I.
JALUR FORMAL TERSTRUKTUR
1.
2.
3. 4.
5.
Calon membawa berkas persyaratan
Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jumlah dan jenis tindakan intervensi kardiovaskular yang telah dilakukanoleh ybs selama pendidikan, yg disahkan oleh supervisor pendidikan/Kepala Divisi Kardiologi dimana ybs melakukan pendidikan (Form 2) Sertifikat kompetensi sbg SpPD, K-KV yg masih berlaku Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4)
Tidak
Kolegium Ilmu Penyakit Dalam (KIPD)
Tidak
Persyaratan lengkap ?
Persyaratan dilengkapi Lengkap
Pasfoto 4 x 6 = 2 lembar, 6 (enam) bulan terakhir
Ya BPK Intervensi Kardiovaskular
Tidak Lulus Penilaian ? Ya
Pemberitahuan kepada dokter yang bersangkutan tembusan PB IKKI
KIPD menerbitkan sertifikat Tingkat 1 / Tingkat 2 / Tingka 3 berlaku 5 tahun
Pengiriman sertifikat ke alamat masing-masing dokter dengan tembusan kepada PB IKKI
Alur Pemohonan : Dokter yang bersangkutan mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular kepada KIPD dengan melampirkan berkas yang dipersyaratkan. KIPD meneliti seluruh berkas persyaratan. Persyaratan yang belum lengkap akan dikembalikan kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi dan dikirim kembali ke KIPD. Berkas yang lengkap akan diteruskan ke BPK Intervensi Kardiovaskular untuk dinilai dan ditetapkan tingkat kompetensinya. Dalam menilai berkas, jika dirasakan perlu, BPK dapat meminta berkas lain yang mendukung penilaian kepada KIPD. KIPD akan meneruskan permintaan tersebut kepada yang bersangkutan untuk dilengkapi. Berdasarkan hasil penilaian dari BPK, KIPD menerbitkan sertifikat kompetensi intervensi kardiovaskular dengan masa berlaku 5 (lima) tahun. Sertifikat kompetensi asli dan 5 lembar fotokopi yang dilegalisir oleh KIPD dikirim ke dokter yang bersangkutan, dengan tembusan kepada PB IKKI. Persyaratan : Sertifikat / surat keterangan / pernyataan selesai pelatihan intervensi kardiovaskular dari Pusat pendidikan dalam dan atau luar negeri yang diakui. Bagi lulusan pelatihan dari luar negeri, akan dilakukan komunikasi pribadi dalam bentuk tulisan dan lisan antara kepala institusi pendidikan di luar negeri dengan BPK Intervesi Kardiovaskular. Formulir penilaian kompetensi intervensi kardiovaskular, termasuk data jenis dan jumlah tindakan intervensi kardiovaskular yang sudah dilakukan oleh yang bersangkutan selama pelatihan dan disahkan oleh supervisor pelatihan/Kepala Divisi Kardiovaskular (Form 2) Sertifikat kompetensi sebagai dokter spesialis penyakit dalam konsultan kardivaskular yang masih berlaku Surat sehat fisik & mental dari dokter yg punya SIP (Form 4) Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6, 6 (enam) bulan terakhir sebanyak 2 (dua) lembar; 1 lembar ditempel pada formulir, 1 lembar disertakan.
FORMULIR PENILAIAN KOMPETENSI INTERVENSI KARDIOVASKULAR Pasfoto berwarna terbaru 4 x 6 cm
Form 2 I.
INFORMASI PERSONAL Nama di sertifikat Tempat/tanggal lahir Agama Alamat kantor
: : : :
No. telepon / Fax Alamat rumah
: :
No. telepon / Fax Handphone Email
: : :
Riwayat Pendidikan (mulai dari dokter umum) 1.
Dokter umum
2.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
3.
Dokter Spesialis Konsultan
4.
Lainnya, sebutkan!
Lulus (tgl/Bln/Thn)
Tempat Pendidikan
Nama Instansi
Jabatan
Riwayat Pekerjaan (sejak sebagai SpPD) Tahun (xxxx s/d xxxx)
Tempat Praktek (saat ini) Nama Instansi
Alamat
Tempat Praktek Dimana Sejawat melakukan tindakan Intervesi Terapeutik Jantung dan Pembuluh Darah Nama Instansi
Alamat
REKAPITULASI JENIS & JUMLAH PELAYANAN INTERVENSI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH YANG TELAH DIPELAJARI DAN DILAKUKAN SELAMA PELATIHAN
II.
a.
Pengetahuan Tindakan No 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 b.
Pengetahuan Tindakan
Bentuk dan Jumlah Kegiatan Journal Sari Diskusi Reading Pustaka Kasus
Kateterisasi Angiografi koroner Arteriografi Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer : - Sederhana - Semua jenis BMV ASO ADO CRT PPM
Kemampuan Tindakan Jumlah Tindakan No
Kemampuan Tindakan
1 2 3 4
Kateterisasi Angiografi koroner Arteriografi Pacu jantung sementara PCI : - Lesi sederhana - Primer - Lesi kompleks Intervensi Perifer, sebutkan apa saja : - Sederhana - Semua jenis
5
6
Observasi
Asistensi
Kerja Mandiri
Data di atas saya isi dengan sejujur-jujurnya dan dapat dipertanggungjawabkan. _________ , ____________ 20 Supervisor Pelatihan 000
( ___________________________ )
Peserta Pelatihan Materai Rp 6.000,-
( ___________________________ )
Form 4
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL (untuk persyaratan Sertifikat Kompetensi Intervensi Kardiovaskular)
Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka dengan ini : Nama (Pemohon)
: _______________________________________________
Kompetensi
: Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Kardiovaskular
Dinyatakan bahwa : 1. Sehat secara fisik dan mental untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah. 2. Kondisi kesehatan fisik dan mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai pengobatan / perawatan. 3. Kondisi kesehatan fisik dan mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik kedokteran, khususnya untuk pelayanan intervensi jantung dan pembuluh darah.
...................................., ..............................................
Nama Jelas : _______________________________ SIP No. : __________________________________
