© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
H3 Ontslag
Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier
© Hospital ABCD studie
Pinnummer: Uw ervaringen zijn waardevol
In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden gebruikt in onderzoek naar verbetering van de zorg voor ouderen. Uw antwoorden op de vragen zullen anoniem worden verwerkt en uw gegevens worden niet verder verspreid. Het beantwoorden van de vragen heeft geen invloed op de zorg die u ontvangt.
Datum van invullen
_____ - _____ - ________
(dd/mm/jjjj)
Geboortedatum, opnameduur
1.
Geboortedatum:
_____ - _____ - ________
(dd/mm/jjjj)
2.
Ontslagdatum:
_____ - _____ - ________
(dd/mm/jjjj)
Cognitief functioneren Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Deze vragen hebben te maken met nadenken en onthouden. Er zitten enkele zeer gemakkelijke vragen bij, maar ook enkele moeilijke, aangezien het een standaardlijst is. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijk de antwoorden te geven.
1.
A. Welk jaar is het? B. Welk seizoen is het? C. Welke maand van het jaar is het? D. Wat is de datum van vandaag? E. Welke dag van de week is het nu? (0-5)__________
2.
A. In welke provincie zijn we nu? B. In welke plaats zijn we nu? C. Wat is de naam van dit ziekenhuis? D. Wat is de naam van deze afdeling? E. Op welke verdieping zijn we nu? (0-5)__________
© Hospital ABCD studie 3.
Pinnummer:
Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te nomen. (Noem “appel, stuiver, tafel”, neem 1 seconde per woord). (één punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3)__________
4.
Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat er overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd) noteer hier het antwoord
OF
Wilt u het woord worst achterstevoren spellen? Noteer hier het antwoord (0-5)__________
5.
Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (0-3)__________
6.
Wat is dit? En wat is dat? (wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord) (0-2)__________
7.
Wilt u de volgende zin herhalen: ”Nu eens dit en dan weer dat” (0-1)__________
8.
Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: ”sluit de ogen”) (0-1)__________
9.
Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (één punt voor iedere goede handeling) (0-3)__________
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
10. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (één punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde en een betekenis heeft) (0-1)__________
11. Wilt u deze figuur natekenen? (Figuur op de volgende pagina. Een punt als de figuur correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken). (0-1)__________
Totale score MMSE
(0-30)__________
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
Fysiek functioneren Dagelijks functioneren (Gemodificeerde Katz ADL index) De volgende vragen gaan opnieuw over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Beantwoordt de vraag met ja of nee voor de situatie zoals deze op dit moment is. 3.
Heeft u op dit moment hulp nodig bij het baden of douchen? Nee (0)
4.
Heeft u op dit moment hulp nodig bij het aankleden? Nee (0)
5.
Ja (1)
Heeft u op dit moment hulp nodig bij het eten? Nee (0)
9.
Ja (1)
Heeft u op dit moment hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? Nee (0)
8.
Ja (1)
Maakt u op dit moment gebruik van incontinentiemateriaal? Nee (0)
7.
Ja (1)
Heeft u op dit moment hulp nodig met het naar de toilet gaan? Nee (0)
6.
Ja (1)
Ja (1)
Heeft u op dit moment hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? Nee (0)
Ja (1)
10. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het boodschappen doen? Nee (0)
Ja (1)
11. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? Nee (0)
Ja (1)
12. Heeft u op dit moment hulp nodig bij huishoudelijk werk? Nee (0)
Ja (1)
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
13. Heeft u op dit moment hulp nodig bij reizen? Nee (0)
Ja (1)
14. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Nee (0)
Ja (1)
15. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het omgaan met geld? Nee (0)
Ja (1)
16. Heeft u op dit moment hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? Nee (0)
Ja (1)
17. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het lopen? Nee (0)
Ja (1), welk hulpmiddel: __________________ __________+ Totaal score Katz-15
Vallen (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 18. Bent u tijdens de opname gevallen? Nee Ja,
keer
Valangst 19. Hoeveel angst om te vallen heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen angst om te vallen betekent en 10 de ergste angst om te vallen die u zich voor kunt stellen. Geen valangst
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Ergst denkbare valangst
Lichamelijk functioneren Pijn 20. Hoeveel pijn heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergste pijn die u zich voor kunt stellen.
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
Geen pijn
Ergst denkbare pijn
Vermoeidheid 21. Hoe vermoeid bent u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen vermoeidheid betekent en 10 de ergste vermoeidheid die u zich voor kunt stellen. Geen vermoeidheid 0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Ergst denkbare vermoeidheid
Slaap De volgende vragen betreffen uw gebruikelijke slaapgewoonten gedurende de opname in het ziekenhuis. Uw antwoorden moeten de juiste indruk geven van de meerderheid van de dagen en nachten in het ziekenhuis. 22. Hoe zou u uw slaapkwaliteit in het ziekenhuis gemiddeld inschalen? Heel goed Redelijk goed Redelijk slecht Heel slecht
Slaperigheid overdag 23. Heeft u op dit moment last van slaperigheid overdag? Nee Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren?
Nee
Ja
Polynycturie 24. Heeft u op dit moment last van een verhoogde urinelozing in de nacht? Nee Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren?
Nee
Ja
Nee
Ja
Duizeligheid 25. Heeft u op dit moment last van duizeligheid? Nee Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren?
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
Kortademigheid 26. Heeft u op dit moment last van kortademigheid? Nee Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren?
Nee
Ja
Voeding (Vaak over te nemen uit medisch dossier) (SNAQ) 27. Bent u onbedoeld afgevallen? Nee (0) Meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden? (3) Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? (2 )
28. Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? Nee (0)
Ja (1)
29. Hebt u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? Nee (0)
Ja (1) __________+ Totaal score SNAQ
Psychisch functioneren Depressie & apathie Deze lijst bevat vragen waarop u met ‘JA’ of ‘NEE’ kunt antwoorden. Het is de bedoeling dat u bedenkt welk antwoord u op de vragen zult geven. U geeft het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, heeft gevoeld. 30. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? Nee (1)
Ja (0)
31. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? Nee (0)
Ja (1)
32. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? Nee (0)
Ja (1)
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
33. Verveelt u zich vaak? Nee (0)
Ja (1)
34. Hebt u meestal een goed humeur? Nee (1)
Ja (0)
35. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? Nee (0)
Ja (1)
36. Voelt u zich meestal wel gelukkig? Nee (1)
Ja (0)
37. Voelt u zich vaak hopeloos? Nee (0)
Ja (1)
38. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? Nee (0)
Ja (1)
39. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? Nee (0)
Ja (1)
40. Vindt u het fijn om te leven? Nee (1)
Ja (0)
41. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? Nee (0)
Ja (1)
42. Voelt u zich energiek? Nee (1)
Ja (0)
43. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? Nee (0)
Ja (1)
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
44. Denk tu dat de meeste mensen het beter hebben dan u? Nee (0)
Ja (1)
Angst (STAI-6) Hierna hoort u 6 uitspraken die mensen hebben gebruikt om zichzelf te beschrijven. Geef aan of de uitspraak helemaal niet, een beetje, behoorlijk of heel erg bij uw gevoel op dit moment/van nu past. 45. Ik voel me kalm Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg
46. Ik ben gespannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg
47. Ik ben in de war Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg
48. Ik ben ontspannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
49. Ik voel me tevreden Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg
50. Ik maak me zorgen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg Algemene competentie
51. Wanner ik plannen maak, ben ik er ook van overtuigd dat ik ze met succes zal uitvoeren. 52. Wanneer iets mij de eerste keer mislukt, bijt ik mij er in vast totdat het beter gaat. 53.
Wanneer ik iets beslist wil, gaat het meestal fout.
54. Wanneer ik de indruk heb dat iets ingewikkeld is, begin ik er niet aan. 55. Ook bij onplezierige taken houd ik vol totdat ik klaar ben. 56. Ik heb er moeite mee problemen in mijn leven goed op te lossen. 57. Wanneer ik heb besloten iets te doen, dan doe ik het ook.
Mee
Enigszins
Noch mee
Enigszin
Mee eens
oneens
mee
eens, noch
s mee
(5)
(1)
oneens
mee
eens (4)
(2)
oneens(3)
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
58. Wanneer ik aan iets nieuws begin, moet ik snel het idee hebben dat ik op de goede weg ben, want anders houd ik er mee op. 59. Onverwachte problemen brengen mij snel uit mijn evenwicht. 60. Wanneer ik een fout maak, ga ik juist extra mijn best doen. 61. Ik begin niet aan het leren van nieuwe dingen wanneer zij mij te moeilijk lijken. 62. Ik twijfel aan mezelf. __________+ Totaal score ALCOS-12
Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw ‘kwaliteit van leven’. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Geef aan welk antwoord het beste bij u past. 63. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht
64. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Benoem een getal van 1 tot 10. Rapportcijfer:
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
65. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter
Zet bij ieder onderwerp in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand op dit moment 66.
Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig
67.
Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden
68.
Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren
69.
Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten
70.
Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber
© Hospital ABCD studie
Pinnummer:
Afsluiting Heeft u nog opmerkingen? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________ Dit is het einde van de vragenlijst. Wij danken u hartelijk voor het beantwoorden van de vragen!!
