Hoge bloeddruk in de zwangerschap
Zwangerschapsvergiftiging: geen gif maar wel een mysterie
Dr. Titia Lely, Gynaecoloog in opleiding
Wat ga ik u vertellen? • • • • • • • •
Zwangerschapsvergiftiging historie Wat is het precies? Filmpje patiënt Welke vormen zijn er? Risico’s, behandeling? Ziekenhuisopname? Oorzaak? Tot slot: wat recent onderzoek
“Gif”: Netter 65 jaar geleden Toxicose = Zwangerschapsvergiftiging Hoge bloeddruk Gewichtstoename Eiwit in urine Oedeem Stuipen
“Gif”: Netter 65 jaar geleden Lever: “bloeduitstorting” onder kapsel Hersenweefsel: bloeding Nierfilter: zwelling van “glomerulus” (=nierfilter)
“Gif”: Netter 65 jaar geleden Placenta = Moederkoek Infarcten = afsterven van weefsel Rood = vers Wit = oud
Inleiding • Eerste zwangerschap: 10-15 % hoge bloeddruk • Totaal: ongeveer 1 op 14 zwangeren • Jaarlijks ongeveer 19.000 vrouwen in Nederland • Soms gecombineerd met eiwit in urine • = Pre-eclampsie = zwangerschapsvergiftiging • Bovendruk > 140 of onderdruk > 90 is
Gevaren voor moeder & kind Moeder • Nieren en lever gaan slechter werken • HELLP-syndroom Kind • Bloedtoevoer naar moederkoek (placenta) kan afnemen • Achterblijven in groei en conditie van baby
Bijzonder verhaal • Ernstige vroege pre-eclampsie/HELLP-syndroom • Zeer ”heftig” verhaal, gelukkig zeldzaam • Geeft wel duidelijk aan hoe lastig het soms is om leven van kind te redden en hoe bedreigend het kan zijn voor de moeder • Laag herhalingsrisico • Stollingsstoornis • Veel veranderingen in verloskundige zorg
Soorten en ernst van hoge bloeddruk
• Voor zwangerschap: chronische hoge bloeddruk • Zwangerschaps hoge bloeddruk: voor zwangerschap normaal, tweede helft zwangerschap te hoog • Pre-eclampsie: hoge bloeddruk + eiwit verlies urine • Eclampsie: stuipen (insulten of convulsies)
Soorten en ernst van hoge bloeddruk HELLP-syndroom Hemolyse = afbraak rode bloedcellen Elevated Liver enzymes = verhoogde leverenzymen Low Platelets = een laag aantal bloed plaatjes
Wie loopt het risico? • • • • • • • • •
Meestal niet duidelijk waarom Erfelijke factoren Eerste zwangerschap Oudere leeftijd Chronische hoge bloeddruk, nierziekten, suikerziekte, vaatziekten Stollingsstoornissen Afro-amerikanen Overgewicht Tweeling zwangerschap
Voorkomen? • Voor gezonde vrouwen geen zinvolle maatregelen • Vroeger: zoutloos of zoutarm dieet • Rust: nooit goed onderzocht, wel het advies als bloeddruk te hoog is • (Bloeddrukverlagende medicatie) • (Anti-stolling bij stollingsafwijking)
Klachten of verschijnselen • • • • •
Lichte hoge bloeddruk: geen klachten Hoofdpijn In korte tijd veel vocht vasthouden (oedeem) Tintelingen vingers Gezichtsstoornissen: vaag zien, lichtflitsen, sterretjes zien • Misselijkheid en braken • Pijn of knellend gevoel bovenbuik
Onderzoek
• Herhaling meting • Bij verhoging bloeddruk ook eiwit in urine meten • Bij verhoogde meting, klachten en/of eiwit in urine verwijzing gynaecoloog
Onderzoek in ziekenhuis • Bloedonderzoek naar het aantal bloedplaatjes en functioneren van lever en nieren • Bij ernstige hypertensie controle kniepeesreflex: prikkelbaarheid zenuwstelsel
Conditie baby • Grootte baarmoeder • Echoscopisch onderzoek: groeiecho, hoeveelheid vruchtwater, doorstroming van bloedvaten (doppler onderzoek) • Vaak hartfilmpje = CTG = cardiotocogram
Opname ziekenhuis • Poliklinische controle: bij matige verhoging van bloeddruk zonder klachten en geen eiwit in de urine • Opname: bij ernstige bloeddrukverhoging voor regelmatige bloeddruk meting, bloed en urine onderzoek, CTG en echocontrole
Ernstige vormen • Gelukkig zeldzaam • Vaak voor < 34 weken, bloeddruk ernstiger verhoogd • Kans op complicaties nemen toe, ernst en beloop wisselen sterk, onvoorspelbare ziekte
Ernstige vormen • HELLP-syndroom: pijn bovenbuik, uitstraling, misselijkheid, aanvalsgewijs • Eclampsie: stuipen, insulten, trekkingen aan armen en benen • Complicaties: hersenbloeding, lever- en of nierbeschadiging, problemen met de bloedstolling en overlijden • Gelukkig herstellen de meeste vrouwen!
Medicijnen • Bloeddrukverlagende medicijnen • Stuipen voorkomen: magnesiumsulfaat • Longrijping baby versnellen: corticosteroïden (bijnierschorshormonen)
Bevallen • Enige echte behandeling is bevallen! • Waarschijnlijke oorzaak placenta wegnemen • Afweging: duur zwangerschap, groei en conditie van de baby • Inleiding/keizersnede • Overplaatsing “3e lijns ziekenhuis”
Na de bevalling • • • •
Spontane genezing Herstel periode afhankelijk van ernst Vaak nog enige periode bloeddruk verlaging nodig Verre weg meeste vrouwen na twee weken weer thuis • Emotioneel zware tijd • Volgende zwangerschap: kleine kans op herhaling, verloop vaak minder ernstig
Mechanisme? Genetische factoren
Omgeving factoren
Andere factoren
Placenta disfunctie
Bloedfactoren
Hoge bloeddruk
Eiwit in urine Nierfunctie stoornis Vocht vasthouden
Hoofdpijn Vocht in hersenen Leverfunctiestoornis Epileptische aanvallen/ HELLP syndroom Insulten
Mechanisme? Anti-stolling Vaatverwijding
Gezonde endotheelcel Gezonde moederkoek
Bloedvat Stolling Vaatvernauwing
Zieke endotheelcel Pre-eclampsie moederkoek
Onderzoek
HYPITAT studie • Nederlandse studie 2009 • Lancet, Koopmans et al. • 756 vrouwen met milde zwangerschaphoge bloeddruk of pre-eclampsie na 36 wk • Inleiden of afwachten • 31 vs 41 % complicaties • Geen verschil in aantal kunstverlossingen of keizersnedes
Onderzoek herhalingsrisico
Onderzoek hart & vaatziekten • 8x verhoogd risico op Hart & Vaatziekten • Volgens Bas van Rijn: nuttig om onderzoek naar risicofactoren voor hart & vaatziekten bij voorgeschiedenis van ernstige preeclampsie • Zo nodig behandeling met bloeddrukverlagende medicijnen en cholesterolverlagers
Onderzoek hersenen
Meer witte stof afwijkingen = definitieve schade hersenen na eclampsie (stuipen)
Onderzoek nieren
……..ook verstand van onderzoek?
Conclusie • Hoge bloeddruk en pre-eclampsie zijn een veel voorkomend probleem • Er zijn geen medicijnen of manieren om het te voorkomen of te behandelen behalve bevallen • Een “slechte” moederkoek en slecht endotheel (binnen bekleding vaatwand) spelen een rol bij het ontstaan van preeclampsie • Er is nog veel onderzoek te doen en winst te behalen!
Dank – Stichting HELLP-syndroom
Literatuur • The Netter collection of medical illustrations volume 2 reproductive system. A Novartis publication • Patiënteninformatie folder hoge bloeddruk in de zwangerschap. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie • Pre-eclampsia: a renal perspective. Karunmanchi et al. Kidney International 2005 • Hypitat studie. Koopmans et al. Lancet 2009 • Early-onset Preeclampsie. Proefschrift van Rijn 2008 • Brain lesions several years after eclampsia. Aukes et al. BJOG 2009 • Pre-eclampsia and the risk for ESRD. Vikse et al. NEJM 2008
Vragen?
