HIPERTENSI INTRADIALITIK
Rubin Surachno & Rien Afrianti
EPIDEMIOLOGI Penderita GGK semakin meningkat jumlahnya, di Amerika (2009) 116395 orang penderita GGK yang baru (total : 571414). Lebih dari 380000 penderita GGK menjalani hemodialisis reguler.1
Riskesdas (2013 ) prevalensi penyakit ginjal kronis di Indonesia sebesar 0.2%. Indonesian Renal Registry (IRR)(2012) 15353 19621 pasien yang menjalani HD
Definisi Definisi pasti dari hipertensi intradialitik belum disepakati secara umum Amerling dkk. • Peningkatan MAP > 15 mmHg berdasarkan tekanan darah awal dan akhir sesi hemodialisis
Cirit dkk. • Tekanan darah lebih tinggi pada akhir sesi dialisis dibanding awal hemodialisis selama lebih dari 50% sesi hemodialisis.
Gunal dkk. • Tekanan darah meningkat selama proses hemodialisis pada empat sesi dialisis berturut-turut
Definisi Chou dkk. • Tekanan darah normal atau tinggi saat awal hemodialisis, diikuti peningkatan MAP 15 mmHg selama lebih 2/3 dari 12 sesi hemodialisis terakhir.
Chen dkk. • Hipertensi yang muncul dan resisten terhadap ultrafiltrasi yang terjadi selama hemodialisis atau segera setelah hemodialisis.
Inrig dkk. • Peningkatan tekanan darah sistolik pascadialisis dengan tekanan darah sistolik pascadialisis – tekanan darah sistolik predialisis ≥ 10 mmHg
KDOQI (2006) • Peningkatan tekanan darah selama atau segera setelah hemodialisis dan menyebabkan hipertensi post hemodialisis (post HD > 130/80 mmHg)
Prevalensi Prevalensi hipertensi intradialitik pada penderita PGK dengan hemodialisis rutin sebesar 5-15%1
Inrig dkk 12,2%.
Van Buren dkk. 21.3%
Hipertensi Intradialitik
CLIMB study 13.2%
Amerling, dkk 8%
US Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II study 12%.
1. Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8
Prevalensi Indonesian Renal Registry (IRR) 2012 hipertensi intradialitik sebesar 54%
EPIDEMIOLOGI Zager dkk: TDs paskadialisis >180 mmHg atau TDd pascadialisis > 90 mmHg ↑ risiko (RR) mortalitas kardiovaskuler sebesar 1,96 dan 1,73
Inrig dkk: TD dari 3 sesi HD
berturut – turut setiap peningkatan TDs sebesar 10 mmHg selama hemodialisis berhubungan dengan penurunan angka ketahanan hidup selama 2 tahun.
CLIMB trial: ↑ hospitalisasi +
Yang dkk: TDs > 5 mmHg ↑ risiko kematian 2.9 kali lebih tinggi dibandingkan pasien yang tidak meningkat
mortalitas setelah 6 bulan pada kelompok hipertensi intradialitik (OR 2.17; 95% CI: 1.13 – 4.15), & setiap ↑ 1 mmHg TD meningkatkan 2% OR berhubungan dengan hospitalisasi + mortalitas (OR: 1.02, 95% CI: 1.01 – 1.03)
Etiologi dan patofisiologi HIPERTENSI INTRADIALITIK
Disfungsi endotel Arterial Stiffness Obat - obatan Faktor spesifik hemodialisis Overaktivitas sistem saraf simpatis Aktivasi RAAS Kelebihan volume
Charles Chazot GJ. Intradialytic hypertension: It is time to act. Nephron Clin Pract. 2010;115:182 - 8.
PATOFISIOLOGI Asupan sodium ↑
Jumlah nephron ↓
Retensi sodium renal
Volume cairan ↑
Overaktivitas simpatis
Filtrasi ginjal ↓
RAAS
Konstriksi vena
Kontraktilitas ↑
Preload ↑
HIPERTENSI
Stress
CO ↑
Dan / atau
Kaplan NM. Kaplan's clinical Hypertension. Edisi ke-9th. philadelphia: Lippocott William & Wilkin;2006.
LVH
RESISTENSI PERIFER ↑
Kelebihan volume Cairan ekstrasel yang berlebihan CO ↑ TD ↑ Overhidrasi dan dilatasi jantung CO ↑ TD ↑ paradoksal saat UF
Cirit dkk. Gunal dkk.
Ultrafiltrasi yang intensif
Kelebihan volume • Definisi berat badan kering menurut Argawal adalah berat badan setelah dialisis yang terendah yang dapat ditoleransi oleh pasien yang dicapai dengan perubahan secara bertahap BB setelah dialisis, dan terdapat gejala yang minimal dari hipovolemia atau hipervolemia • Penentuan BB kering multiple frequency bioimpedance spectroscopy. • Penentuan BB kering secara klinis : evaluasi tekanan darah, tanda-tanda overload cairan dan toleransi pasien terhadap UF saat HD untuk mencapai target BB
The effect of dry weight reduction on interdialytic ambulatory systolic and diastolic BP in hypertensive hemodialysis pts.
Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507
Kelebihan volume • Dry weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (DRIP) study : menurunkan estimasi berat badan kering selama beberapa minggu akan menurunkan tekanan darah interdialitik dan intradialitik, walaupun sebelumnya sudah memiliki riwayat hipertensi intradialitik
Kelebihan volume • Guideline K/DOQI 2006 menyatakan bahwa kenaikan BB interdialitik sebaiknya tidak melebihi dari 4,8% BB kering • Flyte dkk. : UF yang lebih cepat pada pasien HD berhubungan dengan risiko yang lebih besar terhadap berbagai sebab kematian dan kematian karena CVD
Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) • Aktivasi dari RAAS dan oversekresi renin dan angiotensin II menyebabkan peningkatan yang tiba-tiba dari resistensi vaskular dan TD ↑ • Vertes dkk. (1969) hipertensi intradialitik jarang ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan nefrektomi bilateral • Bazzato dkk. 6 pasien dengan hipertensi intradialitik, diberikan captopril 50 mg sesaat sebelum dilakukan dialisis dapat mencegah terjadinya hipertensi intradialitik
Aktivasi sistem renin angiotensin aldosteron (RAAS) • Chou dkk., Tidak ada perbedaan yang signifikan diantara 2 kelompok, kecuali MAP yang lebih tinggi pada kelompok hipertensi intradialitik.
Aktivasi RAAS bukan merupakan penyebab utama dari hipertensi intradialitik
Overaktivitas sistem saraf simpatis • Pasien dengan PGK umumnya sudah terjadi sympathetic overactivity, ditandai dengan peningkatan konsentrasi katekolamin plasma • Hal ini disebabkan oleh menurunnya kliren renal terhadap katekolamin dan efek langsung oleh karena aktivitas saraf simpatis. • Sympathetic overactivity pada PGK menjadi normal setelah dilakukan nefrektomi, hal ini diduga karena signal dari ginjal yang sakit berperan dalam aktivasi simpatis.
Overaktivitas sistem saraf simpatis • Rubinger dkk aktivitas sistem saraf simpatis ↑ pada 2/3 subjek dengan hipertensi intradialitik prediktor hipertensi intradialitik (OR: 1.455; 95% CI: 1.130 – 1.875; p = 0.004).
• Chou dkk. : kadar norepinefrin ↑ secara signifikan setelah hemodialisis pada kelompok tanpa hipertensi intradialitik tidak ditemukan perubahan aktivitas sistem saraf simpatis pada kelompok hipertensi intradialitik
Faktor spesifik hemodialisis • Kadar elektrolit pasien seperti sodium saat HD sangat penting sebab erat hubungannya dengan kontraktilitas jantung, resistensi vaskular perifer dan kontrol TD • Penarikan sodium yang adekuat : memilih kecepatan ultrafiltrasi dan konsentrasi sodium dialisat yang tepat. • Pembatasan konsumsi garam & penurunan volume cairan ekstrasel menormalkan TD saat HD pada pasien dengan hipertensi
Obat - obatan Obat antihipertensi Penghambat ACE Benazepril Enalapril Fosinopril Lisinopril Ramipril Calcium Channel Blocker Amlodipin Diltiazem Nifedipin Nicardipine Felodipin Verapamil β – Blocker Atenolol Alebutolol Carvedilol Labetalol Metoprolol Obat antiadrenergik Klonidin Guanabenz Metildopa Vasodilator Hidralazin Minoksidil Angiotensin Receptor Blocker Losartan Candesartan Eprosartan Telmisartan Valsartan Irbesartan
Eliminasi selama dialisis (%) Ya 35 2 50 Ya ? ? Rendah ? ? Rendah 75 70 Tidak <1 Tinggi 5 Tidak 50 Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Pharmacokinetic properties of ARB’s in ESRD
T1/2(h) normal Candesartan
T1/2(h) Initial dose in HD ESRD
Maintenance dose in HD
Removal during HD
9
?
4 q24h
8-32 q24h
No
11-15
11-15
75-150 q24h
150-300 q24h
No
Losartan
2
4
50 q24h
50-100 q24h
No
Telmisartan
24
?
40 q24h
20-80 q24h
No
Valsartan
6
?
80 q24h
80-160 q24h
No
Irbesartan
Henrich W. Principles and Practice of Dialysis
Obat - obatan • Mekanisme ESA dapat menyebabkan hipertensi masih belum diketahui. • Peningkatan dari hematokrit, viskositas darah, konsentrasi endotelin-1 (ET-1), dan resistensi vaskular perifer mungkin berperan dalam kondisi ini • Besarab dkk. 618 pasien HD dilakukan random untuk mendapatkan target hematokrit 42% dan 30%. Setelah 29 bulan didapatkan risiko kematian lebih tinggi pada kelompok hematokrit 42% (RR: 1.3; 95% CI: 0.9 – 1.9)
Obat - obatan
Takahasi dkk., menunjukkan bahwa peningkatan kadar ET-1 dalam plasma pada pasien hemodialisis hanya terjadi pada pasien hipertensi intradialitik setelah 8 minggu pemberian ESA
Arterial stiffness • Dubin dkk. 30 pasien gagal ginjal terminal yang dilakukan HD rutin, arterial stiffness diperiksa dengan mengukur carotid femoral pulse wave velocity (PWV) arterial stiffness berhubungan dengan hipertensi intradialitik (p = 0.04). Setiap peningkatan 1 m/s PWV berhubungan dengan peningkatan 1.5 mmHg TD sistolik selama dialisis
Disfungsi endotel • Disfungsi endotel/Endothelial cell dysfunction (ECD): ketidakmampuan dari sel endotel untuk mengatur beberapa atau semua fungsinya • Pada pasien PGK terjadi disfungsi endotel tetapi mekanismenya belum jelas. • Ada tiga mekanisme potensial yang berkontribusi terhadap terjadinya disfungsi endotel yaitu : - stres oksidatif - defisiensi L-arginin - ADMA
Disfungsi endotel • Chou dkk. : pada hipertensi intradialitik terdapat ET-1 ↑ dan rasio NO/ET-1 ↓ dibandingkan dengan pasien kontrol • Inrig dkk.: carvedilol 50 mg diberikan dua kali sehari pada penderita HD hubungan yang signifikan terhadap perbaikan fungsi sel endotel. Selain itu didapatkan juga TD intradialitik ↓, dengan tekanan darah ambulatory ↓ dan frekwensi intradialitik ↓
Penanganan Hipertensi Intradialitik • Berdasarkan The European Best Practice for Hemodialysis, tidak ada rekomendasi untuk penanganan hipertensi intradialitik • Locatelli dkk.: keseimbangan positif sodium berperan penting pada kejadian hipertensi intradialitik, sehingga usaha untuk menormalkan kembali sodium dan kelebihan volume sebaiknya merupakan langkah pertama dalam penanganan hipertensi intradialiatik
Penanganan Hipertensi Intradialitik
HIPERTENSI KRISIS (EMERGENSI) PADA PASIEN HEMODIALISIS
DEFINISI UMUM Krisis hipertensi : TDD > 120 mm Hg Termasuk : Hipertensi Emergensi Hipertensi Urgensi Hipertensi Berat
DEFINISI Hipertensi Emergensi : • Hipertensi berat dengan TDD > 120 mm Hg • Terdapat KOT AKUT (otak, jantung, Ginjal) • Menurunkan TD dalam menit – jam menggunakan obat intravena • Perlu perawatan di ICU
SELECTED IV PHARMACOLOGIC AGENTS
NICARDIPINE Second generation dihydropyridine calcium channel blocker Longer duration of action, no excess hypotension compared with SNP Used safely in hypertensive encephalopathy, cerebral vascular accidents and post/peri-operative
