Hemoragické diatézy Ústav patologické fyziologie 1.LFUK Dotazy:
[email protected]
1
Základní přístup, rozdělení • • • • • •
Dle příčiny krvácení: získané (častější, farmakol. anamnéza) či vrozené (rodinná anamnéza). chirurgické, potraumatické, koagulopatické, trombocytární, vaskulární. Dle projevu: izolované či součást širšího nálezu, slizniční či kožní spontánní či indukované, čerstvé či opakované, v místech běžných (gynekol.). 2
Pohled lékaře • Jsou známky systémových onemocnění? (sepse, anemie, lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, nehematol. orgány?) • Observace krvácení: sliznice (d.ú. a patro), kůže (petechie, <1cm purpura, >1cm ekchymóza), vagína, uretra, anus, moč, stolice.
Zdroj: ASH Image bank
• Vylučování možných entit dle etiologie: krevní obraz (Hgb:anemie, destičky:TCpenie) a koagulační nález (faktory:APTT/INR). Speciální testy.
3
Laboratorní přístup • Destičky (primární hemostáza=agregace/adheze) • Krevní koagulační systém (sekundární hemostáza=fibrinová zátka) • Inhibitory koagulace (ATIII, C, S) • Systém fibrinolýzy (terciární hemostáza) (TPA, PG, PL) 4
Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VII)/ aktivace endotelu (XII,KG,pK)
Inhibitory AT IIIheparin CK,S
Protrombinázový komplex (XK,V)
Amplifikace (VIII,IX,XI a vW):
Aktivace destiček Protrombin (IIK) Fibrinogen I
TF tissue factor, KG kininogen, pK prekalikrein, vW von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána
IIa
Aktivace FL (TPA/PG->PL)
Ia
FDP, d-dimery
5
Nosologické jednotky • Trombocytopenie/patie • Koagulopatie • Vaskulopatie
6
Role destiček a endotelu Primární hemostáza
Inhibitory
Iniciace koagulace
Amplifikace
Protrombináza Zdroj: ASH Image bank
Destičky Protrombin Fibrinogen
IIa
Sekundární hemostáza
fibrinolýza
Ia FDP, d-dimery 7 Zdroj: ASH Image bank
Trombocytopenie/patie
Inhibitory
Iniciace koagulace
Počet: 150-450 tis./uL, krvácení ~pod 20 Morfologie: MPV (6 fl) Funkční testy: adheze/agregace (ADP, ristocetin) Testy na přítomnost granul: ELISA/RIA
Amplifikace
Protrombináza Destičky
Protrombin Fibrinogen
IIa
fibrinolýza
Základní rozdělení: Numerické deficity : TC penie (CAVE: pseudoTCpenie) Funkční deficity: TC patie megakaryocyt
Ia FDP, d-dimery Zdroj: ASH Image bank
8
Trombocytopenie
• PG: 1) snížená produkce v kostní dřeni (aplasie, dysplasie, infiltrace tumorem, poléková, ethylismus, nutriční megaloblastová anemie, HIV a parvoviry, vrozená).
Dysplastický megakaryocyt
2) zvýšená destrukce: autoimunitní (ITP, sekundárně u SLE, CLL, lymfomů), angiopatická (DIC, TTP/HUS), hypersplenismus, diluční (krevní převody).
Zdroj: ASH Image bank
PG: patogeneze
9
Imunitní Trombocytopenická Purpura
• PG: IgG/IgM proti GP IIb/IIIa způsobující destrukci TC v RetikuloEndotelovém Systému a zvýšenou produkci v kostní dřeni. • KL: krvácení, chron průběh, časté relpasy, prim/sekundární • CAVE: intrakraniální! • DG: vyloučení ostatních příčin (hodnocení KD) • TH: steroidy, IVIg, TPO Splenektomie, jiná imunosuprese
Zdroj: ASH Image bank
PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie
10
Trombocytopatie • PG: 1) Vrozené trombocytopatie: defekt memránových glykoproteinů, defekt granul • 2) Získané trombocytopathie: polékové (aspirin, NSAID, ATB, Heparin) při orgánových selháních (Játra,Ledviny,DIC) paraneoplasie (MM, NHL, MDS, MPS)
• KL: slizniční krvácení • DG: BT, abnorm. funkční testy • TH: transfůze destiček při krvácení a před výkony PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe
11
Koagulopatie • Vrozené: Hemofílie a další vrozené koagulopatie Von Willebrandova choroba • Získané: Deficience vit. K Jaterní onemocnění Předávkování antikoagulanty (Heparin,Warfarin) DIC, získané antikoagulanty, masivní transfůze 12
Laboratorní přístup tkáňové poranění (TF, VIIK)/ aktivace endotelu (XII,KG,pK)
Inhibitory AT IIIheparin CK,S
Protrombinázový komplex (XK,V)
INR (PT) APTT
CM
Amplifikace (VIII,IX,XI a vW):
Destičky
Protrombin (IIK) Fibrinogen I
TF tissue factor, KG kininogen, pK prekalikrein, vW von willebrandův f., C,S protin C,S, ATIII antitrombin III, FL fibrinolýza, TPA tissue plasminogen activator, PG plasminogen, PL plasmin, CM cytoplasmatická membrána
IIa
Aktivace FL (TPA/PG->PL)
Ia
FDP, d-dimery
13
Hemofilie • Pg: Vroz. deficit VIII, IX, XI (<2% těžký, >5% lehký), 1:10.000 • KL: Hemarthros a jiné spontánní hematomy • DG: APTT prodloužené, Mutace DNA, X chromozóm-vázané, recesivní • K: autoimunitní (inhibitory VIII, IX), infekce • TH: substituce faktorem • PR: diagnostika plodu/podání koncentrátu PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe
14
Další vrozené koagulopatie • Deficity: I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, 1:100.000 • KL: nejsou spontánní hematómy, někdy hyperkoagulce (XII) • K: pooperační krvácení • DG: prodloužení APTT, INR, APTT/INR • TH: ČMP (plazma) • Specifické defekty: dysfibinogenemie (AD), afibrinogenemie (letální-potraty) 15
PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe, ČMP čerstvě mražená plazma, AD aut. dom.
Von Willebrandova nemoc • Deficit vW (částečný AD/úplný AR), 1:5.000 • PG: funkční multimery na endotelu a destičkách, váží a chrání VIII, zajišťují agregaci/adhesi destiček. • KL: slizniční krvácení, někdy trombocytopenie • DG: analýza TC (agregometrie-ristocetin, Imuno-, DNA-seq), prodl. APTT, BT, pokles VIII • K: menorrhagia, krvácení po NSAID • TH: substituce VIII jako u hemofilie
16
PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, AD aut. dom., AR aut. recesiv., NSAID nesteroidní antirevmatika
Získané koagulopatie - Deficit vit. K • PG: dietně, hepatopatie, malabsorpce, hyperwarfarinizace, … • Vit K = kofaktor γ karboxylace II, VII, IX, X, C, S • DG: prodl. PT>APTT • K: 1) neonatální deficit (neonatální hemoragická nemoc) a u kojených dětí 2) krvácení z jícnových varixů u jaterní cirhózy • TH: vit. K substituce (10mg i.v.), ČMP PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe
17
Získané koagulopatie - inhibitory • PG: VIIIi, IXi, vWi (neutralizační protilátky) • DG: prodl. APTT, diluční test zdravou plazmou • KL: krvácení po zákroku či traumatu, paraneoplasie, … • TH: steroidy, akutně substituce
PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe
18
Vaskulopatie • PG: Osler-Weber-Rendu sy (AD, prezentace v dospělosti) : porucha struktury cév způsobující teleangiektazie. • KL: epistaxe, Fe deficience, menorhagie • TH: lokální • PG: Henoch Schonleinova purpůra (autoimunitního původu) • KL: purpůra DK, mesenteriální vaskulitis, arthritis, nephritis • TH: imunosuprerse • Další: scorbut PG: patogeneze, KL: klinický projev, DG: diagnostika, K: komplikace nemoci, TH: terapie, PR: prevence/profylaxe
19
Role fibrinolýzy Terciární hemostáza
Inhibitory
Iniciace koagulace
Amplifikace
Protrombináza Zdroj: ASH Image bank
Destičky
Protrombin Fibrinogen
IIa Ia
Degradace fibrinogenu
Fibrinolýza (plasmin) TPA PAI FDP, d-dimery 20 Zdroj: ASH Image bank
Selhání hemostázy : DIC • PG: Vždy sekundární: trauma, operace, tumory (vylití TF), orgánová selhání, sepse, šokové stavy (hyperaktivace endotelu) • KL: 1. fáze: vysoká aktivace koagulace (prokoagulační stav = trombózy a orgánové mikrotrombózy), často nepostřehnuta 2. fáze: konsumpční koagulopatie = fibrinolytické krvácení, život ohrožující stav. 21
Selhání hemostázy : DIC • DG: 1. fáze zkrácení APTT/PT, elevace d-d, pokles destiček a ATIII. Následuje 2. fáze s prodloužením APTT/PT, TT, pokles FBG. V krevním nátěru schistocyty:
• TH: 1. fáze: posílení antikoagulace a substituce ATIII, ČMP. 2. fáze: substituce ČMP, destiček, FBG, ERY. 22
Hemoragické diatézy - shrnutí • Mechanizmus propojení koagulace: prim./sek./terc. hemostáza • Základní nosologie: Trombocytopenie/patie, Vaskulopatie, Koagulopatie • Patogeneze jednotlivých onemocnění hemostázy : implikace pro jejich diagnostiku a terapii. • DIC – selhání hemostatických mechanizmů 23
