet en hebberi hoog op met bun nieuw middel, dat, van nabij beschouwd , goed noch kwaad doet en de natuurgenezing niet kan storen. Moet ik u wijders op de behandeling van den typhus attent maken, dien de een met scrupelgiften calomel, (die volgens Traube b. v. het verloop van dat proces zouden verkorten, de koorts zouden verminderen, de hersenverschijnselen doen bedaren , en daarenboven door verwekking van groene ontlastingen eene critische werking moeten hebben) een ander met rooden praecipitaat, een derde met het koolzuur, een vierde met nitras argenti, een vijfde met acetas plumbi, een zesde met joduret. kalicum, een zevende met nux vomica, een achtste met chinine, een negende volgens Pkiessnitz , een tiende door inwrijvingen met kwikzalf, een elfde met geheel niets behandelt — en geneest. Wat is van dien schat van middelen overgebleven tegen een ziekteproces, dat toch niet tot de zeldzame behoort, en dus dagelijks gecontroleerd kan worden. Niets is er van alle die aanprijzingen overgebleven dan het middel van N0 11, d. i. niets doen, exspecteren en symptomen behandelen. Doch hoe vele lijders zijn aan roekelooze proefnemingen opgeofferd, tot dat men eindelijk tot de overtuiging gekomen is , dat wi)' den tyjShus niet kunnen herstellen, maar dat hij zich onder gunstige voorwaarden zelf herstelt, d. i. wanneer 12

178 het proces' afgeloopen is, en het organisme genoegzamen tegenstand heeft kunnen bieden, aan de belangrijke localisatien, aan het ontmengd bloed en aan de diepe stoornissen van het zenuwstelsel. 'Wat is er niet al tegen scarlatina aanbevolen als zoogenaamd specificum. Eerst moesten de koudwaterbegietingen, later het carbonas ammoniae (het bloedvergiftigingsmiddel par excellence) en heden moeten de spekinwrijvingen wonderen doen. Dit laatste middel zal weder eenigen tijd duren, tot dat men tot de ware overtuiging terugkeertj dat de symptomatische behandeling en de bestrijding der orgaanaandoeningen nog altijd boven alle andere de voorkeur verdient. Wilt gij meer voorbeelden ? neem de. pneumonie. Wat is niet al specificum voor pneumonie ? aderlating , calomel, sublimaat, nitrum, natron nitricum, pulvis Doveri, digitalis, inademingen van chloroforme, niets doen. Elk dier middelen en methoden heeft hare ijverige aanprijzers gevonden; welke is de beste ? of is er werkelijk eene beste, eene min¬ der beste, eene goede, of eene slechte ? of zijn ze niet alien onder omstandigheden even goed en eyen slecht en kunnen wij inderdaad iets er toe bijdragen eene pneumonie, die eene infiltratie van een grooter of kleiner longgedeelte ten gevolge heeft, door ons toedoen tot resolutie te brengen? Yerlangt gij de beste methode, het specificum tegen peritonitis, metritis enz. Sla de handboeken en de journalen na; de eene zweert bij kris en bij kras, dat calomel alles doet, terwijl een an der (Volz) het opium als panacee beschouwt en bijna alle metro-peritonitides er mede zegt te kunnen genezen. Wilt gij longiuberculosis genezen ? Dit heeft niet

179 de minste zwarigheid. Piokry verzekert u, dat jodium in dampyorm of over het geheele ligchaam gesmeerd, onfeilbaar is, Williams beveelt de lever-, traan aan, Deston de inademing van waterdampen, Sales Gtirons de teerdampen, anderen de- koudwaterkuur, weder anderen paardrijden en gymnastie. Het lust mij niet met u nog verder de rij der nieuwere wonderkuren te doorloopen. De weinige yporbeelden mogen voldoende zijn, qm u aan te toonen, dat wij geene redenen hebben, met de nieuwere zaken weg te loopen, en dat wij wel doen, van ze, gelijk ik .u op eene andere plaats reeds gezegd heb ? slechts onder benefice van inventaris te aanvaarden. Yerlangt gij, dat wij bij dien stand van zaken groote illusien hebben met die kunst, die wetenschap wil zyn, of dat wij elk theorietje aannemen, dat in het brein van den een of ander opkomt, en dat hij door een paar schrale, gewrongene feiten tot eene natuurwet wil verheffen; verlangt gij dat wij ons zeer opgewekt gevoelen met alle die duizende subtiele redeneringen over feiten, die wij bij nader inzigt tot niets kunnen gebruiken, dan tot wegwijzers van voorzigtigheid ? Staan wij een oogenblik stil bij de nieuwe koortsleer van Traube , waarmede gij blijkens uwen eersten brief nog al ingenomen zijt , en beschouwen wij eens van nabij, of onze kennis van dat proces door de temperatuurs-metingen en bepalingen werkelijk een stap vooruit gegaan is. Het is niet te ontkennen, dat die bepalingen der eigenwarmte des ligchaams bij koortsen ons in de eerste plaats hebben geleerd, dat wij vroeger eene te groote waarde hechtten aan den< versnelden pols

180 als pathognomonicon der koorts. Maar, daargelaten , dat er zelfs langeren of korteren tijd durende temperatuursverhoogingen gevonden worden, zonder dat er werkelijk koorts bestaat, bij voorbeeld bij hysterischen, hypochondrischen, zoo komt het mij yoor, dat die ontdekking voor de practische geheeskunde geene groote aanwinst heeft opgeleverd. De gloeijende huid is zeker een goed kenteeken van koorts, maar de voorafgaande koude (hoewel volgens Traube met inwendige hitte gepaard)-, en de versnelde pols, deze trias van verschijnselen is het, waarop wij toch afgaan, om ons de diagnosis van „ koorts" te verzekeren. Die geheele kwestie is derIialve meer van een theoretisch dan een practisch belang. Zij is een kind der nieuwere physiologie , ontsproten nit de zucht om alle pathologische processen even als de physiologische tot bepaalde wetten terug te v brengen. De ontdekking van Weber ter eener, de leer der stofwisseling ter andere zijde zijn het, die Traube tot het ppstellen dier subtiele koortstheorie gebragt hebben. Yoor de speciele koortsleer is zij in zooverre overtollig, dat wij aan het ziekbed niet lang in twijfel zullen verkeeren, of er al dan niet koorts bestaat. Buitendien heeft dat ge¬ heele vraagstuk ook minder waarde, * sedert de essentialiteit der koortsen, de tusschenpoozende uitgezonderd, heden ook door de nieeste oudere geneeskundigen ontkend wordt, en ook zij door meer gelouterde pathologische begrippen tot de overtuiging zijn gekomen-, dat wij met die essentialiteit niet veel kunnen uitrigten, en dat wij de organen en vooral het bloed moeten raadplegen, door welke zoowel het bloedvaten- als het zenuwstelsel secundair

181 worden aangedaan, ten gevolge waarvan zich eerst de koortsverschijnselen ontwikkelen. Aan die overtuiging is het ook toe te schrijven, dat de koortsleer van Traube bijna onopgemerkt gebleven is en dat er duizende van geneeskundigen zijn, die geene kennis van haar bestaan dragen. . Nog minder positieve waarde hebben zijne onderzoekingen over de critische dagen. In de eerste plaats loopen zijne waarnemingen slechts over te weinige gevallen (52), om er het resultaat uit te kunnen trekken, dat de ongelijke dagen de ware dies critici zijn. Maar, al ware het in enkele gevallen ook werkelijk zoo en niet anders, in verre weg de meeste gevallen zal onze actieve koortsbehandeling aan elke observatie omtrent de critische dagen in den weg staan. En wie van ons hecht er werkelijk nog eenige waarde aan dat gedeelte der Hipjpocratische koortsleer, wie laat aan eene hevige febris rheumatica haren loop , om. met het verschijnen van den critischen dag op de beterschap te wachten ? Zonder dat wij juist voorstanders zijn van de saign^es coup sur coup, ontzien wij het toch niet, bij zoodanige koortsen, vooral bij jongere subjecten een of twee fiksche aderlatingen te doen , calomel, opium, pulvis Doveri, tartar, stibiatus enz. te geven en denken naauwelijks meer aan een critischen dag en hebben bij zulk eene actieve behandeling ook geen regt meer, er aan te denken. Neemt men bovendien in aanmerking het groot tijdverlies , dat met zulke temperatuursmetingen gepaard gaat, en de groote reeksen van waarnemingen , die er toe noodig zijn, om er slechts eene benaderende conclusie uit te

1&2 trekken, zoo.zal elk onbevooroordeelde moeten tbegeven* dat die weg eehe onvruchtbare is vooif de practisclie geneeskunde. Ook die poging van Traubb * de oude Hippocratische koortsleer weder te herstellen, heeft geheel en al schipbreuk geleden; zij is als het ware onopgemerkt aan het medisch publiek voorbij gegaan, en behalve eenige vrienden vdn den Schr. heeft er bijna niemand acht op geslagen. Zoo lang wij geene bloote toeschouwers aan het ziekbed zijn geworden — en zoo ver is het den Hemel zij dank nog niet gekomen, -— mogen wij er niet meer aan denken, de crisis of lysis te bestuderen. Hiermede wil ik echter niet gezegd hebben, dat het in sommige gevallen niet uiterst wenschelijk ware, minder actief aan het ziekbed te zijn, en vele processen, vooral de typheuse-, aan hun zelven over te laten. In hospitalen vooral is zulks uitvoerbaar, in de particuliere praktijk lijdt de exspectatieve methode schipbreuk, om redenen, die ik u niet behoef uit een te zetten. "Wat nu de digitalis-studien van Traube betreft, zoo komt het mij voor, dat zij oneindig meer waarde hebben voor de praktijk, dan zijne koorts- en crisisleer. De reeds lang bekende polsvertragende werking van dit middel moet, gelijk hij te regt heeft aangetoond, op den geheelen afloop van ontstekings-processen van veel gewigt zijn. Jammer maar, dat de practijk met de theorie hier niet geheel overeenstemt. Gaan wij eens na, in hoe weinige gevallen dat middel bij uitgebreide ontstekingen met vrucht aangewend wordt, zoo moet het ons verwonderen, deze tegenspraak te ontmoeten. Zoo is b. v. deszelfs gebruik bij acute hersenprocessen geheel en al uit-

183 gesloten en niemand denkt er aan, bij eene werkelijke encephalitis of meningitis, of bij werkelijke ontsteking van ruggemerg en deszelfs vliezen, de digi¬ talis aan te wenden, waarschijnlijk om hare narcotiserende werking in die giften, waarin men eene spoedige werking van dat middel kan verwachten. Bij pneumonie en pleuritis nemen wij eveneens zeldzamer onze toevlugt tot de digitalis dan tot de^ aderlating, tot calomel of pulv. Doveri, en nimmer zullen wij bij eene legitieme pleuropneumonie de aderlating, wanneer wij ze werkelijk aangewezen vinden, door de digitalis vervangen. Meerdere aanwending vindt dat middel echter bij alle acute en chronische hartziekten; vooral bij endoen pericarditis meent men, dat het geheel op zijne plaats is , en werkelijk heb ik mij ook dikwijls van het groote nut van hetzelve in die ziekteprocessen kunnen overtuigen. De voornaamste aanwijzing voor digitalis leveren echter alle actieve bloedingen en vooral der longen, bij tuberculosis enz., waar men als het ware het hart zou willen doen stilstaan, om toch geen nieuwen toevoer te verkrijgen ; hier werkt de digitalis vooral in verband met acetas plumbi bijna even zeker, als de chinine bij intermittens, hoewel uit den aard der zaak slechts tijdelijk. Daarentegen wordt er een schromelijk misbruik met, de digitalis gemaakt bij alle soorten van chronisch hartlijden, bij insufficientie van klapvliezen met hypertrophie en versnelde hartwerking. Dikwijls heb ik mij afgevraagd, met welk doel zulks geschiedt. Op de orga- / riische veranderingen der klapvliezen, op de stenosen en onvoldoende sluitingen, op de atheromateuse processen der grootere en kleinere slagaderen vermag

184 dat middel natuurlijk niets uit te werken. Alleen eene vertraging der hartbewegmg kan. het te weeg brengen. Maar wat is het gevolg dier vertraagde , hartbeweging bij alle de vermelde toestanden? niets anders toch, dan eene meerdere ophooping van bloed in de kamers, die reeds moeite hebben, wegens den veelal belemmerden uitvoer, het ontvangene bloed te verzwelgen, waarvan het gevolg weder is , dat zij nog meer moeten uitzetten. (Traube heeft, gelijk gij mij in een uwer brieven gezegd hebt, opgemerkt, dat na elke digitalis-behandeling bovendien eene omvangsvermeefdering der linker kamer ontstaat, die volgens uwe waarnemingen echter later weder van zelf verdwijnt). De kamer, wier spiervezelen door de langdurige uitzetting, of in sommige gevallen door vet-metamorphose in hare zamentrekkingskracht reeds voor een gedeelte verzwakt is, zou dus eene verdubbelde kracht moeten bezitten, om zich van haren inhoud te kunnen ontdoen. Wordt nu door digitalis-werking de zamentrekking van het hart nog meer belemmerd, zoo moet het eindelijke gevolg er van zijn: vermeerdering van benaauwheid, sterke hartkloppingen enz., waartoe nog bijdragen de regurgitatien uit de linker hartekamer in den boezem (bij meestal bestaande insufficientie der v. bicuspidalis) en van daar in de longader en longslagader, met hare gevolgen, zoo als: longbloedingen in minderen of sterkeren graad, en van de regter kamer naar de holle aderen (bij bestaande insufficientie der v. tricuspidalis) met cyanose, hydropische uitstortingen van verschillenden aard enz. Werkelijk kan ik ook op grond van theorie en ondervinding geene onzekerder practijk bij chronisch hartlijden van een organischen

185 aard , dan; Let gebruik der digitalis. en lieb ik er nog nimmer, andere dan_ nadeelige gevolgen van gezien. Nog kort geleden was ik weder in de gelegenheid, mij hiervan te overtuigen bij een man tusschen de 30 ejx 40 jaren, wiens bleek leukophlegmatisch gelaat,.zijne korte en versnelde ademhaling reeds op den eersten aanblik een hartlijden te kennen gaf. Bij een nader onderzoek/ van dien persoon vpnd ik kattengespin en een uiterst sterk blazen, zoowel met den eersten als met den tweeden hartetoon, dat vooral'naar de aorta toe sterker werd. De halsaderen pulseerden- niet, de carotiden daarentegen zeer matig.; De percussie gaf geene merkbare hartvergrooting te kennen, ook was de stpot van het hart niet sterk. Behalye bronchitisclie reutels, bood de ademhaling geene abnormiteit aan.; De lever was blijkbaar vergropt, terwijl de milt in de linea mammalis zich tot aan de 5de rib uitstrekte. De hartslag was matig versneld, (circa 80) de pols niet tusschenpoozend doch klein en zwak. De ;ademhaling kort en versneld, en bij eenigzins versterkte beweging b. v. bij het omkeeren in het bed was er dyspnoe. , De beenen om de enkels zuchtig gezwollen, de urine bleek geen eiwit te beyatten. Deze persoon had weken lang dagelijks circa 4 a 5 grein digitalis genomen, tot er cumulatie-werking ontstond , zoo als' braking, duizeling pngelijke , tusschenpoozende pols , . waarna men, dat middel staakte. Kort na dien zag ik den lijder in den zoo even vermelden toestand. Ik vroeg mij toen af, wat toch de bedoeling kon geweest zijn, van hem zoo lang achtereen digitalis te hebben gegeven en wel nog op zulk eene onmethodische, ondoelmatige wijze, en ik kon mij geen ander antwoord geven,

186 dan „hartgebrek en digitalis." Want het blazen zoowel bij den eersteh als twee den toon , dat toch waarschijnlijk op ontaardingen zoowel der valvula bicuspidalis als der semilunares aortae berustte, kan men toch niet als eene aanwijzing voor dat middel beschouwen; op de dyspnoe kan het evenmin eenige- andere werking hebben dan eene secundaire, van irit het hart. Maar juist deze secundaire werking inoest de dyspnoe verergeren, want door de vertraging der hartbeweging moest zich het bloed in de longen ophoopen, hetgeen nog versterkt werd door die buitengewone insufficientie der v. bicuspidalis, welke aanhoudende regurgitatien uit de linker kamer in den boezem en in de venae pulmonales moest veroorzaken. Werkelijk was 's lijders toestand ook allerellendigst, zoo lang hij digitalis nam en begon zijne beterschap eerst van het oogenblik af, dat hij met het gebruik van dat middel ophield. Ik gaf den raad, het hartgebrek, waaraan toch niets te veranderen viel, geheel en al buiten aanmerking te laten, en het geneesplan te vestigen op de hydraemische bloedcrasis en de nog be•staahde miltvergrooting. Op grond van deze indicatien wierd nu het lactas ferri voorgeschreven en in kliminende giften toegediend, in verband met een voedendeh leefregel, eh ik was niet weinig verheugd, kort daafop van den behandelenden geneesheer te vernemen, dat 's lijders toestand binnen een paar weken zoodanig verbeterd was, dat hij weder op de beenen kwiam, zich sterk gevoelde , meer eetlust kreeg , en de hydraemische verschijnselen aanmerkelijk verminderd waren. Dat die beterschap niet van langen duur zal zijn, weet ik zeer goed, maar het is veel gewonnen, wanheer men het lijden dragelijk maakt, de krachten

187 tijdelijk verbetert en de verloren xnoed een weinig t^rugkeert. , ! Meeistal zijn wij te methodiscli of te doctrinair bij de behandeling vaii zulke organische gebreken,. en hoewel wij weten ^dat aan de organische vervorming niets te veranderen is * zoo worden nog altijd min of meer pogingen hiertoe in het werk gesteld, terwijl het toch dneindig rationeler zou wezen 9 zulke vervbrmingen als geneesindicatien geheel onaangeroerd te laten en zich te " vergenoegen, met slechts de uitwerkihgen derzelve tot indicatie te stellen , en het organisme voor^ de gevolgen dier uitwerkingeri zoo lang mogelijk te bewaren.. Geheel dezelfde misslagen worden Tjegaan bij de behandeling van sominige chronische lorigziekten, bij de tuberculosis, de bfonchiectasis, het emphysema, waarbij de lijders soms nog geplaagd worden met vesicantia of moxae> met inademingen van jodium- of terpentijndampen, met koudwaterkuur, tot zij eindelijk. het geduld verliezen, niets meer willen nemen, en omdat zij niets meer nemen, onder het gebruik van revatenta of iets diergelijks beter worden. Daarom heeft DtJ BarrY ook zijne beste kalanten aan de geneeskiindigen zelven, die hein juist zulke koopers bezorgen > die zij jaren lang met hohderde geneesmiddelen- ge¬ plaagd hebben, tot zij den geneesheer deh rug to6 keeren en zich in de armen werpen der heden alleen zaligmakende revalenta. Nog meer is dit van toepassirig op onderbuiksaandoeningen, die /dp organische veranderingen van maag en darmen > van lever en milt berusten, die men ,'eens behoorlijk herkerid hebbende, gerust aan de hatiiur zou kunnen overlaten , terwijl men door eene verstandige regeling der dieet

188

i

deri Hjder vele onaangename uren zou kunnen.besparen, en wilde men „ ut faciatur aliquid" toch iets doen,; inet pulveres' van sacchar. lactis' of met pillen van .succus liquiritiae, nog veel kan uitrigten. Dit is liet ware veld der homoeopathies hier doet 1 droppel tinctura arhicae in een glas water wonderen en hebben vele 'collega's • aan dien anthropologischen. greep, • eer, rijkdom en.aanzien te danken, terwijl de rationele arts die altijd het „ grondlyderi'- wil genezen, en niet rust.voor dat het naar alle rigtingeri.onderzocht en weder : onderzocht' isten laatste door zijh homoeopathischeii collega overvleugeld wordt! Vergeef mij die anthropologische ' afdwaling van mijn onderwerp , en laat ik weder tot de digitalis terugkeeren. Evenmin als - dat middel' bij herseri-, hersenvlies-, long- of longvlies-ontstekingen, bij bronchitis , bij den croup burgerregt in de therapie heeft kunnen verwerven, wordt het bij ontsteking der buiksingewanden en met name van buikvlies; maag en darmen, lever, milt, inieren, baarmoeder enz. gebruikt. Men vindt het wel eens onder de andere antiphlogistica vermeld, doch het was tot heden nog niet in staat, de calo¬ mel van zijne plaats te verdrijven, eri bij ontstekingen van het peritonaeum vobral heeft Volz aangetoond, dat niets het opium evenaart (om het uiir 1—2 grein) , dat het het souvereine middel is bij de metro-peritonitis, hoewel vele oudere practici er nog niet aan willen, en aan de calomel de voorkeur geven. • Wat nu de gifte betreft. waarin Traube de di¬ gitalis aanwendt, zoo kan ik mij, steunende op eene veeljarige ondervinding, volkomen met hem vereenigen, dat, waar men digitalis wil aanwenden en er werkelijke aanwijzing voor bestaat, men niet een paar

189 greintjes per dag moet geven, maar een infusum van een scr. of dr. sem. op iy unc. of vi unc. water met een weinig syrup, rub. idaei., waarvan men om de 2 uren 1 lepel vol laat toedienen, tot er symptomen van narcotisme ontstaan, waartoe ook de hier altijd secundaire braking behoort. Door die methode van toediening vooral, wordt de cumulatie-werking voorkomen, die niet altijd zonder gevaar is. Begint de digitalis-werking en wordt de pols ongelijk en tusschenpoozend, zoo staakt men plotseKjk dat middel, welks werking dan nog voile 8 dagen op den pols te bespeuren is. — Wat de diuretische werking der digi¬ talis betreft, zoo kan ik u verzekeren, dat zij eene geheel geusurpeerde beroemdheid in dat opzigt verkregen heeft en schijnt ook Traube niets van die wer¬ king bemerkt te hebben, daar hij er niet van gewaagt. Gewoonlijk geeft men de digitalis met middenzouten , de acetas potassae enz. en kent dan aan de werking der digitalis toe , wat op rekening der zouten moet komen. > ,' . Om een en ander stem ik u volgaarne toe,' dat de digitalisstudien van .Traube niet zonder waarde zijn en is het te bejammeren, dat vele oude enjonge geneeskundigen er niet van doordrongen zijn, en nog steeds voortgaan, dat middel op eene sleurachtige, gelieel ondoelmatige wijze, ' weken lang tot 1 of!'2 greintjes per dag toe te-dienen, en wanneer zij dan de ' gewenschte! werking er niet -van "zien , (wat bij die gifte orimogelijk is) het • middel ontevreden op zijde zetten, zonder in te zien* dat de schuld aan hen eri niet aan het middel ligt.

TIENDE BRIEF.

Evenmin als ib met de koortstheorie van Traube ben ingenomen, ben ik het met de nieuwe ontstekingsleer van Virchow of met eenige andere. Niet dat ik zou ondersteld hebben, dat de theorie van Virchow de laatste zou wezen, hetgeen de ondervinding reeds anders geleerd heeft, daar wij reeds eene nieuwere van Spiess hebben, die waarschijnlijk vroeger of later door eene nog nieuwere zal worden opgevolgd en zoo in infinitum. Zonderling is het toch, dat juist een proces, 't welk men elk oogenblik kunstmatig kan te weeg brengen, dat men aan de oppervlakte des ligchaams van het begin tot aan het einde kan yervolgen, yoor zoo verschillende uitleggingen en verklaringen vatbaar is, zoo dat men, om van de oudere theorien niet te gewagen, binnen den tijd van 20 jaren reeds aan de vijfde ontstekingstheorie is. Welk een luxe! Wij hebben daar 1) de attractietheprie van J. Vogel en Paget, 2) de neuroparalytische van Henle 3) de vaatvernaauwings-theorie van Bruecke, 4) de patholbgische voedingstheorie van

191 Yirchow en 5) de neuro-irritatieve theorie van Spiess (de antipoot van die van Henle). —: Welke is de ware? welke is de beste? of zijn ze alien waar? of is het geene ?; —- vragen , die gij mij van mijn standpunt wel zult willen veroorlooy^n, daar gij toch niet kunt yerlangen, dat ik de laatste, gelijk tegenwoordig mode is, voor de beste hofi. De keuze. is zeker nog al groot. Op de keper beschouwd, zijn zij voor de praktijk alien zoo wat van eene en dezelfde waarde, daar ze alien er op uit zijn , het tot stand komen der ontsteking te verklaren, terwijl de prak¬ tijk slechts te doen heeft met het fait accompli, mejfc de tot stand gekomene, of ten minste met hetgeen er zeer nabij komt, met de stasis namelijk. Intusschen ben ik zoo verblind niet, van niet in te zien, dat alle die theorien langzamerhand eene wijziging in de behandeling der ontsteking hebben te weeg gebragt, wat ten alien tijde zoo geweest is, zoodat men wel degelijk met de eene of de andere theorie in het hoofd en • dus min of meer gepraeopineerd aan het ziekbed komt. Dit bewijst onder anderen de behandeling der pneumonie, waarbij men vroeger wel 5—6 aderlatingen heeft durven doen^ omdat men in de crusta inflammatoria eene voorname ■aanwijzing vond voor eene nieuwe aderlating. Die aanwijzing berustte op eene verkeerde theorie, daar het ontegenzeggelijk bewezen is, dat het bloed met ,elke nieuwe aderlating meer vezelstof bevat, dat die stof dus niet het gevolg der ontsteking, maar der aderlating zelve is, Sedert ik hiervan de overtuiging heb gekregen, ben ik begonnen te wantrouwen aan de zuivere ondervinding en heb ik mij bij rijper nadenken overtuigd, dat het bij vele andere ziekten

192 even zoo gaat en dat de ondervinding dikwijls een zeer subjectief object is. Levendig herinner ik mij altijd iets, wat mij een 25 jaren geleden gebeurd is. Ik had een jong mensch van in de 20 jaren in behandeling, een athletisch subject, dat aan eene hevige pneumonie leed. Ik venaesecteerde hem 6 maal in 3 dagen, waartoe ik de aanwijzing vermeende te vinden, in de al dikkere crusta, die het bloed van elke aderlating bevatte, en in de sterke benaauwdheid. De man stierf en toen ik bij de lijkopening de geheele regter long gehepatiseerd vond , verweet ik mij r— dat ik hem niet voor de 7e en 8e maal adergelaten had. — Later heb ik ingezien, dat ik op grond van eene theorie en niet van zuivere on¬ dervinding gehandeld had. Sedert dien tijd heb ik alle ontstekingstheorien met veel belangstelling nagegaan, en heb ik mij overtuigd, dat zij het in de geschiedenis der geneeskunde zoo dikwijls terugkeerend verschijnsel bevestigen, hetgeen gij in uwe vroegere brieven te regt hebt aangestipt, dat de pathologic ten alien tijde aan den leiband der physio¬ logic loopt.

Alle theorien over de ontsteking hebben, behalve die van VntCHOW, met elkander gemeen, .dat zij ^ de eenigzins vervallen verklaarde 4 cardinale symptomen steeds als punt van uitgang beschouwen, die dus ' over het algemeen niets van hunne waarde verloren hebben voor de erkenning der ontsteking. En al ontbreekt ook het een of ander dier verschijnselen, al is men in de inwendige deelen niet in staat ze aan te toonen, zoo is het toch zeker, dat, waar

193 zij alle ontbreken odk geene ontsteking bestaat en waar zij alle aanwezig zijn, eene werkelijke ontsteking voorhanden is. Bij de studie van dat proces blijkt het al weder, dat de feiten op zich zelve noch in de pathologie, noch in de physiologie alleen afdoende zijn en dat zij slechts waarde verkrijgen door de inductieve conclusien. Aan die omstandigheid alleen zijn de verschillende ontstekingstheorien hun aanzijn verschuldigd en zullen die theorien zoo dikwijls veranderen, als men de* verschijnselen, de feiten van verschillende gezigtspunten opvat. Dat een ontstoken deel meer bloed bevat dan behoort, dat het derhalve rooder en warmer is, en zwelt en pijnlijk is, heeft men ten alien tijde wel opgemerkt. Alleen over de wijze, hoe die verschijnselen tot stand komen, was men het oneens en hierdoor ontstonden de verschil¬ lende theorien der ontsteking. Dat blijkt uit de 5 opvolgende theorien der laatste twintig jaren. Zoo ontstond de attractietheorie vooral door de behoefte, die men gevoelde, van te verklaren, hoe het bloed in het ontstoken deel in grootere hoeveelheid komt en er niet weder, even als bij de normale circulatie, uit verwijderd wordt. Men schiep eene hypothese, dat er eene vitale aantrekking , eene affiniteit tusschen weefsel en bloed zou geboren worden, waardoor het bloed door de weefsels aangetrokken wordt. De congestie en de stasis eerst verklaard zijnde, zoo gaven de opvolgende verschijnselen minder zwarigheden, en construeerde men zich nu vrij gemakkelijk het ontstekingsproces zelf. Spoedig zag men echter in, dat die geheele theorie eene pure hypothese was en dat voor die aantrekking van weefsel en bloed geen houdbare grond te vinden was. En hoewel 13

194 Virchow ' deze vitale attractie ' tot diffusiewetten tracht terug' te brengen 'en: liaar als eeiie werktuigelijke hdedaniglieid voorsteltdie eene eigenschap van levende deelen is,' met liunne verschillende toestanden verandert' en van de physische en sch^ikundige processeh afhankelijk is, zoodat die affiniteit van bloed en; organen bij elk* ontstekingsproces bepaald zoude' bestaan , zoo lieeft die theorie evenwel " weinig opgang gemaakt, eehsdeels omdat zij' meer beschrijft dan verklaart", anderdeels omdat zij' den laatsten grond dier attractie van bloed en weefsel niet oplost, en door haren' mystischeri waas de physiologen afgeschrikt lieeft. . .. ... * . .v Nog minder bevredigend is de neuro-paralytisclie tlieorie van Henle , hoewel zij onmiskenbaar door logische consequentie uitmunt, waarbij de praemissen echter ten eenemaal* valsch zijn. Zij lieeft vooral daardoor eene zekere beroemdlieid gekregen,; dat zelfs de positieve Rokitansky liaar tot de zijne gemaakt heeft, destijds' bij gebrek'e van beter. Zij is echter zoo kunstmatig, zoo weinig natuurlijk, dat men liaar bij de -geboorte reeds een vroegtijdigen dood kon voorspellen.' Om de verwijding der haarvaten te verklaren , die ' aan elke ontsteking m'oet voorafgaan en zelfs bij elke congestie reeds bestaat y nam Henle , gelijk bekend is ', zijne toevlugt tot eene' antagonistisclie verlamming de'r haarvaatzenuwen, ten gevolge eener voorafgaahde prikkelihg van gevoelszenuwen. Elk onderdeel, ' waarop: die tlieorie geboiiwd is ,r is echter gebleken ten eenemaal krank te zijn. !In de eerste plaats is Ket zoo goed als -bewezen, • dat de liaarvaten, die de eigenlijke zetel der ontsteking zijn, geene spiervezels bezitteny diis niet kunnen : ver-

195: lammen , bmdat zij er hiet zijn, ^ en in de tweede plaats ' heeft men nog jgeene zenuwen tot in die haarvaten kunnen vervolgen j die. waarschijnlijk slechts uit een eenvoudig vlies .bestaan. Bovendien komt de ontsteking ook in weefsels en organen yoor, die in het geheel' geene of zeer weinige gevoelszenuwen bezitten, b. v. in de slijmvliezen, de klieren, de cornea, de kraakbeenderen enz., zoodat het eene zeer gewaagde hypothese kan genoemd worden, dat altijd prikkeling van gevoelszenuwen aan de onderstelde verlamming der liaarvaatzenuwen moet voorafgaan. Maar die verlamming zelve is slechts eene conclasie en berust niet op werkelijke waarneming. Yan . die geheele theorie blijft dus »letterlijk geen factor, over, die op waarneming gegrond is , en het geheel is niet meer en niet minder dan een physiologisch luchtkasteel. Het duurde, gelijk gij weet, ook niet lang, of er kwam eene magtige reactie tegen dezelve op. De Gebroeders Weber hebben namelijk door proefvvaarnemingen. aangetoond, dat de blpedvateri op. mag-, neto-electrische Jprikkels zich zamentrekkeh; bij. de; grootere vaten. was-die zamentrekking minder duir delijk, maar bij de kleinere slagaderen, die in haarvaten ! overgaari , was zij zeer duidelijk te zien. Die werking yolgde niet onmiddellijk, maar eerst eenigen, tijd na de prildfeeling. . Bij eene sterke en herhaalde ! prikkeling volgde op de vernaauwing der vaten. eene aahmerkelijke verwijding, die soms slechts tot een kleineren^ omvang bepaald was. Hieruit blijkt, dat niet de verwijding der haarvaten, gelijk Henle voorgeeft, het hoofdzakelijke bij de ontsteking is, maar de vernaauwing der fijnere slagaderen, waarop eerst de verwijding der. haarvaten volgt. Bruecke

196 heeft dit nog beter aangetoond en heeft bewezen,. dat de verwijding der haarvaten bij de verklaring der ontsteking van nog minder waarde is , dan men tot nu toe onderstelde, dat zij in geenen deele als eene primaire verandering te beschouwen is, .welke de haarvaten bij dat proces ondergaan, en dat integendeel bij elken ontstekingsprikkel eene vernaauwing der fijnste slagaderen ontstaat, uit welke de haarva¬ ten onmiddellijk ontspringen, waardoor eene vertraging in den bloedsomloop (door minderen toevoer) met overvulling derzelve met bloedligchaampjes en eindelijk stasis te weeg gebragt wordt. Wij zien dus op eene zniver mechanische wijze . het proces der haarvatenverwijding ontstaan en zijn door deze ervaring voor goed ontslagen van de avonturieuse dynamische theorie van Henle. Daar voorts alle mogelijke prikkels, mechanische, chemische en electrische dezelfde uitwerking hebben — de vernaauwing der fijnste slag¬ aderen namelijk die in haarvaten overgaan —, zoo hebben wij zoowel in als buiten het organisme, steeds voldoende voorwaarden voor het ontstaan van ontsteking, ook buiten den invloed van het zenuwstelsel. Zoo ver Bruecke. De physiologen verheugden zich nu weder ontsla¬ gen te zijn van de altijd moeijelijk te verklaren rol van het zenuwstelsel en met name van die der vasomotorische zenuwen bij de pathogenic der ontste¬ king. Zij • waren blijde in een mechanisme eene vol¬ doende verklaring te hebben gevonden en aan het dynamisme den rug te kunnen keeren. Die vreugde duurde echter niet lang, want kort geleden verscheen een werk van Spiess (Zur Lehre der Entziindung), welke schrijver gebruik makende vooral

197 van Bruecke's ontdekking, met eene nieuwe ontstekingstheorie voor den dag kwam, en op physiologische gronden trachtte aan te toonen, dat, hoewel de vaatvernaauwing het eerste moment bij de ontsteking is, de vaten zich echter niet van zelve kunnen vernaauwen, zoodat men gedwongen is, in laatste instantie, het mechanisme der ontsteking door zenuwwerking te verklaren. Werkelijk heeft Spiess o*p zeer goede gronden aangetoond, dat de ontstekingsprikkels eerst op de vaatzenuwen moeten werken, om eene zamentrekking der fijnere slagaderen te weeg te brengen, waardoor dan op de vermelde wijze de verwijding der haarvaten ontstaat. Meer dan de stasis laat zich echter volgens den Schr. uit die haarvatenverwijding niet verklaren, en in geenen deele het organisch-chemisch proces der ontsteking, gelijk hij het noemt. Zoodanige stases kunnen door verschillende oorzaken ontstaan, zonder dat daaruit eene werkelijke ontsteking volgt. Hiertoe is de invloed van het zenuwstelsel noodig, dat de oorzaak der vaatvernaauwing en tevens van het ontstekingsexsudaat zou wezen, dat volgens hem het wezen der ontsteking uitmaakt. Dat de ontsteking niet van de gevoelszenuwen kan uitgaan, heeft Spiess aangetoond, omdat dat proces ook in organen voorkomt, die geene gevoelszenuwen bezitten. Zijn het dus niet de gevoelszenuwen , op welke de ontstekingsprikkel werkt, zoo moeten het noodzakelijk de vaat¬ zenuwen zijn, wier prikkeling eene zamentrekking der fijnere slagaderen met hare gevolgen moet te weeg brengen. Bij het blozen door psychische invloeden zien wij dat verschijnsel voorbijgaande, dat door eene refiexie van de hersenen op de vaatzenu-

198 wen te weeg gebragt wordt. Ontsteking is echter meer volgens Spiess ; haar wezen is de organischcliemisclie verandering van het exsudaat zelf, waardoor te weeg gebragt wordt, dat zich de uitgestorte eiwitstof in vezelstof omzet, die volgens • dien Schr. niet qua talis " uit de vaten doorzweet, maar eerst in het exsudaat ontstaat. - Dit zou vooral onder den invloed der vaatzenuwen geschieden, die dus behalve hare vasomotorische werking,. ook organiscliT chemische of voedingsfunctien. zouden moeten hebben. De Schr. gevoelt het uiterst hypothetische dier* hjrpothese en tracht er zich uit te redden, door.te.wijV zen op de warmtevorming, die hoofdzakelijk onder den invloed van het zenuwstelsel tot stand' komt, en op sommige qualitatieve- veranderingen van vochten onder den invloed van gemoedsaandoeningen, b. v. het zog, het speeksel ,fr die onder die voorwaarden vergiftige eigenschappen kunnen aannemen, . welke men niet door quantitatieve, ; maar alleen door quali¬ tatieve veranderingen der vochten kan verklaren. Hij tracht zijne stelling nog te, staven door de bewering dat, even als het zenuwstelsel werkingen uitoefent op vaste deelen b. v. op*de-zamentrekking van spieren, die werking ook plaats moet hebben op voch¬ ten , b. v. het bloed en zijne afscheidingen, en dus ook op het ontstekingsexsudaat in eene qualitatieve rigting. Schr.- schijnt echter over het hoofd te heb¬ ben gezien , dat noch de normale, noch de abnormale spierzamentrekking op zenuwprikkels, eene qualitatieve maar eene zuiver quantitatieve is, en om die reden alleen reeds gaat - zijne geheele, zoo ingewikkelde redenering over den invloed der zenuwen op de qualiteit der afscheidingen, ten eenemaal mank en

199 is;i, het zaak aan het heden algemeen aangenomen physiologisch grondbeginsel vast te Louden, dat de afscheidingen uit het bloed op. enkel quantitatieve yerhoudingen berusten, te weeg gebragt door de meerdere of mindere verwijding en uitzetting der haaryaten eensdeels en door -diffusiewetten tusschen bloed en : -vfeefsel anderdeels, waardoor hier sleclits water met zouten, daar meer geconcentreerde proteinestoffen in de afscheidingen overgaan, zonder dat het quale eener afscheiding-,. die nog steeds problematisch is , bij dat proces in eenige aanmerking komt. Verlaat men dat standpunt weder , zoo is .de deur open vpor alle willekeurige verklaringen van scheikundige prqcessen ten. gevolge yan zenuwinvloeden, en wordt tevens, alle onderzoek afgesneden op positieve physische gronden steunende. -Nog hypothetischer is zijne stelling, dat de vezelstof eerst, door omzetting van de eiwitstof in of buiten de haarvaten gevormd wordt, en wel onder den invloed van zenuwwerking. - Hij, beroept .zich ten deze op de proeven van Ludwig over.de afscheiding van het speeksel onder den invloed van zenuwen, waarbij dien physioloog gebleken is, dat door galyanische prikkeling . der zenuwen voor de speekselklieren , de- afscheiding niet alleen naar den graad der prikkeling ' toeneemt, maar dat deze vermeerdering der afscheidingen in eene geheel andere en meer¬ dere verhouding jplaats heeft, dan de tevens vermeerderde bloeddrukking bedraagt; dat die afscheiding dus niet het gevolg kan zijn eener veranderde beweging van het biped door zenuwprikkeling, maar dat de geprikkelde, en in eene verhoogde wor¬ king verkeerende zenuw, een onmiddellijken invloed

200 op het organisch-chemisch proces zoude uitoefenen, waardoor het met meerdere levendigheid geschiedt. Daar Ludwig echter van geene qualitatief veranderde afscheiding van het speeksel onder den invloed van zenuwwerking spreekt, maar slechts van eene versterkte en verhoogde afscheiding, meer dan onder den invloed van de gewone bloeddrukking, zoo laat zich hieruit geen ander besluit trekken, dan, dat de afscheidingen onder bemiddeling van het zenuwstelsel plaats hebben, maar niet dat zij door die be¬ middeling qualitatief veranderd kunnen worden, gelijk Spiess bij het organisch-chemisch proces der ontsteking onderstelt, en waarbij door eene duurzame en sterke prikkeling van vaatzenuwen de eiwitstof van het ontstekingsexsudaat in vezelstof zou omgezet worden. Ludwig's proeven bewijzen slechts een plus van afscheiding door zenuwprikkeling, terwijl Spiess onder dien invloed een quale derzelve tot stand laat komen. Zoo zien wij dus in een. betrekkelijk korten tijd een en hetzelfde proces verklaard, als door twee verschillende, elkander lijnregt tegenoverstaande zenuwtoestanden, te weeg gebragt: door verminderde en door verhoogde werking. Kan men het den physiologen nu wel kwalijk nemen, dat zij bij hunne verklaringen den invloed van het zenuwstelsel liefst er buiten laten ? Zeker niet. En evenwel is het betoooO van Spiess moeijelijk te wederleggen „ dat, evenmin als spieren zonder den invloed van zenuwen zich zamentrekken, de fijne slagaderen, die onmiddellijk in haarvaten overgaan en die insgelijks van eene spierrok (de ringvezelhuid) omgeven zijn, in staat zijn zulks te doenwaaruit dan weder volgt, dat de pri-

201 maire prikkeling van zenuwen een noodzakelijk vereischte is voor de mogelijklieid hunner zamentrekking of vernaauwing. Tegen die geheele vernaauwingstheorie van Wharton Jones en Bruecke , die heden als de waarschijnlijkste voorkomt, laten zich echter door het therapeutische experiment gewigtige bedenkingen in het midden brengen. Alvorens hierover uit te "vvijden, moet ik nog van de ontstekingstheorie van Virchow gewag maken, die ook bij u zooveel bijval gevonden heeft. De omstaridigheid dat de ontsteking in organen kan voorkomen, die gelijk de cornea en de kraakbeenderen geene vaten bezitten, heeft Paget en na hem Virchow op het denkbeeld gebragt, dat niet de vaten het wezentlijke bij de ontsteking zijn, maar de weefsels zelve; dat het begin der ontste¬ king derhalve niet in het vaatstelsel maar in de weefsels zelve moet gezocht worden en dat de ont¬ steking dus niets anders is dan eene gewijzigde voeding van een orgaan of weefsel, eene voedingsstoornis, uit welke alle andere verschijnseJen kunnen worden afgeleid; voorts, dat deze voedingsstoornis eene en dezelfde is, of zij primair onder den invloed van het haarvatenstelsel ontstaat, dan wel door atrophische verandering der weefsels zelve, dat het resultaat voor beide gevallen niet verschilt en dat vooral het parenchyma der organen met de tusschenzelfstandigheid de ware zetel van het ontstekingsexsudaat is. Y. heeft die stelling uit de keratitis en de chondritis getracht te bewijzen, welke beide organen geene va¬ ten bezitten en die evenwel voor ontsteking vatbaar zijn. Hierdoor verschilt de theorie van Y. van alle overige, die in de veranderingen, welke in het

202 haarvatenstelsel, plaats hebben , het punt van >uitgang en het wezen der. ontsteking zpeken. Door deze opvatting zou dus liet begrip van ontsteking, yan zijne ontologisclie bijmenging ontdaan wordeny de ontste¬ king geen afzonderlijk; proces meer zijn, maar pveral en waar zij ook yerscbijnt, ;'als eene voedingsstoornis der -weefsels 'te;bescliouwen zijn. / ^ . Bij. de: studio dezer ontstekingsleer hebik mij afgeyraagd ,r wat er eigenlijk - bij ;die beschouwing rgewoniien wordt; en of wij er yeel verder, mede zijn gekomen, zoowel; in een pathologisch als in reen therapeutisch opzigt, wanneer wij, in plaats, van; het woord ontsteking dat van yoedingsstpornis bezigenr, en tof er! niet eene ■ groote begripsyerwarring" hieruit. zou moeten. pntstaan , rdie rhet wenschelijk 'maakt, aan het oude woord yast;te houden , dat intusschen Yirchow zelf niet wenscht op te geven.; In* een physiologisch opzigtrmag die opvatting welligt natuurlijker zijn dan die der ontsteking,. in een pathologisch daarentegen leidt . zij tot niets dan T tot woordkloverij en in. een therapeutisch opzigt is zij ten eenemaal onbruikbaar. Wanneer het namelijk der • physiologic meer om. de analysis der verschijnselen te doen is, en om de wijze waarop zij tot stand komen , zoo heeft de pathologie minder met die analysis te doen en beschouwt zij dat proces geheel en al synthetisch. Overal, waar zich na¬ melijk het verschijnselverband der ontsteking voordoet, is het; een gegeven, een: fait accompli, en heeft de pathologie slechts acht te .slaan op die verschijnselen, ten einde dezelve, dienstbaar te maken voor de therapie. Het karqhter. van .gevaar , (waarvan Yirchow en reeds onze van Swieten spreekt) dat haar aankleeft is het juist,- wat de ontsteking voor den patholoog

203 belangrijk ,maakt.; Hare. erkenning in alle uit- en inwendige deelen als een gelieel, met alle zijne ge-r yolgen is, het , :wat voor den patholoog, vooral be¬ langrijk is., ten., einde haar zoo vroeg -mpgelijk te kunnqn beperken ,of te keeren., Om die omstandigheid. bekreunt . zich de physiqlogie niet., en lieeft er zickr niet ,,om ;te. bekreunen. I?e voedingsstoornis als eindresuHaat , ~der ontstehing is de. physiologische opvatting. van dat pvoces ; de. circulatiestoornis .met hare gevolgen, is . de; patliologisclie en .rook de,. therapeutische. Nimmer - kan ,de ;;Vpedingsstoornis de (
204 loog echter eene geheel andere beteekenis dan de ontstebing. Om alle die redenen komt mij het woord „ voedingsstoomis" weinig geschikt voor, om dat van „ ontsteking" te vervangen en doen wij beter die collectief-uitdrukking voor eene reeks van verscMjnselen te behouden , die wij niet alleen gewend, maar bok gedwongen zijn, als een geheel op te vatten, dat zich, wel is waar, onder verschillende voorwaarden, verschillend voordoet, docli des niet te min het grondkarakter behbudt, waaraan wij dat geheel steeds weder herkennen. "Wat nu de therapeutische waarde van de opvatting der ontsteking als voedingsstoornis betreft, zoo vinden wij ons nog minder er door bevredigd, dan bij de pathologische beschouwing. V. zegt in zijn handboek over pathologie en therapie over dat onderwerp* ook zeer kenmerkend. „ In de eerste plaats zij men bij de behandeling der ontsteking indachtig, dat hier de beteekenis van het vaatstelsel oneindig gewigtiger is, dan 'men volgens de pathologische beschouwing zou onderstellen. Deze omstandigheid — zoo vervolgt hij — welke voor een gedeelte het zwak der geneeskundigen voor de humoraal-pathologische ontstekingstheorien verklaart, laat zich ligt begrijpen, wahneer men overweegt, dat bij alle voedingsstoor- nissen de vaten de meeste kans aanbieden voor therapeutisch handelen en dat, bij gebreke hiervan, grootere vernietigingen van weefsels zelden kunnen worden voorkomen enz." — Uit dat gezegde blijkt duidelijk, dat de voedingsstoornis bij de ^ontsteking slechts als het resultaat der pathologische veranderingen der weefsels moet opgevat worden en dat het the-

205 rapeutisch handelen de veranderingen, die In en in den omtrek van het vaatstelsel plaats hebben , in de eerste plaats in het oog moet Houden, om met vrucht op die zoogen. voedingsstoornissen te werken. . Ik moet u bij deze gelegenkeid op de tegenspraak indachtig maken, die tussclien de theorie der ontsteking van Bruecke bestaat en hetgeen wij dagelijks aan het ziekbed zien plaats hebben. Yan de vroegste tijden der geneeskunde is namelijk de houde als een der werkzaamste ontstekingwerende middelen bekend, niet alleen als warmte vermindererid, maar tevens als zamentrehhend op het ontstoken deel en op deszelfs vaten. TVanneer het nu werkelijk bewezen is, dat de fijnere slagaderen die onmiddellijk in haarvaten overgaan, door den ontstekingsprikkel eene vernaauwing. en zamentrekking ondergaan, zoo moet de houde juist datgene bevorderen, wat men bij de behandeling der ontsteking zou moeten tegengaan, te weten: die zamentrekking zelve, welke volgens de theorie van Bruecke de Voornaamste oorzaak der ontsteking is, waarna zich eerst de haarvatenverwijding door verminderden en vertraagden bloedtoevoer zou; vormen. In plaats van de ontsteking te verminderen, zou de koude haar juist moeten verergeren, door hare zamentrekkende werking, die zij ook :op de fijnere, bij de ontsteking reeds zamengetrokkene en vernaauwde slagaderen te weeg brengt, waardoor dus de circulatie in de haarvaten nog meer zou moeten vertraagd worden; zoodat men in de koude het beste middel zou-hebben om gangreen te verwekken, ware het niet, dat men ook de zamentrek¬ king der haarvaten zelve door dat middel in rekening moest brengen, waardoor echter volgens die theorie

206 geene genezing kan'tot stand Komeri, omdat de toevoer "van 'bloed door de: koude evenwel belet moest worden: Het is vooral om die reden,:dat ik^de juistheid dier theorie in twijfel trek,r en dat het mij niet zal verwonderen, wahneer zij vroeger of later weder omver geworpen en door eene andere.vervangeri wordt.

Uit alle nieuwere theorien over de ontsteking hebben wij slechts dat eene. kunnen leeren, dat het eene onzinnige praktijk is , hetr eens gevormde. exsudaat , vooral wanneer het reeds vast geworden is (hetgeen bij de bekehde eigenschappen der vezelstof zeer spoedig het geval is), door bloedontlastingen, hetzij algemeene of plaatselijke te willen verwijderen. Yan die overtuiging zijn, gelijk ik u vroeger heb gezegd, heden ook vele oudere geneeskundigen doordrongen, die niet geheel blind zijn gebleven voor de vorderingen der wetenschap en voor de ondervinding aan het ziekbed en die van de vroegere aderlaatwoede zijn terug gekomeri. Ik zeg de ondervinding aan het ziekbed, vooral bij de behahdeling van ontstekingen der huid en van het onderliggend . bindvetweefel, die :wij onder den naam van phlegmone kennen, en bij welke , een tijdperk verschijnt,, waar de plaatselijke bloedontlastingen meer schaden dan nuttig zijn en de warme pappen elke andere behandeling moeten :vervangen. Geheel •hetzelfde heeft bij inwendige, parenchymateuse ont¬ stekingen plaats, en komt ook daar een tijdperk van inwendig cataplasmeren, door het verwekken van vochtige warmte, b. v. door het drinken van veel warme thee, ten einde eene oplossing van het uitr

207 gestorte plasma te weeg te'brengeh j dat in zijrien yasten!5toestalnd natuurlijk niet 'in de bloed- en waterVaten kari ■ terugkeeren , inaar,: eerst; opgelost ; inoet worden: door weiachtige doorzweeting, die uit de liaarvaten^ der aangrenzende deelen - moet ontstaan, en - met het vaste exsudaait in aanraking moet koihen, ten einde - liet te kunnen oplossen en yatbaar maken Vobr • zijne - wederophemirig in ^ het«" Vaatstelsel of voor . zijne omzetting in -ettery- die ibij inwendige ontstekingen -juist niet ' td'-verkiezen, maar ook niet altijd: te vermijden QS.* • Dit resultaat voor de .praktijk is: het vodrnamelijk', wat "wij "door de betere:-en/meer natuurkundige studie -der ohtsteking' hebben gewonnen. Het is niet gering ste acbten, • omdat door die Jkennis veel kwaad wordt voorkomen, door ontijdig aderlaten te weeg* gebragty waardoor"het bloed ^ten laatste al armer ' aan vaste* bestanddeelen -en < de herstelling- al meer .eri meer ■ verhinderd wbrdt. •. Een tweede aanwinst voor de.r praktijk- is de verkregene kennis :c dat • bloedafyoer van het ontstokeh .deel in Verband met- adstringentia eene therapeutische combinatie -is y die'bveral met vriicht zal' worden aan^e"werid'j-' waar het nog -niet : tot . exsudaatvbrming -gekomen is-, en ' het proces rnog binnen de . vaten in ■ den'; yorm van: hyperaemie of: beginnende stasis: verJobpt.-^ Zbnderling is het j .dat de chirurgie ;deze! twee -practische' aanwijzingen altijdngevolgd leeft, iterwijl ■de" inwendige ^eneeskunde j .door,^ devergezellende koorts : misleid y.'steeds 'li's : vobrtgegaan .met bloedontlastingen wanneer ook de tijd hiervoor (geheel verstreken en de exsudatie reeds begbnnen /off zelfs voltooid was. Toetsen wij volgens deze grondbegihselen de - voor -eenige :jaren en zelfs. npg • heden ihf zwang

208 zijnde behandeling der pneumonie b. v., zoo moet men bekerinen, dat het even onzinnig is, de ontstekingen in alle tijdperken met niets te behandelen en ze aan de natuur over te laten, als ze ten alle tijden met aderlatingen te willen bestrijden, en blijkt het al meer en meer, dat het zeer rationeel is, in het tijdperk der hyperaemie eene of twee aderlatin¬ gen te doen (met inachtneming van ,?s lijders constitutie) en eerst dan alle actieve behandeling te staken, wanneer het tijdperk der doorzweeting gekomen is. En al had Dietl 7000 in plaats van 700 pneumoniae zonder aderlating en met nog een gunstiger gevolg behandeld, zoo was zijne praktijk des niet te min theoretisch noch praktisch te regtvaardigen en mag zij zelfs laakbaar genoemd worden, omdat het niet waarschijnlijk is, dat alle die pneu¬ moniae reeds in hepatisatie overgegaan waren. Naar dit gezigtspunt der hyperaemie en der voltooide exsudaatvorming moeten alle methoden van behandeling van elke ontsteking zich rigten, terwijl dat der voedingsstoornis volgens Yirchow niet de minste aanwijzing geeft voor eene juiste behandeling der ontsteking, hetzij in bloedarme of bloedrijke, in in- of uitwendige, in parenchymateuse of vliezige organen. De voedingsstoornis is eene physiologische deductie, waarbij de praktijk niet het minste wint. Of ons die leer, gelijk gij in een uwer brieven beweert, vrij zal maken van de zoo onvruchtbare crasenleer, vermeen ik insgelijks te moeten betwijfelen De craseologie, der Weener school vooral, is juist zeer geschikt, voor de opvatting der ontsteking als eene voedingsstoornis, daar deze bijna zonder zigtbare ontstekingsverschijnselen, als parenchyma-aandoening

209 door eene gewijzigde bloedcrasis, b. v. de hydraemische of de eiwitachtige zeer goed kan worden gedemonstreerd. De irritatie in den zin van Virchow bovendien (een ens sine materia dat inoeijelijk bewezen en inoeijelijk wederlegd kan worden) , houdt daar op, waar de ontsteking begint. De middelen voor hare herkenning bezitten wij niet, zij grenst - aan de neuralgie ter eene, aan de congestie ter andere zijde, zij is eene Hegel'sche negatie, een toestand, gelijk Yirchoav zegt, en geen proces. ' Zij is slechts eene functionele stoornis, terwijl hij de ontsteking eene nutritieve noemt. Zijn nu alle func¬ tionele stoornissen door irritatie te weeg gebragt, zoo houdt alle grens op en kan de geheele pathologie weder onder de rubriek ontsteking gebragt worden, gelijk Broussais deed. Zoo doende zou het woord - irritatie een jeu de mots worden en van geene beteekenis zijn. Yirchow heeft, gelijk mij voorkomt, der „ exacte" pa'thologie met zijne irritatieleer weinig dienst gedaan en aan de hypothese op nieuw de deur geopend, die dat woord naar goedvinden kan bezigen, waar een zuiver begrip ontbreekt. Houden wij ons derhalve aan de zigtbare irritatie, aan de congestie of de hyperaemie met hare verdere gevol^en. Zijn wij in staat deze in de verschillende orgrnen en weefsels door goede kenteekenen op te sporen en tot.de normale grenzen terug te brengen, zoo mogen wij reeds voldaan zijn en kunnen er veel kwaad door voorkomen. "Want niet de ontsteking is de sleutel der geheele pathologic, gelijk men vroeger wel eens beweerd heeft, maar de pathologische congestie die niet bestreden wordt en hare verdere tijdperken doorloopt. 14

210 Zij is het begin der meeste ziekteprocessen, uit haar ontwikkelt zich de trapsgewijze overgang in organische ziekten, die ten laatste de geheele organisatie mede in het verderf slepen. Juist om die reden is het, dat organen, die weinige of geene vaten hebben, en die door het plasma, dat de naburige haarvaten leveren, gevoed worden, zoo ongemerkt organische veranderingen ondergaan, die men meestal te laat ontdekt, om ze nog met vrucht te kunnen bestrijden. Yoor zulke ontstekingen, die werkelijk den naam van voedingsstoornissen verdienen, moet nog eene symptomatologie gevonden worden, die ons tot heden ontbreekt. In die zelfde ongunstige verhouding verkeeren vele inwendige organen , die weinig zenuwen' hebben b. v. de klieren en de slijmvliezen, wier ziekelijke aandoe• ningen in den beginne soms zoo ongemerkt verloopen en eerst dan opgemerkt worden, wanneer de lang bestaan hebbende congestien in minderen of meerderen omvang reeds in organische vervormingen zijn overgegaan. Difc is de historic der inwendige scrofels • en der tuberkels, die soms bij een schijnbaar gezond voorwerp voorkomende , vorderingen maken, die men meestal te laat ontdekt, om ze nog met eenig uitzigt op beterschap te kunnen behandelen. Gelukkig dat de pathologische congestie veelal door de antagonistische afscheidingen der emunctoria afgeleid worden en te niet gaan. Elk mensch zou anders op elk tijdperk van zijn leven een geheel pathologisch kabinet kunnen vertoonen, daar de pathologische congestie zoo ligt ontstaat, doch gelukkig even schielijk, om de vermelde redenen , we der verdwijnt.

211 CHj ziet, dat ik niet dweep met de ontstekingstlieorien der laatste twintig jaren, Zij alien hebben hare gebreken en leemten, voortspruitende uit de moeijelijkheid eener inductieve conclusie uit eenige weinige feiten, die nog niet eens naar alle rigtingen onderzocht en onherroepelijk waar bevonden zijn, Des niet te min erken ik dankbaar bet goede, dat zij alle bevatten, bet streven namelijk, om eene reeks van processen, die een groot gedeelte van alle menscbelijke ziekten uitmaken, in een belder daglicht te plaatsen. "Waren wij, in weerwil van de vele duistere punten, die nog in de ontstekingsleer bestaan, in de kennis van vele andere ziekten even yer gevorderd, b. v. in die der neurosen en der bloedziekten (dyscrasien), wij zpuden trotsch bet boofd kunnen opsteken en ons met vrij wat meer regt geneesbeeren kunnen noemen, dan beden bet geval is. Maar veel ontbreekt. nog ten deze, vele uwer zoogenaamde „ Errungenschaften" zijn slechts scbijn, staan op losse schroeven en kunnen den praktiscben toets niet doorstaan. Dit is de boofdreden, dat de therapie zich beden vrij tracbt te maken van de pathologie, dat zij haren afzonderlijken weg inge^ slag.en beeft en den zuiveren weg der ervaring volgende, baar doel tracbt te bereiken, dat zij tot 'heden te vergeefs gezocbt beeft. Of men van eene „ rationele therapie" in die rigting kan gewagen, .even als jnen van eene „ rationele" pathologie spreekt, is eene andere yraag. Om de reden te kunnen opgeven, waarom het eene of andere middel eene gunstige , verandering in een ziekteproces te weeg brengt, dient men de scheikundige verwantschap vobraf te kennen 9 die tusschen dat middel en de

212 ziekteproducten bestaat. "Wanneer b. v. de calomel eene resolutie eener hepatisatio pulmonum te weeg brengt, zoo onderstelt men te regt of ten onregte , dat liet kwikzout in liet bloed opgenomen wordt en de vezelstof van hetzelve zoodanig wijzigt, dat zij minder voor doorzweeting geschikt wordt. Dit is ten minste een schijn van eene verklaring, hoe weinig waarschijnlijk zij ook is. Wanneer chinine intermittens geneest, zoo kan men hiervoor geene andere reden opgeven , dan dat liet bloedvaten- en zenuwstelsel door chinine zoodanige veranderingen ondergaat, dat de (onderstelde) spinaalirritatie, die het (onderstelde) wezen der koorts is , ophoudt. Dat die geheele verklaring echter zoo goed als geene is, zal wel een ieder inzien. Des niet te min geneest chinine intermittens. Wanneer wij eene secundaire syphilitische verharding van een orgaan ontmoeten, dat aan alle mogelijke topica maanden lang tegenstand biedt, en die verharding na de toediening van eene halve once joduret. kalic. binnen 14 dagen verdwijnt, zoo moeten wij eene affiniteit tusschen dit middel en het exsudaat aannemen , ' dat de verhar¬ ding te weeg gebragt heeft. Hebben wij hiervoor eerie rationele verklaring ? Zeker niet. Wij zien dat exsudaat , die verharding , die soms niet grooter is dan een paar erwten allengs kleiner worden, of eene zweer dagelijks in omvang verminderen, tot zij cicatriseert. Dit is al wat wij er van weten. Zoo gaat het met duizende middelen en met duizende ziekteprocessen. De reden waarom blijft voor als nog onbekend. Wanneer de ervaring ons echter in staat stelt voor bepaalde ziekteprocessen, of verschijnselgroepen be-

213 paalde geneesmiddelen aan te toonen, zoo hebben wij het regt niet, om ze te ignoreren, omdat zij yolgens ons doorzigt niet rationeel zijn, maar wij zijn in tegendeel yerpligt ze in voorkomende gevallen aan te wenden en te beproeven. Dit is het ware standpunt der therapie, die alles behalve den naam eener rationele wetenschap verdient, maar eene zuivere proefondervindelijke kunst is. Daar noch de physiologen noch de rationele pathologen om dien prijs en op die voorwaarde willen practiseren, zoo hebben zij der therapie den rug gekeerd en laten de ziekteprocessen liever aan de natuurgenezing over. Dit is echter onze roeping niet. Wij moeten genezen, of trachten te genezen. Die zich hiertoe niet kan verstaan, doet beter zijne betrekking op te geven en natuuronderzoeker of iets diergelijks te worden. Hij beantwoordt niet aan zijne roeping en hij verkeert in eene „ valsche positie." Niets is ech¬ ter onaangenamer dan eene valsche positie , dit weet een ieder. Wie derhalve aan het ziekbed wil treden , % dale van zijne rationele hoogte naar de voor ons nog onverklaarbare en derhalve irrationele geneesmiddelwereld af, waar zijne leus zij: „ beproeft alles behoudt het goede."

E L F D E BRIER

Ik ben aan liet slot van mijn vorigen brief onwillekeurig op een terrein gekomen ^ dat ik voor het oogenblik nog niet wilde betreden, doch dat ik mij voorbehoude later met u te bespreken. Men kan het een oud practicus immers niet kwalijk nemen , wanneer hij als rustpunt van al dat theoretiseren, afdwaalt op een veld, dat henr meer belangstelling inboezemt. De therapie vooral is het, die ons ouden aan het hart ligt, dat ongelukkig stiefkind der pathologic, dat nog steeds minderjarig blijft, en door vele physio-pathologen zelfs geheel verloochend wordt. Ten onregte toch ! want genezen is de leus. En al vult gij uwe tijdschriften met nog zoo fraaije beschouwingen over definitien en begripsbepalingen van den een of anderen ziektevorm , de lezers zullen er u weinig dank voor weten , wanneer gij hen onkundig laat, hoe zij hunne zieken er van kunnen bevrijden. Dat zal wel komen, hoor ik u zeggeri; ik wil het hopen, hoewel ik het in vele opzigten niet kan gelooven. Wanneer ik uwe

215 moedeloosheid naga, ten opzigte van onze kennis der exsudaten in het algemeen en der pseudoplasmata in het bijzonder en uwe gezegderi daaromtrent vergelijk met hetgeen de practische Schuh ons in zijn laatste werk over de patliologie en therapie der pseudoplasmata mededeelt, zoo maakt het een pijnlijken indruk, te moeten bekennen, dat de wetenschap, in weerwil van zoovele pogingen, om ten deze op een beter" standpunt te geraken, weinig of niets in de kennis van dit ondervverp gevorderd en de chirurgie bijna uitsluitend op haar grof symptomatologisch standpunt gebleven is, waarop zij sedert een 25 jaren en langer is gebleven, terwijl zij een tijd lang reikhalzend naar het licht omzag, dat haar door de mikroskopie en scheikunde zou geworden. Hetzelfde wat Schuh in zijn werk over pseudoplas¬ mata mededeelt, heeft Velpeau in de zooveel geruchts gemaakt hebbende discussien in de Fransche Akademie van geneeskunde met andere woorden gezegd. Het toont volgens Schuh eene volslagene onkunde in de heelkun dige praktijk aan, wanneer men uit de anatomische grondstofFen en hare secundaire rangschikking alleen, bepaalde ophelderingen omtrent dit onderwerp verwacht. „ Slechts hij, die alleen met het vergrootglas de natuur vermeent te moeten bestuderen, kan in dien waan verkeeren. Hiermede zal echter niet gezegd zijn, dat het mikroskoop niet hier en daar een zeer belangrijk hulpmiddel voor de diagnose is. Meestal *— zoo vervolgt hij — zijn de vorm-grondstoffen bij zeer ' uiteenloopende pseudo¬ plasmata te zeer overeenkomende, de trappen van ontwikkeling bij een en hetzelfde gezwel te zeer verschillende, dan dat men den fijneren bouw dier zieke-

216

51

lijke gewrochten als opperste grondbeginsel van verdeeling zou kunnen beschouwen, daargelaten de onmogelijkheid, om gedurende het leven tot eene nadere k&mis te geraken, of het onderhavige pseudoplasma een goed- of kwaadaardig karakter heeft, daar tveinige dier vormingen aan de oppervlakte des ligchaams voorkomen, en het bovendien den chirurg zelden vergund is, een stukje ten behoeve van mikroskopisch onderzoek in een nog vroeg tijdperk van ontwikkeling af te snijden, terwijl men in latere tijdperken ook zonder behulp van het mikroskoop zeker is van zijne diagnose." — Schuh zegt voorts, dat er geene bepaalde grenzen bestaan tusschen zoogen. goed- en kwaadaardige gezwellen en hij haalt als voorbeeld de tumores cavernosi aan, die in. hunnen bouw eensdeels overeenkomen met de placenta, anderdeels met het weefsel van den vezel- en den mergkanker. Ook de zoo befaamde „ cellule cancereuse" van Lebert ontkent hij als diagnosticum van den kanker. Andere criteria, zoo als den vaatrijkdom, dien men bij sommige kwaadaardige gezwellen heeft waargenomen, de eigenaardige rangschikking van het stroma ontkent hij insgelijks als pathognomonisch. Evenmin houdt de bewering stand, dat de goedaardige gezwellen uit lijm, de kwaadaardige uit proteinestoffen (albumine) zouden bestaan. Zoo zijn wij dus weder tot het oude empirische standpunt verwezen , ter beoordeeling van goed- en kwaadaardige gezwellen, en moeten wij de oude symptomatologie weder te hulp roepen , zoo als : pijnlijkheid , vergroeijing met de huid, spoedige groei, openbreken, zwelling der nabijliggende watervaatsklieren, het ontstaan op vele plaatsen te gelijk,

♦

217

het recidiveren na de operatie en de kankerdyscrasie, om ons een oordeel over de kwaad- of goedaardige natuur van eenig gezwel te veroorloven. De kan¬ kerdyscrasie zelve schijnt echter van stof te zijn veranderd; terwijl zij volgens Eokitanskt en de geheele Weenerschool tot de albumineuse crasis behoorde, is zij volgens de nieuwste onderzoekingen van Heller eene bepaalde fibrineuse geworden, hebbende hij bij elke exquisite crasis van dien aard, standvastig, eene zoowel absolute als relatieve vermeerdering der vezelstof gevonden, terwijl de eiwitgehalte van het bloed of normaal, of beneden het normale gevonden werd. Intusschen is het toch bemoedigend, dat er hier en daar gevallen opdagen van genezing van waren kanker, door inwendig toegediende geneesmiddelen en dat die waarnemingen ook van tijd tot tijd bevestigd worden. Zoo vermeenen Guillermond en Devay in de coniine een middel te hebben gevonden, dat bij carcinoma in enkele gevallen met een goed gevolg toegediend wordt, en heeft nog. onlangs een oud chirurg te Lyon eene belangrijke waarneming van carcinoma mammae medegedeeld, dat jaren lang bestaan had en waarbij reeds de verschijnselen der kankerdyscrasie aanwezig waren en na een maanden lang voortgezet gebruik van 1—4 m. gramm. (so grein) coniine ten laatste volkomen geresolveerd is , waarbij ook alle sporen van kankerdyscrasie verdwenen. De oude cicuta wordt dus in eenen modernen vorm in hare regten hersteld! Ook Schuh maakt gewag van een middel, waarvan hij in twee gevallen de uitstekendste gevolgen gezien heeft. Hij verhaalt in den laatsten tijd met

218 de silicine (terra silicina, acidum silicicuni) vele proeven te hebben genomen en dat middel tot 4—12 grein dagelijks bij den mergkanker en het carcinoma fibrosum te hebben gegeven. Hij ^yerd daarop door een geval attent gemaakt, dat hem niet weinig verwonderde. Een voornaam heer, in de 40 jaren, kreeg aan de hand een mergkanker, die onder het inwendig gebruik van silicine en het uitwendig van koolpoeder laagsgewijze in versterving overging. De silicine werd door een homoeopaath aangeraden (sic ?) en later door een kundigen allopaath in eene grootere gifte voortgezet. Schuh werd eenige keeren in consult geroepen, en liet, daar hij niets beters wist, met die behandeling voortgaan. Eenigen tijd later begon eene binnen en boven het elleboogsgewricht gelegene klier te zwellen, bereikte den omvang van eene vuist, en vertoonde, even als een later in de regter lies ontstaan gezwel, alle kenmerken van mergkanker. Patient vermagerde sterk, kreeg koorts, had eene cachectische huidkleur, en verliet Weenen in dien toestand. Sch. twijfelde er niet aan, dat hij binnen eenige maanden zou bezwijken. Het tegendeel had echter plaats; want na verloop van dien tijd was pat. volkomen hersteld, nadat onder het verder gebruik van silicine en kool¬ poeder alle die gezwellen door versterving afgevallen waren. Nog nimmer zegt de Schr. zulk eene onverwachte genezing te hebben gezien. Van dien tijd af, ging hij voort, dat middel bij een groot aantal kankerlijders aan te wenden en heeft hij, gelijk hij zegt, nog een tweede wonder .waargenomen. Hij werd bij een jong mensch, een Fabrikant te Brunn ontboden,

219 ten einde op raad van zijnen geneesheer een ontaarden bal te exstirperen. Pat. was zeer vermagerd, had een cachectisch voorkomen, was koortsig en geheel ontmoedigd. De regter bal was in een gczwel ontaard, ter grootte van een hoofd, dat hier en daar verweekt en onpijnlijk was , de zaadstreng zeer verdikt, terwijl men bovendien vele knobbels in het bekken bespeurde, die men boven den band van Poupart niet alleen voelen, maar zelfs zien kon. Van eene kunstbewerking kon hier geene sprake zijn, en hij verliet den lijder met den troost, dat zijne kwaal ook zonder operatie zou kunnen genezen: door het gebruik van de silicine namelijk, die tot 8 grein per dag voorgeschreven werd. De Schr. twijfelde echter niet aan den spoedigen dood van den pat. Een half jaar later kwam een jong en gezond nitziend man bij hem, die hem onder hartelijke dankbetuiging verhaalde, dat hij dezelfde persoon was, die op raad van den Schr. de silicine gedurende 10 wek$n gebruikt had, waarbij zich het gezwel van den bal reeds in de 4de week opende en in versterving overging, terwijl de knobbels in de buikholte allengs kleiner werden en eindelijk geheel verdwenen. Het scrotum was volkomen gecicatriseerd en kon men in hetzelve nog een overblijfsel van den bal ontdekken, ten blijke, dat het pseudoplasma niet in den bal zelven, maar in zijne nabijheid ontstaan was. — In weerwil dat Schuh dit middel sedert dien tijd aan vele kankerlijders toegediend heeft, heeft hij nergens meer genezing zien volgen. "Wei kwam het hem voor, dat het verloop van sommige mamkankers onder het gebruik van dat middel zeer langzaam was en dat eene lijderes, bij het gebruik

220 der silicine, over eene eigenaardige gewaarwording in de zieke borst klaagde, die met het staken van dat middel weder ophield. En hoewel dit verschijnsel op eene specifieke rigting van dat middel op het zieke orgaan zou wijzen , zoo meent hij echter, dat dit ook toevallig zou kunnen zijn, te meer, omdat de silicine, volgens de meening van scheikundigen, onveranderd met de ontlasting het ligchaam verlaat en er over het algemeen eene groote dosis geloof bij de verklaring van geneesmiddelwerking behoort, die Schuh zich niet durft beroemeri te bezitten. Hij verzekert nimmer eenige nadeelige werking van de silicine te hebben gezien; bij grootere giften wordt ialleen de stoelontlasting dunner. Yoegt men hierbij de hier en daar met een gelukkig gevolg behandelde gevallen van carcinoma volgens de methode van Landolfi , zoo mag men nog niet alle hoop opgeven, dat vroeger of later een middel gevonden wordt, hetwelk als een werkelijk specificum voor kanker zal dienen. Welk een standpunt, hoor ik u zeggen, naar specifica te zoeken ! Ik ben het met u eens, dat het aan onzin zou grenzen een specificum te zoeken tegen alle zulke ziektetoestanden of processen, die door verschillende oorzaken kunnen te weeg gebragt worden, b. v. tegen pneumonie, typhus, gastrische of galkoortsen, die daarenboven door individualiteit, geslacht, ouderdom, bij verschillende individu's verschillende vormen aannemen en hoewel in het anatomisch grondkarakter min of meer overeenkomende, in een klinisch oogpunt wezenlijk verschillen. Van dat gezigtspunt uitgaande, heb ik alle zoogenaamde specifieke of uitsluitende behandelingen van pneumonie, metroperitonitis, typhus abdominalis

221 of cerebralis enz. steeds zeer afgekeurd. Hier geldt vooral het spreekwoord „ variis - modis bene fit." Aderlatingen , calomel, ' tartarus stibiatus , pulvis Dover!, sublimaat, opium, cliloroforme, chinine en vele andere middelen hebben alle op hunne beurt de rol van specifica moeten overnemen bij pneumonie pleuritis, peritonitis, typhus enz. Langzamerhand is men eehter tot de overtuiging gekomen, dat .er liier van eene specifieke werking dier middelen geene sprake kan zijn, • dat zij alien onder de noodige voorwaarden en op verschillende tijdperken « der ziekte aangewend aan het ziekteproces eene. gunstige wending kunnen geven , doch dat geen derzelve eene uitsluitende geneeskracht bezit, om de ziekte onder alle voorwaarden en in alle hare tijdperken te genezen. Yari het oogenblik af, dat men van de waarheid dier stelling doordrongen was , hebben de verstandigen en denkenden onder ons,. hunne specifieke lusten laten varen en behandeleh zij die. verschil¬ lende ziektetoestanden naar algemeen rationele aanwijzingen.; Geheel anders is het gesteld met alle die, ziektetoestanden , wier ontstaan gebonden is; aan sommige bijzonderheden, . waardoor zij . zich in het wezen der zaak van alle 'andere onderscheiden , en door eene oorzaak^ te weeg gebragt worden, die in alle organismen , op weinige uitzonderingen na op elken leeftijdbij = elke kunne, ras enz. gelijke werkingen te voorschijn roept, Hiertoe behooren alle door specifieke contagia en miasmata verwekte ziektetoestanden (de acute huiduitslagen, de kinkhoest , het moerasgift, de syphilis , de slangenbeet, de dolle hondsbeet, de steek van sommige insecten, het lijkvergift) , de door parasiten te weeg

222 gebragte toestanden, (de acari, de oidiumsoorten [tinea favosa, soor enz.] de ingewandswormen). Hiertoe behooren ook nog zulke ziektevormen, wier oorspronkelijk ontstaan uiteen contagium nog twijfelachtig is, hoewel zij zich later door contagiumvorming verspreiden en op andere organismen kunnen overgaan b. v. de typhus contagiosus, de pest, de gele koorts, de cholera, de kwade droes, de kanker enz. Het specifieke dier oorzaken brengt in het organisme steeds specifieke werkingen te weeg, waardoor men de verschillende er door verwekte ziektevormen op den eersten aanblik kan onderscheiden. Dat tegen zulke specifieke ziekteoorzaken specifieke middelen bestaan, welke in staat zijn de oorzaken en de werkingen dier oorzaken op het organisme te neutraliseren, heeft de ondervinding voldoende geleerd. Wij dooden den Icarus door zwavel en vele andere middelen, het oidium door zuren, de ingewandswormen door tannine houdende middelen. Wij genezen de syphilis door kwik en jodium, de moerasdyscrasie door chinine. Overrijk zijn wij juist niet aan zulke midde¬ len ; van sommigen kunnen wij ons zelfs geen begrip hunner werking vormen, b. v. van de vaccine, waarbij het nog onzeker is, of de zoogenaamde variolastof (die ons met zoo vele andere, denkelijk van de erfzonde is overgebleven), met het bloed circuleert en slechts op eene gelegenheid wacht, om er uit te komen, door de vaccine geneutraliseerd wordt, dan of door de vaccine zoodanige veranderingen in het bloed te weeg gebragt worden, dat de in de lucht zwevende pokstof (sit venia verbo) geen vat op het organisme kan hebben en er dus niet in kan komen.

223 Yoor andere dier specifieke ziekteoorzaken hebben wij tot heden geene neutraliserende middelen kunnen yinden b. v. voor scarlatina, morbilli, rubeolae, kinkhoest, hoewel men er veel naar gezocht heeft. Overweegt men ecliter hetgeen bij de syphilis plaats heeft, en is men doordrongen van de waarde van kwik en jodium bij de primaire, secundaire, en zoogen. tertiaire vormen, zoo krijgt men een eerbied voor alle specifica en voor het grondbeginsel van er naar te zoeken. Of werkt de kwik welligt alleen als derivans op het armkanaal, waardoor proteinestofFen uit het bloed gevoerd worden en de syphilitische crasis ophoudt, of welligt ook door oplossing van de vezelstof van het bloed (die buitendien altijd in het bloed reeds opgelost is), of op eenige andere rationeel te verklaren wijze ? Maar waarom werkt tart, emeticus , andere middelzouten, veel water drinken enz. niet ook genezend op syphilis? Het antwoord . is eenvoudig, omdat kwik eene groote affiniteit tot het onbekende X heeft, dat men : syphilitisch bloed noemt en waardoor te weeg gebragt wordt, dat alle, mogelijke exsudaten, uitgebreide verzweringen, kraakbeenr of beenharde callositeiten, verbazende woekeringen enz.., die uit zoodanig bloed ontstaan, bij eene zekere hoeveelheid van dat middel, die niet voor alle gevallen en indivicus vooraf bepaald kan worden (om ,welke reden alle vaste formulieren bij die behandeling to verwerpen zijn) in een betrekkelijk zeer korten tijd als weg getooverd verdwijnen, terwijl gij jaren lang alle andere middelen, die niet kwik of jodium zijn, te vergeefs aanwendt eh in plaats van genezing het organisme vroeger of later een gewissen dood te gemoet gaat.

224 Wie durft te ontkennen, dat zoodanig een specificum ook voor den kanker, voor de contagieuse huiduitslagen, voor den . kinkhoest enz. nog zal worden .gevdnden ? Wie de mogelijkheid hiervan ontkent, heeft nooit ernstig over dit onderwerp nagedacht en hij ontkent tevens de gevolgtrekkingen, die zich ook de hedendaagsche methode van natuuronderzoek veroorlooft, te weten: de conclusien steunende op ana¬ logic en inductie* En daarom juich ik ten voile alle pogingen toe, om speeifica te zoeken.tegen alle ziekteprocessen, waar eene specxfieke geneesmiddelwerking denkbaar is, en met name tegen den kanker, die na de syphilis en de tuberkels de meest verspreide van alle dyscrasien is. De dyscrasien vooral schijnen mij over het algemeeh de beste voorbeelden te zijn, om het denkbeeld van Lehmann te wederleggen, dat wij ons met de studie van het quantum der scheikundige bloedveranderingen moeten vergenoegen, om daaruit de geheimen van het quale te verklaren. Dat met een paar percent vezelstof meer dan behoort, "gelijk Henle heeft willen aantoonen, de natuur .van het kankerbloed niet ontdekt wordt, behoeft toch niet nader te worden bewezen. Het bloed van zwangere vrouwen bevat soms nog meer vezelstof, zonder dat er eene overeenkomst in bloedmenging van beide kan ondersteld worden. Maar juist dat vreemdsoortige, dat quale, waardoor te weeg gebragt wordt, dat een gezwel van een luttelen omvang, dat jaren lang op dezelfde hoogte bleef en onpijnlijk was, zonder bekende oorzaken of ook wel na eene geringe mechanische beleediging b. v. een stoot, of na voorafgaande, van eenigen duur zijnde deprimerende gemoedsaandoenin-

225 gen, plotselijk begint te vergrooten en pijnlijk te zijn, verzweert en openbreekt en het geheele organisme spoedig ten grave sleept, dit quale is het, dat — omdat het geen quantum is — iets eigenaardigs, specifieks in zich heeft, welks ophouden denkbaar is, wanneer eene stoffe gevonden wordt, die in het bloed opgenomen in staat is , dat quale te neutraliseren, evenals het azijnzuur de ammonia neutraliseert, waardoor de laatste ophoudt, ammonia te zijn en in dien nieuwen vorm onschadelijk is voor de organisatie. lets diergelijks moet het zijn, wat wij door specifieke werking verstaan. Yan dat standpunt is het aanwenden van specifica alles behalve irrationeel; sleehts het zoehen zou zoodanig genoemd kunnen wprden, wanneer het in den blinde is en men op goed geluk naar eene flesch of een pot in de apotheek grijpt en er iets uithaalt, dat men bij den eersten besten lijder, in het een of ander ziektegeval aanwendt. Zoo de „ rationele" praktijk in staat ware, ons van het pathologisch proces terstond naar het doelmatig geneesmiddel te brengen, of met andere woorden: de affiniteit aan te wijzen van een geneesmiddel tot het een of ander ziekteproces, zou het geene zwarigheid opleveren, altijd rationalist te blijven. Maar yerre van dien! Want juist de schijnbaar irrationeelste geneesmiddelen doen ons soms de beste diensten, terwijl onze fraaiste rationele middelen ons meestal in den steek laten. Onder vele voorbeelden zal ik u sleehts eenige tegenhangers aanhalen. De koperzalf door Hoppe vooral in zijne brieven zoo uitermate geroemd tegen allerhande soorten van tumores, waar tegen men anders de alles behalve onver15

226 schillige kwikzalf aamvendde en die ik ook in mijne praktijk zeer dikwijls met een uitstekend gevolg gebruikt heb en nog dagelijks gebruik, wordt door de „ rationele" therapie geheel en al geignoreerd en in de nieuwere materies medica van Oesterlen en Clarus wordt er met geen enkel woord gewag van gemaakt, waarom ? , omdat men de affiniteit van het koperoxyde tot de uitgestorte eiwit- of vezelstof van een tumor niet kent, terwijl men in alle handboeken de proef van Oesterlen met de kwikzalf aangehaald vindt, volgens welke, die zalf in de huid van een konijn gewreven, de kwikbolletjes in het onderhuidsbindweefsel en in inwendige organen terug gevonden worden. Als een tegenhanger van deze weinig rati¬ onele behandeling der tumores met koperzalf zal ik u de rationeelste middelen tegen „ albuminurie" voor den geest brengen. Ik weet zeer goed, dat eiwiturine slechts een symptoma, en in vele gevallen zelfs geen verschijnsel van nierziekte is, en dat men dit verschijnsel gedurende het leven dikwijls ontmoet, zonder in het lijk eene andere verandering van het nierweefsel te vinden, dan eenige hyperaemie, soms deze niet eens. — Dat wij met onze rationele en empirische middelen niets uit kunnen rigten bij eene nier, waar het exsudaat in de nierkanalen reeds in vetmetamorphose overgegaan is, deze dus in eene volkomene destructie verkeeren, zoo iets is ligt te begrijpen. Maar er zijn gevallen van albuminurie van een meer acuten of subacuten aard, ten gevolge van eene gevatte koude ontstaan, die zich niet door nierpijn, maar alleen door dikke enkels of beenen te kennen geven, waarbij de urine-afscheiding in eene normale hoeveelheid plaats heeft, de urine specifiek ligt is,

227 maar zeer veel eiwit bevat. De rationele geneeskunde denkt nu dadelijk aan onderdrukte huiduitwaseming (volgens Henle mag intusschen aan zoo iets zelfs niet meer gedacht worden). Zulk een patient kan overigens volkomen wel zijn, goede eetlust en spijsvertering hebben, kan zonder spoor van koorts zijn en evenwel is er een orgaanlijden voorhanden, hetwelk zooveel eiwit uit het bloed verwijdert, dat er hydraemie en dikke beenen ontstaan. De rationeelste behandeling is hier 1) eene afleiding van de waarschijnlijk hyperaemische nieren door koppen in de nierstreek, 2) een warm bad om te zweeten, 3) het inwendig toedienen van ligte diaphoretica, pulv. Doveri of anderzins , en te bed blijyen. Die behandeling helpt u echter niet in het minste, de urine blijft veel eiwit bevatten, de beenen zijn wel iets dunner, zoo lang de lijder in het bed blijft, staat hij echter een paar uren op, zoo beginnen zij terstond te zwellen. Gij gaat nu na 8—14 dagen tot eene andere behandeling over. Maar wat is hier de rationele be¬ handeling. Er zijn nu onderscheidene theorien, die gij te baat moet nemen, om de eene of andere indicatie te vinden. Op de nieren door afleidende middelen te werken baat u niet. Den hyperaemischen toestand van het nierweefsel door middelen te behandelen welke de haarvaten zamentrekken, zou zeker eene zeer geoorloofde rationele behandeling zijn. De looizuurhoudende middelen, de tannine, de ijzerzouten komen u hier spoedig voor den geest. Gij geeft een dier middelen na het andere , zij laten u alien in den steek, de albuminurie blijft voor en na dezelfde. Wat blijft u nu over? gij zoekt, gij practiseert dan het eene dan het andere — eindelijk

228 geeft gij in liet geheel niets meer en de lijder herstelt. Zulke gevallen — en hun getal is legio — zijn ontmoedigend en boezemen weinig vertrouwen in de rationele tlierapie. Is het nu te verwonderen , dat men naar een specificura omziet, dat „ de eiwit-urine doet opliouden ?" Zeker niet. En dit is de reden, waarom vele oude en jonge geneeskundigen tegenwoordig de rationele vaan verlaten en naar Hahnemann of Eademacher deserteren. Ik vind het om die reden ook niet belagchelijk, hulp bij een ander te zoeken, wanneer men ze in het eigen huis niet kan vinden. Het belagchelijke in het stelsel van Hahnemann zijn slechts zijne minime giften, omdat wij het niet kunnen begrijpen dat 1 duizendste van een grein beter en sterker werkt dan een heele grein; reeds minder belagchelijk is zijn stelsel van „ similia similibus" (de methodus avortans bewijst de mogelijkheid van zulke werking) , maar zeer geoorloofd vind ik in dit stelsel, even als in dat van "Rademacher, het zoeken naar specijica voor sommige ziektetoestanden, hoewel ik mij met de wijze, hoe die laatste tot het vinden komt, niet goed kan vereenigen. Er behoort toch veel zelfverloochening toe, een therapeutisch stelsel tot het zijne te maken, dat zich in nieuweren tijd den naam geeft van natuurwetenscJiappelijhe tlierapie, waartoe het bij eene nadere beschouwing echter niet het minst behoort, zijnde het eigenlijk niets anders dan het eenigzins gemoderniseerd systeem van Eademacher. Integendeel verloochent het alle de grondbeginselen van het waar natuurkundig onderzoek, dat van de analysis tot de synthesis opklimt en in de eerste plaats het bestaan van een voorwerp zoo lang ontkent, als het niet

229 door de zintuigen is waargenomen. Zoodanig onzigtbaar voorwerp der oude en nieuwe school van Rademacher is het zoogenaamde ivezen der ziekten, dat die school geheel en al van den vorm der ziek¬ ten scheidt, dat overal en nergens is , dat men noch door anatomisch, noch door scheikundig onderzoek kan aantoonen, maar dat alleen door het specifiek geneesmiddel, het reagens, gelijk zij het noemen, of door het Urmiddel kan worden herkend. Dat mystisch begrip van het wezen eener ziekte, onafhankelijk en verschillende van den vorm , laat zich op onze hedendaagsche pathologie slechts onvolledig enten en is uit het verband gerukt, waarin het behoort — in de pathologie van Paracelsus namelijk. Intusschen bezit ook de oudere pathologie zulke ziektewezens, die alle mogelijke vormen kunnen aannemen, waarom wij ons over het algemeen weinig bekreunen, mits wij het regte wezen eerst herkend hebben, te weten: het intermittensproces en de syphilis. Deze beide geheel onbekende wezens wor¬ den door hunne specifica overal, in welk orgaan of vorm zij zich ook vertoonen, met vrucht bestreden en overwonnen. De klinische casuistiek levert ons honderde van gevallen , die onder den vorm van ontstehingen van alle mogelijke organen zijn opgetreden en die met weinige greinen chinine hersteld zijn, terwijl de vorm, waaronder het tusschenpoozende proces zich vertoonde, de zoo zeer gevreesde ontsteking b. v., zonder antiphlogistica, maar met chinine behandeld en hersteld werd. Ik zelf heb vele acute ooglid-bindvliesontstekingen , die tegen den avond of's nachts exacerbeerden en met de verschrikkelijkste pijn, hitte, zwelling en

230 traanvloeijing gepaard gingen, door het toedienen van 12—20 grein chinine per dag met of zonder opium in weinige dagen hersteld, nadat ik soms weken lang met bloedzuigers, calomel, spaansche vliegen, voetbaden enz. enz. tc velde trok en de arme lijders desniettemin, zoodra het nacht werd, diezelfde ondragelijke pijn terug kregen, tot dat mij de oogen open gingen en het typische der pijn mij eindelijk moest overtuigen, dat ik hier met het „ wezen" intermittens en niet met dat van „ ontsteking" te doen had. Geheel hetzelfde heeft plaats bij het syphilitisch proces in zijnen proteusachtigen, secundairen of ook tertiairen vorm. Er is vooral eene soort van neuralgie in verschillende zenuwbanen, zoowel aan het hoofd als aan de bovenste en onderste ledematen, die slechts schijnbaar van neuralgische natuur, maar eigenlijk als een exsudaat onder de diepere peesscheden te beschouwen is, waardoor de nabijliggende zenuwen geprikkeld of gedrukt worden en het verschijnsel neuralgie te weeg gebragt wordt. Geeft in zulke gevallen wat gij wilt, sudorifera, aconitum, colchicum, dampbaden, koude stortbaden, koude wasschingen , zeebaden — alles is vruchteloos en slechts £en middel is geneesmiddel, het joduret kalic. namelijk. Binnen eene maand is het lijden van jaren voor goed hersteld en uw lijder herleeffc en herkrijgt gezondheid en goed voorkomen, hij die als een afgeleefde grijsaard naauwelijks meer kon gaan. Welligt hebben wij nog meer zulke ziektewezens, doch zij zijn weinig bekend en het reagens, het specificum voor hunne herstelling ontbreekt. Zoo kan het jichtachtig proces zich insgelijks als een proteus in alle mogelijke organen en onder alle vormen vertoonen, (de

231 ouden namen het ten minste aan) , maar het speciticum voor dat ziekteproces is ons onbekend. Ook het rheumatisch, he; scrophuleus en het tuberkuleus ziektewezen kan een zeer verschillenden vorm aannemen en zich in de verschillende organen vestigen. Maar al herkennen wij ze ook in tijds, al is er veel door die kennis gewonnen, specifica hebben wij er niet voor als voor intermittens en syphilis, en hoewel onze rationalisten een scheef gezigt trekken en u met eene zekere minachting aanzien, wanneer gij den wensch voor zoodanige specifica te kennen geeft, zoo ware het desniettemin allerwenschelijkst, in het bezit van dezelve te zijn, ten einde cito, tuto ac jucunde te genezen. Uit het aangehaalde kunt ge u voldoende overtuigen, dat ook wij onze onbekende Xen, onze ziektewezens hebben en dat het verschil tusschen ons en de school van Rademacher geen ander is, dan dat wij een pathologischen naam aan onze werkelijke of denkbeeldige wezens geven, terwijl de Rademacherianen er een pharmaceutischen naam aan geven, b. v. ijzer-, koper-, nitrumziekte enz. Yraagt men, hoe wij tot de kennis van onze ziektewezens: inter¬ mittens , syphilis, jicht, scrophulosis enz. gekomen zijn, zoo antwoorden wij: door de ondervinding. Geensdeels kunnen wij hierop antwoorden: door natuurkennis, want wie kent het intermittens- het sy¬ philis- het jicht-wezen? wie weet hunne eigenschappen in het bloed op te geven ? niemand! slechts hunne uitwerkingen, hunne producten hebben wij nader leeren kennen, deze hebben wij morphologisch, scheikundig, functioneel enz onderzocht en onze magere wetenschap heeft ons ten laatste geleerd, dat,

232 wanneer wij hunne entia, waaruit zij ontstaan, niet weten te dooden , wij ook onvermogend zijn, hunne producten met eenig succes te behandelen. Yraagt gij Rademacher en de nieuwere, zich noemende natuurwetenschappelijke therapeutisehe school, hoe zij tot de kennis van hunne ziektewezens zijn gekomen, zoo antwoorden zij u, door de ondervinding, door proefwaarneming. Men moet echter niet vergeten, dat onze en hunne ziektewezens magtig verschillen. Terwijl de onze zich hoofdzakelijk bepalen bij de toestanden, die wij dyscrasiae noemen, beheerschen de hunne alle mogelijke ziekteprocessen; de onze zijn als het ware vaste grootheden, die met grootere of kleinere wijzigingen, in alle individu's, eener zijn; hunne wezens verschillen met den tijd van het jaar, zij zijn 's zomers anders dan's winters, zij kunnen onverwachts van natuur verwisselen; wat heden ijzerwezen (ziekte) is, is morgen koperwezen en omgekeerd. De epidemische constitutie brengt die gewigtige verandering te weeg. Dat is de eigenlijke rotte plek in dat stelsel; het geheel subjectieve, waarop het berust, brengt dan te weeg, dat de een eene pneumonie als een nitrumziekte behandelt, terwijl zij voor een anderen eene ijzerziekte kon zijn. Weet men eens het „ reagent, dat gedurende eenigen tijd „ direct geneesmiddeP is , gelijk die school het noemt, zoo geneest men bijna alle ziekteuomm met dat middel en het is, gelijk Kissel zich uitdrukt, „ voor een tijd lang eene regt gemakkelijke en aangename praktijktot dat de genius verandert, wan¬ neer men dan genoodzaakt is, het geschikte Urmid" del op te sporen. Een analogon dier therapeutisehe grondbeginselen vinden wij in het wa'arnemen der

233 constitutio epidemica, die dan eens antiphlogistica, dan weder eccoprotica en laxantia en bij een derden genius een tijd lang nervina vereischt, wanneer namelijk de genius morbi een ontstekingachtige , een gastrische of een nerveuse is. Men ziet, dat ook Rademacher met zijne school dien genius goed bestudeerd heeft en gelijk het schijnt met meer succes dan het de Hippocratische school gedaan heeft. Terwijl de laatste namelijk zoodanigen genius soms jaren lang laat heerschen, die dan eene bepaalde klasse van geneesmiddelen vereischt, b. v. antiplastica of nervina, zoo verandert dat ziektewezen soms viermaal in het jaar, en met deze verandering gaan tevens geheel andere artsenijmiddelligchamen als specifica gepaard, b. v. heden chelidonium, over eene maand braaknootwater enz., waarmede dan alle ziektevormen, van welken aard ook, op het spoedigste herstellen. Yolgens die theorie bestaan geene middelen tegen eene ziekte in het algemeen, tegen een vorm, en dus geene excitantia, antispasmodica, antifebrilia enz., geene middelen tegen eene denkbeeldige bloedcrasis, of tegen abnormale verrigtingen van een orgaan, maar alleen middelen tegen eenen specifieken ziektetoestand van het bloed, waarvoor wij geen naam hebben en die zich door verschillende ziektevormen en processen te kennen geeft. Dit stelsel, dat in zijnen nieuweren vorm eenigzins gewijzigd, in wezen echter het oude gebleven is, is zoo dikwijls en in verschillende rigtingen onderzocht en besproken , dat er van het standpunt der Hippo¬ cratische geneeskunde niets meer over te zeggen is. Ik heb vi alleen willen aantoonen, dat de klove tusschen beiden zoo groot niet is, als men, opper-

234 vlakkig beschouwd , wel genegen is te onderstellen, dat het wezen in de pathologie van Eademacher dat achter den vorm schuilt, ook zijn analogon in onze oude pathologie heeft, en dat Virchow derhalve te ver gaat, wanneer hij in een opstel in zijn tijdschrift onder den titel „ Specifiker und Spec;fisches,, dat verschil van vorm en wezen der ziekten voor het grootste gedeelte ontkent. Dikwijls heb ik mij echter de vraag gesteld, hoe zich die school in weerwil van hare mystische grondbeginselen, niet alleen nog staande kan houden, maar dagelijks nieuwe volgelingen wint, ja dat zelfs vele jongere geneesheeren, die de geneeskunde met veel ijver als natuurwetenschap hebben beoefend, zich door dat mystisch stelsel laten wegslepen en het met veel enthusiasme verdedigen en verspreiden. Wanneer gij namelijk het „ handboek der natuurwetenschappelijke therapie" van Kjssel leest en werkelijk het geduld hebt, om het geheel te lezen en te bestuderen, zoo bekruipt u onwillekeurig zekere angst, wanneer gij ziet, hoe een man, uitgerust met zulk een schat van degelijke kennis, dit stelsel met zoo veel overtuiging voordraagt en verdedigt, terwijl gij van uw standpunt, dat toch waarschijnlijk vroeger ook het zijne geweest is, bijna geene bladzijde kunt lezen, zonder steeds bij u zelven te zeggen „ het is toch ware onzin!" Yerbeeld u toch aan het ziekbed van een kind met croup te staan, dat op het punt van stikken is en dat gij nu naar het „reagens" zoekt, dat „direct geneesmidder' is, terwijl de larynxaandoening voor u slechts eene secundaire bijzaak is en dat gij nu met de tinctura cupri acetici begint en wanneer dat niet spoedig helpt de tinctura

235 ferri sesquichlor. probeert. Arme Geneeskunde! zoo ver is het met u gekomen! met die echte Hippocratische kunst, die wetenschap is geworden en daarenboven nog natuurwetenschap ! — Hoe redden wij ons uit dien doolhof, en is redding mogelijk ? Zal de therapie, gelijk ook gij schijnt te droomen, ooit eene wetenschap kunnen worden, die onafhankelijk van de pathologic, haren eigenen weg zal kunnen bewandelen en op dien eigenen weg door statistiek gestaafd, het genezen zal kunnen tot stand brengen. Slechts de school van Rademacher , die wezens geneest, welke men niet kan aantoonen, terwijl zij de ziekteprocessen op sleeptouw neemt, kan aan zoo iets denken en het behoort tot de loci communes dier school, dat de therapie zich vrij moet maken van de pathologic. Wanneer wij zulke abstracte begrippen op voorbeelden toepassen, zoo blijkt ons spoedig, dat dit „ vrijmaken" slechts eene phrase is, niet meer en niet minder. Neemt b. v. een lijder met meningitis of encephalitis behebt en past eens deze „ vrijgemaakte therapie" op dat ziektegeval toe. Na uw anamnestisch en aetiologisch onderzoek, dat gij even als uwe differentiele diagnose niet kunt ontberen, zijt gij eindelijk tot de diagnose van meningitis bij eenjong, sterk voorwerp , zonder blijkbaren dyscrasischen aanleg ge¬ komen , uwe „ vrijgemaakte therapie" kan nu niet anders te werk gaan, dan zich met een helder, of met een meer instinctief bewustzijn, den toestand der hersenvliezen voor den geest te brengen. Het heldere pathologische bewustzijn vertegenwoordigt zich de hyperaemie, de stasis, het exsudaat, de gevolgen van hetzelve voor de hersenen, en de

236 secundaire werking op de, van dat hersengedeelte uitgaande zenuwbanen, de irradiatien op verwijderde zenuwprovincien en organen enz. Het instinctieve pathologische bewustzijn vertegenwoordigt zich min¬ der den anatomischen toestand der aangedane deelen, dan den pathologischen: de febris inflammatoria met hare gevolgen. Beiden toch bomen nu langs een anderen weg, tot een en hetzelfde therapeutische resultaat en er bestaat voor hen geen tweede thera¬ peutische weg. Beiden vinden de aanwijzing voor de antiplastische behandeling. Slechts de keuze der middelen kan voor beiden verschillen; bloedontlastingen zullen zij beiden doen, maar de een geeft calomel, een tweede salia media, een derde tart, stibiatus enz. Niemand is in staat, zich hier vrij te maken van het pathologisch bewustzijn van dien toestand en niemand zal op het denkbeeld komen, onder de gegevene voorwaarden ferrum of wijn, of moschus enz. te geven. Van deze grondbeginselen der therapie, gegrond op den pathologischen toestand der organen, van het bloed en het zenuwstelsel, kan zich eene rationele therapie nimmer vrijmaken, haar werkkring houdt geheel op , wanneer zij den patholo¬ gischen toestand niet tot rigtsnoer harer handelingen maakt. Dat de statistiek, de numerieke methode, echter tevens eene groote waarde heeft voor de the¬ rapie , hieraan zal niemand twijfelen. De ervaring van alle tijden heeft — om bij dat voorbeeld te blijven — eene reusachtige statistiek geleverd, dat in het lalc tijdperk der meningitis bij een gezond en jong voorwerp de methodus antiphlogistica van een onbetwistbaar voordeel is. Niemand aarzelt op grond van die statistiek en op grond van den anatomischen

237 toestand van het aangedane deel, die behandeling op te volgen. De zaken veranderen echter aanmerkelijk , wanneer in weerwil dier behandeling de lijder soporeus wordt, de pupillae sterk verwijd zijn, de pols zeer snel wordt, onwillekeurige ontlastingeri ontstaan enz. Nu eerst wordt het pathologisch feit meer ingewikkeld en verwekken de secundaire werkingen van het oorspronkelijk ziekteproces verschijnselgroepen, die een ieder volgens zijn physiologisch of ervaringsstandpunt anders verklaart en uitlegt en op eene verschillende wijze therapeutisch tracht tegen te gaan. Doch ook hier kan de therapie slechts op grond van het pathologisch proces te werk gaan, wanneer zij namelijk „ rationeel" wil blijven. Zij kan echter ook langs den statistieken weg haar doel bereiken , door eene bekende symptomeri-reeks door de eene of andere geneesmiddelrij te behandelen , zonder zich verder te bekreunen, omtrent den toestand van organen , bloed en zenuwstelsel, die dat geheel van verschijnselen te weeg gebragt hebben. De statistiek gaat te werk als volgt: sopor, verwijde pupillae, bleek gelaat, kleine versnelde pols, onwillekeurige ontlasting — hiertegen hebben in zoo en zoo veel gevallen gunstig gewerkt: campher, in zoo veel andere: ijs en koude stortbaden, in zooveel andere: afscheren der haren en aanwending van een vesicans of van tinctura jodii, of van het ferrum candens enz. enz. Dit zou welligt „ de zich vrij gemaakt hebbende therapie" moeten zijn. Maar wat moet gij nu kiezen , het grootste getal van herstellingen door het eene of het andere middel?; maar loopt dat getal over dezelfde jaren , het geslacht, de constitutie , de crasis als bij uwen lijder het geval is of is dat alles onverschillig ?

238 kan het kleiner getal onder de gegevene omstandigheden niet verkieslijker zijn, om op te volgen ? — Utopie, mijn vriend! niet meer en niet minder, is uwe geheele statistieke therapie; zij zal altijd schipbreuk lijden op de individualiteit, die nu eenmaal niet weg te cijferen is, hoe lastig zij ook voor de statistieke therapie moge wezen. Sleehts in de minste gevallen en bij uitzondering, zou de therapie de pathologie , de kennis der ziekteprocessen kunnen missen. Abstraheert zij b. v. van den anatomischen toestand der hersenvliezen bij de meningitis, slaat zij ook geen acht op vezelstoffig of weiachtig exsudaat, op drukking van den vagus enz., herinnert zij zich sleehts eene symptomenverbinding, waartegen de ondervinding (de getallen) de eene of andere rij van geneesmiddelen nuttig heeft bevonden, zoo moest zij, om de voorkeur boven de op pathologische kennis gegronde therapie te verdienen, voor • alle gevallen een vast schema van middelen kunnen aanbieden, die niet falen, anders zou die methode geen voordeel boven de andere hebben. Wij weten het echter, hoe weinig symptomenreeksen bekend zijn, tegen welke men zonder er verder over na te denken, een bepaald geneesmiddel of eene rij van middelen kan toepassen. Of deze zuiver empirische weg door verdere beoefening betere uitkomsten dan tot heden het geval is, zal opleveren, zal de toekomst moeten leeren. Tegenwoordig ziet het er dus nog vrij slecht uit met de onafhankelijkheid der therapie van de patho¬ logie , die mij om de bovenvermelde redenen ook voor geheel onmogelijk voorkomt, ten minste voor het grootst gedeelte der ziekten.

239 Niet minder duister ziet het er ook uit met de' zoogenaamde rationele therapie. Zoo lang ons de scheikundige toestand van zieke organen, bloed en zenuwen nog zoo weinig bekend is , als heden het geval is; zoo lang de kennis der pathologische stofwisseling in het groot en in het klein nog zulk een pium desiderium blijft, mag het niet weinig pretentieus genoemd "wordenj van eene „ rationele therapie" te gewagen, en houdt hier onze therapeutische ratio gelijken tred met onze pathologische. Wie ons wilde leeren, hoe men een typhus moet herstellen, moest ons vooraf onderrigten wat typhus is, moest ons aanwijzen de onstandvastige bloedalteratien te verbeteren, of de onvolledig bekende stoornissen van het zenuwmerg te doen ophouden en de verschillende orgaanaandoeningen tot den normalen staat terug te brerigen; — of wie ons wilde aantoonen, hoe men carcinomateus of ander pseudoplastisch exsudaat kan oplossen, moest ons vooraf leeren, wat soort van proteineverbinding zoodanig exsudaat eigenlijk is, en wanneer wij dat weten, moet nog eerst het „ solvens" hiervoor gezocht worden. Dat zoodanig solvens ook langs een andereh weg dan den „ rationelen" kan gevonden wor¬ den , hiervoor hebben wij in de geschiedenis der geneesmiddelleer vele voorbeelden, daar het bekend is, dat onze beste pharmaca alien zonder uitzondering langs den empirischen en niet langs den inductieven weg gevonden zijn. En daarom laten wij aan het ziekbed geene uitsluitende rationalisten zijn en nemen wij dankbaar aan , wat ons de ondervinding hier en daar aan de hand doet en trachten wij door verdere proefwaar-, nemingen zoodanige feiten meer en meer toe te

240 licliten en de voorwaarden kennen, waarop zij tot stand komen. Zoodoende zullen wij, wel is waar, een artsemjschat verzamelen , die zich van de vroegere voordeelig zal onderscheiden, en zullen wij eene groote vaardigheid krijgen in de beoordeeling van ons geneesvermogen en onvermogen. Door de omstandigheden genoopt, van onzen rationelen Olympus af te dalen en ons met het empirische plebs te vermengen, zullen wij ten minste dat er bij winnen , dat wij de hoop, met der tijd in het bezit eener benaderende goede therapie te komen, niet behoeven op te geven en ons niet aan een vertwijfeld niliilisme zullen overgeven, dat onzen stand waarlijk niet tot eere strekt. Want alleen de rationele therapie, die geene andere naast zich duldt, leidt tot vertwijfeling aan ons therapeutisch vermogen. Wel moeten wij der waardigheid van ons verstand soms geweld aandoen , om aan de reussite van het een of ander geneesplan of van een middel te gelooven. Er zijn echter, gelijk Hamlet zegt, zoo vele dingen tusschen hemel en aarde , waarvan wij geen goed begrip hebben, dat het ons als priesters van Aescu¬ lapius ook niet tot schande kan strekken, sommige dingen als een gegeven aan te nemen en eerst later de verklaring er van te vinden. Zelfs de natuurkundigen zijn genoopt zulke faits accomplis te accepteren, die zij echter door proefwaarneming en inductie trachten op te helderen. De strijd, die heden gevoerd wordt, over het ware grondbeginsel in de therapie , zal nog in lang niet ten einde zijn.Zoo lang de partijen zich voor onfeilbaar houden en niemand van zijne grondbeginselen den geringsten afstand wil doen, om der andere partij den weg der

241 vereeniging te verligten, zal ieder ten nadeele van wetenscliap en kunst zijnen eigenen weg bewandelen. En hoewel zoodanige conciliatien in andere wetenschappen zelden tot iets goeds leiden, hier zou een tijdelijke wapenstilstand ten minste veel goeds kunnen uitrigten. De rationele tlierapie vooral zal een stap des vredes moeten doen en in alien ernst de middelen der nieuwe empirisclie school moeten beproeven en toetsen. Zijn zij werkelijk goed in de gevallen, waarin zij door haar worden geprezen, zoo zal het der rationele tlierapie niet moeijelijk zijn, eene verklaring hiervoor te vinden en zoo den band tusschen beide methoden naauwer aan te halen. Ik noodig alien, die het wel met ons yak meenen, dringend er toe uit, dien weg voor eenigen tijd te betreden, vooral de geneeskundigen, die aan Hospitalen geplaatst zijn en tijd en gelegenheid hiervoor hebben. Welligt, dat wij langs dien weg na verloop van jaren in het bezit eener therapie zullen geraken , die den gang der nieuwere natuurkunde waardig is : die met het opsporen der feiten begint en met de wetten, waarop zij tot stand komen, eindigt.

;

i

R710.G55 c.1 Brieven ober geneeskunde 086 203 173 UNIVERSITY OF CHICAGO sS' r■