HIV a poruchy mužské plodnosti

mikrob 0512 pro P mini:mikrob 0608 pro P iMac 13.11.12 11:27 Stránka 26

PŘEHLEDOVÝ ČLÁNEK

HIV a poruchy mužské plodnosti J. HERÁČEK1,2, J. HRBÁČEK3, V. SOBOTKA 1,2, I. KOLOMBO4, M. URBAN1,2 1

Urologická klinika, 3. LF UK v Praze, 2Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Urologická klinika, 3Fakultní nemocnice Motol, Urologická klinika, 4Nemocnice Na Homolce, Urologické oddělení

SOUHRN Heráček J., Hrbáček J., Sobotka V., Kolombo I., Urban M.: HIV a poruchy mužské plodnosti Přehledový článek se zabývá vlivem onemocnění HIV-1 na mužské reprodukční funkce. S nadějnější prognózou této nemoci mohou HIV pozitivní pacienti v reprodukčním věku plánovat potomstvo. Je-li nakažen pouze jeden partner, přináší početí přirozenou cestou riziko nákazy druhého partnera. Autoři shrnují současné možnosti reprodukce pro páry s HIV a popisují možnosti snížení rizika přenosu viru na zdravého partnera nebo na dítě. Metody asistované reprodukce, především nitroděložní inseminace, in vitro fertilizace a intracytoplazmatická injekce spermie v kombinaci s promýváním ejakulátu mohou úspěšně snížit riziko přenosu HIV. Článek diskutuje aktuální trendy a dilemata léčby neplodnosti párů s HIV. Klíčová slova: lidský virus imunitní nedostatečnosti-1, HIV, mužská neplodnost, reprodukční techniky

SUMMARY Heráček J., Hrbáček J., Sobotka V., Kolombo I., Urban M.: HIV and male infertility disorders This review article provides information on the impact of HIV-1 on male reproductive functions. HIV-positive patients of reproductive age with now a long-term prognosis may wish to have children. If only one partner is infected, natural conception brings the risk of virus transmission. The article reviews the reproduction possibilities for HIV-positive couples and explains the ways to reduce the risk of transmitting the virus to the healthy partner or a child. Assisted reproduction techniques, especially intrauterine insemination, in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection in combination with sperm washing can successfully reduce the risk of HIV transmission. Current trends and dilemmas of infertility treatment in HIV-positive couples are discussed. Keywords: human immunodeficiency virus type 1, HIV, male infertility, reproductive techniques

Klin mikrobiol inf lék 2012;18(5):154–159 Adresa: doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., MBA, Urologická klinika, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, Ruská 87, 100 00 Praha 10, e-mail: [email protected] Došlo do redakce: 17. 5. 2012 Přijato k tisku: 8. 10. 2012

Úvod Od roku 1983, kdy byl lidský virus imunitní nedostatečnosti (HIV) poprvé popsán, se infekce HIV proměnila z fatálního onemocnění, kterému infikovaní jedinci podléhali během několika málo let, v chronické onemocnění současné doby. Především pacienti ve vyspělém světě mají možnost využívat tzv. vysoce aktivní antiretrovirovou léčbu (HAART). S nadějnější prognózou pak řada z nich může v reprodukčním věku plánovat potomstvo. Je-li nakažen pouze jeden partner, přináší početí přirozenou cestou riziko nákazy druhého partnera. Přenos nemoci z muže na ženu je přitom pravděpodobnější než naopak.

HIV HIV je zařazen do čeledi Retroviridae, podčeleď Orthoretrovirinae, rod Lentivirus. Rozlišujeme dva základní typy: HIV-1 a HIV-2. HIV-1 je původcem AIDS ve většině oblas-

154

tí světa: ve střední Africe, v Evropě, v Asii a v Americe, HIV-2 pak především v západní Africe. HIV-2 se odlišuje i svým biologickým chováním, virus je méně infekční a jeho virulence je výrazně nižší. V Evropě se tento typ vyskytuje zcela výjimečně. HIV patří mezi retroviry. Jeho genetická informace je zapsána v RNA a následně se přepisuje do DNA. Virová DNA se poté integruje do genomu hostitelské buňky. Základním enzymem, který provádí přepis z RNA do DNA, je reverzní transkriptáza. Tento enzym má zásadní význam pro rozmnožování viru, a proto je i jedním z klíčových míst, na které se zaměřuje antivirová léčba. Virus se po proniknutí do organizmu naváže na povrch cílové buňky prostřednictvím povrchového glykoproteinu gp120, který má afinitu k molekule CD4. V lidském těle jsou to buňky monocyto-makrofágového systému, především pomocné T-lymfocyty (CD4+). Po infikování hostitel-

Klinická mikrobiologie a infekční lékařství 2012

5



ské buňky nemusí ihned dojít k reprodukci virionů a rozvoji onemocnění, protože množení či naopak tlumení replikace virů a navození stavu latence je řízeno celou řadou virových autoregulačních genů. Při replikaci viru vznikají četné genetické mutanty, které se vyznačují výraznou biologickou i antigenní proměnlivostí. Tuto genetickou proměnlivost, kterou můžeme prokázat i v průběhu různých stadií onemocnění u jednoho jedince, způsobují především selekční tlak protilátek a použitá antivirová léčba. V poslední fázi onemocnění pak převládají rychle se množící mutanty s vysokým stupněm virulence. Infekce primárně postihuje především CD4+ buňky (T-lymfocyty, makrofágy, folikulární dendritické buňky). Snížený počet T-lymfocytů, zjištěný při laboratorním vyšetření, je hlavním znakem probíhající infekce. Monitorování celkového počtu CD4+ T-lymfocytů je základním údajem při sledování progrese onemocnění. Virus se šíří třemi základními způsoby: sexuálním kontaktem (při análním styku je riziko přenosu 10–20× vyšší než při vaginálním), parenterálně (kontaminovanými krevními deriváty, společným užíváním jehel mezi intravenózními narkomany atd.) a vertikálně z matky na dítě (transplacentárně, během porodu nebo při kojení). Průměrné riziko přenosu HIV na plod bez profylaktických opatření je 25 %. Až 75 % vertikálních infekcí HIV vzniká perinatálně [1]. Riziko přenosu infekce kojením je okolo 5 % [2]. Virem HIV-1 je na celém světě infikováno 35 až 40 miliónů lidí. Počet nových případů se v poslední době ustálil, avšak výskyt onemocnění HIV stále vzrůstá. Více než 70 % nakažených žije v subsaharské Africe, v současné době pozorujeme nárůst nových pacientů s HIV především ve východní Evropě a v jihovýchodní Asii [3]. Celkový počet HIV pozitivních v České republice dosáhl k 31. 8. 2012 celkem 1 820 osob. Během roku 2011 bylo zjištěno 153 nových HIV pozitivních případů. Nejvíce HIV pozitivních připadá na Prahu, Středočeský a Jihomoravský kraj, nejméně pacientů je hlášeno na Vysočině a v Pardubickém kraji. K 31. 8. 2012 bylo evidováno 356 HIV pozitivních cizinců bez trvalého pobytu. V České republice se AIDS manifestoval u 356 osob [4].

Urogenitální trakt Ejakulát obsahuje tři základní složky: zárodečné buňky, seminální plazmu a přidružené jaderné buňky. HIV-1 se v něm vyskytuje v různé koncentraci, která vždy nekoreluje s aktuální virovou náloží v plazmě (počtem molekul HIV RNA viru na jednotku objemu; u akutní nebo plně rozvinuté infekce nacházíme přes 100 000 molekul/ml). U bezpříznakových pacientů se vyskytuje ve formě volných virových částic v seminální plazmě i uvnitř non-spermatozoálních buněk, tj. lymfocytů a makrofágů. Některé studie prokázaly, že infekce normálně pohyblivých spermií je nepravděpodobná, mj. možná proto, že na svém povrchu nemají koreceptory CD4, CXCR4 a CCR5 nutné pro vstup viru do buňky [5]. Příležitostně byl však virus izolován z nepohyblivých spermií. Většina RNA HIV-1 v ejakulátu pochází ze semenných váčků a prostaty. U neléčené infekce je obsah RNA HIV-1 v ejakulátu průměrně 10× nižší než v plazmě. Lokální zánět


5

může jeho množství zvýšit nezávisle na plazmatických koncentracích. Při HAART klesá hladina RNA HIV-1 v plazmě i v ejakulátu [6,7]. U žen obsahují HIV-1 vaginální sekrety i cervikální hlen, a to jak uvnitř hostitelských buněk, tak ve volné formě. Většina HIV-1 u žen pochází z cervikálního hlenu [5]. Navzdory úspěšně probíhající HAART nacházíme RNA HIV-1 v pohlavních sekretech u 33 % žen s virovou náloží v plazmě < 500 molekul/ml a u 25 % žen s < 50 molekulami/ml [8]. Matematicky vypočtené riziko přenosu HIV z muže na ženu při jednorázovém heterosexuálním vaginálním pohlavním styku je relativně nízké. Skutečné riziko přenosu se v reálném životě velmi liší: záleží na stádiu onemocnění, virové náloži a souběhu dalších pohlavně přenosných nemocí. Při progresi choroby a poklesu leukocytů se riziko zvyšuje. Kožní eroze a ulcerace na genitáliích jsou vstupní branou infekce, zvýšené množství leukocytů, které infekci doprovázejí, znamená vyšší virovou nálož v ejakulátu [9,10]. HIV lze také izolovat z ejakulátu nebo pohlavních sekretů i v době, kdy je virus v plazmě nedetekovatelný. Při sexuálním styku s HIV pozitivní osobou doporučujeme důsledné používání bariérové ochrany, i když je pomocí HAART dosaženo dlouhodobé nulové virové nálože. Je prokázáno, že mužská obřízka snižuje riziko přenosu HIV ze ženy na muže asi o 50 % [11]. Cirkumcize poskytuje částečnou ochranu proti pohlavně přenosným nemocem včetně infekce HIV zejména z těchto důvodů: 1) jemná kůže předkožky je náchylnější k traumatizaci a vytvoření vhodných podmínek pro infekci, 2) infekční agens déle přežívají v teple a vlhku předkožkového vaku než na volné kůži a 3) vnitřní list předkožky není dostatečně keratinizován a obsahuje větší množství cílových buněk pro HIV než povrch vnějšího listu nebo žaludu penisu [12]. Častým omylem je však domněnka, že obřezaní HIV pozitivní muži jsou méně infekční.

Příčiny poruch plodnosti Dosavadní výzkumy naznačují, že bezpříznaková infekce HIV-1 kvalitu ejakulátu neovlivňuje. Příležitostně byla zjištěna snížená pohyblivost spermií a nižší počet zárodečných buněk s normálním tvarem, avšak nelze stanovit, zda je příčinou samotná infekce, anebo antiretrovirová léčba. Vedlejší účinky antiretrovirotik na spermie dokumentuje mnoho studií, přesto nebyl statisticky prokázán vliv antiretrovirové terapie na tři základní parametry spermií, tj. koncentraci, pohyblivost a tvar [13–16]. Porovnáním vyšetření ejakulátu před a po léčbě antiretrovirotiky se zabývalo málo autorů a studie nebyly příliš reprezentativní. Robbins et al. nezjistili vliv antiretrovirové léčby na parametry spermií v průběhu 12týdenní terapie u HIV pozitivních pacientů [14]. Leeuwen et al. prokázali u 34 HIV pozitivních pacientů, kterým 48 týdnů podávali antiretrovirovou léčbu, stabilitu základních parametrů spermií s výjimkou snížení progresivní pohyblivosti [16]. Léčba pomocí efavirenzy je pro své potenciální teratogenní účinky kontraindikována v těhotenství, dlouhodobé působení antiretrovirové terapie jak na mužskou, tak na ženskou plodnost však není známo. Ve stádiu AIDS se mohou vyskytovat pyospermie nebo abnormality spermiogramu. Příčinou snížené plodnosti pacientů s AIDS může být změněná morfologie varlat nebo

155



poruchy ejakulace při zúžení močové trubice, které souvisejí s častým výskytem sexuálně přenosných nemocí u HIV pozitivních osob [17]. Atrofie varlat, která způsobuje nevratnou poruchu plodnosti, je nejčastějším testikulárním poškozením v souvislosti s AIDS a je běžným pitevním nálezem u pacientů, kteří na AIDS zemřeli – pouze 4 % varlat těchto pacientů mají při pitvě normální histopatologický nález. Makroskopicky obvyklý vzhled kontrastuje s patologickým mikroskopickým nálezem peritubulární intersticiální fibrózy, hyalinizace tubulární bazální membrány, snížené spermatogeneze a zástavy vývoje zárodečných buněk ve stádiu spermatocytů. Převaha Sertoliho buněk může vést k histologickému nálezu zvanému Sertoli cell-only syndrom. Počet Leydigových buněk kolísá. Mezi další nálezy patří vaskulitida, edém, oblasti hemoragie, nekrózy a lymfocytární infiltrace [18,19]. Přesná příčina testikulární atrofie není známa, některé kauzativní faktory však známe. Léčiva užívaná v terapii HIV mají často gonadotoxické a antiandrogenní účinky. Týká se to zejména kortikosteroidů, antibiotik, chemoterapeutik a antimykotik, především však ketokonazolu. K sekundární atrofii u pacientů s AIDS mohou vést ischemické změny (přestavba cévní stěny, zúžení lumen, intravaskulární trombóza), které však nenacházíme u všech pacientů. Totéž platí pro oportunní infekce, které způsobují orchitidy, granulomatózní reakce nebo nekrózy. Jedna z hypotéz hovoří o možné roli autoimunitní orchitidy, která vzniká vlivem protilátek proti spermiím a na základě jejich imunokomplexů. To se týká především homosexuálních pacientů, u nichž dochází k systémové expozici antigenů spermií [18]. Na rozvoji atrofie varlete se podílejí i pohlavně přenosné choroby, které porušují hematotestikulární bariéru. Nejčastější hormonální změnou, ke které dochází v souvislosti s AIDS a která postihuje 28–38 % mužů, je porucha osy hypotalamus-hypofýza-varle doprovázená snížením libida a poruchami erekce. Tyto příznaky se vyskytují s frekvencí okolo 70 % [20]. Může se objevit i gynekomastie. Laboratorní vyšetření vykazují snížené sérové koncentrace celkového testosteronu, normální hodnoty luteinizačního hormonu, zvýšené koncentrace folikulostimulačního hormonu, ve spermiogramu pak oligozoospermii [20,21]. Příčiny porušené hypotalamické funkce jsou multifaktoriální. Hlavními důvody jsou chronicita nemoci, oslabení organizmu a snad i užívání ketokonazolu, který má silný antiandrogenní účinek.

Asistovaná reprodukce Zásadním úkolem asistované reprodukce u párů s infekcí HIV je minimalizovat rizika přenosu viru na zdravého partnera nebo na dítě [22,23]. Sekundárním cílem je řešit poruchu plodnosti páru, ať už je nebo není způsobena HIV [24]. Konkrétní postup závisí na tom, zda je nakaženým partnerem muž nebo žena (tabulka 1). HIV pozitivní ženy se zdravými partnery se mohou v době ovulace pokusit o oplodnění samy, a to spermatem získaným masturbací a jeho zavedením do pochvy. V případě neúspěchu lze využít některou z níže zmíněných metod asistované reprodukce. U HIV pozitivního muže techniky asistované reprodukce směřují především k prevenci přenosu nemoci. Musíme oddělit zárodečné buňky od ostatních složek ejakulátu a získat dostatečné množství tvarově normálních pohyblivých spermií, které nejsou kontaminovány HIV. Pro izolaci těchto spermií používáme standardizované laboratorní postupy. Po separaci zárodečných buněk od seminální plazmy a nukleárních buněk spermie dvakrát promyjeme kultivačním médiem a resuspendujeme v čerstvé dávce média. Během 20–60 minutové inkubace normálně pohyblivé spermie vyplavou („swim-up“) do supernatantu. Výsledkem je až 10 000krát nižší koncentrace HIV. Úspěšnost postupu závisí na kvalitě ejakulátu, koncentraci RNA HIV v nativním preparátu a na použitých laboratorních metodách [25]. V optimálním případě získáme dostatečné množství spermií s nedetekovatelným titrem HIV-1. U pacientů, kteří užívali HAART, je proces úspěšnější: HIV-1 se nepodařilo prokázat v 98 %, zatím co u neléčených osob v 82 % vzorků. Poté testujeme spermie na přítomnost viru metodami PCR. Senzitivita testů kolísá mezi 1 a 400 molekulami RNA HIV-1 a vyjadřuje se buď počtem molekul na mililitr, nebo lépe na 106 spermií. Promývání ejakulátu riziko přenosu infekce minimalizuje, i když zcela nevylučuje. Možnost přenosu je však natolik teoretická, že ji není možné vyjádřit ani v procentech. Uvedené postupy snižují i riziko infekce virem hepatitidy C. V posledních letech vědci zkoumají cytokiny jako možný prognostický ukazatel mužské plodnosti a infekčnosti ejakulátu u HIV pozitivních mužů. Výsledky studií jsou však rozporuplné. Některé studie neprokazují rozdíly v koncentracích cytokinů u HIV infikovaných mužů a zdravých kontrol [26], další studie zjistily signifikantní závislost mezi koncentracemi cytokinů a stupněm virové nálože [27].

Tabulka 1 Metody asistované reprodukce u pacientů s HIV-1 Muž

Žena

Riziko pro (super)infekci partnera

Primární cíl asistované reprodukce

HIV zpracování ejakulátu

HIV+

HIV-

ano

zabránit přenosu HIV-1

ano

HIV-

HIV+

ne*

léčba neplodnosti

ne

HIV+

HIV+

ne

zabránit přenosu HIV-1 na dítě

ano

*při samooplodnění spermatem získaným masturbací nebo zachyceným v prezervativu

156


5



Z metod asistované reprodukce využíváme intrauterinní inseminaci (IUI), in vitro fertilizaci (IVF) a intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI). Spermie pro IUI připravujeme v laboratoři speciální metodou, při které získáváme ty nejpohyblivější. Zavedením těchto spermií do děložní dutiny zkrátíme jejich cestu k vajíčku a zvýšíme tak pravděpodobnost početí. Vlastní výkon provádíme ambulantně. V poševních zrcadlech v gynekologické poloze zavedeme do dělohy katetr o průměru 1,5 mm, pomocí kterého vstřikneme do děložní dutiny médium se spermiemi [28]. Principem IVF je oplodnění vajíčka mimo tělo ženy a přenesení zárodku do děložní dutiny. K odebraným vajíčkům přidáme spermie partnera a umožníme tak jejich oplození. Do dělohy přeneseme 1–2 vzniklá embrya (obr. 1), zbylá embrya kryokonzervujeme pro možný přenos v pozdější době [29]. Při metodě ICSI vpravíme pomocí mikromanipulátoru spermii do odebraného vajíčka a umožníme tak jeho oplození (obr. 2) [30]. Získaná embrya jsou po ukončení kultivace připravena k přenosu do dělohy nebo ke kryokonzervaci. Přenos embryí do dělohy (embryotransfer) obvykle provádíme 2–3 dny po odběru vajíček. Embryotrasfer je bezbolestný zákrok, při kterém kanálkem děložního čípku zavádíme do dělohy 1–2 embrya. Nejčastěji využívanou metodou asistované reprodukce je v současné době v řadě zemí IUI [31]. Autoři některých studií se přiklánějí spíše k ICSI, jejíž výhodou má být fakt, že oocyt je vystaven pouze jediné spermii a přenos viru je tak extrémně nepravděpodobný [5,32,33]. Protože však není známo, co by se stalo po náhodné injekci virové částice do oocytu (teoreticky by mohl vzniknout nový endogenní retrovirus nebo HIV produkující embryo), je v některých zemích ICSI u HIV pozitivních párů zakázána. Semprini v roce 1992 jako první popsal laboratorní zpracování ejakulátu HIV pozitivního muže k oplodnění zdravé partnerky [34]. První experimenty se uskutečnily v Itálii a Německu v letech 1989 a 1991. Na pracovištích, která přísně dodržují předepsané postupy, se do roku 2003 narodilo přes 500 dětí, aniž by se u některého z nich projevila sérokonverze. Většina evropských center asistované reprodukce je členem sítě CREATHE (Centres for Reproductive Assistance Techniques in HIV in Europe), která si klade za cíl optimalizovat léčbu HIV a zvyšovat bezpečnost používaných metod [35]. Pro pacienty, kteří nemají přístup k laboratornímu zpracování ejakulátu, je alternativou používání bariérové ochrany, kromě plodných dní menstruačního cyklu. Podle konžské studie se na základě této metody narodilo 24 živých dětí a pouze v jednom případu došlo k onemocnění HIV [36]. Svědomité používání kondomu snižuje v heterosexuálních svazcích riziko přenosu viru o 80–85 % [37]. Používat kondom je rovněž bezpodmínečně nutné po zahájení léčby pro neplodnost. Případný přenos viru na matku v časných stádiích těhotenství zvyšuje riziko, že plod může být infikován. Úkolem lékařů je aktivně se dotazovat na bezproblémové používání kondomu. V případě, že kondom praskne, je vhodné využít metody asistované reprodukce až po 6 měsících, tedy po uplynutí dostatečného času nutného pro případnou sérokonverzi dosud zdravého partnera.


5

Novým přístupem v prevenci infekce partnerky je tzv. preexpoziční profylaxe. Pár provozuje chráněný pohlavní styk s výjimkou doby ovulace. 24 hodin před koitem žena požije 2 dávky tenofoviru. Riziko přenosu se sníží, má-li muž v danou chvíli nedetekovatelnou virovou nálož. Z prvních hodnocení tohoto postupu vyplývá, že došlo k vyššímu počtu těhotenství než při inseminaci laboratorně zpracovaným ejakulátem [35]. V USA již vydala FDA předběžné kladné hodnocení pro použití tenofoviru jako profylaxe při pohlavním styku, evropské organizace kladné stanovisko prozatím nevyjádřily.

Obrázek 1 Embr yo vzniklé z asistované reprodukce

Obrázek 2 Intracytoplazmatická injekce spermie

157



Dárcovství ejakulátu

Závěr

V dřívějších letech byla mužská neplodnost řešena převážně oplodněním partnerky ejakulátem anonymního dárce. Původně se používalo čerstvě ejakulované sperma, avšak s příchodem HIV začala většina světových pracovišť používat ejakulát zmrazený po karanténě. Dnes se ustupuje i od tohoto postupu, neboť pokročilé metody asistované reprodukce (zejména ICSI) umožňují léčit i dosud terapeuticky obtížné situace. Pokud se však ejakulát dárců přece jen využívá, adepti dárcovství by si měli být vědomi nebezpečí přenosu HIV a dárcovství se vyvarovat již při pouhém podezření, že jsou HIV pozitivní. Potenciální dárce ejakulátu zařazujeme do skríningového programu podobně jako dárce jiných biologických vzorků. Jeho součástí je:

Zásadní podmínkou při používání metod asistované reprodukce je prevence přenosu viru na zdravého partnera nebo na dítě. Proto je nutné oba partnery podrobně seznámit se základními informacemi o HIV, včetně rizika jeho vertikálního přenosu. HIV pozitivní pacient je podle zákona (č. 258/2000 Sb.) povinen o své HIV infekci informovat své sexuální kontakty. V případě nespolupráce pacienta je nutné záležitost řešit cestou intervence příslušného epidemiologa. Většina sociokulturních systémů klade zájem dítěte nad zájmy páru toužícího po potomkovi. Někteří lékaři proto považují riziko přenosu HIV na dítě za kontraindikaci asistované reprodukce, pro jiné je vzhledem k nízké míře rizika přenosu infekce taková léčba přijatelná. Vždy je třeba posoudit konkrétní situaci. Za povšimnutí stojí i možnost předčasného úmrtí jednoho či obou rodičů, kdy pak dítě zůstane bez rodičovské péče. I o těchto otázkách je třeba s oběma partnery hovořit.

• odběr anamnézy dárce včetně přímých otázek na rizikové chování a vyloučení dárce v případě pozitivních odpovědí; • tělesné vyšetření – z dárcovského programu vyloučíme muže s klinickými projevy HIV či jiné sexuálně přenosné nemoci nebo se stopami po injekční aplikaci drog; 2 testování na HIV 1 i 2 a další pohlavně přenosné choroby, zamrazení ejakulátu a jeho karanténa pokrývající diagnostické okénko, kdy protilátky ani antigeny spojené s HIV nejsou v krvi detekovatelné. Karanténní doba, po kterou je ejakulát zamrazen, musí odpovídat času nutnému k sérokonverzi, tzn. zahrnovat dobu mezi infekcí a vznikem protilátek nebo antigenů v séru. Okamžik přenosu obvykle není znám s výjimkou případů podání infikované krevní transfúze nebo orgánové transplantace. Z analýzy publikovaných údajů vyplývá, že protilátky zjišťujeme v krvi v průměru za 2,1 měsíce po expozici, sérokonverze dosáhne 95 % infikovaných po 5ti měsících [38]. Například ve Velké Británii se umělé oplodnění ejakulátem od dárce provádí podle pokynů úřadu HFEA (Human Fertility and Embryology Authority) vždy po zamrazení a 6 měsíční karanténě [39]. Argumentem proti zamrazování ejakulátu v karanténě je vysoká cena a nižší úspěšnost oplodnění než u spermatu čerstvě ejakulovaného. V budoucnosti však nelze vyloučit, že dojde k adaptaci viru a jeho virulence a inkubační doba se změní. Problematiku HIV infekce v reprodukční medicíně v České republice řeší Zákon o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách) (č. 296/2008 Sb.) a Vyhláška o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka (č. 422/2008 Sb.), především pak její přílohy Kritéria pro posouzení zdravotní způsobilosti a pro výběr dárců reprodukčních buněk a požadavky na laboratorní vyšetření vzorků od těchto dárců (č. 4) a Požadavky na laboratorní vyšetření vzorků od dárců s výjimkou dárců reprodukčních buněk a požadavky na vzorky pro tato vyšetření (č. 5) [40]. HIV pozitivní pár plánující potomstvo by měl lékař odeslat na specializované pracoviště, které má s reprodukčními technikami u HIV pacientů zkušenosti [41].

158

Seznam zkratek AIDS

– Acquired Immunodeficiency Syndrome, syndrom získané imunodeficience CD4 – Cluster of Differentiation 4, povrchový glykoprotein T lymfocytů DNA – Deoxyribonucleic Acid, deoxyribonukleová kyselina HAART – Highly Active Antiretroviral Therapy, vysoce aktivní antiretrovirová terapie HIV – Human Immunodeficiency Virus, lidský virus imunitní nedostatečnosti ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection, intracytoplazmatická injekce spermie IUI – Intra-Uterine Insemination, intrauterinní inseminace IVF – In Vitro Fertilization, in vitro fertilizace PCR – Polymerase Chain Reaction, polymerázová řetězová reakce RNA – Ribonucleic Acid, ribonukleová kyselina

Práce vznikla za podpory grantového projektu č. NS9967 Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky. Projekt byl schválen Etickou komisí 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Literatura 1. Mofenson LM. Interaction between timing of perinatal human immunodeficiency virus infection and the design of preventive and therapeutic interventions. Acta Paediatr Suppl. 1997;421:1–9. 2. Coovadia HM, Rollins NC, Bland RM, Little K, Coutsoudis A et al. Mother-tochild transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study. Lancet. 2007; 369(9567):1107–1116. 3. http://www.unaids.org/globalreport/HIV_prevalence_map.htm 4. http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/HIV_AIDS/rocni_zpravy/2012/HIV _AIDS_08_2012.pdf 5. van Leeuwen E, Prins JM, Jurriaans S, Boer K, Reiss P et al. Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Hum Reprod Update. 2007;13(2):197–206. 6. Lowe SH, Sankatsing SU, Repping S, Veen FV, Reiss P et al. Is the male genital tract really a sanctuary site for HIV? Arguments that it is not. AIDS. 2004;18(10): 1353–1362.


5



7. Rusz A, Pilatz A, Wagenlehner F, Linn T, Diemer T et al. Influence of urogenital infections and inflammation on semen quality and male fertility. World J Urol. 2012;30(1):23–30. 8. Kovacs A, Wasserman SS, Burns D, Wright DJ, Cohn J et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet. 2001;358(9293): 1593–1601. 9. Wiley JA, Herschkorn SJ, Padian NS. Heterogeneity in probability of HIV transmission per sexual contact: the case of male-to-female transmission in penilevaginal intercourse. Stat Med. 1989;8(1):93–102. 10. Downs AM, De Vincenzi I. Probability of heterosexual transmission of HIV: relationship to the number of unprotected sexual contacts. European Study Group in heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 1996;11(4): 388–395. 11. Hardgreave TB, Ghosh Ch. HIV and male fertility. In: Kandell FR, Swerdloff RS (eds). Male reproductive dysfunction. New York: Informa; 2007. p 205–212. 12. Heyns CF, Groeneveld AE, Sigarroa NB. Urologic complications of HIV and AIDS. Nat Clin Pract Urol. 2009;6(1):32–43. 13. Crittenden JA, Handelsman DJ, Stewart GJ. Semen analysis in human immunodeficiency virus infection. Fertil Steril. 1992;57(6):1294–1299. 14. Robbins WA, Witt KL, Haseman JK, Duson DB, Troiani L et al. Antiretroviral therapy effects on genetic and morphologic end points in lymphocytes and sperm of men with human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis. 2001;184(2): 127–135. 15. Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Hum Reprod. 2004;19(10):2289–2297. 16. van Leeuwen E, Wit FW, Repping S, Eeftinck Schattenkerk JK, Reiss P et al. Effects of antiretroviral therapy on semen quality. AIDS. 2008;22(5):637–642. 17. Kolombo I, Porš J, Poršová M, Poněšický J, Bartůněk M. Intercelulární patogeny v urologii. Urolog pro Praxi. 2007;8(5):205–210. 18. De Paepe ME, Vuletin JC, Lee MH, Rojas-Corona RR, Waxman M. Testicular atrophy in homosexual AIDS patients: an immune-mediated phenomenon? Hum Pathol. 1989;20(6):572–578. 19. Dalton AD, Harcourt-Webster JN. The histopathology of the testis and epididymis in AIDS – a post-mortem study. J Pathol. 1991;163(1):47–52. 20. Ende AR, Lo Re V, DiNubile MJ, Mounzer K. Erectile dysfunction in an urban HIV-positive population. AIDS Patient Care STDS. 2006;20(2):75–78. 21. Brown TT. The effects of HIV-1 infection on endocrine organs. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;25(3):403–413. 22. Sherr L. Fathers and HIV: considerations for families. J Int AIDS Soc. 2010; 13(Suppl 2):S4. 23. Gosselin JT, Sauer MV. Life after HIV: examination of HIV serodiscordant couples' desire to conceive through assisted reproduction. AIDS Behav. 2011;15(2): 469–478. 24. van Leeuwen E, Repping S, Prins JM, Reiss P, van der Veen F. Assisted reproductive technologies to establish pregnancies in couples with an HIV-I-infected man. Neth J Med. 2009;67(8):322–327.


5

25. Pasquier C, Anderson D, Andreutti-Zaugg C, Baume-Berkenbosh R, Damon F et al. Sperm washing and virus nucletic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodisordant couples wishing to have children. AIDS. 2000;14(14):2093–2099. 26. Cardona-Maya W, Velilla P, Montoya CJ, Cadavid A, Rugeles. Presence of HIV-1 DNA in spermatozoa from HIV positive patients: changes in the semen parameters. Curr HIV Res. 2009;7(4):418–424. 27. Sheth PM, Danesh A, Shahabi K, Rebbapragada A, Kovacs C et al. HIV-specific CD8+ lymphocytes in semen are not associated with reduced HIV shedding. J Immunol. 2005;175(7):4789–4796. 28. Cohen MR. Intrauterine insemination. Int J Fertil. 1962;(7)7:235–240. 29. Steptoe PC, Edwards RG. Birth after the reimplantation of a human embryo. Lancet. 1978;2(8085):366. 30. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet. 1992;340(8810): 17–18. 31. Vitorino RL, Grinsztejn BG, de Andrade CA, Hökerberg YH, de Souza CT et al. Systematic review of the effectiveness and safety of assisted reproduction techniques in couples serodiscordant for human immunodeficiency virus where the man is positive. Fertil Steril. 2011;95(5):1684–1690. 32. Bujan L, Hollander L, Coudert M, Gilling-Smith C, Vucetich A, Guibert J, et al. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodisordant couples where male is infected: result from the European CREAThE network. AIDS. 2007;21(14): 1909–1914. 33. Savasi V, Ferrazzi E, Lanzani C, Oneta M, Parilla B, et al. Safety of sperm washing and ART outcome in 741 HIV-1-serodisordant couples. Hum Reprod. 2007; 22(3):772–777. 34. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A et al. Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet. 1992;340(8831):1317–1319. 35. http://www.creathe.org 36. Ryder RW, Kamenga C, Jingu M, Mbuyi N, Mbu L et al. Pregnancy and HIV-1 incidence in 178 married couples with discordant HIV status: additional experience at an HIV-1 counselling centre in the Democratic Republic of the Congo. Trop Med Int Health. 2000;5(7):482–487. 37. Hrbáček J, Konopásek P, Eis V, Hamšíková E, Tachezy R et al. Urologické komplikace HIV/AIDS. Cas Lek Cesk. 2010;149(3):115–119. 38. Horsburgh CR Jr, Ou CY, Jason J, Holmberg SD, Longini IM Jr et al. Duration of human immunodeficiency virus infection before detection of antibody. Lancet. 1989;2(8664):637–640. 39. http://www.hfea.gov.uk 40. http://www.mvcr.cz/clanek/sbirka-zakonu-stejnopisy-sbirky-zakonu.aspx 41. Záhumenský J, Zmrhalová B, Jilich D, Driák D, Rozsypal H et al. Analýza souboru HIV pozitivních rodiček v České Republice. Česká Gynekol. 2007;72(4): 228–832.

159

HIV a poruchy mužské plodnosti

Recommend Documents