HISTOLOGIE MALIGNÍHO MELANOMU KŮŽE FREY, T. Subkatedra korektivní dermatologie IPVZ Praha
Histologická diagnostika maligního melanomu (MM) patří k obtížným kapitolám kožní histopatologie. Ačkoli ve většině případů nečiní problémy, nejsou vzácné případy, u nichž je rozpoznání biologické povahy nesnadné. Platí to zejména u nádorů počínajících, ale někdy i u pokročilých, hlavně u méně typických variant. V těchto případech platí věta, kterou s patosem sobě vlastním říkával profesor Trapl: „Správnou histologickou diagnózu melanomu potvrdí až smrrrt pacienta.“ Maligní melanom je definován jako zhoubný nádor pigmentotvorných buněk – melanocytů. Cytomorfologicky se melanocyty mohou vyskytovat v různé podobě. Fyziologický je tvar dendritický, který mají ve stratum basale. Způsobí-li svým nahromaděním vznik névu, označují se také jako névové buňky, které mohou nabývat rozličných tvarů. Podobně i MM může vykazovat široké tvarové spektrum nádorových buněk (buňky malé „névoidní“, velké, oválné nebo kulaté, pagetoidní, polygonální, vlnovité, vřetenité, balonové, dendritické, vícejaderné). Typickou lokalizací melanocytů je bazální vrstva epidermis. Proto i MM vzniká nejčastěji (více než v 90 %) v kůži. Melanocyty se však mohou nacházet i na sliznicích nebo v tkáních, které histogeneticky souvisejí s neuroektodermem. Sem patří např. sítnice, vnitřní ucho, mozek a jeho měkké pleny. MM proto může vzniknout primárně i zde. Diskutuje se i o možnosti primárního vzniku MM v lymfatické uzlině. Teoreticky se může vyvinout (třebaže velmi vzácně) v jakémkoli orgánu a řada kazuistik to skutečně popisuje. V těchto případech však někdy nebývá snadné rozlišit, zda šlo skutečně o primární tumor nebo o metastázu spontánně zregredovaného MM kůže.
16
Ačkoli se rozlišují různé histologické typy MM, některé znaky jsou společné. Většinou MM vzniká v oblasti dermoepidermální junkční zóny. Zpočátku, po dobu, jejíž délka se zřejmě může výrazně lišit, se nádor šíří pouze v epidermis a v této fázi pravděpodobně nedochází k vzdálenému usídlování nádorových buněk (metastázování). Hovoříme o melanoma in situ. Nádorové melanocyty se zde mohou nacházet pouze ve str. basale, často ve zvýšeném množství, ale nemusí jevit nápadné atypie a i mitózy mohou být vzácné. Melanocytární hyperplazie může zasahovat i do epitelu vlasových folikulů nebo vývodů ekrinních potních žláz. Jindy se nádorové buňky objevují i ve vyšších etážích epidermis a mluví se pak o „pagetoidním“ uspořádání. Tyto buňky obvykle jeví atypie v podobě hyperchromatického jádra, nápadného jadérka a změny v poměru velikosti jádra a cytoplazmy. Tvar i velikost těchto buněk jeví nepravidelnosti, četnější jsou mitózy. Pokud buňky obsahují hojně melaninu, může se pigment nacházet i v rohové vrstvě. Jak v junkční zóně, tak i v ostatních vrstvách epidermis postupně dochází k tvorbě nádorových hnízd různého tvaru a velikosti. Přilehlé korium reaguje různě intenzivním zánětlivým infiltrátem, často s příměsí melanofágů. Vazivo jeví solární degeneraci, výjimkou jsou melanomy na místech krytých obvykle oděvem a u mladých osob. Jakmile se atypické melanocyty vyskytují i v koriu hovoříme o invazivním melanomu. Společnými znaky stejně jako u melanoma in situ jsou asymetrie, neostré ohraničení, nerovnoměrné odstupy mezi nádorovými hnízdy a převaha v počtu jednotlivých intraepidermálních atypických melanocytů nad počtem hnízd. V dermální složce tumoru chybí „vyzrávání“ nádorových buněk (zmenšování velikosti buněk směrem ke spodině typické pro névus), zatímco atypie, Referátový výběr
FREY, T. mitózy a případně výskyt melaninu jsou běžné a nacházejí se v různých úsecích nádoru včetně jeho spodiny (obr. 1). Pigment může vzácně chybět zcela, a pak se hovoří o amelanotickém MM. Nádorové buňky často tvoří splývající plochy („sheets“). V některých úsecích nádoru může dojít ke ztrátě buněčné koheze. Přítomny mohou být nekrotické melanocyty. Povrch může být erodován nebo zvředovatěn. Invazivní tumor rovněž provokuje reaktivní změny, jak hustota zánětlivého infiltrátu, tak množství melanofágů se mohou v jednotlivých případech výrazně lišit. TYPY MM Histologicky se rozlišují 4 základní typy, které odpovídají i klinickému rozdělení melanomu: • povrchově se šířící melanom (superficial spreading melanoma), SSM • nodulární melanom, NM • lentigo maligna melanom, LMM • akrolentiginózní melanom, ALM
Podobně jako klinicky jsou i histologicky některé nádory jednoznačně přiřaditelné k určitému typu. Existuje však i hodně melanomů, u nichž je zařazení obtížné. Tyto „přechody“ bývají zejména mezi SSM a NM. Není proto nutné se vždy do škatulkování nutit nebo jej od histologa vyžadovat. Podle typu melanomu je totiž velmi nejisté usuzovat např. na prognózu, nehledě na to, že jsou k dispozici jiná, o něco spolehlivější kritéria (např. tloušťka nádoru). SSM se vyznačuje pagetoidním uspořádáním atypických nádorových buněk v obvykle rozšířené epidermis (obr. 2), které je typické ve fázi in situ, ale často zachovalé v okrajích nádoru i při jeho další nodulární proliferaci. NM (obr. 3) má pravděpodobně také intraepidermální růstovou fázi, ta však bývá v porovnání s ostatními typy velmi krátká a záhy nastává vertikální růst se vznikem uzlu. Buňky jsou pleomorfní,
Obr. 1
Foto: Frey, T. Nepravidelné rozložení melaninu v nádoru s větší pigmentací při jeho spodině a také v nádorových buňkách šířících se kolem cév pod nádorem (u pacienta zjištěna metastáza v sentinelové uzlině).
z dermatovenerologie
17
FREY, T. četné bývají zejména úseky s epiteloidními buňkami. Dříve než u jiných typů zde nastává i eroze, resp. ulcerace povrchu nádoru.
i buňky epiteloidní a obrovské, vícejaderné. Převážně vřetenité jsou i buňky v invazivním tumoru. Vazivo jeví desmoplázii.
LMM má jako fázi in situ lentigo maligna (melanosis circumscripta Dubreuilh), které se vyznačuje atrofií epidermis a převážně bazálním umístěním často dendritických nádorových melanocytů. S progresí se objevují junkční hnízda z vřetenitých buněk, orientovaná obvykle paralelně s povrchem kůže. Bývá výrazná solární elastóza vaziva (věk, lokalizace). Pronikání jednotlivých buněk a jejich hnízd do koria s možností metastázování nastává po dlouhé době (v průměru 14 let).
VZÁCNĚJŠÍ HISTOLOGICKÉ TYPY MM Histologicky podobně jako klinicky může mít MM velmi pestrý obraz. Bylo popsáno několik vzácnějších histologických variant, z nichž nejvýznamnější jsou:
ALM je definován lokalizací na akrech končetin, ale dosti typická je i jeho histologie. Epidermis bývá hyperplastická s nápadnou lentiginózní hyperplazií. Nádorové buňky jsou nejčastěji vřetenité dendritické, ale přítomny mohou být
Névoidní melanom se vyznačuje nápadnou podobností k benignímu névu jak klinicky, tak histologicky, a je proto u něho třeba velké opatrnosti. Nádor je tvořen malými „névocyty“ (small cell type), které někdy tvoří hnízda s organoidní konfigurací. Jádra bývají hyperchromatická s nápadnými nukleoly, ale výraznější atypie nebývají a záměna s névem může nastat. Pokud je přítomna mitotická aktivita a jaderné atypie, zvláště v dermální složce nádoru, jsou cenným vodítkem. Melanin nemusí být přítomen a nebo je
Obr. 2
Foto: Frey, T. Intraepidermální šíření melanomu v epidermis. Patrná pagetoidní konfigurace, mitózy a zánětlivý infiltrát.
18
Referátový výběr
FREY, T. ho velmi málo. Pokud se nachází, je to opět cenný znak, zejména když je distribuován nepravidelně a při spodině tumoru. Junkční aktivita bývá přítomna, ale odlišit dysplastický névus může být obtížné. Pomocí je pagetoidní šíření, jestliže je přítomno. Nádor má obvykle zánětlivý infiltrát (lymfocyty a plazmocyty). „Spitzoidní“ melanom může s névus Spitz sdílet některé klinické i histologické rysy jako je ostré ohraničení, symetrie nádoru a hyperplazie epidermis nad ním. K rozlišení může pomoci větší množství Kamino – „bodies“ (apoptotická tělíska) a „vyzrávání“ buněk ke spodině v névu. MM naproti tomu má mitózy a atypie i na spodině nádoru, hnízda splývají („sheets“), může být intraepidermální šíření a aktinická elastóza. Významný je věk pacienta. Desmoplastický melanom (obr. 5) je nesnadné diagnostikovat klinicky, ale i histologicky může
nastat záměna, hlavně s vazivovými nádory. Nádorové melanocyty jsou zde obvykle vřetenité a tedy podobné fibroblastům, uloženy jsou ve vazivovém stromatu (desmoplázie) jednotlivě nebo ve svazcích. Může být přítomen hlen. Buněčnost může být relativně malá. Jádra však často jeví atypie a obvykle lze zachytit i mitózy. Někdy je přítomen i melanin. V epidermis bývá lentiginózní hyperplazie, někdy alespoň při okrajích. Ložiskovité lymfocytární infiltráty v nádoru a okolí jsou typickým znakem. Jestliže je sklon k perineurálnímu šíření nádoru, hovoříme o neurotropním melanomu. K potvrzení diagnózy desmoplastického MM je třeba imunohistologických barvení. S-100 protein bývá pozitivní, zatímco HMB-45 může být negativní. „Animal type“ melanom je vzácným typem MM, který připomíná melanom zvířecí. Dominujícím znakem v histologickém obraze je obrovské
Obr. 3
Foto: Frey, T. Nodulární melanom (NM) s amelanotickým uzlem (pravá část obrázku) a pigmentovanou intraepidermální složkou v okraji nádoru (levá část obrázku).
z dermatovenerologie
19
FREY, T. nahromadění silně pigmentovaných melanofágů v koriu. Až při podrobnějším studiu se mohou vedle melanofágů zachytit velké pigmentované epiteloidní nádorové buňky. Nalézt lze i mitózy. Někdy je postižena i epidermis. Polypoidní melanom se klinicky vyznačuje exofytickým až stopkatým růstem, kterému odpovídá i histologie. Obvykle je celý nádor nebo jeho větší část umístěna nad niveau okolní kůže, je často ulcerovaný a může být i amelanotický. Nejčastěji je tvořen epiteloidními a vřetenitými buňkami s nápadnými atypiemi. Melanom z balónových buněk je tvořen, obvykle zčásti, světlými buňkami s vakuolizací nebo s jemně zrnitou cytoplazmou. Je zde podoba s névem z balónových buněk, ale pleomorfie a mitózy jsou pomocí v rozlišení. Některé balónové buňky mohou být velké, vícejaderné. Přítomna bývá i epidermální složka nádoru.
Myxoidní melanom má nápadně výrazné myxoidní stroma. Ostatní znaky jsou obdobné jako u klasického MM. Osteogenní melanom má skupiny buněk s rysy kostní nebo chrupavčité tkáně. Bývá subunguálně nebo na ploskách či dlaních. Dermální melanom nemá epidermální složku a pravděpodobně vzniká v intradermálním névu, ve kterém se pak nacházejí uzly epiteloidních buněk s nápadnými atypiemi a mitózami. Melanom z buněk „pečetního prstenu“ se vyznačuje nápadným množstvím buněk s velkým vakuolizovaným cytoplazmatem a excentricky umístěným, hyperchromatickým jádrem. Tento typ buněk bývá častý i v metastázách MM a někdy jsou takové buňky přítomny i v ostatních typech MM.
Obr. 4
Foto: Frey, T. Měření tloušt´ky nádoru podle Breslowa.
20
Referátový výběr
FREY, T. Maligní modrý névus je typ MM, který má podobu s modrým névem. Ten bývá současně zastižen v okolí maligního uzlu. Lokalizace je nejčastěji ve spodní části koria a může postihovat i subcutis. Chybí postižení epidermis. Cytomorfologicky převažují vřetenité buňky s pleomorfními jádry a silnou pigmentací. Je mitotická aktivita. Lokalizace bývá v oblasti sakrální (podobně jako celulární modrý névus) a ve kštici. Histogeneticky blízký vztah k MM má i tzv. melanom měkkých tkání (MM of soft tissue), který je též nazýván sarkomem z jasných buněk (clear cell sarcoma). Postihuje zejména šlachy a aponeurózy končetin u mladších osob a je tvořen světlými buňkami, někdy s obsahem melaninu. Imunohistologicky prokazatelnou melanocytární diferenciaci jeví i pigmentované buňky v Bednářově nádoru (pigmentovaný dermatofibrosarcoma protuberans).
Histologická zpráva u MM by měla obsahovat tyto údaje: • diagnóza, event. typ MM • makroskopická velikost nádoru a celková velikost excidované tkáně (z čehož vyplývá tzv. bezpečnostní okraj) • tloušťka nádoru (Breslow) • (stupeň invaze podle Clarka) • počet mitóz/mm2 • přítomnost eroze, ulcerace • typ nádorových buněk • intenzita a rozložení zánětlivého infiltrátu, přítomnost plazmocytů • známky regrese nádoru • angioinvaze, event. výskyt mikrosatelitóz • event. zbytky benigního névu • úplnost excize • (u incipientních nádorů uvést, zda nedošlo k překročení bazální membrány)
Obr. 5
Foto: Frey, T. Okraj desmoplastického melanomu. Lentiginózní hyperplázie v epidermis, v koriu vřetenité nádorové buňky v desmoplastickém vazivu.
z dermatovenerologie
21
FREY, T. Tloušťka nádoru podle Breslowa je považována za nejdůležitější prognostické kritérium při histologickém vyšetření primárního MM. Její význam ustupuje při zjištění uzlinové nebo jiné diseminace tumoru. Měří se vertikální vzdálenost mezi stratum granulosum a dolním okrajem nádoru v jeho nejširším úseku (obr. 4). V případě zvředovatění povrchu se měří od spodiny vředu. Atypické melanocyty šířící se do hloubky v epitelu kožních adnex se do tloušťky nezapočítávají. Totéž platí i pro případně zjištěné nádorové buňky v cévách v okolí nádoru a pro satelitní mikrometastázy. V těchto případech však Breslowova klasifikace ztrácí na významu, neboť obě situace jsou považovány za markery nádorového rozsevu. Při neurotropizmu se naopak nejhlouběji postižený nerv do měření zahrnuje. Breslowova klasifikace vychází z logického předpokladu, že čím je nádor silnější, tím je pokročilejší, a proto má horší prognózu. Statisticky to nepochybně platí, v jednotlivých případech se však nezřídka setkáváme s neočekávaným průběhem onemocnění. Kromě toho měření nádoru může být znesnadněno například jeho regresí. Regrese je častá zejména u typu SSM a vzácně může být kompletní. Histologicky pak nemusíme nádorové buňky nalézt a je přítomna pouze fibróza horní dermis se ztrátou elastiky, zánětlivý infiltrát, zmnožení kapilár (typicky s vertikálním průběhem) a melanóza způsobená nahromaděním silně pigmentovaných melanofágů. Stupeň invaze podle Clarka nám řekne, zda nádor pronikl do koria (Clark II), jinak je tato klasifikace spíše zbytečná, protože u některých typů MM (právě u těch považovaných za rizikovější), které rostou spíše exofyticky (NM, polypoidní), se obtížně stanovuje. Mnohdy je poměrně subjektivní i odlišení mezi stupněm invaze II a III nebo III a IV. TNM klasifikace proto Clarkovým stupňům přiřazuje rozsah v milimetrech. Imunohistologie MM je cenným pomocníkem zejména při rozlišení dediferencovaných kožních nádorů, kterým chybí jejich typické morfologické znaky (např. u MM junkční
22
aktivita, melanin). Významná je proto hlavně u některých vzácnějších typů MM (např. desmoplastický MM). Může zpřesnit určení tloušťky nádoru například při regresi nebo při hustém zánětlivém infiltrátu, kde v něm umožní identifikaci nádorových buněk. Velký význam má imunohistologie při průkazu mikrometastáz v lymfatických uzlinách nebo při diagnostice dediferencovaných metastáz při neznámém primárním tumoru. Nejvýznamnějším markerem je monoklonální protilátka HMB-45, která je relativně vysoce specifická a je pozitivní ve více než 90 % MM. Desmoplastický MM však ve své dermální části bývá obvykle HMB-45 negativní. Další protilátkou je S100 protein, který je citlivější, ale méně specifický než HMB-45. Obarvuje kromě melanocytů také Langerhansovy buňky, buňky potních žláz, nervy, svaly, Schwannovy buňky, chondrocyty aj. Další protilátky jsou Melan-A, NKI-C3 a MTF. Lze je použít ke zpřesnění nálezu ve zvláště nejistých případech. Uvedené protilátky mohou odlišit melanocytární útvary od nádorů jiných tkání. Bohužel žádný z nich nedokáže s jistotou určit biologické chování nádoru, jeho benignitu či malignitu.Tady mohou napomoci tzv. proliferační markery nebo markery progrese. Nejdůležitější z nich jsou Ki-67 a PCNA (proliferating cell nuclear antigen), které jsou exprimovány v jádru proliferujících buněk. Z antigenů sdružených s progresí mají pro melanocytární nádory určitý prognostický význam nádorový supresorický gen p53, pleiotrophin, buněčné adhezní receptory a receptory pro růstové faktory. Především k detekci cirkulujících melanomových buněk v krevním oběhu se využívá metod molekulární diagnostiky (PCR). Základem je průkaz specifických enzymů (tyrozináza) a jiných proteinů (TRP-1, TRP-2 aj.), jejichž RNA se přepíše pomocí reverzní transkriptázy na cDNA, a ta se pak prokazuje pomocí PCR. Senzitivita při vyšetření v krvi je asi dost nízká, a proto se tyto metody uplatní spíše ke zlepšení záchytu mikrometastáz při vyšetření sentinelové uzliny. Referátový výběr
fotemustin
Základní krok v léãbû generalizovaného maligního melanomu, vãetnû mozkov˘ch metastáz 1 Terapeutická úãinnost u primárního maligního cerebrálního tumoru 2 Vynikající pomûr mezi úãinností a bezpeãností 3 Agresivní k tumoru, ‰etrn˘ k pacientovi
Zkrácená informace o léku. Složení, léková forma: Fotemustinum 208 mg. Prášek pro přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem. Indikace: Cytostatikum. Terapie diseminovaného maligního melanomu včetně cerebrálních metastáz u dospělých pacientů. Primární maligní cerebrální tumory. Kontraindikace: Gravidita, laktace, přecitlivělost na účinnou složku. Interakce: S fenytoinem a vakcínou proti žluté zimnici. Nežádoucí účinky: Opožděná hematologická toxicita (trombocytopenie, leukopenie), nauzea, zvracení, mírný a reverzibilní vzestup transamináz, alkalické fosfatázy, bilirubinu. Dávkování: Monochemoterapie: Iniciální léčba: jedna nitrožilní infuze týdně po dobu tří týdnů, poté čtyřtýdenní až pětitýdenní přestávka. Udržovací léčba: jedna nitrožilní infuze každé tři týdny. Obvyklá dávka je 100 mg/m2. Kombinovaná chemoterapie: Ruší se 3. podání iniciální léčby. Způsob podání: Infuzní roztok musí být připraven bezprostředně před použitím a chráněn před světlem. Podrobnější informace o přípravě viz Příbalová informace pro lékaře. Upozornění, varování: Nedoporučuje se podávat Musto-
phoran pacientům, jež se podrobili chemoterapii v období předchozích 4 týdnů (6 týdnů, pokud byli léčeni nitrosoureou). Podávat pacientům s přijatelným počtem krevních destiček (minimálně 100.109/l) a granulocytů (minimálně 2.109/l). V průběhu léčby nutné sledovat hepatální funkce a krevní obraz. Uchování: V chladničce při teplotě 2-8°C, chráněn před světlem. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Úplná informace pro předepisování viz. Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 10/2003. Registrační číslo: 44/478/97-C. Držitel registračního rozhodnutí: Les Laboratoires Servier, 22, rue Garnier, 92 200 Neuilly-sur-Seine, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Praha City Center, Klimentská 46, 110 02 Praha 1, tel.: 222 118 511, fax: 222 118 501 www.servier.cz
1. Jacquillat C. Cancer. 1990;66:1873-1978. 2. Frenay M. Eur J Cancer. 2000;36:1026-1031. 3. Schallreuter KU. Cancer Chemother Pharmacol. 1991;29:167-171.
