A Pécsi Tudományegyetem Szervezeti és Működési Szabályzata 6. sz. mellékletének a PTE Térítési és Juttatási Szabályzatának 2/1. sz. melléklete Kollégiumi Pályázati Űrlap Pécsi Tudományegyetem _______ Kar Beküldési határidő: Beküldési cím: I. A pályázó személyes adatai: EHA-kód: Anyja leánykori neve: Születési ideje: E-mail cím:
Név: Állampolgárság: Születési helye: Telefonszám:
Kar:
ÁJK ETK KTK TTK
Szak: Képzési forma: Államilag támogatott Költségtérítéses
ÁOK FEEK MK
év
hónap
II. A pályázó képzési adatai: BTK Képzés IGYFK helye: PMMK
Képzési munkarend: Nappali tagozat Levelező tagozat Egyéb: ____________
Pécs Kaposvár Szombathely Zalaegerszeg Egyéb: _________________ Szemeszter1: A képzés szintje: Alap BSc; BA MSc; MA FSZ Phd Egyéb:________________________
III. A pályázó családi adatai: Két vagy több eltartó Árva Félárva, árvaellátást kap Félárva, árvaellátást nem kap Egy eltartó, tartásdíjat kap Egy eltartó, tartásdíjat nem kap Tartós nevelésbe vették Házas/ élettárs gyermeket vár A pályázó gyermeket vár A pályázó gyermekeinek a száma:_____ Egyéb: __________________________ III.-1. A pályázóval egy háztartásban élő eltartottak, beleértve a pályázót is: Név Rokoni fok Foglalkozás
III.-2. A pályázóval egy háztartásban élő eltartók (illetve eltartó hiányában a pályázó saját adatai): Munkaviszonyból származó (havi Név Rokoni fok Foglalkozás Egyéb nettó) jövedelem bevétel
1
Aktuális szemesztert kell beírni.
nap
III.-3. Eltartókra vonatkozó adatok 1. Eltartó
2. Eltartó
Közalkalmazott Munkanélküli ellátással Munkanélküli ellátás nélkül Öregségi nyugdíjas Rokkantnyugdíjas2: III. Kategória II. Kategória I. Kategória Főállású anya Tartósan táppénzen van
Közalkalmazott Munkanélküli ellátással Munkanélküli ellátás nélkül Öregségi nyugdíjas Rokkantnyugdíjas2: III. Kategória II. Kategória I. Kategória Főállású anya Tartósan táppénzen van
IV. A település ahol állandó lakcímmel rendelkezik: A település távolsága a képzési helytől: 1-50 km 51-150 km 151-250 km felett
251-350 km
350 km
V. A pályázó súlyos beteg, mozgássérült, vagy fogyatékkal élő. Igen Nem A pályázóval egy háztartásban élő családtagja súlyos beteg, mozgássérült, vagy fogyatékkal élő. Igen (családtag neve:________________________________________________) Nem Gyógyszerköltség/ ápolási költség: _____________Ft/ hónap. Fogyatékkal élő hallgató/ családtag speciális költségei: __________ Ft./ hónap. VI. Kategóriába soroláshoz szükséges adatok: Fogyatékossággal élő vagy egészségi állapota Hátrányos helyzetű (25 év alatt) miatt rászorult Gyámsága nagykorúsága miatt szűnt meg Halmozottan hátrányos helyzetű (25 év alatt) Félárva (25 év alatt) Családfenntartó Külföldi állampolgárok miniszteri ösztöndíjában részesül Nagycsaládos Árva (25 év alatt) VII. Egyéb méltányolható szociális körülmény: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
2
Rokkantnyugdíjas: Igazolni a kitöltési útmutató 5. oldal III.-2. pontjában foglaltak szerint.
VIII. Közéleti tevékenység/ Kollégiumi tevékenység/ Egyéb: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... IX. Csatolt mellékletek: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................
Alulírott, kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy a DJKB jelen pályázatom során megadott személyes adataimat megismerje, és azokat kizárólag a pályázat elbírálása céljából kezelje, és nyilvántartsa, valamint hozzájárulok, hogy az elmúlt félév tanulmányi átlagát a DJKB lekérje az ETR rendszeréből a tanulmányi átlag alapján történő helykiosztás megállapításához. Tudomásul veszem, hogy a Kollégiumi pályázattal kapcsolatban az értesítést az ETR-ben megadott címemre postázzák. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és tudomásul veszem, hogy a valótlan adata szolgáltatással járó következményeket vállalom. Tudomásul veszem továbbá, hogy az esetleges fellebbezési eljárás során hiánypótlásra nincs lehetőség.
………..év……………………hónap…………nap .................................................... Pályázó aláírása3
3
A pályázat aláírása kötelező ellenkező esetben a pályázat nem kerül elbírálásra.
A Pécsi Tudományegyetem Térítési és Juttatási Szabályzat 2/1. sz mellékletéhez a Kollégiumi pályázati űrlapjához szükséges pontszámítási rendszer államilag támogatott és költségtérítéses hallgatók részére 1. Pályázó családi adatai (az űrlap III. pontja): Két vagy több eltartó 0 pont Árva 15 pont Félárva, árvaellátást kap 8 pont Félárva, árvaellátást nem kap 10 pont Egy eltartó, tartásdíjat kap 6 pont Egy eltartó, tartásdíjat nem kap 8 pont Tartós nevelésbe vették 15 pont Házastárs/élettárs/pályázó gyermeket vár 3 pont Pályázó gyermekeinek száma 8 pont/gyermek Egyéb 1-8 pont 2. A pályázóval egy háztartásban élő eltartottak, beleértve a pályázót is (az űrlap III.-1. pontja): Eltartottanként 2 pont 3. A pályázó háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem alapján (az űrlap III.-2. pontja): A százalékos értékek a mindenkori minimálbérhez viszonyítottak. Százalékos értékek Pontszám Igazolás 40% alatt 15 40. 01 % - 55 % 12 Folyó évi APEH 55. 01 % - 70 % 9 jövedelemigazolás és/vagy havi munkáltatói 70. 01 % - 85 % 6 jövedelemigazolás 85. 01 % - 100 % 3 Cl ve rt al t 100. 01 % fölött
0
4. Eltartókra adható pontok (az űrlap III.-3. pontja): Közalkalmazott 2 p Munkanélküli ellátással 6p Munkanélküli ellátás nélkül 8p Öregségi nyugdíjas 3p Rokkantnyugdíjas: Kategória 2007. 2008. január 1 utáni határozat december 31 előtti határozat III. Rokkant, de Az Rjtv. 1. § a) pontjában Kategóriába nem teljesen meghatározott egészségkárosodás 50munkaképtelen. 79%-os mértékű, ezzel összefüggésben jelenlegi vagy az egészségkárosodását megelőző munkakörében való foglalkoztatásra rehabilitáció nélkül nem alkalmas, a rehabilitáció azonban
Pontszám
6 pont
II. Teljesen Kategóriába munkaképtelen, de mások gondozására nem szorul. I. Teljesen Kategóriába munkaképtelen, és mások gondozására szorul. Főállású anya: 4p Tartósan táppénzen van: 1p
nem javasolt. Az Rjtv 1. § a) pontjában meghatározott egészségkárosodás 79%-ot meghaladó mértékű, mások gondozására nem szorul. Az RJTV 1. § A pontjában meghatározott egészségkárosodás 79%ot meghaladó mértékű, mások gondozására szorul.
7 pont
8 pont
5. Település távolsága a képzési helytől (az űrlap IV. pontja): 1-50 km 1 pont 51-150 km 2 pont 151-250 km 3 pont 251-350 km 5 pont 350 km felett 7 pont 6. A pályázó illetve a háztartásában élő igazoltan súlyos beteg, mozgássérült vagy, fogyatékkal élő családtag szakorvosi igazolás esetén (az űrlap V. pontja): Súlyos betegség: o Pályázóra vonatkozóan 4 pont o Családtagok esetén 2 pont
Mozgássérült vagy fogyatékkal élő személy (egységesen a háztartás bármely tagjára vonatkozóan) 5 pont Gyógyszerköltség/ súlyos betegség ápolási költség 5000Ft-onként 1 pont
7. Kategóriába soroláshoz szükséges adatok (az űrlap VI. pontja): A felsőoktatásban részt vevő hallgatók juttatásairól és az általuk fizetendő egyes térítésekről szóló 51/2007. (III. 26.) Korm. rendelet 16. § alapján felállítandó rangsorhoz szükséges adatok, amelyekért további pont nem adható. A Pécsi Tudományegyetem Szervezeti és Működési Szabályzatának 6. sz. melléklete a PTE Térítési- és Juttatási szabályzat 20. § (5) bekezdése értelmében a rendszeres szociális ösztöndíj havi összegének mértéke nem lehet alacsonyabb, mint az éves hallgatói normatíva 10%-a, amennyiben a hallgató külföldi állampolgárok valamint a kedvezménytörvény hatálya alá tartozó külföldi állampolgárok − nem a részképzés idejére adományozott − miniszteri ösztöndíjában részesül. 8. Egyéb méltányolható szociális körülmény (az űrlap VII. pontja): Egyéb méltányolható szociális körülményekre a DJKB mérlegelése alapján adható 0-5 pont 9. Képzés munkarendje (az űrlap II. pontja):
Nappali: + 5 pont
Levelező: 0 pont
10. Az előző félév tanulmányi eredményének figyelembevétele (KKI): A DJKB határozata alapján. 11. Közösségi tevékenység, kollégiumi tevékenység, egyéb: A DJKB határozata alapján.
Kitöltési útmutató: I. ponthoz Minden mező kitöltése kötelező! III. ponthoz csatolandó dokumentumok: Népességnyilvántartó Hivatalban - a települési Polgármesteri Hivatalnál - kiállított hivatalos igazolás az egy lakcímen élőkről – Az eredeti igazolás elvált szülő(k) esetén: válási okiratok másolata (többszöri válás esetén, mindegyikről)- az igazolás másolata bármely szülő elhalálozása esetén: halotti anyakönyvi kivonat másolata- másolat ha a pályázó házas, vagy élettársa van: házassági anyakönyvi kivonat ill. Polgármesteri Hivatal által kiadott igazolás másolata ha a pályázónak ill. házas- vagy élettársának gyermeke van vagy gyermeket vár: a gyermek(ek) anyakönyvi kivonatának (iskolalátogatási igazolásának) másolata ill. kismama könyv másolata Egyéb kategória: Amennyiben a hallgató egyik fenti kategóriába sem tartozik (ebben az esetben a hallgatónak igazolnia kell az egyéb helyzetre jogosító adatait). III.-1. ponthoz csatolandó dokumentumok:
óvodás vagy fiatalabb testvér esetén: születési anyakönyvi kivonat másolata iskolás testvér esetén: iskolalátogatási igazolás- eredeti Egyetemi, főiskolai hallgató esetén: hallgatói jogviszony igazolás- eredeti munkanélküli testvér esetén: Munkaügyi Központ igazolása, akkor is, ha nem részesül járulékban jövedelemmel nem rendelkező házas- ill. élettárs esetén: megfelelő hivatalos igazolás- eredeti III.-2. ponthoz csatolandó dokumentumok:
szülők/eltartók munkáltatói jövedelemigazolása - EREDETI IGAZOLÁS vállalkozók esetén: APEH igazolás a pályázat tanévét megelőző évről - EREDETI IGAZOLÁS amennyiben az egyik szülő/eltartó vele egy lakcímen élő személy vállalkozásának alkalmazottja: eredeti APEH jövedelemigazolás a pályázat tanévét megelőző évről EREDETI IGAZOLÁS Őstermelők esetén: az őstermelői igazolvány másolatát és a hozzátartozó betétlap másolatát Munkanélküli eltartó esetén: Munkaügyi Központ igazolása, akkor is, ha járulékban nem részesül(nek) - EREDETI IGAZOLÁS háztartásbeli eltartó esetén: a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy nincs bejelentve, ÉS a helyi illetékes önkormányzat által kiállított igazolás, arról, hogy nem részesül semmilyen juttatásban öregségi nyugdíjas eltartó(k) esetén: nyugdíjas igazolvány ÉS az utolsó havi nyugdíjszelvény/ bankszámlára utalás esetén bankszámlakivonat másolata Rokkantnyugdíjas szülő/ eltartó esetén: az Országos Rehabilitációs és Szakértői Intézet szakhatósági állásfoglalását, avagy a nyugdíjjogosultságot megállapító/ elutasító határozat amennyiben tartalmazza a rokkantság fokát (kategória szerint). ha a pályázó házas- ill. élettársa keresettel rendelkezik: munkáltatói igazolás (vállalkozó esetén: APEH igazolás a pályázat tanévét megelőző évről és egyéni jövedelembevallás) EREDETI IGAZOLÁS kereső testvér esetén: munkáltatói jövedelemigazolás (vállalkozó esetén APEH igazolás a pályázat tanévét megelőző évről, amennyiben munkanélküli, a Munkaügyi Központ igazolása) - EREDETI IGAZOLÁS
VI. ponthoz: A lakhely és a képzési hely közti földrajzi távolság. V. ponthoz szükséges dokumentumok:
betegség, fogyatékkal élő hallgató/ családtag esetén: megfelelő intézményi ill. szakorvosi igazolás szükséges rendszeres gyógyszerköltség/ speciális költség esetén: orvosi, szakorvosi, gyógyszertári igazolás szükséges
VI. ponthoz: Kitöltési útmutató szerinti rangsor felállításához szükséges adatok: A felsőoktatásban részt vevő hallgatók juttatásairól és az általuk fizetendő egyes térítésekről szóló 51/2007. (III. 26.) Korm. rendelet 16. § alapján felállítandó rangsorhoz szükséges adatok, amelyekért további pont nem adható. A pályázó részesül-e külföldi állampolgárok miniszteri ösztöndíjában: A miniszteri ösztöndíjról szóló hivatalos igazolás másolata. VII. ponthoz csatolandó dokumentumok:
egyéb indokokra való hivatkozás esetén: a hivatkozást alátámasztó hivatalos okiratok másolata.
VIII. ponthoz csatolandó dokumentumok:
A közéleti tevékenységet alátámasztó igazolás.
IX. ponthoz csatolandó dokumentumok:
Fel kell tüntetni a pályázat benyújtásához csatolt összes mellékletet.
Figyelem! A csatolt igazolások három hónapnál régebbiek nem lehetnek (kivéve: APEH jövedelemigazolás). A III., III.-1., III.-2. ponthoz szükséges igazolások hiánya esetén a pályázat nem értékelhető (0 pont). Kizárólag a pályázati űrlapon feltüntetett, és leadott dokumentumokért vállalunk felelősséget! Késve leadott pályázatokat, illetve igazolásokat nem fogadunk el! A fellebbezés során hiánypótlásra nincs lehetőség!
