HFOV v dětské resuscitační péči Pavlíček P. Klinika anesteziologie a resuscitace 2.LF a IPVZ FN v Motole, Praha
HFOV • • • • • • • • • • • • • •
historie
1980 : první 3100 A vyvinutý v Sant Antonio, TX 1984 : první neonatální studie 1988 : FDA schvaluje „proaktivní“ léčbu neonatálního RDS 1989 : první modifikovaný 3100 A pro ARDS u dospělých (experimentální verze) 1990 : FDA schvaluje komerční prodej 3100 A 1994 : první pediatrická randomizovaná studie 1995 : FDA schvaluje použití 3100 A u ARDS u pediatrických pacientů 1997 : první prospektivní klinická studie u ARDS u dospělých pacientů 1998 : 3100 B v Evropě 2002: prospektivní kontrolovaná randomizovaná studie u dospělých s ARDS
Principy protektivní ventilace • malé Vt (min. overdistenze během inspiria) • udržení adekvátního alveolárního recruitmentu na konci expiria (PEEP) („Open Lung strategy“) • X volumotrauma, barotrauma, atelektotrauma, biotrauma → X VILI
Princip HFOV • aplikace UPV suprafyziologickou frequencí (3 – 15 Hz) a malými Vt • během HFOV je alveolární recruitment zajištěn relativně vyšším Paw se superponovanými tlakovými oscilacemi (ventilace malými Vt) • HFOV splňuje principy protektivní ventilace
ALI – P/V křivka zóna overdistenze
objem
„bezpečná“ zóna zóna derecruit-
mentu a atelektáz tlak
Princip HFOV tlaková křivka CMV / HFOV
Difuzní alveolární postižení – ARDS/ALI • HFOV při selhání protektivní umělé plicní ventilace • Paw ≥ 16 cm H20, Fi02 > 0.6 pro Sa02 >90% • přetrvávající hyperkapnie/acidoza
HFOV - praxe • „High volume strategy“ – iniciální recruitment alveolů a dosažení optimálního plicního objemu • Paw o 3-5 cm H20 vyšší než Paw při CMV bezprostředně před připojením na HFOV, zvyšování Paw o 1-2 cm H20 → ↓Fi02 na 0.6 a méně (Sa02 > 90%) • Rtg plic, deprese kardiovaskulárního systému • frekvence dle věku (5-10 Hz), ∆ P dle PaC02, inspirační čas 33%
HFOV - praxe • odsávání DC uzavřenými systémy • hluboká analgosedace pacienta • HFOV x nutnost transportu pacienta • weaning přes konvenční ventilaci
HFOV • užití HFOV je provázeno zlepšením řady krátkodobých fyziologických parametrů (Pa02/Fi02, OI, AaD02, pH, PaCO2) • nadějné výsledky při časné aplikaci HFOV • Ben Jaballah et al. High-frequency oscillatory ventilation in paediatric patientswith acute respiratory distress syndrome – early rescue use. Eur J Pediatr 2005 Jan;164(1):17-21
HFOV – retrospektivní studie OI 35 **
30
**
OI (-)
**
**
25
** **
*
20 **
**
* **
0
1
2
3
6
*
** **
15 10
**
**
12
18
24
30
** 36
**
** 42
48
* 54
60
všichni 29,788253 31,9471659 30,1363646 25,6079214 23,4953943 23,5734737 23,0320564 20,3428211 20,843067 23,6569559 23,0020959 19,188537 19,3312446 18,1666245 přeživší 30,2298615 28,7238143 27,0103811 17,5977772 20,0139065 17,5360942 18,6899276 15,5617333 13,8515723 14,938002 13,5455615 13,7964878 14,1287467 14,1550543 zemřelí 29,498053 33,6895182 32,4556427 29,7212387 26,6338674 27,6575833 26,8078205 23,8843677 26,5633808 29,4695919 29,8795755 23,4454179 23,0035961 21,3336535 hod všichni
přeživší
zemřelí
HFOV – retrospektivní studie PaO2/FiO2 180
** **
PaO2/FiO2 (mmHg)
160
**
140
*
*
*
*
*
120
* *
100
* *
**
**
*
*
**
36
42
*
80
60 všichni
0
*
*
1
2
3
6
12
18
24
30
48
54
60
77,53315 83,37748 86,87748 110,2393 111,6438 121,1874 107,5834 128,7677 132,3008 118,261 123,9116 120,0585 126,2869 139,3241
přeživší 72,16584 96,08473 101,3701 140,1686 132,6968 138,437 122,8708 148,7774 172,8901 146,44 158,1581 143,6267 153,4841 156,6144 zemřelí 80,96227 76,5087 76,12491 94,87019 100,3536 109,5185 94,28999 113,9456 99,09127 99,47502 99,00505 101,4521 107,0888 125,6739 hod všichni
přeživší
zemřelí
HFOV – retrospektivní studie všichni pacienti
přeživší
zemřelí
stat.významnost přeživší vs. zemřelí
mortalita přeživší
24
zemřelí
41
délka hospitalizace (dny, medián)
11
15
9
0,004
délka CMV před HFO (hod, medián)
22
12
46
0,076
délka HFO (hod, medián)
88
84
106
0,478
délka CMV po HFO (hod, medián)
24
115
0
0,000
215
249
195
0,137
celková délka ventilace (hod, medián)
Mann - Whitney U test
ARDSp a ARDSexp • Yildizdas D et al. High-Frequency Oscillatory Ventilation for acute respiratory distress syndrome. Indian J Pediatr.2009 Sep;76(9):921-7 signifikantně vyšší oxygenační opověď a nižší mortalita u pacientů s ARDSexp
Air – leak syndrom • Paw, Vt (∆ P, f), I:E • limitace Paw, preferenční zvýšení Fi02 nad 0.6 → Sa02 ≥ 85% • ↓ ∆P ↑ f → pH ≥ 7.25 • Ellsbury DL et al: Optimization of high-frequency oscillatory ventilation for the treatment of experimental pneumothorax. Crit Care Med 2002, May;30(5):1131-5
Ostatní (SAD) • Duval EL et al. Status asthmaticus treated by high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Pulmonol 2000; 30: 350-353
• Berner ME et al. High frequency oscillatory ventilation for respiratory failure due to RSV bronchiolitis Intensive Care Med. 2008 Sep;34(9):1560-1
Weaning • • • •
↓ Fi02 → ≤ 0.4 ↓ Paw (1 – 2 cm H20) → ≤ 20 cm H20 ↓ ∆ P (3-5 cm H20) dle PaC02 tolerance odsávání bez poklesu Sa02, zlepšování Rtg nálezu plicního, absence air-leak → přepojení na konvenční ventilaci
Závěr • HFOV je bezpečný a efektivní způsob UPV u pediatrických pacientů s těžkým akutním hypoxemickým respiračním selháním • HFOV splňuje principy protektivní ventilace
Závěr • užití HFOV je provázeno zlepšením řady krátkodobých fyziologických parametrů (Pa02, Pa02/Fi02, OI, AaD02, pH, PaCO2) • časné versus pozdní nasazení HFOV • základním kamenem UPV u pediatrických pacientů s ARDS/ALI je protektivní CMV
• Děkuji za pozornost…
