HUBUNGAN KASUS DIARE DENGAN FAKTOR SOSIAL EKONOMI DAN PERILAKU Atik Sri Wulandari Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya ABSTRAK Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Dalam upaya menurunkan angka kematian dan kesakitan akibat diare perlu diketahui faktor-faktor yang berkaitan dengan kejadian diare. Dari beberapa penelitia yang pernah dilakukan terutama dinegara berkembang ternyata banyak faktor yang secara langsung dan tidak langsung dapat mendorong terjadinya diare, faktor-faktor tersebut antara lain adalah keadaan gizi, kependudukan, lingkungan dan perilaku. Faktor yang diduga sangat berkaitan erat dengan kejadian diare adalah faktor tersedianya air bersih baik dari segi kualitas maupun kuantitas, pembuangan tinja dan air limbah, perilaku, hygiene perorangan, dan kependudukan.Penyebab utama adanya kejadian diare berkaitan dengan pola hidup sehat yang ada dalam kegidupan sehari-hari .
DIARRHEA CASE RELATIONSHIP WITH SOCIOECONOMIC FACTORS AND BEHAVIOR Atik Sri Wulandari Department of Public Health Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya ABSTRACT Diarrhea is still one major public health problem, because the high morbidity and mortality. In an effort to reduce mortality and morbidity due to diarrhea need to know the factors associated with occurrence of diarrhea. Of the few empirically ever undertaken mainly in developing countries there are many factors that directly and indirectly to encourage the incidence of diarrhea, these factors include the state of nutrition, population, environment and behavior. The factors that allegedly are intimately associated with the incidence of diarrhea is a factor the availability of clean water both in quality and quantity, sewage treatment and waste water, behavior, personal hygiene, and major kependudukan.Penyebab the incidence of diarrhea associated with a healthy lifestyle that exists in daily kegidupan to-day.
I.
PERMASALAHAN
Di negara berkembang kebanyakan kematian Balita disebabkan oleh lima hal, atau kombinasi dari beberapa macam penyakit, diantaranya : Pnumonia, diare, campak, malaria dan malnutrisi. Di seluruh dunia 3 dari 4 anak yang pergi ke sentral pengobatan penderita setidaknya satu dari kondisi di atas. Banyak dari kematian ini dapat dicegah dengan manajemen kesehatan yang lebih baik (WHO, 1997). Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak dengan perkiraan 1,3 milyar dan 3,2 kematian tiap tahun pada balita. Di Indonesia penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang mendapatkan prioritas program pemberantasan karena tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi dan balita.
Dalam upaya menurunkan angka kematian dan kesakitan akibat diare perlu diketahui faktor-faktor yang berkaitandengan kejadian diare. Banyak factor yang secara langsung dan tidak langsung dapat mendorong terjadinya diare, faktor-faktor tersebut antara lain adalah keadaan gizi, kependudukan, lingkungan dan perilaku. Faktor yang diduga sangat berkaitan erat dengan kejadian diare adalah faktor tersedianya air bersih baik dari segi kualitas maupun kuantitas, pembuangan tinja dan air limbah, perilaku, hygiene perorangan, dan kependudukan. 1 Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja. Berbagai faktor mempengaruhi kejadian diare, diantaranya adalah faktor lingkungan, gizi, kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi dan perilaku masyarakat. 11
Penyakit diare di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, hal ini disebabkan karena masih tingginya angka kesakitan diare yang menimbulkan banyak kematian terutama pada balita. Angka kesakitan diare di Indonesia dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Angka kesakitan diare pada tahun 2006 yaitu 423 per 1000 penduduk, denganjumlah kasus 10.980 penderita dengan jumlah kematian 277 (CFR 2,52%). DiIndonesia dilaporkan terdapat 1,6 sampai 2 kejadian diare per tahun pada balita,sehingga secara keseluruhan diperkirakan kejadian diare pada balita berkisar antara 40 juta setahun dengan kematian sebanyak 200.000400.000 balita. Pada survei tahun 2000 yang dilakukan oleh Ditjen P2MPL Depkes di 10 provinsi, didapatkan hasil bahwa dari 18.000 rumah tangga yang disurvei diambil sampel sebanyak 13.440 balita, dan kejadian diare pada balita yaitu 1,3 episode kejadian diare pertahun 8 Diare merupakan suatu sebutan untuk buang air besar yang konsistensinya cair, baik berampas sedikit maupun banyak yang terjadi lebih dari tiga kali dalam 24 jam. Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa.1 PEMBAHASAN Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.6,9 Diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dan frekuensinya lebih banyak dari biasanya. Neonatus
dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali. Sedangkan untuk bayi berumur lebih dari satu bulan dan anak dikatakan diare bila frekuensinya lebih dari 3 kali. 11 Berbagai faktor mempengaruhi kejadian diare, diantaranya adalah faktor lingkungan, gizi, kependudukan, pendidikan, keadaan sosial ekonomi dan perilaku masyarakat.Faktor Pendidikan,menurut penelitian, ditemukan bahwa kelompok ibu dengan status pendidikan SLTP ke atas mempunyai kemungkinan 1,25 kali memberikan cairan rehidrasi oral dengan baik pada balita dibanding dengan kelompok ibu dengan status pendidikan SD ke bawah. Diketahui juga bahwa pendidikan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap morbiditas anak balita. Semakin tinggi tingkat pendidikan orang tua, semakin baik tingkat kesehatan yang diperoleh si anak. Faktor Pekerjaan Ayah dan ibu yang bekerja Pegawai negeri atau Swasta rata-rata mempunyai pendidikan yang lebih tinggi dibandingkan ayah dan ibu yang bekerja sebagai buruh atau petani.5 Jenis pekerjaan umumnya berkaitan dengan tingkat pendidikan dan pendapatan. Tetapi ibu yang bekerja harus membiarkan anaknya diasuh oleh orang lain, sehingga mempunyai resiko lebih besar untuk terpapar dengan penyakit. Faktor Umur Balita,sebagian besar diare terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. Balita yang berumur 12-24 bulan mempunyai resiko terjadi diare 2,23 kali dibanding anak umur 25-59 bulan.Faktor Lingkungan Penyakit diare merupakan salah satu penyakit yang berbasis lingkungan. Dua faktor yang dominan, yaitu: sarana air bersih dan pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama dengan perilaku manbusia. Apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak sehat pula, yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat menimbulkan kejadian penyakit diare.Faktor Gizi Diare menyebabkan gizi kurang dan
memperberat diarenya. Oleh karena itu, pengobatan dengan makanan yang baik merupakan komponen utama penyembuhan diare tersebut. Bayi dan balita yang gizinya kurang sebagian besar meninggal karena diare. Hal ini disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi. Faktor gizi dilihat berdasarkan status gizi yaitu baik = 10090, kurang = <90-70, buruk = <70 dengan BB perTB.Faktor sosial ekonomi mempunyai pengaruh langsung terhadap faktor-faktor penyebab diare.16 Kebanyakan anak mudah menderita diare berasal dari keluarga besar dengan daya beli yang rendah, kondisi rumah yang buruk, tidak mempunyai penyediaan air bersih yang memenuhi persyaratan kesehatan.Faktor Makanan/minuman yang dikonsumsi Kontak antara sumber dan host dapat terjadi melalui air, terutama air minum yang tidak dimasak dapat juga terjadi sewaktu mandi dan berkumur. Kontak kuman pada kotoran dapat langsung ditularkan pada orang lain apabila melekat pada tangan dan kemudian dimasukkan ke mulut dipakai untuk memegang makanan. Kontaminasi alatalat makan dan dapur.5,17 Bakteri yang terdapat pada saluran pencernaan: Bakteri : Etamuba coli, salmonella, sigella.Virus : Enterovirus, rota virus.Parasit : Cacing (Ascaris, Trichuris) Jamur (Candidaalbikan).Faktor terhadap Laktosa(Susukaleng).Tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan. Pada bayi yang tidak diberi ASI resiko untuk menderita diarelebih besar dari pada bayi yang diberi ASI penuh dan kemungkinan menderita dehidrasi berat juga lebih besar. Menggunakan botol susu, penggunaan botol ini memudahkan pencemaran oleh kuman sehingga menyebabkan diare. Dalam ASI mangandung antibodi yang dapat melindungi kita terhadap berbagai kuman penyebab diare seperti Sigella dan V. Cholerae. Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakterisitik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat
disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7 hari.8 ,16
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.2 Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi, radiasi.3 Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi.15 Peradangan usus oleh agen penyebab : 1. Faktor infeksi a. Infeksi enteral yaitu : Infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, meliputi : 1) Infeksi bakteri : Vibrio, E.coli, Salmonella, Shigella, Champylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya. 2) Infeksi virus : Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan sebagainya2. 3) Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (E.histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas hominis), jamur (C.albicans). b. Infeksi parenteral yaitu : 2. Faktor Malabsorbsi a. Malabsorbsi KH : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa). b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan : makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
4. Faktor psikologis : rasa takut, cemas. Etiologi diare menurut Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR RSU dr. Soetomo berdasar klasifikasi diare salah satu diantaranya karena ada factor penderita:2,3 - Usia kurang dari 3 bulan - Gizi buruk - Depresi sistem immunologic - Enzim-enzim yang berkurang Dan beberapa faktor-faktor lain : - Kejadian diare akut yang terdahulu merupakan resiko terjadinya diare kronik - Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik. Meskipun ada Diare akut sendiri menurut derajat dehidrasinya (Haroen Noersaid) dibedakan menjadi: Diare tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5% BB),diare dengan dehidrasi ringansedang (kehilangan cairan 5-10% BB),diare dengan dehidrasi berat (kehilangan cairan >10% BB),klasifikasi ini berhubungan dengan rencana pengobatan yang sesuai untuk menanggulangi diare.(5.6) Diare hingga saat ini masih merupakan salah satu penyebab utamakesakitan dan kematian hampir di seluruh daerah geografis di dunia dan semuakelompok usia bisa diserang oleh diare, tetapi penyakit berat dengan kematian yang tinggi terutama terjadi pada bayi dan anak balita. Di negara berkembang, anak-anak menderita diare lebih dari 12 kali per tahun dan hal ini yang menjadi penyebab kematian sebesar 15-34% dari semua penyebab kematian. Di negara berkembang, anak-anak balita mengalami rata-rata 3-4 kali kejadian diare per tahun tetapi di beberapa tempat terjadi lebih dari 9 kali kejadian diare per tahun atau hampir 15-20% waktu hidup anak dihabiskan untuk diare.9 Kejadian diare di negara berkembang antara 3,5- 7 episode setiap anak pertahun dalam dua tahun pertama dan 2-5 episode pertahun dalam 5 tahun pertama kehidupan. Departemen kesehatan RI dalam surveinya tahun 2000 mendapatkan angka kesakitan diare sebesar 301/
1000 penduduk, berarti meningkat dibanding survei tahun 1996 sebesar 280/ 1000 penduduk, diare masih merupakan penyebab kematian utama bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 mendapatkan angka kematian bayi 9,4% dan kematian balita 13,2%.10 Penyakit yang dikenal juga dengan penyakit muntah dan berakberak (muntaber) itu menyumbang kematian bayi terbesar di Indonesia, yaitu mencapai 31,4% dari total kematian bayi. Diare juga menjadi penyebab kematian terbesar balita, yaitu sekitar 25% dari kematian balita Indonesia.Hal itu terungkap dari hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tanggal 2 Desember 2008 di Jakarta.10 Distribusi Penyakit Diare Berdasarkan Orang (umur) Sekitar 80% kematian diare tersebut terjadi pada anak dibawah usia 2 tahun. data terakhir menunjukkan bahwa dari sekitar 125 juta anak usia 0- 11 bulan, dan 450 juta anak usia 1-4 tahun yang tinggal di negara berkembang, total episode diare pada balita sekitar 1,4 milyar kali pertahun. dari jumlah tersebut total episode diare pada bayi usia di bawah 0-11 bulan sebanyak 475 juta kali dan anak usia 1-4 tahun sekitar 925 juta kali pertahun.10 Berdasarkan hasil penelitian Yulisa , diketahui bahwa ada pengaruh tingkat pendidikan, sumber air minum, kualitas fisik air minum, jenis jamban keluarga, jenis lantai rumah serta tidak ada pengaruh jenis pekerjaan dengan kejadian diare pada anak balita5 Sebuah studi tentang masalah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3 tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.2,7Hal tersebut menunjukkan bahwa kejadia diare tidak terlepas jauh
dari kondisi social ekonomi yang ada disekitarnya. Karena banyak berkaitan dengan penyakit infeksi, yang mana pada umumnya penyakit infeksi banyak menduduki peringkat pertama didunia berkembang. Pada survei tahun 2000 yang dilakukan oleh Ditjen P2MPL Depkes di 10 provinsi, didapatkan hasil bahwa dari 18.000 rumah tangga yang disurvei diambil sampel sebanyak 13.440 balita, dan kejadian diare pada balita yaitu 1,3 episode kejadian diare pertahun 4. Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut. Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku emas. Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik. Pemberian kembali makanan atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum (
beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.3,8 Diare merupakan penyakit menular berbasis lingkungan yang dapat menyebabkan kematian pada anak usia dibawah lima tahun setelah infeksi saluran pernafasan atas (ISPA). Penularan diare pada anak balita melalui jalur faecal oral pada makanan/minuman yang terkontaminasi oleh bakteri. Tujuan daripada penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara sanitasi lingkungan dan praktik kesehatan ibu dengan kejadian penyakit diare pada anak balita. Dan diperolah kesimpulan: kondisi yang berhubungan dengan kejadian penyakit diare pada anak balita meliputi kondisi lantai rumah (p=0,000; OR=13,75), keberadaan bakteri E.coli pada SGL (p=0,007;OR=4,49) dan praktik mencuci tangan(p=0,028; OR=3,43). Sedangkan kondisi yang tidak ada hubungannya dengan kejadian penyakit diare pada anak balita antara lain meliputi: sarana pembuangan tinja (p=0,0559; OR=1,68), Praktik mencuci bahan makanan(p=0,263; OR=2,23), Praktik menyajikan makanan (p=0,783; OR=1,35)dan minuman (p=0,305; OR=1,94) serta praktik merebus air minum(p=0,353;OR=4,40. Saran: Perlunya perbaikan terhadap penyediaan sarana air bersih (SGL) dan kondisi lantai rumah agar memenuhi syarat kesehatan; membiasakan mencuci tangan sebelum makan/menyuapi balita dengan air bersih dan sabun serta para petugas puskesmas hendaknya secara rutin mengambil sampel air bersih untuk diperiksa secara laboratorium sebagai langkah pemantauan terhadap sanitasi lingkungan. Kata 17 Menanggulangi Penyakit Penyerta Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit
lain. Sehingga dalam menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 8 II.
2.
3.
Yulisa. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Diare pada Anak Balita (Studi pada Masyarakat Etnis Dayak Kelurahan Kasongan Baru Kecamatan Kentingan Hilir Kabupaten Kentingan Kalimantan Tengah). (Skripsi) Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Diponegoro. 2008
6.
Irwanto,Roim A, Sudarmo SM.Diare akut anak dalam ilmu penyakit anak diagnosa dan penatalaksanaan ,Ed Soegijanto S : edisi ke 1 jakarta 2002 : Salemba Medika hal 73-103 Lung E. Acute diarrheal Diseases dalam Current diagnosis abd treatment in gastroenterology.Ed.Friedman S ; edisi ke 2 New Tork 2003 :McGraw Hill,hal 131-49 Kliegman, RM., Greenbaum, LA., Lye, PS (eds). 2004. Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, p 274. Mansjoer A et al (editor). Diare Akut. Dalam buku Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi III. Media Aesculapius. FKUI. Jakarta. 2001; hal : 470-476. Marto S., Subijanto., Reza Gunadi R., Alpha Farda Aniyah., 2008. Diare. Dalam buku Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1, Edisi III. RSUD Dokter Soetomo. Surabaya; hal : 2-14. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 1994: Balai penerbit FK-UI hal 51-76 Putra, Satriya D. 2009. Diare Akut Pada Anak. Available from : www.Dr.Rocky.com Soebagyo, 2008. Diare Akut pada Anak. Surakarta : Universitas Sebelas Maret Press. Stefano Guandalini, MD available from: http://www.emedicine.com www.library.usu.ac.id Sunoto et Al (editor). Pengelolaan Kasus Diare. Dalam Buku Ajar Pendidikan Medik Pemberantasan Diare. Departemen Kesehatan R.I. Ditjen PPM & PLP.Jakarta: 1990
KESIMPUALAN
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama adanya kejadian diare berkaitan dengan pola hidup sehat yang ada dalam kegidupan sehari-hari . Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Kefatalan akibat diare banyak disebabkan karena dehidrasi yang terlambat penanganannya. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta 1.
5.
7.
8.
9.
10.
DAFTAR PUSTAKA Mansyah, Bacgtiar.Faktor yang berhubungan dengan kejadian diare Balita Sigayam Puskesmas Wonotunggal Batang. 2005.
11.
Purwidiana, Anjar .Hubungan Faktor Lingkungan dan Sosiodemografi dengan kejadian diare pada Balita Desa Blimbing Kec.Sambirejo Sragen.2009.
12.
Behrman, Kliegman, Arvin. A.S Wahab editors. Gastroenteritis. Dalam buku Ilmu kesehatan Anak Nelson. Vol 2, Edisi 15. Jakarta; kedokteran EGC. 1996. Hal 889-893 4. Soebagyo, Diare Akut pada Anak. Surakarta : Universitas Sebelas Maret Press. 2008.
13. 14. 15. 16.
17. Ningsih, Retno Edi, Hubungan Sanitasi Lingkungan dan Praktek Kesehatan Ibu dengan Kejadian Penyakit Diare pada Anak Balita di desa SAambeng Kec. Bantarbolang Kab. Pemalang Diponegoro University.
