Hogyan kellene monitorizálnia polytraumatizáltakat? És miért nem tesszük meg?

Hogyan kellene monitorizálni a polytraumatizáltakat? És miért nem tesszük meg? Dr. Kádár Balázs PhD. Főnix-Med Zrt. Vízimentők Magyarországi Szakszolgálata Magyar Légimentő Nonprofit Kft. Máltai Szeretetszolgálat B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház

Monitorizálási szokásaink

XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Köszönet 547 válaszadónak! Kép az a kérdőívekről

Szakápolók KIM

Mentőtisztek


Szakorvosok

Orvosok

Kérdőívek I. Válaszadók megoszlása 40 37

212

Szakorvos Orvos Mentőtiszt Szakápoló KIM

258


Σ:547

Kérdőívek II. Mentőegységek szerint 6 3 4 17

8

40 MICU MOK ROKO Eset vidék

196

Eset megyeszékhely 213

KIM Helikopter Mentőhajó Gyermek MOK

73 XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Kérdőív III. AVPU ABCDE Pulzus… RR CRT O2 sat Pupilla GCS Vércukor T EKG 12 EKG 3 Pulzus görbe Hall 5 pont ETCO2 Kapnográfia 0

Mindig Általában

!

Ritkán Soha

! 100

200 300 400 XII. Magyar Sürgősségi Orvostani

500

600

Kritikus állapotú beteg esetében Kongresszus335 válaszadó ~30.000 adat

Kérdőív IV. „A kilégzésvégi széndioxid szint normál értéke egy eszméletlen, polytraumatizált felnőtt esetében, akinek nincsenek agytörzsi beékelődésre utaló tünetei”: 1; 1% 41; 12%

37; 11% 21; 6%

4; 1%

90-100 Hgmm 30-32 Hgmm 34-36 Vízcm 7,6 Kpa 35-40 Hgmm Nem válaszolt

231; 69%

68,95% XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Kérdőív V. „Egy intubált, kontrolláltan lélegeztetett polytraumatizált sérültet szállít a 30 percre található baleseti központba. Útközben az alábbi paramétereket szokta mérni az alábbi periódusonként”: Pulzus RR 1x

ETCO2

indulás és érkezés Pupillák

5 percenként >10 percenként

Oxigén sat.

folyamatosan nem szokta

Fájdalom EKG 3 elv. 0

50

100

XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 150 200 250

300

350

Pulzoxymetria Nemcsak látható! Hallható is! Real time? Késés miatt ±3% hiba! Pulzusgörbe

Szennyeződés, égés, körömlakk, műköröm, mozgás? Hypothermia, centralizált keringés! Kisgyemekek, csecsemők Hyperoxaemia vs. hypoxia XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Oxigenizáció

Káros??? „Hyperoxaemia may be beneficial in transient focal ischaemia but deleterious in global ischaemia.”


Hogyan csináljuk?


Ezért (is) fontos! Oxygen saturatio >90%

Mortality 14,3%

Severe disability 4,8%

60-90%

27,3%

27,3%

<60%

50%

50%

Brain Trauma Foundation, New York


és felsőbb fokon…


Vérnyomásmérés

A polytraumatizáltaknál:


:2!

Permisszív hypotensio Mivel?

fiziológiás só (krisztalloid)

Mennyit?

koponya/ gerincvelői sérülés: SBP ~110 Hgmm (MAP-ICP=CPP) anélkül: megtartott tudatig, SBP: 80-100 Hgmm megtartott radialis p (altatott) Intravénás-intraosszeális

Hova?

TBI esetén 90 alatti tenzió és szaturáció 2x morbiditás!


Mit mutat az EKG?

Tachycardia = (hypoxia, fájdalom, hypovolaemias shock) St depressio = (hypoxia, hypovolaemia, hypoperfusio)


Intubációhoz kapcsolódó monitorozás Szoktunk-e 5 ponton hallgatni? esetleg 6 ? Nem 2!


ET tubus pozíció Sikeres endotracheális intubáció legmegbízhatóbb indikátora! Ez most pont az oesophagus…


etCO2 változása izomaktivitás hyperthermia cardiac output (CPR alatt is!) bikarbonát iv. oldódó bronchospasmus percventilláció izomaktivitás hypothermia relaxáció cardiac output embolia pulmonum bronchospasmus percventilláció

AZONNALI REAKCIÓK!


Kapnometria vagy kapnográfia? Többen is voltak akik a kilégzésvégi széndioxidot nem mérték de kapnográfiát használtak…


Így mérünk mi (fájdalmat) 300 250

264 230

223

200 150

145 105

125

100 50 2

0


Gyakran használt SCORE-ok GCS Szemnyitás (szemhéj ödéma, vérömleny jelenlétét Z- vel jelöljük!)

Szóbeli válasz (az intubáció tényét a megfelelő érték helyett/vagy mellett T–vel jelöljük=1)

Motoros válasz

Felnőtt

Gyermek

1 - nincs 2 - fájdalomingerre 3 – felszólításra 4 - spontán

1 - nincs 2 - fájdalomingerre 3 – felszólításra 4 - spontán

1 –nincs 2 – hangokat ad 3 – azonosíthatatlan szófoszlányok 4 – zavaros, tájékozatlan tartalommal kommunikál 5 – adekvát kommunikáció

1 – nincs válasz 2 – felismerhetetlen hangok (fájdalom hatására nyöszörgés) 3 – nem megfelelő szavak (csak sírás fájdalom hatására) 4 – zavart beszéd (ingerlékeny) 5 – orientált (mosolyog, figyel, tárgyat, ujjat követ)

1 – fájdalmas ingerre mozgásválasz nincs 2 – fájdalmas ingerre decerebrációs tónusbelövellés 3 – fájdalmas ingerre dekortikációs tónusbelövellés 4 – fájdalmas ingert elhárít 5 – fájdalmas ingerre végtagját XII. Magyar Sürgősségi Orvostani elhúzza 6 – utasítástKongresszus teljesít

1 – fájdalmas ingerre mozgásválasz nincs 2 – fájdalmas ingerre decerebrációs tónusbelövellés 3 – fájdalmas ingerre dekortikációs tónusbelövellés 4 – fájdalmas ingert elhárít 5 – fájdalmas ingerre végtagját elhúzza 6 – utasítást teljesít

SCORE-ok VAS

WELLS

Croup Score PRISM

TSS

PTS TRS

PPI

Hunt-Hess

PSS Apgar

NACA TS

Mallampati

CPSS SAS

NIHSS MCPSS

San Francisco Syncope Rule

NYHA

RTS Killip


ISS

Testhőmérséklet és gyilkos triász


A káros hyperglycaemia

„Hyperglycaemia causes exacerbation of most forms of cerebral ischaemia and this can be abated by restoration of normoglycaemia.” XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

„Hyperglycemia is indeed more frequently observed in severe head trauma victims and in those that suffered multiple trauma, according to some studies. The explanation would be that these patients have a more important metabolic response to injury due to the effects of cortisol, glucagon and epinephrine release, causing intracellular acidosis, lactate accumulation, high blood glucose levels and neuronal injury. Therefore, our data are in accordance with the results from other authors who correlate the head trauma severity and the metabolic response to trauma, particularly higher blood glucose levels. Some studies show that hyperglycemia is associated with a worse outcome, regardless of injury characteristics.”


Vizeletkiválasztás… (szekunder transzport…) Normál esetben 100ml/óra, szalmasárga vizelet Hypovolaemiás sokk esetében oligúria, anúria (<0,5ml/kg/h) Haematúria vese, hólyag sérülésre utal Telt hólyag vagotóniát okozhat bronchospazmus

bradycardia

HYPOXIA

Szükséges eszközök: •Foley katéter •Vizeletgyűjtő zsák •Instillagél •Csipesz, steril kesztyű


HYPOTENSIO

Lehet még monitorizálni: A „BETEGET” Az útviszonyokhoz adaptált hordágy pozíciót, beállítást A pozícionálást (terhes nő!) A fájdalmat (VDS, NRS, VAS) Az eszközöket (akku, vákuum) A tubushelyzetet és mandzsetta nyomást A kanülök és drének átjárhatóságát A rögzítéseket és kötéseket A beállított paraméterek helyességét Az oxigén áramlást A terápiánk hatékonyságát Stb, stb… XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Monitorizálási best of… Volt aki szaturációt nem mért, de pulzoxyméter pulzusgörbét használt Vérnyomást nem mért, de 12 elvezetéses EKG-t készített Szakorvos lélegeztetési frekvenciát nem kontrollál, de tidal volument igen… Kapnográfia „mérése” induláskor és érkezéskor, vagy csak egyszer

Fájdalom mérése: „A legegyszerűbb megkérdezni!” „Tapasztalat és intuíció” Fájdalmat monitorizál a fájdalomingerre adott reakciókkal Van aki csak a verejtékezésből, más csak a pulzus alapján becsüli a fájdalmat „Ha az útviszonyok engedik” XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus

Na most akkor mi legyen?


És mindezt dokumentáljuk is, ugye?


FAST Focused Assessment with Sonography for Trauma


Milyen meglepetést tartogathat egy Astrup?


Vagy vegyük elő „okostelefonunkat”…


Köszönöm a figyelmet!


Hogyan kellene monitorizálnia polytraumatizáltakat? És miért nem tesszük meg?

Recommend Documents