BAB I PENDAHULUAN
Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan
dengan
kerusakan
jangka
panjang,
disfungsi
atau
kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembuluh darah.(1) Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal terminal hingga membutuhkan pelayanan hemodialisis adalah akibat penyakit diabetes dan hipertensi. Jika penyakit diabetes dan hipertensi dikontrol dengan baik melalui pengobatan teratur maka gagal ginjal terminal akan dapat dicegah sedini mungkin atau bisa diperlambat. Gagal ginjal terminal dapat meningkatkan risiko terjadinya penyakit jantung dan pembuluh darah yang sering menyebabkan kematian. Pada diabetes, terjadi
gangguan
pengolahan
glukosa
darah
oleh
tubuh,
yang
menyebabkan kerusakan pada ginjal dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal terminal disebut dengan nefropati diabetik.(2 ) Gagal ginjal terminal sering ditemukan, menurut data dari The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2009 prevalensinya sekitar 10-13 %. Di Amerika Serikat jumlahnya mencapai 25 juta orang, di Indonesia
diperkirakan 12,5 % atau sekitar 18 juta orang.(3) Sama
dengan diabetes insidennya meningkat yaitu 20 juta orang di Amerika Serikat dan menurut WHO tahun 2005 prevalensi Diabetes Melitus tipe2 mencapai 300 juta diseluruh dunia.(2) Diabetes sering berhubungan dengan
gagal ginjal terminal, diperkirakan 45 %
pasien yang
menjalankan hemodialisis adalah pasien diabetes sebagai penyebab gagal ginjal terminal, dan pasien gagal ginjal terminal 15-23 % adalah pasien diabetes.(4.5) 1
Hubungan diabetes melitus dengan kelainan ginjal sudah lama diketahui. Kimmelstiel dan Wilson tahun 1936 pertama kali melaporkan glomerulosklerosis noduler yang khas untuk diabetes melitus.(6 ) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di Amerika Serikat, Jepang dan Eropah. Menurut The United States Renal Data System (USRDS) tahun 2001 dari 82.692 pasien yang menjalani terapi hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes.(7) Pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal harus menjalani terapi pengganti ginjal yaitu berupa dialisis (hemodialisis dan peritoneal dialisis) atau tranplantasi ginjal. Pasien diabetes yang menjalani hemodialisis merupakan kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan
angka
kematian
dibandingkan
pasien
hemodialisis
yang
nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8) Penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan sering melibatkan banyak ahli. Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, serebrovaskular, dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan
dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan
hemodialisis. Tinjauan kepustakaan ini dibuat agar penatalaksanaan pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih optimal sehingga angka kematian dapat diturunkan.
2
BAB II EPIDEMIOLOGI PASIEN DIABETES MELITUS YANG MENGALAMI GAGAL GINJAL TERMINAL
Pasien
diabetes
yang
menjalankan
hemodialisis
merupakan
kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes.(8) Nefropati diabetik akan menyebabkan gagal ginjal terminal di AS, Jepang dan Eropah. Menurut (USRDS) tahun
2001 dari
The United States Renal Data System 82.692
pasien
yang
menjalani terapi
hemodialisis atau tranplantasi ginjal, 46,2% pasien dengan diabetes, seperti terlihat pada gambar1. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis lebih tinggi angka kematian dari pasien nondiabetes, biasanya
berhubungan
dengan
penyakit
kardiovaskuler
dan
serebrovaskuler .(7.9)
Gambar 1. Insiden diabetes pada gagal ginjal terminal yang menjalankan hemodialisis dan tranplantasi ginjal.(7) 3
Prevalensi pasien diabetes yang menjalani hemodialisis meningkat diberbagai negara, seperti tampak pada tabel 1.(8)
Tabel 1.Insiden pasien diabetes yang menjalankan terapi penganti.(8)
Country
Year
New patients
Diabetes
Diabetes
total (pmp)
(% of total)
(pmp)
Australia
(2000)
93,7
22
20,3
Catalunya
(2000)
146
19,8
28,9
Denmark
(2000)
67,5
15,8
28,8
Germany
(2001)
73,3
36
26,4
Heidelberg
(2001)
183
48,9
101
New Zealand
(2000)
91,8
35
32,0
Poland
(2000)
67,5
15,8
10,6
Turkey
(2001)
89,7
25,3
22,7
Tahun 2001 The United States Renal Data System (USRDS) melaporkan 74,7% dari semua pasien gagal ginjal terminal yang diabetes diterapi dengan hemodialisis dan 7% dengan dialisis peritoneal , sementara 17,5% dengan tranplatasi ginjal. Terapi hemodialisis pasien diabetes sama dengan pasien nondiabetes.(7) Di Amerika dan Eropa nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal terminal dan dan merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi diantara semua komplikasi diabetes melitus dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular, seperti terlihat pada tabel 2.(8)
4
Tabel 2. Komplikasi kardiovaskuler pasien diabetes yang menjalani hemodialisis.(6)
Baseline
Diabetic patients
Non-diabetic patients
P
(n=116)
(n=317)
Ventrikuler hypertrophy
50%
38%
0,04
Ischemic heart disease
32%
18%
0,003
Cardiac failure
48%
24%
0,00001
Concentric left
Follow up
adjusted related risk (diabetic/non-diabetic)
P
Ischemic heart disease
3,2
0,0002
Overall mortality
2,3
0,0001
Cardiovascular mortality
2,6
0,0001
Kematian karena kelainan jantung pada pasien gagal ginjal terminal yang menderita diabetes lebih tinggi dari pasien nondiabetes seperti terlihat pada gambar 3.(10)
Gambar 2. Kematian karena MCI pasien diabetes dan nondiabetes(10) 5
BAB III PENATALAKSANAAN PASIEN DIABETES MELITUS DENGAN GAGAL GINJAL TERMINAL
Penatalaksanaan pasien diabetes yang mengalami gagal ginjal terminal dengan hemodialisis harus agresif, cepat dan multidisiplin dan melibatkan banyak ahli, sering ahli diabetes memerlukan kolaborasi dengan ahli lain seperti terlihat pada gambar 3.(7)
Gambar 3. Kolaborasi ahli diabetes dengan ahli lain pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis.(7)
Penyakit vaskuler perifer, kardiovaskuler, dan serebrovaskular, dan komplikasi yang berhubungan dengan hemodialisis menambah angka kesakitan dan angka kematian pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis.
Untuk
menurunkan
angka
kematian
perlu
penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal seperti terlihat pada tabel 3.(7.9) 6
Tabel 3. Penatalaksanaan pasien diabetes dengan gagal ginjal Terminal.(7)
Adequate blood-pressure control
Adequate glycemic control
Preserving cutaneous vein for vascular acces
Correction of anemia
Maintenance of calcium and phosphate balance
Tekanan darah menentukan prognosis pasien yang menjalankan hemodialisis. Suatu penelitian Tomita dkk di Amerika Serikat tahun 2006 pada 195 orang pasien yang menjalankan hemodialisis, pasien dengan Tekanan darah <160 mmHg diantara hemodialisis mempunyai angka harapan hidup yang lebih tinggi dari pasien dengan tekanan darah >160 mmHg.(11) Lebih dari 40 % pasien yang menjalankan dialisis adalah pasien diabetes. Terapi penganti ginjal pada pasien diabetes dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis dan tranplantasi ginjal.(6) Masing-masing terapi penganti ginjal mempunyai keuntungan dan keuntungan dan kerugian, seperti terlihat pada tabel 4.(7)
7
Tabel 4. Terapi dialisis pada pasien diabetes.(7)
Modality
Hemodialysis
CAPD
Advantages
Disadvantages
Very efficient
Risk for patients with
No protein loss to
cardiac disease
Dialysate
High incidence of
Frequent medical
hypotension
Follow-up
Prone to hypoglycemia
Good cardiovascular
Peritonitis
Tolerance
Protein loss to dialysate
Good control of
Increase intra abdominal
Serum potassium
pressure effects
Good glucose
Schedule not
Control
convenient for helper
Pemilihan terapi pengganti ginjal pada pasien diabetes perlu dipertimbangkan beberapa hal seperti pasien dengan kardiomiopati sebaiknya menggunakan CAPD karena sirkulasi darah ektra korporeal pada hemodialisis dapat mencetuskan dekompensasi jantung.(7)
Tabel 5. Faktor yang menentukan pilihan terapi pengganti ginjal.(7)
Age
Level of education
Severity of comorbid condition
Social and family support
Geographical location
8
Perbaikan fungsi ginjal pasien Peritoneal dialisis lebih lama dari pasien yang menjalankan hemodialisis seperti terlihat pada gambar 4.(10)
Gambar 4. Perbaikan fungsi ginjal pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(10)
Beberapa penelitian yang mendapatkan bahwa penurunan fungsi ginjal pasien yang menjalankan hemodialisis lebih cepat dari pasien yang menjalankan peritoneal dialisis seperti terlihat pada tabel 6.(11)
Tabel 6. Penelitian yang menilai fungsi ginjal pasien dengan hemodialisis dan peritoneal dialisis.(11)
Study
Type
HD/PD patients(n)
Difference in rate of decline
Rottembourg Prospective
25/25
80%
Lysaght
Retrospective
57/58
50%
Misra
Retrospective
40/103
69%
Lang
Prospective
30/15
69%
Jansen
Prospective
279/243
24%
9
BAB IV KOMPLIKASI YANG TERJADI PADA PASIEN DIABETES YANG MENJALANI HEMODIALISIS
Pasien
diabetes
yang
menjalankan
hemodialisis
merupakan
kelompok besar pasien gagal ginjal terminal di negara berkembang, yang meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian dibandingkan pasien hemodialisis yang nondiabetes. Usia lanjut pada saat awal hemodialisis dan sering disertai penyakit mikro dan makrovaskular meningkatkan komplikasi dan kematian pada saat hemodialisis.(8.12.13)
Tabel 7. Komplikasi hemodialisis pada pasien diabetes.(8)
Intradialytic hypotension
Hypertension
High interdialytic weight gain
Vascular acces-related complications
Bone disease
Diabetic retinopathy
Malnutrition
Hypoglycemia
4.1. HIPOTENSI
Hipotensi saat hemodialisis terjadi 20% lebih besar pada pasien diabetes dibandingkan nondiabetes. Gambaran klinis biasanya ringan seperti lemah badan dan lemas paska hemodialisis. Hipotensi pada pasien nefropati diabetik dan usia lanjut sering berbahaya karena dapat memicu penyakit jantung iskemik dan gangguan irama jantung.(13) 10
Mekanisme
utama
hipotensi
saat
hemodialisis
berhubungan
dengan ketidak-seimbangan antara cardiac output dan gangguan untuk meningkatkan peripheral vaskular resistance.(2.14) Disfungsi diastolik berhubungan dengan kardiomiopati diabetik akan
menyebabkan
menyebabkan
penurunan
penurunan
pengisian
kardiak
ventrikel
output
dan
kiri
yang
hipotensi
saat
hemodialisis pada pasien diabetes.(2.8.16.17)
Dyalisate Na<140 mmol/L Bioincompatibility(IL-1) Warm dialysate Splanchnic vasodilation Acetate icons
Peripheral vascular resistance
Dialysis hypotension
Hypoxemia
Drugs Myocardiopathy Arrythmia
↓ cardiac output
Hight ultrafiltration rate Low targeted dry weight
↓ LEC and Plasma volume
Gambar 5. Patogenesis hipotensi saat hemodialisis.(2)
Definisi hipotensi saat hemodialisis adalah bila tekanan darah sistolik < 90 mm Hg, bila tidak diterapi dapat menyebabkan hipotensi kronik
dimana
tekanan
darah
sistolik
<
100
mmHg
diantara
hemodialisis.(18)
11
Tabel 8. Penyebab hipotensi saat hemodialisis.(2)
1. Etiologi yang paling sering ditemukan A. Penurunan volume darah
Fluktuasi ultrafiltrasi rate
Ultrafiltrasion rate tinggi untuk mengatasi berat badan berlebihan saat hemodialisis.
Sasaran untuk mencapai berat badan kering terlalu rendah
B. Kegagalan efek vasokontriksi
Dialisat
Larutan dialisat terlalu panas
Makanan selama hemodialisis terlalu banyak protein hewani
Iskemia jaringan dipercepat penurunan hematokrit
Neuropati otonom
Ketidaksanggupan
untuk
meningkatkan
cardiac
output
disebabkan penurunan kontraktilitas miokard, seperti pada usia
lanjut,
hipertensi,
aterosklerosis
dan
kalsifikasi
miokard. 2. Etiologi yang jarang A. Kardiovaskuler
Tamponade jantung
Infark miokard
Aritmia jantung
B. Septisemia C. Reaksi terhadap dializer.
Hemolisis
Emboli udara
12
Kepustakaan lain menyatakan bahwa anemi dapat menyebabkan hipotensi saat hemodialisis karena menurunnya viskositas darah dan resistensi pembuluh darah perifer. Anemi dapat menyebabkan angina pektoris saat hemodialisis dan penurunan hematokrit pada pasien diabetes dapat memperburuk angina.(8 ) Suhu yang tinggi selama hemodialisis berhubungan dengan kehilangan panas yang disebabkan oleh vasokontriksi kutaneus sebagai respons atas hipovolemia pada awal hemodialisa, yang menyebabkan refleks
vasodilatasi
dari
pembuluh
darah
kutaneus
pada
akhir
hemodialisis dan dapat menyebabkan hipotensi.(2.8)
Tabel 9. Strategi penatalaksanaan hipotensi saat hemodialisis pada pasien Diabetes.(2)
Bicarbonate dialysate
High-sodium (140-145 mmol/L) dialysate with linear sodium
Slow rattte of ultrafiltration
Sequential ultrafiltration (if grossly edematous)
Prime dialysis circuit with hypertonic albumin
Maintain hematocrit at or above 30 vol % with erythropoietin
No antihypertensive medication on morning of dialysis
Restrict meals immediately before or during hemodialysis
Leg toning exetcise to improve venous return
Decrease dielusate temperature (particularly near end of dialysis)
Medications : α-agonists (e.g, midodrine, fludrocortisone)
Suatu penelitian Prakash tahun 2004 pada 117 pasien yang diberi Midodrine
2,5-10
mg,15-30
menit
sebelum
hemodialisis,
dapat
mencegah hipotensi saat hemodialisis.(19)
13
4.2. HIPERTENSI
Hipertensi lebih sering pada pasien diabetes dari pada pasien non diabetes yang menjalankan hemodialisis dan menyebabkan kematian karena penyakit kardiovaskular. Lima puluh persen pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis menggunakan obat anti hipertensi dibandingkan dengan 27,7% pasien non diabetes. Beberapa pasien terus menggunakan obat antihipertensi pada awal hemodialisis karena tekanan darahnya tetap tinggi selama menjalankan hemodialisis.(16) Definisi hipertensi saat hemodialisis adalah peningkatan tekanan sistolik > 15 mmHg selama dan segera setelah hemodialisis.(20) Peningkatan hipertensi selama hemodialisis pada beberapa pasien berhubungan
dengan
aktivasi
sistim
renin
angiotensin
karena
penurunan volume intra vaskular yang disebabkan olen ultrafiltrasi.(17) Prevalensi hipertensi pada saat hemodialisis adalah 5-10 %, dan penyebab
terjadinya
hipertensi
pada
pasien
yang
menjalankan
hemodialisis adalah(21) : 1. Aktivasi sistim syaraf simpatis. 2. Overload cairan. 3. Peningkatan viskositas darah 4. Aktivasi sistim renin angiotensin 5. Pergeseran elektrolit. Suatu penelitian Crit Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study di Chicago tahun 2006, dari 32.295 kali hemodialisis dari 442 pasien
selama
6
disebabkan karena
bulan
didapatkan
hipertensi
saat
hemodialisis
(22):
1. Tingginya tekanan darah sebelum hemodialisis. 2. Peningkatan berat badan intradialisis 3. Tingginya serum kreatinin. 4. Tingginya albumin serum 14
Untuk mencegah komplikasi kardiovaskuler karena hipertensi maka perlu penatalaksanaan terjadinya hipertensi saat hemodialisis sebagai berikut
(23)
:
1. Mencegah peningkatan berat badan diantara hemodialisis. 2. Menghambat
aktivasi
Sistim
renin
angiotensin
dan
menghambat aktivasi syaraf simpatis. 3. Hindari hemoglobin > 13 g/dl 4. Hindari tingginya natrium dialisat. 5. Peningkatan temperatur dialisat.
Obat anti hipertensi yang dapat digunakan bila terjadi hipertensi saat hemodialisis adalah seperti terlihat pada tabel 10 berikut :
Tabel.10. Obat antihipertensi yang digunakan saat hemodialisis(23)
Drug class
Extensively removed by dialysis
Sympatholytics
Methyldopa
α, β antagonists
Not extensively removed by dialysis
Clonidine Prazosin, bisoprolol
β-receptor antagonist
Atenolol
Propanolol,bisoprolol
ACE inhibitor
Catopril,lisinopril
Fosinopril
CCB
None
Amlodipin, diltiazem
Vasodilator
Minoxidil
Hydralazine
15
4.3. HIPOGLIKEMIA
Kebutuhan insulin setelah hemodialisis pemeliharaan bervariasi, dan penting untuk monitor gula darah. Banyak pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal terjadi penurunan kebutuhan insulin.(6) Banyak pasien diabetes pada awal hemodialisis
membutuhkan
insulin, dan sebagian kontrol gula darah dengan sulfonilurea. Sejumlah glukosa akan bergeser dari darah ke kompartemen dialisat, diperkirakan 25-30 mg setiap kali prosedur hemodialisis.(2)
Hipoglikemia dapat terjadi pada pasien diabetes saat hemodialisis, hal ini disebabkan karena
(24)
:
1. Menurunnya katabolisme insulin. 2. Menurunnya asupan makanan 3. Resiko
hipoglikemia
meningkat
pada
pasien
diabetes
yang
malnutrisi 4. Menggunakan β Bloker (mempengaruhi glikogenolisis).
Pada mencegah
pasien
diabetes
hipoglikemia
saat
yang
menjalani
hemodialisis,
hemodialisis,
cairan
dialisat
untuk harus
dipertahankan mengandung 200 mg/dL glukosa (11 mmol/L).(24) Suatu penelitian di Yugoslavia tahun 2001 pada 20 orang pasien diabetes yang menjalani hemodialisis, pasien dibagi atas 2 kelompok yaitu kelompok yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 5,5 mmol/L, dibandingkan dengan kelompok kedua yang menggunakan cairan dialisat dengan konsentrasi glukosa 11 mmol/L, setelah diikuti selama 14 minggu ternyata angka kejadian hipoglikemia lebih tinggi pada pasien yang menggunakan cairan dialisat yang rendah konsentrasi glukosanya.(25)
16
4.4. PENINGKATAN BERAT BADAN DIANTARA HEMODIALISIS
Peningkatan berat badan terjadi 30-50% lebih sering pada pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis dari pasien non diabetes, dan peningkatan berat badan tidak ada hubungan dengan dengan kontrol gula darah, umur, lamanya menderita gagal ginjal terminal serta lamanya
menderita
diabetes.
Pada
beberapa
pasien
yang
tidak
membatasi garam dan air, berat badan dapat meningkatkan diantara hemodialisis.(8.26) Natrium meningkatkan
intraselular rasa
haus,
yang
tinggi
pada
merupakan
salah
pasien satu
diabetes, mekanisme
peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(8) Pengaturan diet dapat memperbaiki kontrol gula darah dapat menurunkan peningkatan berat badan diantara hemodialisis.(19) Terdapat hubungan antara peningkatan berat badan diantara hemodialisis
dengan
peningkatan
angka
kematian
pada
pasien
diabetes.(26)
4.5. AKSES VASKULER
Akses vaskular penting pada hemodialisis dengan tujuan untuk menghubungkan sirkuit darah pasien dengan membran dializer. Akses vaskuler sering dan berat pada pasien diabetes, dan ahli bedah vaskuler diperlukan dalam penatalaksanaan hemodialisis pada pasien diabetes.(2) Pada tahun 1991 USRDS melaporkan bahwa diabetes sebagai salah satu faktor risiko untuk akses vaskular pasien yang menjalani hemodialisis. Pasien diabetes mengalami 0,42 kali rawatan per tahun karena komplikasi akses vaskuler dibandingkan dengan 0,35 kali rawatan per tahun pada pasien nondiabetes, akses vaskular yang sering terjadi pada pasien diabetes seperti terlihat pada tabel 11. (6) 17
Tabel 11. Komplikasi akses vaskular .(2)
Stenosis anastomosis dan arterialized vena
Clotting (sekunder atau tanpa stenosis)
Infeksi (lokal atau sistemik)
Aliran darah berlebihan
Iskemia distal (steal syndrome, diperberat aterosklerosis)
Aneurisma venosa dilatasi
Perdarahan akibat ruptur aneurisma
Edema lengan atau tungkai akibat stenosis vena sentralis
Hematom lokal Sangat jarang (carpal tunnel syndrome, emboli arteri)
Clotting
pada akses vaskular biasanya sekunder dari stenosis
akibat penebalan selaput intima, merupakan komplikasi paling sering yang menyebabkan kegagalan fistula AV. Komplikasi ini merupakan penyebab
utama
morbiditi
dan
peningkatan
biaya
rawatan.Bila
ditemukan peningkatan tekanan vena diduga stenosis, dan tindakan Percutaneous Tansluminal Angioplasty (PTA)
dini dapat mencegah
clotting berulang pada fistula.(2) Infeksi
pada
akses
vaskular
sering
berhubungan
dengan
mikroorganisme stapilokokus aureus dan stapilokokus epidermis, sepsis dan endokarditis akut merupakan komplikasi bila bila tidak mendapat terapi antibiotok yang rasional.(2) Kecepatan aliran darah berlebihan pada fistula AV merupakan resiko tinggi gagal jantung.(28)
18
4.6. MALNUTRITI
Malnutrisi
sering
pada
pasien
diabetes
yang
menjalani
hemodialisis. Penyebab malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah:
Buruknya kontrol gula darah menyebabkan glukoneogenesis.
Gastroparesis menyebabkan mual dan muntah.
Underdialisis berhubungan dengan sulitnya akses vaskuler atau penghentian hemodialisis karena hipotensi kronis. Prevalensi malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani
hemodialisis adalah 30-54 %. Malnutrisi akan meningkatkan angka kematian.(2) Untuk mencegah terjadinya malnutrisi pada pasien diabetes yang menjalani hemodialisis diperlukan diet 25-30 kcal/kg/hari, dengan 50% kalori berasal dari karbohidrat kompleks, dan protein 1.2 g/kg/hari.(6)
19
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
1. Pasien diabetes yang berkembang menjadi gagal ginjal terminal semakin meningkat,dan dikenal sebagai nefropati diabetik. 2. Pasien
diabetes
komplikasi
yang
menjalankan
kardiovaskuler
hemodialisis
dan
mempunyai
serebrovaskuler
yang
meningkatkan angka kematian 3. Pasien diabetes yang menjalankan hemodialisis memerlukan konsultasi dengan ahli lain. 4. Terapi hemodialisis mempunyai perbaikan fungsi ginjal lebih cepat dibanding terapi peritoneal dialisis. 5. Perlunya
penanganan
komplikasi
pasien
diabetes
saat
diabetes
yang
hemodialisis untuk mencegah angka kematian.
5.2.SARAN Perlu
penangan
yang
optimal
pada
pasien
menjalankan hemodialisis untuk mencegah komplikasi saat hemodialisis yang dapat meningkatkan angka kematian.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi Diabetis Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid III. Penerbit IPD FKUI.2006:1879-1881.
2.
Enday Sukandar.
Tinjauan Umum Nefropati diabetik. Nefrologi
Klinik.2006;3:325-399. 3.
Suhardjono. Penyakit Ginjal Kronik adalh suatu wabah baru(global epidemic) diseluruh dunia.Annual Meeting Perhimpunan nefrologi Indonesia.2009:1-9.
4.
Coresh J, Astor BC, Greene T. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney fungtion in the adult US population. Third National Health and Nutrition Examination survey. Am.JKidney Dis.2003;41:1-12.
5.
Middleton RJ, Foley RN, Hegarty J. The unrecognized prevalence of chronic
kidney
disease
in
diabetes.
Nephrol
Dial
Transplant.2006;21:88-92 6.
Dikow R, Ritz E. Hemodialysis and CAPD in Type 1 and Type 2 Diabetic Patients with Endstage Renal Failure. The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus.2005;6:703-723.
7.
Woredekal Y, Friedman EA. The use of dialysis in the treatment of diabetic patients with end-stage renal disease. Management of Diabetic Nephropathy.2005:268-281
8.
Miles AM, Friedman EA. Complication of Dialysis in Diabetic Patients. Complication of Dialysis.2000:697-704.
9.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care.2008;31:529-533.
10. Horinek A, Misra M. Does residual renal fungtion decline more rapidly in hemodyalisis than in peritonel dialysis.How good is the Evidence advance in peritoneal dialysis.2004;20:137-140. 21
11. Tomita J, Kimura G, Inenaga T. Role of systolic blood pressure in determining prognosis of hemodialyzed patient. American Journal of Kidney disease.2009;25:405-412. 12. Tzamaloukas AH, Leekey DJ, Friedman EA. Diabetes. Hand book of Dialysis.2007;4:490-507. 13. Mujais S, Ismail N. Complication during Hemodialysis. Clinical Nephrology dialysis and transplantation.2002:1-38. 14. Daugirdas JT. Pathophysiology of dialysis hypotension. Am.J.Kidney Dis.2001;4:11-17. 15. Sande FM, Koman JP, William VK.. Management of hypotension in dialysis patients; Role of dyalisate temperature control. Saudi J.Kidney Dis.2001;12:382-386. 16. Lewis JB. Diabetic Nephropathy. Clinical Nephrology dialysis and tranplantasion.2002:1-14 17. Ronco C. Cruz DN. Hemodialysis.From Basic Research to clinical Trials.2008 18. Dheenan
C.
Definition
of
Intradialytic
Hypotension.
Kidney
Int.2001;59:1175-1181. 19. Prakash S. Midodrine for Intradialytic Hypotension. Nephrol Dial Tranplant.2004;19:2553-2558. 20. Fellnee S. Definition of Intradialytic Hypertension. Semin Dial. 2003 6:371-373. 21. Mees D. Cause and prevalence of Intradialytic Hypertension. Artif Organs.2006;19:569-570. 22. Inrig JK.Crit-Line Intradialytic Monitoring Benefit (CLIMB) study. Am J.Kidney Dis.2007;50:108-118. 23. Chen
J.Dialyability
of
Antihypertension.
Seminars
in
Dialysis.2006;19:141-145. 24. Antonios H, Tzamaloukas H, Friedman EA. Diabetes. Handbook of Dialysis.2007;3:453-465. 22
25. Ogrizovic S, Backus G, Mayer AF. The influence of different glucose concentrations in haemodialysis solution on metabolism and blood pressure
stability
in
diabetic
patients.
Int.J.
Artif
Organ.2001;12:863-869. 26. Ifudu O, Uribarri J, Rajwani I. Relation between interdialytic weight gain, body weight and nutrition in hemodialysis patients. American Journal of Nephrology.2002;22:363-368. 27. Ploumis S. Dimitrios P, Oreopoulos G. Management of diabetic end stage renal disease with dialysis. The diabetic kidney.2007:453-467. 28. Dikow R, Ritz. Cardiovascular complications in the diabetic patients with renal disease. Nephrol Dial transplant.2003;18:1993-1998.
23
