Het door Regal toegekende leveranciersnummer (indien van toepassing):

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen Aanwijzingen: DEZE

DUE DILIGENCE-VRAGENLIJST MET VERKLARING DIENT TE WORDEN INGEVULD EN ONDERTEKEND DOOR EEN GEVOLMACHTIGD VERTEGENWOORDIGER VAN DE EXTERNE PARTIJ. ALLE GEVRAAGDE INFORMATIE MOET WORDEN VERSTREKT AAN DE VERANTWOORDELIJKE REGAL-MEDEWERKER. WELLICHT IS HET MOGELIJK DIT FORMULIER ONLINE IN TE VULLEN. INFORMEER BIJ UW CONTACTPERSOON BIJ REGAL NAAR HET ADRES VAN DE DESBETREFFENDE WEBPAGINA.

Deze vragenlijst is een eerste stap in de procedure van Regal voor risicoanalyse en due diligence. Alle externe partijen die Regal vertegenwoordigen of namens Regal handelen, moeten deze vragenlijst invullen. De vragenlijst moet ook worden ingevuld door externe partijen die services, producten of andere goederen aan Regal leveren of willen leveren. In het kader van de risicoanalyse en de due diligence-procedure hanteert Regal het begrip 'overheidsfunctionaris' in ruime zin: het omvat niet alleen traditionele overheidsfunctionarissen en medewerkers van overheidsinstanties, autoriteiten of ministeries, maar ook medewerkers van bedrijven die eigendom zijn of onder zeggenschap staan van overheden op nationaal, regionaal of lokaal niveau, plus familieleden van de genoemde personen. Met het begrip 'staatsbedrijf' worden alle bedrijven, ondernemingen, bedrijvengroepen en andere organisaties bedoeld die eigendom zijn of onder zeggenschap staan van overheden, ministeries of overheidsinstanties. 1.

Volledige officiële naam externe partij: Bij niet-Engelse officiële naam Engelse versie vermelden: Worden aandelen in de externe partij aan de beurs verhandeld? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Heeft de externe partij ooit zaken gedaan onder een handelsnaam, een alias, een aangenomen naam of een andere naam, anders dan de volledige officiële naam zoals hierboven vermeld? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja oNee Zo ja, vermeld alle andere namen die in de afgelopen drie (3) jaar zijn gebruikt: Het door Regal toegekende leveranciersnummer (indien van toepassing):

2.

Contactgegevens externe partij Postadres: Locatie hoofdkantoor (indien verschillend): Telefoon: Fax: E-mail: Website: Contactgegevens van de persoon die dit formulier namens de externe partij invult Naam: Relatie met externe partij: Postadres: Telefoon: Mobiele telefoon: Fax: E-mail:

Ethics & Compliance Office Regal-Beloit Corporation 200 State Street Beloit, WI 53511 USA [email protected] T: +1 608 361 7416 / F: +1 608 364 8817 / W: RegalBeloit.com

Versie 3 (19 september 2012)

Pagina 1 / 6

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen 3.

Vermeld de contactgegevens van de medewerker(s) van Regal die door de externe partij worden beschouwd als de belangrijkste contactpersonen voor deze zakelijke relatie.

Naam

4.

E-mail

Locatie

Welk type zakelijke relatie heeft of wenst de externe partij met Regal? Kruis alle opties aan die van toepassing zijn: o Reclame/PR o Charitatieve instelling o Adviseur o Douaneagentschap o Distributeur o Joint venture-partner o Lobbyist o Logistiek agent

5.

Telefoon

o Fabrikant (onderdelen) o OEM (original equipment manufacturer) o Referral-partner o Onderzoek en ontwikkeling o Reseller o Verkoopagent of vertegenwoordiger

o Dienstverlener (professioneel): accountant, auditor, juridisch adviseur o Dienstverlener (overige) o Leverancier (onderdelen) o Leverancier (overige) o Branchevereniging o Vakbond o Overige

Naar schatting welk percentage van de activiteiten van de externe partij wordt of zal worden verricht ten behoeve van Regal?

%

6.

Type rechtspersoon externe partij (kruis één antwoord aan) o Natuurlijk persoon o Joint venture o Naamloze vennootschap o Besloten vennootschap o Partnerschap, maatschap o Commanditaire vennootschap o Ander type ___________________________________________ (geef toelichting)

7.

Waar en wanneer is de externe partij gestart met zakelijke activiteiten? (plaats, eventueel deelstaat, land)

8.

Noem het land of de landen waar de externe partij Regal wil vertegenwoordigen of goederen aan Regal wil leveren:

9.

Vermeld voor alle genoemde landen of de externe partij zich bij een officiële instantie moet inschrijven alvorens zaken te kunnen doen in het desbetreffende land. Zo ja: vermeld de verkregen registratie- of btw-nummers voor deze landen. Voeg indien nodig extra regels toe. (land)

oJa oJa oJa oJa oJa

(maand / jaar)

oNee (btw- of registratienummer) oNee oNee oNee oNee



Pagina 2 / 6

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen oJa oJa oJa oJa

oNee oNee oNee oNee

10.

Geef een korte beschrijving van de ervaring en de kwalificaties van het management van de externe partij en geef aan hoe deze ervaring en kwalificaties de zakelijke relatie met Regal ten goede kunnen komen.

11.

Verricht de externe partij antecedenten- of due diligence-onderzoek naar andere partijen die de externe partij heeft ingeschakeld of verwacht in te schakelen ten behoeve van Regal? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee

12.

Zijn er bestuurders, directeuren, managers, leden, medewerkers of aandeelhouders (of familieleden van deze personen) die momenteel een functie bekleden bij een overheidsinstelling? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: geef een toelichting.

13.

Zijn er overheidsinstanties of -functionarissen die een eigendomsbelang of een ander financieel belang in de externe partij hebben? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: geef een toelichting.

14.

Bent u persoonlijk of is de externe partij, een van de eigenaren, bestuurders, directeuren of managers van de externe partij, of iemand anders die voor of namens de externe partij werkt, in de afgelopen 10 jaar beschuldigd van of veroordeeld voor overtreding van wetten of voorschriften die fraude, omkoping of corruptie verbieden? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: geef een toelichting.

15.

Bent u persoonlijk of is de externe partij, een van de eigenaren, bestuurders, directeuren of managers van de externe partij, of iemand anders die voor of namens de externe partij werkt, in de afgelopen 10 jaar beschuldigd van of veroordeeld voor overtreding van wetten inzake effectenhandel of andere strafrechtelijke wetten? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: noem de desbetreffende partijen en personen en geef een toelichting.

16.

Kruis dit vakje aan als de externe partij beschikt over een gedragscode of een hiermee vergelijkbaar document: o. Is dit document beschikbaar op een openbaar toegankelijke website? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: via welk adres?

17.

Kruis dit vakje aan als de externe partij beschikt over een programma of beleid voor corruptiebestrijding: o. Is dit document beschikbaar op een openbaar toegankelijke website? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee Zo ja: via welk adres?



Pagina 3 / 6

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen 18.

Ontvangen medewerkers van de externe partij regelmatig training over de FCPA, de UK Bribery Act en andere relevante wetten en voorschriften voor corruptiebestrijding? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee

19.

Is de externe partij (inclusief eventuele dochter- en zusterondernemingen, joint venture-partners en dergelijke) momenteel ten behoeve van Regal betrokken bij levering aan of interactie met een van de onderstaande soorten entiteiten, of zal dit naar verwachting in de toekomst het geval zijn? Kruis het juiste antwoord aan: o Ja o Nee

Zo ja: kruis alle antwoorden aan die van toepassing zijn: o Nutsbedrijven in staatshanden o Militaire organisaties o Andere soorten overheidsinstanties

o Staatsbedrijven

20.

Vermeld de personen en entiteiten die uitvoerende zeggenschap hebben over de externe partij.

21.

Gebruik de onderstaande ruimte om aanvullende informatie te verschaffen die naar uw mening relevant kan zijn voor de zakelijke relatie tussen de externe partij en Regal.



Pagina 4 / 6

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen Initiële anti-corruptieverklaring voor externe partijen Ondergetekende, gevolmachtigd vertegenwoordiger van de genoemde externe partij, verklaart het volgende: 1.

De externe partij heeft zich gecommitteerd aan integer zakendoen zonder omkoping of corruptie.

2.

De externe partij en haar agenten of vertegenwoordigers zullen nooit rechtstreeks of indirect geld, geschenken of andere zaken van waarde in geldelijke vorm of in natura aanbieden, betalen, geven of toezeggen (of hiervoor autorisatie verlenen) aan of ten bate van een andere partij om op onrechtmatige wijze opdrachten of orders te verwerven of een onrechtmatig voordeel te behalen tijdens werkzaamheden voor Regal.

3.

Afgezien van betalingen die in de normale bedrijfsuitoefening verschuldigd zijn op grond van schriftelijke overeenkomsten en orders, zal de externe partij nooit rechtstreeks of indirect geld, geschenken of zaken van waarde in geldelijke vorm of in natura vragen of aanvaarden in samenhang met de uitvoering van diensten of andere activiteiten voor of namens Regal. De externe partij geeft haar medewerkers of andere aan de externe partij gelieerde personen ook geen toestemming om dit te doen.

4.

Behalve voor zover hieronder anders wordt vermeld, geldt dat de externe partij en haar bestuurders, directeuren, managers, medewerkers, vertegenwoordigers en agenten nooit zijn beschuldigd, gerechtelijk vervolgd of veroordeeld voor overtreding van een wet op het gebied van corruptie en omkoping.

5.

De externe partij heeft een exemplaar (of een link naar een online versie) van de Ethische gedragscode, het Anti-corruptiebeleid en het Beleid voor externe contacten van Regal en alle bijbehorende appendices en bijlagen ontvangen en deze informatie gelezen en begrepen.

6.

Ik aanvaard verantwoordelijkheid voor het waarborgen dat het Anti-corruptiebeleid en het Beleid voor externe contacten van Regal goed worden begrepen en bij de activiteiten van de externe partij ten behoeve van Regal worden nageleefd.

7.

Behalve voor zover hieronder anders wordt vermeld, is de externe partij niet geheel of gedeeltelijk eigendom van of onder zeggenschap van de overheid, een overheidsorganisatie, een overheidsfunctionaris of een politieke partij.

8.

De externe partij zegt toe om Regal over wijzigingen in eigendom (bij een niet-beursgenoteerd bedrijf) of zeggenschap te informeren binnen dertig (30) dagen nadat de externe partij weet krijgt van deze wijzigingen.

9.

De externe partij houdt een boekhouding en administratie bij volgens internationaal aanvaarde boekhoudnormen.

10. Behalve voor zover hieronder anders wordt vermeld, verklaar en bevestig ik dat er geen (beschuldigingen van) overtredingen van wetten op het gebied van corruptie, omkoping en fraude zijn geweest binnen of met betrekking tot de externe partij. Mocht ik alsnog weet krijgen van dergelijke overtredingen, dan zal ik Regal hier onmiddellijk over informeren. Ethics & Compliance Office Regal-Beloit Corporation 200 State Street Beloit, WI 53511 USA [email protected] T: +1 608 361 7416 / F: +1 608 364 8817 / W: RegalBeloit.com


Pagina 5 / 6

REGAL-BELOIT CORPORATION Programma voor corruptiebestrijding Beleid voor externe contacten: Bijlage 1 Supplement 1, Vragenlijst en initiële verklaring voor externe partijen Toelichting:

VOOR KENNISNEMING EN AKKOORD: Datum: Naam externe partij

Door: Handtekening gevolmachtigd vertegenwoordiger externe partij

Functie gevolmachtigd vertegenwoordiger (blokletters)

Naam gevolmachtigd vertegenwoordiger (blokletters)

Bedrijf gevolmachtigd vertegenwoordiger (indien anders dan externe partij)



Pagina 6 / 6

Het door Regal toegekende leveranciersnummer (indien van toepassing):

Recommend Documents