Masterproef Huisartsgeneeskunde In het kader van behalen van het diploma Master of Family Medicine
Het aanbieden van een rookstopinformatiepakket aan de roker met een geringe motivatie tot rookstop: Zinvol of niet?
De Weer Caroline Huisarts in opleiding- Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. Dr. Dirk Avonts Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnszorg- Universiteit Gent Co-promotor: Dr. Van Haeghenborg Tine
1
Inhoudstafel Samenvatting Context en probleemstelling: Roken: een belangrijk gezondheidsprobleem: wat doen we eraan? Wie rookt in België? Beleidsmatige aanpak van rookstop. Aanpak van rookstop binnen de eerste lijns gezondheidszorg. Voorstelling manamaproject. Keuze voor dit onderwerp. Deel 1: Zoektocht in de literatuur A: Zoekmethode. B: Antwoorden op gestelde opzoekvragen. 1. Wie is de niet gemotiveerde roker in het kader van dit manamaproject? 2. Welke aanpak wordt aanbevolen voor deze doelgroep? Nederlandse CBO richtlijn “Behandeling van tabaksverslaving” -NHG Belgische Domus medica aanbeveling: “Stoppen met roken.” 3. Wat zijn de barrières van zorgverleners om rookstopadvies te geven? 4. Wat is het effect van een éénmalig stopadvies? 5. Wat is het effect van meer intensieve korte ondersteunende interventies? 6. Wat is het effect van het aanbieden van zelfhulpmateriaal: een folder en een website? 7. Hoe kunnen zelfhulpmaterialen gepersonaliseerd worden? Wat is tailoring? Wat is computertailoring? 8. Wat is het effect van online coaching? Wat is het effect van internet-based interventies in het algemeen? Wat is het effect van tweede generatie tailoring? Wat is het effect van getailorde interventies bij rokers met een lage motivatie tot rookstop? 9. Welk effect heeft de combinatie van verschillende interventies? Online coach en een folder Online coach, een folder en telefonische follow-up Web-based rookstopadvies en advies door de huisarts 10. Welke theoretische achtergrond is het meest effectief voor een rookstopinterventie? Wat is het effect van gedragsmatige aanpak in een internet-rookstopprogramma? Is het transtheoretisch model een goede theoretische basis voor een rookstopinterventie? Deel 2: Implementatie van het manamaproject in de huisartsprakijk. 1. Methode. Samenstelling rookstopinformatiepakket: online RookstopCoach en folder Aanbieden van RIP in de huisartspraktijk. Onderzoekspopulatie. Onderzoeksvragen. Onderzoeksinstrument: telefonische bevraging. Moeilijkheden bij de uitvoering van het manamaproject. 2. Resultaten en analyse. 3. Discussie. 4. Suggesties voor verder onderzoek. 5. Conclusie. Referenties Bijlagen 1. Nederlandstalige rookstopwebsites. 2. Inclusieschema voor praktisch gebruik. 3. Telefonische bevraging. 4. Correlatie van de onafhankelijke variabelen met 2 subgroepen afhankelijke variabelen. Dankwoord
Samenvatting Context: Rookstopbegeleiding bij rokers met een lage motivatie om stoppen met roken valt beneden de huidige actiedrempel van de huisarts. Het aanbieden van zelfhulpmateriaal zoals een folder in combinatie met een interactieve website is een mogelijke korte ondersteunende interventie. Onderzoeksvraag: “Is het zinvol om als huisarts aan de roker met een risicoprofiel en een geringe motivatie tot rookstop een rookstopinformatiepakket (RIP), bestaande uit een folder en een interactieve website, aan te bieden als minimale interventiestrategie voor rookstop?” Deze vraag leidt naar twee bijkomende vragen: “Wat vindt de niet gemotiveerde roker van het RIP en van het feit dat zijn huisarts hem dat aanbiedt?” en “Welk effect heeft het aanbieden van het RIP op de rookstopmotivatie en/of het rookgedrag?”. Methode: In de literatuur gaan we na wat het effect is van verschillende minimale rookstopinterventies: éénmalig rookstopadvies, een folder, een interactieve website, telefonische follow-up. In twee huisartspraktijken krijgen volwassen rokers (n: 25) die geen gerichte vraag hebben naar rookstop, die gedurende meer dan 10 jaar meer dan 10 sigaretten per dag roken en bovendien minstens één medicament chronisch innemen, op het einde van de consultatie een RIP aangeboden. Dit RIP is samengesteld uit een informatieve folder “Stoppen met roken. Waarom en hoe?” van Domus Medica en een webadres van een interactieve rookstopwebsite ‘RookStopCoach’. Twee maal na het aanbieden van het RIP wordt via telefonische bevraging het gebruik van het RIP, de opinie over het RIP, de rookstatus en motivatie van de deelnemer nagegaan. Resultaten: Een belangrijk deel van de doelgroep (92%) geeft de huisarts groen licht om spontaan rookstopinformatie te geven. De helft van de deelnemers (n: 13) leest de folder één maal. Eén op vier meldt zich aan op de RookStopCoach, nadien blijft het gebruik beperkt tot het lezen van rookstoptips via email gedurende 30 dagen. Bijna de helft van de deelnemers (n: 11) heeft geen toegang tot internet. Twee derde van de gebruikers vonden de informatie van het RIP nuttig. Hoewel de folderlezers een persoonlijke insteek en interactie missen, getuigen de websitegebruikers van een ‘echte coach’ die toegankelijk, vrijblijvend en niet beschuldigend is. Toch vinden deze het internet niet altijd een plezierig medium voor rookstopbegeleiding. Hoewel alle deelnemers bij aanvang in de precontemplatiefase (fase 1) of de contemplatiefase (fase 2) zitten, bereidt één op vier zich na twee weken voor om te stoppen met roken binnen de maand (preparatiefase). Een evolutie naar de preparatiefase komt vaker voor bij de gebruikers van de website (1/2) en bij de folderlezers (1/2), dan bij de niet-RIP-gebruikers (1/10). Vier op tien deelnemers heeft naar eigen zeggen een grote verandering in motivatie ervaren na 2 weken, na twee maanden zijn dat er nog één op vier. Het zijn opnieuw de gebruikers van folder plus website (3/4) en de websitegebruikers (1/2) die een grote verandering van rookstopmotivatie melden na 2 weken. (versus ± 1/4 van de niet-RIP gebruikers). Dezelfde tendens blijft bestaan na 2 maanden. Drie van de 25 deelnemers is na 2 maanden gestopt met roken (12%), en drie deelnemers rookt de minder dan de helft sigaretten dan voorheen (12%). Na het aanbieden van het RIP komt rookstop of een belangrijke afname van rookgedrag iets meer voor bij rokers met volgende profielen: zij die meer dan 20 jaar 1 pakje per dag roken, diegenen met een cardiovasculaire ziekte en zij die zouden willen stoppen met roken omwille van financiële redenen of om zich gezonder te voelen. Binnen deze studie is het niet mogelijk om van een causaal verband te spreken. Conclusie: Het aanbieden van het RIP bij niet gemotiveerde rokers is bij deze beperkte onderzoekspopulatie geassocieerd met een toename van rookstopmotivatie en een vermindering van rookgedrag. Toch blijft onduidelijk of dit effect toe te schrijven is aan het gebruik van het RIP, dan wel aan het aanbieden van het RIP door de huisarts tijdens de consultatie of het nadien opbellen van de patiënt door de huisarts. Stof voor gerandomiseerd onderzoek op grote schaal in de huisartspraktijk.
1
Context en probleemstelling: Roken: een belangrijk gezondheidsprobleem: wat doen we eraan? Roken is de belangrijkste risicofactor voor de gezondheid. Het wordt bovendien beschouwd als de belangrijkste vermijdbare oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de wereld. Ook al is het aantal rokers in de laatste decennia globaal gezien gedaald in België, toch maakt roken nog steeds deel uit van de dagelijkse leefstijl van één op vijf belgen en brengt het de gezondheid ernstige schade toe. (gezondheidsenquête België 2008) Roken doodt één op twee rokers. (Peto et. al-WGO) De helft sterft op een gemiddelde leeftijd, tijdens de economisch actieve periode, en de helft op gevorderde leeftijd. Personen die vroegtijdig overlijden aan ziekten die met roken samenhangen verliezen tussen 12 en 20 levensjaren. Roken is wereldwijd verantwoordelijk voor 5,4 miljoen doden per jaar (ongeveer 1,6 miljoen in Europa). Indien er tussen nu en 2020 geen drastische maatregelen genomen worden, zal roken in de Europese regio tegen dan verantwoordelijk zijn voor 20% van de sterfgevallen.
Wie rookt in België? Op basis van gegevens van de Gezondheidsenquête 2008 (n: 11 250) telt België 25% rokers: 21% is dagelijks roker, 4% occasioneel roker, terwijl bijna een kwart gestopt is met roken. De proportie “zware rokers”, personen die dagelijks minstens 20 sigaretten roken, bedraagt 7%. Geschat wordt dat 11% van de dagelijkse rokers sterk afhankelijk is van tabak. Ze roken minstens 20 sigaretten per dag en steken een eerste sigaret op binnen het half uur na het opstaan. Iets meer dan twee derde van de dagelijkse rokers (69%) heeft al geprobeerd te stoppen met roken. De 5 belangrijkste redenen om te stoppen met roken (bij dagelijkse rokers) zijn: schrik voor de nefaste gevolgen van roken op de gezondheid (ongeveer 50%, in alle leeftijdsgroepen) de kost van het roken (vnl. jongeren en min-45jarigen), invloed van de omgeving (vnl. vrouwen en jongeren),zwangerschap of geboorte (vnl. vrouwen) en ziekte of gezondheidsprobleem (al dan niet gerelateerd met het roken, vnl 45+ers en mannen). Roken blijft een leefstijl die meer voorkomt bij mannen (28%), maar het aantal vrouwen (21%) dat rookt mag zeker niet onderschat worden. Eén op vier jongeren tussen 15 en 24 jaar rookt. Roken neemt toe met de leeftijd en is het hoogst in de leeftijdsgroep van 45 tot 54 jaar, waar één op de drie (33%) rookt. Vanaf 55 jaar daalt het aantal rokers progressief, zowel voor mannen als vrouwen. Stopt men met roken als men ouder wordt of overlijden rokers eerder dan niet-rokers? In de laagste opleidingsniveaus is zowel het percentage rokers, het percentage dagelijkse rokers als het percentage zware rokers hoger in de laagste opleidingsniveaus dan bij personen met een hogere opleiding. Het percentage rokers in de bevolking daalt progressief sinds de eerste gezondheidsenquête: 30% in 1997, 29% in 2001, 28% in 2004 en 25% in 2008. Tegelijkertijd vinden we ook een daling van het aantal dagelijkse rokers, zware rokers, rokers met sterke tabaksafhankelijkheid en jonge rokers. Het aantal jonge rokers blijft de laatste jaren constant. Desondanks de positieve evoluties is de strijd tegen deze schadelijke gewoonte nog lang niet gewonnen.
2
Beleidsmatige aanpak van rookstop België heeft vanaf 2005 een federaal plan ingesteld ter bestrijding van het tabaksgebruik met zichtbaar effect, zoals bijvoorbeeld het verbod op de verkoop van tabaksproducten aan jongeren onder de 16 jaar, rookbeperkingen in publieke plaatsen (gedeeltelijk rookverbod in de horeca), het rookverbod op de werkplaats, de verplichting om het telefoonnummer van de Tabak Stop Lijn te vermelden op de verpakking, de promotie van methodes om te stoppen met roken bij artsen, en – vanaf 1 januari 2006 – het verbod om te roken op de arbeidsplaats, de stijging van de accijnzen op tabaksproducten, enzovoort. Vanaf 30 juni 2011 gaat het algemeen rookverbod in de horeca van start. Een beleidsmatige aanpak is zeer efficiënt op vlak van rookstop en rookpreventie.
Aanpak van rookstop binnen de eerste lijns gezondheidszorg. Hulp bij rookstop omvat een zeer grote groep interventies gaande van het geven van een kort rookstopadvies door een arts tot intensieve complexe rookstopprogramma’s. Interventies zoals cognitieve gedragstherapie voor rookstopbegeleiding door de huisarts (7 sessies), intensieve gedragstherapie door een tabacoloog, groepstherapie en telefooncounseling blijken effectief, maar bereiken slechts een beperkt deel van de rokers. Deze intensieve interventies zijn tijdsrovend, duur en niet laagdrempelig omwille van lange wachttijden en organisatorische obstakels. In de huidige richtlijnen over stoppen met roken is de intensiteit van de aanbevolen interventie aangepast aan de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt. Aan de rokers met een lage motivatie tot rookstop beperken we ons als arts tot het geven van éénmalig stopadvies of een korte ondersteunende interventie van maximaal 2 tot 4 consultaties. Toch leert de realiteit dat we rookstopadvies vaak achterwege laten. We beperken ons dan tot ‘usual care’:wanneer de mogelijkheid zich aandient brengen we rookstop summier ter sprake tijdens de consultatie. De (Engelse) huisarts geeft slechts aan 20 tot 30% van zijn rokende patiënten rookstopadvies (Voght). Het is een tijdsrovende taak met een naar zijn idee een negatieve kostenbatenbalans (Voght). Het aanbieden van zelfhulpmateriaal zoals een folder in combinatie met een interactieve website behoort tot de mogelijkheden van een korte ondersteunende interventie. Deze interventie is laagdrempelig, kan grootschalig toegepast worden en vraagt slechts een beperkte tijdsinvestering van de arts. Bij een zelfhulpinterventie biedt men rookstopinformatie aan op een gestruktureerde manier.
Er is geen persoonlijke interactie met een gezondheidswerker.
Voorstelling
manamaproject Dit manamaproject bestaat uit het aanbieden van rookstopinformatie onder de vorm van een informatieve folder en een interactieve website (=rookstopinformatiepakket). De doelgroep betreft rokers met een geringe motivatie om te stoppen met roken, die bovendien minstens 1 geneesmiddel chronisch innemen. De doelgroep heeft geen gerichte vraag naar rookstop en bevindt zich met andere woorden in de precontemplatiefase of de contemplatiefase. Deze doelgroep ligt onder de actiedrempel van de huisarts om intensieve rookstopbegeleiding te verlenen. Welke minimale interventie is dan wel zinvol? Is het aanbieden van een zogenaamd rookstopinformatiepakket een meerwaarde ten opzichte van ‘usual care’ wat betreft rookstop?
Keuze voor dit onderwerp Als huisarts vind ik het een prettige uitdaging om samen met de patiënt te werken rond gezondheidsbevordering. Met dit manamaproject wilde ik meer leren over motivatietechnieken. In
3
de praktijk stoot je al te vaak weerstand bij de patiënt wanneer je gezonde levensgewoonten ter sprake brengt, en dit veelal bij mensen waarbij dit van groot belang voor hun gezondheid is. Motivatie- en gedragsverandering te weeg brengen als huisarts is een intensieve en tegelijk delicate taak. Bovendien neemt het motiveren patiënten veel tijd in beslag en willen we de rokende patiënt niet te beschuldigend met de vinger wijzen. Deze factoren zorgen ervoor dat we als arts niet staan te springen om op eigen initiatief de niet-gemotiveerde roker op een gezonder pad te brengen. Toch mogen we onze minst gemotiveerde rokers niet in de kou laten staan. Op zoek naar werkbare, tijdsefficiënte alternatieven, kwam ik terecht in de wereld van online coaching. De gebruiker gaat aan de slag via een online rookstoptraject en heeft daarbij geen persoonlijk contact met een gezondheidswerker. Men probeert echter rookstopadviezen zo goed mogelijk aan te passen aan de gebruiker, de zogenaamde “tailoring”. Persoonlijk geloof ik echter zeer sterk in de kracht van de persoonlijke interactie met de patiënt, zeker op vlak van motivatie-en gedragsverandering. Persoonlijk contact laat toe de boodschap zeer goed aan te passen aan de aanhoorder, “ultieme tailoring” als het ware. Toch ben ik me bewust van het feit dat gezondheidspromotie ook buiten de consultatie zinvol kan zijn. De RookStopCoach kan bovendien in alle anonimiteit gebruikt worden, met een zelfgekozen frequentie en duur, wat een belangrijke troef kan zijn. Het domein van online coaching wint daarenboven terrein. Het vindt toepassingen binnen topics waar we als huisarts in de zorg voor onze patiënten dagdagelijks mee geconfronteerd worden: gewichtsreductie, cannabisgebruik, rookstop, cardiovasculair risico, slaapproblemen… Om kennis te maken met online coaching, ben ik deze vorm van motivationele interventie verder gaan onderzoeken op vlak van rookstop.
4
Deel 1: Zoektocht in de literatuur Dit manamaproject beoogt een specifieke interventie: het aanbieden van een informatieve folder en een interactieve website door de huisarts, gevolgd door een telefonisch contact. We gaan na in de literatuur welk effect deze interventie heeft op rookstop, op korte en op lange termijn. Met de gekozen doelgroep en de specifieke interventie als focus, duik ik de literatuur in op zoek naar antwoorden op volgende vragen:
Wie is de niet gemotiveerde roker in het kader van dit manamaproject? Welke aanpak wordt aanbevolen voor deze doelgroep? Wat zijn de barrières van zorgverleners om rookstopadvies te geven? Wat is het effect van een éénmalig stopadvies? Wat is het effect van meer intensieve korte ondersteunende interventies? Wat is het effect van aanbieden van zelfhulpmateriaal: een folder en een website? Hoe kunnen zelfhulpmaterialen gepersonaliseerd worden? Wat is tailoring? Wat is computer-tailoring? Wat is het effect van online coaching? Welk effect heeft de combinatie van verschillende interventies? Welke theoretische achtergrond is het meest effectief voor een rookstopinterventie?
A: Zoekmethode Als start van deze zoektocht neem ik eerst de bestaande richtlijnen onder de loep. Binnen de Belgische richtlijnen vind ik slechts zeer beperkte informatie in de Transparantiefiche Hulpmiddelen bij Rookstop, van Juni 2008, gebaseerd op het verslag van het federaal kenniscentrum van juni 2004: “Effectiviteit en kosteneffectiviteit van behandelingen voor rookstop.” In de aanbeveling van Domus Medica van maart 2005, gaat men in de rubriek ‘Zelfhulp’ kort in op de bijdrage van elektronische rookstopprogramma’s in de aanpak van rookstop. De NHG-standaard sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ van het CBO uit 2005, en bouwt voort op de al bestaande ‘Minimale interventiestrategie stoppen met roken voor de huisartsenpraktijk’. Ik concentreer me voornamelijk op hoofdstuk 3 ‘Gedragsmatige ondersteuning’, waarin men dieper ingaat op de éénmalige en korte ondersteunende interventies en het aanbieden van zelfhulpmateriaal. Ik bestudeer relevante gerelateerde artikels. In de Cochrane library vind ik via de ‘CochraneTobaccoAddictionGroup ‘ onder de titel ‘Psychological support for behaviour change’ 9 systematic reviews. In het kader van dit manamaproject bestudeer ik er 5: “Internet-based interventions for smoking cessation”, “Physician advice for smoking cessation”, “Stage-based interventions for smoking cessation” ,“Self-helpinterventions for smoking cessation.” en “Telephone counselling for smoking cessation”. Trials besproken in de review waarvan de interventie aansluit bij het design van dit manamaproject zal ik meer in detail bestuderen. Er is slechts 1 enkele RCT die min of meer aansluit bij dit manamaproject en de niet gemotiveerde roker als doelgroep heeft (Dijkstra 1999).
5
Via de cebamwebsite zoek ik met de Ovid zoekmachine in de MEDLINE database. Met een advanced search combineer ik volgende meshtermen, die eveneens als keywords mee in rekening gebracht worden: “Tobacco Use Cessation” OR “Tobacco” OR ”Nicotine” OR ”Smoking” OR “Smoke” OR “Smoking cessation” (150922 artikels) AND “Computer simulation” OR “Computer systems” OR “Communication networks” OR “internet” OR “Blogging” OR “Computers”. (516760 artikels) De combinatie van beide groepen zoektermen resulteert in 4231 artikels. Ik beperk mij tot systematic reviews gepubliceerd tussen 2001 en 2011, waarbij enkel een volwassen populatie onderzocht werd. Uit deze zoekopdracht weerhoud ik uit een totaal van 30 review artikels 3 artikels als waardevol voor deze zoekvraag. Ik herhaal deze zoektocht met dezelfde zoektermen maar voeg volgende zoektermen eraan toe:” Family Practice” OR “General Practice” Dat levert 9 artikels op waarvan ik er 2 weerhoud (Meyer C., Lennox A.). Op zoek naar relevant onderzoek binnen de Nederlandstalige literatuur in databases van het Tijdschrift voor Geneeskunde, het Nederlands tijdschrift voor geneeskunde en Huisarts en Wetenschap stoot ik op 3 artikels. (Te Poel, Dijkstra, Willemsen). Ik selecteer 1 review artikel dat handelt over de zin of onzin van stadiumafhankelijke interventies, of het Transtheoretisch model (Cochrane Cahill). Ik stopte mijn zoektocht op 12 februari 2011.
B. Antwoorden op gestelde opzoekvragen Wie is de niet gemotiveerde roker met ten minste 1 chronisch medicament in het kader van dit manamaproject? Gemotiveerde rokers zijn rokers die op dit moment of op korte termijn willen stoppen met roken (fase 3 van Prochaska en Diclemente: P&D). Overwegers zijn rokers die in de toekomst wel graag zouden willen stoppen maar dat om allerlei redenen voor zich uitschuiven (fase 2 of contemplatiefase). Ongemotiveerde rokers zijn rokers die ondanks de steun en begeleiding die wordt aangeboden niet gemotiveerd zijn te stoppen met roken. (fase 1 of precontemplatiefase). De rokers met geringe motivatie die ik in dit manamaproject beschouw zijn de overwegers en de niet-gemotiveerde rokers, met andere woorden rokers uit fase 1 en 2. Ze hebben geen vraag naar rookstop of geen rookstopdatum in het verschiet. De gezondheidsenquête2008 leert ons dat 69% van de huidige rokers reeds geprobeerd heeft te stoppen met roken gedurende 24 uur. Rokers die een rookstoppoging achter de rug hebben, zijn het stadium 1 van de “tevreden roker” reeds gepasseerd. We mogen er dus vanuit gaan dat deze rokers zich in een fase voorafgaand aan het stoppen met roken bevinden (fase 2 of 3). Naar schatting gaat dit in België om 1 897 500 rokers. Toch rest er een belangrijk aandeel (31%) dat nooit eerder een rookstoppoging aanvatte, en mogelijks een “tevreden roker” van fase 1 is (852 500 rokers). Domus medica heeft het over 40% van de rokers in stadium 1 (precontemplatiefase) en 40% van de rokers in stadium 2 (contemplatiefase). Dit samengenomen zou het gaan om 80% van de rokers, een goeie 2 miljoen (2 200 000) mensen die in stadium 1 of 2 zitten (aanbeveling Domus Medica). Het gaat met andere woorden om een grote groep mensen met een belangrijk gezondheidsrisico.
6
Welke aanpak van rookstop wordt aanbevolen bij deze doelgroep? De Nederlandse CBO-richtlijn “Behandeling van tabaksverslaving” 2009. De CBO-richtlijn “Behandeling van tabaksverslaving” 2009 formuleert een aanbeveling over gedragsmatige ondersteuning voor rookstop. De NHG-standaard baseert zich op deze aanbeveling. De aanbeveling spoort de huisarts aan de rookstatus in kaart te brengen bij die patiënten op eigen initiatief rookstopadvies vragen aan de huisarts en bij rokers met een risicoprofiel (zwangerschap, cardiovasculair, pulmonaal). De huisarts noteert bovendien of iemand gemotiveerd is te stoppen, overweegt te stoppen of ongemotiveerd is te stoppen. De huisarts geeft alle patiënten die blijken te roken het advies te stoppen met roken. Bij rokers die niet gemotiveerd zijn om te stoppen (fase 1) volstaat een éénmalig rookstopadvies, eventueel ondersteund door schriftelijk materiaal. Rokers die overwegen te stoppen (fase 2), moeten een korte motivatie verhogende interventie krijgen, indien nodig in combinatie met farmacologische ondersteuning. Aan rokers die gemotiveerd zijn te stoppen (fase 3) wordt een intensieve ondersteunende rookstopinterventie aangeboden Dit bestaat uit 8 sessies cognitieve gedragstherapie, zo nodig aangevuld met farmacologische ondersteuning. Bovendien moeten huisartsen een intensieve stop-met-roken-interventie geven aan rokers met aan roken gerelateerde klachten en patiënten uit risicogroepen (hart- en vaatziekten, COPD,), ouders van kinderen met astma en recidiverende bovenste luchtweginfecties, vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken; zwangere vrouwen en hun partners en patiënten bij wie recent een aan roken gerelateerde ingrijpende diagnose is gesteld. Met andere woorden, volgens de aanbeveling geeft de hulpverlener aan de roker met geringe motivatie tot stoppen een éénmalig rookstopadvies of past hij een korte motivatieverhogende strategie toe, eventueel ondersteund door schriftelijk materiaal. Bij risicopatiënten, zoals deze in dit manamaproject met minstens één chronisch medicament, dat als surrogaatparameter dient voor een chronische ziekte, wordt een intensieve rookstopbegeleiding aangeraden.
Aanbeveling Domus Medica: Stoppen met roken 2005 De aanbeveling van Domus Medica baseert zich eveneens op de stadia van gedragsverandering van Prochasca en Diclemente. Het rookgedrag van iedere patiënt vanaf 10 jaar moet in het dossier genoteerd worden (in tegenstelling tot CBO). Men raadt aan alle rokers aan te moedigen om te stoppen met roken met behulp van een duidelijke, kordate en gepersonaliseerde boodschap: “Ik raad u aan te stoppen met roken. Ik kan u daarbij helpen.” (cfr. CBO) Bij rokers van fase 1 spitst de hulpverlener zich toe op het verhogen van kennis en motivatie. Men bespreekt de voor-en nadelen van (stoppen met) roken, de beleving van het roken, het rookgedrag en de afhankelijkheid. Zelfhulpmateriaal zoals een folder kan aanvullend meegegeven worden. Bij rokers van fase 2 gaat men de barrières tot rookstop verkennen en een persoonlijke beslissingsbalans opmaken. Deze interventies zijn voorbeelden van korte ondersteunende interventies. Een kortdurende ondersteunende interventie voor stoppen met roken vindt plaats tijdens een gewone consultatie binnen een tijdsbestek van één tot een paar keer 10 minuten. Korte ondersteunende interventies kunnen bestaan uit de volgende elementen: éénmalig stopadvies; nagaan van de bereidheid van de
7
roker om te stoppen, farmacotherapie en/of gedragsmatige ondersteuning; zelfhulp materialen, éénmalige telefonische counseling (reactieve counseling),verwijzing naar meer intensieve vormen van rookstopondersteuning (CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving herziening 2009).
Wat zijn barrières voor zorgverleners om rookstopadvies te geven? De CBO richtlijn Tabaksverslaving 2009 biedt een antwoord. Hoewel we als zorgverleners (82% van de huisartsen) vinden dat het onze verantwoordelijkheid is om rokende patiënten te adviseren over stoppen met roken (TNS Nipo, 2008), is de behandeling van tabaksverslaving nog matig geïntegreerd in de dagelijkse praktijk. In de UK geeft de huisarts slechts aan 20% tot 30% van de rokers een rookstopadvies (Vogt 2005). Een systematische review (Vogt 2005) bepreekt de drempels voor huisartsen om rookstop te bespreken tijdens de consultatie: 42% vindt het geven van rookstopadvies te tijdsrovend. Bovendien hebben we het idee dat de interventies weinig effectief zijn (38%). We zijn als huisarts ook terughoudend met rookstopadvies vanuit de overtuiging dat spreken over rookgedrag als onplezierig wordt ervaren door de patiënt (18%) en een mogelijke aantasting van de vertrouwensrelatie met de patiënt kan zijn. Dit vooral wanneer de patiënt zich niet meldt met aan tabaksgebruik gerelateerde klachten. Nochtans blijkt dat 84% van de Nederlanders vindt dat de huisarts het onderwerp stoppen met roken zelf mag aansnijden(TNS-Nipo). Zestien procent van de huisartsen rapporteert een gebrek aan kennis over rookstopbegeleiding. Slechts 5% van de huisartsen vindt dat het niet tot zijn takenpakket behoort en 5% vindt rookgedrag bespreken een inbreuk op de privacy van de patiënt, en meldt men een gebrek aan voorlichtingsmateriaal (Vogt 2005). Bovendien gaan we ervan uit dat de patiënt niet gemotiveerd is te stoppen met roken (Ulbricht, 2006). Bij aan tabaksgebruik gerelateerde klachten en bij voor stoppen gemotiveerde rokers is er een grotere acceptatie van de zorgverlener om ondersteuning te verlenen (Coleman,2000). Met andere woorden: de belangrijkste drempel voor de zorgverlener is tijdstekort en de huisarts is minder geneigd rookstopadvies te geven aan een weinig gemotiveerde roker. De aanbeveling “stoppen met roken” sluit hierbij aan: de tijdsinvestering van de arts zal groter zijn naarmate de motivatie van de roker toeneemt. Bovendien bestaat de mogelijkheid dat niet alle rokers openstaan voor een intensieve interventie. De volgende vraag stelt zich: hoe kan de huisarts met een beperkte tijdsinvestering aan de grootste groep van rokers met een geringe motivatie (80%) rookstopadvies geven. Welke interventies zijn zinvol en kosteneffectief? Hierbij mogen we niet vergeten dat het gaat om een grote groep rokers met een belangrijk gezondheidsrisico. Het aanbieden van interventies met slechts beperkt effect kan bij deze doelgroep toch nog relevant en kosteneffectief zijn. Dit manamaproject wil nagaan of het aanbieden van een informatieve folder en een interactieve website, als vorm van een korte ondersteunende interventie, door de huisarts, zinvol is. Het aanbieden van het RIP kan beschouwd worden als een éénmalig stopadvies in combinatie met het aanbieden van zelfhulpmateriaal. De folder is een niet-gepersonaliseerd zelfhulpmiddel, de website is een gepersonaliseerd en interactief zelfhulpmiddel. De telefonische bevraging nadien, waarin ik onder andere de evolutie van het rookgedrag en de motivatie bevraag, is een vorm van proactieve counseling en kan een toegevoegd motivatieverhogend effect hebben. Willen we weten welk effect
8
de interventie van dit manamaproject kan hebben op rookstop en rookstopmotivatie, moeten we het effect van elke interventie afzonderlijk bestuderen. In wat volgt bespreken we het effect op rookstop langer dan 6 maanden van vier korte ondersteunende interventies: een éénmalig stopadvies, zelfhulpmateriaal in de vorm van een informatieve folder en een interactieve website en proactieve telefonische follow-up.
Wat is het effect van een éénmalig stopadvies? Hier gaat het om een éénmalig advies van een huisarts aan zijn patiënt, gedurende 1 a 2 minuten tijdens 1 consultatie, al dan niet ondersteund met een rookstopfolder. Het advies wordt niet gecombineerd met andere levensstijladviezen of het aanbieden van nicotinesubstitutietherapie. De NHG-standaard pleit voor een persoonlijk advies. De huisarts verwijst bij het éénmalig stopadvies waar mogelijk naar ziekten, risicofactoren of klachten van de patiënt en mogelijke ondersteuning die aansluit bij de wensen en verwachtingen van de patiënt. Stead 2008 vat samen in een Cochrane-review (41 trials) dat een kort stoppen-met-roken advies gegeven door een arts effectief is, met een OR van 1,66 (95%-BI1.42-1.94). Het verschil in stoppercentage tussen patiënten die wel en diegene die geen advies hebben ontvangen bedraagt 2%. Dit komt overeen met een number needed to treat (NNT) van 50. Het spontane rookstoppercentage van 3 a 4% (Willemsen 2003) kan dankzij een éénmalig kort rookstopadvies verhoogd worden tot 5 a 6%. Het éénmalig rookstopadvies van minder dan 2 minuten is een interventie met één van de beste kosten-batenverhoudingen in de geneeskunde!(Aanbeveling Domus Medica) Een eenvoudig éénmalig rookstopadvies aan elke niet-gemotiveerde roker levert in België 44 000 rookstopppers op. Dit betekent een enorme gezondheidswinst.
Wat is het effect van meer intensieve korte ondersteunende interventies? Stead 2008 toont een voordeel van meer intensieve interventies ten opzichte van geen interventie: OR 1.84 (95% CI 1.60-2.13). Het verschil in rookstoppercentage is hier 2,5% met een NNT van 40. Onder intensief verstaat men hier interventies van meer dan 2 minuten of een interventie met een follow-up consult of een advies gecombineerd met het aanbieden van zelfhulpmaterialen andere dan een rookstopfolder (bijvoorbeeld de RookstopCoach in dit manamaproject). Een direkte vergelijking van intensief versus minimaal advies toont een klein relatief voordeel: OR 1.37 (95% CI 1.20 to 1.56). Toevoegen van telefonische follow-up aan ‘face to face’-interventie heeft geen additioneel effect: OR 1,08 (95%-BI: 0,87-1,34) (Stead 2006). Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat korte ondersteunende interventies met volgende eigenschappen iets betere resultaten halen: persoonlijke begeleiding door de hulpverlener, bespreken van knelpunten en verbetering van de steun van de omgeving bij stoppen met roken. Ook wordt een klein positief effect van follow-up bij een minimale interventie gerapporteerd: OR 1,60 (95%-BI: 1,10-2,33) (Stead 2008, Fiore). Samengevat: éénmalig advies verhoogt de absolute kans op stoppen met roken na zes maanden met globaal 2%, terwijl kort ondersteunend advies, bijvoorbeeld door een follow-up consult of het toevoegen van zelfhulpmateriaal ander dan een folder, die kans verhoogt met 2,5% ten opzichte van normale zorgverlening.
9
Wat is het effect van het aanbieden van zelfhulpmateriaal: een folder en een website? Zelfhulpmaterialen informeren en adviseren rokers zonder contact met een hulpverlener. Standaardmaterialen, zoals een zelfhulpgids, een folder, informatieve websites of videotapes geven informatie over roken en rookstop die voor alle rokers hetzelfde is. Daarnaast bestaan er zelfhulpmaterialen 'op maat'. Het internet is een dankbaar medium voor een gepersonaliseerde aanpak onder de vorm van e-mailondersteuning of interactieve websites. In mijn manamaproef ga ik na wat het effect is op motivatie en rookgedrag wanneer de huisarts zowel een niet gepersonaliseerde folder als een gepersonaliseerde interactieve website aanbiedt. Heeft het zin om een folder mee te geven? Een Cochrane-review (11 trials gepooled) vergeleek het effect (rookstop na 12 maanden) van niet gepersonaliseerde zelfhulp (folder, handboek) met ‘usual care’: OR 1,24 (95%-BI 1,07-1,45). Het rookstoppercentage zal 3,7% zijn ten opzichte van 3% ‘usual care’. De huisarts moet 140 folders meegeven wil hij 1 roker doen stoppen met roken(NNT 140). De meerwaarde van standaard zelfhulpmaterialen (+0,7%) is in vergelijking met vorige interventies (éénmalig stopadvies +2% en intensiever rookstopadvies + 2,5%) eerder klein, ook wanneer ze aangeboden worden in combinatie met een persoonlijk advies of NST. (Lancaster 2005). Dijkstra 1999 schrijft dat het geven van een informatieve folder bij rokers een positief effect (7 dagen rookstop na 6 maanden) heeft bij ongemotiveerde rokers (geen rookstopdatum binnen de 6 maanden): OR 1,75, of een toename van 75%, of 2,25% meer rookstoppers, NNT 44. Bovendien brengt het geven van een folder bij de minst gemotiveerden (geen rookstopdatum binnen de 5 jaar) een verschuiving in rookstopmotivatie (+1 fase P&D) teweeg in vergelijking met niets aanbieden: OR 1.54. Bij die rokers die wel binnen de 5 jaar plannen te stoppen, maar niet binnen de 6 maanden, zien we geen verschuiving van rookstopmotivatie optreden: OR 0,36. De uitgebreide folder (40 pagina’s) werd in deze studie niet aangeboden door de huisarts, maar opgestuurd naar mensen die reageerden op een advertentie in de krant. Met andere woorden, het aanbieden van een folder aan de minst gemotiveerde roker helpt hem positief evolueren binnen de cirkel van P&D en zorgt voor een toename aan rookstoppers na 6 maanden met een NNT van 44. De gepersonaliseerde zelfhulpmaterialen scoren beter dan geen interventie (7 studies gepooled: 0R 1.36; 95% CI 1.19 tot 1.55) en bovendien doen ze het beter dan standaard zelfhulpmaterialen (OR 1,47; 95% CI 1,11 tot 1,94) op vlak van rookstop. Het spontane rookstoppercentage kan vermeerderd worden met 1,8% dankzij het gebruik van gepersonaliseerd zelfhulpmateriaal (NNT 55). Er is dus evidentie dat materialen ‘op maat’ voor individuele rokers effectief zijn en effectiever dan standaard materialen. Het personaliseren van zelfhulpmateriaal biedt mogelijkheden om de effectiviteit ervan aanzienlijk te verhogen (Lancaster, 2005). Uit onderzoek blijkt dat interventies op maat de voorkeur genieten van gebruikers in vergelijking met algemene informatie waarbij interventies op maat als (1) meer persoonlijk worden beschouwd, (2)meer worden gelezen en beter onthouden worden in vergelijking met algemene informatie, (3) mensen meer akkoord gaan met de inhoud van informatie op maat, (4) waarbij de boodschap als
10
meer relevant wordt beschouwd en (5) waarbij gebruikers de inhoud meer bespreken met elkaar in vergelijking met algemene informatie (Ryan, uit CBO richtlijn Tabaksverslaving 2009).
Hoe kunnen zelfhulpmaterialen gepersonaliseerd worden? Wat is tailoring? Tailoring is een manier van personaliseren van inhoud en overdracht van informatie. De gegeven informatie en de toegepaste gedragsveranderingstechniek houdt rekening met de persoon voor wie de informatie bedoeld is: zijn karakteristieken en persoonlijke doelen. Men probeert op die manier de informatie aan te passen aan de cognitieve mogelijkheden van de persoon enerzijds en de impact van de boodschap te vergroten via aangepaste gedragsdeterminanten anderzijds (Hawkins). Het gebruik van het “transtheoretisch model”, zoals bij de RookStopCoach en de informatieve folder van het RIP, is een manier van tailoring. Bij het geven van rookstopadvies houdt men rekening met de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt. Hier kom ik later uitgebreid op terug. Een direkte interactie met een gezondheidswerker impliceert uiteraard ook een hoge graad van tailoring, maar is tijdsrovend en valt dus buiten bestek van dit manamaproject. Behalve tailoring op basis van motivatiefase, kan men rookstopinformatie ook aanpassen aan specifieke eigenschappen van de gebruiker: leeftijd, geslacht, graad van afhankelijkheid, rookstopbarrières, sociodemografische status, voorkennis,… Wat is computer-tailoring? De ontwikkeling van nieuwe technologieën, met gebruik van video en internet geeft een brede waaier aan mogelijkheden om zelfhulpmaterialen te personaliseren. We onderscheiden “computertailored” en “computer-delivered” interventies. “Computer-delivered” interventies gebruiken de computer vooral als communicatiemiddel voor het afleveren van feedback op papier of via mail. Bij computer-tailoring wordt de computer gebruikt als middel om om te “tailoren”. De computer bevraagt en verwerkt persoonlijke gegevens over de huidige gezondheidstoestand en risicogedrag en geeft op basis daarvan automatisch en gepersonaliseerde feedback (Walters). De RookStopCoachwebsite is gebaseerd op de techniek van computer-tailoring. Binnen de literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen eerste, tweede en derde generatie computer-tailored interventies. Bij een eerste generatie interventie heeft de gebruiker geen direct contact met de computer: hij vult een vragenlijst in, dewelke ingegeven wordt in de computer, en krijgt nadien feedback op maat afgeprint of per mail doorgestuurd. Een tweede generatie interventie zorgt voor onmiddellijke interactie met het systeem. Het betreft een volledig online parcours voor zowel de meting, feedback als het coachingtraject : online coaching. Er wordt met videomateriaal, rookstop-emails, online dagboeken, grafieken van rookgedrag,… gewerkt. De online RookStopCoach behoort tot de tweede generatie. De derde generatie bewaart de interactieve component maar past de informatie aan aan de gebruikerskarakteristieken op verschillende momenten doorheen het traject. Waar de tweede generatie na tailoring een reeks van boodschappen genereert, zal de derde generatie componenten van de interventie toevoegen, herformuleren of weglaten naar gelang de respons van de gebruiker. Men maakt gebruik van mobiele instrumenten zoals gsm, blackberry,…als voornaamste media waarbinnen het coaching traject plaatsvindt(Walters).
11
Wat is het effect van online coaching? Het internet is een aantrekkelijk medium om rookstop te bevorderen. Het internet is wijdverspreid, goedkoop, steeds beschikbaar en anoniem, en kan mogelijks een publiek bereiken dat zich niet presenteert op de consultatie. Zeven procent van de Amerikaanse internetgebruikers zegt op het internet informatie rond rookstop te zoeken. Maar liefst 18% van de Amerikaanse jongeren die geen hogere studies volgen gaat op internet op zoek naar informatie over rookstop(Civljak). Wat is het effect van internet-based interventies in het algemeen? Een recente Cochrane review van 2010 (20 RCT’s) onderzoekt het effect op rookstop na 3 en na 6 maanden van internet-based interventies, die onderling sterk verschilden qua intensiteit en duur. Globaal is er enige evidentie dat interactieve gepersonaliseerde websites meer effect hebben op rookstop versus geen interventie: na 3 maanden is de OR: 1.25 (CI 95%;1.18-1.34), na 12 maanden is er een OR van 1.22 (CI 95%;1.081.38) (Civljak). De review van Walters selecteert 15 studies bij volwassen rokers die zonder een intens contact met een hulpverlener een rookstopinterventie via het internet aangeboden krijgen. Ook hier is meta-analyse van kwaliteit niet mogelijk omwille van de grote heterogeniciteit. In het kader van dit manamaproject, beperk ik me tot de bespreking van die studies met een volwassen populatie, met een zeker risicoprofiel, waarbij men geen gebruik maakt van farmacologische ondersteuning en waarbij men tailoring van de eerste of de tweede generatie toepast. Onderzoek rond online coaching (2de generatie) is beperkt tot 2 studies (Lenert, Swartz), vandaar dat ik ook die interventies met meer dan één getailorde rookstop-email (1ste generatie, maar vergelijkbaar met rookstoptips via email van de RookStopCoach) meeneem in de bespreking. Slechts 1 studie (Dijkstra 1999) bestudeert het effect van online coaching bij de roker met geringe motivatie tot stoppen. Wat is het effect van tweede generatie tailoring? Swartz meet een significant effect (7 dagen rookstop na 3 maanden) van een sterk getailorde website bij rokers met een rookstopdatum binnen één maand (stadium 3 van P&D) in vergelijking met ‘usual care’: OR 2, 46 (95% CI;1,16-5,21). Hij meet 7,38% meer rookstoppers en een NNT van 13. Toch mogen we dit effect niet zien in het licht van dit manamaproject. Swartz werkt met gemotiveerde rokers en promoot een website op de werkvloer via posters, werk-emails en een link op een intranet. Hij zorgt bovendien voor een doorgedreven tailoring: videomateriaal met rookstopadviezen die gepersonaliseerd worden volgens leeftijd, ras en geslacht van de gebruiker. Lenert et al. gaat na wat de meerwaarde is van automatische rookstoptips via email ten opzichte van een statische educatieve ‘zelfhulp’website voor rookstop (controle): OR 2,6 (95% CI, 1,3-5,3). Er was een verschil wat betreft aantal keer dat mensen plannen te stoppen met roken (97% versus 91%), wat betreft aantal rookstoppogingen van 24 uur ( 83% versus 54%) en rookstoppercentages (7 dagen na 30 dagen) (13,6% versus 7,5%). De doelgroep zijn internetgebruikers die op eigen initiatief op zoek zijn naar rookstopinformatie. De controlegroep krijgt online feedback over vorige rookstoppogingen en statische rookstopinformatie gebaseerd op de stadia van P&D. De interventiegroep krijgt daarbovenop nog toegang tot interactieve tools zoals een rookstopdagboek, persoonlijke grafieken, een checklist met tips ter voorbereiding van rookstop. Bovendien krijgen ze
12
rookstoptips aangepast aan de fase van motivatieverandering (stage based). Met andere woorden, het design van deze studie sluit nauw aan bij deze van dit manamaproject. Velicer bevestigt dit. Hij toont aan dat interactieve ‘stage-based’ feedback via email tot grotere rookstoppercentages (gedurende 30 dagen na 18 maanden )leidt ten opzichte van niet-interactieve informatie via het web: 18,4% versus 13,1%. Er is geen dosis-responseffect wat betreft aantal emails(1, 2, 3 of 6 emails). Wat is het effect van getailorde interventies bij rokers met een lage motivatie tot rookstop? Dijkstra (1999) onderzoekt het effect van het aanbieden van zelfhulpmateriaal (een folder, 1 getailorde email of 3 getailorde emails) op de verandering van rookstopfase specifiek bij rokers zonder rookstopdatum binnen de zes maanden. Bekijken we eerst de resultaten voor de minst gemotiveerde roker, met name die roker die geen rookstopplan heeft binnen de 5 jaar. Het sturen van 3 getailorde mails zorgt bij hen voor een positieve evolutie in rookstopmotivatie (+1 stadium van P&D) in vergelijking met geen interventie: OR 4,48. Wat betreft de rokers die binnen de 5 jaar maar niet binnnen de 6 maanden willen stopppen ziet men geen positieve evolutie in rookstopmotivatie: de OR slechts 0,52. Voor beide groepen van ongemotiveerde rokers heeft het sturen van 3 getailorde emails een beter effect (rookstop gedurende 7 dagen na 6 maanden) in vergelijking met geen interventie: OR 1,94. Uitgaande van 3% rookstop bij ‘usual care’ bij deze doelgroep, moeten we aan 35 ongemotiveerde rokers 3 getailorde emails versturen om 1 van hen te doen stoppen met roken.
Welk effect heeft de combinatie van verschillende interventies? Online coach en een folder Heeft het aanbieden van een rookstopwebsite een meerwaarde ten opzichte van een folder? Hoewel Brendryen een belangrijke meerwaarde van online coaching (2de generatie) detecteert (rookstop na 1 jaar): OR 2,94 (95% CI; 1,49-5,81) of 8,8% rookstop, zijn de resultaten van Clark minder hoopvol. Clark biedt rokers met longkanker (stadium 1,2 en 3) een lijst van 10 informatieve rookstopwebsites aan(geen tailoring) en ziet geen significant effect ( rookstop na 1 en 12 maanden) in vergelijking met een folder: OR 0,45 (95% CI; 0,14-1,40). Brendryen werkt immers met rokers van stadium 3, een intensieve vorm van rookstopbegeleiding van de 2de en 3de generatie (400 contacten per email, interactieve gesproken boodschappen en SMScommunciatie gedurende 1 jaar). Met andere woorden, een studiedesign dat nog maar weinig overeenkomt met de onze.
13
Online coach, een folder en telefonische follow up Men onderscheidt reactieve counseling (hulplijnen waarbij men die doorverwijst naar intensieve rookstopbegeleiding) en proactieve counseling (telefonische rookstopbegeleiding gedurende gemiddeld 7 gesprekken). Hoewel bij de telefonische follow-up in dit manamaproject de nadruk ligt op het bevragen van de opinie over het RIP en de motivatie tot rookstop, toch is het een vorm van telefonische counseling. Deelnemers zullen het opbellen door de huisarts als een aanmoediging ervaren om het RIP te gebruiken of te stoppen met roken. Wat is het effect van telefonische counseling op zich? De Cochrane-review die het effect van telefonische counseling (al dan niet geïnitieerd door een landelijke `stoplijn´) vergeleek met zelfhulpmateriaal of geen interventie meet een gepoolde OR van 1,35 (95% CI;1,22-1,48). De abstinentiepercentages na 12 maanden bedroegen 4-21% in de interventiegroep versus 1,5-17% in de controlegroep (Stead 2006). Willemsen noteert een rookstoppercentage na 1 jaar van 7,5% bij proactieve counseling, wat een bijkomende winst betekent van 1 a 4% ten opzichte van spontaan stoppen (NNT 40). Heeft telefonische counseling (T) een additief effect? De studie van Curry recruteert met telefonische bevraging door een ‘Health Maintenance Organization’ rokers zonder vraag naar rookstopbegeleiding. Ze krijgen een folder (F) en een online coach (WP) en worden nadien telefonisch aangemoedigd om het materiaal te gebruiken(T). Telefonische counseling geeft een belangrijke toename van rookstop na 3 maanden: 11% (F+WP+T) versus 4% (F+WP). Het additief effect is 7%, maar na 12 en21 maanden verdween het effect. Ook Borland ziet een meerwaarde van telefonische counseling na het aanbieden van een rookstopwebsite (WP+T: 21% rookstop na 3 maanden) versus standaardinformatie via mail (F: 12%) of een getailorde mail (FP:12%), en opnieuw verdwijnt het verschil na 12 maanden. Amanda rapporteert gedurende 30 dagen volgehouden rookstoppercentages na 18 maanden: 3.5% (W), 4.5% (WP) en 7.7% (WP+T). Wanneer we echter enkel kijken naar de rookstoppercentages na 18 maanden, verdwijnt het verschil. Dan zijn de rookstoppercentages per interventie de volgende: 19.0% (W), 17.4% (WP), and 19.6% (WP +T). Samengevat: telefonische follow-up, zonder strikte telefonische counseling te zijn, heeft op korte termijn een additief positief effect op rookstop, doch dit verdwijnt na 1 jaar. Web-based rookstopadvies en advies door de huisarts Heeft het aanbieden van computer-getailored rookstopadvies een additief effect ten opzichte van kort advies door de huisarts? De RCT van Meyer. is affirmatief. Men onderzoekt het lange termijn effect (6 maand rookstop na 2 jaar) van minimale rookstopinterventies door de huisarts. Het sturen van 3 getailorde rookstopemails op basis van het stadium van rookstop (WP, 1ste generatie) heeft een beter effect dan kort rookstopadvies (10 min., stage-based) door de huisarts (A). De OR bedraagt 1.4. De rookstoppercentages zijn :18.3% (WP), 14.8% (A) en 10.5% (‘usual care’). Maar houden we rekening met de behoorlijke drop-out (beschouwen we als niet gestopt met roken), is dat nog 10.2% (WP), 9.7% (A) en 6.7% (usual care). Na 2 jaar is er dus nauwelijks verschil tussen beide interventies. Op de omgekeerde vraag, of het aanbieden van een online coach na een kort advies door de huisarts, meer effect zal hebben dan wanneer de website buiten de consultatie gepromoot wordt, biedt de literatuur voorlopig geen antwoord.
14
Overzicht rookstopinterventies en hun effect
Rookstopinterventie
OR
Spontaan stoppen (1)
Rookstoppercentage
NNT
3 a 4%
1-malig stopadvies (2)
1,66
+ 2%
50
Intensieve korte interventie (2)
1,84
+ 2,5%
40
+ telefonisch follow up (2’)
1,08
Folder (3)
1,24
+ O,7%
140
Uitgebreide folder opgestuurd aan 1,75 ongemotiveerde rokers die reageerden op advertentie in de krant.(4)
+ 2,25%
44
Gepersonaliseerde zelfhulp (5)
1,36
+ 1,8%
55
Internet-based interventie (6)
1,22
Rookstoptips via email informatieve websit (7)
versus 2,6
13,7% versus 7,5%
Stage-based feedback op website versus informatieve website (8)
18,4% versus 13,1%
3 getailorde emails voor 1,94 ongemotiveerde rokers die reageren op een advertentie in de krant. (4)
+2,82%
Website met doorgedreven tailoring 2, 46 met videomateriaal (9)
35
13
Bron: (1): Willemsen 2003, (2)Cochrane Stead 2008, (2’) Stead 2006 (3) Cochrane Lancaster 2005b, (4) Dijkstra 1999, (5) Lancaster 2005, (6) Cochrane Civljak, (7) Lenert, (8) Velicer, (9) Swartz
15
Welke theoretische achtergrond is het meest effectief voor een rookstopinterventie? Dijkstra 1999 verwijst naar de sociale cognitieve theorie van Bandura die 2 cognitieve determinanten van gedrag en motivatie centraal stelt: perceptie van voordelen en nadelen van rookstop en de eigen perceptie van zijn capaciteit om te stoppen met roken, de zogenaamde selfefficacy. Groeit de roker in zijn denken hierover, dan zal hij evolueren naar effectieve rookstop. Deze determinanten komen duidelijk aan bod in de RookStopCoach. Wat is het effect van gedragsmatige aanpak in een internet-rookstopprogramma? Etter vergelijkt het aanbieden van 2 getailorde websites, waarin de interventiegroep een versie krijgt die vooral gebaseerd is op een gedragsmatige aanpak en informatie geeft over coping strategieën en gezondheidsrisico’s, terwijl de controlegroep informatie krijgt over nicotineverslaving en NST. De gebruikers van beide groepen krijgen na 1 en 2 maanden via email een persoonlijk advies. Etter vindt een significant verschil in rookstoppercentage ( 7 dagen rookstop na 2,5 maand) van rokers in de contemplatiefase: OR=1.54 (95% CI; 1.18-2.02). Dit pleit voor het gebruik van een gepersonaliseerde website waarin motivatie en gedragsveranderende technieken centraal staan. Naast het informatieve luik, integreert de RookStopCoach in zijn verschillende tools gedragsmatige principes voor rookstop. Is het transtheoretisch model een goede theoretische basis voor een rookstopinterventie? Het “transtheoretisch model”(TTM) of “Stages of Change-model” van Prochaska en Diclemente gaat uit van het idee dat het effectiever is aan te sluiten bij het motivatiestadium van de roker dan een algemene standaard interventie te doen. Het “Stages of Change-model” onderscheidt vijf motivatiestadia: vooroverwegen, overwegen, voorbereiden, uitvoeren en volhouden (Prochaska 1997). Prochaska beschrijft dat het aanbieden van standaard advies over gedragsverandering enkel effectief is bij rokers in het preparatiestadium. Vooral de grote groep rokers van de precontemplatie-of contemplatiefase heeft volgens prochaska belang bij de toepassing van het TTM. Deze theorie staat nog ter discussie. Uit een review van 23 RCT´s blijkt dat er beperkt bewijs is voor dit model op vlak van rookstopinterventies (Riemsma 2003). Ook Cochrane (Cahill 41 trials) rapporteert geen verschil in rookstop na 6 maanden wanneer men dezelfde interventie in een standaard of een stage-based versie vergelijkt (slechts 4 trials). Ten opzichte van diverse controlecondities hebben zelfhulpinterventies en persoonlijke counseling gebaseerd op het transtheoretisch model betere resultaten. Toch kunnen we hieruit niet besluiten dat het transtheoretisch model op zich een meerwaarde voor de interventie betekent. De positieve effecten van TTM-interventies zijn mogelijks toe te schrijven aan het feit dat deze interventies intensiever zijn dan de controle-interventies. Aveyard (2009) verwerpt Prochaska’s stelling: er is geen evidentie dat de interventies gebaseerd op het TTM een beter effect hebben bij rokers in de (pre)contemplatiefase dan bij de rokers in de preparatiefase. Het TTM heeft geen meerwaarde ten opzichte van de controle-interventies die niet aangepast waren aan het stadium en niet gericht waren op het evolueren naar een volgend stadium, de preparatiefase.
16
Deel 2: Implementatie van het manamaproject in de huisartsenpraktijk 1.
Methode Manamaproject
Samenstelling rookstopinformatiepakket: Online coach voor rookstop en de informatieve folder. De RookStopCoach: online rookstopbegeleiding.
De RookStopCoach(RSC) (www.rookstopcoach.be) is een website ontwikkeld door Brand New Day, een NV onder leiding van Claudia Put, gezondheidspsychologe, gespecialiseerd in digital health coaching. Er bestaat ook een Franstalige versie: coach Tabac stop. De rookstopcoach is de enige Belgische interactieve rookstopwebsite die gratis toegankelijk is. Daarbuiten is er de website www.ikcoachmijnhart.be van Brand New Day waarin eveneens een interactieve rookstopmodule is opgenomen. Voor het maken van deze website kon Brand New Day rekenen op de financiële steun van de Stichting tegen Kanker. Er was geen financiële tussenkomst van de farmaceutische industrie. In wat volgt geef ik een beschrijving van de interactieve website en het gebruik ervan. Ik baseer me op de gegevens van het jaarrapport van de RookStopCoach van 2010 van de firma Brand New Day. De website is sinds 2008 operatief en telde in 2009 5586 gebruikers. In 2010 waren dat er 3252. Niet iedereen die zich registreert gebruikt de RookStopCoach actief (+- 55%).
17
Na de registratie wordt gebruikers gevraagd om de Fasentest in te vullen waardoor gebruikers gesitueerd kunnen worden binnen één van de 5 fasen van het rookstop proces (cfr Prochaska en Diclemente). De 5 fasen van gedragsverandering: - Fase 1: Precontemplatiefase: “ik denk er niet aan, geen sprake van”. Er is geen intentie, soms zelfs verzet. - Fase 2: Contemplatiefase: “ja, maar…”. Er is ambivalentie. - Fase 3: Preparatiefase: “ik begin eraan”. Er is een concreet plan om te stoppen met roken. - Fase 4: Actiefase: “het is zover”. Men stopt effectief met roken; deze fase duurt enkele weken. - Fase 5: Consolidatiefase: “ik houd vol”… of niet. De ex-roker blijft nog lange tijd kwetsbaar voor herval. Op basis hiervan wordt de rookstopbegeleiding aangepast aan het persoonlijke profiel van de gebruiker: andere rookstoptips, aangepaste adviezen en tests, al dan niet toegang tot het dagboek, … Door de interventie af te stemmen op de fase waarin de roker zich bevindt, wil men de roker naar de volgende fase en tenslotte definitieve rookstop doen evolueren. De RookstopCoach biedt verschillende tools aan die gedragsverandering bevorderen per fase waarin de gebruiker zich aanmeldt. Zo zijn er de rookstopadviezen met invultests en specifieke opdrachten. In het dagboek kan de roker het aantal gerookte sigaretten per dag invullen, aanduiden wanneer en waar hij of zij het meest rookt en met welke gevoelens het roken geassocieerd is. Wie zijn dagboek bewaart kan een overzicht krijgen van de karakteristieken en de schommelingen van zijn rookgedrag in de vorm van eenvoudige grafieken. In de opstelling van de motivatiebalans kan de gebruiker de voor- en nadelen van het roken en van het stoppen met roken noteren en specifiek feedback vragen. Op het forum kunnen rokers of rookstoppers informatie uitwisselen over angsten, verwachtingen, strategieën, volhouden, herval,… Er is ook een email-module waarin je een vraag kan stellen aan een rookstop-expert. Dit kan gaan van vragen over ontwenning en rookstopstrategiën tot hulpmiddelen bij rookstop of praktische vragen. Hier wordt ook verwezen naar de tabakstoplijn waar een telefonische interactie mogelijk is. Tot slot kan je door het invullen van de fasentest verschuiven naar een volgende (of vorige) fase. Op die manier worden de adviezen en rookstoptips aangepast aan de nieuwe noden om te evolueren in het rookstopproces. Hoewel in de Belgische bevolking het percentage rokers bij mannen (29.1%) groter is dan bij vrouwen (20.6%), zijn er toch meer vrouwelijke gebruikers (57.4%) op de RookStopCoach dan mannelijke (42.6%). De gemiddelde leeftijd van de gebruikers is 39 jaar. Vooral mensen in de actieve bevolkingsgroep doen beroep op de website: 90% van de gebruikers is ouder dan 20 en jonger dan 60 jaar. 21.5% van de gebruikers is 20 tot 29 jaar, 28,9% is tussen 30 en 39 jaar, 25,2% is tussen de 40 en de 49 jaar, 5.1% is 60 jaar of ouder en slechts 2% is jonger dan 20 jaar.
18
Figuur 1: Opleidingsniveau van de gebruikers van de RSC.
Iets meer dan 1 op 10 van de nieuwe registraties in 2010 (n=357, 11.0%) gebeurde door een nieuwsgierige gebruiker: deze registreert zich op de RookStopCoach maar vult de fasentest niet in. Van diegenen die de fasentest invulden, gebruikt ongeveer de helft de website meermaals(n=1402, 43.1%), de andere helft haakte af na 1 keer(n=1493, 45.9% ). (figuur 2) Figuur 2: Gebruik van de RSC.
De nieuwsgierige gebruikers zijn ouder dan de eenmalige gebruikers en dan de meervoudige gebruikers. Van 79.9% van de gebruikers weten we de fase bij instap. De overige zijn nieuwsgierige gebruikers of veranderden van fase tijdens hun eerste bezoek. In figuur 3 zien we dat bijna de helft van de nieuwe gebruikers instapt in fase 3, slechts een beperkt aantal in fase 1 of fase 5. In het kader van dit manamaproject gaan we op zoek naar het gebruik en het effect van de RookStopCoach bij rokers in fase 1 of 2 van het rookstop proces, met name de precontemplatiefase en de contemplatiefase. Figuur 3: Aantal deelnemers per fase bij registratie op de RookStopCoach.
Rokers (fase 1+2+3)= 68.1% Niet-Rokers (fase 4+5) = 31.9%
Effect van het gebruik van de RookstopCoach Het doel van de RSC is niet zozeer stoppen met roken op zich, maar wel verschuiven naar een volgende fase in het proces van gedragsverandering. Brand New Day bevroeg de fase van rookstop op 3, 6 en 12 maanden na registratie op de website bij de meervoudige gebruikers (n=1218).
19
Meer dan 1 op 3 (37%) ging minstens één fase verder naar voor in het proces van gedragsverandering. Twee op drie gebruikers evolueerde niet. Slechts een minderheid (2.8%) ging minstens 1 fase achteruit. Van degenen die rookten stopt 1 op 3 met roken(34.4%). Van degenen die niet rookten bij de instap(n=407), bleef bijna iedereen niet-roker (94.1%). Ook indien ze bij instap nauwelijks gemotiveerd waren om te stoppen met roken, slaagt meer dan 1 op 5 RSC-gebruiker erin te stoppen met roken (instapfase 1: 21.7%, instapfase 2: 21.0%). Dat wil zeggen: 1 op 5 van diegenen die in fase 1 en 2 instappen stopt met roken, 1 op 3 bij instapfase 3. In vergelijking met resultaten van ander wetenschappelijk onderzoek over online rookstopbegeleiding doet de RookstopCoach het goed. Rookstoppercentages van mensen die in fase 3 aanmelden variëren in de literatuur van 13% tot 24% (Civljak et al., jaarrapport Brand New Day), terwijl de RookstopCoach 39.5% van deze groep rokers doet stoppen. Een positieve verschuiving in rookstopmotivatie is des te groter hoe langer het gebruik van de RSC. Slechts 1 op 5 evolueert positief wanneer ze slechts 1 week de RSC gebruiken, maar meer dan de helft van de gebruikers die tussen de 1 en de 5 weken actief zijn evolueert positief. Wanneer mensen minstens 6 weken actief zijn, stijgt dit zelfs tot ongeveer 4 op 5 deelnemers. Het dagelijks ontvangen van rookstoptips via email is de meest gebruikte tool van de RSC. De rookstoptips zijn aangepast aan de laatst genoteerde fase van gedragsverandering. Meer dan 9 op 10 van de gebruikers kiest ervoor om de tips dagelijks te krijgen (92.6%). Ook de éénmalige gebruikers ontvangen dus na hun bezoek nog gedurende 30 dagen tips, tenzij zij deze blokkeerden bij hun registratie, zodat ze na hun éénmalige bezoek toch nog betrokken blijven bij het rookstop proces. Behalve het lezen van rookstoptips via email, zijn er nog tools die actief gebruikt kunnen worden. Slechts 1 op 10 enkelvoudige gebruikers doet geen beroep op rookstoptools, van de meervoudige gebruikers doet bijna iedereen beroep op de rookstoptools ( 98,9%). Tabel 1: Rookstoptools van de RSC en hun gemiddeld gebruik. Dagelijkse rookstoptip via email 92.6% Lezen van rookstopadviezen 83.8% Dagboek invullen en persoonlijke grafieken bekijken 78.1% fasentest invullen 77.7% Lezen op het forum 36.6% Zelf berichten op het forum plaatsen 10.7% Vragen aan een rookstop expert 511
Andere Nederlangstalige websites rond rookstop Behalve interactieve rookstopmodules zijn er op Nederlandstalig cyberspace nog een resem alternatieven beschikbaar. Deze websites zijn voornamelijk informatief en hebben slechts een beperkte interactieve component. Het interactieve gedeelte beperkt zich veelal tot het forum waar mensen mekaar informeren en aanmoedigen, met als uitzondering de tabak-chatline. Daarenboven zijn ze vaak gesponsord door de farmaceutische industrie. De Nederlandse Stopsite (ondersteuning via internet) en Advies op Maat (stoppen-met-roken advies op maat via internet) zijn interactieve vormen van rookstopbegeleiding via het internet. Bijlage 1 geeft een overzicht van verschillende Nederlandstalige informatieve en interactieve websites.
20
Informatieve folder Deze folder is ontwikkeld door de toenmalige Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen, nu Domus Medica. Deze folder is online ter beschikking op de site van Domus Medica, en eveneens als folder beschikbaar tegen betaling. De folder is net als de RookStopCoach opgesteld vanuit het Transtheoretisch model, waarop ook de aanbeveling van Domus Medica gebaseerd is. De folder bevat 5 delen waarin informatie gegeven wordt die relevant is voor de overeenkomstige fase van gedragsverandering (P&D). Deel 1 somt nadelen van roken en voordelen van stoppen met roken op en ontmaskert enkele fabels rond roken. Deel 2 behandelt de klassieke barrières voor rookstop: nicotineverslaving en geestelijke afhankelijkheid, ontwenningsverschijnselen, gewichtstoename, spanningen, twijfel en angst voor herval. Deel 3 geeft praktische adviezen om tot rookstop over te gaan: stopdatum bepalen, omgeving inlichten, oplossingen voor verwachte moeilijkheden bedenken,omgaan met de zin om te roken, … Deel 4 geeft tips om het niet-roken vol te houden. Deel 5 geeft een overzicht van hulpmiddelen voor rookstop zoals nicotine substitutietherapie, cognitieve gedragstherapie en verwijst naar informatieve websites en organisaties rookstop begeleiden. Op het eind van de folder zit een stoppen-met-roken logboek waarin de gebruiker zijn persoonlijke gegevens kan noteren zoals zijn stopdag, eigen motivatie om te stoppen met roken, risicosituaties, beloningen bij succes.
Aanbieden van het RIP de huisartspraktijk Het RIP aanbieden in beide praktijken waar ik Haio was bood de mogelijkheid om een meer divers patiëntenpubliek te includeren over een langere periode. De huisartsengroep Zurenborg staat gekend voor zijn jong, vooral autochtoon begoede middenklasse publiek, het patiëntenpubliek van Geneeskunde voor het Volk Hoboken heeft een groter aandeel patiënten van een lagere sociale klasse en een groter aandeel allochtone patiënten van vooral Marokkaanse afkomst. Te verwachten is dat de taalvaardigheid in het Nederlands en internetbeschikbaarheid veeleer in Hoboken dan in Zurenborg een probleem kan vormen. In beide praktijken kon ik rekenen op de steun van mijn collega’s artsen om patiënten te includeren. De telefonische follow-up wilde ik zo uniform mogelijk houden, dus deze nam ik voor mijn eigen rekening. Met een power-pointvoorstelling op de medische vergadering informeerde ik mijn collega’s over de doelstelling van mijn onderzoek. Ze kregen enkele opdrachten: 1. De rookstatus van elke patiënt uniform in het dossier noteren. In het programma Medidoc (dat beide praktijken gebruikten), maakte ik in het venster ‘risicofactoren’ standaardcodes aan: proj caro (bij elke geïncludeerde patiënt), tabak nooit, tabak stop, tabak <10sig/d, tabak ≥10 sig/d. Het programma vraagt ook een invoerdatum te registreren: de datum waarop de gekozen term voor het eerst van toepassing is (bijvoorbeeld: de juiste stopdatum) wordt aangeduid.1 1
Ik koos voor het venster risicofactoren omdat het tot dusver hier genoteerd werd in beide praktijken. Toch is dit niet de meest geschikte plaats: er is geen ruimte voor extra informatie zoals de nicotine-afhankelijkheid, rookstopdrempels, voorgaande rookstoppogingen, historiek van rookgedrag,… Toch pleit Domus Medica dit soort gegevens te noteren en te gebruiken als leidraad om rookstopadvies te personaliseren.
21
2. Actualiseren van de medicatielijst: actieve medicatie en chronische medicatie (“c” aanduiden) nakijken, vroegere medicatie antecederen. 3. Actualiseren van de actieve ziekten en actieve problemen. Antecederen van niet relevante diagnosen. 4. Inclusie van patiënten rekeninghoudend met de inclusie-en exclusiecriteria. Ik vraag aan alle artsen van de beide praktijken gedurende een inclusieperiode van telkens 3 maanden (juni-augustus 2010 Zurenborg, november-januari 2011 Gvhv Hoboken) aan alle patiënten die voldoen aan de criteria aan het eind van de consultatie een rookstopinformatiepakket (RIP) mee te geven. Het aanbieden van het RIP mag maximum 2 minuten in beslag nemen (minimale tijdsinvestering). Het rookstopinformatiepakket, bestaande uit bovenbeschreven folder samen met het webadres voor de RookstopCoach met een summiere gebruiksaanwijzing, wordt met enkele woorden uitleg meegegeven. De arts deelt mee dat het gaat om een manamaproject, waarbij we de mening van de rokers willen weten over dit soort hulpmiddelen. De deelnemer wordt gevraagd zijn schriftelijke toestemming te geven om vanaf 2 weken tot 2 maand na het aanbieden van het RIP opgebeld te worden om telefonisch enkele vragen te beantwoorden. De gebruiker noteert op het toestemmingsformulier zijn telefoonnummer, een aantal mogelijke telefonische contactmomenten en het al dan niet ter beschikking hebben van het internet. De toestemmingsformulieren verzamel ik in mijn persoonlijke manama-map. Aan de hand hiervan maak ik een lijst met inclusiepatiënten, aangevuld met gegevens uit het dossier zoals leeftijd, actieve ziekte, actieve chronische medicatie, het aantal pakjaren (berekend uit de codes ingevuld bij risicofactoren). Ik hou een agenda bij waarin ik de telefonische contacten op T1 (ten vroegeste na 2 weken) en T2 (ten vroegste na 2 maanden) plan. Ter geheugensteun en om het project zo uniform mogelijk te laten verlopen, voorzie ik in elke consultatieruimte een gebruikersmapje voor de arts met een gebruiksklaar inclusieschema (zie bijlage 2) en bijgevoegd het RIP met de toestemmingsformulieren.
Onderzoekspopulatie De inclusie van deelnemers van dit manamaproject gebeurde tijdens de consultatie in de praktijk of op huisbezoek door alle artsen werkzaam in de praktijk. Zowel aan het einde van consultaties waar rookgedrag aan bod kwam als consultaties met een heel ander thema, kunnen patiënten geïncludeerd worden. Dit gebeurt op boven beschreven uniforme manier. Volgende inclusiecriteria werden gebruikt: Patiënten die: meer dan 10 sigaretten per dag roken, gedurende minimum 10 jaar, minstens 1 medicament langer dan 1 jaar nemen, over een globaal medisch dossier beschikken, geen gerichte vraag naar rookstop hebben. De exclusiecriteria zijn de volgende: Patiënten die: jonger dan 18 jaar zijn, onvoldoende de Nederlandse taal beheersen, niet in staat zijn de aangeboden informatie of vragen te begrijpen,
22
reeds deenemen aan een rookstopprogramma of rookstopmedicatie nemen, met een concrete rookstopdatum. Ik kies met andere woorden voor een volwassen, taalvaardige onderzoekspopulatie met een lage motivatie tot rookstop: fase 1 of 2 van P&D. Bovendien spits ik me toe op rokers met een risicoprofiel. ‘Minstens 1 medicament langer dan 1 jaar nemen’ is een surrogaatparameter voor een chronische ziekte, wat veelal een hoog risicoprofiel impliceert wanneer het gaat om een cardiovasculaire of pulmonale chronische ziekte. In de analyse van de gegevens vertaal ik de surrogaatparameter opnieuw naar een cardiovasculair of pulmonaal risicoprofiel. Deelnemers die beantwoorden aan het vooropgestelde profiel maar geen internet ter beschikking hebben, kunnen toch deelnemen aan het manamaproject en krijgen als RIP enkel de folder aangeboden.
Onderzoeksvragen Wat vindt de roker met een lage motivatie tot rookstop ervan dat zijn huisarts spontaan rooksotpinformatie aanbiedt? Wat is zijn persoonlijke mening over het RIP? Wat is het effect van het aanbieden van het RIP op de rookstopmotivatie en het rookgedrag? Antwoorden op deze vragen, brengen ons dichter bij een antwoord op de hoofdvraag: “Is het zinvol om als huisarts aan de roker met een risicoprofiel en een met geringe motivatie tot rookstop een rookstopinformatiepakket, bestaande uit een folder en een interactieve website, aan te bieden als minimale interventiestrategie?”
Onderzoeksinstrument: telefonische bevraging Ten minste twee weken na het aanbieden van het rookstopinformatiepakket (=T1), stel ik de deelnemers aan telefoon een twintig-tal vragen, gedurende een half uur tot drie kwartier. (zie bijlage 3) De open telefonische bevraging op T1 is opgebouwd rond vier thema’s: het gebruik van het RIP door de patiënt, de opinie van de patiënt over het RIP en het aanbieden ervan door de huisarts, rookgedrag en historiek ervan en tot slot de rookstopmotivatie. De vraag ‘Wat is veranderd aan Uw rookstopmotivatie’ peilt naar de inhoud van de motivatie, bijvoorbeeld: ik weet nu beter dat rookstop heel belangrijk is, ik denk er vaker aan, ik weet dat ik hulp kan vragen... Ik vraag de deelnemer zijn rookstopmotivatie in te schalen op een schaal van 1 tot 10, en vraag naar de fase van rookstopmotivatie op een indirekte manier (Denk je dat het voor jou belangrijk is om te stoppen met roken? Heb je plannen om te stoppen met roken? Ga je er nu mee aan de slag, of hou je dat voor op een beter moment?). Bij de telefonische bevraging probeer ik ruimte te laten voor persoonlijke verhalen en ideeën. Vermits ik geïnteresseerd ben in de mening van niet gemotiveerde rokers over het RIP, noteer ik spontane uitspraken van deelnemers zo letterlijk mogelijk. Wanneer de deelnemer op T1 een praktisch probleem signaleerde waardoor hij of zij het RIP niet kon gebruiken, sprak ik af de bevraging te hernemen op een tweede telefoonmoment: T1bis. Ik noteerde alle mislukte oproeppogingen. Twee maanden na het aanbieden van het RIP (T2) bel ik de deelnemer een tweede keer op, voor ditmaal een korte bevraging over het al dan niet verdere gebruik van het RIP en de rookstopmotivatie op dat moment. Bovendien vraag ik de patiënt naar een voor hem persoonlijk goede reden/motivatie om te stoppen met roken.
23
Moeilijkheden bij de uitvoering van het manamaproject. De inclusie van deelnemers van het manamaproject verliep niet altijd vlot ondanks intensieve briefing aan collega’s: de rookstatus, de actieve en chronische medicatie en de actieve ziekten waren niet up to date in het dossier genoteerd en collega’s vergisten zich wat betreft inclusiecriteria. De doelstelling van het manamaproject, namelijk een beeld krijgen van het gebruik en de mening van de niet gemotiveerde roker over het rookstopinformatiepakket en het effect op rookgedrag, werd zowel door de artsen als de patiënten vaak verward met een web-geassisteerde rookstopbegeleiding voor hardnekkige rokers. Artsen includeerden vanuit die optiek vaak verkeerdelijk rokers met een vraag voor rookstopbegeleiding, welke ik nadien uitsloot uit het onderzoek. Ook de antwoorden van patiënten met een sterke ‘will to please’, suggereren dat ze mijn opzet verwarden met een poging om hen tot rookstop te motiveren. Verder verliep telefonische contactname niet van een leien dakje. Hoewel elke patiënt voorkeurmomenten noteerde, had ik gemiddeld 4 pogingen tot contactname per patiënt nodig om de telefonische bevraging te kunnen voltooien, dit omwille van verschillende redenen: vakantieperiode, andere werkuren,… Daardoor variëert het moment T1 en T2 sterk van patiënt tot patiënt. T1 was minstens na 2 weken, maximaal na 6 weken na het aanbieden van het RIP, T2 was minstensn 2 maand, maximaal 3 maand na het aanbieden van het RIP. Sommige patiënten hebben bij het eerste telefonisch contact het RIP nog niet gebruikt. Wanneer de patiënt een duidelijk praktische reden hiervoor opgaf (problemen met internettoegang, vakantie,…), sprak ik een tweede moment af voor de langere telefonische bevraging en noemde dit T1bis. Patiënten die “geen tijd” hadden of de folder “verloren” hadden, werden op T1 ondervraagd, maar vragen met rechtstreekse betrekking op het RIP liet ik achterwege. De telefonische bevraging bleek op vlak van communicatie een hele uitdaging. Zoals eerder vermeld, verwarden patiënten het telefoongesprek dat als structurele bevraging in het kader van een ‘onderzoek’ diende, met een motivationeel interview tussen arts en patiënt . Het is niet evident om als huisarts in de huid van onderzoeker kruipen, en toch ruimte laten voor persoonlijke reflecties van de patiënt en een open bevraging te doen. Hoe omzeil je de persoonlijke interactie tussen arts en patiënt om zo neutraal mogelijk de mening van de patiënt te kennen? Patiënt heeft echter een sterke ‘will to please’. Hoe kan je dit effect minimaliseren? Door middel van een pilootstudie, oefende ik verschillende communicatiestijlen en ontworp ik een aantal basisregels die een leidraad vormden om met dit probleem om te gaan. Benadruk dat het om een onderzoek gaat en geen consultatie: ‘Wil u meewerken aan een belangrijk onderzoek?’ Benadruk tijdens de inleiding van het telefoongesprek dat het onderzoek beoogt een juist beeld te krijgen over de mening van de patiënt over een rookstopinformatiepakket. Ik ben geïnteresseerd in de werkelijke mening van de patiënt, om te leren hoe een dokter best omgaat met dit soort patiënten. Als patiënt is je mening hierover van belang. Het is niet de bedoeling een motivationeel interview te doen. Struktureer de bevraging: er zijn 4 thema’s, het gaat om 22 vragen. Stel je op als onderzoeker: vermijd communicatietechnieken die gebruikt worden bij een arts-patiëntcontact: niet hummen, niet ingaan op persoonlijke anekdotes, blijf zo neutraal
24
mogelijk, niet ingaan op medische vragen die in een voorgaande consultatie aan bod kwamen. Wanneer de patiënt om bevestiging van zijn ‘wenselijk gedrag’ vraagt, geef dan een korte bevestiging en aanmoediging, maar ‘parkeer’ het en stel je opnieuw op als onderzoeker. Verder verliep het bevragen van de van de rookhistoriek moeizaam en chaotisch. Het antwoord op de vragen hoeveel sigaretten en sinds hoelang de patiënt rookte, bleef de patiënt vaak schuldig. Bij de pilootstudie bleek een chronologische bevraging meer succesvol: wanneer ben je begonnen met roken, hoeveel sigaretten rookte je toen, verminderde/ vermeerde het over de jaren, waren er momenten waarop je stopte met roken (belangrijke live events?), was er herval, wat waren je gedachten hierbij, hoeveel rookte je deze week? Dit is eveneens een interessant gegeven wanneer we de rookstatus van patiënten bevragen in de consultatie en uniform in het dossier willen noteren: eerst chronologisch bevragen en nadien vertalen in termen van pakjaren en aantal sigaretten per dag.
25
2.Resultaten en analyse van het manamaproject Gedurende de periode van dataverzameling, weerhouden we 25 rokers die geen plannen hebben om te stoppen met roken en die voldoen aan de inclusiecriteria. Slechts 2 personen die aan de inclusiecriteria voldoen weigeren deelname aan het manamaproject.
Profiel van de deelnemers en hun houding tegenover roken en rookstop. Het manamaproject wordt uitgevoerd bij 6 deelnemers (24%) met een globaal medisch dossier bij de Huisartsengroep Zurenborg, 19 deelnemers (76%) zijn aangesloten bij Geneeskunde voor het Volk Hoboken. Het gaat om 14 mannen (56%) en 11 vrouwen (44%). De leeftijd varieert van 18 tot 72 jaar, en is globaal gelijk verdeeld. De gemiddelde leeftijd is 48 jaar. Tabel 2: Leeftijd van de deelnemers.
30% 20% 10% 0% 18-30 j 30-40 j 40-50 j 50-60 j 60-70 j 70-72 j
De actieve ziekte waaraan de deelnemers lijden is voor 12 patiënten van cardiovasculaire aard (48%), voor 2 patiënten (8%)van pulmonale aard, 4 patiënten (16%) lijden aan zowel een cardiovasculaire aandoening als aan een pulmonale ziekte en 7 patiënten(28%) hebben een andere ziekte waarvoor ze chronisch medicatie innemen, 2 van hen nemen enkel anti-conceptiva, (verhoogd risico op trombo-embolie in combinatie met roken) maar hebben geen chronische ziekte. Bij de mensen met een cardiovasculaire ziekte gaat het om patiënten met arteriële hypertensie, diabetes mellitus, obesitas, hypercholesterolemie, coronair lijden, tia en cva. Tot de groep van de pulmonale zieken behoren de mensen met astma en/of COPD. De groep van andere ziekten waarvoor mensen chronische medicatie nemen omvat gastritis,osteoporose, chronische hoofdpijn, alcoholisme, artrose en reuma. Van de geselecteerde rokers rapporteren 15 rokers (60%) langer dan 30 jaar te roken, 4 rokers (16%) zou tussen de 20 en de 30 jaar roken en 6 rokers (24%) zou minder dan 10 jaar roken. Allen roken ze meer dan 10 sigaretten per dag, 18 patiënten (72%) roken minder dan 1 pakje (24 sigaretten) per dag, 7 (28%) patiënten roken meer dan 1 pakje per dag. Veertien ondervraagden (56%) zegt in het verleden geen rookstoppoging ondernomen te hebben. Zeven rokers(28%) zouden 1 stoppoging achter de rug hebben, waarvan 4 rokers op wilskracht stopten, 2 rokers stopten met behulp van NST, een roker deed beroep op champix in combinatie met boeken over rookstop. Vier rokers (16%) zouden meer dan 1 rookstoppoging ondernomen hebben: 2 op wilskracht, 1 met NST en 1 met champix in combinatie met boeken over rookstop. Vijf van de 11 rookstoppogingen bij de onderzochte populatie van rokers met een geringe motivatie tot rookstop gebeurde in het verleden louter op wilskracht, zonder hulpmiddelen. 80% rapporteert na
26
een een mislukte rookstoppoging te geloven in een nieuwe succesvolle poging in de toekomst, slechts 20% zou gedemotiveerd zijn om opnieuw een rookstoppoging aan te vatten. Ik vroeg de ondervraagden bij het tweede telefoongesprek wat hen (dan wel) zou motiveren om te stoppen met roken. Meer dan 1 vierde (28%) rapporteert dat niets hem of haar kan motiveren, en evenveel deelnemers (28%) leggen een belangrijke motivatietaak bij de arts. De gouden woorden zijn: “je MOET stoppen, je leven is in gevaar.” Tabel 2: Motivatie/reden om te stoppen met roken
Op de vraag of de huisarts ongevraagd informatie mag geven over rookstop antwoordt: 64% (16 deelnemers): “Ja, het is zijn taak, hij mag er dieper op in gaan, toont betrokkenheid.” 20% (5 deelnemers): “Ja, de huisarts mag informatie geven, maar niet elke keer, niet te sturend.” 8% (2 deelnemers): “Ja, de huisarts mag informatie geven, maar enkel als het roken in verband houdt met de ziekte waarvoor ik kom.” 8% (2 deelnemers): “Nee, ik vind het vervelend en demotiverend. Het initiatief moet uit mezelf komen.” Een belangrijk deel van de doelgroep geeft de huisarts groen licht om ongevraagd informatie over roken en de gevaren ervan te geven.
27
Gebruik van het rookstopinformatiepakket en opinie van de patiënt.
Tabel 3: Gebruik rookstopinformatiepakket 2 maanden na het aanbieden ervan
Slechts 60% van de patiënten (15 van 25) aan wie een RIP werd aangeboden, gebruikt het ook. De voorkeur van de meeste gebruikers gaat uit naar de folder (13 patiënten, 52%), slechts 6 patiënten (24% ) werken actief met de website. Met andere woorden: wanneer je als dokter een RIP aanbiedt aan de roker zonder wens te stoppen en met comorbiditeit, zal de helft de folder gebruiken en één vierde de website. (tabel 3) Hierbij dient vermeld dat 11 geïncludeerde patiëten (44%), allen van de praktijk van Hoboken, geen computer of internet ter beschikking hadden: 6 uit de groep van de niet-gebruikers (60%), 3 uit de groep die enkel de folder raadpleegden (33%). Dit is een belangrijke bevinding: bijna de helft van de deelnemers heeft geen toegang tot internet. Van deze groep zal 66% het RIP niet gebruiken, en 27% doet toch beroep op de folder. In tabel 4 zien we dat de patiënt een rookstopfolder slechts 1 keer leest (behalve 1 patiënt), in tegenstelling tot het gebruik van de interactieve website dewelke de patiënt meermaals gebruikt (al blijft het veelal beperkt tot het lezen van een rookstoptip via email). Aan de 13 patiënten die de folder lezen, vroeg ik hoeveel tijd ze hiervoor namen: 6 patiënten lazen gedurende minder dan 10 minuten, 3 patiënten gebruikten tussen de 10 en de 30 minuten en 4 patiënten namen meer dan een half uur de tijd om de folder te bestuderen, waarvan 1 patiënt enkele uren tijd hiervoor uittrok. Van diegenen die de folder en de website gebruikten, werd voor de folder minder dan 10 minuten tijd genomen. Hieruit blijkt ongeveer de helft (53%) van diegenen die de folder lezen dat met aandacht, gedurende meer dan 10 minuten, doet. De duur van het herhaaldelijk surfen op de website bedroeg bij 4 van de 6 gebruikers minder dan 10 minuten. Zij registreerden zich op de website en lazen gedurende ongeveer één maand dagelijks een rookstoptip via email. Wanneer je de website niet meer bezoekt om een fasentest te doen, stopt het contact na 30 emails. 1 gebruiker rapporteert een bezoek van een half uur aan het rookstopforum, en een laatste surfte enkele uren op de website en las nadien dagelijks een rookstoptip via email.
28
Tabel 4: 1 malig versus meermaals gebruik van RIP
Hieruit blijkt dat de rokers die ik in mijn manamaproject beschouw de website eerder summier gebruiken: na het aanmelden en het aanklicken van de rookstopfase bezoekt de meerderheid de website niet meer. Nadien blijft het gebruik beperkt tot het lezen en na verloop van enkele weken meer en meer negeren van rookstoptips via email. (dit wordt in bovenstaande figuur als meermaals gebruik beschouwd, doch gaat niet om actief opzoeken van informatie). Wanneer ik de deelnemers na 2 maanden opnieuw telefonisch contacteer blijkt geen van hen het RIP nog te gebruiken. Tabel 5 Mening van de patiënt over het RIP.
10 "Ik weet er niets meer over." 5
"Ik heb er iets van opgestoken dat nu niet nuttig voor me is." 0
"Ik heb er iets van opgestoken dat nuttig voor me is." Enkel Folder
Folder en website
Enkel website
Tabel 5 toont dat 10 deelnemers ( 2/3) het lezen van het RIP nuttig vonden, enkel in de groep van de foldergebruikers vonden 5 deelnemers de informatie van het RIP (nu) niet nuttig. Bij navraag vinden 4 foldergebruikers het goed dat door het lezen van de folder informatie over roken opfrist wordt en opnieuw je aandacht erop gevestigd wordt. 2 gebruikers vonden vooral de informatie over te verwachten ontwenningsverschijnselen interessant, 1 gebruiker onthoudt vooral de voordelen van stoppen met roken, een andere werd vooral gealarmeerd door nadelen van roken. Als negatieve kritiek op de folder wordt het gebrek aan interactie en persoonlijke insteek vermeld door 6 gebruikers waarvan 3 eveneens de website bezochten, 4 anderen vinden de rookstoptips voor
29
hen op dit moment niet toepasselijk omdat ze nu niet willen stoppen, nog een andere vindt de folder te beknopt en leest er ‘niets nieuws’. Van de 6 patiënten die zich registreerden op de interactieve website, ervaren 3 van hen de website als een ‘coach’, een ondersteunde factor. Verder wordt het vrijblijvende, niet beschuldigende karakter van de website door 2 van de gebruikers positief onthaald. Een laatste vindt vooral de toegankelijkheid van het internet een pluspunt. Als negatieve kritiek op de website meldt men een beperkte gebruiksvriendelijkheid: je moet veel doorklikken, informatie over fazen rookstop komt regelmatig terug, het is onduidelijk hoe je status kan veranderen wanneer je gestopt bent met roken. 1 gebruiker zou liever een meer humoristische prikkelende insteek zien, met spreuken die blijven hangen. Nog een andere vindt het medium internet geen fijne manier om informatie te ontvangen.
30
Invloed van het RIP op de rookstopmotivatie Tabel 6 geeft een beeld van de fase van rookstopmotivatie waarin de deelnemers zich twee weken na het aanbieden van het RIP menen te bevinden. Eén vierde heeft geen enkele interesse om te stoppen met roken (fase 1, n: 7), iets minder dan de helft is ervan overtuigd dat stoppen met roken nodig is maar heeft nog geen concrete intenties hiertoe (fase 2, n: 11) en één vierde heeft een stopdatum in het verschiet (fase 3, n: 7). Met behulp van een open vraag “wat is er veranderd aan je motivatie om te stoppen met roken?”, gecombineerd met het gebruik van een inschaling van de motivatie op een schaal van 1 tot 10, gaan we na of er na het aanbieden van het RIP sprake is van een veranderde motivatie tot rookstop. Een grote verandering van motivatie treedt naar eigen zeggen op bij 10 deelnemers (40%), terwijl 7 deelnemers geen enkele verandering rapporteren(28%).
Tabel 6: Invloed van het aanbieden van een RIP op de motivatie tot rookstop op T1
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fase van motivatie tot rookstop
Verandering van rookstopmotivatie
40%: Grote verandering van rookstopmotivatie (> + 3/10) of "ik denk nu dagelijks aan stoppen met roken." 32%: Kleine verandering van rookstopmotivatie (< +3/10) 28%: Geen verandering van rookstopmotivatie 28%: fase 3: rookstopdatum binnen 1 maand.
44%: fase 2: stoppen met roken is nodig, geen concrete plannen. 28%: fase 1: geen interesse om te stoppen
Tabel 7 maakt een onderscheid basis van het gebruik van RIP en de daarbij gerapporteerde rookstopfase op T1, 2 weken na het aanbieden van het RIP. Hierbij valt op dat in de groep die het RIP niet gebruikte de meerderheid in fase 1 (n:5) en fase 2 (n:4) zit, terwijl in de groepen waar (ook) de website wordt gebruikt de helft zich in fase 2 bevindt, en de andere helft fase 3. Er is sprake van een samenhang tussen gebruik van het RIP en de fase van gedragsverandering die de gebruiker rapporteert na 2 weken. De helft van de websitebezoekers die al dan niet de folder gebruiken, blijken na 2 weken in de preparatiefase te zitten (fase 3), terwijl maar één op tien van de nietgebruikers in fase 3 belandt. Ook van de folderlezers zal bijna de helft in de preparatiefase (fase 3) belanden na 2 weken.
31
Tabel 7: Specifiek gebruik van RIP en de invloed op gerapporteerde rookstopmotivatiefase.
Tabel 8 toont op een schaal van 1 tot 10 hoe gemotiveerd de deelnemer is om te stoppen met roken op T1. Globaal zien we dat het gecombineerd gebruik van folder en website geassocieerd is met een hogere motivatie tot rookstop, de niet-gebruikers rapporteren de laagste motivatie. Tabel 8: Rookstopmotivatie van 1 op 10 (y-as) per deelnemer (x-as), onderverdeeld in subgroepen van gebruik RIP
12
10
Geen RIP: gemiddeld 3,5/10
8
Enkel Folder: gemiddeld 4,4 /10
6
Folder en website: gemiddeld 7/10
4
Enkel website: gemiddeld 5,5/ 10
2 0
Tabel 9 geeft een beeld van de verandering van rookstopmotivatie bij de verschillende bovengenoemde subgroepen. De deelnemers worden gevraagd hun eigen motivatie in te schalen. en op deze schaal ook de ervaren verandering in rookstopmotivatie benoemen. Hier zien we dezelfde tendens terugkomen: ongeveer 70% van de niet-gebruikers en folderlezers zeggen geen of een kleine verandering in rookstopmotivatie te ondervinden, terwijl bij 75% van de folder- en websitegebruikers en 50% van de website-gebruikers de rookstopmotivatie significant toegenomen is. Op T1 rapporteert 10 van de 25 deelnemers (40%) een belangrijke toename aan motivatie om te stoppen met roken, onafhankelijk van het gebruik van het RIP.
32
Tabel 9: Verandering van gerapporteerde rookstopmotivatie 2 weken na het aanbieden van het RIP,absoluut en relatief Enkel Website Folder en website Enkel Folder Geen RIP 0
2
4
6
8
10
12
Geen verandering van rookstopmotivatie Kleine verandering van rookstopmotivatie (< +3/10) Grote verandering van rookstopmotivatie (> + 3/10) of "ik denk nu dagelijks aan stoppen met roken."
Enkel website Folder en website Enkel folder Geen RIP 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Twee maanden na het aanbieden van het RIP, bevraag ik opnieuw de rookstopmotivatie en observeer het verschil van de rookstopmotivatie tussen T1 en T2. De resultaten zijn samengevat in tabel 12. De rookstopmotivatie is bij 11 deelnemers onveranderd gebleven, doch bij 14 deelnemers (56%) zorgde het aanbieden van het RIP voor een verandering in de motivatie. 7 deelnemers scoren hun motivatie 3 punten op 10 hoger ten opzichte van 6 weken voordien. Dit aandeel is het grootst bij de folder-en websitegebruikers (75%, n:3), bij maar komt ook terug bij 3 folderlezers en 1 niet gebruiker. Tabel 10: Verandering van gerapporteerde rookstopmotivatie op T2
Website Folder en website Enkel folder Geen RIP 0 2 4 Geen verandering van rookstopmotivatie
6
8
10
12
Kleine verandering van rookstopmotivatie (< +3/10) Grote verandering van rookstopmotivatie (> + 3/10) of "ik denk nu dagelijks aan stoppen met roken."
Kijken we naar de evolutie van de verandering van rookstopmotivatie tussen 2 weken (T1) en 2 maanden (T2) (tabel 9 + tabel 10), zien we bij de groep niet-gebruikers de motivatieverandering afnemen bij 2 deelnemers, 1 deelnemer rapporteert na 2 maanden een toename van de rookstopmotivatie ten opzichte van T1. Bij de foldergebruikers blijft de motivatieverandering status quo, behoudens 2 deelnemers: 1 evolueert in de positieve zin, en 1 in de negatieve. De grote
33
toename in rookstopmotivatie na twee weken bij de folder-en websitegebruikers blijft behouden na twee maanden. De websitegebruikers gaan erop achteruit en rapporteren een afname in motivatie tov. T1.
Invloed van RIP op het rookgedrag. Kijken we naar het rookgedrag op 2 weken na het aanbieden van het RIP, en opnieuw na 2 maanden, zien we het volgende. (tabel 11 en 12) Na twee maanden blijkt dat 3 van de 25 deelnemers gestopt zijn met roken, dit is 12%. 2 rookstoppers gebruikten van het RIP zowel de folder als de website en zeggen bij navraag dat ze stopten met roken met behulp van het RIP. 1 rookstopper gebruikte het RIP niet, maar rapporteerde op T1 een grote rookstopmotivatie van 10 op 10. Deze deelnemer deed bewust geen beroep op het RIP, maar het aanbieden ervan door de dokter op consultatie was volgens de patiënt de aanleiding tot rookstop. Beschouwen we de rokers die na 2 maanden meer dan de helft van de voordien dagelijks gerookte sigaretten achterwege laten (groene groep), gaat het om 3 rokers, 2 van de foldergroep, 1 niet-RIPgebruiker. Slechts 1 van hen (uit de foldergroep) wijt deze afname aan het gebruik van het RIP, de andere gebruikers zeggen dat het gesprek met de dokter een rol speelde. Tabel 11: Verandering van rookgedrag op T1
Tabel 12: Verandering van rookgedrag op T2
34
Kunnen we voorspellen bij welk patiëntenprofiel het zinvol is een RIP aan te bieden? Op zoek naar een antwoord op deze vraag, correleren we de afhankelijke variabelen die betrekking hebben op het rookstopinformatiepakket met de onafhankelijke variabelen namelijk de leeftijd, het geslacht, de actieve ziekte, de praktijk, de rookgeschiedenis, voorafgaande rookstoppogingen en de rookstopmotivatie na herval en hun opinie over het ongevraagd aanbieden van rookstopinformatie door de huisarts. Het is maar zinvol om een RIP aan te bieden wanneer we zien dat het aanbieden ervan de rookstopmotivatie blijvend (T2) in de positieve zin verandert of aanleiding geeft tot verminderen of stoppen met roken. Dit zijn dan ook de afhankelijke variabelen die ik gebruik om hun correlatie met de onafhankelijke variabelen te berekenen. Het gebruik van het RIP laten we buiten beschouwing. Een RIP aanbieden als dokter kan immers een motiverend effect hebben dat zich vertaalt in verandering van rookstopmotivatie of rookgedrag, zonder dat de patiënt het RIP werkelijk gebruikt. We zijn niet geïnteresseerd naar het gebruik van het RIP, maar wel naar het effect van het aanbieden ervan op eindpunten als motivatie- of gedragsverandering. Ik beschouw een subgroep (S1) van mensen die op T2 een verandering van rookstopmotivatie van meer dan 3 op 10 rapporteren (7 van de 25 deelnemers of 28%). Ik maak een tweede subgroep (S2) waarin ik de rookstoppers en diegene die meer dan de helft van hun dagelijkse hoeveelheid sigaretten weglaten op T2. Het gaat om 6 deelnemers of 24%. De resultaten zijn te lezen in bijlage 4. Met behulp van een kleurcode wordt de sterkte van de samenhang duidelijk. Het gaat hier wel degelijk over een correlationeel verband. Over een causaal verband tussen het aanbieden van het RIP en de eindpunten kan dit manamaproject geen uitspraak doen. Volgende patiëntenprofielen kenden twee maanden na het aanbieden van het RIP een belangrijke verhoging van de rookstopmotivatie. (cfr kolom 1, rood-oranje-groen) die patiënten die het prima vinden dat de huisarts ongevraagd informatie over rookstop meedeelt. Rokers die meer dan 1 pakje per dag roken. Rokers die 1 rookstoppoging op wilskracht hebben ondernomen. Rokers die zouden willen stoppen met roken omdat ze zich gezonder willen voelen. Rokers die zouden willen stoppen met roken omwille van financiële redenen. Diegenen bij wie het aanbieden van het RIP niet samenhangt met motivatieverandering zijn (paars, kolom 1) : Die patiënten die wel rookstopinformatie willen krijgen van de huisarts maar niet elke keer en niet te sturend. Rokers die minder dan 1 pakje per dag roken. Rokers die nooit eerder langer dan 1 maand gestopt zijn met roken. Rokers die zeggen dat ze geen enkele reden hebben om te stoppen met roken.
35
Het aanbieden van een RIP binnen dit manamaproject houdt verband met het duidelijk verminderen of stoppen met roken bij volgende patiënten (rood-oranje-groen kolom 2):
Rokers met een cardiopulmonale ziekte. Rokers van de huisartsengroep Zurenborg. Rokers die meer dan 20 jaren roken. Rokers die meer dan 1 pakje per dag roken. Rokers die zouden willen stoppen met roken om zich gezonder te voelen. Rokers die zouden willen stoppen met roken omwille van financiële redenen.
Bij de deelnemers van dit project bleek het niet zinvol om een RIP aan te bieden aan volgende profielen: men ziet geen verminderd rookgedrag optreden (paars kolom 2). Rokers die het vervelend en demotiverend vinden dat de dokter ongevraagd informatie over rookstop geeft. Ze vinden het belangrijk dat ze zelf met het initiatief komen om erover te praten. Rokers die minder dan 10 jaar roken. Rokers die minder dan een pakje per dag roken. Rokers voor wie zwangerschap of verminderde vruchtbaarheid een goede reden zou zijn om te stoppen met roken. Rokers die enkel zouden stoppen met roken wanneer de dokter zegt dat ze MOETEN stoppen omdat hun leven bedreigd wordt. Rokers die geen enkele reden hebben om te stoppen met roken.
36
Samenvatting van de resultaten van het manamaproject: MENING OVER ROOKSTOPINFO DOOR DE HUISARTS: Een belangrijk deel van de doelgroep (92%, n:23) geeft de huisarts groen licht om ongevraagd rookstopinformatie te geven. Slechts 8% (n:2) vindt het demotiverend en legt het initiatief bij de patiënt zelf. GEBRUIK VAN HET RIP: De helft van de deelnemers (n: 13) gebruikt de folder, slechts één vierde bezoekt de website (n: 6). Bijna de helft van de deelnemers (n: 11) heeft geen toegang tot internet. Van deze groep zal 66% het RIP niet gebruiken, en 27% doet toch beroep op de folder. Hoewel de folder slechts éénmalig gelezen wordt, trekt meer dan de helft er meer dan 10 minuten voor uit. De website daarentegen wordt meermaals gebruikt, doch eerder summier: na het aanmelden en het aanklikken van de rookstopfase bezoekt de meerderheid (n: 5 van 6) de website niet meer en blijft het gebruik beperkt tot het lezen van rookstoptips via email gedurende 30 dagen. OPINIE OVER HET RIP: Twee derde van de gebruikers vindt de informatie van het RIP nuttig. Vooral de folderlezers vinden de informatie niet nuttig. Zij missen bij het lezen van de folder een persoonlijke insteek of interactie (n: 6). Bovendien vinden ze de informatie niet toepasselijk voor iemand die op dit moment geen plannen heeft om te stoppen met roken (n: 4). De RookStopCoach wordt ervaren als een échte coach, die toegankelijk, vrijblijvend en niet beschuldigend is(n: 3). Op vlak van gebruiksvriendelijkheid en humor is er volgens de webgebruikers nog werk aan de winkel. FASEVERANDERING: Hoewel alle deelnemers bij aanvang in de precontemplatiefase (fase 1) of de contemplatiefase (fase 2) zitten, bereidt één op vier zich na twee weken voor om te stoppen met roken binnen de maand (preparatiefase). Na 2 weken zit één vierde nog steeds in fase 1 en bijna de helft zit in fase 2. Een evolutie naar de preparatiefase komt vaker voor bij de gebruikers van de website (1/2) en bij de folderlezers (±1/2), dan bij de niet-RIP-gebruikers (1/10). MOTIVATIE: Globaal zien we dat het gecombineerd gebruik van folder en website geassocieerd is met een hogere motivatie tot rookstop na twee weken, de niet-gebruikers rapporteren de laagste motivatie. MOTIVATIEVERANDERING: Vier op tien deelnemers heeft naar eigen zeggen een grote verandering in motivatie ervaren na 2 weken, na twee maanden zijn dat er nog één op vier. Het zijn opnieuw de gebruikers van folder plus website (3/4) en de websitegebruikers (1/2) die een grote verandering van rookstopmotivatie melden na 2 weken. (versus ± 1/4 van de niet-RIP gebruikers). Dezelfde tendens blijft bestaan na 2 maanden. VERMINDERING ROOKGEDRAG OF ROOKSTOP: Drie van de 25 deelnemers is na 2 maanden gestopt met roken (12%), en drie deelnemers rookt de meer dan de helft sigaretten minder dan voorheen (12%). Na het aanbieden van het RIP komt rookstop of een belangrijke afname van rookgedrag iets meer voor bij rokers met volgende profielen: zij die meer dan 20 jaar 1 pakje per dag roken, diegenen met een cardiovasculaire ziekte en zij die zouden willen stoppen met roken omwille van financiële redenen of om zich gezonder te voelen. Binnen deze studie is het niet mogelijk om van een causaal verband te spreken.
37
3.Discussie De grootste beperking van dit manamaproject is het kleine aantal deelnemers (n: 25). Bij de inclusie van deelnemers stootte ik op verschillende problemen. Zo hielden collega’s zich niet aan de juiste inclusievoorwaarden: ze includeerden mensen met een vraag naar rookstop. Hoewel ik op verschillende manieren (inclusieschema in elke consultatieruimte (zie bijlage 2) en een presentatie tijdens het medisch overleg) de doelstelling van mijn project heb toegelicht, bleef verwarring bestaan. Ze verwezen patiënten foutief door naar mij voor rookstopbegeleiding. Bijgevolg deed ik 90% van de geslaagde inclusies zelf. Ten tweede nam de inclusie meer tijd in beslag dan voorzien (2 min aan het einde van een consultatie) wat de artsen belette mee te werken. Voor een vlotte inclusie is een dossier met een up-to-date-medicatielijst en een registratie van het rookgedrag noodzakelijk. Wanneer de registratie nog moet gebeuren op moment van inclusie, neemt dit te veel tijd in beslag wat de arts demotiveert het inclusieschema nog te overlopen. Bovendien vraagt het aanbieden van het RIP op minder dan 2 minuten specifieke het aandacht op vlak van communicatie. Je moet alert zijn om geen motivatiegesprek, dat veel tijd in beslag neemt, aan het bestaande consult te knopen Een derde moeilijkheid was het vinden van patiënten met een inclusieprofiel. Vele ongemotiveerde rokers nemen geen medicamenten in, bij de jonge patiëntenpopulatie van Zurenborg is het aantal rokers beperkt, alsook de rokers die een medicament chronisch innemen. In Hoboken vormt de taalvaardigheid een probleem voor inclusie. Uit het project blijkt dat 11 deelnemers, allen uit Hoboken geen toegang hadden tot het internet, wat leidt tot een zeer klein aantal deelnemers (n:6) dat de RookStopCoach gebruiken. Het vierde obstakel is het opbellen van de patiënt. Het koste me gemiddeld 4 pogingen eer ik de patiënt te pakken kreeg. Een 20-tal geïncludeerde patiënten kon ik niet binnen de vastgelegde termijn (T1: 2 tot 6 weken, en T2: 2 tot 3 maand).telefonisch bereiken waardoor ze uit het onderzoek verdwenen. Deze moeilijkheden zorgden voor een beperkte steekproef. De berekende percentages en correlaties in dit manamaproject zijn dan ook niet significant of relevant te noemen. Statistiek doen op zulke kleine dataverzameling houdt grote risico’s in om verkeerde conclusies of relaties te beschrijven. Is het zinvol het gebruik van een online coach, al dan niet in combinatie met een zelfhulpfolder, aan te raden aan de grote groep niet gemotiveerde rokers? Of nog: kunnen we het aantal rookstoppers vergroten door als huisarts een RIP aan te bieden? Dit manamaproject blijft jammer genoeg het antwoord op deze vraag schuldig. Drie van de 25 deelnemers (12%) van het manamaproject zijn gestopt met roken wanneer ik hen 2 maanden na het aanbieden van het RIP opbel. Hebben ze hun rookstop wel te danken aan het RIP, of is het eerder de telefonische bevraging of de dokter die een aanzet geeft om na te denken over rookstop dat hun motivatie beïnvloedde? Of waren ze sowieso gestopt, los van de interventie? Eén van hen schrijft de rookstop toe aan de interventie van de arts (aanbieden en opbellen), de andere 2 aan het gebruik van het RIP, de combinatie van folder en website. De confrontatie met de literatuur leert dat spontane rookstop 3 % bedraagt. Een eenvoudig kort rookstopadvies door een arts kan dit percentage opgetrokken worden tot 5%. Biedt de arts een folder zal rookstoppercentage nog toenemen met 2,25%, in totaal 5,25%. Neemt de roker deel aan een interactief gepersonaliseerd online rookstopprogramma is er sprake van rookstoppercentages variërend tussen 13,6% (Lenert)en 18,4% (Velicer). De patiënt nadien opbellen en ondervragen over het gebruik van het RIP levert
38
volgens de literatuur een toename van het rookstopperecentage met 7% op, maar dit additief effect verdwijnt na 1 jaar. Bij dit manamaproject met een combinatie van vier interventies (advies van een arts , folder, website, telefonische follow-up) is een rookstoppercentage van 12% na 2 maanden in overeenstemming met de literatuur. Als minimale interventie die aangeboden wordt aan een grote groep met een belangrijk gezondheidsrisico, kunnen we stellen dat het aanbieden van het RIP een meerwaarde is ten opzichte van de gebruikelijke interventie: 12% versus 3% rookstop bij ‘usual care’). Toch moeten we voorzichtig zijn conclusies te trekken op basis van een zeer beperkte steekproef. Zou het kunnen dat bij een bepaalde subgroep binnen de doelgroep van niet-gemotiveerde rokers, het aanbieden van een RIP meer zinvol is dan bij anderen? Wanneer we binnen de grote groep van rokers in de pre-contemplatiefase een motivatieprofiel kunnen selecteren, zodat de minimale interventie gericht gebeurt naar diegenen bij wie we een groter effect kunnen verwachten, bespaart dit immers tijd en energie. De correlaties berekend in bijlage 4 suggereren het mogelijke bestaan van een ‘veelbelovend’ profiel, waarbij het aanbieden van het RIP mogelijks meer invloed zou kunnen hebben op rookstopmotivatie en het rookgedrag. Toch is er enkel sprake van een correlatie,die eerder beperkt is (0,2 -0,3-0,4), niet van een causaal verband. Voorzichtigheid is geboden om op basis van de gegevens van dit manamaproject patiëntenprofielen te gaan beschrijven bij wie het zinvol of niet zinvol is om een RIP aan te bieden. Daarvoor is verder onderzoek noodzakelijk. Dit manamaproject geeft wel een aanzet voor de zoektocht naar een veelbelovend profiel. Drie vragen kunnen mogelijks richtinggevend zijn: “Mag ik U informatie geven over stoppen met roken of hebt U hier nu geen behoefte aan? , “Stopte U wel eens met roken, en hoe deed U dat?” en “Wat zou voor U een goede motivatie/reden zijn om te stoppen met roken?”. Mensen met een financiële drijfveer of zij die zich opnieuw gezond willen voelen (verwachten op korte termijn bekrachtiging van hun gedragsverandering), kunnen mogelijks (indien causaal verband) meer effect ondervinden van het aanbieden van een RIP, dan zij die geen reden tot rookstop hebben, of zij die omwille van zwangerschap of vruchtbaarheid, of op ‘bevel’ van de arts zouden stoppen. Zouden rokers die op korte termijn positieve effecten denken te ondervinden wanneer ze stoppen (zoals meer geld of meer adem) meer openstaan om rookstopinformatie te ontvangen en meer invloed hiervan ondervinden dan diegenen voor wie stoppen met roken niets of pas in de toekomst voordelen kan bieden (zoals een gezonde baby, niet sterven)? Stof voor verder onderzoek. Leeftijd blijkt uit dit project geen noemenswaardig bepalende factor te zijn voor het gebruik van het internet: gemiddelde leeftijd van de deelnemers bedroeg 51 jaar, de gemiddelde leeftijd van de webgebruikers is 41 jaar. Uitgaande van een alomtegenwoordig internet, werden we verrast door belangrijk probleem van internettoegankelijkheid: maar liefst 44% van de deelnemers, allen uit de praktijk van Geneeskunde voor het Volk, had geen toegang tot het internet. Vooraleer een online RookStopCoach aan te raden en het effect ervan te bestuderen, is het van belang te weten of de doelgroep wel toegang heeft tot het internet. Bij de vraag of het zinvol is een RIP aan te bieden, moeten we even stilstaan bij het woord zinvol. In dit manamaproject werd het RIP als zinvol beschouwd wanneer een positieve verandering van rookstopmotivatie of rookgedrag tot gevolg heeft. We kunnen ons echter afvragen of het RIP niet zinvol kan zijn op een andere manier, terugdenkend aan de drempels voor artsen om rookstopadvies
39
te geven. Zou een arts die een RIP ter beschikking heeft niet vaker rookstop aankaarten bij zijn rokende patiënten? Een RIP aanbieden kost niet veel tijd en kan minder schuldinducerend zijn dan een face-to-face rookstopadvies. Bovendien is het een zeer concreet hulpmiddel dat een houvast kan bieden bij rookstopbegeleiding. Een follow-up consult nadien krijgt meteen inhoud: Wat zijn je ervaringen met de RookStopCoach? Zijn er dingen die voor jou nuttig waren? Een persoonlijke bespreking nadien zou zowel de arts als de patiënt kunnen helpen om rookstop op de agenda te plaatsen en er actief mee aan de slag te gaan. Men kan zich vragen stellen bij de objectiviteit waarmee we op zoek gaan naar het effect van het aanbieden van het RIP op rookstopmotivatie en rookgedrag. Bij het aanbieden van het RIP, wordt de patiënt ingelicht over het opzet van het onderzoek: “in het kader van mijn opleiding als huisarts, ga ik op zoek naar manieren waarop de huisarts rokers die niet van plan zijn te stoppen, het best kan begeleiden.” Vele patiënten voelen zich hierbij in een aangename positie die ze niet meteen verwachtten: in plaats van een preek over stoppen met roken te krijgen, kunnen zij als expert rokers hun bijdrage leveren aan een wetenschappelijk onderzoek. Dit brengt een positief gevoel met zich mee, dat zich mogelijks vertaalt in een meer positieve mening over het RIP. Bovendien beschouwden heel wat patiënten mijn interventie als een poging hen te motiveren te stoppen met roken. Er speelt een ‘will to please’ bij de patiënt, wat zich mogelijks vertaalt in een meer positieve versie van het werkelijke verhaal wat betreft rookstopmotivatie en verandering van rookgedrag. De patiënt is vooraf op de hoogte van telefonische counseling op twee momenten, wat hij kan aanvoelen als een vorm van controle, wat extra motiverend kan werken. Ik gebruikte open bevraging en liet veel vrijheid aan de patiënt om te vertellen over zijn opinies. De vraagstelling gebeurde dan ook zeker niet uniform. Het is mogelijk dat er door intonatie of manier van vraagstelling suggesties inslopen die een wenselijk antwoord uitlokten. De gekozen eindpunten van dit project bij rokers met een geringe motivatie zijn verandering van rookstopmotivatie en verandering van rookgedrag. Veranderen van rookgedrag, uitgedrukt als een vermindering met meer of minder dan de helft van het aantal dagelijks gerookte sigaretten, als doelstelling voor een interventie nemen, doet vragen rijzen. Verminderen met roken is geen garantie voor het beoogde effect nl. rookstop en impliceert een beperkte gezondheidswinst in vergelijking met volledige onthouding. Bovendien zal een kettingroker makkelijker het aantal sigaretten per dag kunnen verminderen met de helft, dan iemand die slechts enkele sigaretten rookt. We gaan ook na of het gebruik van het RIP geassocieerd is met de rookstopmotivatie. Analyse van de gegevens toont een positief verband. Toch dient benadrukt te worden dat het hier niet om een causaal verband gaat. Wat als rokers met een iets hogere motivatie eerder geneigd zijn het RIP (intensief) te gebruiken. De verandering van motivatie of rookgedrag kan met andere woorden los staan van het gebruik van het RIP, maar het gevolg zijn van de motivatie van de gebruiker bij aanvang. Een aantal zaken blijven onduidelijk. We weten dat de folder éénmaal gebruikt wordt, terwijl gebruiker van de online coach nog tot 30 dagen na inlog een rookstoptip per email krijgt. Globaal is het gebruik van de online RookStopCoach geassocieerd met een hogere motivatie tot rookstop en een belangrijke verandering in rookgedrag. Is er hier sprake van een dosiseffect, of is het succes van de RookStopCoach te wijten aan de hogere graad van tailoring? Met andere woorden: welke elementen liggen aan de basis van het (beperkte) succes: frequentere contactmomenten, een
40
persoonlijk aangepaste rookstopstrategie of beide? Het manamaproject biedt geen eenduidig antwoord op deze vraag. Bij de telefonische bevraging bevestigden 5 van de 6 gebruikers van de online coach dat ze zich persoonlijk aangesproken voelden bij de dagelijkse rookstoptip per email. Ze voelen zich op de voet gevolgd en ervaren dit als ondersteunend. Dit blijkt ook uit de verontwaardiging wanneer de frequentie waarmee ze rookstoptips ontvangen daalt (wat automatisch gebeurt wanneer je de website minder actief bezoekt). Ze voelen zich‘in de steek gelaten’. Dit onderstreept het belang van ‘persoonlijke’ feedback. Tot slot nog enkele belangrijke tekortkomingen van dit manamaproject op een rijtje. Vooreerst is er de beperkte dataverzameling. Met een onderzoekspopulatie met slechts 25 deelnemers is het onmogelijk statistisch significante effecten aan te tonen. De registratie van exclusiepatiënten en de reden van exclusie, kan relevante informatie opleveren om de onderzoeksvraag zo waarheidsgetrouw mogelijk te beantwoorden. Ook is het interessant te weten waarom mensen het rookstopinformatiepakket weigeren (hier n: 2). Het is zinvol om vooraleer een interactieve website aan patiënten aan te bieden, de internetbeschikbaarheid van de patiëntenpopulatie in kaart te brengen. Een uitgebreider aantal onafhankelijke variabelen (zoals opleidingsniveau, vertrouwen in eigen gedragsverandering, vaardigheden om met de computer te werken,…) had interessante informatie kunnen opleveren in het licht van de onderzoeksvraag.
41
4.Suggesties voor verder onderzoek Dit manamaproject geeft een aanzet tot verder onderzoek. Enkele suggesties: Gerandomiseerd onderzoek waarbij het effect van elke interventie afzonderlijk (advies van een arts , folder, website, telefonische follow-up) en hun additief effect uniform onderzocht wordt met gebruik van controlegroepen, op grote schaal en in de huisartssetting. Onderzoek naar een ‘veelbelovend profiel’ bij wie het aanbieden van een RIP mogelijks meer effect zal hebben op motivatie en gedragsverandering. Bestaan er enkele korte richtinggevende vragen die de huisarts kan gebruiken om een profielinschatting te maken? Dit manamaproject suggereert volgende vragen als mogelijks richtinggevend: “Mag ik U informatie geven over stoppen met roken? , “Wat zou voor U een goede motivatie/reden zijn om te stoppen met roken?” en “Stopte U wel eens met roken, en hoe deed U dat?”. Onderzoek over mogelijke voordelen op korte en lange termijn van rookstop als mogelijke invalshoek bij de zoektocht naar de meer beïnvloedbare roker met een lage motivatie tot rookstop. Onderzoek waarbij men specifiek de roker van de (pre)contemplatiefase als doelgroep neemt en het effect van verschillende tijdsefficiënte interventies, niet alleen op rookstop, maar ook op toename van rookstopmotivatie onderzoekt op grote schaal.
42
Conclusie Het aanbieden van het RIP bij rokers met een geringe motivatie tot rookstop met een risicoprofiel is bij deze beperkte onderzoekspopulatie geassocieerd met een toename van rookstopmotivatie en een vermindering van rookgedrag. Toch blijft onduidelijk of hier sprake is van een oorzakelijk verband. We weten bovendien niet of dit effect toe te schrijven is aan het gebruik van het RIP, dan wel aan het aanbieden van het RIP door de huisarts tijdens de consultatie of aan het nadien opbellen van de patiënt door de huisarts. Stof voor gerandomiseerd onderzoek op grote schaal in de huisartspraktijk.
43
Referenties
Aanbeveling domus medica: “Stoppen met roken.” Gailly. J. Maart 2005
Amanda L. Graham, PhD; Nathan K. Cobb, MD; George D et al. A Randomized Trial of Internet and Telephone Treatment for Smoking Cessation. Arch Intern Med. 2011;171(1):4653
Aveyard P. , Sherratt E., Almond J.,Lawrence, R. Lancashire and C. Griffin et al., The changein-stage and updated smoking status results from a cluster-randomized trial of smoking prevention and cessation using the Transtheoretical Model among British adolescents, Preventive Medicine 33 (2001), pp. 313–324.
Borland et al., 2003 R. Borland, J. Balmford, C. Segan, P. Livingston and N. Owen, The effectiveness of personalized smoking cessation strategies for callers to a Quitline service, Addiction 98 (2003), pp. 837–846.
Brendryen H, Kraft P. Happy Ending: a randomized controlled trial of a digital multi-media smoking cessation intervention.Addiction 2008; ;103:478–84.
Cahill K, Lancaster T, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database of ystematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492.pub4
CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving herziening 2009, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
Civljak M, Sheikh A, Stead LF, Car J. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD007078.
Clark 2004 Clark MM, Cox LS, Jett JR, Patten CA, Schroeder DR, Nirelli LM, et al.Effectiveness of smoking cessation self-help materials in a lung cancer screening population. Lung Cancer 2004;44(1):13–21.
Coleman T, Murphy E, Cheater F, Coleman T, Murphy E, Cheater F. Factors influencing discussion of smoking between general practitioners and patients who smoke: a qualitative study.(see comment). British Journal of General Practice 2000, Mar;50(452):207 10
Curry et al., 1995 S.J. Curry, C. McBride, L.C. Grothaus, D. Loutie and E.H. Wagner, A randomized trial of self-help materials, personalized feedback, and telephone counseling with nonvolunteer smokers, Journal of Consulting and Clinical Psychology 6 (1995), pp. 1005– 1014.
Dijkstra et al., 1999 A. Dijkstra, H. De Vries and J. Roijackers, Targeting smokers with low readiness to change with tailored and nontailored self-help materials, Preventive Medicine 28 (1999), pp. 203–211.
Etter and T.V. Perneger, Effectiveness of a computer-tailored smoking cessation program, Archives of Internal Medicine 161 (2001), pp. 2596–2601
Fiore MC, Bailey WC. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium Representatives. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000;283:3244-54.
44
Gezondheidsenquête België, 2008. Van der Heyden J, Gisle L, Demarest S, Drieskens S, Hesse E, Tafforeau J. Rapport I Gezondheidstoestand. Operationele Directie Volksgezondheid en surveillance, 2010; Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid ISSN : 2032-9172
Hawkins, R.P., Kreuter, M., Resnicow, K., Fishbein, M., Dijkstra, A. (2008). Understanding tailoring in communication about health. Health Education Research, 23(3), 454-466.
Lancaster T, Stead LF. Self help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001118.
Lenert et al., 2004 L. Lenert, R.F. Munoz, J.E. Perez and A. Bansod, Automated e-mail messages as a tool for improving quit rates in an Internet smoking cessation intervention, Journal of the American Medical Informatics Association 4 (2004), pp. 235–240
McEwan A, Akotia N, West R, McEwen A, Akotia N, West R. General Practitioners' views on the English national smoking cessation guidelines. Addiction 2001 Jul;96(7):997-1000
Meyer C. Ulbricht S. Baumeister SE. Schumann A. Ruge J. Bischof G. Rumpf HJ. John U. Proactive interventions for smoking cessation in general medical practice: a quasirandomized controlled trial to examine the efficacy of computer-tailored letters and physician-delivered brief advice. Addiction.Feb 2008 103(2):294-304.
Peto R, Lopez A, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press, 1994.
Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. American Journal of Health Promotion 1997;12:38-48
Riemsma RP, Pattenden J, Bridle C, Sowden AJ, Mather L, Watt IS, et al.Systematic review of the effectiveness of stage based interventions to promote smoking cessation. BMJ 2003;326(7400):1175-7
Ryan AJ, Adams A, Yeager B, Farris K. Effectiveness of a pharmacist based smoking cessation program and its impact on quality of life. Pharmacotherapy 2002;22:759 65.
Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008(a), Issue 2. Art. No.: CD000165.
Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002850. DOI:10.1002/14651858.CD002850.pub2
Swartz LHG, Noell JW, Schroeder SW, Ary DV. A randomized control study of a fully automated internet based smoking cessation programme. Tobacco Control 2006;15(1):7–12.
TNS NIPO. Meting stoppers-met-roken juli 2008. Amsterdam: TNS NIPO; 2008.
Ulbricht S, Meyer C, Schumann A, Rumpf HJ, Hapke U, John U, et al. Provision of smoking cessation counseling by general practitioners assisted by training and screening procedure. Patient Education & Counseling 2006 Oct;63(1-2):232-8.
Velicer et al., 1999 W.F. Velicer, J.O. Prochaska, J.L. Fava, R.G. Laforge and J.S. Rossi, Interactive versus noninteractive intervention and dose-response relationships for stage
45
matched smoking cessation programs in a managed care setting, Health Psychology 18 (1999), pp. 21–28.
Vogt F, Hall S, Marteau TM, General practitioners' and family physicians' negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review. Addiction 2005. 100 (10): 1423-1431
Walters ST, Wright JA, Shegog R.A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addict Behav. 2006 Feb;31(2):264-77.
Willemsem MC, Wagena EJ, van Schayck CP. De effectiviteit van stoppen-metrokenmethoden die in Nederland beschikbaar zijn: een systematische review op basis van Cochrane-gegevens. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:922-7.
46
Bijlage 1: Nederlandstalige rookstopwebsites Informatief www.stoppenmethulp.be: auteur: Pfizer Limited www.ikkanstoppen.nl: auteur Pfizer www.liferewards.be: interactieve rookstopbegeleiding, registratie enkel mogelijk aan de hand van code beschikbaar op een Champix-verpakking www.vigez.be/tabak --> www.rookstopaanbod.be: met oa. verwijzing naar de RookStopCoach en de tabaksstoplijn. www.vrgt.be: info rookstopbegeleiding- terugbetaling-projecten, van de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (V.R.G.T.) www.komopenstop.be: rookstopforum van de Stichting tegen Kanker, tabakologen antwoorden er op vragen via email of via berichtgeving op het forum. www.allesoverstoppenmetroken.nl: informatie en zelftests, Exed BV, een bedrijf dat websites ontwerpt en gesponsord wordt door de farmaceutische industrie. www.rooksignaal.be: rookpreventiecampagne van de Antwerpse LOGO’s www.kanker.be: info over rookstopprogramma’s, brochures en boeken, van de Belgische Federatie tegen Kanker www.tegenkanker.net: van de Vlaamse Liga tegen Kanker
Interactief www.destopsite.nl : online stoppen-met-rokenondersteuning met opdrachten, een ‘rookdagboek’, ene forum, chatbox, ‘stopmeter’, rookstoptips, demonstraties en wetenschappelijk informatie. Tot 31 december was het gratis, vanaf 12 januari 2011 kost gebruik ervan 19 euro. Online StopAdvies via www.stivoro.nl : vorm van 1ste graad computer-tailoring, advies op maat op basis van een elektronische vragenlijst die de roker online invult.
47
Bijlage 2: Inclusieschema voor praktisch gebruik
Stoppen met roken Wie doet mee?? 1. Rookt u? Risicofactoren: Tabak ≥ 10 sig/d 2. Rookstopdatum? Nee 3. Rookstophulp? Nee, geen medicatie, geen begeleiding 4. EN … Spreekt voldoende nederlands > 18 jaar Neemt minstens 1 medicament chronisch
Hebbes?! 1. Geef RIP: folder en A4tje inlog in website 2. Laat toestemmingsformulier invullen en ondertekenen naam- telnr- moment van contactnameinternetbeschikbaarheid-handtekening 3. Vul in bij Risicofactoren: proj caro
48
Bijlage 3: Telefonische bevraging Na 2 weken: T1 (T1bis) A. Het gebruik van het rookstopinformatiepakket door de patiënt. 1. Hebt U het rookstopinformatiepakket gebruikt? 2. Zo ja, gebruikte U de rookstopbrochure, de website of beide? a. Wat motiveerde U om het pakket te gebruiken? b. Hoe vaak gebruikte U het pakket? c. Hoeveel tijd nam U hiervoor? 3. Zo neen, waarom niet? B. Opinie van de patiënt over het rookstopinformatiepakket en het aanbieden ervan. 4. Wat zijn Uw impressies? 5. Heeft U bezwaren of opmerkingen? 6. Wat spreekt U aan bij het gebruik ervan? 7. Zijn er elementen die U als nuttig, ondersteunend hebt ervaren in de weg naar stoppen met roken? Zo ja, welke? 8. Zijn er elementen die door U als vervelend of onnodig ervaren werden? 9. Indien U zowel de brochure als de website gebruikt: met welk van beide werkt U het liefst en waarom? 10. Wat is Uw mening over de gebruiksvriendelijkheid van de website en/of de brochure? 11. Wat vindt U ervan dat Uw huisarts zo’n rookstopinformatiepakket aanbiedt? C. Historiek van het rookgedrag 12. Hoeveel sigaretten rookt U per dag? 13. Sinds hoeveel jaren rookt U? 14. Bent U in het verleden reeds gestopt met roken? 15. Hoeveel keer? 16. Op welke manieren probeerde U in het verleden te stoppen met roken? 17. Ervaart U een verschil tussen voorgaande methoden om te stoppen met roken en het gebruik van dit informatiepakket? Op welke manier? 18. Wat denkt U wanneer een stoppoging mislukt? 19. Wat motiveert U om een nieuwe stoppoging aan te vatten? D. Rookstopmotivatie 20. Hoe groot is Uw rookstopmotivatie op een schaal van 1 tot 10? 21. In welke fase van de rookstop bevindt U zich? 22. Wat is er veranderd aan Uw rookstopmotivatie?
Na 2 maanden: T2 1. 2. 3. 4. 5.
Hoeveel en hoelang hebt U het RIP gebruikt? Hoe groot is Uw rookstopmotivatie nu op een schaal van 1 tot 10? In welke fase van de rookstop bevindt U zich nu? Wat is er veranderd aan Uw rookstopmotivatie? Wat kan je (dan wel) motiveren om te stoppen met roken?
49
Bijlage 4: Correlatie van de onafhankelijke variabelen met 2 subgroepen afhankelijke variabelen. Kleurcode correlatiesterkte: rood (>0,4), oranje (0,3-0,39), groen (0,2-0,29), paars (negatieve correlatie) Onafhankelijke variabelen S1 S2 verandering Verandering rookstopmotivatie rookgedrag leeftijd 0,169491494 0,290695276 geslacht: 0=vrouw, 1=man 0,014357683 0,089828374 actieve ziekte cardiopulmonaal 0,19047619 0,427792632 praktijk: 0: Hoboken, 1: Zurenborg 0,066750157 0,216841241 Ongevraagd rookstopinfo geven? 0,467707173 0,157207036 “Het is de taak van de huisarts. Hij mag er dieper op in gaan. Dat toont betrokkenheid.” “De huisarts mag informatie geven, maar niet -0,31180478 -0,12862394 elke keer, niet te sturend “De huisarts mag informatie geven, maar enkel -0,18389243 0,113787391 als het roken in verband houdt met de ziekte waarvoor ik kom.” “Ik vind het vervelend en demotiverend. Het -0,18389243 -0,20228869 initiatief om erover te praten moet uit mezelf komen.” rookjaren < 10 -0,14184408 -0,38549554 rookjaren 20-30 -0,02916059 -0,0654921 rookjaren > 30 0,145478593 0,385077023 rookjaren > 20 0,19047619 0,427792632 minder dan een pakje per dag -0,20634921 -0,33612278 meer dan een pakje per dag 0,206349206 0,336122782 0 rookstoppogingen -0,21821789 0,035007002 1 rookstoppoging 0,275344396 0,016062314 > 1 rookstoppoging -0,02916059 -0,0654921 rookstophulp met NST 0,043863446 0,010555008 rookstophulp met champix en boeken 0,144486908 0,113787391 rookstop op wilskracht 0,275344396 0,016062314 rookstopreden: zwangerschap/vruchtbaarheid 0,144486908 -0,20228869 rookstopreden: dokter zegt dat je MOET stoppen 0,007936508 -0,23681378 rookstopreden: druk/steun van familie/vrienden -0,12729377 -0,14002801 rookstopreden: zich gezonder voelen 0,213844343 0,402308639 rookstopreden: financieel 0,318009986 0,274430215 rookstopreden: niets -0,38888889 -0,23681378
50
Dankwoord Als kers op de taart bij het behalen van de Master na Master in de Huisartsgeneeskunde, hoort het schrijven van een masterproef. Ik heb deze opdracht als een beproeving ervaren. Een langzaam proces dat niet steeds van een leien dakje liep. Gelukkig kon ik rekenen op de steun en begeleiding van vele mensen. Mijn woord van dank gaat uit naar mijn thesispromotor, Prof Dr. Dirk Avonts, die met geduld en aangepaste feedback mijn gedachten kon stroomlijnen en me steeds weer op weg kon helpen. Ook wens ik mijn collega’s van de Huisartsengroep Zurenborg en de praktijk van Geneeskunde voor het Volk Hoboken, en in het bijzonder mijn praktijkopleider Dr. Jan Baekelandt te bedanken voor de hulp bij het insluiten van deelnemers voor dit project, hun interesse en aanmoedigingen. Marie-Anne Van Bogaert, Katrien De Troeyer, en Steven Ronsmans, mede- Haio’s, wil ik graag bedanken voor hun kritische blik en gezelschap bij het schrijven van de thesis. Ook een dank je wel voor Jochem, mijn vriend voor het reviseren van mijn thesis en de lekkere pannenkoeken.
51
