G. Sinnema
Het kind als verteller Oratie uitgesproken door dr. G. Sinnema bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar op het vakgebied Pedagogische diagnostiek en behandeling, in het bijzonder bij kinderen met lichamelijke, motorische of cognitieve beperkingen, aan de Universiteit Utrecht op 21 september 2007
1 Inleiding Begin juni 2007 kondigde de minister voor Jeugd en Gezin aan 440 miljoen euro te zullen besteden aan de realisatie van Centra voor Jeugd en Gezin in heel Nederland. Het jeugdbeleid, aldus de minister, moet er op gericht zijn dat kinderen gezond en veilig kunnen opgroeien, dat zij hun talenten kunnen ontwikkelen en plezier kunnen maken, maar ook hun steentje bijdragen aan de maatschappij en dat zij goed voorbereid zijn op de toekomst (1). Alle elementen van dit beleid zijn eerder geformuleerd als universele rechten van het kind (2), maar blijkbaar werd de noodzaak gevoeld deze fundamentele waarden nogmaals te bevestigen. Dit is begrijpelijk vanuit de maatschappelijke en politieke onrust over ontspoorde jongeren, probleemgezinnen, vroegtijdige schooluitval en falende jeugdzorg. Kinderen die opgroeien met lichamelijke of geestelijke beperkingen krijgen minder aandacht in de media, maar ook over hen bestaat bezorgdheid. Het ideaal om alle kinderen, ook degene met beperkingen, samen naar de gewone school te laten gaan, stuit op de grenzen van uitvoerbaarheid, en het aantal verwijzingen naar het speciaal onderwijs stijgt weer. Ook is het voor jongeren met een handicap nog steeds bijzonder moeilijk zich een plaats op de arbeidsmarkt te verwerven. Bezorgdheid in de samenleving over ‘de jeugd van tegenwoordig’ is van alle tijden. De pedagogische onzekerheid van ouders en andere opvoeders lijkt vooral een fenomeen van de laatste decennia. In dezelfde periode is de kennis van psychologen en pedagogen over specifieke problemen en stoornissen in de ontwikkeling sterk toegenomen. Ouders verwachten dan ook van de deskundige te horen wat hun kind heeft (autisme, PDD-NOS, ADHD) of is (hoogbegaafd, hoog-sensitief).Vanuit een dergelijke classificatie zouden dan als vanzelfsprekend richtlijnen voor de opvoeding gegeven kunnen worden. Zonder het belang van het onderkennen van stoornissen in twijfel te trekken, is het mijn stellige overtuiging dat de overmatige aandacht voor stoornissen het zicht op de rijke variatie in de normale ontwikkeling en opvoeding heeft vertroebeld. Ik zal dan ook pleiten voor een herwaardering van de uniciteit van het levensverhaal van het kind. Luisteren naar het kind als verteller is een voorwaarde bij diagnostiek en behandeling, en juist kinderen met beperkingen zijn goede pleitbezorgers van deze visie. In mijn betoog zal ik achtereenvolgens stilstaan bij de geschiedenis van de pedagogische en psychologische diagnostiek, de diagnostische instrumenten, de verschillende bronnen van informatie (kind, ouders, andere opvoeders) en de theoretische kaders waarin de diagnostische bevindingen worden geplaatst. Daarna zal ik u schetsen hoe in de diagnostiek van het individuele kind recht kan worden gedaan aan diens levensverhaal en, in aansluiting daarop, enkele consequenties voor de behandeling bespreken.
3 Tijdschrift voor orthopedagogiek, 47 (2008) 3-15
2 Pedagogiek en psychologie Geworteld in de wetenschapsgebieden van respectievelijk pedagogiek en psychologie hebben pedagogische en psychologische diagnostiek hun eigen geschiedenis. De pedagogiek was sinds het midden van de negentiende eeuw sterk gericht op het onderwijs, in het bijzonder op de pedagogische en didactische scholing van leerkrachten (3). Daarnaast groeide de belangstelling voor de ontwikkeling van het kind en voor stoornissen in deze ontwikkeling. Deze belangstelling droeg aan het begin van de twintigste eeuw bij aan het ontstaan van het speciaal onderwijs, de gehandicaptenzorg en instellingen voor kinderbescherming. In haar strijd om erkenning als academische discipline worstelde de pedagogiek langdurig met haar gerichtheid op de praktijk, die een empirisch-positivistische invalshoek leek uit te sluiten. Ook de klassieke, Duitse opvatting van pedagogiek als wetenschap van het opvoeden, dat wil zeggen het kind leiden naar een normatief bepaald idee van volwassenheid, vormde hierbij een hindernis. Deze normatieve oriëntatie maakte pedagogiek veeleer een kunst dan een wetenschap; een dilemma dat ook uit de geschiedenis van de medische wetenschappen bekend is: geneeskunst versus geneeskunde. Vanaf de jaren zeventig van de twintigste eeuw koos de pedagogiek in Nederland voor aansluiting bij het Angelsaksisch georiënteerde, empirische wetenschapsmodel. Heden ten dage bestudeert pedagogiek dan ook het gedrag van kinderen en adolescenten met het oog op de mogelijkheden dat gedrag te beïnvloeden. Hoewel minder dominant dan bij pedagogiek, kent ook de psychologie haar filosofische wortels. In zijn geschiedschrijving van de moderne psychologie traceert Van Hezewijk (4) deze wortels terug tot de Cartesiaanse verwondering over de verhouding tussen lichaam en ziel. In de twintigste eeuw moest de psychologie haar terrein afbakenen naast de psychiatrie, waarmee zij de belangstelling voor psychopathologie deelde. De geslaagde positionering van de psychologie was vooral te danken aan de sterke oriëntatie op het gebruik van wetenschappelijke methoden. Het eerste psychologische laboratorium werd in 1879 opgericht door Wilhelm Wundt in Leipzig. Ook Nederland had in de twintigste eeuw haar psychologische laboratoria, zoals dat van Heijmans in Groningen, en haar instituten voor psychotechniek. De oriëntatie op de exacte wetenschappen is in de individuele psychodiagnostiek herkenbaar in de hypothesetoetsende werkwijze, onderdeel van de empirische cyclus van wetenschapsbeoefening (5). Het deelgebied van de ontwikkelingspsychologie had naast de empirische traditie ook een biologische oriëntatie, met een sterk accent op de normale groei en ontwikkeling van het kind. Na anderhalve eeuw geschiedenis zijn pedagogiek en psychologie elkaar thans dicht genaderd: pedagogen en ontwikkelingspsychologen delen hun belangstelling voor ontwikkeling en gedrag van het kind en trachten deze te plaatsen in de sociale context van gezin en samenleving. Zowel pedagogiek als ontwikkelingspsychologie zijn anno 2007 empirisch georiënteerd en zoeken naar wetenschappelijke evidentie voor manieren om gedrag en ontwikkeling te beïnvloeden, zowel in wetenschappelijk onderzoek als in de individuele zorg. Daarmee bestaat er geen wezenlijk onderscheid (meer) tussen pedagogische en psychologische diagnostiek en behandeling. Wel zijn er historisch verklaarbare accentverschillen wat betreft de beroepsvelden waar pedagogen en psychologen werkzaam zijn: relatief veel pedagogen in onderwijs en gehandicaptenzorg, relatief veel psychologen in de algemene gezondheidszorg (6). Inhoud en vorm van diagnostiek en behandeling kunnen uiteraard per werkveld
4
verschillen. Deze verschillen zijn primair gerelateerd aan de aard van de problematiek, en niet zozeer aan de universitaire achtergrond van de diagnosticus, respectievelijk behandelaar. Op het terrein van de algemene en geestelijke gezondheidszorg is in de beroepsuitoefening door psychologen en pedagogen een verdere convergentie opgetreden met de komst van de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Pedagogen en psychologen die de daartoe verplichte keuzevakken hebben gevolgd, kwalificeren zich gelijkelijk voor de tweejarige opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog, het in artikel 3 van de Wet BIG vastgestelde basisberoep. Hierna is de opleiding tot klinisch psycholoog mogelijk, resulterend in opname in het specialistenregister (artikel 14 Wet BIG). Het is een verheugende ontwikkeling dat in beide opleidingen de aandacht voor kinderen en jongeren steeds nadrukkelijker gestalte krijgt.
3 Het kind met beperkingen De pedagogische doelstellingen die de minister voor Jeugd en Gezin zo helder formuleerde voor zijn jeugdbeleid gelden uiteraard ook voor kinderen die opgroeien met lichamelijke of geestelijke beperkingen, in de Amerikaanse literatuur zo treffend aangeduid als ‘children with special needs’. Terwijl hun basisbehoeften in ontwikkeling en opvoeding niet verschillen van die van gezonde kinderen, moeten kinderen met beperkingen zich eigen (leren) maken dat menselijke waarde en waardigheid niet afhankelijk zijn van beperkingen. Deze extra opdracht in de ontwikkeling maakt het kind kwetsbaarder in de normale domeinen, zoals lichaamsbeeld, autonomie, scholing en sociale integratie. Dit kan leiden tot verminderd zelfvertrouwen en welbevinden en soms tot stoornissen in de ontwikkeling. Er is een zeer groot aantal studies van klinische groepen bij tal van ziektebeelden en handicaps, die deze problemen en stoornissen illustreren (7). Enkele globale cijfers: tien tot vijftien procent van alle kinderen groeit op met enigerlei beperking.Uit epidemiologische studies blijkt dat ook weer tien tot vijftien procent hiervan te kampen krijgt met psychische stoornissen of ernstige sociale problematiek. De meeste kinderen en gezinnen slagen er echter in zich na verloop van tijd aan te passen en met, of ondanks de beperkingen een nieuw evenwicht te vinden. Sinds eind jaren tachtig geniet deze groep steeds meer wetenschappelijke belangstelling: van veerkrachtige kinderen en gezinnen kunnen we immers leren wat de ingrediënten zijn van een succesvol psychologisch overleven. Dit heeft geleid tot vele studies op het terrein van aanpassingstechnieken (‘coping skills’) en beschermende sociale factoren. De kracht van actieve aanpassingsvormen in gedrag, cognities en emoties en de kracht van sociale steun in gezin en samenleving hebben tot tal van interventieprogramma’s geleid. Het ingrijpende karakter van ernstige beperkingen voor de ontwikkeling en de opvoeding van een kind wil ik illustreren aan de hand van het verhaal van Sandra. Sandra heeft vanaf zeer jonge leeftijd een ernstige vorm van Systemische Lupus Erythematosus (SLE), een auto-immuunziekte waarbij een of meerdere organen of orgaansystemen zijn aangetast. Dit gaat bij haar gepaard met veelvuldige complicaties en frequente ziekenhuisopnames. Tengevolge van een spastische diplegie heeft Sandra forse motorische beperkingen. Zij is grotendeels aangewezen op haar rolstoel. Vanuit het reumateam van het Wilhelmina Kinderziekenhuis worden de ouders, met wisselende intensiteit, ondersteund door het medisch maatschappelijk werk. Sandra heeft haar vaste psycholoog, die haar coacht in het verwerken van de ziekenhuiservaringen en het leren omgaan met de gevolgen van haar aandoening in het
5
dagelijks leven. De medebehandeling strekt zich uit van de kleuterfase tot de late adolescentie. De gehandicapte dochter verandert het leven van haar ouders fundamenteel. De dagelijkse zorg is zwaar, en moeder moet afzien van haar veelbelovende carrière in het bedrijfsleven. Vader voelt vooral medelijden, en durft van daaruit geen eisen en grenzen aan Sandra’s gedrag te stellen. De relatie tussen de ouders is jarenlang uiterst broos, maar ze blijven bij elkaar. De ontwikkeling van Sandra wordt de eerste zes levensjaren beheerst door episodes van stilstand door opvlammingen van de ziekte, en – in betere perioden – door verkenning en oefening van de motorische mogelijkheden. Sandra kan op innemende en vindingrijke wijze anderen voor haar karretje spannen, zodat ze met eindeloos geduld moet worden aangemoedigd het eerst zelf te proberen. Op de leeftijd van zes jaar is Sandra niet toe aan het schoolse leren. Taakbesef en intrinsieke motivatie zijn nog niet aanwezig. In eerste instantie wordt dit verklaard uit de belastende voorgeschiedenis, maar geleidelijk wordt duidelijk dat Sandra ook cognitieve beperkingen heeft. Intelligentietests, die met tussenpozen van een jaar driemaal worden afgenomen, bevestigen dit. Het intelligentieniveau blijft constant tussen IQ-waarden van zestig en zeventig. De ouders willen dit ‘slechte nieuws’ langdurig niet horen. Zij zetten de school, het ziekenhuis en het revalidatiecentrum onder druk om met extra stimuleringsprogramma’s het maximum uit het kind te halen. Pas als Sandra haar blijmoedigheid dreigt te verliezen en in verzet gaat, wordt gas teruggenomen. Onderwijl blijft de verantwoordelijkheid voor het lichamelijk welzijn van Sandra een grote belasting voor de ouders vormen. Malaiseklachten vormen soms de voorbode van een ziekte-episode, soms zijn ze gerelateerd aan spanningen thuis of op school en verdwijnen ze als sneeuw voor de zon zodra de kinderarts haar onderzocht heeft. Vanaf de leeftijd van twaalf jaar verblijft Sandra door de week in een gezinsvervangend tehuis. Vader en Sandra verzetten zich hier aanvankelijk tegen, maar moeder is ervan overtuigd dat dit voor hen allen meer ruimte zal bieden. Zij krijgt hierin gelijk: Sandra ontwikkelt zich binnen haar grenzen goed, de band tussen de ouders herstelt zich en moeder kan zich in haar nieuwe werk ontplooien. De weekends dat Sandra thuis is, staan minder in het teken van ziekte en zorg.
4 Diagnostiek: het verzamelen van informatie Pedagogische of psychologische diagnostiek van een individueel kind beoogt antwoord te geven op een vraag of een probleem in ontwikkeling of opvoeding, meestal geformuleerd door de ouders. Ik zal nu kort stilstaan bij het instrumentarium waarmee de ontwikkeling in kaart wordt gebracht en wat langer bij de optiek van kind en ouders. Het testinstrumentarium behoort tot de gereedschapskist van psychologen en pedagogen die diagnostiek bedrijven. Deze kist is goed gevuld met gevarieerd gereedschap van gemiddelde tot hoogwaardige kwaliteit. De empirische traditie in de gedragswetenschappen heeft de diagnosticus ervan doordrongen dat een test dient te voldoen aan criteria van wetenschappelijke soliditeit. Dit betekent dat de test op betrouwbare wijze zijn meetpretenties moet waarmaken en moet beschikken over degelijke normen. De beschikbare instrumenten zijn terug te vinden in een standaardwerk van de beroepsvereniging van psychologen (8), met beoordelingen van de kwaliteit inzake betrouwbaarheid, validiteit en normering. Normen hebben in het algemeen betrekking op gezonde kinderen. Het gebruik van deze normen bij kinderen met een chronische ziekte of lichamelijke handicap roept vragen op; ik kom hierop terug bij de
6
referentiekaders die de diagnosticus hanteert. Tests bestrijken de verschillende domeinen van de ontwikkeling, zoals de cognitieve functies (intelligentie, aandacht, concentratie) en de persoonlijkheids- en sociale ontwikkeling. Voor tal van stoornissen, zoals autisme en ADHD zijn goede vragenlijsten ontwikkeld. Onder in de gereedschapskist bevinden zich ook de diagnostische instrumenten van observatie en gesprek. Ten opzichte van tests en vragenlijsten zijn deze wat veronachtzaamd geraakt, zowel in de klinische praktijk en de opleiding, als in het wetenschappelijk onderzoek. Het wordt als probleem gezien dat de gegevens uit observatie en gesprek erg vatbaar zijn voor subjectieve interpretatie van de diagnosticus. Als remedie wordt dan gekozen voor meerdere bronnen van informatie: kind, ouders en – in het geval van leer- of gedragsstoornissen – de leerkracht. Dit kan evenwel verschillende verhalen opleveren, of tenminste verschillende varianten van hetzelfde verhaal. Ik zal dit illustreren aan de hand van de resultaten uit twee recente proefschriften. Arieke Janse promoveerde in 2005 op onderzoek naar de kwaliteit van leven van chronisch zieke kinderen, zoals beoordeeld door kind, ouders en kinderarts (9). In dit onderzoek waren kinderen met acute lymfatische leukemie, astma, juveniele idiopathische arthritis (jeugdreuma) en cystic fibrosis (taaislijmziekte) betrokken. Er deden 279 ouders, 100 kinderen ouder dan 10 jaar en 37 kinderartsen mee aan het onderzoek. Kwaliteit van leven werd gemeten kort na de diagnose (leukemie, jeugdreuma), bij eerste polikliniekbezoek (astma) of bij opname voor een pneumonie (cystic fibrosis). Na verloop van tijd waarin de ingestelde medische behandeling haar vruchten kon afwerpen, werd kwaliteit van leven opnieuw gemeten. De vraag hierbij was vooral of de oordelen van kind, ouders en kinderarts naar elkaar toe zouden groeien. Uit de resultaten bleek dat er een redelijke consensus was bij de objectieve domeinen, zoals gezichtsvermogen en mobiliteit, maar dat er grote verschillen waren bij de subjectieve domeinen, zoals perceptie van pijn en waargenomen emotionele gevolgen van de ziekte. Kinderen gaven meer pijn en lichamelijk ongemak aan dan hun ouders en hun kinderarts verwachtten. Daarentegen voelden kinderen zich gelukkiger dan ouders en kinderarts veronderstelden. Deze verschillen bleken na verloop van tijd, waarin kind, ouders en arts met elkaar optrokken bij de behandeling van de ziekte grotendeels nog steeds aanwezig. Een interessante bevinding bij de groep kinderen met cystic fibrosis vormt een fraaie illustratie van het eigen perspectief, het eigen verhaal van het kind. Bij het oordeel van ouders en kinderartsen ging een slechtere longfunctie samen met een lagere kwaliteit van leven. Bij het oordeel van de kinderen ontbrak dit verband. Dit wijst erop dat de volwassenen hun oordeel over de kwaliteit van leven mede baseren op de waargenomen lichamelijke conditie – of hun zorgen daarover – en dat kinderen dit niet doen. Gegeven het feit dat kinderen moeten leren dat fysieke beperkingen hun levensgeluk niet in de weg hoeven te staan, stemt deze bevinding tot optimisme. Het tweede proefschrift waaraan ik wil refereren betreft de studie van Hanneke Visser-van Balen, die de psychosociale gevolgen van een zeer kleine gestalte en de effecten daarop van behandeling met groeihormoon onderzocht (10). Het betrof kinderen met een zeer geringe lichaamslengte zonder onderliggende somatische pathologie, die tussen de leeftijd van 11 en 13 jaar met een puberteitsuitstellend hormoon en groeihormoon behandeld werden. De gedachte achter deze behandeling was dat gezonde, maar zeer kleine kinderen risico’s lopen in hun sociaal-emotionele ontwikkeling. Inderdaad gaven de ouders in deze studie aan dat hun kinderen meer dan gemiddeld sociale problemen hadden en vaker angstig of somber waren dan hun leeftijdsgenoten. De kinderen zelf rapporteerden deze problemen niet; zij
7
wilden gewoon langer worden. Het kan zijn dat de kinderen geneigd waren de problemen te ontkennen. Anderzijds: de ouders gaven aan dat hun wens om ‘al het mogelijke voor hun kind te doen, vooral met het oog op de toekomst’ de belangrijkste drijfveer voor deelname aan de behandeling was. Die toekomst was in de vervolgstudie van Hanneke Visser-van Balen inmiddels heden: de kinderen van toen waren nu jonge volwassenen (gemiddeld 20 jaar oud). In vergelijking met hun leeftijdsgenoten functioneerde zowel de behandelde als de onbehandelde groep normaal. Er waren geen verschillen wat betreft zelfstandig wonen, baan, opleiding, het hebben van een partner, competentiebeleving, zelfbeeld, angst en depressiviteit. Deze bevindingen bewijzen nog niet dat de kinderen gelijk hadden op jonge leeftijd, maar tonen wel aan hoe belangrijk het is te luisteren naar het kind als verteller. In ieder geval getuigen deze resultaten van de veerkracht en het aanpassingsvermogen van kinderen en van het belang van het ontwikkelingsperspectief. Dit betekent dat de diagnostiek van een probleem in gedrag en beleving ook een antwoord moet geven op de vraag of het wellicht gaat om een al dan niet fasegebonden probleem van tijdelijke aard.
5 Diagnostiek: referentiekaders voor het in samenhang duiden van informatie Het verhaal van kind en ouders levert samen met de resultaten op tests en vragenlijsten de stenen voor het bouwwerk van de diagnose. Echter, met alleen stenen valt niet te bouwen. Er is een bouwtekening nodig en een programma van eisen. U merkt, ik heb het voorrecht gehad van nabij de nieuwbouw van het Wilhelmina Kinderziekenhuis mee te maken. Bij individuele diagnostiek is de bouwtekening niet voorhanden: die vormt nu juist het eindresultaat van het diagnostische proces. Een programma van eisen is er wel: dit wordt ontleend aan het referentiekader waarin de bevindingen worden geplaatst. Ik zal u de verschillende referentiekaders schetsen waarover de diagnosticus beschikt en reflecteren op de valkuilen die zich daarbij voordoen. De meeste voorbeelden zal ik ontlenen aan de diagnostiek bij kinderen met lichamelijke aandoeningen of handicaps. Af en toe zal ik ook ingaan op de consequenties voor het wetenschappelijk onderzoek. Het eerste referentiekader is dat van de dimensie normaliteit versus psychopathologie. Terecht wordt in de opleiding van pedagogen en psychologen ruim aandacht geschonken aan het leren onderkennen van psychopathologie. Het blijkt echter veel moeilijker om zicht te krijgen en te houden op de grote variatie die de normale ontwikkeling kent. In het zoeken naar diagnostisch houvast wordt in de praktijk volop gebruikgemaakt van de DSM-IV, het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (11). Dit handboek biedt een classificatiesysteem en is nadrukkelijk niet bedoeld om diagnoses te stellen. Professionals weten dit, maar velen zijn toch vatbaar voor het DSM-virus. De vatbaarheid wordt vergroot door de bureaucratie binnen de zorg en het onderwijs. In deze bureaucratie heeft psychodiagnostiek een maatschappelijk erkende status gekregen: verheugend, wellicht, maar het heeft een prijs. Bijvoorbeeld, om leerlinggebonden financiering te verwerven (het ‘rugzakje’) vereist de regelgeving een erkende diagnose, zoals autisme. Als de diagnostiek een genuanceerd beeld levert van een aantal kenmerken die passen bij een stoornis in de sociale ontwikkeling, maar niet bij een klassiek autisme: jammer, maar dan komt er geen indicatie voor het rugzakje. Gevolg: teleurgestelde ouders en druk op de pedagoog om de diagnose aan te passen aan de bureaucratische vereisten. Overigens, de
8
classificatie van stoornissen bij kinderen in de DSM-IV suggereert een specificiteit die er slechts zelden is. De prevalentie van specifieke, afgebakende beelden is vele malen lager dan die van gemengde, elkaar overlappende beelden. Er is hier een analogie met de situatie bij de leerstoornissen, zoals Leseman die schetste in zijn oratie in 2004 (12). Het vaststellen van psychopathologie bij kinderen met aandoeningen en handicaps is een kunst apart. De gebruikelijke instrumenten om op pathologie te screenen, zoals de Child Behaviour Checklist (CBCL) zijn niet gevalideerd en genormeerd voor deze groep. Reeds in 1991 wezen Perrin, Stein en Drotar erop dat de CBCL tot vertekende resultaten kan leiden (13), bijvoorbeeld omdat lichamelijke symptomen die kunnen behoren tot de ziekte of handicap bijdragen aan de scores op de somatisatieschaal en terugkeren in de totaalscore voor internaliserende problemen. Ook de wijze waarop sociale competentie in de CBCL wordt gemeten, houdt geen rekening met de rijke schakering aan sociale activiteiten die zieke of gehandicapte kinderen kunnen ontplooien wanneer een aantal ‘normale’ activiteiten fysiek onmogelijk zijn. De waarschuwende woorden uit 1991 hebben weinig geholpen: alleen al in 2006 verschenen er ruim 150 studies waarin de CBCL ‘gewoon’ gebruikt werd. Er zijn ook veel studies van patiëntengroepen waarin de mate van voorkomen van psychopathologie relatief hoog is omdat bijvoorbeeld angst of somberheid zijn gemeten in de periode kort na het vaststellen van de medische diagnose, wanneer kind en gezin nog uit evenwicht zijn. Dit brengt mij op het tweede referentiekader, dat van het ontwikkelingsperspectief, dat nauw verbonden is met het vraagstuk van normaliteit versus pathologie. Afwijkingen van de norm kunnen functioneel zijn in het proces van aanpassing aan ziekte of handicap, of in het proces van herstel na belastende omstandigheden. Maartje is een kleuter van vijf jaar, die door de kinderarts naar de psycholoog wordt verwezen vanwege nachtelijke angsten. De ouders vertellen dat Maartje regelmatig angstig droomt. Uit angst voor deze dromen wil zij niet alleen gaan slapen, hetgeen betekent dat moeder bij haar moet blijven tot ze inslaapt. Als ze ’s nachts wakker wordt, kruipt ze vaak bij haar ouders in bed. De ouders hebben een beloningssysteem ingevoerd om te bereiken dat ze zonder moeder in haar eigen bed gaat slapen. Hoewel Maartje erg haar best doet, lukt het haar niet op deze manier haar angst de baas te worden. Maartje heeft een medische voorgeschiedenis met recidiverende middenoorontstekingen en met gewrichtsklachten, die geduid zijn als passend bij jeugdreuma. Beide ziektebeelden gaan gepaard met forse pijn, waarover ze overdag weinig klaagt. Wel is ze betrekkelijk snel moe, en heeft ze door de reuma een lichte motorische achterstand. Los van de pijn en de nachtelijke angsten functioneert Maartje goed: het is een vrolijk en spontaan kind, dat graag bij haar vriendinnen is. Als enig kind thuis kan ze zich ook alleen goed vermaken. In enkele contacten die de psycholoog met haar heeft, bevestigt Maartje het beeld dat haar ouders van haar schetsten, maar ze vult het ook aan. Ze vertelt dat de oorpijn ’s nachts het ergst is, dat ze dan moet huilen, en naar haar ouders wil. In haar angstdromen komen wolven, spoken en monsters voor. Ze weet dat deze niet bestaan, en alleen in sprookjes voorkomen, maar dit helpt haar niet wanneer ze ervan droomt. Bij haar vader of moeder zijn helpt wel. Ze doet haar best beloningen te verdienen door in haar eigen bed te blijven, maar voegt eraan toe dat ze bang geboren is, en dat de angst al veel minder geworden is. Samenvattend: diagnostisch is bij Maartje sprake van normale kleuterangsten, die
9
worden versterkt door de somatische belasting, en vooral door de frequente ervaring van pijn. In haar gedrag en in haar verhaal geeft Maartje duidelijk aan dat de beschermende aanwezigheid van haar ouders het enige is dat haar echt helpt. De psycholoog heeft de ouders geadviseerd het beloningssysteem voorlopig te staken, de angsten als normale reactie op het lichamelijke ongemak te erkennen en – bij toerbeurt – bij haar te blijven tot ze (weer) slaapt. Het advies leidde tot opluchting bij de ouders, omdat het aansloot bij hun intuïtie. Door vele – goedbedoelde – adviezen uit de omgeving hadden zij echter niet op deze intuïtie durven te vertrouwen. Een afgeleide van het ontwikkelingsperspectief is de noodzaak van longitudinale diagnostiek, dat wil zeggen van meerdere meetmomenten in het diagnostische proces. Bijvoorbeeld, goede diagnostiek van een verstandelijke handicap vereist het opstellen van een ontwikkelingscurve, waarbij twee à drie meetmomenten een half jaar tot een jaar van elkaar verwijderd zijn. Ook in wetenschappelijke studies is longitudinaal onderzoek de gouden standaard, zoals Koops al bepleitte in zijn oratie in 1983 (14). Binnen de afdeling Medische Psychologie en Maatschappelijk Werk van het Wilhelmina Kinderziekenhuis is dit ook in praktijk gebracht. Een goed voorbeeld is het onderzoek van Sasja Duijff en Petra Klaassen naar de ontwikkeling van kinderen met het 22q11 deletiesyndroom. Dit is een complex syndroom met somatische pathologie, zoals hartafwijkingen en immuunstoornissen, cognitieve defecten en gedragsstoornissen. In het onderzoek dat ik samen met prof. Frits Beemer begeleid, wordt de ontwikkeling van de kinderen over vele jaren gevolgd. Het derde referentiekader wordt gevormd door de leertheorieën, die zijn voortgekomen uit het behaviorisme. Klassieke of operante conditionering, modeling en andere vormen van leren, liggen ter grondslag aan de vele varianten van gedragstherapie, de meest verbreide en succesvolle interventievorm voor kinderen met problematisch gedrag of door psychische factoren in stand gehouden lichamelijke symptomen. De Nederlandse pedagogen en psychologen zijn in het algemeen uitstekend geschoold in het toepassen van dit referentiekader. Een breed referentiekader voor het aanbrengen van samenhang in diagnostische bevindingen is het stress-omgaan met stress (coping-)adaptatie paradigma, afkomstig uit de gezondheidspsychologie. Stress- of risicofactoren in de ontwikkeling zijn goed gedocumenteerd; ik hoef u slechts te verwijzen naar het standaardwerk van Rutter en Taylor (15). Ook de verschijningsvormen van (mal)adaptatie zijn bekend. De moeilijkheid schuilt in de verbindende schakel: wat zijn, voor het individuele kind, succesvolle en minder succesvolle wijzen van omgaan met stress? De talloze onderzoeken naar coping-strategieën van de afgelopen decennia hebben slechts enkele wetmatigheden aangetoond; bijvoorbeeld dat vermijdingsgedrag en fatalistische gedachten de ontwikkeling belemmeren en dat sociale steun beschermt. Coping in vivo is moeilijk te onderzoeken, maar zou op de researchagenda van de komende decennia moeten staan. Er is een analogie met de medische wetenschappen: het menselijk genoom is in kaart gebracht, en we weten veel van pathologie. We weten evenwel nog zeer weinig van de processen tussen genafwijking en ziekte. Het plaatsen van ontwikkelingsproblemen bij het kind in de context van gezin en school, is, evenals het leertheoretische model, voor pedagogen en psychologen vertrouwd terrein. Toch dient men ook binnen dit referentiekader soms een andere bril op te zetten als het gaat om kinderen met een aandoening of handicap. Zo is bij ouders de grens tussen reële, beschermende bezorgdheid en belemmerende over-
10
bezorgdheid niet zo eenvoudig vast te stellen, en moet de diagnosticus waken voor een te snel en te gemakkelijk oordeel. Een studie uit de Amsterdamse onderzoeksgroep van Bob Last illustreert dit (16). Naarmate ouders van kinderen met kanker meer overbeschermend gedrag vertoonden,waren hun kinderen minder angstig en depressief. Natuurlijk, zo stellen ook de auteurs, extreem beschermend gedrag van de ouders kan het kind remmen in zijn zelfstandigheid. Dit laat onverlet dat de verhoogde bescherming primair een nuttige functie vervult in het omgaan met de extreem belastende omstandigheden bij een kind met kanker. Het zesde referentiekader betreft de wisselwerking tussen lichamelijke en psychische processen. Tal van benamingen zijn hiervoor in omloop (geweest): psychosomatiek, integrale geneeskunde, behavioural medicine, of het biopsychosociale model. In patiëntenzorg en onderzoek is dit een vruchtbaar referentiekader gebleken, zeker binnen de kindergeneeskunde. Niet alleen pedagogen en psychologen, maar ook kinderartsen hebben zich dit model verregaand eigen gemaakt. Niettemin bestaan in de klinische praktijk nog steeds de valkuilen van het lineair-causale, mechanistische denken en het dualistische of-ofdenken. Bij klachten, ziekte en handicap gaat het altijd om een wisselwerking tussen, en een continuüm van lichamelijke en psychische factoren. In de klinische praktijk blijft educatie van kind en ouders hierover noodzakelijk. Tot slot, het zevende referentiekader: het verhaal, dat wil zeggen de levensloop van het individuele kind. In Langeveld’s woorden: het begrijpen van de uniciteit van het kind. Het is een diagnostische uitdaging om de eerder genoemde referentiekaders te integreren in het verhaal van de individuele levensgeschiedenis van het kind en in het verhaal van de generaties. Dit betekent ook: oog voor genetische factoren en voor consistentie van opvoedingspatronen van generatie op generatie.
6 Het diagnostische proces Na het diagnostische instrumentarium, de optiek van kind en ouders, en de rijkdom aan referentiekaders, nog enkele overwegingen bij het diagnostisch proces. In de eerste plaats: hoe uitgebreid moeten we observeren en testen en hoe diepgaand dient anamnestische informatie te worden verzameld? Over deze vraag werd in 2003 in Kind en Adolescent, tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie, een interessante discussie gevoerd. Else de Haan betoogt hierin dat uitvoerige diagnostiek niet bijdraagt aan een betere behandeling, en zelfs schadelijk kan zijn (17). Zij pleit ervoor het verzamelen van diagnostische informatie te beperken tot de gegevens die nodig zijn om een behandelkeuze te maken. Omdat het aantal mogelijke interventies beperkt is, is uitvoerige diagnostiek onnodig. Zij bekritiseert vooral het diepgaand graven in het verleden, op zoek naar (vermeende) oorzaken voor het probleem. Zij stelt, naar mijn mening terecht, dat causale verbanden eigenlijk nooit kunnen worden aangetoond. Zijdelings stelt zij nog een ander probleem aan de orde: het veelvuldige gebruik in de diagnostische praktijk van niet gevalideerde en genormeerde tests, vooral uit het domein van de projectietests. Bij deze kritiek sluit ik mij graag aan, en dat doet ook haar opponent in de eerdergenoemde discussie, Wied Ruijssenaars (18). In tegenstelling tot De Haan, wil Ruijssenaars echter de diagnostiek niet beperken tot een functionele analyse van het probleem met het oog op de keuze uit het behandelaanbod. Brede diagnostiek blijft nodig, voor het onder-
11
kennen van co-morbiditeit en risicofactoren, en het niet missen van onverwachte bevindingen, die een ander licht kunnen werpen op diagnose en behandel(on)mogelijkheden. Inhoudelijk deel ik dit standpunt van Ruijssenaars, maar ik ben tevens van mening dat in de klinische praktijk meer doelmatigheid mogelijk is door de diagnostiek beter te faseren: van oriënterend naar diepgaand, op geleide van – voorlopige – werkhypothesen. Ik kom hierop terug bij de samenvatting van mijn visie op diagnostiek. Behalve aan de uitvoerigheid van de diagnostiek, moet aandacht geschonken worden aan de vorm van het diagnostisch proces. De meest gebruikelijke vorm is die van de deskundige, die het probleem van het kind objectiveert, analyseert en, zo mogelijk, remedieert. De diagnostiek met behulp van de DSM-IV en vragenlijsten past in deze vorm. In essentie berust deze vorm op het deficit-reparatiemodel: mankementen worden vastgesteld, en vervolgens met meer of minder succes gerepareerd. Vanuit dit model kan de populariteit van sociale vaardigheidstrainingen verklaard worden, hetgeen er op duidt dat er ook een sterk maatschappelijk draagvlak voor dit model bestaat. Deze populariteit is evenwel vele malen groter dan de bewezen effectiviteit, zoals onder meer Susan Meijer in haar proefschrift aantoonde (19). Naar mijn mening doet het beschreven model onvoldoende recht aan het eigen verhaal van kind en ouders, hun veerkracht en hun eigen deskundigheid.
7 Diagnostiek als dialoog Dit brengt mij naar het diagnostisch proces in de vorm van een dialoog. In de oervorm hiervan, de Socratische dialoog, stelt de meester kritische vragen, die de leerling – via zelfreflectie – tot nieuwe inzichten brengen. In de zogenaamde zelfconfrontatiemethode heeft Hubert Hermans, emeritus hoogleraar in Nijmegen, deze diagnostische dialoog systematisch vorm gegeven (20). Omdat de methode voldoet aan de moderne eisen van kwantificeerbaarheid, kan in wetenschappelijk onderzoek de bruikbaarheid en effectiviteit bestudeerd worden. Op dit moment onderzoeken twee promovendi, Stefan van Geelen en Coralie Fuchs, in het Wilhelmina Kinderziekenhuis de toepasbaarheid van de zelfconfrontatiemethode bij jongeren met het chronisch vermoeidheidssyndroom of met jeugdreuma. De zelfconfrontatiemethode heeft in de internationale literatuur een erkende positie, maar is in Nederland relatief onbekend. De methode is verwant aan de psychologie van de persoonlijke constructen (21, 22), in de jaren zeventig ook beoefend door Han Bonarius aan deze universiteit (23), en is een uitgewerkte vorm van de narratieve benadering. In het diagnostisch proces exploreert de patiënt, in dialoog met zichzelf en de psycholoog, zijn zelfbeeld in relatie tot anderen, met de bijbehorende cognitieve en emotionele connotaties. Tijd voor zelfkritiek: deze abstracte formulering past evengoed bij een regulier eerste intakegesprek met de psychotherapeut of bij een analyse ten behoeve van een cognitieve gedragstherapie. Dat is niet toevallig: de hernieuwde aandacht voor cognities (vaste gedachten en Gedachtenschema’s) in de psychologie en de gedragstherapie heeft dezelfde historische wortels. Een korte beschrijving van Hermans’ methode kan verduidelijken hoe het eigen verhaal van het kind de basis vormt voor de diag-nostiek. Aan de hand van een aantal open vragen vertelt het kind wat belangrijke thema’s in zijn leven zijn. Dit kunnen bijvoorbeeld gebeurtenissen, problemen, ambities of relaties zijn. Deze thema’s worden geformuleerd als korte stellingen. Vervolgens kent het kind aan deze stellingen een affectieve waarde toe, onder andere in termen van angst, woede, blijdschap, of hulpeloosheid. Bij bijvoorbeeld dertig stellingen en twintig affecten ontstaat een matrix met zeshonderd combinaties, waarin – met een
12
computerprogramma – patronen kunnen worden ontdekt. Het programma plaatst de elementen uit het levensverhaal op de affectieve dimensies van zelfbevestiging, gerichtheid op anderen, en positieve respectievelijk negatieve ervaringen. Op deze wijze ontdekt het kind zelf centrale thema’s in het levensverhaal. Een casus uit het onderzoek van Coralie Fuchs bij jongeren met jeugdreuma: Laura, zestien jaar oud, vat haar centrale thema als volgt samen:’Ik word angstig en machteloos als ik een situatie niet onder controle heb. Daarom vind ik het moeilijk anderen te vertrouwen, ik ben bang om gekwetst te worden’. In de nadere diagnostische verkenning realiseert zij zich dat haar thema te maken heeft met het feit dat ze altijd gepoogd heeft de jeugdreuma buiten haar levensverhaal te houden. Sinds de reuma in remissie is, zorgt zij in contacten met anderen dat haar aandoening niet ter sprake komt. De bewustwording van deze koppeling leidt tot veranderingen in haar gedrag: zij neemt geleidelijk anderen in vertrouwen, en gaat zich daardoor sterker en zekerder van zichzelf voelen.
8 Diagnostiek: het levensverhaal als leidraad Mijn visie op diagnostiek bij kinderen met beperkingen laat zich als volgt samenvatten. De basis voor psychologische en pedagogische diagnostiek is een zorgvuldige beschrijving van wat je ziet aan, hoort van, en over het kind. Observatie van gedrag, anamnestische informatie, het eigen verhaal over symptomatologie en kwaliteit van leven zijn de bouwstenen voor een beschrijvende diagnostiek. Ik bepleit dus een herwaardering van de fenomenologische invalshoek, die hier in Utrecht de psychologen en pedagogen historisch met elkaar verbindt. Objectivering met behulp van classificatieschema’s (DSM-IV) of vragenlijsten is slechts een hulpmiddel om het diagnostisch denken te scherpen en te toetsen. Bij beoordeling van gedrag en beleving van een kind met lichamelijke of geestelijke beperkingen is de functionaliteit in het aanpassingsproces belangrijker dan het antwoord op de vraag hoe (ab)normaal dit gedrag of deze beleving zijn. Natuurlijk moet de diagnosticus zijn instrumenten kennen en verantwoord gebruiken; de goed gevulde gereedschapskist kwam al ter sprake. Van fundamenteler belang is dat de diagnosticus de verschillende referentiekaders als vanzelfsprekend en systematisch kan hanteren. Dit blijkt in de klinische praktijk veel moeilijker. Het spreekt vanzelf dat niet op elk probleem alle referentiekaders tegelijkertijd moeten worden toegepast. Bij een eenvoudig probleem, zoals prikangst bij een verder goed functionerend kind, past de diagnostische werkhypothese waarschijnlijk het best in de leertheorie van een geconditioneerde respons, te verhelpen met gedragstherapie. De andere referentiekaders blijven op de achtergrond, maar kunnen, bij tegenvallend effect van de behandeling, gereactiveerd worden. Dit wordt – in algemene termen – vooraf aan kind en ouders uitgelegd. Ik pleit dus voor een stapsgewijze diagnostiek waarbij de stappen steeds met kind en ouders worden besproken. Kind en ouders worden zodoende betrokken in het diagnostisch proces van hypothesevorming en toetsing. In alle gevallen vormt het verhaal, de levensloop van het kind, het overkoepelende kader. Het vormt als het ware het hoofdprogramma waarin de andere referentiekaders als deelprogramma ís worden opgenomen. Hoe complexer het probleem, des te groter de noodzaak van deze benadering. Bijvoorbeeld, in het geval van stressgerelateerde klachten bij een lichamelijke aandoening, of daar waar ‘ziek-zijn’ een centrale rol in de persoonlijkheidsen identiteitsontwikkeling heeft gekregen, vervult de levensloop van het kind de sleutelrol. De andere kaders, zoals die van stress en coping, of opvoedingspatronen, voegen zich gemakkelijk in dit centrale thema. Doel van diagnostiek en behandeling
13
bij kwetsbare kinderen en hun ouders is immers vooral: hen greep te doen krijgen of houden op het eigen leven, zodat zij in een volgende ontwikkelingsfase van het kind in staat zijn nieuwe hindernissen te overwinnen.
9 Behandeling Pedagogische of psychologische behandeling van kinderen met lichamelijke of geestelijke beperkingen richt zich dus vooral op het versterken van de vaardigheden zelf problemen op te lossen. Dit principe vormt de basis voor tal van interventieprogramma’s, zoals de al eerder besproken sociale vaardigheidstrainingen. De verwachtingen ten aanzien van deze programma’s zijn vaak te hoog gespannen: een verlegen, wat eenzelvig kind leert zich sociaal wellicht iets beter te redden, maar zal toch niet snel een idols-verkiezing winnen. De dominante behandelingsvorm in de moderne gezondheidszorg is de cognitieve gedragstherapie. Hierin leert het kind anders over zijn probleem te denken, waardoor er ruimte komt voor verandering in gevoelens en in gedrag. Een kind dat vastgelopen is in de gedachte: ‘Ik kan toch niets met mijn reuma’, leert te denken: ‘Al kan ik soms even niet meedoen, er is genoeg dat ik wel kan’. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat cognitieve gedragstherapie en opvoeding veel gelijkenis vertonen. Het verschil schuilt vooral in de systematische toepassing van bewezen effectieve principes in de therapie. De dagelijkse praktijk van de opvoeding is weerbarstiger. Ouders hebben namelijk nog wel meer te doen, en bovendien, zoals zij in de spreekkamer vaak opmerken, ‘hebben zij er niet voor gestudeerd’. Dit laatste verwijst naar een merkwaardige paradox. De brede verspreiding van psychologische en pedagogische inzichten in de samenleving kan de intuïtieve vanzelfsprekendheid van de opvoeding ondergraven. Ook ouders van een kind met beperkingen zijn opvallend vaak onzeker, terwijl zij toch meestal wel aanvoelen welke aanpak hun kind nodig heeft. De rol van de gedragsdeskundige wordt dan: de ouders bevestigen in hun opvoedkundige kwaliteiten. Soms kunnen ouders enige hulp gebruiken bij het luisteren naar hun kind. Een waargebeurd voorval: een kleuter heeft een handjevol grind van het tuinpad gepakt en maakt aanstalten dit op het grasveld te gooien. De moeder loopt op het kind af en legt geduldig uit waarom grind op het pad moet blijven. De kleuter wordt boos en roept: ‘Mamma, zeg het, is het ja of is het nee?’ Opnieuw legt de moeder uit waarom het grind niet in de tuin hoort. De kleuter: ‘Nee, nu niet praten: is het ja of is het nee’. Als de moeder dan eindelijk ‘Nee’ zegt, laat de kleuter het grind met een tevreden gelaatsuitdrukking uit zijn hand terugglijden op het pad. Kinderen vragen duidelijke en eenduidige grenzen. Het belang hiervan wordt inmiddels weer breed onderschreven, getuige de populariteit van televisieprogramma’s, zoals De Nanny, waarin de opvoeders worden opgevoed. Terwijl ouders zich bewust moeten zijn van grenzen in de opvoeding, dienen pedagogen zich – meer dan thans gebeurt – te bezinnen op de grenzen van hun interventies. In het belang van het kind dient men ook de grenzen van diens mogelijkheden te respecteren. Een overdaad aan bijlessen, remedial teaching en ambulante begeleiding maakt van een kind met zwakke leermogelijkheden geen gelukkig kind. Voor kinderen met een chronische aandoening die sociaal-emotioneel achterlopen, hoeft niet onmiddellijk een (be)handelingssysteem worden opgesteld. Wanneer de ziekte in remissie is, treedt vaak natuurlijk herstel op. Pedagogen moeten, net als artsen, een afwachtend beleid durven voeren. In onze op actie gerichte cultuur is dat vaak niet gemakkelijk, maar wel mogelijk, zolang de individuele levensloop, het eigen verhaal van het kind in al zijn schakeringen onze leidraad blijft.
14
L I T E R AT U U R 1 Minister voor Jeugd en Gezin (28 juni 2007). Alle kansen voor alle kinderen. Programma voor jeugd en gezin, 2007-2011. Programmaministerie Jeugd en Gezin, Kamerstuk. 2 Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (2 september 1990). Verdrag inzake de Rechten van het Kind. New York, NY. 3 Rispens, J. De geschiedenis van pedagogiek en onderwijskunde (2005). In: W. Koops, H. van Rinsum & J. van Teunenbroek, De sociale wetenschappen in Utrecht. Een geschiedenis. Hilversum: Verloren (pp 127-192). 4 Hezewijk, J. van. De geschiedenis van de psychologie (2005). In: W. Koops, H. van Rinsum H & J. van Teunenbroek, De sociale wetenschappen in Utrecht. Een geschiedenis. Hilversum: Verloren (pp 65-126). 5 Groot, A.D. de (1961). Methodologie. Grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen. ’s-Gravenhage: Mouton & Co. 6 Ploeg, J.D. van der & Scholte, E.M. (2002). De pedagoog aan het werk. In: J.D. van der Ploeg (red), Orthopedagogische werkvelden in Nederland. Leuven/Apeldoorn: Garant (pp 177-194). 7 Sinnema, G. & Wallander, J.L. (2000). Physical illness and behavioural disorders in children and adolescents. In: A. Kaptein, A. Appels & K.Orth-Gomér (Eds), Psychology in Medicine. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum (pp 86-104). 8 Evers, A., Vliet-Mulder, J.C. van & Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Amsterdam: Nederlands Instituut van Psychologen. Assen: Van Gorcum. 9 Janse, A.J. (2005). Quality of life of chronically ill children. Perception of patients, parents and physicians. Dissertatie, Universiteit Utrecht. 10 Visser-Balen, J. van (2007). Growing up with short stature.Psychosocial consequences of hormone treatment. Dissertatie, Universiteit Utrecht. 11 American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
15
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Disorders, fourth edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. Leseman, P. (2004). Verdwalen langs gebaande paden. Een andere kijk op leermoeilijkheden. Oratie, Universiteit Utrecht. Perrin, E.C., Stein, R.E.K. & Drotar, D. (1991). Cautions in using the child behavior checklist: observations based on research about children with a chronic illness. Journal of Pediatric Psychology, 16, 411-421. Koops, W. (1983). Ontwikkelingspsychologie met stamboom. Oratie, Vrije Universiteit Amsterdam. Rutter, M. & Taylor, E. (Eds) (2002). Child and adolescent psychiatry, fourth edition. Oxford: Blackwell Science. Veldhuizen, A.M. van & Meijer, A.M. (1990). Overbescherming als opvoedingshouding bij ouders van levensbedreigend en nietlevensbedreigend chronisch zieke kinderen. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie en haar Grensgebieden, 45, 375-383. Haan, E. de (2003). Uitvoerige diagnostiek draagt niet bij aan een betere behandeling. Kind en Adolescent,Tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie, 24, 134-140. Ruijssenaars, W. (2003). Behandeling zonder volledige diagnostiek is onverantwoord. Kind en Adolescent.Tijdschrift voor pedagogiek, psychiatrie en psychologie, 24, 141-148. Meijer, S.A. (2000). Social adjustment in children with a chronic illness. Peer interaction and evaluation of a social skills training. Dissertatie, Universiteit Utrecht. Hermans, H.J.M. & Hermans-Jansen, E. (1995). Self-narratives.The construction of meaning in psychotherapy. New York: The Guilford Press. Kelly, G.A. (1991).The psychology of personal constructs. New York: Norton; London: Routledge. Walker, B.M. & Winter, D.A. (2007). The elaboration of personal construct psychology. Annual Review of Psychology, 58, 453-477. Bonarius, H., Holland, H, & Rosenberg, S. (Eds) (1981). Personal construct psychology: recent advances in theory and practice. Londen: Macmillan.
