HUBUNGAN ANTARA PRIMIGRAVIDA DENGAN KEJADIAN HIPOGLIKEMIA NEONATUS PADA 24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN

HUBUNGAN ANTARA PRIMIGRAVIDA DENGAN KEJADIAN HIPOGLIKEMIA NEONATUS PADA 24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN

Skripsi Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan Pendidikan Tahap Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

Disusun oleh : IFTA IFTATI SA’DIYAH H2A013015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016

i

http://repository.unimus.ac.id

ii


iii


iv


KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “HUBUNGAN

ANTARA

PRIMIGRAVIDA

DENGAN

KEJADIAN

HIPOGLIKEMIA NEONATUS PADA 24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN”. Skripsi ini disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan Pendidikan Tahap Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. Skripsi ini terwujud atas bimbingan dan saran dari berbagai pihak. Peneliti ingin menyampaikan terima kasih kepada: 1. Prof. DR. Dr. Rifki Muslim, Sp.B,Sp.U (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. 2. dr. Agus Saptanto, Sp.A selaku pembimbing I yang telah memberikan bimbingan dan arahan bagi penulis dalam penyusunan skripsi. 3. dr. Ika Dyah Kurniati selaku pembimbing II yang telah memberikan bimbingan dan arahan bagi penulis dalam penyusunan skripsi. 4. dr. Galuh Ramaningrum, Sp.A selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan kritik dan saran dalam penyusunan skripsi. 5. Kedua orang tua saya, yang telah memberikan banyak dukungan kepada penulis dan senantiasa mendoakan serta memotivasi agar dapat menyelesaikan skripsi. 6. Semua pihak, sahabat dan teman-teman SA.NODE FK Unimus 2013 yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu. Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih memiliki banyak kekurangan dan penulis berharap semoga Allah SWT berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Peneliti mengharapkan skripsi ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Terimakasih. Semarang, 21 Desember 2016

Penulis

v


DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................... i HALAMAN PERSETUJUAN................................................................................ ii HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ iii HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................... iv KATA PENGANTAR .............................................................................................v DAFTAR ISI.......................................................................................................... vi DAFTAR TABEL.................................................................................................. ix DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................x DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................... xi ABSTRAK ............................................................................................................ xii Bab I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang .............................................................................................1 B. Rumusan Masalah .......................................................................................2 C. Tujuan Penelitian .........................................................................................2 1. Tujuan Umum..........................................................................................2 2. Tujuan Khusus.........................................................................................2 D. Keaslian Penelitian.......................................................................................3 E. Manfaat Penelitian .......................................................................................4 Bab II.TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori.............................................................................................5 1. Hipoglikemia Neonatus ...........................................................................5 a. Definisi ...............................................................................................5 b. Etiologi ...............................................................................................5 c. Patofisiologi ........................................................................................7 d. Klasifikasi .........................................................................................11 e. Manifestasi Klinis .............................................................................11 f. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................12 g. Penatalaksanaan ................................................................................12

vi


2. ASI.........................................................................................................13 a. Definisi..............................................................................................13 b. Manfaat pemberian ...........................................................................14 c. Fisiologi ............................................................................................14 d. Komposisi .........................................................................................15 e. Faktor yang mempengaruhi produksi ...............................................16 3. Primigravida ..........................................................................................16 B. Kerangka Teori ..........................................................................................18 C. Kerangka Konsep .......................................................................................18 D. Hipotesis ....................................................................................................18 Bab III. METODOLOGI PENELITIAN A. Ruang Lingkup Penelitian..........................................................................19 B. Rancangan Penelitian ................................................................................19 C. Populasi dan Sampel Penelitian .................................................................19 1. Kriteria Inklusi.......................................................................................20 2. Kriteria Eksklusi ....................................................................................20 D. Variabel Penelitian .....................................................................................20 1. Variabel Bebas.......................................................................................20 2. Variabel Terikat.....................................................................................20 E. Definisi Operasional Variabel....................................................................21 F. Prosedur Pengambilan Glukosa Darah Sewaktu Sampel...........................21 G. Alur Penelitian ...........................................................................................22 H. Pengolahan Data.........................................................................................23 I. Analisis Data ..............................................................................................23 J. Jadwal Penelitian........................................................................................24 Bab VI. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil ..........................................................................................................25 1. Gambaran Umum Kejadian Hipoglikemia Neonatus............................25 a) Jenis Kelamin Neonatus....................................................................25 b) Pendidikan Terakhir Ibu ...................................................................25 c) Pembayaran saat Persalinan..............................................................26

vii


d) Penyulit saat Persalinan ....................................................................26 e) Jumlah Persalinan Spontan bulan Oktober – November 2016 .........26 2. Analisis Univariat ..................................................................................26 a) Kejadian Hipoglikemia Neonatus .....................................................26 b) Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada Primigravida ......................27 c) Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada bukan Primigravida............27 d) Kejadian Hipoglikemia Neonatus berdasarkan Jenis Kelamin.........28 3. Analisis Bivariat ....................................................................................28 a) Hubungan antara Primigravida dengan Kaejadian Hipoglikemia Neonatus ...........................................................................................28 B. Pembahasan ..............................................................................................29 Bab V. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ................................................................................................33 B. Saran...........................................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................35

viii


DAFTAR TABEL

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1.1 Tabel 2.1 Tabel 3.1 Tabel 3.2 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4 Tabel 4.5

3 11 21 24 25 25 26 26 26

Tabel 4.6 Tabel 4.7 Tabel 4.8 Tabel 4.9 Tabel 4.10

Keaslian Penelitian Klasifikasi hipoglikemia pada bayi dan anak Definisi Operasional Jadwal Penelitian Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Neonatus Distribusi Frekuensi Pendidikan Terakhir Ibu Distribusi Frekuensi Pembayaran saat Persalinan Distribusi Frekuensi Penyulit saat Persalinan Distribusi Jumlah Persalinan Spontan bulan Oktober - November 2016 Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada Primigravida Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada Bukan Primigravida. Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus berdasarkan Jenis Kelamin Hubungan antara Primigravida dengan Kejadian Hipoglikemia

ix


26 27 27 28 28

DAFTAR LAMPIRAN

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6

38 43 45 46 47 48

Analisis Data Diagram Distribusi Frekuensi Grafik Analisis Bivariat Data Penelitian Surat Balasan Izin Penelitian di RSUD Tugurejo Semarang Ethical Clearance Penelitian

x


DAFTAR SINGKATAN

ACTH

: Adrenocorticotropik Hormone

AKB

: Angka Kematian Bayi

ASI

: Air Susu Ibu

ATP

: Adenin Tripospat

CRH

: corticotropic-releasing hormone

IMD

: Inisiasi Menyusui Dini

KMK

: Kecil Masa Kehamilan

KRT

: Kehamilan Risiko Tinggi

MDGs

: Millenium Development Goals

OGTT

: Oral Glucose Tolerance Test

xi


Hubungan antara Primigravida dengan Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada 24 Jam Pertama Kehidupan Ifta Iftati Sa’diyah1, Agus Saptanto2, Ika Dyah Kurniati3

ABSTRAK Latar Belakang : Hipoglikemia neonatus merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah kurang dari 45mg/dL. Insidensi hipoglikemia meningkat pada neonatus yang memiliki resiko tinggi. Pemberian ASI secara dini dapat menjadi salah satu terapi pada hipoglikemia neonatus. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan. Metode : Penelitian ini merupakan studi analitik observasional dengan pendekatan cross sectional. Populasinya adalah semua neonatus di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang periode Oktober-November 2016. Cara pengambilan sampel menggunakan teknik total sampling diperoleh 40 sampel. Instrumen penelitian yaitu mengukur kadar gula darah sewaktu neonatus secara langsung dan rekam medik serta analisis data menggunakan uji Chi-Square. Hasil : Berdasarkan hasil uji statistik diperoleh bahwa ada hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus (p=0,028). Kesimpulan : Angka kejadian hipoglikemia neonatus meningkat pada primigravida dengan nilai Odds Ratio 6. Kata kunci : primigravida, hipoglikemia neonatus, Air Susu Ibu. 1

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. Staf Pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. 3 Staf Pengajar Bagian Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. 2

xii


The Relationship between Primigravidity the Incidence of Neonatal Hypoglycemia in the First 24 hours life Ifta Iftati Sa’diyah1, Agus Saptanto2, Ika Dyah Kurniati3

ABSTRACT Background : Neonatal hypoglycemia is a condition the blood glucose less than 45 mg/dL. Increased incidence of hypoglycemia in neonatal who are at hight risk. Early breastfeeding can be one of therapy in neonatal hypoglycemia. The purpose of this study was to determine the relationship between primigravidity the incidence of neonatal hypogycemia in the first 24 hours of life. Methods : The research method is analytical observational study using a cross sectional approach. The population is all neonatal which is room in at RSUD Tugurejo Semarang OktoberNovember 2016. The sampling method used total sampling obtained 40 samples. Research instrument that measure a random venous plasma glucose concentration and medical records in data analyst using Chi-square test. Result : Based on the statistical test showed that there is a relationship between primigravidity and the incidence of neonatal hypoglycemia in the RSUD Tugurejo Semarang (p= 0,028). Conclusions : The incidence of neonatal hypoglycemia has been increased in primigravidity by 6 or value. Keywords : primigravidity, neonatal hypoglycemia, breastfeeding. 1

Student of Medical School of Universitas Muhammadiyah Semarang Lecture of Pediatrics at Medical School of Universitas Muhammadiyah Semarang 3 Lecture at Medical School of Universitas Muhammadiyah Semarang 2

xiii


BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Indonesia memiliki Angka kematian bayi (AKB) lebih besar dibandingkan negara ASEAN lainnya. AKB di Indonesia mencapai 44 per 1000 kelahiran hidup. Jawa Tengah merupakan wilayah yang sudah mencapai target Millenium Development Goals (MDGs) ke-4 tahun 2015 yaitu 10,75 per 1000 kelahiran hidup, angka ini lebih besar dari tahun sebelumnya saat 2011 yaitu sebesar 10,34 per 1000 kelahiran hidup.1 AKB merupakan jumlah kematian bayi per 1000 kelahiran hidup dalam kurun waktu satu tahun. Penyebab kematian terbanyak pada bayi adalah prematuritas, asfiksia neonatorum, insufisiensi plasenta dan kelainan kongenital. Penanganan pada bayi baru lahir yang tidak adekuat dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan pada bayi.2 Prematuritas dan insufisiensi plasenta dapat menyebabkan gangguan penyimpanan nutrisi jaringan dan kelainan genetik pada enzim dan hormon, salah satunya dapat menyebabkan hipoglikemia neonatus.3 Hipoglikemia merupakan penurunan kadar glukosa darah kurang dari normal. Bayi memiliki nilai normal kadar glukosa darah sebesar >45 mg/dL. Hipoglikemia yang terjadi pada awal kehidupan sering didapatkan. Kondisi tersebut dapat normal dengan sendirinya dan bukan merupakan kondisi yang patologis karena kadar glukosa darah akan meningkat secara spontan dalam waktu 2-3 jam.4 Insiden hipoglikemia meningkat pada bayi yang memiliki resiko tinggi.

Penyebab

dari

hipoglikemia

seringkali

sangat

kompleks.

Hipoglikemia dapat terjadi pada beberapa kondisi neonatus seperti prematuritas,

BBLR,

asfiksia

neonatorum,

makrosomia,

diabetes

gestasional, kekurangan nutrisi dan anak sakit berat yang terdapat tanda klinis hipoglikemai.5 Pemberian ASI secara dini dapat menjadi salah satu

1


terapi pada hipoglikemia. bayi yang normal sudah dapat diberikan ASI segera setelah lahir.4 Pemberian ASI merupakan proses alamiah dan bermanfaat bagi bayi. Pemberian ASI pada hari pertama tidak mudah karena kebanyakan dari wanita menghadapi masalah dalam melakukannya. Keadaan yang sering terjadi pada hari pertama menyusui yaitu sulitnya proses keluarnya ASI.6 Menyusui merupakan proses kompleks yang dapat mengalami gangguan pada beberapa tahap. Misalnya pada bentuk payudara dan putting yang tidak baik, namun perawatan payudara yang baik selama proses kehamilan dapat berpengaruh terhadap proses keberhasilan menyusui. Produksi ASI tidak dapat dimulai dan dipertahankan pada waktu yang cepat untuk memenuhi kebutuhan bayi yang lapar. Kebanyakan dari ibu merasa khawatir akan kegagalan dalam menyusui dan mengalami luka pada putting susu serta adanya rasa nyeri dan pembengkakan pada payudara.7 Dari uraian diatas maka penulis tertarik untuk meneliti apakah terdapat hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan. B. Rumusan Masalah Apakah terdapat hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui apakah terdapat hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan. 2. Tujuan Khusus a. Mendeskripsikan angka kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan. b. Mendeskripsikan angka kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan pada primigravida dan bukan primigravida.

2


c. Menganalisis hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia pada 24 jam pertama kehidupan. D. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 Keaslian Penelitian Peneliti, Tahun Rosa Mutianingsih, 2012

Emil 2011

Azlin,

Bella Rumangkang 2016

Judul Penelitian Hubungan antara berat badan lahir rendah dengan kejadian ikterus, hipoglikemia dan infeksi neonatorum di RSUP NTB tahun 2012. Hubungan antara skor apgar dengan kadar glukosa darah pada bayi baru lahir

Hubungan antara kadar gula darah bayi baru lahir dengan ibu hamil yang mengalami obesitas.

Metode Penelitian Desain yang digunakan bersifat observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Penelitian potong lintang dilakukan pada bayi baru lahir cukup bulan dan kurang bulan di RS Pirngadi Medan. Data disajikan secara deskriptif. Dihitung menggunakan statistik pearson Chi-Square Penelitian studi analitik prospektif

Hasil Penelitian Ada hubungan antara berat badan lahir rendah dengan kejadian ikterus, hipoglikemia dan infeksia neonatorum.

Ada hubungan terbalik yang sangat lemah antara skor APGAR dengan kadar glukosa darah pada bayi yang cukup bulan dan kurang bulan dengan p=0,001

Ada hubungan antara semua ibu hamil yang obesitas dengan kadar gula darah yang rendah pada bayi baru lahir.

Perbedaan keaslian penelitian sebelumnya dengan penelitian sekarang adalah: 1. Variabel bebas yang digunakan. Pada penelitian ini menggunakan variabel bebas Primigravida. 2. Tempat penelitian Penelitian ini dilakukandi RSUD Tugurejo Semarang.

3


E. Manfaat Penelitian 1. Bidang Praktisi Memberikan masukan bagi penyedia pelayanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas tatalaksana Hipoglikemia Neonatus. 2. Bidang Teoritis Memberikan bahan pengetahuan untuk penelitian selanjutnya sebagai pertimbangan referensi.

4


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori 1. Hipoglikemia Neonatus a. Definisi Hipoglikemia merupakan keadaan kadar glukosa darah yang rendah. Normalnya kadar glukosa darah pada bayi adalah >45 mg/dL.4 sedangkan pada dewasa adalah <200 mg/dL.8 Hipoglikemia neonatus adalah keadaan kadar glukosa darah yang rendah setelah lahir.4 b. Etiologi Hipoglikemia dibedakan menjadi dua berdasarkan umur yaitu yaitu

hipoglikemia

transien

pada

neonatus

atau

bayi

dan

hipoglikemia pada masa kanak. Pembagian yang sekarang didasarkan pada proses patofisiologi yaitu defek keberadaan glukosa plasma (produksi glukosa kurang) dan peningkatan pemakaian glukosa plasma. Kelainan yang dapat menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan yaitu : 1) Hiperinsulinemia Hiperinsulinemia dapat menyebabkan pemakaian glukosa secara berlebihan akibat rangsangan dari pengambilan glukosa oleh otot. Pada bayi, keadaan ini terjadi karena defek genetik yang dapat menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat dari sekresi insulin yang menetap. Bayi yang lahir dari ibu penderita diabetes memiliki kadar insulin yang tinggi setelah lahir karena tingginya paparan glukosa in utero yang diakibatkan kurangnya kontrol kadar glukosa selama kehamilannya. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia pada bayi.

5


2) Defek pada pelepasan glukosa (siklus krebs) Kelainan ini jarang terjadi. Biasanya apabila terjadi akibat proses pembentukan ATP dari oksidasi glukosa yang terganggu. 3) Defek pada produksi energi alternatif Kelainan ini dapat mengganggu penggunaan lemak sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung pada glukosa. 4) Sepsis

atau

penyakit

dengan

hipermetabolik

termasuk

3

hipertiroid.

Kelainan yang dapat menyebabkan kekurangan produksi glukosa yaitu : 1) Simpanan glukosa yang tidak adekuat, misalnya prematur, hipoglikemia ketotik dan malnutrisi. Kelainan ini sering menjadi penyebab dari hipoglikemia, disamping hipoglikemia yang terjadi akibat pemberian insulin pada diabetes. Kelainan ini dapat dibedakan dari gejala klinis dan adanya hipoglikemia ketotik. 2) Kelainan pada produksi glukosa di hepar Kelainan produksi glukosa yang menurun dapat terjadi melalui beberapa defek termasuk blockade pada pelepasan dan sintesa glukosa atau blockade glukoneogenesis. 3) Kelainan hormonal Kelainan ini diakibatkan oleh hormon pertumbuhan dan kortisol yang berperan pada proses pembentukan energi alternatif dan merangsang dari produksi glukosa. 4) Toksin dan penyakit lain (etanol, salisilat, malaria) Etanol berperan menghambat proses glukoneogenesis melalui hepar sehingga dapat menyebabkan hipoglikemia. Biasanya terjadi pada penderita diabetes, dimana pemakaian insulin tidak dapat mengurangi sekresi insulin sebagai respon apabila terjadi hipoglikemia.

Intoksikasi

salisilat

dapat

6


mengakibatkan

hipoglikemia karena menambah sekresi insulin dan hambatan pada glukoneogenesis.3 c. Patofisiologi Pada anak dan dewasa mempunyai persamaan substrat dan pengaturan metabolisme hormonal, namun homeostatis glukosa pada bayi berbeda. 1) Metabolisme glukosa pada janin Homeostatis glukosa yang terjadi pada neonatus dan anak membutuhkan beberapa penjelasan spesifik. Pertama karena adanya transisi kehidupan dari intrauterin ke ekstrauterin. Kedua adanya penggunaan kadar glukosa yang meningkat pada neonatus dibandingkan dewasa. Pada janin glukosa melewati sawar plasenta secara difusi yang dapat menyebabkan janin tidak dependent terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis karena terus disuplai dengan glukosa dari ibu. Mekanisme glukoneogenesis terus berkembang seutuhnya saat mendekati persalinan. Pada trisemester terakhir janin akan mengakumulasi cadangan lemak, glikogen serta mengalami peningkatan aktivitas. Saat lahir neonatus memiliki cadangan lemak dan glikogen yang cukup untuk waktu yang singkat apabila terjadi penurunan kalori. Beberapa jam setelah lahir konsentrasi glukosa plasma akan menurun sedangkan asam lemak bebas menjadi meningkat. Namun cadangan glikogen menjadi terbatas sehingga dependent terhadap proses glukoneogenesis. Bila seorang ibu saat hamil mendapat nutrisi yang adekuat, maka pada janin tidak terjadi glukoneogenesis. Selain di dalam kandungan, energi pokok yang digunakan oleh janin adalah glukosa dan asam amino. Glukosa pada ibu masuk kejanin melalui plasenta secara difusi karena adanya perbedaan

7


konsentrasi pada ibu dan plasma janin, dimana kadar glukosa plasma janin 70-80% sama dengan kadar dalam vena ibu.9 2) Sistem endokrin Insulin merupakan hormon regulasi glukosa plasma. Insulin bekerja untuk menurunkan produksi glukosa endogen dan dapat meningkatkan pemakaian glukosa di perifer. Insulin menstimulasi membran sel otot skelet, otot jantung dan jaringan lemak adiposa serta penyimpanan glukosa menjadi glikogen. Dalam keadaan konsentrasi yang rendah, insulin merupakan inhibitor proses lipolisis dan proteolisis. Beberapa substrat seperti asam lemak bebas, badan keton dan asam amino dapat meningkatkan pelepasan insulin dari sel beta pankreas baik secara langsung maupun tidak langsung. Hormon kontraregulasi seperti adrenokortikotropik (ACTH), kortisol, glukagon, epinefrin dan growth hormon memiliki efek meningkatkan kadar glukosa plasma dengan menghambat uptake glukosa oleh otot (epinefrin, kortisol dan growth hormon), meningkatkan

proses

glukoneogenesis

endogen

melalui

proteolisis (kortisol), aktivitas lipolisis dan meningkatkan proses glukoneogenesis

berbahan

asam

lemak

bebas

(epinefrin,

glukagon, growth hormon, ACTH dan kortisol), menghambat sekresi insulin dari pankreas (epinefrin), aktivasi enzim glikogenolisis dan glukoneogenesis (epinefrin dan glukagon) serta meningkatkan produksi dan menginduksi enzim glukoneogenesis dalam jangka yang panjang (glukagon dan kortisol). Bila kadar glukosa darah meningkat setelah makan, maka sekresi insulin akan meningkat dan merangsang hepar untuk menyimpan glukosa sebagai glikogen. Bila sel pada hepar dan otot kelebihan glukosa, maka kelebihan glukosa tersebut akan disimpan sebagai lemak. Bila kadar glukosa menurun, maka glukagon akan merangsang hepar untuk proses glikogenolisis dan

8


melepaskan glukosa kembali ke dalam darah. Pada keadaan lapar, hepar akan mempertahankan kadar glukosa melalui proses glukoneogenesis. Glukoneogenesis merupakan proses pembentukan glukosa dari asam amino. Otot memberikan simpanan glikogen dan memecah protein otot menjadi asam amino yang merupakan substrat untuk proses glukoneogenesis di hepar. Asam amino dalam sirkulasi akan dikatabolisme menjadi keton, sedangkan asetoasetat dan beta hidroksi butirat digunakan untuk membantu bahan bakar untuk sebagian besar jaringan termasuk otot. Hipotalamus akan merangsang sistem saraf simpatis dan epinefrin yang disekresi oleh adrenal yang akan menyebabkan pelepasan glukosa oleh hepar. Bila terjadi hipoglikemia yang berkelanjutan untuk beberapa hari, maka hormon pertumbuhan dan kortisol disekresi dan akan terjadi penurunan penggunaan glukosa oleh sebagian besar sel dalam tubuh. Glukagon merupakan hormon yang pertama kali dalam mengatasi terjadinya hipoglikemia, apabila gagal maka epinefrin yang memegang peranan penting.10 3) Kompensasi terhadap keadaan hipoglikemia Dalam

keadaan

normal

tubuh

akan

mempertahankan

hipoglikemia dengan cara menurunkan sekresi insulin dan meningkatkan sekresi glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan dan kortisol. Perubahan hormon tersebut dikombinasi dengan meningkatnya keluaran glukosa dihepar. Respon pertama yang terjadi adalah meningkatkan produksi glukosa dari hepar dengan melepaskan cadangan glikogen dihepar serta menurunkan sekresi insulin dan meningkatkan sekresi glukagon. Bila cadangan glikogen habis maka terjadi peningkatan kerusakan protein karena efek kortisol yang meningkat serta proses glukoneogenesis hepar diganti dengan glikogenolisis sebagai sumber produksi glukosa.

9


Kerusakan protein tersebut yaitu meningkatnya asam amino glukogenik, alanin dan glutamine dalam plasma. Penurunan kadar glukosa perifer pada keadaan awal dapat menurunkan kadar insulin, yang kemudian di ikuti peningkatan kadar epinefrin, kortisol dan hormon pertumbuhan. Ketiga proses tersebut dapat meningkatkan lipolisis dan asam lemak bebas dalam plasma yang digunakan sebagai bahan bakar alternatif bagi tubuh dan menghambat penggunaan glukosa. Hipoglikemia terjadi apabila satu atau lebih mekanisme keseimbangan tersebut mengalami kegagalan atau penurunan glukosa yang berlebihan seperti pada kondisi hiperinsulinemia atau produksi yang kurang seperti pada penyakit “glycogen storage” serta kombinasi defisiensi hormon pertumbuhan dan kortisol.3 4) Perbedaan metabolisme glukosa pada bayi dan dewasa. Pada orang dewasa setelah makan hingga 14 jam kemudian, metabolisme glukosa 2 mg/kgBB/menit kemudian menurun menjadi 1,8 mg/kgBB/menit pada 30 menit setelah makan. kadar metabolisme glukosa pada bayi dan anak pada 14 jam setelah makan jumlahnya 3 kali lipat lebih besar pada orang dewasa dan saat 30 menit kemudian setelah makan kadarnya akan menurun menjadi 3,8mg/kgBB/menit. Pada bayi dan anak kemampuan tubuh tidak semaksimal pada orang dewasa sehingga akan terjadi penurunan progresif dari konsentrasi glukosa plasma dalam darah yang singkat. Perbedaan adaptasi puasa pada orang dewasa dan anak disebabkan karena perbedaan massa otak, dimana kadar otak anak lebih besar dibandingkan tubuh sehingga penurunan glukosa terjadi lebih cepat akibat dari proses pemakaian. Glikogenolisis yang terjadi pada anak tidak sebanyak yang terjadi pada dewasa karena massa otot pada anak lebih kecil dibandingkan pada dewasa sehingga

10


cara mepertahankan glukosa plasma banyak menggunakan proses glukoneogenesis.9 d. Klasifikasi Tabel 2.1 Klasifikasi hipoglikemia pada bayi dan anak.3 Neonatus – Hipoglikemia Sementara 1. Dihubungkan dengan ketidakcukupan substrat atau fungsi enzim a. Prematuritas b. Kecil menurut umur kehamilan c. Kembar yang lebih kecil d. Bayi distress dengan pernafasan berat e. Bayi dari ibu toksemia 2. Dihubungkan dengan hiperinsulinemia Neonatus – Hipoglikemia Infantil atau Masa Anak Persisten 1. Keadaan hiperinsulinemia a. Nesidioblastosis b. Sensitivitas leusin c. Malaria falsifarum 2. Defisiensi hormon a. Panhipopituitarisme b. Defisiensi ACTH c. Defisiensi glukagon d. Defisiensi epinefrin e. Defisiensi hormon pertumbuhan murni 3. Substrat terbatas a. Hipoglikemia ketotik b. Ketonuria rantai cabang 4. Penyakit penyimpanan glikogen a. Defisiensi glukosa-6-fosfatase b. Defisiensi amilo-1,6-difosfatase c. Defisiensi glikogen sintesa 5. Gangguan glukoneogenesis a. Intoksikasi alkohol akut b. Intoksikasi salisilat

e. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari hipoglikemia yaitu pertama meliputi gejala yang berkaitan dengan aktivasi sistem saraf autonom dan pelepasan epinefrin yang disertai dengan penurunan kadar glukosa. Kedua

meliputi

gejala

yang

disebabkan

karena

penurunan

penggunaan glukosa otak yang disertai dengan hipoglikemia yang lama. Pada neonatus biasanya gejala disertai sianosis, apnea, hipotermia, hipotonia dan kejang-kejang.3

11


f. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang disertai gejala klinis penting untuk menentukan diagnosa hipoglikemia. Apabila terdapat gejala dari hipoglikemia maka harus dilakukan pemeriksaan kadar gula darah untuk memastikan. Kadar glukosa darah dapat diukur dengan menggunakan glukometer. Bayi yang memiliki resiko harus dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah.5 Pemeriksaan glukosa darah penting dilakukan secara berkala hingga bayi dapat meminum ASI secara peroral dan tidak memakai infus selama 24 jam. Bayi dengan hipoglikemia membutuhkan infus glukosa selama 5 hari lebih untuk dilakukan evaluasi penyebabnya. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan serum terhadap kadar insulin, kortisol, hormon pertumbuhan, elektrolit darah, tes faal hati dan pemeriksaan formal gula darah puasa (OGTT).5 g. Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah menurunkan kadar glukosa darah secepat mungkin agar kembali normal, menghindari hipoglikemia yang berulang sampai homeostatis glukosa normal dan mencari penyakit yang mendasari hipoglikemia.5 1) Medikamentosa Pada neonatus, hipoglikemia yang terjadi pada aterm asimptomatik, dapat diberikan larutan glukosa atau susu formula, bila memungkinkan dapat diberikan ASI. Pengobatan akut neonatus meliputi pemberian intravena 2 mL/kg disertai dengan infus glukosa 6-8 mg/kg/menit, menyesuaikan kecepatan untuk mempertahankan kadar glukosa darah agar menjadi normal. Tatalaksana hipoglikemia pada neonatus adalah : a) Memantau kadar glukosa darah Pada semua neonatus beresiko tinggi: (1) Pada saat lahir.

12


(2) 30 menit kemudian setelah lahir. (3) setiap 2-4 jam selama 48 jam sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa menjadi normal. b) Pencegahan hipoglikemia (1) Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah seperti hipotermia. (2) Apabila bayi tidak memungkinkan untuk menyusui maka dengan pemberian minum menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir. (3) Neonatus dengan resiko tinggi dipantau kadar glukosa serta asupannya dan dilakukan tiga kali pengukuran hasilnya normal sebelum pemberian minum diatas 45mg/dL. c) Hipoglikemia refraktori Kebutuhan glukosa dengan >12mg/kg/menit menunjukan adanya keadaan hiperinsulisme, yang dapat dilakukan dengan : (1) Hidrokortison 5 mg/kg/hari secara i.m diberikan dalam dosis terbagi setiap 8 jam. (2) Prednison oral 1-2 mg/kg/hari diberikan setiap 6-12 jam (3) Glukagon 200µg secara i.v. (4) Diazoxide oral 10-25 mg/kg/hari diberikan dalam dosis setiap 6 jam.3 2. ASI a. Definisi Air susu ibu (ASI) adalah emulsi lemak yang terdapat dalam larutan protein, laktosa serta garam-garam organik yang disekresikan oleh kelenjar mammae yang berfungsi sebagai makanan utama bayi karena memiliki manfaat yang diperlukan bayi dalam membangun dan menyediakan energi.11

13


b. Manfaat pemberian ASI ASI memiliki manfaat bagi bayi yaitu: 1) Kolostrum yang terdapat dalam ASI mengandung antibodi yang kuat untuh mencegah terjadinya infeksi. 2) ASI mengandung komposisi yang terdiri atas proporsi seimbang dan cukup yang diperlukan bayi untuk 6 bulan pertama kehidupannya. 3) ASI membantu untuk memulai kehidupan yang baik. Bayi yang diberikan ASI akan mengalami kenaikan berat badan setelah lahir.12 c. Fisiologi ASI Selama proses kehamilan hormon yang dihasilkan oleh plasenta yaitu hormon laktogen, koriogonadotropin, estrogen dan progesteron berfungsi untuk menginduksi perkembangan alveoli dan duktus laktiferus yang ada di dalam mammae. Hormon laktogen dan hormon prolaktin yang berasal dari hipofisis (glandula pituitari) anterior akan merangsang produksi dari kolostrum. Tetapi Produksi dari ASI tidak hanya berlangsung sampai sesudah proses kelahiran bayi walaupun kadar prolaktin yang tinggi karena dihambat oleh estrogen. Sesudah proses persalinan, kadar estrogen dan progesteron akan menurun dengan melepasnya plasenta, tetapi prolaktin tetap tinggi sehingga tidak ada hambatan lagi terhadap prolaktin oleh estrogen dan ASI mulai diproduksi. Pelepasan

ASI

di

bawah

kendali

oleh

neuroendokrin.

Rangsangan sentuhan ketika bayi mengisap pada payudara akan merangsang produksi prolaktin yang akan memacu dari sel-sel kelenjar untuk memproduksi ASI, sehingga semakin bayi sering menyusu maka semakin banyak pula prolaktin yang akan diproduksi sehingga semakin banyak produksi air susu yang dikeluarkan, dimana pada proses ini dikenal dengan refleks prolaktin.

14


Saat bayi mengisap akan merangsang hipofisis posterior untuk mengeluarkan hormon oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel-sel mioepitel. Kontraksi dari sel mioepitel akan mendorong ASI keluar dari alveoli melalui duktus laktiferus untuk menuju sinus laktiferus dimana nantinya akan disimpan. Saat bayi mengisap ASI yang terdapat dalam sinus akan tertekan keluar ke mulut bayi. Proses ini dinamakan let down atau pelepasan.13 d. Komposisi ASI Komposisi ASI pada isapan pertama berbeda dengan isapan terakhir. Pada isapan pertama banyak mengandung air, sedangkan pada isapan terakhir banyak mengandung lemak dan karbohidrat. Berdasarkan waktu produksinya, komposisi ASI digolongkan menjadi: 1) Kolostrum Merupakan cairan yang pertama kali disekresikan oleh kelenjar payudara yang mengandung tissue debris dan residual material dalam alveoli dan duktus yang terdapat pada hari pertama sampai hari keempat. kolostrum banyak mengandung protein jika dibandingkan dengan ASI yang matur, tetapi pada ASI yang matur kolostrum protein yang utama adalah globulin. Komposisi dari kolostrum dari hari kehari selalu berubah. Volume berkisar antara 150-300ml/24 jam. 2) ASI transisi atau peralihan Merupakan ASI peralihan dari kolostrum sampai menjadi ASI yang matur. Disekresikan pada hari ke empat sampai hari kesepuluh dari masa laktasi. Kadar protein pada masa ini semakin rendah sedangkan kadar karbohidrat dan lemak semakin meningkat. Volume berkisar antara 150-300ml/24 jam. 3) Air susu matur Merupakan ASI yang disekresikan pada hari ke sepuluh dan seterusnya. Pada ibu dengan kondisi yang sehat dimana produksi

15


ASI yang cukup, ASI ini merupakan makanan yang paling baik dan cukup untuk bayi sampai dengan usia 6 bulan.14 e. Faktor yang mempengaruhi produksi ASI Ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi produksi ASI yaitu: 1) Faktor dari bayi a) Penggunaan empongan (pacifier) Beberapa bayi banyak menghisap dengan menggunakan empongan sehingga dapat menurunkan kesempatan menyusui. Akibatnya payudara jarang dirangsang yang kemudian dapat menurunkan produksi ASI. b) Penggunaan nipple shield Dapat mempengaruhi rangsangan ke otak ibu yang timbul akibat rangsangan isapan sehingga akan menurunkan refleks let down. 2) Faktor dari ibu a) Kecemasan, stress dan kelelahan Akan menekan hormon prolaktin yang menyebabkan produksi ASI menurun. b) Merokok dan memproduksi obat-obatan c) Diet yang jelek Pada ibu yang menyusui tidak ada pantangan dalam makanan. Pada diet yang jelek akan menurunkan kandungan gizi yang akan menurunkan produksi ASI.15 3. Primigravida Primigravida adalah seorang wanita yang baru pertama kali hamil. Wanita yang baru pertama kali hamil dengan usia dibawah 20 tahun disebut pimigravida muda. Usia terbaik untuk seorang wanita hamil yaitu antara 20 sampai 35 tahun. Sedangkan wanita yang pertama kali hamil dengan usia diatas 35 tahun disebut primigravida tua.16 Primigravida muda merupakan kehamilan risiko tinggi (KRT) dimana keadaan jiwa dan kesehatan baik dari ibu maupun bayi dapat

16


terancam. Risiko untuk kematian maternal pada primigravida muda lebih jarang dijumpai dari pada dengan primigravida tua. Dikarenakan pada primigravida muda mempunyai kekuatannya yang masih baik.16

17


B. Kerangka Teori Ibu hamil

Non primigravida

Primigravida

persalinan

Menyusui

Maternal : Faktor psikologi Nutrisi Bentuk payudara

ASI

Kadar glukosa

Hipoglikemia

Normal

Faktor anak : Asfiksia BBLR Makrosomia Prematur Serotinus Bayi kembar Hipotermia

C. Kerangka Konsep Primigravida

Hipoglikemia neonatus

D. Hipotesis Terdapat hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus pada 24 jam pertama kehidupan.

18


BAB III METODE PENELITIAN

A. Ruang Lingkup Penelitian 1. Ruang Lingkup Pengetahuan Termasuk penelitian Ilmu Kesehatan Anak yang berhubungan dengan kejadian hipoglikemia pada neonatus. 2. Tempat Penelitian Dilakukan di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang. 3. Waktu Penelitian Penelitian dimulai pada bulan Oktober sampai November 2016. B. Rancangan Penelitian 1. Jenis Penelitian Merupakan observasional analitik karena peneliti mengobservasi tanpa melakukan perlakuan terhadap objek yang akan diteliti. 2. Pendekatan Waktu Pengumpulan Data Berdasarkan waktu pengumpulan data pada penelitian ini bersifat cross sectional dimana pengambilan data untuk variabel bebas dan terikat dilakukan secara bersamaan dalam satu waktu. C. Populasi dan Sampel 1. Populasi Penelitian Populasi pada penelitian adalah semua neonatus di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang. 2. Sampel Penelitian Semua neonatus di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi mulai bulan Oktober sampai November 2016.

19


a. Cara Pengambilan Sampel Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian adalah Total Sampling, dimana pengambilan sampel didasarkan jumlah sampel bulan Oktober sampai November 2016. 1) Kriteria Inklusi a) Bayi dengan usia gestasi 37 sampai 42 minggu. b) Bayi sehat tanpa cacat bawaan. c) Bayi yang lahir di Ruang Bersalin kelas III. d) Usia Ibu 20 sampai 35 tahun. e) Lahir spontan. f) Ibu tidak anemia. g) Tidak ada kelainan payudara pada ibu. 2) Kriteria Eksklusi a) BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah). b) Bayi kembar. c) Bayi dengan asfiksia. d) Makrosomia. e) Diabetes gestasional. f) Hipotermia. D. Variabel Penelitian 1. Variabel Bebas Variabel bebas pada penelitian adalah Primigravida. 2. Variabel Terikat Variabel terikat pada penelitian ini adalah hipoglikemia neonatus.

20


E. Definisi Operasional Variabel Tabel 3.1 Tabel Definisi Operasioanal Variabel Variabel bebas Primigravida

Variabel terikat Hipoglikemia Neonatus

Definisi operasional

Kategori

seorang wanita yang baru pertama kali hamil baik dengan usia dibawah 20 tahun maupun diatas 35 tahun.

Ya Tidak

Nominal

Ya tidak

Nominal

Keadaan kadar glukosa darah rendah (kurang dari 45 mg/dL).

Skala pengukuran

F. Prosedur Pengambilan Glukosa Darah Sewaktu pada Sampel 1. Sebelum dilakukan pengambilan sampel, informed consent terlebih dahulu terhadap responden dan menjelaskan tujuan dari pengambilan gula darah. 2. Sampel yang akan diambil yaitu semua neonatus di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dari bulan Oktober sampai November 2016. 3. Pengambilan dilakukan pada saat neonatus berusia 1-3 jam, dimana pengambilan glukosa darah dilakukan oleh bidan atau perawat yang berkompetensi. 4. Alat yang digunakan berupa glukometer merk GlucoDr, alcohol swab, test strip, lancet (jarum penusuk) dan lancing device (alat penusuk). Bahan yang digunakan adalah setetes darah yang diambil dari salah satu jari neonatus. Prosedur pemeriksaan gula darah yaitu : a. Mempersiapkan alat yang akan digunakan. b. Memastikan bahwa orang tua responden bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu. c. Membersihkan salah satu tumit pada kaki yang akan diambil darahnya menggunakan alcohol swab.

21


d. Memasukkan lancet (jarum penusuk) kedalam lancing device (alat penusuk) dan memasukan test strip kedalam glukometer. e. Mengambil darah menggunakan lancing device (alat penusuk), lalu memasukan setetes darah pada test strip yang telah terpasang pada glukometer. f. Kemudian menunggu 11 detik untuk melihat hasilnya. g. Apabila kadar glukosa <45 mg/dL maka hipoglikemia. G. Alur Penelitian Semua neonatus

Kriteria eksklusi

Kriteria inklusi

Hipoglikemia neonatus (-)

Hipoglikemia neonatus (+)

Primigravida

Non primigravida

Primigravida

Non primigravida

Pengumpulan data

Analisis data

Kesimpulan

22


H. Pengolahan Data Setelah data yang diperlukan dalam penelitian ini terkumpul, maka dilakukan tahap pengolahan data melalui beberapa tahapan sebagai berikut: 1. Editing Merupakan tahap pengumpulan dan pemeriksaan data yang ada lalu diperiksa apakah data sudah sesuai dengan jumlah sampel dan apakah cara pengisiannya sudah benar atau terdapat kekeliruan. 2. Coding Merupakan tahap untuk mengklasifikasikan data berdasarkan kategori masing-masing. Pemberian kode dilakukan setelah data diedit untuk mempermudah pengolahan data yaitu : Variabel Hipoglikemia neonatus

Kategori Ya Tidak

Kode 1 2

Primigravida

Ya Tidak

1 2

3. Procesing Merupakan tahap memproses data yang dialkukan dengan cara mengentry (memasukan data) kedalam program komputer. 4. Cleaning Merupakan tahap pengecekan kembali data yang sudah dientry apakah ada kesalahan atau tidak. I. Analisis Data Analisis data yang dilakukan meliputi analisis univariat dan analisis bivariat. 1. Univariat Analisis univariat adalah analisis data yang dilakukan secara deskriptif untuk memperoleh gambaran nilai minimal, maksimal, ratarata, simpangan baku dan distribusi frekuensi atau besarnya proporsi berdasarkan variabel yang diteliti.

23


2. Bivariat Analisis bivariat adalah analisis data yang dilakukan untuk melihat hubungan antara primigravida sebagai variabel bebas dan kejadian hipoglikemia neonatus sebagai variabel terikat. Teknik yang digunakan adalah uji chi-square. Dengan tingkat kepercayaan 95% (α ≤ 0,05), jika p ≤ 0,05 maka terdapat hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat. J. Jadwal Penelitian

1 . 3 . 4 . 5 . 6 8 . 9 .

Pembuatan proposal Ujian proposal Sampling Mengumpulkan data Pengolahan dan Analisis data Menulis laporan Ujian skripsi

24


DESEMBER

NOVEMBER

OKTOBER

SEPTEMBER

AGUSTUS

JULI

Kegiatan

JUNI

N o

MEI

Tabel 3.2 Jadwal Penelitian

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian dilakukan di RSUD Tugurejo Semarang pada bulan Oktober sampai November 2016. Sampel penelitian ini adalah semua neonatus di Ruang Rawat Gabung RSUD Tugurejo Semarang yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada bulan Oktober sampai November 2016. Pada penelitian ini didapatkan 40 sampel. Hasil disajikan dalam bentuk tabel. 1. Gambaran Umum Kejadian Hipoglikemia Neonatus a. Jenis kelamin neonatus Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Jenis Kelamin Neonatus. Variabel Jenis Kelamin

Kategori Laki-Laki Perempuan

Jumlah 23 17

Persentase 57,5% 42,5%

Berdasarkan Tabel 4.1 jenis kelamin sampel untuk kategori lakilaki sejumlah 23 neonatus (57,5%) dan wanita sejumlah 17 neonatus (42,5%). b. Pendidikan terakhir ibu Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Pendidikan Terakhir Ibu. Variabel Pendidikan Terakhir Ibu

Kategori SD SMP SMA D2 S1

Jumlah 2 18 18 1 1

Persentase 5% 45% 45% 2,5% 2,5%

Berdasarkan Tabel 4.2 pendidikan terakhir ibu untuk kategori SD sejumlah 2 orang (5%), SMP sejumlah 18 orang (45%), SMA sejumlah 18 orang (45%), D2 sejumlah 1 orang (2,5%) dan S1 sejumlah 1 orang (2,5%).

25


c. Pembayaran saat persalinan Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Pembayaran saat Persalinan. Variabel Pembayaran

Kategori BPJS non PBI BPJS PBI Jamkesda

Jumlah 24 8 8

Persentase 60% 20% 20%

Berdasarkan Tabel 4.3 jenis pembayaran saat persalinan untuk kategori BPJS non PBI sejumlah 24 orang (60%), BPJS PBI sejumlah 8 orang (20%) dan jamkesda sejumlah 8 orang (20%). d. Penyulit saat persalinan Tabel 4.4 Distribusi Frekuensi Penyulit saat Persalinan. Variabel Penyulit persalinan

Kategori Normal Partus lama Preeklampsia Oligohidramnion Letak sungsang Plasenta previa totalis

Jumlah 26 1 3 4 2 1

Persentase 65% 2,5% 7,5% 10% 5% 2,5%

Berdasarkan Tabel 4.4 penyulit saat persalinan untuk kategori normal sejumlah 26 orang (65%), partus lama sejumlah 1 orang (2,5%), preeklampsia sejumlah 3 orang (7,5%), oligohidramnion sejumlah 4 orang (10%), letak sungsang sejumlah 2 orang (5%) dan plasenta previa totalis sejumlah 1 orang (2,5%). e. Jumlah persalinan spontan selama 2016 Tabel 4.5 Jumlah Persalinan Spontan bulan Oktober – November tahun 2016 Bulan Oktober November

Jumlah 117 115

Berdasarkan tabel 4.5 persalinan spontan bulan oktober berjumlah 117 persalinan dan bulan november berjumlah 115 persalinan. 2. Analisis Univariat a. Kejadian hipoglikemia neonatus. Tabel 4.6 Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus. Variabel Hipoglikemia

Kategori Ya Tidak

Jumlah 10 30

26


Persentase 25% 75%

Berdasarkan Tabel 4.6 neonatus yang menderita hipoglikemia sejumlah 10 neonatus (25%) dan yang tidak menderita hipoglikemia sejumlah 30 neonatus (75%). Kadar glukosa darah sewaktu neonatus berkisar antara 34 mg/dL sampai 144 mg/dL dengan rata-rata 78,40 mg/dL dan simpangan baku 29,081. b. Kejadian hipoglikemia neonatus pada primigravida. Tabel 4.7 Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada Primigravida. Variabel Hipoglikemia

Kategori Ya Tidak

Jumlah 8 12

Persentase 40% 60%

Berdasarkan Tabel 4.7 neonatus yang menderita hipoglikemia pada primigravida sejumlah 8 neonatus (40 %) dan yang tidak menderita hipoglikemia pada primigravida sejumlah 12 neonatus (60%). Kadar glukosa darah sewaktu neonatus berkisar antara 34 mg/dL sampai 144 mg/dL dengan rata-rata 71,70 mg/dL dan simpangan baku 31,037. c. Kejadian hipoglikemia neonatus pada bukan primigravida. Tabel 4.8 Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus pada bukan Primigravida. Variabel Hipoglikemia

Kategori Ya Tidak

Jumlah 2 18

Persentase 10% 90%

Berdasarkan Tabel 4.8 neonatus yang menderita hipoglikemia pada bukan primigravida sejumlah 2 neonatus (10 %) dan yang tidak menderita hipoglikemia pada bukan primigravida sejumlah 18 neonatus (90%). Kadar glukosa darah sewaktu sampel berkisar antara 37 mg/dL sampai 126 mg/dL dengan rata-rata 85,10 mg/dL dan simpangan baku 26,040.

27


d. Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia berdasarkan Jenis Kelamin. Tabel 4.9 Distribusi Frekuensi Kejadian Hipoglikemia Neonatus berdasarkan Jenis Kelamin. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Primigravida 5 3

Bukan Primigravida 1 1

Berdasarkan tabel 4.9 neonatus yang menderita hipoglikemia pada primigravida dengan jenis kelamin laki-laki sejumlah 5 neonatus dan perempuan sejumlah 3 neonatus. Sedangkan neonatus yang menderita hipoglikemia pada bukan primigravida dengan jenis kelamin laki-laki sejumlah 1 neonatus dan perempuan sejumlah 1 neonatus. 3. Analisis Bivariat a. Hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus. Tabel 4.10 Hubungan antara Primigravida dengan Kejadian Hipoglikemia Neonatus. Hipoglikemia < 45mg/dL

P value

OR

95%Cl

0,028

6,000

1,082-33274

>45mg/dL

Primigravida

8

12

Bukan primigravida

2

18

Berdasarkan Tabel 4.10 nilai signifikansi sebesar 0,028 (<0,050). Dari hasil tersebut menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus di RSUD Tugurejo Semarang dengan nilai OR (Odds Ratio) yaitu 6. Nilai OR (Odds Ratio) 6 artinya primigravida berpeluang 6 kali memiliki hipoglikemia neonatus dibandingkan dengan bukan primigravida. Nilai interval rata-rata 95% Cl = 1,08233274 yang artinya primigravida berhubungan secara signifikan dengan kejadian hipoglikemia neonatus.

28


B. Pembahasan Hasil analisis menunjukan bahwa primigravida berhubungan secara signifikan terhadap kejadian hipoglikemia neonatus di RSUD Tugurejo Semarang. Nilai OR analisis sebesar 6. Pada primigravida atau ibu yang baru pertama kali hamil sering mengalami beberapa faktor kejiwaan dalam menghadapi persalinan seperti stres, keadaan gelisah, kurang percaya diri, rasa tertekan, ketakutan, kesakitan dan berbagai bentuk ketegangan emosional lainnya.17 Selain itu setelah persalinan, proses menyusui masih menjadi hal yang membingungkan seperti cara menyusui, waktu pemberian serta produksi ASI yang lancar. Bila ada stres pada seorang ibu yang akan menyusui maka akan terjadi suatu blokade pada refleks let down, yang disebabkan karena pelepasan dari adrenalin (epinefrin) yang akan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh dari alveoli akibatnya oksitosin sedikit untuk dapat mencapai target dari organ mioepitelium.18 Karena tidak sempurnanya refleks let down maka terjadi penumpukan air susu dalam alveoli yang dapat menyebabkan payudara tampak membesar. Payudara yang membesar dapat menyebabkan terjadinya abses dan rasa sakit sehingga terjadi kegagalan dalam menyusui. Rasa sakit ini akan menjadikan seorang ibu akan bertambah stres.18 Refleks let down yang tidak sempurna akan menyebabkan bayi yang haus menjadi tidak puas. Bayi yang haus dan tidak puas tersebut berusaha untuk mendapatkan air susu yang cukup dengan cara menambah dengan kuat isapannya sehingga dapat menimbulkan luka pada putting susu yang dapat dirasakan sakit oleh ibu yang kemudian akan menambah stres. Dari proses tersebut yang akan menyebabkan terjadinya kegagalan menyusui.18 Secara fisik wanita mampu menyusui apabila mendapatkan dorongan yang cukup. Banyak penyebab proses menyusui tidak sempurna, tetapi yang utama adalah kekurangan dukungan, kurangnya pengetahuan, kelemahan bayi dan kegagalan memulai siklus lapar alamiah.19

29


Agar pemberian ASI berhasil maka seorang ibu harus mengetahui faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengeluaran ASI terutama pada ibu primigravida agar dapat mempersiapkan diri dan mengatasi kendala saat pemberian ASI serta pada ibu primigravida belum memiliki pengalaman dalam memberikan ASI sehingga perlu adanya dukungan dengan memberikan pengetahuan faktor yang dapat mempengaruhi pengeluaran ASI. Faktor yang dapat mempengaruhi pengeluaran ASI yaitu menjaga dan mempertahankan kesehatan, asupan nutrisi ibu, gaya hidup dan lingkungan, ketentraman jiwa dan pikiran ibu, pengaruh persalinan, perawatan payudara selama kehamilan, keberhasilan inisiasi menyusi dini (IMD) dan pengetahuan dari ibu.20 Menurunnya angka pemberian ASI disebabkan karena rendahnya tingkat pengetahuan ibu mengenai manfaat ASI dan cara menyusui yang benar, rendahnya pelyanan konseling laktasi, kurangnya dukungan dari tenaga kesehatan, ibu bekerja, persepsi sosial budaya yang menentang pemberian ASI dan pemasaran susu formula yang mempengaruhi pemikiran ibu dan para tenaga kesehatan.20 Inisiasi menyusui dini (IMD) adalah program pengenalan bayi untuk memulai menyusui dini segera setelah lahir. Secara alamiah pada bayi yang baru lahir akan bergerak kearah putting susu ibu. Pada setiap bayi mempunyai

waktu

pencapaian

yang

berbeda-beda.

Ada

yang

membutuhkan waktu setengah jam bahkan ada yang sampai dua jam. Secara umum waktu yang diperlukan bagi bayi dalam keberhasilan IMD yaitu sekitar dua jam. Keberhasilan program IMD membutuhkan kerjasama dari beberapa pihak tenaga medis karena proses ini membutuhkan waktu yang lama bagi bayi sampai mampu menemukan dan mengisap putting ibu. Penelitian di Jakarta menunjukan bayi yang diberi kesempatan inisiasi menyusui dini delapan kali memiliki keberhasilan proses ASI Eksklusif. 21 Pada bayi yang dipuasakan termasuk salah satunya karena terlambat pemberian minum dapat menyebabkan hipoglikemia karena tidak

30


mencukupi kadar glukosa dalam darah. Hipoglikemia terjadi apabila kadar glukosa darah lebih rendah daripada bayi normal dengan usia postnatal yang sesuai. Kadar glukosa darah neonatus akan menurun setelah lahir 1 sampai 3 jam pada hari pertama kehidupan. Pada bayi aterm yang sehat kadar glukosa darah jarang dibawah 35 mg/dL dalam 1-3 jam pertama kehidupan, dibawah 40 mg/dL dalam 3-24 jam dan kurang dari 45 mg/dL setelah 24 jam.22 Hipoglikemia neonatus merupakan keadaan kadar glukosa darah yang rendah setelah lahir. Normalnya kadar glukosa darah pada bayi adalah >45 mg/dL.4 penyebab dari hipoglikemia sangat kompleks. Hipoglikemia terjadi karena defek keberadaan glukosa plasma (produksi glukosa kurang) dan peningkatan pemakaian glukosa plasma. Kelainan yang dapat menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan yaitu hiperinsulinemia. Pada hiperinsulinemia

dapat

menyebabkan

pemakaian

glukosa

secara

berlebihan akibat rangsangan dari pengambilan glukosa oleh otot. Pada bayi, keadaan ini terjadi karena defek genetik yang dapat menyebabkan aktivasi reseptor sulfonylurea akibat dari sekresi insulin yang menetap. Selain hiperinsulinemia kelainan yang lain yaitu defek pada produksi energi alternatif. Kelainan ini dapat mengganggu penggunaan lemak sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung pada glukosa.3 Kelainan yang dapat menyebabkan kekurangan produksi glukosa yaitu Simpanan glukosa yang tidak adekuat, misalnya prematur, hipoglikemia ketotik dan malnutrisi. Kelainan ini sering menjadi penyebab dari hipoglikemia, disamping hipoglikemia yang terjadi akibat pemberian insulin pada diabetes. Kelainan ini dapat dibedakan dari gejala klinis dan adanya hipoglikemia ketotik. Selain simpanan glukosa yang tidak adekuat, kelainan yang dapat menyebabkan kekurangan produksi glukosa adalah kelainan hormonal. Kelainan ini diakibatkan oleh hormon pertumbuhan dan kortisol yang berperan pada proses pembentukan energi alternatif dan merangsang dari produksi glukosa.3

31


Faktor resiko lain yang dapat menyebabkan hipoglikemia neonatus adalah pasca asfiksia. Pada asfiksiaakan terjadi metabolisme anaerob dimana banyak memakai penggunaan glukosa. Dalam metabolisme anaerob, 1 gram glukosa hanya dapat menghasilkan 2 ATP, sedangkan dalam keadaan normal 1 gram glukosa dapat menghasilkan 38 ATP. Selain asfiksia faktor lainnya seperti, bayi dari ibu yang mengalami diabetes (diabetes gestasional). Ibu dengan kondisi diabetes yang tidak terkontrol akan memiliki kadar glukosa darah yang meningkat yang dapat melewati plasenta dan akan merangsang pembentukan insulin pada neonatus. Kemudian saat lahir kadar glukosa darah akan menurun secara tiba-tiba akibat pasokan dari plasenta yang berhenti yang menyebabkan hipoglikemia.4 Pada bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK), selama di dalam kandungan, mengalami kekurangan gizi, sehingga tidak dapat membuat cadangan glikogen dan persediaan yang ada kadang sudah terpakai. Bayi KMK memiliki kecepatan metabolisme yang lebih besar sehingga untuk penggunaan glukosa lebih banyak dibandingkakan dengan bayi yang berat lahirnya sesuai dengan masa kehamilan sehingga bayi KMK beresiko terhadap terjadinya hipoglikema.4

32


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa : 1. Kejadian hipoglikemia neonatus di RSUD Tugurejo periode Oktober sampai November 2016 diperoleh 25%. Kadar glukosa darah sewaktu sampel berkisar antara 34 mg/dL sampai 144 mg/dL. 2. Kejadian hipoglikemia neonatus pada primigravida diperoleh 40%. 3. Kejadian hipoglikemia neonatus pada bukan primigravida diperoleh 10%. 4. Terdapat hubungan yang bermakna antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus, dengan nilai p = 0,028. B. Saran 1. Kepada tenaga kesehatan khususnya dokter untuk memonitor kadar glukosa darah sewaktu neonatus dan waspada terhadap kejadian hipoglikemia neonatus yang tinggi tanpa adanya gejala klinis. 2. Kepada tenaga kesehatan khususnya dokter dapat memonitor kadar glukosa darah sewaktu neonatus pada primigravida untuk mencegah terjadinya hipoglikemia neonatus. 3. Pentingnya untuk dilakukan IMD karena untuk memudahkan bayi dan ibu dalam memulai proses menyusui dan menyukseskan pemberian ASI eksklusif serta dapat meningkatkan daya tahan tubuh neonatus. 4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dianalisis lebih lanjut dengan menambah variabel lainnya serta mengembangkan metode penelitian untuk mengetahui hubungan faktor resiko lain dari hipoglikemia neonatus. 5. Kelemahan dan keterbatasan dalam penelitian ini adalah jumlah sampel yang relatif sedikit serta pemeriksaan kadar gula darah sewaktu

33


neonatus menggunakan glukometer. Diharapkan pada penelitian selanjutnya dapat dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih banyak serta pemeriksaan kadar gula darah di laboratorium.

34


DAFTAR PUSTAKA 1. Dinas Kesehatan Jawa Tengah. Profil kesehatan Jawa Tengah. Semarang. 2012.

2. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Kebidanan dalam masa lampau, kini dan kelak. Dalam : Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro GH, editors. Ilmu kebidanan sarwono prawirohardjo. Edisi keempat. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010 ; 10.

3. Sperling MA. Hipoglikemia. Dalam : Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM, Wahab AS, editor. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi 15. Volume 1. Jakarta : EGC. 2000 ; 518-29.

4. http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/menyusui-bayi-dengan-risikohipoglikemia diakses pada 10 Mei 2016.

5. Pudjaji AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, et al. Pedoman pelayanan medis ikatan dokter anak Indonesia. Edisi II. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011 ; 132.

6. Roesli U. Seri I mengenal ASI eksklusif. Jakarta : Pustaka Pembanguna Swadaya Nusantara. 2010 ; 2.

7. Hull D, Johnston DI. Dasar-dasar pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2008 ; 74-6.

8. Baradero M, Dayrit MW, Siswadi Yakobus. Klien gangguan endokrin : seri asuhan keperawatan. Jakarta : EGC. 2009 ; 116.

9. Susanto, Rudi. Hipoglikemia pada bayi dan anak. Semarang : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Undip. 2007.

10. Batubara J. Buku ajar endokrinologi anak jilid 1. Jakarta : IDAI. 2000.

35


11. Suraatmaja, sudaryat. Aspek gizi air susu ibu. Dalam : Soetjiningsih, editor. Seri gizi klinik ASI petunjuk untuk tenaga kesehatan. Jakarta : EGC. 1997 ; 20.

12. Pitriani R, Andriyani R. Laktasi dan menyusui. Dalam : Rahmadhani H, Selvasari R, editor. Panduan lengkap asuhan kebidanan ibu nifas normal (askeb III). Yogyakarta : CV. Budi Utama. 2012 ; 28-9.

13. Bahiyatun. Proses laktasi dan menyusui. Dalam : Ester M, Handayani S, editor. Buku ajar asuhan kebidanan nifas normal. Jakarta : EGC. 2009 ; 21-5.

14. Bahiyatun. Proses laktasi dan menyusui. Dalam : Ester M, Handayani S, editor. Buku ajar asuhan kebidanan nifas normal. Jakarta : EGC. 2009 ; 10-2.

15. Siregar A. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian ASI oleh ibu melahirkan. Skripsi. Sumatera Utara : USU. 2004.

16. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba F. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : EGC. 2007.

17. Corwin, Elizabeth J. Buku saku patofisiologi. Jakarta : EGC. 2000.

18. Kari IK. Anatomi payudara dan fisiologi laktasi. Dalam : Soetjiningsih, editor. Seri gizi klinik ASI petunjuk untuk tenaga kesehatan. Jakarta : EGC. 1997 ; 9-10.

19. Barness LA, Curran JS. Nutrisi pemberian makan bayi dan anak. Dalam : Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM, Wahab AS, editor. Ilmu kesehatan anak nelson. Edisi 15. Volume 1. Jakarta : EGC. 2000 ; 194-5.

20. Nainggolan, Mindo. Pengetahuan ibu primigravida mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas dan kuantitas ASI di Puskesmas Simalingkar Medan. Skripsi. Sumatera Utara : USU. 2009.

36


21. Anggraeni DY, Utomo B. Makanan sehat pendamping ASI. Jakarta : Demedia Pustaka. 2010 ; 20-2. 22. Sperling, Mark. Hypoglicemia. Nelson Pediatrics 19th edition . Elsevier Saunders. Philadelphia. 2011.

37


Lampiran 1. Analisis Data 1. Gambaran Umum a. Jenis kelamin neonatus Jenis Kelamin Anak Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Valid

Laki-Laki

23

57,5

57,5

57,5

Perempuan

17

42,5

42,5

100,0

Total

40

100,0

100,0

b. Usia ibu Descriptive Statistics N

Minimum

Usia Ibu

40

Valid N (listwise)

40

Maximum

20

34

Mean

Std. Deviation

27,10

3,928

c. Pendidikan terakhir ibu Pendidikan Terakhir Ibu Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

SD

2

5,0

5,0

5,0

SMP

18

45,0

45,0

50,0

SMA

18

45,0

45,0

95,0

D2

1

2,5

2,5

97,5

S1

1

2,5

2,5

100,0

40

100,0

100,0

Valid

Total

d. Kadar Hb ibu Descriptive Statistics N

Minimum

Kadar Hb Ibu

40

Valid N (listwise)

40

11,7

Maximum 13,6

Mean 12,198

38


Std. Deviation ,5568

e. Penyulit saat persalinan Penyulit Persalinan Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

0

26

65,0

65,0

65,0

partus lama

1

2,5

2,5

67,5

KPD

3

7,5

7,5

75,0

Preeklampsia

3

7,5

7,5

82,5

Oligohidramnion

4

10,0

10,0

92,5

letak sungsang

2

5,0

5,0

97,5

plasenta previa totalis

1

2,5

2,5

100,0

40

100,0

100,0

Valid

Total

f. Pembayaran saat persalinan Pembayaran Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

BPJS non PBI

24

60,0

60,0

60,0

BPJS PBI

8

20,0

20,0

80,0

Jamkesda

8

20,0

20,0

100,0

40

100,0

100,0

Valid Total

2. Analisis Univariat a. Angka kejadian hipoglikemia kategori GDS neonatus Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

V Hipoglikemia

10

25,0

25,0

25,0

aNon hipoglikemia

30

75,0

75,0

100,0

l

40

100,0

100,0

iTotal d

Descriptive Statistics N

Minimum

Gula Darah Sewaktu Neonatus

40

Valid N (listwise)

40

34

Maximum 144

39


Mean 78,40

Std. Deviation 29,081

b. Status primigravida ibu Status Primigravida Ibu Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

V Primigravida

20

50,0

50,0

50,0

aNon Primigravida

20

50,0

50,0

100,0

l

40

100,0

100,0

iTotal d

c. Kadar gula darah pada primigravida Kategori Kadar GDS Primigravida Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative Percent

Hipoglikemia Valid

Missing

8

20,0

40,0

40,0

Non hipoglikemia

12

30,0

60,0

100,0

Total

20

50,0

100,0

System

20

50,0

40

100,0

Total


Minimum

Kadar GDS Primigravida

20

Valid N (listwise)

20

Maximum

34

Mean

144

Std. Deviation

71,70

31,037

Valid Percent

Cumulative

d. Kadar gula darah pada bukan primigravida Kategori Kadar GDS Non Primigravida Frequency

Percent

Percent Hipoglikemia Valid

2

10,0

10,0

10,0

Non Hipoglikemia

18

90,0

90,0

100,0

Total

20

100,0

100,0


Minimum

kadar GDS Non Primigravida

20

Valid N (listwise)

20

37

Maximum 126

40


Mean 85,10

Std. Deviation 26,040

3. Analisis Bivariat a. Hubungan antara primigravida dengan kejadian hipoglikemia neonatus Status Primigravida Ibu * kategori GDS neonatus Crosstabulation kategori GDS neonatus Hipoglikemia

Total

Non hipoglikemia

8

12

20

40,0%

60,0%

100,0%

80,0%

40,0%

50,0%

Residual

3,0

-3,0

Std. Residual

1,3

-,8

2

18

20

10,0%

90,0%

100,0%

20,0%

60,0%

50,0%

Residual

-3,0

3,0

Std. Residual

-1,3

,8

10

30

40

25,0%

75,0%

100,0%

100,0%

100,0%

100,0%

Count % within Status Primigravida Ibu Primigravida

% within kategori GDS neonatus

Status Primigravida Ibu Count % within Status Primigravida Ibu Non Primigravida

% within kategori GDS neonatus

Count % within Status Total

Primigravida Ibu % within kategori GDS neonatus

Chi-Square Tests Value

Pearson Chi-Square Continuity Correction

Df

Likelihood Ratio

Exact Sig. (2-

Exact Sig. (1-

sided)

sided)

sided)

a

1

,028

3,333

1

,068

5,063

1

,024

4,800 b

Asymp. Sig. (2-

Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases

,065 4,680

1

,031

40

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 5,00. b. Computed only for a 2x2 table

41


,032

Risk Estimate Value

95% Confidence Interval Lower

Odds Ratio for Status

Upper

6,000

1,082

33,274

4,000

,967

16,551

,667

,453

,981

Primigravida Ibu (Primigravida / Non Primigravida) For cohort kategori GDS neonatus = Hipoglikemia For cohort kategori GDS neonatus = Non hipoglikemia N of Valid Cases

40

42


Lampiran 2. Diagram Distribusi Frekuensi

Frekuensi Hipoglikemia Neonatus

Frekuensi Hipoglikemia Neonatus pada Primigravida

43


Frekuensi Hipoglikemia Neonatus pada bukan Primigravida

44


Lampiran 3. Grafik Analisis Bivariat

45


Lampiran 4. Data Penelitian

46


Lampiran 5. Surat Balasan Izin Penelitian di RSUD Tugurejo Semarang

47


Lampiran 6. Ethical Clearence Penelitian

48


HUBUNGAN ANTARA PRIMIGRAVIDA DENGAN KEJADIAN HIPOGLIKEMIA NEONATUS PADA 24 JAM PERTAMA KEHIDUPAN

Recommend Documents