Historie prevence přenosu nozokomiálních infekcí

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství

Veronika Grinvalská

Historie prevence přenosu nozokomiálních infekcí Bakalářská práce

Vedoucí práce: MUDr. Marie Kolářová, CSc.

Brno 2008

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením MUDr. Marie Kolářové, CSc. a použila uvedené zdroje.

Brno 30. května 2008

Veronika Grinvalská

2

Děkuji MUDr. Marii Kolářové, CSc., vedoucí práce, za odborné vedení a cenné připomínky, dále Ing. Haně Šťouračové za překlady německých textů a PhDr. Josefu Trávníčkovi za dohled nad jazykovou úpravou.

3

OBSAH ÚVOD…………………………………………………………………………………...7 CÍL A HYPOTÉZA…………………………………………………………………....8 CHARAKTERISTIKA NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ……………………………9 METODIKA……………………………………………………………………………10

1

SITUACE PŘED VZNIKEM NEMOCNIC……………………………….11 Doba prehistorická…………………………………………………………..11 Doba faraónů………………………………………………………………...12 Staré Řecko…………………………………………………………………..13 Protiepidemická opatření do období středověku…………………………….14

2

VÝVOJ NEMOCNIC S OHLEDEM NA HYGIENU…………………....16

2.1

Starověk……………………………………………………………………...16

2.2

Středověk…………………………………………………………………….17

2.3

18. a 19. století……………………………………………………………….18

2.3.1 Nemocniční gangréna……………………………………………………….20

3

HOREČKA OMLADNIC………………………………………………….22

3.1

Semmelweisovi předchůdci………………………………………………...22

3.2

Učebnice z 1. poloviny 19. století…………………………………………..24

3.3

Semmelweis…………………………………………………………………25

3.3.1

Semmelweisova opatření……………………………………………………28

3.3.2

Dílo a závěr života………………………………………………………….29

3.4

Úmor v porodnicích………………………………………………………...31

4

POČÁTKY CÍLENÉHO BOJE PROTI BAKTERIÍM 2. POLOVINA 19. STOLETÍ…………………………………………….33

4.1

Od miasmatu k bakteriím…………………………………………………...33

4.2

Joseph Lister………………………………………………………………...34

4

5

ASEPSE A ANTISEPSE JIŽ UZNÁVANÁ PŘELOM 19. A 20. STOLETÍ…………………………………………..36

5.1

Systematický přístup k asepsi………………………………………………36

5.2

Sterilizace…………………………………………………………………..36

5.2.1

Sterilizační přístroje………………………………………………………...38

5.3

Gumové rukavice…………………………………………………………...39

5.4

Oblékání operatéra………………………………………………………….40

5.5

Příprava pacienta k operaci…………………………………………………41

5.6

Úklid operačního sálu………………………………………………………41

6

OBDOBÍ PO DRUHÉ SVĚTOVÉ VÁLCE…………………………….43

6.1

Způsoby zabránění infekce podle zdroje nákazy…………………………..43

6.1.1

Prevence infekce ze vzduchu………………………………………………43

6.1.2

Prevence infekce z kůže nemocného………………………………………44

6.1.3

Prevence infekce od členů operačního týmu………………………………45

6.1.4

Zabránění infekce z nástrojů, operačního prádla a obvazového materiálu...45

6.1.5

Úprava šicího materiálu……………………………………………………46

6.1.6

Stříkačky a jehly…………………………………………………………...46

6.1.7

Rukavice…………………………………………………………………...47

6.2

Centrální sterilizace………………………………………………………...47

7

PO ROCE 1970 − LEGISLATIVA…………………………………….48

7.1

Legislativní podpora………………………………………………………48

ZÁVĚR……………………………………………………………………………50 ANOTACE………………………………………………………………………..52 LITERATURA A PRAMENY…………………………………………………..53 SEZNAM OBRÁZKŮ……………………………………………………………56 SEZNAM PŘÍLOH……………………………………………………………….57 PŘÍLOHY…………………………………………………………………………58 SOUHLAS K PŮJČOVÁNÍ PRÁCE……………………………………………62

5

Motto: E. P. Thompson (1924 – 1993) varoval v jedné ze svých posledních prací historiky před nešvarem přezíravého pohledu potomků na činy předků.1

1

PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 28.

6

ÚVOD Historie medicíny je doprovázena vedle řady úspěchů také spoustou omylů a chyb, které mařily její hlavní cíl − léčit. Právě samotná léčba odnepaměti způsobovala další komplikace, včetně nozokomiální infekce. Před samotným začátkem své práce jsem nevěděla, jak zajímavé a hluboké téma tato práce přináší. Objevovaly se stále nové a nové zdroje, které jsem jen ztěžka mohla zpracovat, přestože byly velmi zajímavé. Abychom si mohli vážit současnosti, je důležité znát historii. V minulých dobách, kdy lidé zdaleka neměli současné vymoženosti a především znalosti a přístup k informacím, dovedli s obdivuhodnou přesností předvídat a léčit; uvědomovali si zodpovědnost a nutnost dalšího vzdělávání. I v minulosti bylo nutné objevy a teorie zveřejnit a dokazovat, aby byly potvrzeny, rozšířeny nebo vyvráceny. Také v medicíně platí, že neméně důležité je poznatek a objev publikovat a prosadit v praxi. Právě často je považován za autora ten, kdo danou věc zveřejní a zaslouží se o její prosazení, než ten, kdo objev provede, aniž by ho zaznamenal. „Publikuj, nebo zhyň“ citát, který doprovází tuto práci. Stejně tak jsem se utvrdila v tom, že lze často čerpat z historie při nalézání nových způsobů léčby a prevence.

7

CÍL PRÁCE Cílem bakalářské práce je objasnit historické souvislosti vzniku a prevence nozokomiálních infekcí, kdy byla tato skutečnost – nedílná součást léčby − chápána jako problém a jakým způsobem se v průběhu vývoje medicíny proti nim bojovalo.

HYPOTÉZA Předpokládám, že uvědomění si problematiky vzniku nozokomiálních infekcí a používání prostředků proti jejich vzniku a šíření bylo závislé na kulturním, společenském a vědeckém prostředí dané společnosti.

8

CHARAKTERISTIKA NOZOKOMIÁLNÍCH INFEKCÍ Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, § 2 odstavec 5 charakterizuje infekční onemocnění jako „…příznakové i nepříznakové onemocnění vyvolané původcem infekce nebo jeho toxinem, které vzniká v důsledku přenosu tohoto původce nebo jeho toxinu z nakažené fyzické osoby, zvířete nebo neživého substrátu na vnímavou fyzickou osobu.“2 Podle Velkého lékařského slovníku je nozokomiální nákaza (dále jen NN) „nákaza vzniklá při pobytu v nemocnici nebo v příčinné souvislosti s tímto pobytem. Na vzniku NN se podílí přítomnost určitých mikrobů v nemocničním prostředí, oslabení organismu i diagnostické a léčebné zásahy do organismu… Za NN se nepovažují nákazy vzniklé před přijetím, ale projevující se až po přijetí (nákazy zavlečené do nemocnice, tzv. CAI).“3 Podle téhož zdroje je CAI (angl. zkr. Community Acquired Infecions) nákaza zavlečená do nemocnice, obvykle jako opak nemocniční nákazy.4 Nozokomiální infekce je závažnou komplikací ošetřovatelské a léčebné péče. Do charakteristiky problému uvádím několik čísel týkajících se této problematiky. S odkazem na odborný časopis Medical Tribune „… podle odhadů Evropské komise se v Evropě v oblasti akutní péče nakazí nozokomiální infekcí průměrně jeden pacient z deseti. Každý rok se v EU diagnostikují přibližně tři miliony případů nozokomiální infekce, z nichž 50 tisíc končí smrtí pacienta.“5 Podle MUDr. Dany Hedlové, vedoucí lékařky Oddělení centrální sterilizace Ústřední vojenské nemocnice Praha, přibližně 30 % všech nozokomiálních infekcí může být ovlivněno prevencí.6

2

Sbírka zákonů, . VOKURKA, M. a HUGO, J., Velký lékařský slovník, s. 581. 4 VOKURKA, M. a HUGO, J., Velký lékařský slovník, s.122. 5 www.forum.czechmed.cz, Nosokomiální infekce v Evropě, MedicalTribune,2007, č.14, s.A14. 6 HEDLOVÁ, D.,Máme jedno procento, MedicalTribune ,2007, č.14, s. A14. 3

9

METODIKA Jedná se především o práci s historickými dokumenty, kronikami a publikacemi. Měla jsem možnost prostudovat jich několik. Ucelenou představu si lze udělat po vyhledání náležitých odkazů v Kronice medicíny z vydavatelství Fortuna Print z roku 19947, Historie medicíny: od pravěku do roku 20208 a Největší dobrodiní lidstva autora Roya Portra z roku 20019. Dalším zdrojem informací je internet a jeho neomezené možnosti. Zlomovou událostí, která se týká historie prevence nozokomiálních infekcí, je působení maďarského lékaře Ignáce Philippa Semmelweise ve Vídeňské nemocnici v letech 1847 - 1849, který je považován za průkopníka dezinfekce rukou. Právě o této události pojednává kniha s názvem Špinavé ruce autora Scherwina B. Nulanda.10 V uvedených publikacích lze nalézt mnoho zajímavých informací, ale největší hodnotu mají originální dokumenty. Nejstarší dokument, který jsem měla v rukách, byla učebnice Handbuch der Chirurgie autora Maximiliana Josepha Cheliuse z roku 182911. Dále lze čerpat z učebnic novějších, například z let dvacátých a třicátých 20. století. Za velmi zajímavou lze považovat dostupnost informací z lékařského prostředí prostřednictvím Časopisu lékařův českých, který začal vycházet roku 1861 v Praze, tiskem Dra. Edvarda Grégra, nákladem Spolku lékařův českých. Tento časopis je dostupný prezenčně v originálním vydání v Moravské zemské knihovně v Brně v biologické studovně. Převážnou většinu publikací jsem studovala právě v této knihovně. Informace získané z internetových stránek považuji za méně věrohodné, přesto odkazuji na historii

firem,

zabývajících

se

především

výrobou

zdravotnických

jednorázových

pomůcek, dezinfekcí a sterilizací ve zdravotnictví. Některé firmy jsem přímo kontaktovala s žádostí o informace také telefonicky i e-mailem, ale byla jsem málo úspěšná. Zde se jen zmíním o žádosti, kterou jsem zaslala časopisu the Lancet přímo na ústředí do Velké Británie o kopii článku ze 16. března roku 1867, ve kterém Joseph Lister pojednává o aseptickém způsobu ošetřování ran.

7

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., aj., Kronika medicíny. Srov. DUIN, N., SUTCLIFFE, J., aj. Historie medicíny: od pravěku do roku 2020. 9 Srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva. 10 Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce. 11 Srov. CHELIUS, M. J., Handbuch der Chirurgie.

8

10

1 SITUACE PŘED VZNIKEM NEMOCNIC

1.1 Doba prehistorická Tato práce je úzce spjata s infekčními onemocněními, proto uvádím nejstarší zmínky o vzniku a šíření infekcí daleko před vznikem samotných nemocnic jako ústavů ke shromažďování a léčení nemocných. Z pravěké doby se nedochovaly žádné písemné zprávy a pro dějiny lékařství jsou nejdůležitějšími prameny nálezy kosterní. Ty poskytují informace o povaze, příčinách a četnosti výskytu určitých nemocí i o omezených možnostech tehdejšího léčitelství. Byly zjištěny stopy a následky chronických zánětů spojených s následným poškozením kostí. K ním patřily například záněty mozkových blan jako následek zánětu středního ucha nebo nosních dutin i záněty oblasti hrudního koše, žeber a pohrudnice – pleuritida. V mladší době kamenné se z lovců a sběračů stali zemědělci a pastevci. To vedlo k postupnému usazování tehdejších lidí. Tato změna měla význam pro vznik a šíření nových druhů onemocnění, lidé byli vystaveni většímu nebezpečí infekcí. Poprvé se ve větší míře setkáváme například s chronickými záněty lebečních dutin, které mohl způsobit kouř z otevřených ohnišť uvnitř příbytků. Lidé tehdy žili zvláště v zimě natěsnáni v malých příbytcích, což prudce zvyšovalo možnost nebezpečí hromadných infekčních onemocnění. Nemocného nebylo možné nijak izolovat. Další příčinou výskytu infekčních onemocnění byla nedostatečná hygiena. V pravěkých obydlích lidé žili v bezprostřední blízkosti domácích a hospodářských zvířat, což trvale zvyšovalo možnost nákazy. Některé nemoci zvířat mohly být nebezpečné i pro lidi, například slezinná sněť a tularémie (králičí nemoc). Protože tato onemocnění nepůsobí změny kostí, nelze výskyt bezpečně prokázat.12 Historii přenosu nozokomiálních nákaz lze dále sledovat s historií chirurgie. Právě také kosterní pozůstatky nám poskytují informace, jakým způsobem lidé v mladší době kamenné onemocnění a zranění léčili. Nejen dobře zhojené zlomeniny končetin svědčí o tom, že dávní léčitelé museli před znehybněním končetin pevnými obvazy a výztuhou srovnat posunuté konce fraktury, ale prováděli i takzvané trepanace – otevření dutiny lebeční. Někdy úspěšně dokázali jednoduchými nástroji provrtat lebeční kosti, aby zmírnili bolesti, způsobené záněty

12

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., aj., Kronika medicíny, s. 16 − 17.

11

a zvýšeným nitrolebním tlakem, případně odstranili úlomky kostí. V archeologickém materiálu se vyskytují lebky se zcela zhojenými trepanacemi i lebky s trepanacemi opakovanými s většími časovými odstupy (viz obr. 1). Rány se potom dobře hojily a zřejmě nedocházelo k septickým zánětům. Pravěký člověk byl nepochybně v lepší tělesné kondici a měl více vlastních obranných látek než lidé dnešní. Snad právě proto mohl přežít složité operace bez použití současné asepse a analgezie.13

Obr. 1 Opakovaně trepanovaná lebka pravěkého muže, který operaci přežil.

1.2

Doba faraónů

I Egypťané léčili skalpelem a používali antiseptika. Tady odkazuji na publikaci autora Bruna Halioua s názvem Medicína v době faraónů. Dochovalo se několik kousků nožů, nůžek a jiných, dá se říci chirurgických nástrojů. Z dochovaných papyrů se dozvíme, že je používali po zahřátí v ohni k vypalování rány, odnětí nádorů nebo abscesů. Takzvaná „ohňová hůl“ se používala tím způsobem, že se zašpičatělá strana umístila do prohlubně v kusu dřeva a krouživým pohybem či rotací se rozžhavila špička hole, aby se mohla použít k vypalování. Při obvazování upřednostňovali Egypťané lněné plátno před vlnou. Přímo na ránu pokládali cupaninu nebo lněné tampony, které absorbovaly výměšky z ran. První den se dávalo na ránu

13

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., aj., Kronika medicíny , s. 16 − 17.

12

čerstvé maso pro jeho zklidňující, astringentní a homeostatické vlastnosti. Dále se na ránu používalo sádlo, jako antiseptikum med, odvar z listů vrby, kamenec, měď.14 Ve známé knížce z této doby autora Mika Waltariho Egypťan Sinuhet je popisována trepanace lebky. Sinuhetův učitel, Ptahor, ho zasvěcuje jako žáka do lékařského umění a operuje samotného faraóna. Nejprve oholili, omyli a potřeli umrtvující mastí operovanému hlavu. Operační nástroje – pazourkový nůž, vrtáček a kleště – očistili nad ohněm. Rozřízli lebeční kůži, krvácení stavěli vypálením. Do mozku prorazili díru pomocí vrtáčku a odstranili zbytky kostí. Lebku uzavřeli stříbrnou destičkou očištěnou v ohni. Kůži zašili a ránu obvázali. Použité nástroje očistili v ohni a ukládali do skříňky z černého dřeva. Tuto operaci často prováděli na umírajícím, ale i v této beletrii popisuje autor operaci jako ulevující po zranění lebky, kdy nemocný přežil a dokonce se uzdravil. Doba, kdy měl žít Sinuhet, se datuje do 2000 – 1780 před naším letopočtem.15

1.3

Staré Řecko

Zda a jak používali antisepsi Řekové popisuje článek z Časopisu lékařův českých z roku 1889 na straně 993 s názvem Antiseptická metoda starých Řeků autora prof. Andrease Anagnostakise v Athénách. Autor uvádí, že princip Listerova antiseptického obvazu používali Hippokrates a Galenos. Věděli, že znečištění rány ruší hojení, krvácení musí být stavěno a používali antiseptických prostředků. Účelem mělo být zamezení hnisání a sepsi. Hippokrates dále varuje před tím, aby byly rány obvazovány vlhké. Tkáň má být čistá a aseptická. Také léky nemají být před uschnutím na ránu přiloženy. Řekové vařili vodu před jejím upotřebením na rány. Místo hub používali cupanin, které po upotřebení spálili. Hlavními antiseptickými prostředky byl ohřátý solný roztok nebo mořská voda, síran měďnatý, rozpuštěná smůla, asfalt, pryskyřice. K operaci používali žhavé železo. Galen podle autora znal i katgut.16 Hippokrates, řecký lékař, žil v letech okolo 460 – 380 před naším letopočtem, Galénos z Pergamu, římský lékař řeckého původu kolem let 129 – 199 našeho letopočtu.17

14

Srov. HALIOUA, B., Medicína v době faraonů, s. 36 – 40. Srov. WALTARI, M., Egypťan Sinuhet, s. 64 – 71. 16 Srov. ANAGNOSTAKIS, A., Antiseptická metoda starých Řeků, Časopis lékařův českých, 1889, s. 993. 17 Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 613 – 615. 15

13

1.4

Protiepidemická opatření do období středověku

Přenos a vznik infekčních onemocnění byl daleko před vznikem nemocnic závislý nejen na zdravotním stavu lidí, ale také na možnosti dodržovat hygienu a na protiepidemických opatřeních při výskytu nemocí. Onemocnění si vysvětlovali jako boží trest, působení zlých sil a používali proti nim očistné rituály. Až do 19. století, kdy byly objeveny příčiny infekčních onemocnění a cíleně se proti nim bojovalo, se hygiena řídila především osobním pocitem čistoty a odstraňování zápachu. Tedy tím, co je člověku příjemné. Podle Kroniky medicíny už v roce 2300 – 1750 před naším letopočtem byly domy ve starověkém městě Mahanžó-daro v dnešním Pakistánu vybaveny koupelnami a někdy dokonce i splachovacími záchody. Samotné město mělo kanalizaci a lázně.18 Ve Starém zákoně po roce 900 před naším letopočtem stojí staré židovské předpisy na hygienu, které měly preventivní význam. Nakažlivé nemoci vyžadovaly izolaci nemocného a dezinfekci jeho příbytku a oděvu. Postižení kožním onemocněním se museli dostavit k duchovnímu. Důležitá byla také sexuální hygiena, kdy žena byla během menstruace považována za nečistou. Po skončení menstruace musela provést očistnou koupel. U chlapců je zde popisována obřízka, která měla vedle náboženského významu i význam hygienický.19 Ve střední Evropě dochází k velkému rozmachu zakládání minerálních lázní ve 14. století. Měly účel léčebný i hygienický.20 Rozšíření syfilidy během 16. století přivodilo jejich úpadek. V jedné brněnské lazebně dokonce došlo k hromadné syfilitické nákaze po sázení baněk.21 O izolování nemocných svědčí zakládání leproserií. Roku 583 na koncilu v Lyonu rozhodli biskupové o zřízení domů pro malomocné za hradbami měst a klášterů, aby byli izolovaní od společnosti. Pečovat o ně měla církev. Mohli však žebrat, museli být označeni a nosit klapačky a trumpetky, aby se zabránilo nebezpečí nákazy.22 V historii lidstva bylo i nespočet morových epidemií. Mezi ochranná opatření patřila především izolace, pálení předmětů, vykuřování místností, ochranné dýchací masky.23 Kolem roku 1790 při morové epidemii v Marseille se lékaři oblékají do ochranného oděvu s rukavicemi, brýlemi, zobákovitou maskou, naplněnou voňavými bylinkami, a dlouhým nástrojem, který měl zabránit přímému kontaktu s nemocným. Zobrazení morového lékaře je na straně 15,

18

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 23. Tamtéž, s. 30. 20 Tamtéž, s. 109. 21 Tamtéž, s. 155. 22 Tamtéž, s. 68. 23 Tamtéž. s. 108. 19

14

obr. č. 2.24 Nemocní byli izolováni v takzvaných morových špitálech. Jednalo se o komplex síňových budov čtvercového půdorysu obklopujícího vnitřní dvůr. Projektanti se zaměřili na větrání budov. Sály spočívaly na soklu, kudy proudil vzduch. Uprostřed haly se nacházela klenutá kopule, kudy byl odváděn zkažený vzduch zdola nahoru. Vedle toho existovalo horizontální větrání okny. Budovy byly izolovány vodním kanálem. Takové budovy se nacházely v Hamburku a v Paříži na počátku 17. století.25

Obr. 2 Ochranné obleky morových lékařů

24 25

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 154. Tamtéž, s. 166.

15

2 VÝVOJ NEMOCNIC S OHLEDEM NA HYGIENU

Prevence vzniku nozokomiálních infekcí úzce souvisí s historií vzniku nemocnic a hygienou v ní udržovanou. Důvody vzniku nemocnic byly náboženské, bylo třeba starat se o nemocné a staré, o pocestné, pečovat o otroky, ve válce o zraněné vojáky.

2.1

Starověk

V 6. – 5. století před našim letopočtem vznikla na řeckém ostrově Kós Asklepieion, svatyně, kterou navštěvovali nemocní. Léčba zde probíhala především takzvanou inkubací – spánkem. Každý příchozí prošel terasou se studnicemi, kde si omyl nohy. Po té vložil do pokladnice svoje dary bohům, nejčastěji peněžní. Večer byl uložen na lůžko (řecky kliné, od toho později vzniklo slovo klinika) a během spánku se nechal léčit Bohem.26 V době vlády císaře Augusta (30 př. n. l. –14 n. l.) stavěli Římané pro své legionáře jedny z prvních nemocnic – valetudinaria. Nacházela se u dolního Rýna, povodí Dunaje, ve Skotsku. V Itálii vznikají valetudinaria pro otroky, jiné slouží pro služebnictvo římského císařského dvora. Valetudinarium ve Veteru u Xantenu mělo komfortní sanitární zařízení. Koupelna měla přívod teplé, vlažné a studené vody, záchody byly splachovací. Valetudinaria v oblasti západního Německa měla pokoje se dvěma až třemi lůžky a bylo jich kolem 60. Vyobrazení modelu valetudinaria je na obrázku číslo 3 na straně 16.27 Roku 370 našeho letopočtu vznikl nedaleko Caesareje v dnešním Turecku Xenodochia, křesťanský útulek pro cizince. Je považován za předchůdkyni nemocnic. Zde nacházeli chudí, staří a nemocní podle křesťanských přikázání milosrdenství a lásky k bližnímu ubytování a péči. Císař Julian Apostata (žil v letech 331 – 363), nařídil výstavbu i v ostatních městech Byzantské říše. Byly zakládány hospice pro poutníky podél obchodních cest (Francie, Itálie) a v oblasti Středomoří. Zakládali je poutníci nebo mniši.28

26

srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 39. Tamtéž, s. 50. 28 Tamtéž, s. 62. 27

16

Obr. 3 Model valetudinaria

2.2 Středověk Ve středověkých špitálech křesťanské Evropy nebyla většinou nemocným poskytována lékařská péče, byla to církevní zařízení. Špitály byly později zakládány i světskými feudály a městy. Co se týká péče, byla většinou nedílnou součástí hygiena těla a čistota.29 Špitály (z lat. hospitalia, domus hospitalis, hospes = host) se skládaly ze sakrálního prostoru s oltářem a nemocničního sálu. Johanité vybudovali v Jeruzalémě během křižácké výpravy roku 1181 ubytovnu se špitálem. Teprve ve 13. století přecházelo řízení špitálů z rukou řádů na městské rady. V Byzanci nechal Jan II. Komnenos vybudovat nádherný Pantokratorův klášter s hrobkou a špitálem s lékaři a ambulancí.30 Roku 529 založil asketa Benedikt z Nursie (kolem roku 480 – 560) na Monte Casinu u Neapole mnišskou komunitu. Benediktini jsou nejstarším mnišským řádem římskokatolické církve. Zakládají klášterní medicínu. Součástí péče o nemocné byly i koupele a dobrá strava.31 První islámská nemocnice byla založena v Bagdádu kolem roku 800. V roce 982, také v Bagdádu, je založena chalátem Adudaddaula z rodu Bújovců nemocnice Adudí, která byla vybavena lékárnou, knihovnou a tekoucí vodou z Tigridu. Působilo zde 24 lékařů. Poprvé v dějinách medicíny se zde setkáváme s rozdělením výuky lékařské praxe (v místnosti lékařů) a praxe (v nemocnici).

29

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 62. Tamtéž, s. 64. 31 Tamtéž, s. 66. 30

17

Nejznámější islámskou nemocnicí je Bimáristán Mansúrí v Káhiře, která obsahovala čtyři sály − pro infekční, oční, chirurgická a průjmová onemocnění. V každém sálu byla kašna pro osvěžení vzduchu.32 Prvním pražským špitálem zřejmě byl kupecký špitál v Týně z první poloviny 13. století. Roku 1234 založila sestra českého krále Václava I. Anežka špitální klášter Na Františku na Starém Městě Pražském. Špitály byly zakládány městskými radami a církevními řády.33 Roku 1421 byl otevřen špitál v Burgundsku nazvaný Hôtel Dieu. Byla to velká hala s dřevěnou klenbou a postranními výklenky s lůžky a sakristií.34 V Berlíně byl roku 1710 zřízen Grosse Lazareth, později přejmenovaný na Charité. Zprvu zde byli chudí nemocní; od roku 1726 fungoval jako skutečná nemocnice. Patrně zde byl vybudován první operační sál v německy mluvících zemích. Počátky nemocnice byly poznamenány velkými hygienickými potížemi. Ke konci 18. století byla nemocnice kritizována pro velkou úmrtnost.35

2.3

18. a 19. století V 18. století sice dochází k rozvoji chirurgie, ale bez znalosti antisepse je to spojeno se

vznikem a šířením infekcí. Katolické instituce byly z lékařského pohledu považovány za zaostalé, zato městské nemocnice byly špinavé a zanedbané. Všeobecně bylo známo, že je mnohem bezpečnější nechat se operovat doma než v nemocnici. Samotní chirurgové odhadovali, že operační úmrtnost v nemocnicích je třikrát až pětkrát vyšší než při operacích v soukromí. Nejobávanější byly tzv. nemocniční gangrény,36 které jsou podrobněji popsány v oddílu 2.3.1 Nemocniční gangréna na straně 20. Ve Vídni byla dne 16. srpna 1784 otevřena všeobecná nemocnice za císaře Josefa II.. V nemocnici bylo dva tisíce postelí, 111 prostorných světlých pokojů po 20 postelích. Podle údajů v Kronice medicíny zde byly poměry vůči pacientům lepší než v Paříži a se zvýšenou čistotou i nižší úmrtnost. Součástí byl i nalezinec pro děti při tajném slehnutí jejich matek. Protože byla údajně až 80%kojenecká úmrtnost, byly takto narozené zdravé děti odvážené na venkov.37 K historii Vídeňské nemocnice se krátce vrátím v souvislosti s horečkou omladnic a působení Ignáce Semmelweise na straně 25 v podkapitole 3.3 Semmelweis.

32

Tamtéž, s. 75. Tamtéž, s. 64. 34 Tamtéž, s. 120. 35 Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 207. 36 Srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. 37 Tamtéž, s. 236. 33

18

Obr. 4 Rytina z roku 1860, ukazující nevhodné hygienické podmínky v nemocnici v New Yorku

V té době začínají lékaři používat pojem hospitalismus jako „celkové nezdravé podmínky určité budovy nebo její atmosféry, které způsobují nemoci, jako je erysipel nebo jiné nakažlivé choroby".38 Považovalo se za nejlepší, aby se nemocniční budovy v určitých intervalech vždy spálily a postavily znovu.39 Také Florence Nightingalová (1820 – 1910) ošetřovatelka vojáků z krymské války a zakladatelka profese zdravotní sestry, byť neochvějně hájila teorii miasmatu a nikdy neuvěřila v existenci bakterií, považovala nemocnice za bránu k smrti a byla přesvědčena, že mnohem bezpečnější než stabilní nemocniční budovy by byly přechodně užívané haly. V šedesátých letech 19. století, kdy byla kvůli výstavbě budoucího nádraží London Bridge zbourána stará Nemocnice sv. Tomáše, Florence Nightingalová navrhovala, aby nemocnice byla přestěhována

na

venkov.

Avšak

londýnští

lékaři,

kteří

by

v

takovém

případě

museli

za hospitalizovanými pacienty jezdit na velkou vzdálenost, tento návrh zamítli. Nová Nemocnice sv. Tomáše byla vystavěna na druhém břehu Temže naproti Parlamentu a jednou z prominentních budov zde byl pavilon navržený Nightingalovou tak, aby dovoloval cirkulaci vzduchu – byla totiž přesvědčena, že nemoci se rodí právě ze stagnujícího vzduchu.40 Byly sestrojovány různé složité větrací systémy, v hamburské nemocnici byly zřízeny automatické splachovací záchody. V 70. letech 19. století se na základě úvah o nemocniční

38

PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408. srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408. 40 Tamtéž, s. 408 – 416.

39

19

hygieně prosadil nový styl nemocniční architektury. Místo mnohaposchoďových budov se začaly stavět lehké oddělené malé pavilony s velkými okny.41

2.3.1 Nemocniční gangréna V nejstarší publikaci, ze které jsem měla možnost čerpat, v učebnici Handbuch der Chirurgie autora Maximiliana Josepha Cheliuse z roku 1829, je dobový popis gangreny nosokomialis. Napadá organické části různými projevy. Rána nebo vřed začínají bolet a okraje se zanítí. Za několik dní se na celé ploše rány objeví tenký, polopropustný, ulpívající povlak, který nelze odstranit. Rána se zvětšuje všemi směry, je bolestivější, objevují se abscesy se žlutobílým hnisem až krvavým výtokem. Napadá svaly i kosti, které odolávají nejdéle. K celkovým příznakům patří nechutenství, bolesti žaludku, nevolnost, zácpa, nespavost, rychlý puls, horkost, velký strach a neklid. Jako příčinu autor uvádí působení nakažlivé látky buď na ránu nebo na celé tělo. To kontangium vzniká v nemocnicích, kde je zkažený vzduch, mnoho nemocí a kde obvazy nejsou dostatečně čisté.42 Kopie úvodní stránky této učebnice a stránky s popisem nozokomiální gangrény je součástí přílohy č. 1 a 2. Podle německy psané učebnice Die chirurgischen Operationen autora Michaela Hagera z roku 1831 byly k větším operacím nutné deky, písek, piliny na pokrytí podlahy a nádoby na zachycování tělních tekutin a odpadů a nakonec voda, mýdlo a ručníky na umytí rukou. Houby, lněná prostěradla a vše ostatní, co přichází do styku s ránou, muselo být čisté, aby se kvůli šetření nebo nečistotám nedostal do rány po zdařilé operaci zárodek mnohem nebezpečnější nemoci.43 Porter v publikaci Největší dobrodiní lidstva popisuje poměry při operacích na počátku 19. století. Pacient ležel při operaci na dřevěném stole, odtékající krev se vsakovala do pilin. Krví byly nasáknuty a slepeny i oděvy, v nichž chirurgové operovali. Chirurg si docela určitě umyl ruce po výkonu, ale zdaleka ne vždy před ním. Častým důsledkem byly sepse; nemocniční gangrény nabývaly epidemických rozměrů.44 Někdy se dokonce hnisání považovalo za nevyhnutelnou součást hojení ran, v chorobopisech se označovalo jako chvályhodný hnis. Tento termín se připisoval Galenovi.45

41

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 278. Srov. CHELIUS, M. J., Handbuch der Chirurgie, s. 43. 43 HAGER, M., Die chirurgischen Operationen, s.13. 44 srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. 45 Srov. DUIN, N., SUTCLIFFE, J., aj. Historie medicíny: od pravěku do roku 2020, s. 62.

42

20

Jeden ze způsobů, jakým proti této závažné komplikaci bojovali, lze nalézt v Časopisu lékařův českých z roku 1871 ve článku Jak. Heiberga, přeloženém dr. Pelcem, s názvem O sněti nemocničné (gangréna nosocomialis). Autor zde popisuje své pozorování a léčbu těchto defektů při svém působení ve „zvláštním stálém stanu pro snětlivé na poli Tempelhoferském u Berlína“. Tento stan byl pevně podezděný a měl cementovou podlahu. Opatrovníci nebyli v žádném spojení s ostatními, nedovoloval se vstup nikomu cizímu. Ve stanu bylo až 23 nemocných. Pro tento stan byly zvlášť postele a žíněnky. Obvazy a použitý materiál se buď hned pálil, nebo se před praním v horké vodě vkládal do dezinfekčních kamen. Každý nemocný měl své klíšťky a opatrovník se musel po každém obvázání umýt. Dveře do stanu byly, pokud to počasí dovolovalo, otevřené, nemocní nehledě na to, zda měli horečku, vynášeni na čerstvé povětří. Pro rekonvalescenty, kteří měli snětlivé rány pokryty „dobrým zrněním“, byl zřízen zvláštní stan. Popisuje zde klinické pozorování, příznaky místní – zpočátku rozpad „zrnění“ rány, rána přestává být červená, jest žlutě šedivá, puntíky šedé barvy – vystouplá krev do zrnění. Pak pokryje se rána krvavým hnisem. „Zničivši zrnění, počne se sněť na újmu zdravého rozšiřovati…Svaly, čivy, kosti a tepny zasaženy a tuhou mazlavou látkou pokryty…odumřelým černým vazivem a smrdutým, buď zeleným aneb žlutavým výtokem, obraz i pro nemocného i pro laika hrozný. Nejčastěji naskytuje se sněť na končetinách.“ Jako komplikace sněti přichází krvácení. Jako celkové příznaky popisuje autor horečku, třesavku, méně často „příznaky ze strany žaludku“, průjem, bolestivost rány spíše při dotknutí. Úmor byl nepatrný, 2 nemocní zemřeli po chloroformování, 2 krvácením, celkem 6 z 89. Našly se všechny příznaky talovitosti: hatě, vmetky, infarkty, záněty kloubů atd. Tento příznivý průběh přičítá autor hlavně opatrnosti. Případné cizí těleso v ráně se doporučuje odstranit. K léčbě se užívalo kali hypermanganicum, s dobrým výsledkem autor spíše použil chomáčky z bavlny namočené v roztoku zinku chlornatého a přiložené na ránu. V případě nutnosti se rána nařízla. Krvácení z rány se stavělo studenou vodou a leptáním. Když se měla rána rozšířit, nemocní se chloroformovali nebo se vstříklo 0,5 gramu morfia pod kůži. Co se týče etiologie, uvádí autor dva případy přenesení sněti z jednoho nemocného na druhého při obvazování. Když byli nemocní odděleni ve zvláštním stanu, přicházelo méně případů. Pak autor pozoroval, že se sněť rozšiřuje z jistých ohnisek. Když se postižená část nemocnice vyprázdnila, vyskytla se sněť osamoceně.46

46

Srov. HEIBERG, J., O sněti nemocničné, Časopis lékařův českých, 1871, s. 340.

21

3 HOREČKA OMLADNIC

Toto onemocnění hrálo významnou roli v objasnění přenosu infekce rukama. Osobností, která je dávána do souvislosti s ozřejměním této skutečnosti, je maďarský lékař Ignác Philipp Semmelweis.

3.1 Semmelweisovi předchůdci MUDr. Eva Soyková − Pachnerová v článku uvedeném v příloze Časopisu lékařů českých

Československá

gynaekologie

z roku

1947

s názvem

O

předchůdcích

Semmelweisových uvádí47, že už v díle Hippokrata O povaze ženy je zmínka o žhoucí horečce po porodu z nahromaděných žlučových látek, která vzniká atmosférickým vlivem a vzdoruje lékařům. Stejně jako popis Galéna z Pergamu a arabského lékaře Avicenny jsou tyto popisy sepse přibližné. Za příčinu sepse se nejčastěji pokládaly zadržené očistky. V šedesátých letech 17. století se začíná užívat název febrilis puerperalis. V roce 1664 byla v prvním porodnickém ústavu v Paříži v Hôtelu Dieu nadprůměrně vysoká úmrtnost. Tehdejší lékař ústavu Vesou soudil, že je to tím, že sál rodiček sousedí se sálem raněných. Na jeho pokyn došlo k přestěhování rodiček a počet sepsí opadl. Za další příčiny vzniku horečky omladnic byly až do doby Semmelweise pokládány mléčné metastázy, retence moče, zácpa, změna ovzduší, rozrušení, nevhodná strava, opačné pohlaví u porodu. Nemalý význam byl také přisuzován teorii miasmatu – něco ve zkaženém vzduchu. Podle tehdejších teorií se v průběhu miasmatických onemocnění tvořilo kontagium a nemoc se pak přenášela na další osobu. Také léčba byla různorodá – podávání antilakteí, zvracecích prášků, projímadel, močopudných a potivých prostředků, vykuřování, pouštění žilou. V Anglii začali propagovat profylaxi. Převládly tam teorie o vztahu puerperální sepse ke známé chirurgické pyemii a akutním infekčním onemocněním (spála, spalničky, neštovice břišní tyf). Anglický lékař Denman už v roce 1768 poukázal v Essay on the Puerperal Fever na to, že puerperální sepsi přenášejí lékaři a porodní báby z rodičky na rodičku. V roce 1795 napsal Gordon velké dílo On the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen. Podle něho je porodní horečka nemoc zánětlivé povahy, která má hodně společného s erysipelem a tyto

47

Srov. SOYKOVÁ-PACHNEROVÁ, E., O předchůdcích Semmelweisových, Československá gynekologie, 1947, s. 211 – 221.

22

epidemie jsou vázány na sebe. Gordon byl přesvědčen, že příčinou je kontagium nebo infekce. Doporučuje čistou a vykuřování. Dr. Labatt z Dublinu v roce 1818 sděluje své zkušenosti z dublinské nemocnice, kde se velmi zvýšil počet sepsí, když v městě řádil skvrnitý tyf. Izolací nemocných, přísnou čistotou, větráním, častou výměnou postelí a povlaků, vykuřováním, bílením a mytím roztokem chlorového vápna sepsi zvládli. Praktik nesmí ohledávat mrtvoly zemřelé sepsí, zánětem. Navštíví-li takovou nemocnou, musí vyměnit šaty a dezinfikovat je a být několik dní v karanténě. 13. února 1843 přednesl Oliver W. Holmes, považovaný za předchůdce Semmelweise, v Boston Society for Medical Improvment (Bostonská společnost pro povznesení lékařství) svou práci nazvanou The Contagiousness of Puerperal Fever . Zde je plné znění: „ Holmes svými 8 postuláty o poporodní horečce shrnul a vyjádřil celé kontagionistické učení o profylaxi puerperální sepse: 1. Lékař, který očekává, že bude volán k porodu, nemá se zúčastniti pitvy případů puerperální sepse. 2. Je-li přítomen nebo je-li volán k zánětu pobřišnice, má vyměniti šaty a nemá se aspoň 24 hodiny dát volat k porodu. 3. Podobně se má chovat při pitvě či léčení erysipelu. 4.

Objeví-li se v lékařově praxi případ sepse, musí si být lékař vědom, že každá další rodička je v nebezpečí, že bude nakažena, nezanechal-li lékař porodnické praxe na několik týdnů.

5. Vyskytnou-li se dva případy, má lékař nechat praxe aspoň na měsíc. 6. Tři a více případů v obvodu lékaře svědčí, že jen on sám je přenašečem nákazy. 7. Povinnosti lékaře je také dávat pozor na porodní báby a asistenty, aby oni se z nevědomosti nestali zdrojem nákazy. 8. Epidemický výskyt sepse v obvodu jednoho lékaře nemá být posuzován jako náhoda, nýbrž jako zločin.“48

48

SOYKOVÁ-PACHNEROVÁ, E., O předchůdcích Semmelweisových, Československá gynekologie, 1947, s. 211 − 221.

23

3.2 Učebnice z 1. poloviny 19. století V učebnici pro porodní báby s názvem Babictwj, čili uměnj porodnické autora Františka Jana Mošnera z roku 1848 je kladen důraz na hygienu a čistotu. Některé výrazy nejsou záměrně přeloženy, protože jsou originální a předpokládám, že dostatečně srozumitelné. V úvodu autor popisuje, jaká by měla babička být. „Zvláště ale musely babičky býti prosty všech neduhů, kterých je libé štíti, kterými by matce anebo dítěti snadno ublížily, anebo je nakaziti mohly. Ženy které padoucnicí podrobeny jsou, nebo přijící (francouzská nemoc), lišej, svrab, vředy na rukou mají, k bábení se nehodí. Nápodobně i krátkozraké, nahluchlé, zajíkavé k bábení méně schopny jsou.“49 Ke vztahu k čistotě: „Babička musí též milovná čistoty tělesné i duševní; ona se tedy musí čistotně šatiti, ruce sobě po každém vyšetřování umýti, rodičku i dítě čistě chovati, v čas rození nesmí ani světnice ani prádla rodiččina ušpiniti.“50 Při hledání v této učenici, zda je zde návod na dodržování hygieny především v souvislosti s porodem, se lze dočíst, co má bába provést před vnitřním vyšetřením ženy. Prst nebo ruku, kterou bude vyšetřovat, musí napřed ohřát, novým, nebo přehřívaným

máslem, olejem,

smetanou, bílkem potřít. Nehty nemají být ani příliš dlouhé ani příliš zaříznuté, ale mají býti pěkně ohlazené, prsty mají být bez nejmenší rány. Čistota požaduje, aby babička dřív než vyšetřování začne, mýdlo, vodu a ručník na umytí rukou použila. Vyšetřuje-li nějakou vzácnou paničku, ať jí pod nohy rozetře šat, aby se podlaha od krvi nezašpinila.51 Autor zde vypisuje potřeby a nástroje (tkaničky, nůžky...), které má mít vždy nachystané, ale jakým způsobem je má uchovávat a o ně pečovat, zde uvedeno není. A co bylo považováno za zápal maternity? Liknavý, těžký porod, nachlazení, prudké pocity, rozpálivé nápoje, dlouho trvající křeč, zadržené zbytky plodového koláče. Rautnička má bolestivost břicha, horkost, velikou žízeň, nezřídka i náchylnost ke zvracení, očistky bývají slabé nebo zaražené, do prsou se mléko nenalévá. Rodička má pokojně v lůžku ležet, teple se přikrýt, ab do potu přišla, prostředky proti křečím, například teplé heřmánkové thé.52 Z textu je patrné, že nebyly známy zásady antisepse a asepse, přesto je kladený důraz na čistotu, a to především z pohledu estetičnosti. Také při popisu zápalu maternity – horečky omladnic, zde není zmínka tom, že by mohla být způsobena zavlečením nečistoty.

49

MOŠNER, F., Babictwj, čili Umenj porodnické, s. 4. Tamtéž, s. 9. 51 Tamtéž, s. 45. 52 Tamtéž, s. 410. 50

24

Obr. 5 Úvodní strana učebnice Babictví

3.3 Semmelweis V souvislosti s touto osobností jsem si přečetla publikaci s názvem Špinavé ruce autora Scherwin B. Nulanda, která je psaná velmi čtivou formou i pro laika a pojednává o významném mezníku v historii medicíny. Sám autor je chirurg, vědec, autor mnoha populárních knih a je považován za jednoho z nejvýznamnějších kronikářů dějin medicíny a proto údaje z této publikace lze považovat za věrohodné. Ignác Semmelweis nebyl první, který přišel s objevem přenosu horečky omladnic, ale na jeho životním příběhu lze ukázat, jak se i v medicíně muselo bojovat s předsudky, mocí i politickou. Záměrně je zde vypisován život a dílo tohoto lékaře, mně samotné to pomohlo pochopit dobu a souvislosti spojené s událostmi té doby.53

53

Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce

25

Ignác Philipp Semmelweis se narodil 1. července roku 1818 jako páté dítě obchodníka Józsefa Semmelweise. Jeho otec se ještě za svobodna přistěhoval do Pešti z Uherska a doma se mluvilo německým dialektem, takzvanou budskou švábštinou a maďarsky se naučil až na střední škole. Do konce života byla jeho mluva poznamenána budapešťským přízvukem, a jak prozradil později, vypěstoval si instinktivní nechuť ke všemu, co souviselo se psaním. A to je mu později také několikrát vytýkáno. V roce 1837, jako devatenáctiletý, se přihlásil na práva na Vídeňské univerzitě na přání otce, jenže změnil obor a studoval na lékařské fakultě. Po prvním roce studia ve Vídni přešel na univerzitu do Pešti, kde strávil dva roky, a na podzim 1841 se vrátil do Vídně. Vídeňská univerzita měla nejen lepší úroveň, ale také umožňovala absolventům otevřít praxi kdekoliv v rakouské monarchii. Semmelweis nastupuje na lékařskou fakultu v období politických nepokojů v rakouské monarchii. Studují zde nejen Rakušané, ale i Maďaři a jiní studenti z ostatních říšských zemí. Při povstání v roce 1848 byla univerzita, a především lékařská fakulta ohniskem revoluční aktivity nejen v oblasti vzdělávání, ale i v politice. Semmelweis se velmi zajímal o patologickou anatomii. Autor v této publikaci neopomněl zmínit historii Všeobecné nemocnice ve Vídni. Císařovna Marie Terezie za své vlády v letech 1765 – 1780 za pomoci jednoho z nejosvícenějších lékařů 18. století, doktora Gerarda van Swietena, nařídila četné reformy v oblasti zdravotní péče o obyvatelstvo i v medicíně samotné. Na sklonku života vytvořila plán na výstavbu velké nemocnice a její syn Josef II. v roce 1784 založil Allgemeine Krankenhaus – Všeobecnou nemocnici, kde se nacházelo největší porodní oddělení na světě. Josef II. chtěl vybudovat nejlepší porodní oddělení Evropě. Po ročním studijním pobytu ve Francii a Anglii byl jmenován profesorem porodnictví a ředitelem porodnice třiatřicetiletý doktor Johann Boër. Během své praxe v Británii velmi obdivoval vytříbenou techniku a přirozené metody používané některými porodníky a zavedl podobné postupy ve Všeobecné nemocnici. Svým lékařům nařídil, aby na nejmenší možnou míru omezili vnitřní vyšetření rodiček během první porodní doby a povolil používat nástroje, až když selžou ostatní postupy. Svůj postoj vyjádřil prohlášením, že cokoli se učiní uměle, když to není naprosto nevyhnutelné, je pouhé břídilství, dobré jen k trápení a poškozování matky a dítěte. Přestože to bylo v rozporu s předepsanými učebními osnovami, odmítal poskytnout mrtvá těla k výuce studentů a k pitvě přistupoval jen za účelem studia patologických změn, které vedly k úmrtí. K praktické výuce anatomie pánve používal jen barevně natřený dřevěný model mezi studenty nazývaný fantom. Výsledkem zavedených opatření bylo podstatné snížení výskytu horečky omladnic, úmrtnost se pohybovala nanejvýš kolem jednoho procenta. V roce 1823 byl do vedení místo 26

Boëra jmenován z politických důvodů Johann Klein a všechno se změnilo. Ustanovil, že se studenti budou interní vyšetřovací metody učit na mrtvých tělech a netrval na nařízeních svého předchůdce ohledně počtu vyšetření v průběhu porodu a používání porodnických kleští. Vládní nařízení stanovilo provést pitvu u každého úmrtí, k němuž v nemocnici došlo. Ostatně pitva žen, jež zemřely na porodním oddělení, byla pravidlem v celé Evropě s výjimkou Velké Británie a Irska. Jakmile se Klein ujal vlády nad porodnicí, stoupla úmrtnost až na 7,45 %.54 Tento údaj je shodný s údajem v článku Časopisu lékařův českých z roku 1864, jehož výpis je na straně 27.55 Druhé porodní oddělení, založené v roce 1834, se po roce 1839 zaměřilo jen na výuku porodních báb. Přestože tamní čísla dosahovala sotva jedné třetiny počtu úmrtí na I. oddělení, kde praktikovali studenti medicíny a lékaři, vedení nemocnice z toho nevyvodilo žádný závěr. Klein se stále držel svého tvrzení, že příčinou onemocnění jsou epidemické vlivy. Udržovat neměnný postoj bylo v Kleinově vlastním zájmu. Rakouské císařství ovládala osobnost hraběte Metternicha, obsazování vysokých míst na univerzitách měli v rukou vládní ministři. V dvouletém přechodném období (po získání diplomu porodníka do nástupu na asistentské místo u Kleina 1. července 1846) měl Semmelweis volný přístup na kliniku a účastnil se pitev žen. Když se Ignác konečně dostal na porodní oddělení, byl už zkušeným patologem. 20. března 1847 byl na dva roky jmenován asistentem porodnictví. V té době je Ignác popisován jako dobromyslný a příjemný mladý muž s budínskošvábským akcentem. Intenzivně se zabýval horečkou omladnic. Mezi teorie vzniku nemoci byly obavy, strach ze smrti, nevhodná poloha při porodu a způsob vedení porodu. Zjišťoval rozdíly mezi I. porodním oddělením, kde vedli porody studenti, a II. oddělením, kde byly rodičky v péči porodních báb a úmrtnost zde byla mnohem nižší.56 Tento údaj lze opět srovnat se článkem Časopisu lékařův českých z roku 1864.57 Statistické údaje uvedené v knížce Špinavé ruce jsou zřejmě nepřesné, ale přesto výmluvné. Nuland popisuje, jak Semmelweis každé ráno před ranní vizitou pana profesora, tak jako ostatní doktoři a studenti, docházel na prosekturu a zkoumal mrtvá těla. „Materiálu ke studiu puerperální sepse bylo víc než dost – v některých měsících umíralo až 30 % rodiček.“58. Dále uvádí další čísla z roku 1846, rok před Semmelweisem. Na I. oddělení umírá 459 žen,

54

Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce. Srov. Úmor v porodnicích závisí od čistoty, Časopis lékařův českých, 1864, s. 56. 56 Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce. 57 Srov. Úmor v porodnicích závisí od čistoty, Časopis lékařův českých, 1864, s. 56. 58 NULAND, S. B., Špinavé ruce, s. 78. 55

27

na II. oddělení o čtvrtinu méně – 105 matek.59 Celkový počet žen, které prošly porodnicí ani přesné důvody úmrtí zde nejsou uvedené. To ani nebylo účelem této knížky. Kleinovou alibistickou teorií bylo, že se nad městem vznáší genius epidemicus a nemoc považoval za nevyléčitelnou. Podle autora si především chtěl udržet své místo a Semmelweis chtěl zase najít příčinu a prevenci horečky omladnic. Tímto byli vzájemně proti sobě.

3.3.1 Semmelweisova opatření Semmelweis při svém studiu dospěl k několika zjištěním: -

Počet porodů na obou odděleních byl stejný, mezi 3 000 až 3 500 ročně; rozdíl byl v tom, že na I. oddělení byli u porodů lékaři a studenti a na puerperální sepsi zde umíralo ročně v průměru 600 až 800 matek; na II. oddělení byly porodní báby a úmrtnost zde byla kolem 60 matek, výrazně menší.

-

Ačkoli na I. oddělení řádila horečka omladnic, mimo nemocnici nebyla podobná epidemie; při domácích porodech i porodech na ulici byla úmrtnost nízká.

-

Nebyla nalezena souvislost s počasím.

-

Čím komplikovanější porod, tím větší pravděpodobnost nákazy.

-

Dočasné uzavření oddělení úmrtnost zastavilo.

-

Novorozenec postižené matky často umíral na podobné příznaky.

V té době dochází ke změně jeho osobnosti. Stává se z něho zasmušilý člověk. Odjel na dovolenou do Benátek, aby se zbavil deprese. Po návratu se dovídá o úmrtí Jakoba Kolletschka, profesora soudního lékařství, který po zranění při pitvě umírá na stejné příznaky jako při horečce omladnic.60 Semmelweis to vyjádřil takto: „Puerperální sepse není ničím jiným než mrtvolnou otravou krve.“61 Přenáší se rukama studentů a lékařů. Přítomnost smrtonosných částic se dá poznat podle pachu, jejž dodávaly všemu, na čem ulpěly. Prevence spočívá v odstranění infekce z rukou. K odstranění odporného hnilobného zápachu se už dlouho používal roztok chloru. Semmelweis usoudil, že tento roztok bude také nejvhodnějším prostředkem ke zničení páchnoucích smrtících částic. V květnu 1847 nařídil, aby byla u vchodu do I. oddělení umístěna nádoba s chlorovým roztokem a trval na tom, aby si přicházející studenti a lékaři umyli ruce dřív, než se dotknou rodičky. K dispozici měli 59

Tamtéž, s. 79. srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce. 61 NULAND, S. B., Špinavé ruce, s. 86. 60

28

i kartáčky s tvrdými štětinami, aby se nebezpečné zárodky dostaly zpod nehtů. Později byl roztok chloru zaměněn za roztok chlorového vápna, jež nebylo tak drahé. Účinek preventivních opatření se projevil až za několik týdnů, ale počátkem června už nebylo pochyb o tom, že se děje něco pozoruhodného. V posledních sedmi měsících onoho roku zemřelo na I. oddělení z celkového počtu 1 841 hospitalizovaných žen pouze 56. To znamenalo, že úmrtnost klesla na 3 procenta, což byl stav srovnatelný s II. oddělením. V roce 1848, kdy se po celou dobu dodržovala uvedená opatření, se úmrtnost v důsledku puerperální sepse na obou odděleních v podstatě vyrovnala. Na I. oddělení činila 1,2 % a na II. oddělení 1,3 %. V březnu a dubnu toho roku nedošlo dokonce ani k jedinému úmrtí. Kromě mytí rukou v chlorovém vápně byl zaveden ještě nový systém větrání. Klein prohlásil, že překvapivě příznivé statistiky je třeba přičíst právě tomu. K potvrzení Semmelweisovy teorie přispěly další události. V říjnu 1847 byla přijata rodička s pokročilou rakovinou prsu s hnisajícím výtokem. Jedenáct z dvanácti žen zemřelo na horečku omladnic. Následující měsíc byla přijata pacientka se zaníceným kolenem, následovala další série úmrtí. Nákazu přenášely sestry, které obvazovaly koleno.

3.3.2 Dílo a závěr života Své poznatky, pozorování a záznamy zahrnuje do díla Lehre (Nauka). Semmelweisovi bylo vytýkáno, že nepublikoval podrobné zprávy v lékařské literatuře a že neprovedl vhodné experimenty v laboratoři. V té době měl možnost také použít mikroskop. O publikování jeho poznatků se zasloužili v té době jiní, především Joseph Skoda, klinický lékař vídeňské lékařské fakulty. Ale neměli příliš velkou odezvu. Především proto, že by si lékaři museli přiznat, že za příčinou úmrtí rodiček jsou oni sami. Je zde uveden konkrétní příklad jistého lékaře Gustava Adolfa Michaelia z Kielu, kterému po porodu zemřela neteř na puerperální sepsi. Později zavedl na své klinice Semmelweisovy metody mytí rukou, které snižovaly úmrtnost. Pod tíhou důkazů a svědomí spáchal sebevraždu.62 Nastává revoluční rok 1848. To se dotkne i samotného Semmelweise, který se přihlásil do Akademické legie, už to se nezamlouvalo vedení nemocnice. V březnu 1849 končí Semmelweisovi asistentura, další prodloužení bylo zamítnuto. V únoru 1850 se stává soukromým docentem, ale nesmí pitvat. To odmítá a odjíždí do Budapešti, která je také ovlivněna revolucí.

62

Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce, s. 103 – 104.

29

V listopadu 1850 podal říšské zdravotní komisi žádost o přidělení neplaceného ředitelského místa na porodním oddělení Nemocnice sv. Rocha. Zavedl mytí rukou v chlorové vodě. I zde úmrtnost začala klesat. Živil se soukromou praxí a v roce 1855 se stal profesorem na univerzitě v Pešti. Byl členem několika vědeckých společností. V nemocnici se potýká s nedostatečným vybavením, nedostatečnou hygienou, nevhodnými podmínkami pro výuku studentů a porodních báb. V neposlední řadě opět naráží na nepochopení nutnosti umívání rukou v chlorové vodě. Opět se dostává do konfliktů s podřízenými i kolegy. V roce 1856 se jako již nedůtklivý a ješitný ožení s dvacetiletou Marií Wiedenhoferovou, dcerou obchodníka. Mají spolu 5 dětí. V rodinné životě nachází zklidnění. Překonává nechuť k publikování. Veřejně přednáší, v roce 1861 vychází kniha Die Aetiologie, der Begriff und die Profilaxis des Kindbettfiebers (Etiologie, pojem a prevence onemocnění puerperální sepsí). Kniha obsahuje 543 stránek a Nuland ji považuje za náročnou četbu. Semmelweis zůstal nepochopený. Píše řadu otevřených dopisů plných hněvu a zoufalství. Pro zajímavost i Josephu Spæhovi, profesoru porodnictví na Akademii Josefa II.ve Vídni, kde i jeho obviňuje z opomíjení jeho učení.63 Předpokládám, že je to tentýž profesor, od něhož jsou údaje v Časopisu lékařův českých z roku 1864 v článku O úmoru v porodnicích, o kterém se opakovaně zmiňuji.64 Po roce 1860 se postupně zhoršuje jeho chování, střídají se období deprese a euforie. Snaha jeho ženy pečovat o něj doma se nedaří, 29. července roku 1865 je dopraven do psychiatrické léčebny do Vídně. 14. srpna umírá. Na závěr autor popisuje možnou příčinu smrti. Paní Semmelweisové bylo sděleno, že se mu zanítilo zranění na prstě po gynekologické operaci. Po rozboru ostatků, pitevního protokolu a poměrech v tehdejších zařízeních autor nevylučuje úmrtí jako následek po hrubém zacházení (četné zlomeniny, podlitiny). Z onemocnění se nepotvrdila syfilis, spíše podle dostupných informací nelze vyloučit Alzheimerovu chorobu. Tato kniha ukazuje, jak jsou významné objevy ovlivněny nejen vzdělaností, inteligencí, ale i politickou situací, nutnosti publikování, využívání výzkumů, schopností poznatky vhodně podat a využívat. To je úvaha, o které se zmiňuji v úvodu na straně 6.

63 64

Srov. NULAND, S. B., Špinavé ruce. Srov. Úmor v porodnicích závisí od čistoty, Časopis lékařův českých, 1864, s. 56.

30

Obr. 6 Ignác Philipp Semmelweis

3.4 Úmor v porodnicích

Již zmiňovaný článek z Časopisu lékařův českých z roku 1864 s názvem

Úmor

v porodnicích závisí od čistoty obsahuje statistiku od prof. Spætha, který přednášel na schůzi c. k. společnosti lékařův dne 1. února. Na obou porodnických školách ve Vídni bylo v posledních 30 letech 192 575 porodů, matek zemřelo 8 624 (4,4 %). V letech 1784 – 1822 pod ředitelstvím Zellera a Boëra byl úmor 1,25 %. U jeho nástupce Kleina již následující rok zemřelo 7,4 % a pozdější léta až do roku 1834 v průměru 5,03 %. V říjnu 1833 byla založená druhá porodnická škola a na obou školách se učili medici a babičky současně. Úmrtnost byla na první škole 7,36 % a na druhé 6,62 %. Po roce 1839 se na první škole učí pouze lékaři a k 1. červnu 1847 zde uvádí nejstrašnější epidemii, a to úmor 10,14 %, přitom na druhé škole, kde se učí pouze babičky, je úmor „pouze“ 3,82 %. V květnu 1847 upozorňuje Semmelweis na nákazu hnijícími látkami a nařídil vykonávat zvláštní očistu zvláště u těch, kteří ze secírny chodili se zamazanýma rukama k porodům. Od té doby až do 1. ledna 1864 obnáší úmor na I. škole 3,2 %, na II. 2,8 %. Tímto Spæth dokazuje, že zdravotní stav v porodnicích nezávisí

31

na telurických a kosmických vlivech, epidemiích a povětrnosti, ale pouze na čistotě a větrání. Spæth považuje teorii Semmelweisovu za nejdůležitější a jedinou pravdivou.65 Kopie úvodní stránky Časopisu lékařův českých a kopii stránky z tohoto časopisu s uvedeným článkem je součástí přílohy číslo 3 a 4. Srovnání údajů z publikace Špinavé ruce a článku O úmoru v porodnicích je zajímavé, údaje se navzájem doplňují.

65

Srov. Úmor v porodnicích závisí od čistoty, Časopis lékařův českých, 1864, s. 56.

32

4 POČÁTKY CÍLENÉHO BOJE PROTI BAKTERIÍM 2. POLOVINA 19. STOLETÍ

Při ošetřování a léčbě nemocných již nestačí pojem čistota − dezinfekce a sterilizace zde mají nezastupitelnou úlohu. Pojem antisepse byl znám dávno, označovali se jím látky schopné bránit rozkladu a hnisání. Řecká medicína k tomu účelu používala při léčbě otevřených ran vína nebo vinného octa, ale i jiné druhy alkoholu. Ve Francii se k vymývání ran používalo jódu. K dalším antiseptikům patřily brom, chlorid zinečnatý a kyselina dusná. Ošetřovatelky jako Florence Nightingaleová zase zdůrazňovaly nutnost dodržovat úzkostnou čistotu, bílení stěn vápenným mlékem i důsledné mytí mýdlem a výměna oděvů veškerého chirurgického personálu. Tyto dezinfekční postupy byly prostě snahy zabránit šíření nakažlivých chorob.66

4.1 Od miasmatu k bakteriím Lékaři předpokládali existenci neviditelných původců infekčních onemocnění. Před rozvojem bakteriologie v šedesátých letech 19. století se zastávala teorie miasmatu – něčeho, co napadá tělo zvnějšku. Kontagium pak znamenalo něco, co existuje uvnitř organismu.67 Zastánkyní miasmatu byla i Florence Nightingaleová, jak je uvedeno v kapitole o nemocnicích na straně 18. Anatom Jakob Henle, žil v letech 1809 – 1885, zastánce miasmatu, stanovil pro popis infikující materie vědecká kritéria, kterou pak budoucí bakteriologie převzala. Cituji: „Materie musí být prokazatelná u každého případu onemocnění, musí se dát izolovat, uměle pěstovat a při přenosu do zdravého jedince vyvolat opět stejné onemocnění.“68 Za průkopníka bakteriologie je považován francouzský chemik Louis Pasteur, který žil v letech 1822 až 1865. Vyvrátil učení o samoplození – samovolné vytvoření organizmu z neživých sloučenin. Prokázal kvašení ze zárodků ze vzduchu.69 Rozvoj bakteriologie mělo zásadní význam při nalézání nových způsobů k zabránění vzniku a šíření infekce a tím nozokomiálních nákaz. 66

PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 283. 68 Tamtéž. 69 Tamtéž, s. 300. 67

33

4.2 Joseph Lister Profesor chirurgie v Glasgowě, Joseph Lister, žil v letech 1827 až 1912, s odvoláním na učení Luise Pasteura o vzdušných zárodcích vypracoval pravidla pro dezinfekci v chirurgii. Doporučoval překrýt ránu takovou látkou, která usmrtí septické zárodky. Lister vyvinul doslova antiseptický rituál. Nejprve se odstranila sražená krev, rána se omyla kyselinou karbolovou a překryla cupaninou napuštěnou stejnou látkou a nakonec se vše překrylo staniolovou folií, aby se zabránilo příliš rychlému odpařování karbolu. Lister svou metodu dále zlepšoval. Doporučoval, aby si chirurgové před operací i v jejím průběhu umývali ruce v karbolovém roztoku a aby asistenti tento roztok rozstřikovali do vzduchu na operačním sále nejprve jen primitivním způsobem, ale postupně za pomoci stále důmyslnějších aparátů. Použití karbolové sprchy při chirurgickém zákroku je ukázáno na obrázku číslo 5 na straně 35. Listerova technika tedy zahrnovala jak antisepsi (usmrcování infekčního agens v ráně), tak i asepsi (prevenci vlastního proniknutí choroboplodných bakterií do rány).70 Počet úmrtí po amputacích provedených Listerem po zavedení jeho nového postupu opravdu výrazně poklesl, jak to ukazuje následující tabulka:

pacienti acelkem přežilo zemřelo úmrtnost v % 1846-1866 35 19 16 45,7 bez antisepse 1867-1870 40 34 6 15,0 s antisepsí období

Tab. Srovnání pacientů ošetřených bez antisepse a s antisepsí71

Lister publikoval své poznatky ve významném lékařském časopise Lancet v roce 1867 v sérií článků O novém způsobu ošetřování složitých zlomenin, abscesů apod. s pozorováními a podmínkách vzniku hnisavých zánětů.72 Kyselinu karbolovou izoloval ve třicátých letech 19. století německý průmyslový chemik Friedlieb Runge (1797 – 1867), a to destinací uhelného dehtu. Brzy poté se ukázalo, že má antiseptické schopnosti a začala být intenzivně využívána v medicíně, včetně léčby otevřených ran.73

70

Srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. Tamtéž. 72 Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 302. 73 PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. 71

34

Obr. 7 Využití karbolové sprchy při operaci, vyobrazení je z publikace Die antiseptische Chirurgie autora Sira Williama Watsona Cheyneho z roku 1883. 74

Někteří lékaři považovali Listerův způsob ošetřování za zdlouhavý a obtěžující. Přestože úspěšně operoval i královnu Viktorii, vytýkala mu, že odmítl vystoupit proti pokusům na zvířatech. S obtížemi získával uznaní pro nevalné vyjadřovací schopnosti, koktal a nebyl dobrým řečníkem. Na přednášky chodil pozdě, jeho přednes byl nezáživný. Zato byl vynikajícím demonstrátorem. Zdokonaloval chirurgické stehy, zaváděl vstřebatelný catgut.75

74 Srov. CHEYNE, W. W. aj., Die antiseptische Chirurgie, . 75 Srov. DUIN, N., SUTCLIFFE, J., aj.,Historie medicíny: od pravěku do roku 2020, s. 62 – 63.

35

5

ASEPSE A ANTISEPSE JIŽ UZNÁVANÁ PŘELOM 19. A 20. STOLETÍ

Lékařů, kteří odmítali zásady asepse třeba také z pohodlnosti a nevůle k novému pod tíhou důkazů, ubývalo. Naproti tomu vznikaly důmyslnější a náročnější postupy a přístroje, které ničily choroboplodné zárodky nebo bránily jejich šíření. Operace se stávaly bezpečnější, infekční komplikace ustupovaly. Ukázalo se, že klíčová není kyselina karbolová, ale to, že si chirurgové uvědomili nutnost používání zásad asepse a antisepse.

5.1 Systematický přístup k asepsi Významným představitelem systematické asepse byl

kielský chirurg Gustav Adolf

Neuber ( 1850 − 1932). Při výstavbě své soukromé kliniky se snažil dodržet zásady asepse ve všech detailech. Vzduch jeho nemocnice procházel filtry, budovou nesměly být přenášeny odpadky. Operačních sálů měl pět rozdělených podle stupně náročnosti na asepsi, vybavené byly omývatelnými stěnami a nábytkem. Lékaři si museli několikrát před operací mýt a dezinfikovat ruce a obličej. Nástroje byly celokovové a sestavené tak, aby se mohly snadno sterilizovat.76

5.2 Sterilizace Louis Pasteur doporučil jako první v roce 1870 pro dezinfekci suché horko. V Berlíně bylo dle jeho teorie vybudováno dezinfekční zařízení s teplotou vzduchu 135°C. Když ale Robert Koch roku 1880 provedl bakteriologickou kontrolu, zjistil, že nebyly zneškodněny spory. Prokázalo se, že účinnější dezinfekce je proudící pára.77 Také firma Johnson & Johnson zpočátku kolem roku 1890 začala zpracovávat bavlnu a gázu na oblečení suchým horkým vzduchem jako pokus o sterilní výrobek.78 V roce 1882 byl na univerzitní chirurgické klinice v Bonnu zřízen parní sterilizátor. V roce 1886 zavedl berlínský chirurg Ernst von Bergmann (1836 – 1907) na své klinice sterilizaci nástrojů v páře. Největší podíl na zavádění sterilizační techniky v této nemocnici 76

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 325. 77 Tamtéž. 78 Historie společnosti Johnson& Johnson, .

36

měl však doktor Curt Schimmelbusch (1860 – 1895) asistent Bergmanna. Seznámil se se sterilizací parou v roce 1888

u Bernarda Berdenheuera v Kolíně n. R. Věnoval se

bakteriologickému výzkumu asepse a zdokonalil konstrukci dezinfekčního zařízení. Zasloužil se o vývin plechového sterilizačního bubnu pro sterilizaci obvazového materiálu a operačních plášťů.79 Popis a vyobrazení takového bubnu (viz obr. 8), který je známý mnohým zdravotníkům dodnes, lze získat přímo z publikace od doktora Schimmelbusche s názvem Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung. Sterilizační bubny jsou plechové, mají nepropustné dno a dobře uzavíratelné víko. Při vrchním a spodním okraji se nacházela řada děr, které se uzavíraly pomocí plechového pásu. Obvazový materiál se naskládal do bubnu, otevřely se díry a buben se vložil do přístroje ke sterilizaci parou. Obvazový materiál byl po skončené sterilizaci jen málo mokrý, nechal se v otevřeném bubnu chvíli stát, aby uschnul. Poté se díry a poklop uzavřely. Pro přenos bubnu mimo nemocnici za účelem chirurgických zákroků sloužila kožená schránka (obr. 9).80 Simmelbusch doporučuje ke sterilizaci obvazů pouze horkou páru, horkým vzduchem se materiál ničí a při sterilizaci varem je příliš mokrý.81

Obr. 8 Obvazový materiál v sterilizačních bubnech

79

Obr. 9 Kožený obal na sterilizační buben

Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 325. Srov. SCHIMMELBUSCH, C., Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, s. 93. 81 Tamtéž, s. 102. 80

37

5.2.1 Sterilizační přístroje V učebnici pro mediky a ošetřovatelky z roku 1929 s názvem Základy ošetřování chirurgických nemocných, jejíž autorkou je sestra Beata Šlechtická, vrchní ošetřovatelka na chirurgické klinice v Brně, je popsáno několik způsobů sterilizace. Vedle každého operačního sálu byla místnost se sterilizačními přístroji. Ke sterilizaci parou se používal autokláv. Jednalo se o sterilizační kotel o dvou stěnách s těžkým masivním příklopem, gumovým těsněním a šroubovým uzávěrem. Nejprve bylo potřeba napustit do prostoru mezi oběma stěnami vodu asi do dvou třetin. Dovnitř se vložily bubny s materiálem ke sterilizaci a pod kotlem se zatopilo plynem, elektrikou, uhlím nebo petrolejem. Až tlak páry dosáhl 2 atmosfér, pustila se pára dovnitř. Poté se čekalo, až tlak znovu stoupne na 2 atmosféry. Operační prádlo se sterilizovalo 20 minut, gumové rukavice 15 minut při tlaku 1,5 atmosfér. Sterilizace suchým vzduchem se používala na skleněné předměty. Přístroj byl z dvojstěnné plechové skříně obložené azbestem a opatřené komínem. Sterilizovalo se půl až tři čtvrtě hodiny při 160°C. Varem se sterilizovaly kovové a skleněné nástroje a nádoby po dobu 15 − 45 minut podle znečištění. Používal se lihový vařič s dírkovanou vložkou.82 Vyobrazení uspořádání centrální sterilizace je na obrázku č. 10.

Obr. 10 Centrální sterilizace nemocnice Na žlutém kopci kolem roku 192483

82 83

Srov. ŠLECHTICKÁ, B., Ošetřování chirurgických nemocných, s. 23 – 26. Srov. BAKEŠ, J., Chirurgické metody a jich výsledky, s. 15.

38

5.2

Gumové rukavice

Gumové rukavice se používaly při pitvách od čtyřicátých let 19. století. S použitím prvních gumových rukavic při operaci je spjato jméno William Halsted (1852 – 1913). Halsted byl zastáncem Listerových metod. Jedna z Halstedových zdravotních sester Caroline Hamptonová si totiž v roce 1899 začala stěžovat na to, že jí sterilizační roztok způsobil dermatitidu na rukou a Halsted na základě toho přiměl firmu Goodyear k výrobě tenkých gumových rukavic.84 Vyobrazení doktora Halsteda s rukavicemi při operaci je na obrázku číslo 11.

Obr. 11 Halsted při operaci v Baltimoru, na rukou má černé gumové rukavice85

Protože kontrolu neporušenosti rukavic bylo možné provádět tekutinou, doporučoval primář Chirurgické zemské nemocnice na Žlutém kopci v Brně doktor Jaroslav Bakeš v publikaci z roku 1924 ke sterilizaci rukavic var ve vodě 10 minut a ze sterilního fyziologického roztoku je oblékat.86 Rukavice ale nebyly kvalitní, trhaly se již při navlékání nebo v průběhu operace, nebo naopak byly příliš hrubé, proto se používaly na gumové rukavice rukavičky nitěné.87 Jeden ze způsobů oblékání rukavic je uveden v německé učebnici Chirurgische Operationslehre na obrázku 12.

84

Srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. Srov. SCHOTT, H., MÜLLER I. W., Kronika medicíny, s. 325. 86 Srov. BAKEŠ, J., Chirurgické metody a jich výsledky, s. 16. 87 Srov. GOEPEL, Kombinace rukaviček gumobých a nítěných, Časopis lékařů čaských, 1904, s. 360. 85

39

Obr. 12 Postup při oblékání gumových a nitěných rukavic88

5.3

Oblékání operatéra

Před operací se oblékaly nepromokavé zástěry, pryžové přezůvky a čepice. Poté se umývalo mýdlem a kartáčkem 10 minut v proudící teplé vodě. Po drhnutí rukou sterilním kartáčkem v 75 % lihu a 1% roztoku sublimátu se navlékaly ze sterilního fyziologického roztoku pryžové rukavice. Potom se oblékalo sterilní prádlo − maska a plášť, který se zavazoval vzadu a v zápěstí tkanicemi. Naposledy nitěné rukavice z fyziologického roztoku (viz obr. 13).89 Operační roušku přes ústa zřejmě poprvé použil polský chirurg Johannes von MikuliczRadecki (1858 − 1905), který si zřejmě uvědomil nebezpečí přenosu kapénkových infekcí.90

88

Srov. BIER, A., Chirurgische Operationslehre, s. 15 Srov. BAKEŠ, J., Chirurgické metody a jich výsledky, s. 20. 90 Srov. PORTER, R., Největší dobrodiní lidstva, s. 408 – 416. 89

40

Obr. 13 Způsob oblékání operatéra dle Bakeše91

5.4

Příprava pacienta k operaci

Podle Bakeše se nemocný nenechal hladovět, den před operací dostal tekutou stravu. K vyprázdnění zažívacího traktu dostal Šaratici a nálev. Nemocný se ustrojil do teplého operačního prádla.92 Operační pole se oholilo, očistilo etherem nebo benzinem, natřelo dvakrát 5% jodovou tinkturou. Druhé natření se provedlo po zaschnutí prvého. Operační pole se sterilně zarouškovalo.93

5.5

Úklid operačního sálu

Doktor Curt Schimmelbusch (1860 – 1895) ve své učebnici z roku 1893 uvádí, že Listerova

sprcha

karbolem

v průběhu

operace

nemá

takový

účinek

na

snížení

choroboplodných účinků ze vzduchu. Také přílišné větrání místnosti nepovažoval za vhodné,

91

Srov. BAKEŠ, J., Chirurgické metody a jich výsledky, s. 21. Tamtéž, s. 20. 93 Srov. ŠLECHTICKÁ, B., Ošetřování chirurgických nemocných, s. 34. 92

41

spíše doporučoval nechat operační sál před operací několik hodin v klidu, aby se nevířil prach.94 V operačním sále se nesměl utírat prach na sucho ani zametat. Vytíralo se hadrem namočeným v 1% roztoku sody. Instrumentační stolky se otíraly alkoholem. Použité nástroje se naložily až na jednu hodinu před vařením do 3% roztoku lysolu nebo odoformu, poté se opláchly pod tekoucí vodou a osušily. Použité obvazy a prádlo se nesmělo házet na podlahu, ale odkládat do koše tomu určeném. K manipulaci s použitým prádlem a obvazovým materiálem se používaly kleště, které byly uloženy v lyzolu. Špinavé obvazy se namočily na hodinu do roztoku lyzolu, pak se vyždímaly a hodinu vařily.95

94 95

Srov. SCHIMMELBUSCH, C., Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung, s. 15 − 16. Srov. ŠLECHTICKÁ, B., Ošetřování chirurgických nemocných, s. 53 – 54.

42

6 OBDOBÍ PO DRUHÉ SVĚTOVÉ VÁLCE

V této kapitole čerpám především z učebnice pro Vyšší školy zdravotní vydané roku 1952, Ošetřování chirurgických nemocných. V kapitole Zásady antisepse a asepse kladou autoři důraz na to, že je sestra musí znát. Cituji: „Dodržení asepse není jen věcí sterilizace, ale uvědomění, kázně a dovednosti všech při operaci zúčastněných.“. Rozlišuje se zde čistota chirurgická a čistota občanská. Chirurgicky čisté, sterilní, má být vše, co přijde s ránou do styku. Cituji „Leč to, co je občansky čisté, t. j. prosté špíny a třeba velmi pěkně vypadající, není ještě chirurgicky čisté. Naproti tomu věc občansky špinavá, může být chirurgicky čistá, na př. pokrvácený nástroj.“96 Takzvaná občanská čistota byla skutečně považována za dostačující do objevu příčin infekcí a především uvědomění si nutnosti dodržování asepse a antisepse a to do konce 19. století. Je to období, kdy se objevují takzvané pomůcky na jedno použití.

6.1 Způsoby zabránění infekce podle zdroje nákazy Zdrojem infekce rány, které se uvádí v učebnici se zaměřením na práci na operačním sále, byly vzduch, kůže nemocného, ruce, hlava, ústa a horní části členů operačního týmu, nástroje, operační prádlo, obvazový materiál, šicí a ostatní potřeby, tekutiny použité při operaci a z tělesné orgány a útvary operovaného.97

6.1.1 Prevence infekce ze vzduchu K zabránění vzniku infekce ze vzduchu mělo sloužit stavební uspořádání, zařízení, úklid operačního sálu a chování personálu. Operační sály se dělily podle typů operací na přísně aseptické, čisté a na septické podle nemocnění a operovaných částí těla. Aseptické sály se umísťovaly do vyšších pater, aby byly vzdáleny nemocničnímu a zevnímu ruchu. Operační sál měl hledět spíše do plochy porostlé stromy než do frekventované ulice. Stěny měly být hladké, natřené nebo obložené. Používal se emailový lak, dlaždice, velké skleněné čtverce 96 97

JIRÁSEK, A., aj.,Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 109 – 111. Tamtéž, s. 110.

43

barvy mléčné, bílé, zelené, kávové nebo olivové. Nábytku mělo být málo, jednoduchý, lehce čistitelný, nejlépe ze skla a lakovaného plechu, a účelného uspořádání. Podlaha lehce čistitelná a bez spár se sklonem k odtoku vody. Operační lampy se používaly bezestinné bez velkého povrchu. K větrání se používaly ventilátory s filtrací a ohříváním vzduchu tak, aby se vzduch vyměnil mezi operacemi. Před každou operací se operační sál vyvětral nejméně 30 minut před operací, otřel se nábytek, stěny a spláchnula podlaha. Personál se před vstupem do operačního sálu přezul a oblékl si plášť. Nebylo vhodné kašlání, zbytečné mluvení a rychlý pohyb. Do oken se dávaly sítě proti hmyzu. Autoři považovali za nedořešenou sterilizaci vzduchu.

6.1.2 Prevence infekce z kůže nemocného Před operací se u pacienta provedla ještě na oddělení takzvaná občanská očista, oholení a vyprázdnění střev podle charakteru operace. Na dočištění kůže se použil benzin nebo ether. K bezprostřední dezinfekci kůže před operací se natíralo třikrát 5% jodovou tinkturou, při alergii na jod kyselina pikrová, roztoky taninu a ajatin. Při dezinfekci kůže se postupovalo od středu ke krajům k místům méně čistým, po každém natření se počkalo na oschnutí. Po natření se operační pole ohraničí sterilními rouškami, které pokryly celého pacienta. Hlava pacienta se oddělila rouškou zavěšenou na rámu.98 V roce 1948 vyrobila společnost 3 M první chirurgickou roušku z netkané látky a první sterilní rouška byla vyrobena v roce 1964 (viz obrázek 14).99

Obr. 14 Použití sterilní roušky100

98

JIRÁSEK, A., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 112 – 114. Historie zdravotnických prostředků: 1. polovina 20. století. 100 Tamtéž.

99

44

6.1.3 Prevence infekce od členů operačního týmu Zdravotník měl chránit své ruce pře zbytečným znečištěním, nedotýkat se hnisajících ran, bránit se před stykem se stolicí, věci ze země zvedat kleštěmi. Kůže na rukou měla být bez trhlinek a ran. Nehty krátké, ruce bez prstenů. Před mytím se rukávy vyhrnuly nad lokte a oblékla se nepromokavá zástěra. K mytí se používaly sterilní kartáče, teplá tekoucí voda, mýdlo kusové nebo tuhé. Při mytí se začalo prsty a končilo předloktím. Při mytí se nemluvilo. Mytí trvalo 15 minut, po té se nechalo otřít nepromokavou zástěru, ruce se utřely sterilním ručníkem a 5 minut myly v 60% ethylalkoholu pomocí mulu. Poté se navlékl sterilní operační plášť s dlouhými rukávy a sterilní gumové rukavice. Ústa a nos se chránily sterilní rouškou, při operaci se omezovalo mluvení. Na operační sál se nesmělo s angínou, rýmou nebo s jiným infekčním onemocněním. Na hlavu se používala sterilní čapka. Autoři učebnice nepovažovali za vhodné, aby byly operace přítomni návštěvníci. Ti mají být na galerii oddělené sklem nebo ve vedlejší místnosti a sledovat průběh operace přes projekci. Případní přímí návštěvníci se oblékli stejně sterilně, připouštělo se, že si návštěvník oblékl sterilní plášť, aniž by si dal ruce do rukávu, aby se nemytýma rukama nemohl dotknout.101

6.1.4 Zabránění infekce z nástrojů, operačního prádla a obvazového materiálu Po každém použití se nástroje rozebraly a občansky umyly. Nástroje se sterilizovaly varem nebo na sucho. Při sterilizaci varem se nástroje naskládaly na síto a daly se vařit až hodinu do vařičů. Do vody se přidávala soda a lysol.102 Již v této učebnici autoři pochybují o účinnosti sterilizace varem za atmosférického tlaku. Definitivně byla metoda sterilizace varem v Československu zakázána až po roce 1974.103 Za důkladnější se považovala sterilizace na sucho, při teplotě 170۫ C 40 minut, při 190۫ C 15 minut.104

101

Srov. JIRÁSEK, A., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 114 – 118. Tamtéž, s. 118 – 119. 103 GAJARSKÝ, J., Historie sterilizace a Johnson & Johnson, respektive ASP, . 104 Srov. JIRÁSEK, A., aj., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 118 – 119. 102

45

Ke sterilizaci operačního prádla a obvazového materiálu se užívala pára při 120۫ C a 2 atmosférách. Autoři se odkazují na přístroje vyráběné v Československu. Výkonnost sterilizátoru se kontrolovala pomocí zkusných papírků.105 Za významného výrobce sterilizační techniky je považována firma Johnson & Johnson, jehož divize Ethicon uvedla roku 1956 sterilizaci radiací a roku 1964 gamma zářením.106 Umyvadla, nádoby, hrnečky a nálevky se vařily jako nástroje nebo se vypalovaly lihem a vytřely sterilním tamponem.107

6.1.5 Úprava šicího materiálu

K šití se používalo různě upravené hedvábí, které se natáčelo na cívky. To se nakládalo na 12 hodin do etheru, na 12 hodin do alkoholu a povařilo v 1‰ sublimátu. Silon a catgut býval z výroby sterilní. Autoři učebnice opět preferovali catgut vyrobený v Československu. Hedvábí a nitě se navlékaly do jehel, ty se zapíchnuté v mulu nakládaly do glycerinu a sterilizovaly varem. Koňské žíně se mechanicky čistily, naložily na 24 hodin do etheru a 20 minut vařily v 1‰ sublimátu. Dráty k šití kostí se sterilizovaly stejně jako nástroje.108

6.1.6 Stříkačky a jehly Stříkačky a jehly byly výhradně z kovu a skla. Po použití se píst vytáhl, vyčištěná stříkačka se uložila do nádoby určené k vaření stříkaček. Doba varu byla10-15 minut. Po vysterilizování se stříkačky nakládaly do 96% alkoholu nebo do sterilních krabic s mulem. Jehly se očistily, zkontrolovaly, zda jsou čisté ostré a průchodné a dal se do nich mandrin. Vařily se jako nástroje.109 V padesátých letech, v době, kdy dobývá svět umělá hmota, začala výroba jednorázové stříkačky společnosti B. Braun. Vyráběly se pod značkou Injekt v závodě společnosti Almo, která sídlila v Bad Aroslenu. To lze považovat za počátek používání jednorázových pomůcek. Vyžadovalo to také změnu způsobu myšlení zdravotníků. Sám Dr. Braun, někdejší předseda 105

Srov. JIRÁSEK, A., aj., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 119. GAJARSKÝ, J.,Historie sterilizace a Johnson & Johnson, respektive ASP, . 107 Srov. JIRÁSEK, A., aj., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 124. 108 Tamtéž, s. 119 – 121. 109 Tamtéž, s. 121 – 122.

106

46

správní rady, uvádí: „Nebylo snadné přimět zdravotní sestry k tomu, aby injekční stříkačky po požití zahazovaly. Hospodárnost a šetrnost v nás byly v těchto poválečných letech hluboce zakořeněny.“110

6.1.7 Rukavice Rukavice se očistily benzinem, mýdlem a vodou. Poté se obrátily a nafouknutím se zjistila jejich neporušenost. Malé dírky se vyspravily po očištění benzinem paragumou a částí z jiné rukavice. Vyspravené a suché rukavice se vyplnily vzduchem zaprášily sterilním mastkem, do dlaně se vložil mul. Někdy se vkládaly i napudrované rukavice. Rukavice se proložily mulem a ve zvláštní krabici se sterilizovaly v autoklávu. Bylo přípustné, že se rukavice pro rychlou potřebu uvařily s nástroji. Při silném znečištění se rukavice dezinfikovaly v 1‰ sublimátu.111

6.2 Centrální sterilizace V USA byly centrální sterilizace zřizovány již od čtyřicátých let. V Evropě vznikaly v letech šedesátých, a to ve Švédsku a Švýcarsku.112

110

Injekční stříkačka: prověřený geniální vynález, http://www.bbraun.cz/braunoviny/PDF/BRAUNOVINY_2008_03.pdf >. 111 Srov. JIRÁSEK, A., Ošetřování chirurgicky nemocných, s. 122- 123. 112 GAJARSKÝ, J., Historie sterilizace a Johnson & Johnson, respektive ASP, .

47

7

PO ROCE 1970 - LEGISLATIVA

V tomto období přichází plně do podvědomí používání jednorázových zdravotních pomůcek jako prostředky chránící pacienta a ošetřující personál, šetřící čas a tím peníze. Používají se jednorázové injekční jehly a stříkačky; ruce se mohou po umytí otřít pouze do jednorázového materiálu. Objevují se nové poznatky a postupy v souvislosti s rychlejším tempem vývoje zdravotnictví. Po 2. světové válce došlo ke zvýšené koncentraci léčby v lůžkových zařízeních. Především zavedením antibiotik a víra v jejich všemocnost způsobila oslabení pozornosti zdravotníků ke vzniku nozokomiálních infekcí. V sedmdesátých letech se uvádí, že až 15 % hospitalizovaných pacientů onemocní nozokomiální infekcí.113

7.1

Legislativní podpora

V boji proti přenosným nemocem byla vydána vyhláška ministerstva zdravotnictví a spravedlnosti č. 46/66 Sb. Z. O opatřeních proti přenosným nemocem. Zde v oddílu 8 s názvem Opatření proti šíření nemocničních nákaz § 58 se uvádí: „V zájmu úspěšného boje proti vzniku a šíření nemocničních (nosokomiálních) nákaz musí být ve všech zařízeních léčebně preventivní péče průběžně prováděna všechna potřebná hygienická a protiepidemická opatření. Provádění takových opatření musí být zajišťováno v provozních řádech těchto zařízení a každý pracovník je v rámci své funkce odpovědný za jejich dodržování...“.114 Oddíl 4 této vyhlášky pojednává o ochranné dezinfekci, dezinsekci a deratizaci. V letech 1964 – 1967 jsou vypracovány metodické pokyny Zásady dezinfekce a sterilizace ve zdravotnických zařízeních. Podle Koncepce oboru epidemiologie, Věstník MZ č. 1-4/1974 je epidemiologie samostatným vědním oborem, který se zabývá studiem povahy nákaz, příčin a podmínek jejich vzniku a šíření v populaci, nebo přenosných na člověka a metodami jejich předcházení, potlačení a popřípadě úplné eradikace; výsledy svého bádání přináší do praxe organizováním a řízením účelných a vědecky podložených opatření preventivních a represivních.115

113

Srov. . BOLEK, S., aj., Dezinfekce, sterilizace a režim v prevenci nozokomiáních nákaz, s. 16. Vyhláška ministerstev zdravotnictví a spravedlnosti ze dne 14. června 1966 o opatřeních proti přenosným nem ocem, :. 115 Srov. BOLEK, S. aj., Dezinfekce, sterilizace a režim v prevenci nozokomiáních nákaz, s. 21. 114

48

Vyhlášku ministerstva zdravotnictví a spravedlnosti č. 46/66 Sb. Z. částečně ruší Vyhláška ministerstva zdravotnictví České socialistické republiky ze dne 8. srpna 1984 o opatřeních proti přenosným nemocem č. 91. Tato vyhláška obsahuje § 23 Ochranná dezinfekce, dezinsekce a deratizace. Následuje Vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky ze dne 15. dubna 1992 o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení č. 207, která obsahuje § 2 předcházení nemocničním nákazám a přílohu

Druhy sterilizace

a dezinfekce a způsob jejich provádění. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ze dne 6. prosince 2000 č. 440 byla zrušena Vyhláškou č 195 ze dne 18. května 2005, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.116

116

Sbírka zákonů ,.

49

ZÁVĚR Infekce vzniklé při ošetřování a léčení tady byly, jsou a budou. Několikrát jsem se při studiu materiálů setkala s utvrzením, že s tím či oním objevem je jim již odzvoněno, ale právě s poučením z minulosti se nikdo neodváží říci, že se již v určité míře či podobě nozokomiální nákaza neobjeví a že je potřeba udržovat určitou bdělost a zlepšovat boj proti ní. Minulostí je pouze to, že jsme si tento problém již uvědomili. V nejstarších dobách, kdy ještě nebyly instituce ke shromažďování nemocných, předchůdce dnešních nemocnic, a nebylo lékařské povolání, se lidé při léčbě zřejmě řídili především instinktem a zkušeností starších. Ve větší míře přežívali jedinci, kteří byli silní a odolní. Při ošetřování zraněných používali prostředky, u kterých vypozorovali jejich příznivý vliv na hojení. Zřejmě nevěděli nic o bakteriích, které se dostanou do otevřené rány a způsobí hnisání s následným zhoršením celkového stavu. Samotné hnisání proto považovali dokonce za blahodárné, za nezbytnou součást hojení. S rozvojem společnosti dochází ke shromažďování lidí, vznikají města, rozvíjí se lékařská věda. Pro nemocné a chudé vznikají útulky a zařízení, která se o nemocné starají nebo je případně izolují. Již v takových zařízeních, která předcházela dnešním nemocnicím, se nacházela hygienická zařízení podobná dnešním, jako vodovod s teplou a studenou vodou, splachovací záchody. Také přísun čerstvého vzduchu byl důležitý, především pro odstraňování zápachu. Právě zkažený vzduch byl považován za příčinu šíření infekcí. Až do objevení příčiny vzniku a šíření infekcí se lidé řídili především tím, co je jim příjemné; na pohled odpuzující a zapáchající izolovali nebo odstraňovali. Vznikali leprosaria, při epidemiích moru a cholery lidé opouští města, postižená obydlí a zemřelé pálí. Miasma a kontangium − pojmy, které předcházely dnešnímu pojetí infekce. Byly považovány za příčinu nemocniční gangrény a horečky omladnic. Chirurgické nástroje, obvazový materiál, ruce zdravotníků byly považovány za vhodné k poskytování léčebné a ošetřovatelské péče pokud byly na pohled čisté a bez zápachu. Semmelweis, Lister a Pasteur − osobnosti, které svým působením, prací a publikováním ozřejmily příčinu infekcí a způsob, jak proti nim bojovat. Především na životě a díle Ignáce Phillipa Semmelweise jsem se snažila zachytit souvislosti s objevem, který mu je přisuzován. Žil v době politicky neklidné, která se odrážela také v jeho práci. Nutnost rozvíjet poznatky a výsledky publikovat je známá ve všech oborech lidské činnosti. Asepse a antisepse − pojmy současnosti. Zprvu cílená antisepse, kdy se odstraňuje již vzniklá infekce především chemickými prostředky se plynule přechází k cílené asepsi,

50

zabránění vzniku infekce − používání sterilních nástrojů a materiálu. Vzniká snaha o systematickou asepsi − zajistit, aby vše, co přijde do styku s otevřenou ránou nebo vnímavým jedincem, bylo sterilní − nástroje, obvazový materiál, operační roušky a oblečení, místnost a jeho zařízení, vzduch. Používají se metody dezinfekce a sterilizace s ohledem na poznatky mikrobiologie, epidemiologie a hygieny. Zohledňuje hledisko ekonomické, vliv na lidský organizmus a na životní prostředí. Práva a povinnosti v souvislosti s prevencí nozokomiálních infekcí jsou uzákoněna. Na prostředky a pomůcky, která zabraňují vzniku a šíření infekcí se vztahují normy mezinárodně uznávané.

51

ANOTACE Bakalářská práce zjišťuje, jakým způsobem se v historii lékařské a ošetřovatelské péče zabraňovalo vzniku přenosu nozokomiálních infekcí a především tím, jak se měnil pohled odborné veřejnosti na možnost vzniku této komplikace. Problematika úzce souvisí s historií lékařství a ošetřovatelství , především oborů chirurgie, gynekologie a mikrobiologie, epidemiologie a hygieny.

My thesis is finding out about the way how the generating and transfering of nosocomial infections has been prevented throughout medical and nursing history and how the view of the professional public concerning the chance of developing this complication has been changing. This issue is closely connected with the history of medicine and nursing, mainly the field of surgery, gynaecology and macrobiology, epidomiology and hygiene.

KLÍČOVÁ SLOVA nozokomiální, infekce, historie, asepse, antisepse, dezinfekce, sterilizace

52

LITERATURA A PRAMENY BAKEŠ, Jaroslav. Chirurgické metody a jich výsledky. Brno: Nákladem Moravského zemského výboru, 1924. 152 s.

BIER, August, BRAUN, Heinrich, KÜMMELL, Herman. Chirurgische Operationslehre. Band I. 3. vyd. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1920, s. 15.

BOLEK, Silvestr, a kol. Dezinfekce, sterilizace a režim v prevenci nozokomiáních nákaz. 3.vyd. Praha Avicenum, 1984. 392 s.

Braunoviny. Injekční stříkačka: prověřený geniální vynález [online]., 3/2008 [ cit. 2008-0410]. Dostupné na WWW: .

CZECHMED.Historie společnosti Johnson & Johnson [online]. forum [cit. 2008-04-11]. Dostupné na WWW: .

CZECHMED. Historie zdravotnických prostředků: 1. polovina 20. století [online]. 01.08.2007 [cit. 2008-05-13]. Dostupné na WWW: .

DUIN, Nancy, SUTCLIFFE, Jenny, HÖSCHL, Cyril, aj. Historie medicíny: od pravěku do roku 2020. 1. čes. vyd. Praha: Slovart, 1997. 256 s. ISBN 80-85871-04-1.

GAJARSKÝ,Jaroslav.Historie sterilizace a Johnson & Johnson, respektive ASP [cit. 2008-04-11]. Dostupné na WWW:

GOEPEL. Kombinace rukaviček gumových a nítěných. Časopis lékařů českých. Praha: Knihtiskárna dr. Ed. Grégr a syn. 1904, roč. 43, s. 360.

HAGER, Michael. Die chirurgischen Operationen. Wien: bei Carl Gerold, 1831. 53

HALIOUA, Bruno. Medicína v době faraonů. 1. vyd. Praha: Brána, 2004. 191 s. ISBN 80-7243-229-X.

HEDLOVÁ, Dana. Máme jedno procento. MedicalTribune. Praha. ISSN: 1214-8911. 2007, roč.3, č.14, s.A14.

CHELIUS, Maximilian Joseph. Handbuch der Chirurgie. 3. vyd. Wien: Bei Anton v. Handful, 1829.

CHEYNE, William Watson, aj. Die antiseptische Chirurgie. Leipzig: F. C. W. Vogel,1883. 585 s. [online]. [cit. 2008-05-12]. Dostupné na WWW: .

IVANOVOVÁ, Kateřina, a JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005. 98 s. ISBN 80-244-0992-5.

JIRÁSEK, Arnold, a spol. Ošetřování chirurgických nemocných.3. vyd. Praha: Zdravotnické nakladatelství, 1952. 200 s.

Medical Tribune. Nosokomiální infekce v Evropě.. Praha. ISSN: 1214-8911. 2007, roč.3, č.14, s.A14.

MOŠNER, František. Babictwj, čili umenj porodnické. Olomouc, 1848.

NULAND, Sherwin B. Špinavé ruce. 1.vyd. v českém jazyce Praha: Dokořán, 2005. 171 s. SBN 80-7363-002-8.

Normy řady ČSN 13795 a nové požadavky na zdravotnické prostředky pro operační sály. Medical Tribune Praha. ISSN: 1214-8911. 2007, roč.3, č.17, s.B6.

PORTER, Roy, Největší dobrodiní lidstva.1.vyd.v českém jazyce Praha: Prostor, 2001, 807s. ISBN 80-7260-052-4.

54

Sbírka

zákonů

[online].

Ministerstvo

vnitra

ČR.

Dostupné

na

WWW:

.

SCHIMMELBUSCH, Curt. Anleitung zur aseptischen Wundbehandlung. 2. vyd. Berlin: Verlag von August Hirschwald, 1893.

SCHOTT, Heinz, MÜLLER, Ingo W., aj. Kronika medicíny. 1. vyd. Praha: Fortuna Print, spol. s r.o., 1994. ISBN-80-85873-16-8.

VOKURKA, Martin a HUGO, Jan. Velký lékařský slovník. 2. rev. vyd. Praha: Maxdorf, 2002. 925 s. ISBN 80-85921-77-5.

Zákon č. 258/2000 o ochraně veřejného zdraví a změně některých souvisejících zákonů. Sbírka zákonů [online]. Ministerstvo vnitra [cit. 2008-05-12]. Dostupné na WWW: .

Zákon č. 46/1966 Sb., Vyhláška ministerstev zdravotnictví a spravedlnosti ze dne 14. června 1966 o opatřeních proti přenosným nemocem. Sbírka zákonů [online]. Ministerstvo vnitra ČR [cit. 2008-05-12]. Dostupné na WWW: .

55

SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Opakovaně trepanovaná lebka pravěkého muže, který operaci přežil………….12 Obr. 2 Ochranné obleky morových lékařů ……………………………………………..15 Obr. 3 Model valetudinaria …………………………………………………………….17 Obr. 4 Rytina z roku 1860, ukazující nevhodné hygienické podmínky v nemocnici v New Yorku……………………………………………………………….…....19 Obr. 5 Úvodní strana učebnice Babictví………………………………………………...25 Obr. 6 Ignác Philipp Semmelweis………………………………………………………31 Obr. 7 Využití karbolové sprchy při operaci………………………………………...….35 Obr. 8 Obvazový materiál v sterilizačních bubnech…………………………………….37 Obr. 9 Kožený obal na sterilizační buben………………………………………………37 Obr. 10 Centrální sterilizace nemocnice Na žlutém kopci kolem roku 1924……………38 Obr. 11 Halsted při operaci v Baltimoru, na rukou má černé gumové rukavice………...39 Obr. 12 Postup při oblékání gumových a nitěných rukavic…………………………..….40 Obr. 13 Způsob oblékání operatéra dle Bakeše ………………………………………....41 Obr. 14 Použití sterilní roušky…………………………………………………………...44

TABULKA Srovnání pacientů ošetřených bez antisepse a s antisepsí…………………….………..35

56

SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1 – Úvodní strana učebnice z roku 1829…………………………………………….58

Příl. 2 – Stránka z učebnice Handbuch der Chirurgie autora Maximiliana Josepha Cheliuse z roku s úvodním dobovým popisem nozokomiální gangrény………...59

Příl. 3 – Kopie titulní stránky Časopisu lékařů českých…………………………………..60

Příl. 4 – Kopie článku o úmoru v porodnicích z roku 1864……………………………….61

57

PŘÍLOHY

Příloha 1 – Úvodní strana učebnice z roku 1829

58

Příloha 2 – Stránka z učebnice Handbuch der Chirurgie autora Maximiliana Josepha Cheliuse z roku s úvodním dobovým popisem nozokomiální gangrény

59

Příloha 3 – Kopie titulní stránky Časopisu lékařů českých

60

Příloha 4 – Kopie článku o úmoru v porodnicích z roku 1864

61

SOUHLAS S PŮJČOVÁNÍM PRÁCE

Souhlasím s půjčováním této bakalářské práce ke studijním účelům.

V Brně dne 30. května 2008

………………………………………… Veronika Grinvalská

62