Heusden-Destelbergen 18 januari 2013 Dr Pauline Boeckxstaens Dr Patricia Sunaert
De Epidemie van Multimorbiditeit • 50% van de 65 plussers heeft minstens 3 chronische
aandoeningen • 20% van de 65 plussers heeft er minstens 5.
Multimorbiditeit Vrouw, 75 jaar oud Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporose COPD
Boyd et al. JAMA, 2005
Som van de aanbevelingen Patient tasks Referrals
Time protection Medications •Joint •Energy conservation •Self monitoring of blood glucose Physical therapy •Exercise 7:00 AM Ipratropium dose inhaler Ophtalmologic examination Alendronate 70 mg/wk •Non weight-bearing if severe foot disease is present and weight Pulmonary rehabilitati bearing for osteoporosis 8:00 AM Calcium 500 mg •Aerobic exercise for 30 min on most days Vit D 200 IU •Muscle strenghtening Lisinopril 40mg •RangeGlyburide of motion 10mg •Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Aspirin 81mg Metformin 850 mg •Wear appropriate footwear •Limit intake ofNaproxen alcohol 250 mg Omeprazol 20mg •Maintain normal body weight Foot care 1:00 PM Ipratropium dose inhaler Oeseoartritis Calcium 500 mg COPD medication and delivery system training Vit D 200 IU Diabetes 7:00•Administer PM Ipratropium dose inhaler vaccine Metformin 850 mg •Pneumonia Calcium 500 mg •Influenza annually Vit D 200 IU •Check blood pressure at all clinical visits and Lovastatin 40 mg • sometimesNaproxen at home 250 mg •Evaluate self monitoring of blood glucose 11:00•Foot PM examination Ipratropium dose inhaler •Laboratory tests As needed Albuterol dose inhaler •Microalbuminuria annually if not present Paracetamol 1g •Creatinine and electrolytes at least 1-2 times a year •Cholesterol levels annually •Liver function biannually
Patient education
Clinical tasks
•HbA1C biannually to quarterly
Boyd et al. JAMA, 2005
Casus Margriet Deel 1 Margriet is 75 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg een heupprothese door uitgebreide artrose, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. De laatste tijd komt Margriet ook flink in gewicht bij, vermoedelijk door veelvuldig snoepen. Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. De medicatielijst is nogal ingewikkeld voor Margriet, dus 1 keer per week komt de verpleegkundige de medicatie klaarzetten. Dan worden ook haar voeten gewassen. Margriet heeft vorig jaar een ernstig diabetesulcus gehad aan de rechter voet. De genezing hiervan is toen gecompliceerd verlopen. Margriet woont in een huurhuis en kreeg recent een hele zware afrekening van electrabel. Dit kwam door een energieverlies en de huisbaas weigert tussen te komen in de kosten. Dit geeft Margriet grote kopzorgen.
Brainstorm Wat heeft deze patiënt nodig?
Margriet 75 jaar oud Hypertensie Diabetes Type II Osteoartritis Osteoporose COPD gewichtstoename voetzorg ingewikkelde medicatielijst financiële en administratieve kopzorgen
Samen in zorg! Wie doet het beste wat? Waarom? Overleg?
Multimorbiditeit bij chronische aandoeningen, wordt de regel, niet de uitzondering
Prevalentiestudies uit de eerste lijn tonen dat bij de 65 plussers tot 98% van de mensen multimorbiditeit vertoont (Fortin et al. Ann Fam Med 2012)
Meer dan de helft van de patiënten met COPD hebben ofwel hart en vaatlijden, of diabetes
Patienten met COPD hebben 3- tot 6- keer meer risico om al deze problemen te hebben (Eur Respir J 2008;32:962-69)
(Anderson 2003)
Prevalentiecijfers van multimorbiditeit uit de eerste lijn
Prevalentiecijfers van multimorbiditeit op populatieniveau
De Epidemie van Multimorbiditeit • Stijging van multimorbiditeit in een cohortstudie in de USA: • Aandeel patiënten met meer dan 5 chronische aandoeningen • 31% in 1987 -> 50% in 2002
Hyperlipidemie, osteoporose stegen sterk
Mentale aandoeningen stegen sterk Aantal hartproblemen bleef stabiel
Wat is de impact? In hetzelfde cohort steeg het percentage patiënten
dat, ondanks 5 of meer chronische aandoeningen, toch een excellente gezondheid rapporteerde van 10-30%
Health Illness Disease
Margriet Deel 2 Iedere keer je over de vloer komt zegt ze : “Je moet me helpen”. Dan volgt een opeenstapeling van klachten en gevoelens van onwel zijn: soms heeft het te maken met het hart, op een andere keer met de longen, dan is het de heup,…
Elke keer suggereer je –volgens de standaarden-alle soorten onderzoek, die echter haar situatie niet verbeteren. Ze wordt steeds meer ongedurig over het gebrek aan vooruitgang, en je gevoelens van machteloosheid en niet genoeg te doen,…nemen toe. Bovendien moet je soms werken met standaarden die tegenstrijdig zijn: voor COPD heeft ze corticosteroïden nodig, wat dan uiteraard weer slecht is voor haar diabetescontrole. De aanpassing van de medicatie voor de bloeddruk (soms te hoog, dan weer te laag), kan op weinig bijval rekenen, evenmin je belangstelling voor haar HbA1C en de resultaten van haar longfunctietesten.
Margriet Na zo vele contacten zegt Margriet: “Dokter, ik wil u vertellen wat voor mij er echt toe doet. Op dinsdag en donderdag wil ik mijn vrienden in de buurt bezoeken om met hen kaart te spelen. Op zaterdag, wil ik naar de supermarkt gaan met mijn dochter. En voor het overige, wil ik gerust gelaten worden, ik wil niet meer voortdurend de therapie aanpassen,… En ik wil ik niet meer voortdurend dit moeten doen en dat moeten laten”. In het gesprek dat volgde, werd het duidelijk op welke manier Margriet de doelstellingen voor haar leven had geformuleerd. En tezelfdertijd was er de uitdaging hoe de wetenschappelijke standaarden een bijdrage konden leveren tot de realisatie van de doelstellingen van Margriet. Je bezoekt Margriet nu opnieuw met enthousiasme: je weet wat ze wil, en hoeveel je daar (maar) kan toe bijdragen.
Patiëntgerichte zorg Nood aan een paradigmashift van probleemgerichte
naar doelgerichte zorg Ziekte management -> patiënt management
Mold J et al, Fam Med 1991;23:46-51
Problem oriented vs goal oriented care
Definitie van gezondheid
Probleemgeoriënteerd
Doel-georiënteerde zorg
Afwezigheid van ziekte zoals gedefinieerd door het gezondheidszorgsyste em
Maximale gewenste en bereikbare kwaliteit en/of kwantiteit van leven zoals gedefinieerd door elk individu
“Problem-oriented vs goal-oriented care”
Doelstellingen van gezondheidzorg
Problem-oriented
Goal-oriented
Ziekte uitroeien Mortaliteit voorkomen
Het individu ondersteunen om zijn maximale gezondheidspotentieel te bereiken
Wat er voor patiënten echt toe doet Functionele toestand
Sociale participatie
“Problem-oriented vs goal-oriented care”
Problem-oriented Hoe succesvolle zorg meten?
Accuraatheid van diagnostiek Evidence-Based behandeling Dalende morbiditeit Dalende mortaliteit
Goal-oriented Bereikt de patiënt zijn individuele doelstellingen?
“Problem-oriented vs goal-oriented care”
Problem-oriented Wie evalueert het succes
Arts Pay for Performance systemen
Goal-oriented Patient
Wie stelt de doelen?
Complexe chronische zorg patiëntgerichte benadering
focust op alternatieve gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten kwaliteit van leven, functionele toestand en sociale participatie
aandacht voor empowerment van patiënten.
Uitkomstmaten en doelgerichte zorg Traditioneel medisch denkkader Uitkomstmaten op niveau van mortaliteit en morbiditeit Populatiestandaarden
Van probleemgerichte naar doelgerichte zorg - shift naar uitkomstmaten op niveau van het individu. - Geïndividualiseerde uitkomstmaten kwaliteit van leven, functioneren, sociale participatie. - middel om de patiënt te betrekken in het zorgproces - stimuleren van patient participation - Binnen doelgerichte zorg passen evenwel geen “populatiestandaarden”.
Het is een extreme uitdaging om patiëntgerichte zorg te
bieden in een systeem dat gedomineerd is door en gestructureerd is volgens een strikt biomedisch model. Evidence based medicine Treat the patient -> treat to target Cave pay for performance systemen Ziektespecifieke zorgtrajecten.
Core value of primary care.
To rely as much as possible on the power of
patients to take care of their own illness.
Doelgerichte zorg : valkuil voor ongelijkheid in zorg ?
Cognitieve beperkingen Taalproblemen Psychiatrische problematiek Emotionele ontreddering Socio-economische omstandigheden Moeilijkheden met eigen beslissingen nemen
-> Therapeut/zorgverlener hierin soms rol van advocaat. -> Quid Identificatie van zorgproblemen die patiënt zelf niet identificeert?
‘Chronic Disease Management’
‘Participatory Patient Management’ • • Puts the patient centrally in the process. • Changes the perspective from ‘problem-oriented care’.
towards ‘goal-oriented’ care.
Als de tijd genomen wordt om het perspectief
van de patiënt helder te krijgen zullen de doelstellingen van de therapie meer helder zijn en zal de patiënt ook duidelijkheid hebben over waar het met de aanpak al dan niet naartoe kan gaan.
Doelgerichte zorg Nood aan paradigmashift bij hulpverleners èn bij
patiënten.
Van een biomedisch perspectief naar een integrale kijk op de patiënt als individu…
Het biopsychosociaal model van ICF Van “gevolg van ziekte “ naar “bouwstenen van gezondheid “
Health condition
Health condition Body functions/ Body structures
Activities
Participation
Disability = Consequences of disease Environmental factors
Medical model
Personal factors
Integrative Bio-Psycho-Social model
De componenten van het menselijk functioneren volgens ICF Participatie Zorg dragen voor anderen
Activiteiten Knopen dichtdoen
Lichaamsfuncties De beweeglijkheid en stabiliteit van de gewrichten
Lichaamsstructuur Gewrichten
The ICF integrative Bio-Psycho-Social Model of functioning and disability Health condition
Functioning and disability = results of the interaction between a person with a health condition and both personal and environmental factors
Environmental factors
Personal factors
40
ICF and het interdisciplinair team Het conceptueel denkkader van ICF : “ a way of thinking” Gemeenschappelijke doelen identificeren binnen het team Disciplinespecifiek doelstellingen en taken formuleren Een patiënt als individu beoordelen De patiënt als professional over zijn eigen leven
Bedankt voor uw aandacht!
No model is perfect but some are usefull
