HISTORICKÉ SOUVISLOSTI PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY O ŽENU PŘI PERINATÁLNÍ ZTRÁTĚ

HISTORICKÉ SOUVISLOSTI PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY O ŽENU PŘI PERINATÁLNÍ ZTRÁTĚ Kateřina Ratislavová Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni Uveřejněno ve sborníku 1.mezinárodního kongresu Historie ošetřovatelství v kontextu historie medicíny a porodní asistence, Zlín, 2011, str.100-108. ISBN 978-80-7454-121-6. Souhrn Péče porodní asistentky o ženu při perinatální ztrátě z historického pohledu souvisí především s měnící se úrovní perinatální mortality, postoji společnosti ke smrti dítěte nebo ke smrti vůbec, spiritualitou a místem, kde žena rodila. Během historického vývoje babictví se měnily církevní rituály porodní babičky k moderním intervencím porodní asistentky, které by měly rodičům umožnit započít zdravý proces truchlení. Ještě na konci 19. století umíralo před a během porodu asi 3% dětí. Při tak vysoké perinatální úmrtnosti rodiče očekávali možnou ztrátu dítěte, to ale neznamená, že by byli ke ztrátě lhostejní. V roce 2009 byla perinatální úmrtnost 3,4 promile, o to hlouběji zasahuje ztráta postižené rodiče. Četnost intervencí poskytovaných k podpoře rodičů při perinatální ztrátě je v České republice výrazně nižší než v rozvinutých „západních“ zemích, ne však z vůle rodičů, nýbrž z nedostatku nabídky intervencí a nedostatečné podpory ze strany zdravotníků. Klíčová slova perinatální ztráta, perinatální mortalita, spiritualita, psychosociální intervence porodní asistentky, rituály. Summary Midwifery care for women with perinatal loss of historical perspective, primarily relate to changing levels of perinatal mortality, the society attitude to the death of a child or even death, spirituality and the place where a woman giving birth. During the historical development of midwifery religious rituals varied to modern midwifery interventions, which should allow parents to begin a healthy grieving process. Even at the end of the 19th century, died before and during birth about 3% of children. The possible loss of child was expected by parents, when the perinatal mortality was so high, but it does not mean that they would be indifferent. In 2009 the perinatal mortality rate was 3.4 per thousand, so the loss affects disabled parents much deeper. The frequency of interventions provided to support parents in perinatal loss in the Czech Republic is significantly lower than in the developed "western" countries, but it is not the will of the parents, but low offer of interventions and lack of support by health professionals. Key words Perinatal loss, perinatal mortality, spirituality, midwifery psychosocial interventions, rituals. Úvod Perinatální ztrátou rozumíme úmrtí plodu během těhotenství nebo novorozence po porodu doprovázené většinou pocity smutku, bezmoci, žalem různé intenzity a myšlenkami na zemřelé dítě. Rodiče, kteří ztratili své dítě, se ocitají v krizi, objevují se specifická stádia truchlení. Mladí rodiče jsou dokonce možná poprvé v životě konfrontováni s tak těžkou životní situací. Tím, že byla smrt vytlačena z domovů do institucí a novorozenecká úmrtnost značně klesla, není nijak předávána v rodině tradice, jak se v takové situaci zachovat, není k dispozici žádný scénář či rituál, který by umožnil rodičům symbolicky situaci zvládnout. Proto se obracejí na zdravotníky, očekávají od nich pomoc a doprovod v kritické životní

situaci. Porodní asistentky by měly být dobře připraveny na tuto roli. Pro formování názorů porodních asistentek a jejich postojů k péči o ženu při perinatální ztrátě může být důležitý historický exkurz i znalost výsledků výzkumů z posledních let, které umožní zaměřit jejich intervence tak, aby pomohly rodičům se započetím zdravého procesu truchlení. Já, bába po Bohu, pomohu, co mohu, a co nemohu, nechám Pánu Bohu… Babické umění v předindustriální době nebylo fixováno písmem, tradice byla předávána ústně a imitací. Bába byla pověřována řadou věcí mimo její „obor“. Kromě otázek životního stylu to byla tajemství spjatá se sexualitou, reprodukcí, bylinkářstvím i otázky soudních a církevních záležitostí. Babictví v této době znamenalo i časté setkávání se se smrtí. V knize Růžová zahrádka (Kniha lékařství mnohých ve stavu manželském potřebných těhotných žen a porodních bab) z roku 1558 píše E.Reslin: „Zaprvé pilně šetřiti musí, mohly by dítě mrtvé z života matky vyvésti, aby žena při životu zachována byla, když to býti může, jest velmi dobře, pakliže to býti nemůže, Pánu Bohu sluší poručiti.“ Kniha určená pro porodní báby popisuje známky mrtvého plodu, je plná bylinných receptů především na vyvolání jeho porodu, procedur jak dítě může být obráceno či dokonce jak provést na mrtvé ženě řez a dítě živé zachránit. Od 16. století se církev i obce snažili o kontrolu babické praxe. Báby byly při přísaze před farářem varovány před zaříkáváním, pověrami, věštěním z placenty a používáním amuletů. Po Tridentském koncilu (1545) nabývá na významu křest. Zatímco protestanti se křtem nijak nespěchali, v katolickém světě měl křest být proveden do tří dnů. Umírajícím novorozencům nebo nenarozeným plodům se měl poskytnout alespoň tzv. nouzový křest, kterým byla pověřena právě porodní bába. Úmrtnost novorozenců byla vysoká a porod mrtvého plodu častý. Melič podle výpisů z matrik kostela sv. Mikuláše uvádí, že úmrtnost dětí v letech 1696-1788 v prvním roce života byla 27,2% a ve věku od jednoho do sedmi let 19,9%, tj. celkem 47%. Populační ztráty byly nahrazeny množstvím porodů, což trvalo až do 20. století. (Doležal, 2001) Porodní báby se staly svým způsobem prostředkem infiltrace katolicismu. Byly zodpovědné za nezbytný křest, případně křesťanský pohřeb. Proto morální bezúhonnost, katolické vyznání a znalost křestního rituálu byly hlavní požadavky na porodní babičky. Zdravotní řád z roku 1753 klade na báby povinnost mravní: žít střízlivě, křesťansky, poskytovat služby všem bez rozdílu, svědomitě, poctivě a s ostatními bábami vycházet bez hašteření, nenávisti a vyvarovat se „pověrečných slov“. Mezi jejich povinnosti patřil nouzový křest v případě, že by hrozila smrt dítěte. Ten mohl probíhat i u plodu in utero. Návod k provedení nouzového křtu je ve Zdravotním řádu velmi detailní a tvoří téměř čtvrtinu textu věnovaného reglementaci babictví. Přísně zapovězený byl však bábám jakýkoli křest „předčasný“. (Tinková, 2010) Křty nesměly být prováděny bezdůvodně, při chybných formulích a pokud nebylo pokřtěno celé tělo dítěte, prováděli duchovní křest znovu. (Doležal, 2001) Návod pro nouzový křest, který popisuje Jungmann (Umění porodnické k užitku ženám při porodu obsluhujícím, 1827, s. 296): „Když bába zapotřebí býti vidí, by dítě v rození se pokřtilo, pilně vyšetří, jaká část dítěte naléhá, a tu část kteroukoliv, byť i šňůra pupeční to byla, v životě vlažnou vodou pokřtí, poněvadž dle vůle církevní, voda křtící na částku dítěte přijíti musí. Při tom ta slova říkej: Já tě, dle obyčeje křesťanského, dítě křtím ve jménu Otce, Syna i Ducha svatého. Pakliže pochybuješ, že dítě živo bylo a podobenství člověčí mělo, tedy slova ta polož: Jestli živo jsi a křtu hodno.“ Tinková (2010, s. 107) píše, že ve Francii bylo protestantským ženám zakázáno provozovat babické řemeslo, které se stalo výsadou katoliček. Ty se měly zmocnit „heretických novorozeňat a zachránit je tímto způsobem pro jedinou apoštolskou církev katolickou“. Jungmann (1827, s. 296) však udává: „Jak bába brzy při porodu znamená, že dítě z rozličných příčin v nebezpečenství života se nachází, jej u katolíků a jiných společníků vyznání křesťanské víry, pokřti. Křesťanská bába k židovce k porodu pracující povolána, se

však varuj a neopovažuj dítěte jejího křtíti, třeba se tobě i potřeba toho býti viděla; poněvadž toho činiti bez vůle a vědomosti rodičů, bábě pod trestem jednoho tisíce dukátů, neb půlletního žaláře, a vychování dítěte právo přísně zapovídá.(24.4.1787)“ Pro děti se nemělo v rodině příliš truchlit (věřilo se, že pláč vyhání dítě z ráje), nevyzvánělo se jim, nebylo třeba se za ně modlit, protože podle víry se hned staly andělíčky. Na hřbitov je často přinesl soused či porodní babka, jako by se rodiče styděli. Pohřeb byl většinou skromný. Křesťanský pohřební rituál zajišťoval právo na pohřeb v posvěcené půdě jen pokřtěným. Pro nekřtěné novorozence se zvlášť nemělo naříkat, pohřbeny byly téměř anonymně na stranou ležící místa. Nařízení týkající se zákazu pohřbu nepokřtěných dětí bývalo na hřbitově často obcházeno. Děti byly pohřbívány na rozhraní hřbitova nebo ke hřbitovní zdi. Zvláštností bylo také pohřbívání nekřtěňátek pod okap střechy kostela, kdy stékající voda měla umožnit jakýsi dodatečný křest (na Šumavě ještě koncem 19. století). (Unger, 2006, Navrátilová, 2004) Dnes si můžeme jen domýšlet, jak asi rodiče tehdy ztrátu prožívali. Antropoložka N. ScheperHughes ve své knize Death Without Weeping (1992) popisuje zajímavou zkušenost ze sverovýchodní Brazílie, kde byla perinatální mortalita vysoká a kde ženy neprožívaly ztrátu dítěte jako zdrcující. Věřily, že duše mrtvého dítěte se okamžitě stává andělem, který později vítá a pojí se k duši své matky. „Některé matky se chlubí počtem andělíčků, ke kterým přispěly.“ (Parkes, 2010, s. 8) Rodiče v této době skutečně zřejmě vzhledem k vysoké dětské úmrtnosti považovali hrozící smrt dítěte za samozřejmost, což ale neznamená lhostejnost. Unger (2006, s. 125) uvádí z paměti Alžběty Lidmily z Lisova (1639-1698) matky patnácti dětí, z nichž 4 zemřely do jednoho roku a dalších pět do šesti let věku: „…majíc vás již devět dítek před trůnem božím, prosím vás mý nejmilejší děti, prošte a pamatujte na vaši věrnou mateř , vyprošujte mi zde časně i tam věčný milost Boží skrz tu lásku a těžkost, kterou jsem s vámi při narození a při smrti jměla.“ Před koncem 19. století v Evropě umíralo během prvních let života kolem 150-200 dětí z tisíce živě narozených. Rubeška (Porodnictví pro lékaře, 1921) v kapitole Smrt plodu za porodu uvádí statistiky dětí zemřelých před nebo během porodu v Čechách v letech 1895 – 1898, kdy to bylo 3,35% dětí. V porodnici byly statistické údaje horší (4,4%) než u porodů v domácnosti, protože v nemocnicích rodilo více prvorodiček, více svobodných, byly zde nepravidelné porody z domácnosti. Velkoměstské rodičky také rodily více mrtvých dětí než rodičky venkovské. Vzhledem k tomu, že úmrtnost dětí byla stále vysoká, nebyla zřejmě vazba mezi rodičem a malým dítětem tak silná jako dnes, protože budoucnost dítěte byla nejistá. Vysoká byla stále i mateřská úmrtnost. V roce 1938 činila úmrtnost žen v porodním období téměř 5 promile. (Vašek, 1958) Cameron (2008) popisuje, že fakt vysoké mateřské úmrtnosti v období před a během druhé světové války zastíral ztrátu dítěte. Společnost, zdá se, byla v té době „imunní“ ke ztrátě vlivem vysoké perinatální a mateřské úmrtnosti a celkově i vlivem těžkých životních ztrát a zkušeností z války. V učebnicích pro lékaře a porodní asistentky se nepsalo o potřebách rodičů, podpoře, ani truchlení. Štembera a Velebil (2003) uvádějí, že v prvních letech po II. světové válce nebyla perinatální úmrtnost celostátně evidována, ale podle údajů z několika pražských porodnic byla stanovena přibližně na 60 promile. Během padesátých let byla péče o rodičku institucionalizována (z původních 20% žen rodilo v nemocničním zařízení téměř 100%), byla zajištěna péče v prenatálních poradnách, docházelo k posílení ve zdravotně sociální oblasti. V roce 1954 byla mateřská mortalita 0,56 promile a v roce 1956 jen 0,45 promile. Ke snížení přispěla antibiotika, zdokonalení operační techniky a organizace péče. Celkově bylo těmito opatřeními dosaženo i poklesu perinatální mortality na 25 promile. Ve společnosti se začala šířit idea „všemocné medicíny“ a nová lékařská technologie, léčebné a diagnostické postupy byly prezentovány jako prostředek k dalšímu snižování perinatální úmrtnosti.

První zmínka o psychice rodičů při perinatální ztrátě v zahraniční lékařské literatuře se objevuje v roce 1950. (Badenhorst, 2007) Popsány jsou soucitné pocity s mateřskou ztrátou a je doporučováno, aby matka byla povzbuzována k potlačení ztráty a k nahrazení dítěte dalším těhotenstvím. Pocity otce dítěte nebyly popisovány, jeho úlohou bylo partnerku podpořit a pomoci jí se uzdravit. Matky měly zřídkakdy možnost vidět své dítě, místo toho děti „zmizely“, aby se minimalizovalo psychické trauma. U nás uvádí až v roce 1972 v učebnici Porodnictví pro lékařské fakulty Kotásek (1972, s. 337) v kapitole Smrt plodu v průběhu těhotenství a při porodu: „Mrtvý plod rodičce nikdy neukazujeme! Šetrně jí oznámíme, že plod nežije a příčinu jí sdělíme později.“ Tuto formulaci používá ještě v roce 1981 autor v učebnici Porodnictví pro zdravotní školy. Snižování perinatální úmrtnosti, snižování porodnosti (méně dětí v rodině), větší očekávání a naděje rodičů, že dítě bude v pořádku, mění vztah a vazbu k němu. Při perinatální ztrátě začíná být zdůrazňována ztráta osobní, ztráta dítěte jako reálné osoby, ztráta rodičovské role. V zahraniční odborné literatuře začínají být diskutovány potřeby matky dítě vidět, držet a pojmenovat je. Lowell (1983, in Cacciatore, 2008) referuje o 22 matkách, ze kterých 12 nikdy nevidělo ani nedrželo své mrtvé dítě. Ženy většinou věřily úsudku profesionálů, že je to pro ně tak lepší. Jejich příběhy však ukazovaly, že litují, že dítě neviděly a těžko se se ztrátou smiřovaly. Uvádí příklad matky, kterou trýzní opakující se sen, kdy hledá v nemocnici svého mrtvorozeného syna. Má pocit, že jde o nejdůležitější věc na světě, a probouzí se s hrozným pocitem prázdnoty. Pro započetí zdravého procesu truchlení po perinatální ztrátě začíná být zdůrazňován význam budování reálné představy o dítěti a redukce fantazijních představ rodičů (často horších než je realita). Doporučuje se dítě poznat, vztah s ním stvrdit kontaktem a rozloučit se. Dochází k propagaci rituálů, které mají usnadnit zdravý proces truchlení matky. Rituály doprovodu jsou stále více propracovávány, zahrnují fotografování a shromáždění vzpomínkového materiálu (pramínek vlasů). Je zdůrazněna potřeba rodičů mluvit o své ztrátě, ze strany personálu pak respektovat proces truchlení rodičů. Ve světě v této době vznikají podpůrné a svépomocné organizace. Například v 70. letech v USA vzniká organizace Share – Pregnancy and Infant Loss Support, v 80. letech ve Velké Británii Stillbirth and Neonatal Death Society (SANDS), které značně ovlivnily přístup personálu k rodičům při perinatální ztrátě. Výraznou roli hraje v počátcích procesu truchlení přístup porodní asistentky a nabídka intervencí, které rodičům nabízí. V době před společenskými změnami u nás byla tato oblast stále tabuizována, což platilo o otázce smrti v této době obecně. Na porodních sálech při porodu mrtvého plodu převládal stále přístup: co možná nejrychlejší vyřízení porodu s následným zmizením dítěte, jako strategie „nic se neodehrálo“; racionalizace a bagatelizace zármutku s upozorněním, že v příštím těhotenství bude dítě zdravé; a omezení lékařského rozhovoru na medicínskopřírodovědné souvislosti. Porodní asistentky pečovaly o tělesné zdraví matky, novorozenec byl odnesen z porodního sálu a připraven pro odeslání na patologii, někdy nebylo matce sděleno ani pohlaví dítěte. Matka často slyšela od porodní asistentky věty: „Jste mladá, můžete mít další dítě.“; „Pokuste se zapomenout.“; „Čas vše zahojí.“, které byly myšleny v dobrém, dnes však již víme, že rodičkám nepomáhaly v překonání ztráty. Rodiče se jen výjimečně zajímali o pohřeb dítěte, ten se též nedoporučoval, aby se žal „zbytečně nejitřil“. V roce 1990 byla perinatální úmrtnost v ČR 9,9 promile, v roce 2000 byla 4,4 promile a porod byl bezpečnější než kdy předtím. (Štembera, Velebil, 2003) Přesto odborníci přiznali, že nezáleží, kolik technologie bude použito, některé děti budou umírat. I v českém zdravotnictví se začínal rozvíjet proces humanizace, rostl důraz na holistickou péči a praxi založenou na důkazech.

Na počátku 21. století již nemluvíme o tabuizaci smrti a umírání, ale o nalezení nové cesty „dobrého“ umírání a také truchlení. Téměř tři generace se nesetkávali se smrtí a umíráním v přirozeném prostředí domova, profesionálové v institucích byli také v podstatě bezradní. V Anglii a Skandinávských zemích se mezi odborníky nejvíce diskutuje o možnostech a přínosu rituálů při perinatální ztrátě. Zdůrazňuje se úkol porodní asistentky, která je s rodiči v nejužším kontaktu a poskytuje podporu po psychosociální stránce během celého porodu a v šestinedělí. Kromě toho, že žena může dítě běžně vidět a rozloučit se s ním, je rozšířena nabídka vzpomínkových předmětů. Kromě shromažďování pramínku vlasů, fotografií, přibývá otisk ručky/nožky dítěte, certifikáty o narození (cot cards), náramky se jménem dítěte (označení v nemocnici). Kontakt s dítětem je obohacen o koupání a oblékání dítěte, braní dítěte domů. Pro zdravý proces truchlení jsou rodiče vedeni k psaní dopisu nebo eseje. Profesionálové doprovázející rodiče začínají být nekriticky přesvědčeni o přínosu všech rituálů. Ale již v roce 2001 se začínají objevovat pochybnosti, zda využívané intervence nemohou mít v některých případech negativní dopad na truchlící rodiče. McHaffie (2001, in Cameron, 2008) ve studii ve Skotsku zjišťuje, že někteří rodiče se při rituálu koupání a oblékání svého mrtvorozeného dítěte cítili nešťastní, ale podřídili se mu, protože měli pocit, že je to od nich očekáváno. Turton, Hughes (2002) uveřejnily závěry svého výzkumu 65 těhotných žen, které v předchozím těhotenství potratily (po 18. týdnu gravidity) nebo porodily mrtvý plod. Ženy, které držely po porodu své mrtvé dítě, byly více depresivní než ženy, které jej jen viděly. Ženy, které viděly své dítě, byly více úzkostné a vykazovaly ve větší míře známky posttraumatické stresové poruchy (PTSP) než ženy, které je neviděly. Vzpomínkové předměty ani pohřební rituál nebyly s PTSP spojovány. Badenhorst (2007) upozorňuje také na možnost, že fyzický kontakt s mrtvým dítětem může být spojen s horším psychologickým dopadem, rozvojem PTSP u obou rodičů a zvýšené pravděpodobnosti narušení vztahu matka-dítě v dalším těhotenství. V roce 2004-2005 probíhala rozsáhlá studie (Cacciatore, 2008), ve které bylo dotazováno 2.292 žen z USA, Anglie, Austrálie a Kanady, které měly zkušenost s potratem/porodem mrtvého plodu (po 20.t.g.), a ze kterých 286 bylo znovu těhotných. Studie byla zaměřená na projevy úzkosti a depresivity žen po porodu mrtvého plodu. 95% těchto žen vidělo, 90% drželo své mrtvěrozené dítě a 21% dítě koupalo nebo oblékalo. Rozlišeny byly mimo jiné i okolnosti kontaktu. Z 2.159 žen, které viděly své dítě (66,4% absolutně si to přálo, 17,3% ženám to bylo personálem doporučeno) bylo 99,7% žen rádo, že tak učinilo. Ze 116 žen, které své dítě neviděly (39,7% žen to bylo nabídnuto, 27,8% to nebylo nabídnuto), nelituje jen 18,3% žen a 78,6% žen má pocit, že měly své dítě vidět. Dlouhodobý psychologický dopad tohoto rituálu na ženy byl dáván také do souvislosti se způsobem chování zdravotníků. Bylo zjištěno, že u matek, které si povšimly, že nejde jen o jejich volbu vidět své dítě, je menší výskyt depresivních symptomů. Zřejmě verbální i neverbální signály, které zdravotníci vysílají, určitým způsobem ovlivňují postoj matky a vnímání situace jako normální. Pokud personál reaguje tak, že vidět a držet své mrtvé dítě je stejné jako vidět a držet své živé dítě po porodu, je postoj a reakce matek pozitivní. Lasker a Toedler (1994, in Cacciatore, 2008) zjistili, že rodiče, kteří mají na památku na své dítě fotografii nebo nějakou jinou upomínku, jsou signifikantně více spokojeni, než rodiče, kteří konkrétní upomínku nemají. Jiná observační studie ukázala, že vlastnění upomínek na dítě dlouhodobě snižuje úzkostnost matek. Mnoho rodičů je v šoku a ve stresu v době ztráty, především pokud je náhlá a neočekávaná. V tuto chvíli nepřemýšlí nad vytvářením upomínek na dítě a jsou později vděčni personálu, který jim pomohl vzpomínky zachytit a uchovat. V závislosti na typu a době ztráty jsou pořizovány např. snímky z ultrazvuku, kardiotokografické záznamy, náramek se jménem (označení v nemocnici), fotografie nebo oblečení, které mělo dítě na sobě (při perinatální ztrátě později po porodu), které personál může shromáždit do vzpomínkového balíčku. Již i některé nemocnice u nás nabízejí certifikát

o narození dítěte i s vyjádřením hluboké úcty na památku dítěte nebo otisk ručky/nožky. Je velice důležité, aby vzpomínkový balíček (karta, brožura) byl pečlivě vytvořený, aby rodiče měli na památku něco, co mohou navždy schraňovat. Neméně důležité je pro rozloučení se s dítětem i vytvoření důstojného prostředí. Vhodná je porodní místnost umístěná mimo porodní sál, zvláštní místnost určená pro rozloučení s dítětem, která je symbolicky doplněná osvětlením svící nebo náboženskými atributy. Je vhodné upozornit personál oddělení, že se v místnosti nachází truchlící rodiče, aby nedocházelo ke zbytečným zraňujícím poznámkám nebo otázkám. Dveře porodního pokoje mohou být například označeny černou stužkou či květinou. Mezi vzpomínkové předměty pro rodiče se někdy zařazuje i svíce, která hořela během porodu jejich dítěte. V České republice vzniklo občanské sdružení Dlouhá cesta, které poskytuje podporu ženám po perinatální ztrátě formou svépomoci, až v roce 2005. Porodní asistentky mohou tedy ženám po perinatální ztrátě nabídnout letáček (ke stažení na www.dlouhacesta.cz, projekt Prázdná kolébka) a kontakt na svépomocnou skupinu. Je prokázáno, že podpora od žen, které prožily podobnou zkušenost, je velmi efektivní a nenahraditelná. V současné době patří Česká republika mezi země s nejlepšími perinatálními výsledky na světě, perinatální úmrtnost v roce 2009 byla 3,4 promile. (Štembera, Velebil, 2010) V roce 2010 byl proveden dotazníkový průzkum (Ratislavová, Beran, 2010) v jedenácti perinatologických centrech (z celkového počtu 12 perinatologických center) v České republice. Bylo zjištěno, že většina center umožňuje matkám vidět nebo držet své mrtvorozené dítě, a to většinou na přání matky. Upomínky na dítě poskytují rodičům jen tři perinatologická centra z jedenácti, všechna tyto tři centra se nacházejí na Moravě. Další výzkum (Ratislavová, Beran, 2011) byl zaměřen na výpovědi matek, které zažily perinatální ztrátu v letech 2008-2010. V tomto výzkumu žen (n=32) po perinatální ztrátě v České republice: 62,5% žen dítě nevidělo, 25% žen vidělo a 12,5% žen vidělo a drželo své zemřelé dítě. Z 12 žen, které dítě viděly (11 si bylo jistých, že dítě chce vidět, a 1 žena dítě zahlédla při odnášení z porodního sálu), bylo 100% rádo, že tak učinilo. Z 20 žen, které své dítě neviděly (8 ženám to nebylo personálem nabídnuto; 5 ženám bylo nabídnuto, aby dítě viděly, ale neměly odvahu; 2 ženy si nebyly jisté, zda chtějí dítě vidět, ale cítily tlak ze strany personálu, aby tak nečinily; 2 ženám bylo doporučeno, aby dítě neviděly; 1 žena si byla jistá, že dítě nechce vidět; 2 ženy neodpověděly), jich 80% lituje, že své dítě neviděly. 12 žen mělo tedy pocit, že šlo o rozhodnutí personálu, aby dítě neviděly a 5 žen necítilo ze strany okolí dostatečnou podporu. Všech těchto 17 žen toho litovalo. 1 žena si byla jistá, že dítě nechce vidět a neodpověděla na otázku, zda je ráda či nikoli. 2 ženy neodpověděly na otázku- proč dítě neviděly, ale jedna z nich odpověděla, že je ráda, že tak učinila. Kromě pomoci občanského sdružení Dlouhá cesta, které matky pomohlo ve výzkumu kontaktovat, 35% žen vyhledalo pomoc psychologa, 9% psychiatra, 12,5% duchovního a 12,5% léčitele. Upomínku na dítě (nejčastěji fotografii) ve výzkumu získalo jen 22% žen a všechny jsou za to rády. Při analýze obsahu současných učebnic porodnictví se s psychologickou problematikou žen po perinatální ztrátě a doporučením intervencí stále příliš nesetkáváme. Pouze Zvolský (in Zwinger, 2004, s. 461) uvádí v kapitole Psychické poruchy u žen (přesto, že truchlení je přirozeným a fyziologickým stavem) - v podkapitole Potrat a narození mrtvého plodu: „V současné době se doporučuje dát matce příležitost, aby viděla nebo i pochovala mrtvé děcko nebo aby byla alespoň zajištěna fotografie mrtvého dítěte pro případ, že by matka nebo rodinní příslušníci později litovali, že přání dítě vidět nevyslovili.“ Porodní asistentky v poslední době téma otevírají častěji, uvědomují si svoji významnou úlohu v procesu psychologické opory ženám při této náročné životní situaci. V učebnici Ošetřovatelské diagnózy na porodním sále (2003) je téma dobře propracováno. Téma podpory žen po perinatální ztrátě se každoročně objevuje v odborných časopisech a na konferencích pro porodní asistentky, přesto jsou intervence v praxi nedostatečně nabízeny a podpora rodičů ve

chvílích rozhodování o jejich využití je nedostatečná. V budoucnu je však potřeba se vyhnout i nekritickému rutinnímu zavedení rituálu rozloučení s dítětem a přehnanému tlaku na rodiče, aby jej uskutečnili. Porodní asistentka musí vždy vycházet z individuálních potřeb a přání rodičů. Mezi základní doporučené postupy odborných perinatologických společností pro praxi, týkající se přístupu k rodičům při perinatální ztrátě, patří především informovaná volba ženy a psychická podpora v rozhodování, nikoliv však rozhodování za ni. Zdůrazněna je možnost vidět dítě později a především získat nebo vrátit se pro upomínkový materiál na dítě. Závěr Rituály doprovázely péči porodních babiček po celou dobu existence tohoto krásného, ale také náročného povolání. Dnes jsou jistě jen jednou ze součástí celého procesu doprovázení truchlících rodičů, který obsahuje jak lékařskou a ošetřovatelskou péči tělesnou, tak komunikaci, respektující, tolerantní a empatický přístup zdravotnického personálu. Rituály formou různých ošetřovatelských intervencí mohou péči vhodně doplnit a plnit svoji původní funkci ochrannou a podpůrnou, pokud jsou správně a citlivě využívány. Truchlícím mohou poskytnout podporu, orientaci v těžké životní situaci, čas na zpracování ztráty, pomáhají transformovat smutek. Při porodu mrtvého plodu chybí rodičům konkrétní vzpomínky na dítě, ztráta se zdá být často nereálná. Rituály pak umožňují symbolické spojení se zemřelým dítětem, potvrzují realitu jeho existence a realitu jeho ztráty. Tím, že je porodní asistentka účastníkem porodu mrtvého plodu, aktivně se podílí a vytváří důstojnou atmosféru aktu rozloučení se s dítětem, vyjadřuje přímo i nepřímo rodičům podporu, respekt, úctu a vyjadřuje sounáležitost s jejich ztrátou. Odborníci a výzkumy však varují, aby rituály (jako rutinní způsob zacházení se situací ztráty) nepřinášely více oporu nejistému, zúskostněnému personálu než rodičům, pro které jsou určeny. Nejvíce kontroverzní se zdá být intervence, kdy jsou rodiče ve fyzickém kontaktu se svým zemřelým dítětem. Vliv tohoto rituálu na psychiku rodičů je zřejmě ovlivněn řadou faktorů – přáním a očekáváním rodičů, podporou nebo tlakem personálu rituál udělat/nedělat, gestačním stářím, výskytem macerace nebo vrozené vývojové vady u plodu a dalšími okolnostmi. Jako přínosné jsou ve výzkumech označovány intervence, které rodičům poskytují upomínky na existenci jejich dítěte, a pomáhají jim přijmout a zpracovat jeho ztrátu. Pro celkový pocit rodičky i jejích blízkých je neméně důležitý vztah důvěry k porodním asistentkám a lékařům, zvláště oceňují „obyčejný lidský přístup“ v komunikaci a při péči o ně. Již Jungmann (Umění babické, 1814, s. 131) nabádal porodní babičky k tomu, aby neopomíjely v situaci perinatální ztráty potřeby matky:„…, podrž trpělivosti a stálosti v pomáhání, třebaby hodinu, dvě neb více bezživotí (dítěte) trvalo; při kříšení dítěte na matku nezapomeň, která beztoho nad bezživotným dítětem se rmoutí, neb sluší se jednomu pomoci, druhého však neopouštěti…“

Seznam bibliografických odkazů 1. BADENHORST W. Psychological aspects of perinatal loss. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2007, 21, č. 2. s. 249-259. ISSN 1521-6934. 2. CACCIATORE J., RADESTAD I., FROEN F. Effects of Contact with Stillborn Babies on Maternal Anxiety and Depression. Birth, 2008, 35, 4. s. 313- 320. ISSN 1523-536X 3. CAMERON J., TAYLOR J., GREEN A. Representations of rituals and care in perinatal death in British midwifery textbooks 1937 – 2004. Midwifery, 2008, 24, 3. s. 335-343. ISSN 0266-6138. 4. DOLEŽAL A. Od babictví k porodnictví. Praha: Karolinum, 2001. 144 s. ISBN 80-2460277-6 5. HUGHES P., TURTON P. Assessment of guidelines for good praktice in psychosocial care of mothers after stillbirth: a cohort study. Lancet, 2002, 360, 13, s. 114-118. ISSN 1474-547X 6. NAVRÁTILOVÁ A. Narození a smrt v české lidové kultuře. Praha: Vyšehrad, s.r.o., 2004. 416 s. ISBN 80-7021-397-3. 7. PARKES C. M. Grief: Lessons from the past, visions for the future. Psychologica Belgica, 50, 1-2, 2010. s. 7-26. ISSN 0033-2879 8. ŠTEMBERA Z., VELEBIL P. Vývoj perinatální úmrtnosti v ČR. Interní medicína pro praxi, 2003, č. 3, s. 21-25. ISSN 1212-7299. 9. ŠTEMBERA Z., VELEBIL P. Některé indikátory kvality perinatální péče v České republice za rok 2009 [online]. [ cit. 2011-02-20]. Dostupné z: < http://asistentky. porodnice.cz/ici_files/kriticke-stavy/prednasky_final_2010/04_Materska_mortalita _v_CR_Velebil..pdf> 10. RATISLAVOVÁ K., BERAN J. Psychosociální intervence při porodu mrtvého plodu v historii a dnes. Česká gynekologie, 2010, 75, č. 5, s. 462-466. ISSN 1210-7832 11. TINKOVÁ D. Tělo, věda, stát. Praha: Argo, 2010. 649 s. ISBN 978-80-257-0223-9. 12. UNGER J. Pohřební ritus 1. až 20. století v Evropě z antropologicko-archeologické perspektivy. Brno: CERM, 2006. 254 s. ISBN 80-7204-397-8. 13. VAŠEK V. a kol. Nebezpečné stavy a příhody za těhotenství a porodu. 1. vyd. Praha: SZN, 1958. 147 s. 14. VRÁNOVÁ V. Historie babictví a současnost porodní asistence. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 203 s. ISBN 978-80-244-1764-6. 15. ZVOLSKÝ Psychické poruchy v těhotenství. In Zwinger A. et al Porodnictví. 1.vyd. Praha: Galén, 2004, s. 461. 532 s. ISBN 80-7262-257-9.

Mgr. Kateřina Ratislavová [email protected] nám. Odboje 18 300 00 Plzeň