Help een uitslag…… leren interpreteren Donderdag 28 mei 19.45-23.00 uur Auditorium (route 81)
Programma 19.45-20.00 Koffie en inschrijving 20.00-20.30 Urineweginfectie; een eenvoudige diagnose? Arjanne van Griethuysen 20.30-21.00 Faecesdiagnostiek voor de huisartsenpraktijk; nieuwe ontwikkelingen. Ton van Zwet 21.00-21.15 PAUZE 21.15-21.45 Valkuilen in de Borrelia diagnostiek. Caroline Swanink 21.45-22.15 Coeliakie diagnostiek voor de huisartsenpraktijk. Ellen van Lochem 22.15-23.00 Afsluiting en Borrel
Urineweginfectie een eenvoudige diagnose? Arjanne van Griethuysen
Vragen • Een negatieve nitriettest sluit een
urineweginfectie uit. JA/NEE • Een grampreparaat is overbodig voor de juiste interpretatie van de uitslag van een urinekweek. JA/NEE • Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml kan er sprake zijn van een urineweginfectie. JA/NEE • Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één bacteriesoort gekweekt JA/NEE
Casus • Mevr E 28 jaar • 7 maanden zwanger • Klachten van een urineweginfectie;
strangurie, pollakisurie • Urinestick: nitriet negatief
Nitriettest • Door bacterie nitraat -» nitriet • M.n. gramnegatieve staven, maar geen
grampositieve coccen • Sensitiviteit huisartsenpraktijk 0,53, specificiteit 0,88, PVW 84%, NVW 39%* • Een positieve nitriettest ondersteunt, een negatieve nitriettest sluit niet uit * NHG standaard
Casus •
GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten
•
KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
•
UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiella oxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Wat betekent dit?
Grampreparaat •
Voor een urineweginfectie pleiten: Bacteriën - Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of grampositieve coccen Leukocyten - Verscheidene of veel leukocyten soms bacteriurie zonder leukocyturie! » met name bij alkalische urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën
•
Tegen een urineweginfectie pleiten: - Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel epitheel cellen
Kiemgetal • Kiemgetal ≥ 100x 1000 m.o./ml gouden
standaard?
- Onderzoek van Kass bij personen zonder
klachten
- Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal
≤ 10 x 1000 m.o./ml ook betekenis hebben
- Criterium ≥ 100x 1000 m.o./ml alleen
gehanteerd bij asymptomatische bacteriurie
Verwekkers urineweginfecties
Aantal gekweekte species • 95% één species • 5% twee species • <1% >2 species
Casus • Mevr E 28 jaar • Aanvankelijk niet behandeld • Kweekuitslag nu bekend, maar
inmiddels geen klachten meer
Alsnog behandelen?
Asymptomatisch bacteriurie • Twee opeenvolgende urinekweken met
≥ 105 m.o./ml van dezelfde bacteriesoort zonder symptomen of koorts
• Prevalentie - Kinderen en volwassen mannen 1% - Volwassen vrouwen 5% - > 65 jaar 5-50% - Bij verblijfskather incidentie 3-7% per
dg, na een maand prevalentie 100%
Asymptomatisch bacteriurie behandelen? • Eigenlijk nooit; tijdens zwangerschap? • Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en pre- en
dysmaturiteit verlagen. ???
• Geen screening op ASB
NVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te worden NHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over behandeling ASB • Controle urine na kuur d.m.v. kweek
Ongeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI later in de zwangerschap weer bacteriurie
Casus •
GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten
•
KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml
•
UITSLAG banale kweek: Veel Klebsiella oxytoca Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Alsnog behandelen?
Bacteriurie met S. agalactiae • GBS in de urine = teken van zware
maternale kolonisatie • 15-20 % van zwangeren gekoloniseerd 50% van kinderen gekoloniseerd gekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige infectie • Bacteriurie/urineweginfectie met GBS dient behandeld te worden • Indicatie voor antibiotische profylaxe tijdens partus
Antibiotica tijdens zwangerschap
Casus •
• •
GRAM: enkele negatieve staven enkele positieve coccen enkele leukocyten KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml UITSLAG banale kweek: 1. Veel Klebsiella oxytoca 2. Veel Streptococcus agalactiae (groep B)
Waarmee behandelen?
1
2
Penicilline
R
S
Amoxicilline
R
S
Amox + clav
S
S
Cefuroxim
S
S
Cotrimoxazol
S
R
Trimethoprim
S
R
Nitrofurant
S
S
Norfloxacine
S
R
Ciproflox
S
R
Gentamicine
S
R
Vancomycine
R
S
Take-home message 1 • Bij de interpretatie van een
urinekweek wordt gekeken naar verschillende elementen - Het grampreparaat - Het kiemgetal - Het aantal gekweekte species
Take-home message 2 • Bacteriurie/urineweginfectie met Streptococcus agalactiae (groep B) in de zwangerschap dient behandeld te worden én gemeld te worden aan de verloskundige / gynaecoloog
Take-home message 3 • Wanneer voor een antibioticum geen gevoeligheid wordt afgegeven kan dit betekenen dat: - Het antibioticum bij deze bacterie nooit werkzaam is (intrinsieke resistentie) - Aan de hand van de gevoeligheid van een ander antibioticum de gevoeligheid af te leiden valt (penicilline S = amoxicilline S)
Vragen • Een negatieve nitriettest sluit een
urineweginfectie uit. NEE • Een grampreparaat is overbodig voor de juiste interpretatie van de uitslag van een urinekweek. NEE • Ook bij een kiemgetal < 100 x 1000 mo/ml kan er sprake zijn van een urineweginfectie. JA • Bij een urineweginfectie wordt altijd maar één bacteriesoort gekweekt NEE
Vragen
Faecesdiagnostiek voor de huisartsenpraktijk; nieuwe ontwikkelingen Ton van Zwet
3 Vragen vooraf 1.
Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld bij de GGD. JA/NEE
2.
Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden aanleiding tot bloederige diarree. JA/NEE
3.
De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia, Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke detectie met TFT JA/NEE
Faecesdiagnostiek in de huisartsen praktijk 1.
De top 5 van bacteriële en parasitaire verwekkers van gastro-enteritis in de HA praktijk
2.
De nieuwe ontwikkelingen voor faeces diagnostiek bij het MIL
3.
“Take home message”
Nederlandse multicenter eerste lijn studie (RIVM): Verwekkers gastro-enteritis in de huisartsen praktijk
• Inclusie: - 857 patiënten met gastro-enteritis + controlegroep
van 574 patiënten • Definitie gastro-enteritis: - Diarree met tenminste 2 additionele symptomen - Braken met tenminste 2 additionele symptomen - Additionele symptomen: diarree, braken, koorts,
misselijkheid, buikkrampen, bloed bij ontlasting
Clinical Infect Dis 2001; 33: 280-288
Resultaten: De top vijf van bacteriële en parasitaire verwekkers in HA praktijk Verwekker
% patiënten met diarree/ % controle patiënten
Dientamoeba fragilis
10,3% / 14,6%
Campylobacter jejuni
10,4% / 0,5 %
Giardia lamblia
5,4 % / 3,3 %
Salmonella spp
3,9 % / 0,2%
Cryptosporidium
2,1% / 0,2 %
NB: •Minder dan 0,5% yersinia, shigella en entamoeba histolytica •Rota en noro virus redelijk frequent
12 10 Campylobacter 8
Dientamoeba fr
6
Giardia
4
Salmonella
2 0
Cryptosporidium
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Campylobacter Dientamoeba fr Giardia Salmonella Cryptosporidium gastroenteritis
controlegroep
Resultaten: De top vijf van bacteriële en parasitaire verwekkers in HA praktijk verwekker
% patiënten met diarree/ % controle patiënten
Dientamoeba fragilis
10,3% / 14,6%
Campylobacter jejuni
10,4% / 0,5 %
Giardia lamblia
5,4 % / 3,3 %
Salmonella spp
3,9 % / 0,2%
Cryptosporidium
2,1% / 0,2 %
Kliniek Cryptosporidiose Piek in de zomermaanden Besmetting via • •
Water/voedsel Person-person : crèches, schoolklassen
Klinische verschijnselen: waterdunne diarree buikpijn hoofdpijn koorts Spontaan herstel meestal binnen 4 weken
Nieuwe ontwikkelingen binnen het MIL
Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC) Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers: De parasieten PCR
Kliniek en belang van STEC •
Van a-symptomatisch tot ernstige hemoragische colitis
•
Associatie met HUS Hemolytische anemie Trombocytopenie Nierfalen
•
Toenemend aantal outbreak reports van STEC de laatste jaren McCarthy 2001 STEC O121 door besmet recreatiewater, VS Werber 2002 STEC O26 door bepaald rundvlees DE Allerberger 2003 STEC O26 door ongepasteuriseerde melk, Oostenrijk Brooks 2004 STEC O111:H8, voedsel tijdens jeugdkamp, VS Espie 2006 STEC O148, besmet schapenvlees, FR Scheutz 2006 STEC O103, besmette gerookte worstsoort, Noorwegen
Project verbetering STEC diagnostiek
Vraag van Inspectie voor de Gezondheidszorg (Jan van Wijngaarden) aan RIVM en enkele regionale MMLs
• Wat is de prevalentie van STEC in Nederland? • Bepaal meerwaarde aantonen STEC • Breng advies uit aan alle MMLs in Nederland
Resultaten RIVM onderzoek: het belang van STEC • meeste fecesmonsters ook getest voor de 4 veelal
routinematig meegenomen kweken, SSYC • Campylobacter (n=2,936) • Salmonella (n=2,923) • Shigella (n=2,894) • Yersinia (n=2,228)
• STEC (1,7%) nr 3
8,4% positief 4,8% positief 0,2% positief 0,1% positief
NB: bij MIL vanaf 2007 standaard detectie STEC!
Klachten STEC positieve patiënten
STEC project STEC project
ziekenhuisopnames minder vaak/niet urineren koorts misselijk buikkramp buikpijn bloed in ontlasting diarree 0
10
20
30
40
50
60
% patients with symptom
70
80
90
100
Nieuwe ontwikkelingen binnen het MIL
Detectie van entero-hemorragische E coli (STEC) Verbeterde detectie van parasitaire verwekkers: De parasieten PCR
Wat houdt de ParaPCR in ? Keuze targets: Een combi van prevalentie en klinisch belang Moleculaire detectie van: -Giardia lamblia -Cryptosporidium -Entamoeba histolytica -Dientamoeba fragilis
Wat zijn de voordelen van de ParaPCR? • Grotere sensitiviteit • Grotere specificiteit ( E. histolytica / E. dispar) • Snellere uitslag • Geen TFT sets meer nodig
Aanvraag faecesonderzoek • Aanvraag “banale feces kweek” - Campylobacter - Salmonella - STEC - Shigella • Aanvraag ParaPCR - Giardia lamblia, - Cryptosporidium - Entamoeba histolytica, - Dientamoeba fragilis.
“Take home messages” De top 5 in de HA praktijk zijn: Campylobacter (Dientamoeba fragilis) Giardia Salmonella Cryptosporidium
De paraPCR vervangt de TFT voor de detectie van: Giardia Dientamoeba, Cryptosporidium Entamoeba histolytica
Antwoord op de vragen vooraf 1.
Aangezien Cryptosporodiose epidemisch kan voorkomen is het een ziekte die dient te worden gemeld bij de GGD. JA/NEE
2.
Een infectie met Campylobacter jejuni geeft zeer zelden aanleiding tot bloederige diarree. JA/NEE
3.
De parasieten PCR voor het aantonen van Giardia, Cryptosporidium, Dientamoeba fragilis en Entamoeba histolytica is sensitiever en specifieker dan de klassieke detectie met TFT JA/NEE
PAUZE
Valkuilen in de Borrelia diagnostiek Caroline Swanink 28 mei 2009
Vragen vooraf • Bij een klassiek erythema migrans is de
Borrelia serologie altijd positief. JA/NEE • Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie
met Borrelia uit. JA/NEE • Positieve Borrelia serologie is bewijzend
voor een Borrelia infectie en moet dus altijd behandeld worden. JA/NEE
Achtergrond
Vector • Ixodes ricinus = harde
teek of ‘schapenteek’ • In Nederland is 20-50% van de teken besmet met Borrelia burgdorferi (grote variatie per regio en per jaar!) • Besmetting treedt pas op als teek > 24 uur heeft vast gezeten
Aantal gevallen van erythema migrans
Ziekte: stadium I • 82% van de
seropositieven heeft nooit klachten gehad (asymptomatisch) • Stadium I: Vroege gelokaliseerde Lyme borreliose (3 dgn-3mnd): erythema migrans (EM)(77%)
Klinische verschijnselen • Een griepachtig syndroom met
algemene malaise, koorts, zwelling van lymfeklieren en verspringende pijnen in gewrichten, hoofd en spieren kan met of zonder EM voorkomen in het vroege stadium van Lyme borreliose. • B. afzelii en B. garinii veroorzaken vaker Lyme borreliose zonder EM dan met.
Ziekte: stadium II • Vroege gedissemineerde Lyme borreliose
(enkele weken tot 1 jaar). • N.B. Slechts de helft van patiënten heeft een EM opgemerkt. • Kan zich primair presenteren als: - Neuroborreliose m.n.
meningoradiculitis (16%) - Lyme artritis: recidiverend kortdurende objectieve zwelling van een of meerdere gewrichten, meestal de knie (3-18 maanden) - Lymfocytoom solitaire, intens blauwrode pijnloze plek (2-3%)
Ziekte: stadium III • Late gedissemineerde Lyme borreliose
(maanden tot jaren): - Acrodermatitis chronicum atrophicans (1-3%) (B. afzelii) - Chronische Lyme artritis - Lyme carditis (geleidingsstoornissen) of myocarditis (0,4-4%) - Lyme encephalopathie (zeer zeldzaam)
Diagnostiek • Klinische beeld: erythema migrans is
karakteristiek voor Lyme. • Kweek van liquor of huidbiopt is tijdrovend (2-6 weken) en is vervangen door: • PCR op gewrichtsvocht, liquor of biopt. • Serologie: IgM, IgG of totaal IG mbv EIA of immunoblot
Sensitiviteit van serologie Stadium
Sensitiviteit
I: EM
20-50%
II: vroeg gedissemineerd
70-90%
III: laat gedissemineerd
90-100%
Hoofdzakelijk IgM (3-6 wkn na besmetting) IgM en IgG (> 6 wkn na besmetting) Meestal alleen IgG
3 soorten Borrelia van belang • Borrelia burgdorferi sensu strictu:
⇒ gewrichtsontstekingen • Borrelia afzelii: ⇒ huidafwijkingen • Borrelia garinii: ⇒neurologische afwijkingen In USA hoofdzakelijk B.burgdorferi ss, In Europa m.n. B.afzelii en B.garinii, minder vaak B.burgdorferi ss
Serologische testen • Alysis: Borrelia-IgG en IgM. - IgG gericht tegen meerdere
antigenen uitgedrukt in titer. Kan langdurig (jaren) positief blijven met hoge titers (>400), IgM verdwijnt op den duur maar kan geruime tijd >1 jaar positief blijven. • SHO: C6 Elisa - IgG tegen VLSE-antigeen uitgedrukt in index. Zou uiteindelijk weer negatief worden na behandeling.
Immunoblot • Met een immunoblot kunnen IgG
en/of IgM antistoffen worden aangetoond tegen verschillende antigenen • In het algemeen geldt: - een immunoblot bevestigt de specificiteit van de in de ELISA gedetecteerde antistoffen. - Een ELISA is sensitiever dan een immunoblot
Vaccineren? • Er bestaat geen vaccin tegen Lyme
borreliose. Het vaccin dat in de USA verkrijgbaar was, is niet meer beschikbaar. • Er bestaat wel een vaccin tegen door teken overgedragen arbovirussen (früh sommer meningoecephalitis FSME) wat met name voorkomt in Zwitserland, zuid Duitsland, Oostenrijk en de Baltische staten.
Casus (1) • Mevr J. 34 jaar • Sinds enkele maanden wisselend
pijnklachten rechter knie, tintelingen en moeheid. • O\ knie niet warm, wisselend gezwollen met spontaan herstel • HA prikt op aandringen van patiënte Borrelia serologie en reumaserologie: - Borrelia IgG >400 E/ml, IgM negatief - IgM rheumafactor neg, ACCP negatief Wat betekent dit?
Interpretatie • Uitslag serologisch onderzoek past bij
doorgemaakte of persisterende Borrelia-infectie. • Kan zich geen tekenbeet of huidafwijkingen herinneren. • Wandelt wel veel in de bossen. Wat nu? Behandelen?
CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004
CBO-richtlijn Lyme Borreliose
CBO-richtlijn Lyme borreliose 2004
Casus (2) • Dhr W. 19 jaar, student in • • • •
Wageningen Sinds enkele weken moe. Zou het Borrelia kunnen zijn? Is veel in de natuur. O\ gezwollen klier in de hals Serologie: - Borrelia IgG negatief, IgM zwak positief - EBV-VCA-IgM positief, VCA-IgG positief, EBNA-antistoffen negatief
Wat betekent dit?
Interpretatie • Uitslag serologisch onderzoek past bij
primaire EBV-infectie. • Zwak positieve Borrelia-IgM sluit recente Borrelia infectie niet uit. • Kan zich geen recente tekenbeet herinneren. Wat nu? Vervolgen?
Casus (3) • Dhr K. 76 jaar • Sinds enkele maanden
algemene malaise, pijnlijke spieren, afname spierkracht. • O\ atrofie hand rechts • HA prikt op aandringen van dochter van patiënt Borrelia serologie en reumaserologie: - Borrelia IgG >400 E/ml, IgM positief - IgM rheumafactor neg, ACCP negatief
Wat betekent dit?
Casus (3) • Past bij Borrelia-infectie. • Bij lichamelijk onderzoek aanwijzing • • • •
voor ACA. Is er sprake van een neuroborreliose? Verwijzing naar neuroloog voor l.p. Is in verleden vaker door teken gebeten. BSE 120 mm. Tevens polymyalgia reumatica? Behandelen?
Take Home Message • Verschillende Borrelia-soorten geven
verschillende klinische beelden. • Het ontbreken van een erythema migrans sluit een Borrelia-infectie niet uit. • Aanwezigheid van een erythema migrans is bewijzend voor een Borrelia infectie en maakt Borrelia serologie overbodig. • Positieve Borrelia serologie komt vaak voor bij mensen zonder klachten.
Meer informatie? • www.rivm.nl/cib ⇒ infectieziekten A-Z • http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-
Z/infectieziekten/lymeborreliose/index.jsp • http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder 20021023121843/lymebor2004.pdf/view • www.saag.nl ⇒ Lymeziekte
Antwoord op de vragen • Bij een klassiek erythema migrans is de Borrelia
serologie altijd positief. NEE, in de vroege fase is de serologie meestal negatief. • Negatieve Borrelia serologie sluit een infectie met Borrelia uit. NEE, bij een EM is de serologie vaak negatief, echter een ACA of neuroborreliose met negatieve serologie komt vrijwel nooit voor. • Positieve Borrelia serologie is bewijzend voor een Borrelia infectie en moet altijd behandeld worden. NEE, 82% van seropositieven heeft nooit klachten gehad.
COELIAKIE
Betekenis van serologische bepalingen in de diagnostiek van coeliakie Ellen van Lochem
Vragen • Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken
vlokatrofie in coeliakie.
JA/NEE
• Een darmbiopt is de gouden standaard in de
diagnostiek van coeliakie.
JA/NEE
• De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a
eenduidig en serologisch onderzoek is feitelijk een bevestiging. JA/NEE
COELIAKIE • Een chronische darm ontsteking • Gekarakteriseerd door afvlakking van de villi
van de dunne darm (vlokatrofie) • Geïnduceerd door intake van gluten (tarwe, rogge, haver en gerst) bij genetische predispositie (HLA-DQ2/DQ8)
glutenintolerantie
Een heterogene klinische presentatie • Buikpijn • Veranderde ontlasting (verstopping, • • • • • •
chronische diarree) Afvallen Afteuze laesies Botontkalking Anemie Weinig eetlust stemmingswisselingen
De coeliakie ijsberg gediagnosticeerd
klassiek
atypisch
Silent/ asymptomatisch
Genetische predispositie
Prevalentie coeliakie Het merendeel van de gevallen van coeliakie wordt niet gediagnosticeerd Kinderen: Gediagnosticeerde coeliakie (minimaal 1 darmbiopsie en passende kliniek): Incidentie 0,54/1000 geboortes Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:198 Volwassenen: Prevalentie gediagnosticeerde coeliakie 1:6250 Prevalentie niet-gediagnosticeerde coeliakie 1:286
In een gemiddelde huisartsen praktijk 8-12 coeliakie patiënten
Ca.20%
Ca.60% vrouw Ca.20% >60 jaar
Oorzaak coeliakie = multifactorieel Trigger
HOST
Tarwe Rogge
HLA genen (DQ2/DQ8)
Haver Gerst
Drugs (Interferon alfa)
Non-HLA genen
Intestinal infections Infantfeeding practices
Co-factoren
30-40 % van de gezonde bevolking is HLA-DQ2/DQ8 95-98% van de coeliakie patiënten is HLA-DQ2/DQ8
Coeliakie: Gluten als trigger of antigeen
glutaminezuur
Weefselbeschadiging bijv. a.g.v. darminfectie
Gedeamineerd gluten gepresenteerd Geactiveerd (mucosaal) immuunsysteem: productie antistoffen (IgA) tegen gliadine, EMA en tTG
Sterk associatie coeliakie met HLADQ2 en HLA-DQ8: voor binding aan deze HLA moleculen zijn tenminste 2 glutaminezuur residuen noodzakelijk
Vlokatrofie en cryptehyperplasie a.g.v. door T-helperlymfocyt geproduceerde cytokines
T cel herkenning (in de dunne darm) Weefsel schade: vrijkomen van intracellular tTG
Weefsel reparatie
gluten peptiden tTG/
T Cellen
TG2 Deamidatie Q
E
HLA-DQ2(8) APC versterkte binding Amplificatie van de immuun respons Adapted from F. Koning
Antistoffen als bij-product van immuunrespons cytokines
eell c c B B
B-cel
gluten
T-cel
TG3 TG2
Anti-gluten
Anti-TG2 of Anti-TG3
Serologie coeliakie Screening: IgA, EMA, tTG, (AGA) • IgA totaal: uitsluiten IgA deficiëntie • EMA: anti-endomysium antistoffen (IgA
klasse) • tTG: anti-tissue transglutaminase antistoffen (IgA klasse) • AGA: anti-gliadine antistoffen (IgA klasse)
Serologie coeliakie Screening: IgA, EMA, tTG, (AGA)
• IgA totaal: - IgA autoantistoffen - IgA deficientie 1:400-800 - 10% van de coeliakie patiënten hebben selectieve
IgA deficiëntie - Mensen met IgA deficiëntie hebben 16x verhoogde kans op coeliakie - IgG anti-EMA/anti-tTG minder specifiek voor diagnose coeliakie
Endomysium (EMA) immuunfluorescentie EMA antistoffen -Sensitiviteit 92-100% -Specificiteit 97-100% EMA positief
EMA negatief
Patiënten coeliakie (n=100)
92
8
Gezonde controles (n=100)
3
97
Endomysium IFA
Apen oesofagus en jejunum weefsel
Anti-tissue Transglutaminase (tTG) antistoffen • Sensitiviteit: 95-100% • Specificiteit: 98-100%
Objectief Kwantificeerbaar Te monitoren bij follow-up (verlagen/verdwijnen bij glutenvrij dieet)
Anti-gliadine antistoffen • Gliadine = ethanolextraheerbare fractie van gluten • Eerste antistoffen aangetoond bij coeliakie (historisch
en in ziekte ontwikkeling) • Sensitiviteit: 78-92% • Specificiteit: 88-98% • Vaak vals positief bij patienten met Down-syndroom (hebben verhoogde kans op coeliakie)
toegevoegde waarde zeer beperkt NB1: zeer jonge kinderen NB2: gedeamineerde gluten
Biopt Crypte hyperplasie vlokatrofie
Coeliakie? Sterke verdenking
Verdenking coeliakie
Biopsie (Serologie tTGA/EmA)
Vlokatrofie
Serologie tTGA/EmA Uitsluiten IgA-deficientie
Normaal
Positief Biopsie
Coeliakie waarschijnlijk
Coeliakie onwaarschijnlijk
Serologie Respons op gluten vrij dieet Serologie
Andere situaties
Verdere diagnostiek
Negatief
Indien IgA-deficient IgG tTGA/EMA
Coeliakie? Andere situaties
Sterke verdenking
HLA-DQ2/8 Positief Biopsie (Serologie tTGA/EmA)
Vlokatrofie
Serologie tTGA/EmA Uitsluiten IgA-deficientie
Normaal
Positief Biopsie
Coeliakie waarschijnlijk
Coeliakie onwaarschijnlijk
Serologie Respons op gluten vrij dieet Serologie
Negatief
Verdere diagnostiek
Negatief
Indien IgA-deficient IgG tTGA/EMA
CBO richtlijn coeliakie 2008
Take home messages • Bepaling van (auto-)antistoffen krijgt een
• • • •
steeds belangrijker rol in de diagnostiek van coeliakie Antistoffen zijn niet pathogeen T-cellen zijn de boosdoeners die uiteindelijk leiden tot vlokatrofie Het merendeel van de coeliakie patiënten presenteert zich “atypisch” Screening zonder enige klinische reden (nog) discutabel
Vragen • Antistoffen tegen gluten en endomysium veroorzaken
vlokatrofie in coeliakie. - Nee: T-cellen zijn de “boosdoeners” • Een darmbiopt is de gouden standaard in de diagnostiek
van coeliakie. - Ja: voorlopig nog wel. Met steeds specifiekere/gevoeliger bloed testen gaat dit wellicht veranderen. • De klinische presentatie van coeliakie is o.h.a eenduidig
en serologisch onderzoek is feitelijk een bevestiging. - Nee: presentatie kan zeer heterogeen zijn.
