Het perspectief van marktwerking voor de Nederlandse ziekenhuizen. Een verkenning op basis van internationale ervaringen. 1. Inleiding In Nederland vormen de gezondheidszorg in haar algemeenheid en de ziekenhuiszorg in het bijzonder een belangrijk maatschappelijk goed. Al was het maar omdat in de totale zorg ca. 800.000 mensen werkzaam zijn en er jaarlijks ca. fl. 75 miljard aan wordt uitgegeven (Zorgnota 2000 pp. 157). Van deze fl. 75 miljard neemt de ziekenhuiszorg ca. een kwart voor haar rekening. Gelukkig beperkt die maatschappelijke importantie zich niet tot de inputkant van het zorgproces. Getoetst aan internationale Westerse standaards staat de kwaliteit van de Nederlandse zorg op een zeer hoog niveau tegen een prijs die van gemiddeld niveau is (Zorgnota 2000 pp. 153 en bijlage pp. 46). Bovendien is die zorg toegankelijk voor iedereen, terwijl de financiering van de kosten wordt gekenmerkt door een grote mate van solidariteit. De maatschappij staat echter niet stil. Individualisering, demografische trends zoals vergrijzing (meer ouderen en meer zorg per oudere) en het vervagen van landsgrenzen zijn ontwikkelingen die ook de gezondheidszorg dwingen in beweging te blijven. In een onlangs verschenen rapport van de SER worden de gevolgen van de vergrijzing becijferd op een stijging van de zorgquote (de zorguitgaven als percentage van het Bruto Binnenlands Product) tot boven de 13% in 2040 (bron Zorgnota 2000 pp. 161; niveau zorgquote in 2000 bedraagt ca. 8,5%, pp. 153). Technologische ontwikkelingen leiden aan de aanbodkant tot nog verdere vergroting van de reeds hoge kwaliteit en kwantiteit, maar veroorzaken gelijktijdig een opwaartse druk op de kosten. Tegen de achtergrond van deze ontwikkelingen staan we als maatschappij voor de uitdaging de zorg betaalbaar te houden: de prijs van de gezondheidszorg moet niet onevenredig hoog worden ten opzichte van andere bestedingsdoelen. Het introduceren van meer marktwerking in de zorg wordt door de overheid gezien als een belangrijk instrument om de kostenontwikkeling in de zorg beter te beheersen. Momenteel zijn prikkels voortkomend uit markttucht nog beperkt, zeker voor de ziekenhuizen. Hun financiering is sterk functioneel van aard en stimuleert het in stand houden van vooral dure klinische functies, niet het doelmatig voortbrengen van zorg of het stimuleren van zorgvernieuwing1 (VWS 1999a pp. 8, VWS 1999b antwoord 84 en Zorgnota 2000 pp. 54). Daarom staat de overheid een verandering van de financiering van de ziekenhuiszorg voor ogen die op hoofdlijnen de volgende kenmerken heeft (Groot 1999, VWS 1998a pp. 12, VWS 1999a pp. 7-9, VWS 2000). Aan de aanbodkant concurreren verschillende ziekenhuizen met elkaar op prijs en kwaliteit van door hen geleverde eindproducten. Deze producten worden gedefinieerd in termen van diagnose-behandel-combinaties, zogenaamde DBC's. Patiënten die een gelijksoortige diagnose hebben en die voor diagnose en behandeling gebruik maken van dezelfde diensten (activiteiten, medische verrichtingen, hulpmiddelen) van het ziekenhuis en de medisch specialist worden getypeerd als een diagnose-behandel-combinatie. Door de kosten per dienst te berekenen en deze te vermenigvuldigen met de per DBC geconsumeerde hoeveelheid diensten kunnen de kostprijzen van DBC's worden berekend. Deze kostprijzen vormen de basis voor prijsvergelijking. De vraagkant wordt gerepresenteerd door de zorgverzekeraars die zorg inkopen bij de zorgaanbieders. De verzekeraars krijgen door de overheid een maximum budget toegewezen ter voorkoming van een open eind financiering en een onbeheerste kostenontwikkeling. Bovendien hebben ze er door de budgettering belang bij zo doelmatig mogelijk zorg in te kopen met het oog op het maximaliseren van hun financieel resultaat (Zorgnota 2000 pp. 45, VWS 1998a pp. 7, VWS 1999a pp. 7). Dit impliceert dat een zorgverzekeraar kan besluiten de zorgvraag van een ondoelmatige naar een doelmatige aanbieder te verschuiven of de ondoelmatige aanbieder te dwingen de DBC tegen een lagere prijs te leveren (Kurunmäki 1999, VWS 1998b antwoord 59). Dat laatste ligt het meest voor de hand, omdat regionale beschikbaarheid van zorgvoorzieningen van groot belang wordt geacht. De ondoelmatige
-1-
aanbieder wordt dan gedwongen zijn zorgproces efficiënter in te richten om geen verliezen te lijden. Bij de vertaling van de hoofdlijnen van dit model naar concrete maatregelen wordt door de Nederlandse overheid een behoedzame koers gevaren. Zoals in paragraaf 6 van dit artikel zal blijken, wordt reeds jaren gewerkt aan de realisatie van de voorwaarden van dit stelsel. Echter behoud van de hoge kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg voor iedereen in de Nederlandse samenleving, alsmede het beheersen van de macrokosten van de zorg (i.c. het voorkomen van een open eind financiering) zijn primaire uitgangspunten in het Nederlandse beleid. Daarmee worden grenzen gesteld aan de mogelijkheden van marktwerking, hetgeen de behoedzame ontwikkelingsstrategie van de Nederlandse overheid verklaart (MC 1999 nr. 42). Het gedachtengoed van marktwerking in de zorg is niet uniek. Reeds in diverse Westerse landen zijn vormen van marktwerking in de ziekenhuiszorg ingevoerd die vergelijkbaar zijn met het in Nederland beoogde model. In dit verband kan Nederland zijn voordeel doen met internationale ervaringen. Centraal staat in dit artikel de vraag of marktwerking op basis van zorgproducten in de ziekenhuiszorg internationaal heeft geleid tot vergroting van de efficiency en effectiviteit2 van die zorg met behoud van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Daartoe wordt in dit artikel achtereenvolgens gekeken naar aspecten van technische, gedragsmatige en economische aard. 1. Marktwerking vereist een uniforme definiëring van zorgproducten en een uniforme systemathiek van kostentoerekening aan deze zorgproducten, teneinde vergelijking van aanbieders en beoordeling van economische efficiency mogelijk te maken. Is men in staat geweest deze technische eisen te realiseren? 2. De opstelling van medisch specialisten is van doorslaggevende betekenis bij de invoering van marktwerking. Hun kennis is vereist bij de definiëring van zorgproducten, ze moeten vervolgens die productdefinities hanteren bij het registreren van hun productie en tenslotte moeten ze bereid zijn zich te verantwoorden over afwijkend voorschrijfgedrag. Immers onderdeel van kostenbeheersing is volumebeheersing en het zijn de medisch specialisten die in belangrijke mate het zorgvolume bepalen. In hoeverre hebben ze marktwerking gestimuleerd of gefrustreerd en hoe? 3. Interessant is of het beoogde resultaat is bereikt. Is een grotere mate van efficiency ook daadwerkelijk bereikt dankzij marktwerking met handhaving (of zelfs verbetering) van het voorzieningenniveau en met behoud van een voor iedereen toegankelijke en betaalbare zorg? 4. Het sluitstuk van deze onderzoeksvragen wordt gevormd door de vraag in hoeverre de ervaringen in het buitenland kunnen worden doorgetrokken naar de Nederlandse situatie tegen de achtergrond van het beleid dat de Nederlandse overheid voert. Het onderzoek naar marktwerking heeft zich vooral gericht op de de ervaringen in Nieuw Zeeland en Engeland. Ervaringen in andere landen met vergelijkbare ontwikkelingen (Australië, Schotland, Amerika, Noorwegen, Zweden en Finland) worden zijdelings meegenomen. Hiervoor is gekozen omdat Nieuw Zeeland en Engeland als eersten zijn gestart met de invoering van marktwerking in de ziekenhuiszorg. Bovendien is over de ervaringen in beide landen redelijk veel gepubliceerd in enkele prominente tijdschriften die voor dit onderzoek in beschouwing zijn genomen3. De opzet van dit artikel is als volgt. Eerst wordt in paragraaf 2 een overzicht gegeven van de achtergrond van de ontwikkelingen in Nieuw Zeeland en Engeland. De uitwerking van de onderzoeksvragen over technische, gedragsmatige en economische aspecten vindt achtereenvolgens plaats in de paragrafen 3 tot en met 5. Hoe de internationale ervaringen zich verhouden tot de Nederlandse situatie wordt besproken in paragraaf 6. Het artikel wordt afgesloten met de belangrijkste conclusies in paragraaf 7.
-2-
2. Internationale ontwikkelingen Internationaal vond de uitwerking van vormen van marktwerking in de gezondheidszorg met name in de loop van de jaren '90 plaats. De wortels voor dergelijke initiatieven zijn echter gelegen in de economische recessie van de jaren '70 en '80. Terugsnoeien van de overheidsuitgaven ging gepaard met discussies over de rol van de overheid. De vraag werd gesteld of de voortbrenging van bepaalde diensten niet meer aan het particulier initiatief moest worden overgelaten. Die discussies leidden tot privatisering van een deel van de overheidsdiensten in de jaren '80. Een belangrijk aandachtsgebied vormde de gezondheidszorg, een sector waaraan een steeds groter deel van het nationaal inkomen werd besteed. Financiering van de zorg vond in de meeste landen voornamelijk plaats via de algemene middelen (belastingelden en/of premies), waarbij de zorg zelf haar behoefte aan middelen dicteerde op basis van een ongelimiteerde zorgvraag. Om aan deze onwenselijk geachte situatie een einde te maken heeft in diverse landen het loskoppelen van vraag en aanbod en het creëren van markten opgang gemaakt. In de meeste landen heeft dat vorm gekregen door het oprichten van gebudgetteerde zorginkoopfederaties met het karakter van semi-overheidsorganen. Zorgaanbieders moeten met elkaar gaan concurreren om de gunsten van de inkopers, terwijl inkopers kritisch moeten inkopen binnen de beperkt beschikbare middelen (Alam et al. 1994, Ellwood 1996a, Kurunmäki 1999). Nieuw Zeeland is een voorbeeld van een land waarop bovenstaande situatie van toepassing is. Tot de jaren '90 worden in Nieuw Zeeland onder het Labourbewind slechts mondjesmaat veranderingen ingevoerd, omdat gevreesd werd voor grote inkomenseffecten. De National Party die in 1990 aan de macht komt is veel ambitieuzer en presenteert in 1991 een plan om de financiering en het aanbod van de zorg drastisch te herzien (Green and White Paper). Na veel maatschappelijke onrust worden in 1993 hervormingen doorgevoerd. Vraag en aanbod van zorg, verenigd in zogenaamde Area Health Boards, worden van elkaar gescheiden en de Boards worden opgeheven. De publieke ziekenhuizen worden omgevormd tot 23 zogenaamde Crown Health Enterprises (CHE's) die zelfstandig zijn en een winstdoelstelling krijgen. Ze moeten concurreren met commerciële (private) aanbieders. Ter representatie van de vraagkant worden vier Regional Health Authorities (RHA's) opgericht. Dit zijn gebudgetteerde semioverheidslichamen die als regionale zorginkoopfederaties fungeren en zorg inkopen bij CHE's en andere zorgaanbieders zoals huisarsten. De productie luidt in termen van Diagnosis Related Groups (DRG's), welke vergelijkbaar zijn met de in Nederland gehanteerde DBC's4 (Alam et al. 1994, Lawrence et al. 1994). Tussen 1976 en 1990 zijn in Engeland diverse pogingen ondernomen om tot een efficiënter gebruik van middelen in de National Health Service (NHS), de Engelse gezondheidszorg te komen (Lapsley 1994, Levaggi 1995, Ellwood 1996a&b, Jones 1999). Met name zou die efficiencywinst moeten leiden tot het wegwerken van lange wachtlijsten in de zorg. Het belangrijke Griffiths Report (1983) waarin vergaande hervormingen in de structuur van de NHS worden voorgesteld, vormt het vertrekpunt voor experimenten. Het duurt echter tot april 1991 voordat een ingrijpende hervorming van de organisatie van de zorg plaatsvindt door het invoeren van de Community Care Act. Er wordt een markt gecreëerd voor de gezondheidszorg. Verzelfstandigde ziekenhuizen en regionale zorginkopers moeten met elkaar contracten afsluiten over de zorgverlening aan patiënten in termen van Health Resource Groups (HRG's)5. Bovendien wordt huisartspraktijken de mogelijkheid geboden budgetten te verkrijgen waarmee ze zorg kunnen inkopen bij de ziekenhuizen. Het idee hierachter is dat huisartsen dankzij deze financiële beschikkingsmacht betere voorwaarden voor zorgverlening kunnen verkrijgen bij de ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld kortere wachtlijsten voor hun patiënten (Levaggi 1995 en Llewellyn 1997). In 1992 wordt de National Steering Group on Costing ingesteld die als taak heeft uniformering in kostprijsberekening te stimuleren en betere productdefinities te ontwikkelen. Om de administratieve lasten die de hervormingen met zich meebrengen te verminderen wordt door de Labourregering (1997) bij de zorgaanbieders en de zorginkopers aangedrongen op het
-3-
afsluiten van niet meer jaarlijkse, maar meerjarige (3 tot 5 jaar) contracten. Dit is een opmerkelijke beleidswijziging, omdat daardoor minder frequent over prijzen en producten wordt onderhandeld (Jones 1999). 3. Technische voorwaarden De vraag of men internationaal in staat is gebleken zorgproducten en kostprijzen uniform te definiëren ten behoeve van marktwerking wordt in deze paragraaf behandeld. Alvorens daar op in te gaan wordt de noodzaak van die uniformering nader toegelicht. Dat prijzen op een uniforme wijze moeten worden berekend heeft te maken met de doelstelling die wordt nagestreefd: het zo goed mogelijk alloceren van schaarse middelen. Die schaarste moet in de prijs tot uitdrukking komen. Als de ene zorgaanbieder meer middelen in moet zetten om een bepaald product te leveren dan een andere, dan moet dat in de prijs tot uitdrukking komen. Die zorgaanbieder valt dan af als aanbieder of is gedwongen zijn productieproces efficiënter in te richten. Bij de marktvorm van volledige mededinging wordt dat effect door de tucht van de markt bereikt: efficiënte aanbieders zullen inefficiënte concurrenten uit de markt prijzen. Er moet dan wel aan die marktcondities zijn voldaan. In de zorg is dat niet het geval zoals met name in paragraaf 5 zal blijken. Dat betekent dat een surrogaat nodig is voor markttucht en dat is regelgeving. Het belang van het hanteren van gelijke productdefinities is erin gelegen, dat zorginkopers de condities waaronder de zorgverleners hun 'waar' aanprijzen ook daadwerkelijk met elkaar kunnen vergelijken. Prijsvergelijking heeft immers alleen maar zin als het over hetzelfde product gaat. De mate waarin DBC's en hun prijzen daadwerkelijk worden toegepast bij het vaststellen van het budget van de zorgaanbieders vormt een eerste indicatie van de haalbaarheid van het uniformeren van producten en prijzen (in hoeverre dat gebruik ook daadwerkelijk tot economische efficiency heeft geleid wordt behandeld in paragraaf 5). Diverse schrijvers (zoals Alam et al. 1994, Lawrence et al. 1997 en Doolin 1999) geven aan dat ziekenhuizen in Nieuw Zeeland met ingang van 1994 met de zorginkopers afspraken maken over het aantal af te nemen DRG's en de daarvoor te betalen prijzen. Men is er dus in geslaagd producten te definiëren en hiervoor prijzen vast te stellen. In Engeland was in eerste instantie de toepassing van HRG's veel vrijblijvender. Met ingang van 1994 is die vrijblijvendheid verminderd. In een aantal stappen wordt er naar toe gewerkt dat in 2000 de meeste productie in termen van HRG's is vertaald. Het gebruik van HRG's in de onderhandelingen met de zorginkoper is echter beperkt, alhoewel de verwachting bestaat dat dat wel zal toenemen. De meeste contracten in Engeland hebben de vorm van blokcontracten: financiering vindt plaats van faciliteiten in de vorm van beschikbare specialismen en niet op basis van te leveren productie (Ellwood 1996a, Jones 1999). Voor zover prijzen van HRG's worden toegepast, zijn die gebaseerd op schattingen (Ellwood 1996b). Toepassing, geheel of gedeeltelijk, zegt nog niet veel over de kwaliteit van het instrumentarium. In Nieuw Zeeland heeft de overheid de ziekenhuizen geen keus gelaten (Alam et al. 1994). Lawrence et al. (1997) geeft aan dat het nog onduidelijk is of het systeem in de praktijk ook werkbaar is. Met name wordt daarmee gedoeld op het accepteren door medisch specialisten van de productdefinities als adequate representaties van zorgproductie. Zowel in Nieuw Zeeland als in Engeland blijkt die acceptatie niet erg groot te zijn. De meeste medisch specialisten beschouwen het DRG-systeem als een beperkt en amateuristisch classificatiesysteem dat vanuit medisch oogpunt niet valide is (Doolin 1999). Wat hier een belangrijke rol speelt is het onderscheid tussen enerzijds de technische haalbaarheid om producten te typeren ten behoeve van middelenallocatie (managementbeslissingen) en anderzijds de technische haalbaarheid om producten te typeren ten behoeve van zorgverlening (medische beslissingen). Beide stellen namelijk geheel andere eisen. Voor managementbeslissingen zijn gemiddelden en benaderingen goed genoeg door de werking
-4-
van de wet van de grote getallen. Voor medische beslissingen is juist specificiteit en nauwkeurigheid van het grootste belang om de individuele zorgverlening goed te laten verlopen. Niet volledige gegevens kunnen bij de behandeling van een patiënt catastrofale gevolgen hebben. Specialisten zijn daarom opgeleid en getraind om op die aspecten te letten. Gemiddelden hebben voor hen weinig betekenis, omdat de gemiddelde patiënt nooit in hun spreekkamer zit (Pettersen 1995, Lowe et al. 1999). De consequentie van dit fenomeen is dat DRG's die ten behoeve van middelenallocatie goed gebruikt zouden kunnen worden (Chua 1995) als weinig betrouwbaar door medisch specialisten worden aangemerkt: hun referentiekader is de zorgverlening, niet het management van middelen. Dat verschil in referentiekader leidt er toe dat medisch specialistisen in Nieuw Zeeland voortdurend de behoefte ventileren de DRG-classificatie verder te detailleren (Doolin 1999, Lowe et al. 1999). Onduidelijk is nog of dit detailleringsproces zal leiden tot een voor alle betrokkenen acceptabel en voor marktwerking bruikbaar classificatiesysteem. Verder blijkt dat niet alle zorg zich even goed leent voor classificatie binnen protocollen. Zolang de diagnose en de zorgvraag helder zijn en er bovendien veel ervaringsfeiten zijn waar een norm op kan worden gebaseerd, bieden DRG's goede aanknopingspunten om de zorgproductie te normaliseren en de middeleninzet te beheersen. In gecompliceerdere gevallen is normering veel moeilijker. Bovendien zijn daarbij vaak meerdere specialismen betrokken, waardoor het moeilijker wordt de verantwoordelijkheid voor de middeleninzet eenduidig toe te wijzen. Dat leidt er toe dat snijdende specialismen veel beter zijn onder te brengen in een DRG-systemathiek dan beschouwende (Lowe et al. 1999, Doolin 1999). Vergelijking met andere ziekenhuizen wordt ook lastiger als het om specialiteiten gaat, aangezien die vaak bij één of enkele ziekenhuizen zijn ondergebracht (Alam et al. 1994). Tenslotte geven medisch specialisten zelf aan, dat het mogelijk is met DRG's te manipuleren door bijvoorbeeld meerdere en/of duurdere DRG's te benoemen om zo extra middelen te claimen (Lowe et al. 1999, Lindkvist 1996, Pettersen 1999). Ook Van den Noord (1998) wijst op dergelijke praktijken in Noorwegen bij het presenteren van wachtlijsten. Overigens blijken veel verschillen tussen ziekenhuizen bij het classificeren van zorg niet eens opzettelijk te worden veroorzaakt: de definities blijken ruimte te laten voor interpretatieverschillen (Ellwood 1996a). Bovenstaande neemt niet weg dat de definiëring van producten verbetert in de loop der tijd en dat de voortschrijdende informatietechnologie steeds betere technische mogelijkheden biedt (Ellwood 1996a, Jones 1999). Ook wennen medisch specialisten aan het gebruik van DRG's in discussies over productie en middeleninzet (Doolin 1999). En misschien leent niet alle zorg zich voor classificatie en vergelijking, voor een belangrijk deel van de zorg is dat wel het geval. Kostendoorberekening vindt in Nieuw Zeeland plaats tegen integrale kostprijs (ook tussen afdelingen van ziekenhuizen) vanuit de optiek dat in de prijs van de eindproducten de totale kosten van het ziekenhuis tot uitdrukking moeten komen (Lawrence et al. 1997). In hoeverre daarbij uniforme methoden door de verschillende ziekenhuizen worden toegepast wordt alleen door Lowe (1997) aan de orde gesteld met betrekking tot de berekening van de kostprijzen van bloedproducten. Enerzijds wordt gewezen op de toepassing van nationale voorschriften, anderzijds permitteert men zich veel keuzevrijheden. In ieder geval constateert Alam et al. (1994) dat de zorginkoper prijzen van verschillende aanbieders vergelijkt en kostenstructuren analyseert. De artikelen die zijn gepubliceerd over de Engelse situatie geven meer exliciete informatie over de kostprijsberekening van HRG's. Met name Ellwood (1996a&b) en Jones (1999) stellen dat bij het vaststellen van kostprijzen van HRG's nauwelijks uniformiteit is af te dwingen. In de eerste plaats bieden de toerekeningsregels ruimte voor interpretatie. Dat heeft vooral te maken met het hoge aandeel indirecte kosten dat via verdeelsleutels moet worden
-5-
toegerekend. Doordat de organisatiestructuren en daarmee de kostenstructuren van ziekenhuizen onderling sterk verschillen, is de toerekening van indirecte kosten niet binnen sluitende regels te vangen. Van belang hierbij is te constateren dat eenduidigheid en nauwkeurigheid met elkaar conflicteren. Nauwkeurigheid betekent de kosten zo waarheidsgetrouw en dus geënt op de eigen situatie toerekenen, hetgeen zich niet goed verdraagt met rigide algemene regelgeving ten behoeve van de vergelijkbaarheid. De vrijblijvendheid die in eerste instantie in het toepassen van regels bestond, heeft er verder toe geleid dat ziekenhuizen hun eigen weg gaan. Het is dan moeilijk hen later weer op één noemer te krijgen. Een ander probleem is dat ziekenhuizen niet over goede informatiesystemen beschikken die hen faciliteren bij het berekenen en registreren van kosten van producten (Jones et al. 1997). Tenslotte wijst de grote mate van manipulatie van kostprijzen door de zorgaanbieders er op dat de regelgeving ook ruimte biedt voor dergelijke praktijken (Ellwood 1996 a&b). In paragraaf 5 wordt daar nader op ingegaan. Opmerkelijk is dat zowel bij zorgaanbieders als bij zorginkopers een zekere ambivalentie heerst om veel energie te steken in het verfijnen van productdefinities en kostentoerekening. Voor de aanbieders hangt dat samen met de onzekerheid of een stelsel van HRG's inderdaad de toekomst heeft waar het gaat om zorgfinanciering (Ellwood 1996a). Er gaan ook steeds luidere stemmen op om het stelsel vooral te gebruiken ten behoeve van interne middelenbeheersing en dan is de vraag of integrale kostprijzen wel de meest geëigende kostprijzen zijn (Jones 1999). Onderzoek in een Noors ziekenhuis geeft aan dat medisch specialisten zich nauwelijks op middeleninzet aangesproken voelen op basis van integrale kostprijzen vanwege de vele toegerekende overheadkosten (Pettersen 1999). Bij de zorginkopers overheerst het gevoel toch voornamelijk tot de regionale zorgaanbieders veroordeeld te zijn6 en zij redeneren dat het niet uitmaakt of ze (indirecte) kosten linksom of rechtsom doorberekend krijgen (Ellwood 1996b). Verfijning leidt alleen maar tot meer kosten en geen extra voordelen. De opstelling van zorgaanbieders en -inkopers houdt het risico in, dat er een 'selffullfilling prophecy' ontstaat: ambivalentie leidt tot gebrek aan verbetering van het stelsel en bevestigt daarmee haar onvermogen. Resumerend kan worden gesteld dat de huidige productclassificaties weliswaar nog veel beperkingen kennen, maar dat betere classificaties mogelijk zijn mits men zich de tijd en de inspanning gunt. Het heeft echter weinig zin om in die classificatie te investeren als er veel ruimte blijft voor de verschillende zorgaanbieders om te manipuleren met de prijsstelling. En het perspectief op uniformering van kostprijsberekening is veel minder groot. 4. De menselijke factor "Mister, if you think that money will ever determine what decisions I make, then you are mistaken." (reactie van een medisch specialist die kwaad wegloopt uit een vergadering in een Nieuw Zeelands ziekenhuis waar de financieel manager het voorstel doet medisch specialisten meer budgetverantwoordelijk te maken; Lawrence et al. 1997) In de vorige paragraaf is aangegeven dat medisch specialisten DRG's als een ontoereikende medische classificatie beschouwen en sterk betwijfelen of zorg op een dergelijke wijze kan worden getypeerd. Dit argument is niet los te zien van dieper liggende weerstanden tegen DRG's en marktwerking. In deze paragraaf zal nader worden ingegaan op de vraag of medisch specialisten marktwerking met behulp van DRG's hebben gestimuleerd of gefrustreerd en op welke wijze. De meeste van de bestudeerde artikelen (bijvoorbeeld Jacobs 1995, Lowe et al. 1999, Jones 1999) geven de indruk dat medisch specialisten in Nieuw Zeeland en Engeland overwegend negatief staan tegenover zorgclassificatie en kostprijsberekening. Het vastleggen van zorg in producttyperingen wordt ervaren als een inbreuk op de medisch professionele autonomie.
-6-
Men vindt dat men zich over het medisch handelen niet hoeft te verantwoorden en zeker niet tegenover 'leken' (Abernethy et al. 1995). Het vastleggen van zorg in standaards waaraan getoetst kan worden vindt men een ongewenste ontwikkeling. Het beperkt de eigen professionele vrijheid en het houdt het risico in dat onder druk van efficiency patiënten in uniforme profielen moeten worden geperst, terwijl diagnostisering en behandeling van patiënten maatwerk is. Het benadrukken van standaards kan zelfs leiden tot een zekere minachting voor die standaards bij medisch specialisten: alsof de unieke patiënt in een norm is te vangen (Jones 1999, Abernethy et al. 1995). Bovendien, 'good medical practice' vormt een onlosmakelijk bestanddeel van de medisch professionele houding (inefficiënt handelen is niet ethisch) en het ter discussie stellen van efficiency wordt gezien als het twijfelen aan die houding (Jones et al. 1997). Een belangrijke angst is ook dat informatie wordt gebruikt om specialisten onderling te vergelijken (Doolin 1999, Lowe et al. 1999). De ervaringen in andere landen bevestigen bovenstaande indrukken. Worden productclassificatie en kostprijsberekening sec reeds als bedreigend ervaren, het gebruik ervan in het kader van marktwerking roept voor medisch specialisten aanvullende risico's op. Door concurrentie bestaat het gevaar zich uit de markt te prijzen waardoor inkomens en banen op het spel komen te staan. Druk op de kostprijzen kan leiden tot ongewenste verlaging van de zorgkwaliteit (Lawrence et al. 1997, Jacobs 1998, Lowe et al. 1999, Doolin 1999). Onderkend moet ook worden dat de duale structuur die de meeste traditionele ziekenhuisorganisaties kenmerkt of tot voor kort heeft gekenmerkt, medisch specialisten een redelijk zorgeloos bestaan heeft gegarandeerd (Jacobs 1995 en 1998). Naar hun vakbroeders toe verantwoorden zij zich over hun medisch handelen, naar het ziekenhuismanagement toe over het besteden van middelen. Beide vormen van verantwoording zijn echter niet sterk ontwikkeld. Medisch specialisten worden binnen de eigen beroepsgroep nauwelijks collegiaal getoetst. De opleiding wordt gezien als een garantie voor bekwaamheid. Professionele autonomie wordt vaak vertaald in persoonlijke autonomie binnen de eigen beroepsgroep. Evenzo is de verantwoording over de besteding van middelen zeer beperkt, omdat er nauwelijks inzicht bestaat in de relatie tussen de inzet van middelen en de zorgproductie. Budgetoverschrijdingen worden verdedigd met een nauwelijks te verifiëren verwijzing naar toegenomen zorgzwaarte c.q. wijziging in de samenstelling van de patiëntenpopulatie. Bovendien is in hun opvatting meer het ziekenhuismanagement dan de medisch specialist verantwoordelijk voor middelen, omdat voldoende middelen als een randvoorwaarde worden beschouwd voor een ongestoorde zorgverlening. Deze dualiteit is bij de invoering van marktwerking in de diverse landen rigoreus doorbroken. De functionele organisatiestructuur van de ziekenhuizen is omgezet naar een divisionele waarbij divisies zijn gevormd rond medisch specialismen. Medisch specialisten (klinisch directeuren) staan aan het hoofd van deze resultaatverantwoordelijke eenheden. De meeste medisch specialisten ervaren deze toegenomen verantwoordelijkheid als onaangenaam: men wil niet aangesproken worden op geld, men wil zich uitsluitend bezig houden met zorgverlening (Jacobs 1995 en 1998, Jones et al. 1997, Jones 1999 en Pettersen 1999). Hoewel medisch specialisten derhalve overwegend negatief tegenover producttypering en marktwerking staan, hebben ze zowel in Nieuw Zeeland als in Engeland het gevoel zich niet aan dergelijke hervormingen te kunnen onttrekken. Door expliciet opgelegde regelgeving zijn het inkomen en daarmee het voortbestaan afhankelijk geworden van het hanteren van productdefinities en kostprijzen (Jones et al. 1997). De lotsverbondenheid van medisch specialisten met het ziekenhuis wordt des te sterker gevoeld doordat ze zowel in Nieuw Zeeland als in Engeland in loondienst van het ziekenhuis zijn (Jones 1999, Jones et al. 1997). Verder heerst de angst geïsoleerd te raken als men niet meedoet aan nieuwe ontwikkelingen, want dat kan consequenties hebben voor het voorzieningenniveau voor het eigen specialisme. En dat betekent een bedreiging van de kwaliteit en de (internationale) status (Lowe 1997). Chua (1995) bevestigt dat beeld voor Australië.
-7-
Naast deze motivatie op negatieve gronden zijn er ook signalen dat medisch specialisten voordelen van de invoering van DRG's en kostprijzen zien. Inzicht in kosten leidt tot grotere kostenbewustheid (Chua 1995, Lindkvist 1996, Kurunmäki 1999) en efficiencywinst maakt meer zorgverlening mogelijk. Indien voldoende mate van detaillering wordt toegepast ziet men ook mogelijkheden om werkzaamheden beter te plannen (Lowe et al. 1999 en Jones 1999). En verantwoording dragen is enerzijds lastig, anderzijds leidt het ook tot sterkere betrokkenheid. Ballantine et al. (1998) stelt dat medisch professionals zich door een terugkoppeling van het management op de geleverde prestaties meer gewaardeerd voelen. Niet in de laatste plaats gebruikt men het toegenomen inzicht tussen productie en middelen om extra middelen te claimen of zich te weer te stellen tegen bezuinigingen (Doolin 1999, Lowe et al. 1999). Dat medisch specialisten zich niet aan de hervormingen kunnen onttrekken wil niet zeggen dat ze zich gewilloos overleveren. Met name hameren ze voortdurend op de tekortkomingen van het stelsel om de zorgproductie goed te classificeren (Lowe et al. 1999). Onvolkomenheden in de relatie tussen productie en middelen en gebrekkige informatievoorziening worden aangehaald bij het afwijzen van verantwoordelijkheden over de inzet van middelen (Jones et al. 1997). Het ziekenhuismanagement probeert de druk op verdere detaillering van producten en kostentoerekening te weerstaan om te voorkomen dat onderhoud en communicatie bewerkelijker worden. Het verzoek om detaillering belemmert de medisch specialisten overigens niet het verwijt te uiten dat investeringen in informatiesystemen en in financiële deskundigheid middelen onttrekken aan de zorgverlening (Jones et al. 1997). Verder is reeds gewezen op pogingen het stelsel ten eigen nutte te gebruiken. Afwijzing van budgettaire verantwoordelijkheid vindt verder plaats onder verwijzing naar gebrek aan financiële scholing (Ballantine et al. 1998), het gebrek aan invloed op het gedrag van medische collega's7 (Jacobs 1995) of de onjuistheid van gegevens (Jones et al. 1997 en Jones 1999). Ook schermt men het eigen functioneren en dat van medische collega's af door budgetverantwoordelijkheden zoveel mogelijk af te schuiven naar hoofdverpleegkundigen of administratief medewerkers (Jones 1999). Opvallend is dat de argumenten van medisch specialisten worden gevoed door de vaak ambivalente houding van het ziekenhuismanagement (Jones et al. 1997 en Jones 1999). Medisch specialisten worden weliswaar verantwoordelijk gesteld voor budgetten, maar die worden vaak nog eenzijdig vastgesteld door het ziekenhuismanagement. Bovendien hebben budgetten meestal een vast karakter, terwijl flexibele (mede van de productie afhankelijke) budgetten beter aansluiten bij de aan medisch specialisten toegedichte verantwoordelijkheid. Gebrek aan inzicht in het verband tussen productie en kosten speelt bij die ambivalentie een rol. De gevoelens die bij medisch specialisten zijn ontstaan als gevolg van de introductie van marktwerking kunnen in één centrale vraag worden samengevat: wat (wie) bepaalt de zorgverlening binnen het ziekenhuis, het geld (het ziekenhuismanagement) of de zorgbehoefte (de medische professie)? De meeste specialisten ervaren deze vraag als een keus tussen uitersten waarop maar één antwoord mogelijk is. Naar hun gevoel worden ze door de introductie van marktwerking gedwongen op te schuiven naar een situatie waarin geld steeds meer de zorgverlening gaat dicteren, een proces waaraan ze zich niet geheel kunnen onttrekken. Ze reageren hierop door passief en subtiel weerstand te bieden. De ontwikkelingen tegenhouden kunnen ze echter niet. 5. Het resultaat: efficiencywinst? In paragraaf 3 is betoogd dat uniformering van productdefinities en kostprijsberekening technisch erg lastig is. Toch worden zowel in Nieuw Zeeland als in Engeland DRG's respectievelijk HRG's toegepast bij de totstandkoming van contracten tussen ziekenhuizen en zorginkopers. In deze paragraaf wordt getracht aan te geven of die toepassing ook daadwerkelijk leidt tot grotere efficiency in de ziekenhuiszorg.
-8-
De ontwikkeling van de kosten van de zorg in relatie tot de productie voor en na de ingevoerde hervormingen in de betreffende landen zou een expliciet signaal kunnen geven over efficiencyverbetering. Echter geen van de bestudeerde artikelen presenteert dergelijke gegevens, noch op macroniveau, noch op microniveau. Alleen Charpentier et al. (1996) geeft aan dat de kosten na invoering van hervormingen in Zweden trendmatig zijn blijven stijgen. Het is moeilijk het effect van hervormingen te isoleren van andere (technologische) ontwikkelingen (Chua et al. 1994, Charpentier et al. 1996, Groot 1999). Publicaties van de zorgaanbieders zelf bieden nauwelijks aanknopingspunten dat te verifiëren (Van Peursem et al. 1998). Het gebrek aan bewijs neemt niet weg dat in veel landen de overheid bezuigingen op zorg(inkoop)budgetten doorvoert onder verwijzing naar efficiency die aanbieders en inkopers zouden moeten realiseren als gevolg van ingevoerde hervormingen (Froud et al. 1998, Jones 1999, Lawrence et al. 1994). Specifieke financiële cijfers ontbreken derhalve om de onderzoeksvraag te beantwoorden. In het vervolg van deze paragraaf wordt daarom naar factoren gekeken die indirect zouden kunnen wijzen op efficiencyverbetering. Interessant is bijvoorbeeld te kijken in hoeverre zorginkopers zorgaanbieders met elkaar vergelijken op basis van prijzen van DRG's. In paragraaf 3 is aangegeven, dat het moeilijk is uniformiteit in productdefinities en kostprijsberekening af te dwingen. Organisatie- en kostenstructuren van ziekenhuizen verschillen, veel kosten zijn indirect en de regelgeving biedt ruimte voor interpretatieverschillen en manipulatie. Zo worden veel activiteiten (kosten) toegerekend aan producten als de lokale afnemer weinig alternatieven heeft. Ook zijn er voorbeelden waar penetration pricing - een lage introductieprijs die wordt gevolgd door een prijsverhoging - heeft plaatsgevonden om afnemers aan zich te binden (Ellwood 1996a, Jones 1999, Kurunmäki 1999 met betrekking tot dergelijke praktijken in Finse ziekenhuizen). Het leidt ertoe, dat prijzen niet een afspiegeling vormen van het gebruik van middelen. Dat frustreert een belangrijke doelstelling van het stelsel, namelijk concurrentie op basis van efficiency. Verder hechten zorginkopers sterk aan een op de lange termijn gegarandeerd aanbod tegen redelijke prijzen, terwijl ziekenhuizen zekerheid willen over het terugverdienen van hun vaste kosten. Deze zekerheden maken prijzen (en efficiency) minder belangrijk in het veld van vraag en aanbod (Alam et al. 1994). Opmerkelijk is, dat sinds het aantreden van de Labourregering in 1997 de Engelse overheid de nadruk legt op meerjarige en niet te gedetailleerde contracten tussen zorgaankopers en zorgaanbieders ter vermijding van de kosten van veelvuldig onderhandelen en gedetailleerde facturering. Dat beleid verdraagt zich slecht met de versterking van prijsconcurrentie van individuele zorgproducten. Het accent lijkt te zijn verschoven van geloof in markttucht naar het geloof in de lerende onderneming. Met de ontwikkeling van HRG's wil men de ziekenhuizen vooral nationale standaards aanbieden waarmee ziekenhuizen hun interne bedrijfsprocessen kunnen analyseren en verbeteren. Het lijkt een onderkenning van het feit dat met overtuiging meer wordt bereikt dan met voorschrijven (Jones 1999, Chua 1995 m.b.t. Australië en Lindkvist 1996 m.b.t. Zweden). De mogelijkheid voor marktwerking wordt sterk belemmerd doordat ziekenhuizen regionale monopolisten zijn. Huisartsen hebben vaak geen echt andere keus voor hun patiënten dan het lokaal aanwezige ziekenhuis (Jacobs et al. 1996, Fischbacher et al. 1998 over Schotland). Ellwood (1996a) schetst hoe zowel zorginkopers als zorgaanbieders in Engeland trachten onzekerheid te reduceren door schaalgrootte te zoeken in fusies met andere inkopers respectievelijk aanbieders. Machtige vragers en aanbieders sluiten overeenkomsten met elkaar waarover ze niet bereid zijn derden te informeren (de 'invisible handshake' in plaats van de 'invisible hand' reguleert de markt). Er wordt wel onderhandeld over prijzen, maar zorginkopers zijn geen koopjesjagers. Harde prijsonderhandelingen passen niet in het onderhouden van goede relaties waar bovendien meer zaken spelen dan prijzen alleen (bijvoorbeeld serviceniveau's).
-9-
Het regionale karakter van zorgvoorzieningen betekent dat ook de plaatselijke overheid er politiek belang bij heeft deze in stand te houden, hetgeen ook de efficiency beperkt (Van den Noord et al. 1998 m.b.t. Noorwegen). Zoals Kurunmäki (1999) aangeeft leidt dat belang eerder tot investeren in dure zorgvoorzieningen dan matiging. De nationale overheid wordt vervolgens onder druk gezet die voorzieningen maximaal te benutten omdat anders onderbezetting van dure kapitaalgoederen en duur specialistisch personeel dreigt. Verder wijst Ellwood (1996a) op hoge marktdrempels als specifieke know how en de hoge investeringen die het toetreden van nieuwe aanbieders in Amerika bemoeilijkt. In plaats van prijsconcurrentie en efficiency is bovendien overbodige capaciteit ontstaan door duplicatie van diensten en het opvoeren van marketingactiviteiten. Goed verzekerde patienten binnenhalen levert namelijk meer op dan efficiënt werken. Zien we in de relatie met de externe omgeving vooral defensief gedrag in de vorm van monopolievorming om te anticiperen op de risico's van marktwerking, intern hebben de ziekenhuizen wel degelijk maatregelen genomen die als doel hebben de efficiency van de zorgproductie te vergroten. In paragraaf 4 is reeds gesteld dat de organisatiestructuur in veel ziekenhuizen is veranderd en dat medisch specialisten budgettaire verantwoordelijkheid hebben gekregen. Zij worden daarbij ondersteund door decentraal aangestelde controllers. Budgetten zijn sterk gedecentraliseerd, contractmanagement is ingevoerd en interne leveranties worden verrekend. Ook is geïnvesteerd in verbetering van (financiële) informatiesystemen en de interne rapportagestructuur. Enerzijds heeft dit betere inzicht in de kosten van de productie geleid tot grotere kostenbewustheid (Jacobs 1998, Lawrence et al. 1997, Lowe 1997, Lowe et al. 1999; Chua 1995 m.b.t. Australië, Lindkvist 1996 m.b.t. Zweden). Anderzijds zijn medisch specialisten nauwelijks aanspreekbaar op volumeafwijkingen ten opzichte van gestandaardiseerde producten, waarbij wordt verwezen naar zorgcomplexiteit en toenemende zorgzwaarte die onvoldoende in de standaards tot uitdrukking komen (Doolin 1999, Jones 1999, Lowe et al. 1999, Lowe 1997, Pettersen 1995). Ook is onduidelijk of eventuele efficiencyverbeteringen opwegen tegen de toegenomen kosten van administratie, management, regelgeving etc. (Alam et al. 1994, Chua et al. 1994, Jones 1999, Sheffield et al. 2000). Efficiencybeoordeling is niet los te zien van de toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg. Verontrustend is te constateren dat zowel in Nieuw Zeeland, Engeland en andere landen die toegankelijkheid is verkleind, terwijl juist werd beoogd die met behulp van efficiencywinsten te vergroten. Als gevolg van rendementseisen, hogere afschrijvingslasten (verplichte waardering van activa tegen vervangingswaarde), hogere rentelasten (door verminderde garantiestelling van de overheid) en efficiencykortingen moesten ziekenhuizen rigoreuze besparingen doorvoeren op met name de personele uitgaven (Froud et al. 1998, Jones 1999, Lawrence et al. 1994, Llewellyn 1997, Mayston 1999). Het voorzieningenniveau is daardoor teruggelopen (sluiting van verpleegafdelingen), waardoor bijvoorbeeld wachtlijsten zijn opgelopen (Lawrence et al. 1994, Sheffield et al. 2000). Bovendien zijn er sterke indicaties dat ziekenhuizen zorg die tot hun takenpakket behoort, afwentelen op andere zorgaanbieders en op het thuisfront door de verpleegduur te verkorten (Chua et al. 1994 en Preston et al. 1997). Ongelijkheid ontstaat verder doordat ziekenhuizen er belang bij hebben budgethoudende huisartspraktijken 'binnenboord' te halen. Ze bieden patiënten van die praktijken extra service ten opzichte van die van niet-budgethoudende praktijken, waarbij de kosten van die extra service worden afgewenteld op de producten die door de regionale zorginkoper worden ingekocht (Levaggi 1995). Liberalisering van het aanbod heeft er bovendien toe geleid dat zij die het zich kunnen veroorloven, zich bijverzekeren en in aanmerking komen voor behandeling door vaak duurdere private aanbieders (Lawrence et al. 1994). Niet alleen wordt de toegankelijkheid van de zorg daardoor meer door financiële draagkracht bepaald, ook onttrekken private aanbieders schaarse productiemiddelen zoals specialistisch personeel aan de publieke ziekenhuizen. In Amerika heeft dat geleid tot prijsopdrijving van de salarissen van medisch specialisten (Chua et al. 1994). Voor de lagere
- 10 -
inkomens die zich de duurdere private zorg niet kunnen veroorloven wordt de toegankelijkheid van de zorg door deze ontwikkelingen kleiner. Geconcludeerd moet worden dat de invoering van marktwerking in Nieuw Zeeland en Engeland, alsook in andere landen, niet aantoonbaar heeft geleid tot de beoogde grotere efficiency in de ziekenhuiszorg. Onzekerheidsreductie verkleint het gewicht van prijzen in de onderhandelingen tussen vrager en aanbieder, terwijl de markt zelf door fusievorming aan vraag- en aanbodzijde verder dan ooit van volledige mededinging verwijderd is. Voor zover uitgaven zijn verminderd, is dat veroorzaakt door bezuinigingen van de overheid op de budgetten van de zorginkopers. In combinatie met noodzakelijke verschuivingen in het bestedingspatroon van de ziekenhuizen heeft dat geleid tot een verschraling van het zorgaanbod voor met name de lagere inkomens. 6. Het perspectief van marktwerking voor Nederlandse ziekenhuizen Het uitblijven van internationaal succes en de negatieve bijverschijnselen stemmen weinig hoopvol over de potenties van marktwerking in de Nederlandse zorg. Toch kan de Nederlandse situatie niet zonder meer met die van andere landen worden vergeleken. Eerst wordt daarom in deze paragraaf gekeken naar het verschil in context van waaruit de belangstelling voor marktwerking wordt gevoed. Vervolgens worden per onderzoeksvraag de perspectieven van marktwerking voor de Nederlandse ziekenhuizen besproken. Er zijn twee belangrijke punten te noemen waarop de Nederlandse situatie zich onderscheidt van met name landen als Nieuw Zeeland en Engeland. In de eerste plaats betreft dat het verschil in financieel uitgangspunt. Internationaal zijn de veranderingen vooral gedicteerd vanuit een situatie van recessie en overheidstekorten. Om de overheidsfinanciën op orde te krijgen was het noodzakelijk de kosten van de gezondheidszorg in absolute zin terug te dringen. Het décor waartegen wijzigingen in het zorgstelsel zich in Nederland afspelen wordt weliswaar gekenmerkt door een sterke druk op de beschikbare middelen als gevolg van vergrijzing etc. (zie de inleiding), maar ook door een bloeiende economie en het luxeprobleem van een financieringsoverschot. De huidige budgettaire krapte in de Nederlandse gezondheidszorg lijkt daarom een wat kunstmatig karakter te hebben. Die indruk wordt versterkt door de volgens de OESO verwachte daling van de Nederlandse zorgquote in 2000 t.o.v. 1999 (Zorgnota 2000 pp. 153). Het handhaven van budgettaire druk weerspiegelt enerzijds de vrees van de overheid voor een onbeheersbare groei van kosten van de zorg als de budgettaire teugels worden gevierd, anderzijds haar overtuiging dat de partijen in het zorgveld nog voldoende mogelijkheden hebben de efficiency van het zorgproces te vergroten. Marktwerking wordt gezien als één van de mogelijke instrumenten om vergroting van de efficiency te stimuleren. Het laat onverlet, dat de financiële situatie in Nederland niet dwingt tot drastische en snelle maatregelen, waardoor er minder tijdsdruk staat op het invoeren van veranderingen. Er zijn daardoor meer mogelijkheden om te experimenteren en voorgestelde maatregelen aan een grondige analyse te onderwerpen alvorens ze in te voeren (VWS 1998a pp. 3). Tevens zijn er daardoor mogelijkheden gunstige randvoorwaarden te creëren. Besparingen zullen binnen de zorg worden aangewend, terwijl de overheid ook bereid is extra middelen beschikbaar te stellen om ontwikkelingen te faciliteren (MC 1999 nr. 39) en belangengroepen 'schadeloos' te stellen. Dankzij het gezonde economische perspectief kunnen meerjarenafspraken over financiële kaders worden gemaakt welke zekerheid belangrijk is voor het ontwikkelen van nieuwe zorgvormen (Lindkvist 1996, VWS 1999a pp. 5). In de tweede plaats zijn veranderingen in het buitenland in sterke mate gedicteerd vanuit een krachtige politieke rethoriek, terwijl in Nederland toch meer het nuchtere verstand lijkt te zegevieren. Bij de invoering van de hervormingen in de gezondheidszorg in Nieuw Zeeland en Engeland overheerste het onwrikbare geloof van conservatieve liberale groeperingen in de kracht van marktwerking en het particulier initiatief onder alle omstandigheden. Hetzelfde doet zich voor in Amerika (Chua et al. 1994). Groot en Van Helden (1999) alsook VWS zelf
- 11 -
(VWS 1998b antwoord 15) geven aan, dat met name bij het optreden van marktimperfecties8 er eerder een rol voor de overheid dan voor het particulier initiatief is weggelegd. En Mayston (1999) stelt, dat onder bepaalde omstandigheden de voortbrenging van bepaalde goederen of diensten door de private in plaats van publieke sector eerder kostenverhogend werkt. Desalniettemin blijkt de kracht van politieke rethoriek verontrustend sterk te zijn. Lapsley (1994) geeft een overzicht van hervormingen in de gezondheidszorg in Engeland waarvan de materiële impact gering is, maar die wel als successen zijn verkocht. Een voorbeeld is het herhaaldelijk benadrukken door de conservatieve regering in Engeland dat activa bij gebrek aan marktprikkels wel inefficiënt gebruikt moeten worden (Froud et al. 1998). Doorberekening van afschrijvingskosten van activa op basis van vervangingswaarde en het stellen van een rendementeis van 6% over die activa zijn maatregelen die uit deze opvatting voortkomen. Froud et al. (1998) heeft achteraf aangetoond dat activa in de gezondheidszorg relatief efficiënt werden en worden gebruikt. Soortgelijke maatregelen hebben in Nieuw Zeeland plaatsgevonden (Lawrence et al. 1994). Een ander verontrustend voorbeeld is het veroordeeld worden van ziekenhuizen tot particuliere geldschieters door wegvallende garanties van de overheid in Engeland (Hodges et al. 1999, Mayston 1999) en Schotland (Sheffield et al. 2000). Deze vermogensverstrekkers berekenen niet alleen een hogere rente door, ze stellen ook eisen aan de output te leveren door het ziekenhuis. Omdat dergelijke leningen (zogenaamde 'private finance initiatives') niet op de balans van het ziekenhuis tot uitdrukking hoeven te worden gebracht, lijkt optisch de financiële positie van ziekenhuizen te zijn verbeterd. Maatregelen zoals de doorberekening van kapitaalslasten en het veroordeeld worden tot dure geldleningen hebben geleid tot nadelige herallocatie-effecten voor de ziekenhuizen en het teruglopen van het voorzieningenniveau. Nederland onderscheidt zich op dit punt in positieve zin door het volgen van een veel behoedzamer ontwikkelingsstrategie. De Nederlandse overheid gelooft niet in ongelimiteerde marktwerking, maar heeft oog voor de beperkingen ervan (VWS 1999a pp. 17 en VWS 1999b antwoord 42). Marktwerking is niet een onvoorwaardelijk doel, maar een mogelijke uitkomst van een ontwikkelingsproces op weg naar 'maatschappelijk ondernemersschap' (VWS 1998b antwoord 30 en VWS 1999b antwoord 7). Met de overhaast ingevoerde en daarna weer teruggedraaide invoering van marktwerking in de Thuiszorg (VWS 1998a pp. 14) is in dat verband het nodige leergeld betaald. Het gebruik van producttyperingen en kostprijzen ten behoeve van de verbetering van de interne bedrijfsvoering van ziekenhuizen en benchmarking (bedrijfsvergelijking) zouden wel eens het maximaal haalbare kunnen zijn (VWS 1999b antwoord 42). Ook internationaal worden door verschillende auteurs op dat terrein de meeste toepassingsmogelijkheden gezien (Abernethy et al. 1999, Jones 1999). En voor zover marktwerking op basis van zorgproducten zal worden toegepast is het slechts één van een aantal instrumenten die de Nederlandse overheid hanteert om een doelmatige ziekenhuiszorg te realiseren (VWS 1998a pp. 17), zoals hierna nog zal blijken. Het technische vraagstuk van uniforme definiëring van producten en kostprijzen dat in paragraaf 3 aan de orde is gesteld speelt ook in Nederland. De kanttekeningen die zijn geplaatst bij het eenduidig kunnen classificeren van zorg zijn ook hier van toepassing. Doordat in Nederland de druk op het ontwikkelingstempo veel minder groot is, is het echter mogelijk meer aandacht aan die kanttekeningen te besteden. In 1994 is een landelijke Stuurgroep Producttypering Ziekenhuiszorg ingesteld die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van productdefinities (DBC's). Met de implementatie van de eerste resultaten op landelijke schaal is in 1999 voorzichtig begonnen bij het specialisme urologie (Zorgnota 2000 pp. 55, VWS 1999b antwoord 19). Hieruit blijkt dat invoering niet wordt geforceerd, alhoewel de ambities in eerste instantie waren gericht op snellere invoering (VWS 2000). Het tempo van het ontwikkelingsproces wordt met name gedicteerd door de opgedane ervaringen. Bovendien is in Nederland gekozen voor een aanpak waarbij de betrokkenheid van de medische beroepsgroepen bij het ontwikkelen van producttyperingen groot is (MC 1999 nr. 42). Enerzijds heeft dit een positieve invloed op de kwaliteit en aanvaardbaarheid van producttyperingen voor de medisch specialisten (Jones 1999), anderzijds heeft dat een
- 12 -
negatieve invloed op het ontwikkelings- en invoeringstempo. Het huidige streven is gericht op het voltooien van de definiëring van de totale ziekenhuiszorg in DBC's per 2003, waarna het nog enkele jaren zal duren alvorens ook de daaraan gekoppelde bekostigingsregels zullen zijn afgerond (VWS 2000). In paragraaf 3 is verder geconstateerd, dat de kostprijzen van de verschillende zorgaanbieders nauwelijks met elkaar te vergelijken zijn doordat het niet goed mogelijk is de kostentoerekening binnen sluitende regels te vatten. Dit wordt met name veroorzaakt door het grote aandeel vaste en vooral indirecte kosten. In Nederland is het echter de bedoeling dat in ieder geval de vaste kosten van het ziekenhuis niet in de prijzen van DBC's zullen worden doorberekend (VWS 2000). Het gaat om kapitaalslasten, energie en onderhoud van gebouwen en installaties en kosten verband houdend met topreferente zorg en opleidingen. De budgettering en vergoeding van deze kosten vindt plaats op basis van andere grootheden dan de productie. Niet alleen wordt daardoor de problemathiek van de indirecte kostentoerekening gereduceerd. Ervaringen in Zweden geven tevens aan, dat (integrale) kostprijzen zich slecht lenen voor capaciteitsplanning (Charpentier et al. 1996). Door het buiten beschouwing laten van dergelijke kosten bij kostprijsvergelijking wordt tevens meer recht gedaan aan verschillen in verband met dure of goedkope vestigingslocatie. Daarmee wordt voorkomen dat dergelijke kosten het vestigingsbeleid gaan dicteren ten koste van de bereikbaarheid zoals in Engeland is gebeurd (Froud et al. 1998). Overigens spelen in Nederland wel degelijk marktelementen een rol bij de vergoeding van een deel van de vaste kosten. Zo is de vergoeding van rentekosten van het ziekenhuis afhankelijk gesteld van de marktrente. Met behulp van deze zogenaamde rentenormering alsook het realiseren van een waarborgfonds worden prikkels en mogelijkheden tot doelmatigheid ingebouwd, zonder dat ongewenste herallocatie-effecten ontstaan of economisch rendement de zorgproductie gaat dicteren. Naast vaste kosten worden in Nederland semi-vaste en variabele kosten onderscheiden (VWS 2000). De laatste hebben betrekking op kosten die variëren met de omvang van het productievolume, zoals kosten van geneesmiddelen en verpleging. Deze kosten zullen in ieder geval in de prijzen van DBC's worden opgenomen. Onder semi-vaste kosten worden verstaan kosten die op korte termijn vast, maar over perioden van enkele jaren gerekend variabel zijn. Het gaat met name om capaciteitskosten die samenhangen met de hotelfunctie (zoals schoonmaak) en de kosten van de medische functies (diagnostiek). Deze semi-vaste kosten zullen in eerste instantie separaat gebudgetteerd worden, waarbij de vergoeding afhankelijk zal worden gesteld van de patiëntenstroom die het ziekenhuis weet aan te trekken (zogenaamde adherente inwoners). Daarmee is ook voor deze kosten een (geaggregeerde) marktprikkel ingebouwd. De minister van VWS ziet het echter als een wenselijke eindsituatie de semi-vaste kosten ook in de kostprijzen van DBC's door te berekenen. Zoals de internationale ervaringen beschreven in dit artikel uitwijzen, neemt het risico van ondoorzichtige kostprijsberekening daardoor toe, hetgeen de functionaliteit van het systeem ondermijnt. Vanuit dit perspectief is het de vraag of dan van een wenselijke eindsituatie kan worden gesproken9. De vraag in hoeverre medisch specialisten marktwerking hebben gestimuleerd of gefrustreerd is in paragraaf 4 aan de orde gesteld. Zoals reeds gesteld verlenen de medische beroepsgroepen in Nederland hun medewerking aan het typeren van producten en het invoeren ervan voor de financiering van de zorg. Dit is des te opmerkelijker, omdat anders dan in Engeland, Nieuw Zeeland en vele andere westere landen de meeste medisch specialisten in Nederland niet in loondienst van het ziekenhuis maar zelfstandig gevestigd zijn. Ze hebben zich meestal georganiseerd in maatschapsverband. De positie van de medisch specialisten is daardoor minder afhankelijk van het ziekenhuis, althans, zo wordt het in ieder geval beleefd door de medisch specialisten. Ze lijken daardoor meer mogelijkheden te hebben voor hen ongewenste ontwikkelingen te boycotten of te frustreren. En daartoe lijken ze redenen te hebben, want net als in het buitenland zijn verlies aan autonomie, toename van verantwoordelijkheden en de angst dat geld de zorg gaat dicteren ook in Nederland gevoelde bedreigingen.
- 13 -
Er is een aantal mogelijke redenen te noemen waarom medisch specialisten toch hun medewerking verlenen. Ze hebben het gevoel zich niet aan de ontwikkelingen te kunnen onttrekken (hoge politieke, financiële en morele druk). Ze zien er voordelen van (beroepsmatige interesse, maatschappelijke voordelen, hoger inkomen omdat honorering op basis van DBC's10 tot hogere inkomsten kunnen leiden dan de huidige lumpsum-financiering11, grotere beschikking over door het ziekenhuis beschikbaar gestelde productiemiddelen door het opwaarderen van productieprofielen). Ze denken geen last van DBC's te hebben als instrument voor middelenbeheersing omdat ze vertrouwen hebben in de eigen machtspositie (hetgeen niet onrealistisch is gezien het gebrek aan conformering van medisch specialisten aan normen binnen ziekenhuizen in Amerika (Lowe et al. 1999)). Of ze werken mee vanuit de optiek, dat het toch niet zal lukken tot werkbare productdefinities en prijzen te komen (een inschatting die wordt gevoed door de internationale ervaringen, het moeizame ontwikkelingsproces in Nederland (MC 1999 nr. 42) en de scepsis die de minister van VWS zelf ventileert (VWS 1999b antwoord 42) ten faveure van meerjarige lumpsum-financiering). In Nederland is marktwerking met behulp van producten en prijzen voor de ziekenhuizen nog niet gerealiseerd. Het in paragraaf 5 behandelde vraagstuk van wel of niet gerealiseerde efficiencywinst is derhalve niet aan de orde. Toch valt op dat diverse ontwikkelingen geschetst in paragraaf 5 zich ook in Nederland voordoen. Uitholling van de noodzakelijke marktkarakteristieken vindt ook in Nederland plaats door schaalvergroting bij zowel zorginkopers als zorgaanbieders. Optimistisch in dit verband is het geloof van de Nederlandse overheid in de kracht van mededingingswetgeving en de laagdrempeligheid van de markt ter voorkoming van monopolievorming (VWS 1999b antwoord 27). Die laagdrempeligheid wordt bestreden door Ellwood (1996a). De poging het aantal aanbieders te vergroten, vooral met betrekking tot geneesmiddelenverstrekking, getuigt van meer daadkracht (Zorgnota 2000 pp. 51 en VWS 1998a pp. 14). Weliswaar hoeft de versterking van de positie van de regionale zorgverzekeraar niet bezwaarlijk te zijn in het licht van diens rol als regisseur van de regionale zorgvoorzieningen (VWS 199b antwoord 2), het risico bestaat ook dat landelijk opererende zorgverzekeraars minder gevoelig raken voor regionale kwaliteitsverbetering. Desalniettemin kan worden geconstateerd dat de geest van marktwerking wel degelijk uit de fles is, hetgeen binnen de muren van het ziekenhuis tot uitdrukking komt in een streven naar grotere doelmatigheid. Met het invoeren van contractmanagement, interne verrekening, veranderingen in de organisatiestructuur (divisionalisering), etc. vertonen Nederlandse ziekenhuizen veel gelijkenis met die in het buitenland (Zorgnota 2000 pp. 56). De financiële randvoorwaarden zijn gunstig en er is tijd om te experimenteren en te leren. Er is medewerking van medisch specialisten bij het definiëren van producten en consumptieprofielen. Uniforme kostprijsberekening is kansrijker indien wordt afgezien van de toerekening van vaste (meest indirecte) kosten. Is dit voldoende om marktwerking in Nederlandse ziekenhuiszorg van de grond te krijgen en daardoor een beheerste kostenontwikkeling in de zorg te bevorderen? Het blijft twijfelachtig. In de eerste plaats heeft die twijfel betrekking op de feitelijk aanwezige marktvorm. Nederland onderscheidt zich op dat punt niet van de internationale situatie: aanbod en vraag hebben sterk regionale en daardoor monopolistische kenmerken, hetgeen door fusievorming in de afgelopen jaren alleen maar is versterkt. Bovendien spelen meer zaken dan alleen prijzen een rol in de onderhandelingen tussen zorgvrager en zorgaanbieder zoals serviceniveau's en gegarandeerd aanbod in de regio. Dergelijke aspecten komen niet of nauwelijks in de prijzen tot uitdrukking. Het proces van transmuralisatie maakt dat ziekenhuizen steeds meer verweven raken met andere regionale zorgaanbieders, zoals verpleeghuizen en thuiszorg. Dit maakt zowel het vergelijken als het verplaatsen van zorgvraag complexer. In de tweede plaats blijft het problematisch de hoeveelheid producten tot werkbare aantallen te beperken (MC 1999 nr. 39 en 42). Ook het onderbrengen van producten en prijzen binnen sluitende definities is moeizaam ondanks het feit dat er veel tijd aan wordt besteed en veel indirecte en vaste kosten waarschijnlijk buiten beschouwing zullen blijven bij de prijsstelling.
- 14 -
Voor zover die regels kunnen worden ontwikkeld, is veel toezicht vereist op de naleving ervan ter voorkoming van foutieve interpretatie en manipulatie. En een verschil constateren is één ding, om het te kunnen gebruiken moet je het kunnen verklaren. Dat vereist verdiepend inzicht, hetgeen veel inspanning, tijd en dus geld kost van allerlei partijen. In de derde plaats bestaat het risico dat er een tweedeling ontstaat in de maatschappij als de overheid private zorgaanbieders toestaat te concurreren met de ziekenhuizen. Op welke producten richten deze aanbieders zich, tegen welke prijzen mogen ze die aanbieden, hoe zit het met het weglokken van schaarse productiemiddelen bij de ziekenhuizen? De ervaringen met marktwerking in de Thuiszorg leren dat nieuwkomers zich richten op de meer winstgevende delen van de zorg en dat er weinig stimulans is tot doelmatigheidsvergroting (VWS 1998a pp. 14). Het risico is groot dat er voorzieningen ontstaan voor degenen die het zich kunnen permitteren ten koste van de minder draagkrachtigen. Oftewel: gelijke toegankelijkheid en solidariteit komen in gevaar. De ontwikkeling van marktwerking zou wel eens bij kunnen dragen aan de uitholling van deze maatschappelijke uitgangspunten. Tenslotte is het de vraag of marktwerking met haar accent op economische efficiency het juiste middel is om medisch specialisten te motiveren hun medewerking te verlenen aan het definiëren van voor marktwerking geschikte producten en kostprijzen (Ballantine et al. 1998 en Pettersen 1995). Medisch specialisten hebben een voldoende machtige positie binnen de ziekenhuizen om hen opgelegde externe dwang te weerstaan. De geschetste gebrekkige condities waaronder het marktmechanisme in de zorg moet functioneren geeft hen voldoende aangrijpingspunten het stelsel te frustreren. Meer algemeen geldt dat mensen die voor een beroep in de zorg kiezen die keus niet maken op grond van een sterke affiniteit met economische principes zoals marktwerking. De huidige schaarste aan personeel doet de vraag rijzen of de zorgsector zich een 'commerciële' uitstraling kan veroorloven. 7. Conclusies De voorwaarden waaronder marktwerking tot stand moet komen zijn verre van optimaal, zowel internationaal als in Nederland. Er is sprake van monopolievorming en prijzen spelen geen doorslaggevende rol voor zorginkopers. De onvolkomenheden in productdefiniëring en kostprijsberekening bieden voldoende aanknopingspunten voor medisch specialisten en het ziekenhuismanagement de werking van het stelsel te frustreren. Het toelaten van private aanbieders brengt risico's van tweedeling in de zorg mee. Efficiencyvoordelen zijn internationaal niet aantoonbaar gerealiseerd, laat staan dat ze kunnen worden ingezet voor het wegwerken van wachtlijsten. Aan belangrijke randvoorwaarden zoals het behoud van toegankelijkheid en kwaliteit van de zorgvoorzieningen is niet voldaan. De vraag die in dit artikel centraal stond, i.c. of marktwerking in de ziekenhuiszorg internationaal heeft geleid tot vergroting van de efficiency en effectiviteit van die zorg met behoud van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid, moet dan ook ontkennend worden beantwoord. Deze omstandigheden pleiten voor de aanpak die de Nederlandse overheid kiest. Marktwerking op basis van zorgproducten is niet een onbelangrijke mogelijkheid die wordt onderzocht om een beheerste kostenontwikkeling in de zorg te realiseren, maar de overheid heeft ook oog voor andere instrumenten. En voor zover marktwerking tot voordelen leidt, zal dat moeten blijken door middel van een proces van evolutie, niet van revolutie. Een dergelijke aanpak is de erkenning van het feit, dat de Nederlandse gezondheidszorg een kostbaar maatschappelijk goed is dat niet aan ingrepen moet worden blootgesteld waarvan de consequenties onvoldoende kunnen worden overzien. De auteur dankt drs. J.C.Bruggeman, lid van de Raad van Bestuur en drs. B.J.M. Hanewinkel, directeur Planning en Control van het Academisch Ziekenhuis Groningen voor hun kritische reflectie op een eerste concept van dit artikel.
- 15 -
Referenties Abernethy, M. and Brownell, P. (1999), 'The role of budgets in organizations facing strategic change: an exploratory study', Accounting, Organisations and Society, Vol. 24, pp. 189-204 Abernethy, M. and Stoelwinder, J.U. (1995), 'The role of professional control in the management of complex organizations', Accounting, Organisations and Society, Vol. 20, pp. 1-17 Alam, M. and Lawrence, S. (1994), 'A new era in costing and budgeting: implications of health sector reform in New Zealand', International Journal of Public Sector Management, Vol. 7(6), pp. 41-51 Ballantine, J., Brignall, S., en Modell, S. (1998), 'Performance measurement and management in public health services: a comparison of U.K. and Swedish practice', Management Accounting Research, Vol. 9, pp. 71-94 Charpentier, C. and Samuelson, L.A. (1996), 'Effects of new control systems in Swedish health care organisations', Financial Accountability & Management, Vol. 12(2), pp. 157-171 Chua, W.F. (1995), 'Experts, networks and inscriptions in the fabrication of accounting images: a story of the representation of three public hospitals', Accounting, Organisations and Society, Vol. 20(2/3), pp. 111-145 Chua, W.F. and Preston, A. (1994), 'Worrying about accounting in health care', Accounting, Auditing & Accountability Journal, Vol. 7(3), pp. 4-17 Doolin, B. (1999), 'Casemix management in a New Zealand hospital: rationalisation and resistance', Financial Accountability & Management, Vol. 15(3&4), pp. 397-417 Ellwood, S. (1996a), 'Pricing services in the UK National Health Service', Financial Accountability & Management, Vol. 12(4), pp. 281-301 Ellwood, S. (1996b), 'Full-cost pricing rules within the National Health Service internal market accounting choices and the achievement of productive efficiency', Management Accounting Research, Vol. 7, pp. 25-51 Fischbacher, M. and Francis, A. (1998), 'Purchaser Provider relationships and innovation: a case study of GP purchasing in Glasgow', Financial Accountability & Management, Vol. 14(4), pp. 281298 Froud, J., Haslam, C., Johal, S., Shaoul, J. and Williams, K. (1998), 'Persuation without numbers? Public policy and the justification of capital charging in NHS trust hospitals', Accounting, Auditing & Accountability Journal, Vol. 11(1), pp. 99-125 Groot, T.L.C.M. (1999), 'Budgetary reforms in the non-profit sector: a comparative analysis of experiences in health care and higher education in the Netherlands', Financial Accountability & Management, Vol. 15(3&4), pp. 353-376 Groot, T.L.C.M. en Van Helden, G.J. (1999), 'Financieel management van non-profit organisaties', Wolters Noordhoff Groningen Hodges, R. and Mellett, H. (1999), 'Accounting for the Private Finance Initiative in the United Kingdom National Health Service', Financial Accountability & Management, Vol. 15(3&4), pp. 275-290 Jacobs, K. (1995), 'Budgets: a medium of organisational transformation', Management Accounting Research, Vol. 6, pp. 59-75 Jacobs, K. and Barnett, P. (1996), 'A budgetholding experiment in Nieuw Zeeland', Financial Accountability & Management, Vol. 12(2), pp. 107-123 Jacobs, K. (1998), 'Costing health care: a study of the introduction of cost and budget reports in a GP association', Management Accounting Research, Vol. 9, pp. 55-70 Jones, C.S. and Dewing, I.P. (1997), 'The attitudes of NHS clinicians and medical managers towards changes in accounting controls', Financial Accountability & Management, Vol. 13(3), pp. 261-280 Jones, C.S. (1999), 'Developing financial accountability in British acute hospitals', Financial Accountability & Management, Vol. 15(1), pp. 1-20 Kurunmäki, L. (1999), 'Professional vs financial capital in the field of health care - struggles for the redistribution of power', Accounting, Organisations and Society, Vol. 24, pp. 95-124 Lapsley, I. (1994), 'Responsability accounting revived? Market reforms and budgetary control in health care', Management Accounting Research, Vol. 5, pp. 337-352 Lawrence, S., Alam, M. and Lowe, T. (1994), 'The great experiment: financial management reform in the Nieuw Zeeland health sector', Accounting, Auditing & Accountability Journal, Vol. 7(3), pp. 68-95
- 16 -
Lawrence, S., Alam, M., Northcott, D. and Lowe, T. (1997), 'Accounting systems and systems of accountability in the Nieuw Zeeland health sector', Accounting, Auditing & Accountability Journal, Vol. 10(5), pp. 665-683 Levaggi, R. (1995), 'Accountability and the internal market', Financial Accountability & Management, Vol. 11(4), pp. 283-296 Lindkvist, L. (1996), 'Performance based compensation in health care - a Swedish experiment' Financial Accountability & Management, Vol. 12(2), pp. 89-105 Llewellyn, S. (1997), 'Purchasing power and polarized professionalism in the British medicine', Accounting, Auditing & Accountability Journal, Vol. 10(1), pp. 31-59 Lowe, A.D. (1997), 'The role of accounting in the processes of health reform: providing a 'black box' in the costing of blood products', Management Accounting Research, Vol. 8, pp. 439-458 Lowe, A. en Doolin, B. (1999), 'Casemix accounting systems: new spaces for action', Management Accounting Research, Vol.10, pp. 181-201 Mayston, D.J. (1999), 'The Private Finance Initiative in the National Health Service: an unhealthy development in new public management?', Financial Accountability & Management, Vol. 15(3&4), pp. 249-274 MC (1999) nr. 39, Interview in Medisch Contact met prof.dr. Schneider, directeur Volksgezondheid van VWS MC (1999) nr. 42, Interview in Medisch Contact met mw. Borst (minister van VWS), dhr. Sanders (Orde van Medisch Specialisten) en dhr. Lemstra (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) Van den Noord, P., Hagen, T. and Iversen, T. (1998), 'The Norwegian healthcare system economics department working papers no. 198', Noorse overheidspublicatie Van Peursem, K.A. and Pratt, M.J. (1998), 'Are private sector standards enough? An example from public sector hospitals in Nieuw Zeeland', Financial Accountability & Management, Vol. 14(2), pp. 123-140 Pettersen, I.J. (1995), 'Budgetary control of hospitals – ritual, rhetorics and rationalized myths?', Financial Accountability & Management, Vol. 11(3), pp. 207-221 Pettersen, I.J. (1999), 'Accountable management reforms: why the Norwegian hospital reform experiment got lost in implementation', Financial Accountability & Management, Vol. 15(3&4), pp. 377-396 Preston, A., Chua, W.F. and Neu, D. (1997), ' The DRG-prospective payment system (PPS) and the problem of the government of rationing health care to the elderly', Accounting, Organisations and Society, Vol. 22(2), pp. 147-164 Sheffield, J.W., Goldie, D. and Coleshill, P. (2000), 'Changing patterns of organisational culture, management and accountability in the Scottish NHS', University of Paisley, Faculty of Business working paper series, Comhairle paper 12. VWS (1998a), Marktprikkels in de zorg, notitie MEVA 9887 d.d. 29 januari 1998 van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer VWS (1998b), Marktprikkels in de zorg - Beantwoording vragen leden Tweede Kamer (n.a.v. VWS (1998a)), notitie MEVA 98410 d.d. 29 april 1998 van de minister van VWS aan de Voorzitter van de Vaste Commissie voor VWS van de Tweede Kamer VWS (1999a), Bestuurlijke vormgeving tweede compartiment, brief Z/F-991319 d.d. 29 april 1999 van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer VWS (1999b), Bestuurlijke vormgeving tweede compartiment - Beantwoording vragen leden Tweede Kamer (n.a.v. VWS (1999a)), brief DBO-CB-U-991420 (kamerstuk 26 517) d.d. 20 september 1999 van de minister van VWS aan de voorzitter van de Tweede Kamer VWS (2000), Bekostiging ziekenhuiszorg, brief Z/P-2048294 d.d. 1 april 2000 van de minister van VWS aan de voorzitter van het CTG Zorgnota 2000, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
1
Voor een recente uitvoerige beschrijving van de financiering van de ziekenhuiszorg wordt verwezen naar hoofdstuk 11 van Groot en Van Helden (1999) en Groot (1999). 2 Efficiency heeft zowel betrekking op de aanbodzijde (het voortbrengen van zorgproducten met inzet van niet meer middelen dan noodzakelijk is) als op de vraagzijde (het tegen zo laag mogelijke prijs inkopen van zorgproducten). Hetzelfde geldt voor effectiviteit: aan aanbodzijde respectievelijk vraagzijde moeten niet meer zorgproducten worden verstrekt respectievelijk gekocht dan strikt noodzakelijk is voor diagnostisering en behandeling van de patiënt. Ten behoeve van de leesbaarheid
- 17 -
wordt in het vervolg van dit artikel de term efficiency gebruikt als verzamelnaam voor efficiency en effectiviteit. 3 Het betreft de tijdschriften Financial Accountability & Management (FAM), Management Accounting Research (MAR), Accounting, Auditing & Accountability Journal (AAAJ) en Accounting, Organisations and Society (AOS). Doordat de ervaringen met marktwerking van nog recente aard zijn heeft een analyse plaatsgevonden van publicaties verschenen in de periode 1994 t/m 1999. 4 Alhoewel er een subtiel onderscheid is tussen DBC's en DRG's zullen ze in dit artikel als synoniemen worden gebruikt. Afhankelijk van de context (bespreking situatie in Nederland of Nieuw Zeeland) wordt het begrip DBC of DRG gebruikt. 5 Hetgeen is gesteld in voetnoot 4 geldt mutatis mutandis ook voor het begrip HRG. 6 Fischbacher et al. (1998) geeft een overzicht van condities waaraan voldaan moet zijn om inkopers voldoende onderhandelingsmacht te geven. 7 Abernethy et al. (1995) geeft een uitgebreide verhandeling over 'role conflict' waarmee medisch specialisten worstelen in Australische ziekenhuizen. 8 Zonder volledig te willen zijn kunnen als imperfecties van de markt voor ziekenhuiszorg worden aangemerkt: hoge drempels voor aanbieders die nieuw willen toetreden (hoge investeringen, specialistisch personeel, omvangrijke regelgeving), complexheid van het product waardoor informatieassymetrie ontstaat tussen aanbieders en vragers (i.c. gebrek aan informatie en beoordelingsvermogen bij de consument/patiënt over kwaliteit en noodzaak van de aangeboden zorg, daardoor tussenschakeling zorgverzekeraar met als gevolg complexere informatiestromen en logistiek), monopolievorming bij aanbieders en zorginkopers. 9 De modellen voor kostprijsberekening die de landelijke Stuurgroep Producttypering Ziekenhuiszorg hanteert zijn blijkbaar nog steeds gericht op de 'gewenste' eindsituatie aangezien in die kostprijsberekening de semi-vaste kosten zijn opgenomen. 10 Het streven van VWS is DBC's niet alleen te gebruiken voor de vergoeding van (een deel van) de kosten van het ziekenhuis maar ook van de medisch specialistische zorg (honorarium). 11 Saillant in dit verband is de constatering van Groot (1999) dat outputgeoriënteerde budgetteringssystemen in de Nederlandse ziekenhuiszorg niet erg effectief blijken te zijn om kostenbeheersing te bereiken.
- 18 -
