HEPATITIS, CHOLESTASIS, GER. dr. Tien Budi Febriani, M.Sc., Sp.A

HEPATITIS, CHOLESTASIS, GER dr. Tien Budi Febriani, M.Sc., Sp.A

HEPATITIS

Penyakit hati kronik akibat Infeksi HBV

EPIDEMIOLOGI  > 1/3 populasi dunia pernah terinfeksi HBV

 520.000 meninggal tiap tahun (50.000 karena hepatitis akut dan 470.000 karena sirosis dan karsinoma hepatoseluler)  Epidemiologi tergantung usia, lokasi geografis, cara penularan  Daerah dengan prevalensi tinggi

mengakibatkan hepatitis neonatal  Indonesia termasuk endemis sedang-tinggi

Estimasi pada Infeksi HBV Kronik sebelum vaksinasi masa anak Bayi 18%

Anak 18%

Dewasa 59%

Remaja 6%

5

PENULARAN HORIZONTAL  Virus Hepatitis B tidak memiliki reservoir di lingkungan, manusia target infeksi utama  Cara penularan: parenteral, perkutan, transmukosa  Cairan tubuh yang mengandung HBV: darah, saliva,

sekret nasofaring, semen, cairan vagina

PENULARAN VERTIKAL  Cara penularan utama di negara endemis tinggi  Risiko penularan:

* Ibu HBeAg + : 70-90% * Ibu HBsAg + dengan HBeAg - : 10-67%  Bayi yang terinfeksi HBV secara vertikal 90% akan menjadi hepatitis B kronis

Akibat Infeksi HBV pada Bayi-Anak

 90% bayi dan 30% anak <5 tahun

yang terinfeksi HBV akan menjadi HBV kronik  25% HBV kronik akan meninggal

Perjalanan alamiah Infeksi perinatal: • Asimptomatik • Akan menjadi kronis (90% kasus) Infeksi dewasa: • 30% ikterus • 0,1- 0,5% menjadi fulminan • 95% sembuh dengan HBsAg – & anti HBsAg +

GEJALA KLINIS  Bayi yang mendapat penularan vertikal

biasanya asimptomatis  Masa inkubasi 28-180 hari  Gejala prodromal: demam, anoreksia, fatigue, malaise, dan nausea  Setelah 1-2 minggu gejala prodromal hilang diikuti dengan gejala khas hepatitis, ikterus dan hepatosplenomegali

Diagnosis Hepatitis B    

Biokimiawi Serologi Virologi Histologi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM  Fase akut: kadar SGOT dan SGPT meningkat, bisa sampai > 1000 IU/L  HBsAg penanda serologis awal pasca infeksi

 HBsAg timbul 4 minggu sebelum manifestasi gejala klinis  HBeAg menunjukkan replikasi virus dan

kondisi infeksius  HBeAg meningkat dan menurun hampir bersamaan dengan HBsAg

Efikasi Vaksin Hepatitis B  40% bayi dengan ibu HbSAg+ menjadi kronik

 Imunopropilaksis:

- Vaksin hepatitis B - Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG)  85-95% efektif menjaga transmisi vertikal HBV  70-90% bayi dengan vaksin HB saja

IMUNIPROFILAKSIS AKTIF  Vaksin hepatitis B

 90-100% bayi dengan vaksinasi dasar akan memiliki kadar anti-HBs yang protektif dan terlindung dari infeksi HBV  Respon imun bayi prematur lebih rendah dari bayi cukup bulan  Rekomendasi AAP bayi prematur dengan ibu

HBsAg – tunda pemberian sampai usia 2 bulan atau bila berat mencapai 2000 gram

IMUNIPROFILAKSIS AKTIF  Vaksin Hepatitis B efektif pada pencegahan penularan masa perinatal dari ibu ke bayi  Pemberian vaksin HB0 dan HBIg dalam waktu

12-24 jam setelah lahir, diikuti vaksin HB1, HB2 sesuai jadwal, 89-98% efektif mencegah infeksi HBV akut dan kronik

Pencegahan Penularan Hepatitis B di Indonesia Vaksinasi 0 hari tanpa melihat status HBsAg ibu

GASTROESOPHAGEAL REFLUKS

ISTILAH-ISTILAH  Muntah : pengeluaran dari isi lambung ke rongga mulut yang disertai dengan kekuatan (forceful)

akibat kontraksi otot perut, dinding dada& diafragma pada saat yang bersamaan dengan kontraksi pilorus &terbukanya kardia lambung.  Gastroesophageal reflux (GER) : pasase isi lambung ke dalam esofagus.  Gastroesophageal reflux disease (GERD) : gejala atau komplikasi akibat GER.  Regurgitasi : pengeluaran isi lambung yang mengalami refluks ke orofaring dan mulut tanpa disertai kekuatan (effortless).

 GER : pasase isi lambung ke esofagus  GERD : gejala atau komplikasi akibat GER  Regurgitasi : pengeluaran isi lambung yang

refluks ke orofaring dan mulut tanpa disertai kekuatan  Biasanya usia 1-4 bulan dan membaik setelah usia 4-6 bulan

Anatomi

PATOFISIOLOGI  REFLUKS

Fisiologis : dialami normal semua individu sehat Patologis atau simtomatik : terjadi apabila frekuensi dan intensitas meningkat sehingga menimbulkan gejala dan komplikasi

Gejala Klinis GER  Seringkali tidak dirasakan karena refluks terbatas

pada distal esofagus, tidak sampai regurgitasi ke mulut  Bayi dapat mengalami regurgitasi setelah minum  Beberapa bayi dan anak berusaha untuk secara aktif mengeluarkan isi lambung yang terasa tidak enak di mulut  nampak seperti muntah orang tua secara rancu melaporkan gejala regurgitasi sebagai muntah

Gejala esofageal pada GERD  Disebabkan oleh esofagitis  Gejala klasik : nyeri epigastrium sampai dengan dada (heartburn), leher, dan kadang-

kadang menjalar ke punggung  Pada bayi : postur abnormal akibat nyeri esofagus kepala yang menengok ke satu sisi, disertai badan yang melengkung ke belakang  Gejala lain: iritabel , sering menguap, cegukan, mengecap-ngecap

Gejala ekstraesofageal pada GERD  Umumnya berupa gangguan sistem

pernapasan yang terjadi karena:  Mikroaspirasi isi lambung ke dalam struktur

ekstraesofageal  Rangsangan refleks vagal yang menginervasi esofagus, laring, dan struktur bronkopulmoner

DIAGNOSIS  Anamnesis sangat penting dalam diagnosis

 Perlu ditanyakan:  Riwayat makanan:  jumlah dan frekuensi pemberian minum/makan kemungkinan terjadinya refluks karena overfeeding  Heartburn, disfagia, odinofagia  tanda GERD  Riwayat psikososial

Anamnesis  Pola regurgitasi : frekuensi, waktu-waktu

terjadinya regurgitasi, disertai dengan muntah (nyemprot atau tidak) menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain.  Riwayat kelahiran Prematur lebih sering menderita GER karena tonus LES yang lebih rendah dan lebih sering menggunakan obat-obatan dari golongan xantin yang dapat menurunkan tonus LES.  Gejala lain yang menyertai Mencari komplikasi: sesak, mengi, hematemesis

Pemeriksaan fisik  Tidak khas  Cari:  Gagal tumbuh  Malnutrisi  Anemia  Kelainan saluran napas

Komplikasi

Pemeriksaan penunjang  Tidak diperlukan pada GER fisiologis  Belum ada baku emas  Foto kontras abdomen untuk menyingkirkan

kelainan anatomis, pemeriksaan ini tidak sensitif dan spesifik. Sensitivitas 31-86% dan Spesivitas 21-83% dibanding monitoring pH

lanjutan  Endoskopi dan biopsi untuk melihat mukosa

lambung dan pengambilan spesimen PA  Namun kurang berguna pada masa neonatus, karena belum timbul esofagitis  Dapat untuk mendiagnosis esofagitis, striktur, dan metaplasi esofagus

Terapi  Konservatif:  Thickening milk  Positioning: pada bayi posisi prone-namun dapat

menyebabkan risiko SIDS, elevasi posisi kepala 30ᵒ saat terlentang TIDAK terbukti mengurangi refluks. Anak usia > 1 tahun posisi miring ke kiri & meninggikan kepala  Perubahan pola hidup menghindari makanan/minuman tertentu yang dapat memperberat refluks, jangan mengunyah permen karet, hindari pakaian ketat dan obesitas

 Farmakologis  Bedah

TERAPI FARMAKOLOGIS  Supresi asam

- H2 reseptor antagonis - PPI  Prokinetik - Cisapride, hati-hati aritmia jantung - Metoclopramide, efek samping besar - Domperidone, efikasi dipertanyakan  Sukralfat

CHOLESTASIS

KRITERIA  Peningkatan kadar bilirubin direk > 1mg/dl

bila bilirubin total < 5mg/dl atau  Peningkatan bilirubin direk > 20% dari bilirubin total, bila kadar bilirubin total > 5mg/dl  Feses acholic  Urin gelap/seperti teh

EPIDEMIOLOGI  Insidensi 1:2500 kelahiran hidup  Penyebabnya sangat beragam  Tersering atresia biliaris

ekstrahepatik, lebih dari 33%

ETIOLOGI EKSTRAHEPATIK  Atresia biliaris ekstrahepatik  Kista duktus koledokus  Stenosis duktus biliaris  Sludge atau batu atau kolelitiasis

INTRAHEPATIK  Sindrom hepatitis neonatal  Infeksi *virus-rubela, CMV, herpes simpleks, virus hepatotropik **bacterial: sepsis, ISK ***parasit: toksoplasma  Kelainan metabolik - gangguan metabolism karbohidrat, asam amino, lipid - gangguan endokrin-tiroid  kelainan toksik: obat-obatan, nutrisi parenteral

ANAMNESIS  Riwayat kehamilan dan persalinan, untuk 

  

mencari kemungkinan infeksi (infeksi TORCH, Hepatitis pada ibu) Riwayat keluarga, bila ada yang denga penyakit serupa berarti suatu kelainan genetik/metabolik Toksin/obat-obatan Riwayat makan, kemungkinan kelainan metabolik Riwayat penggunaan nutrisi parenteral total

PEMERIKSAAN FISIK  Facies dismorfik: pada sindrom Alagille

 Mata: katarak kongenital, chorioretinitis pada infeksi TORCH, posterior embryotoxon pada sindrom Alagille  Thoraks: bising jantung pada sindrom Alagille dan atresia biliaris  Abdomen: hepar (sirosis?), lien, ascites, vena

kolateral (hipertensi portal  Kulit: ikterus, spider angioma, edema

TERIMAKASIH