Hechtingsproblematiek en delinquentie bij volwassenen

Hechtingsproblematiek en delinquentie bij volwassenen Copyright © 2011 by Michel Porro Blog

Copyright © 2011 by Michel Porro Blog

Lydia de Vos

Hechtingsproblematiek en delinquentie bij volwassenen

Lydia de Vos Studentnummer 500613041, MD401 Hogeschool van Amsterdam Onderzoekssupervisor: A. Wassink

13 mei 2013

Afbeelding omslag: Michel Porro Blog

Onderzoeksverslag Hechtingsproblematiek en delinquentie bij volwassenen

Voorwoord Beste lezer, Voor u ligt mijn eindscriptie in het kader van de opleiding Maatschappelijk werk en Dienstverlening. Mijn interesse voor maatschappelijk werk is al vroeg ontstaan en met het volgen van de opleiding treed ik in de voetsporen van mijn ouders. De onbaatzuchtige wijze waarop zij anderen ondersteunden zijn voor mij een bron van inspiratie geweest. Het schrijven van de scriptie heb ik als een zeer leerzame periode ervaren. Graag wil ik van de gelegenheid gebruiken een aantal mensen te bedanken. Allereerst wil ik Sander van der Bij, mijn studieloopbaanbegeleider gedurende de opleiding bedanken voor zijn steun en betrokkenheid. Ook wil ik Anneke Wassink, mijn onderzoekssupervisor voor de scriptie bedanken. Dankzij haar feedback bleef ik gedurende het onderzoek op het juiste pad. Als laatste wil ik mijn zusje bedanken voor haar steun en vertrouwen gedurende mijn hele studie en mijn afstudeerperiode in het bijzonder. Veel plezier gewenst met lezen, Lydia de Vos


Samenvatting Forensisch psychiatrische cliënten verschillen van de gemiddelde hulpvrager. Tervoort stelt dat hoe groter het vermogen van cliënten is tot hechting en aangepaste hechtingsstijlen, hoe beter de cliënt in staat is tot het aangaan van een behandelrelatie, met meer kans op succes dan cliënten die zich niet of nauwelijks kunnen binden of destructieve hechtingsstijlen gepaard met sterke acting-out laten zien.1 Het onderzoek heeft zich dan ook gericht op het in kaart brengen van de expertise en competenties waarover medewerkers van het forensisch assertive community treatment (ACT) moeten beschikken om cliënten in zorg te krijgen, te behouden en een behandelrelatie aan te gaan. Het onderzoek betreft een praktijkgericht onderzoek en is inductief van karakter. Er is gekozen voor het verrichten van kwalitatief onderzoek gericht op het verkrijgen van inzicht in werkzame bestanddelen van een behandelrelatie en de beleving van de behandelrelatie door cliënten in de praktijk.2 Het onderzoek vindt plaats bij het Forensisch assertive community treatment (ACT) team van Mentrum en de onderzoekspopulatie bestaat uit medewerkers en cliënten van het team. Er is een casestudie gedaan voor het verkrijgen van inzicht in de complexiteit van werkzame aspecten binnen de relatie tussen hulpverlener en cliënt. Bij cliënten is een interview, aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst, afgenomen. Daarnaast is literatuuronderzoek verricht. Concluderend kan worden gesteld dat in de behandeling een proces van herstel en bestendiging van adequaat hechtingsgedrag centraal staat. Wanneer onvoldoende wordt aangesloten bij sociaalemotionele ontwikkeling, mogelijkheden en behoeften van de cliënt komt de individuatie in gevaar. In plaats van de ‘zorgmijders’, degenen die geen hulpverlening wensen, kan dan worden gesproken van de ‘zorgmissers’, degenen die geen adequate hulp ontvangen. Competentie hangt samen met de werkrelatie, het adequaat aansluiten bij de leefwereld van de cliënt en het inzetten van passende interventies. Het is aan de hulpverlener zijn unieke individuele eigenschappen zodanig in te zetten dat het voor de cliënt mogelijk wordt hier efficiënt gebruik van te maken. Het zijn de persoonlijke, professionele, maar vooral interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener die van invloed zijn. De complexe problematiek op diverse leefgebieden vereisen in essentie een eclectisch integratieve werkwijze, waarbij interventies worden afgestemd op de individuele behoeften en mogelijkheden van de cliënt en samenwerking, verdeling van verantwoordelijkheden en afstemming tussen disciplines en instanties noodzakelijk is. In de totstandkoming van de aanbeveling, het implementeren van deskundigheidsbevordering, zijn de resultaten uit het onderzoek leidend geweest.

1 2

Tervoort, M. Forensische psychiatrie; tussen dwang en vrijblijvendheid Verhoeven, N. (2009) Wat is onderzoek? Utrecht: Boom Lemma Uitgevers


Inhoudsopgave

Voorwoord Samenvatting Inleiding

blz.7

Deel I: Beschrijving Praktijk 2

Contextbeschrijving

blz. 9

3 3.1 3.2 3.3

Knelpuntenanalyse Macroniveau Mesoniveau Microniveau

blz. 10 blz. 10 blz. 11 blz. 11

4

Themakeuze

blz. 12

Deel II: Praktijkgericht Onderzoek 5

Probleemstelling

blz. 13

6

Doelstelling

blz. 14

7 7.1

Vraagstelling Deelvragen

blz. 14 blz. 14

8

Keuze en verantwoording methode

blz. 15

9 9.1 9.2 9.3

Beschouwing kwaliteitscriteria onderzoek Validiteit Betrouwbaarheid Bruikbaarheid

blz. 15 blz. 15 blz. 16 blz. 17

9.4

Theoretische verkenning

blz. 17

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

Theoretische verdieping Hechting; de bouwsteen voor basisveiligheid en –vertrouwen Veilige hechting Onveilige hechting De 4 typen gehechtheid Interne werkmodellen Hechting in de volwassenheid

blz. 18 blz. 18 blz. 19 blz. 20 blz. 21 blz. 22 blz. 23


11.7 Hechting en psychopathologie 11.8 Hechting en delinquentie 11.9 Samenvatting begrip hechting 11.10 Methodische uitgangspunten voor de behandeling 11.10.1 Methodieken 11.10.2 Interventies 11.10.3 Competenties en vaardigheden van de hulpverlener 11.10.4 Basisvaardigheden Forensisch Assertive Community Treatment (ACT)

blz. 24 blz. 25 blz. 26 blz.27 blz. 27 blz. 29 blz. 32 blz. 34

12 12.1 12.2

Methodisch raamwerk Onderzoeksstrategie Data-analyse methoden

blz. 35 blz. 35 blz. 35

13 13.1 13.2

Beschrijving onderzoek Interpretatie en analyse van het praktijkgericht onderzoek Resultaten van het praktijkgericht onderzoek

blz. 35 blz. 35 blz. 37

14

Conclusie

blz. 39

15

Discussie

blz. 41

16

Aanbevelingen

blz. 42

Deel III: Beschouwingen naar aanleiding van praktijk en onderzoek 17

Theoretische en methodische verkenning methodiekontwikkeling

blz. 43

18

Innovatie en implementatie

blz. 43

19

Reflectie op onderzoek

blz. 44

20

Reflectie op maatschappij en beroep

blz. 44

21

Persoonlijke reflectie

blz. 45

Bronvermelding

blz. 47

Bijlagen Bijlage 1: Begrippenlijst Bijlage 2: Vragenlijst cliënten Bijlage 3: Casus Kim Bijlage 4: Vragenlijst medewerkers Bijlage 5: Verbatim weergave van twee interviews

blz. 50 blz. 52 blz. 54 blz. 56 blz. 57


1

Inleiding

Voor u ligt mijn eindscriptie in het kader van de opleiding Maatschappelijk werk en Dienstverlening. Voor mijn scriptie heb ik gekozen voor het thema hechtingsproblematiek bij delinquenten, en terugkerend thema op mijn praktijkwerkplek bij het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) van Mentrum. Het team valt onder de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ), beter bekend onder de term bemoeizorg. Veel Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) cliënten voelen zich niet ziek en staan achterdochtig tegenover de maatschappij en de hulpverlening. Ook wanneer er geen hulpvraag is biedt de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) psychiatrische en psychosociale zorg aan cliënten die door de ernst van hun ziekte in een neerwaartse spiraal van maatschappelijke problematiek terecht zijn gekomen. De doelgroep: zorgwekkende zorgmijders met een chronisch psychotische of psychiatrische stoornis in combinatie met een ernstige verslaving. Deze groep cliënten loopt op eigenlijk alle fronten vast, hebben vaak een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis en worden vanwege hun zorgbehoefte aangemeld voor Assertive Community Treatment (ACT) zorg.3 De laatste jaren is een ontwikkeling zichtbaar, waarbij steeds meer wordt gepleit voor een verbreding van het zorgaanbod, om hiermee ook een adequaat antwoord te kunnen bieden voor degenen die niet zelf om hulp (kunnen) vragen. De bemoeizorg, het ongevraagd aanbieden van zorg en diensten, is in opkomst. Het betreft een proactieve werkwijze, waarbij hulpverleners zich niet laten ontmoedigen door afwijzing en weerstand.4 Forensisch psychiatrische cliënten verschillen van de gemiddelde hulpvrager. Tervoort stelt dat hoe groter het vermogen van cliënten is tot hechting en aangepaste hechtingsstijlen, hoe beter de cliënt in staat is tot het aangaan van een behandelrelatie, Het onderzoeksverslag is in drie delen opgedeeld. In het eerste deel van het onderzoeksverslag staat de beschrijving van de huidige praktijk centraal. Gestart wordt met een contextbeschrijving als inleiding, waarna vervolgens een knelpuntenanalyse op macro-, meso- en microniveau wordt gegeven, resulterend in de themakeuze voor het onderzoek. Deel II van het onderzoeksverslag beschrijft de opzet van het praktijkgericht onderzoek, de resultaten vanuit het literatuur- en veldonderzoek en het methodisch kader. Afgesloten wordt met de conclusie, discussie en aanbevelingen. In de opzet van het praktijkgericht onderzoek komen achtereenvolgens de probleemstelling, de doelstelling, de vraagstelling, de keuze en verantwoording van de gebruikte methode(n) beschouwing, de kwaliteitscriteria van het onderzoek en de theoretische verkenning aan bod. In de theoretische verdieping worden de actuele en relevante concepten en theorieën uit de literatuur behandeld. Onder het methodisch raamwerk worden de onderzoeksstrategie en de keuze voor de data analyse methode toegelicht. Deel III bevat de beschouwingen naar aanleiding van praktijk en onderzoek. Aanbod komen de theoretische en methodische verkenning en beschrijving methodiekontwikkeling, innovatie en 3

Leden van het platform OGGZ van de NVAG (2009). Visiedocument Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) Utrecht: drukkerij Libertas 4 Ministerie van volksgezondheid, Welzijn en Sport, MO groep Welzijn en Maatschappelijke dienstverlening, Vereniging van Nederlandse gemeenten (2010) Brochure Welzijn nieuwe Stijl. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

8


implementatie en tot slot de reflecties op het onderzoek, de maatschappij en het beroep en mijn persoon. Bijlage 1 bevat een begrippenlijst, met daarin enkele centrale begrippen, die meerdere malen terugkeren in het onderzoek.

9


Deel I: Beschrijving Praktijk In dit eerste deel van het onderzoeksverslag staat de beschrijving van de huidige praktijk centraal. Gestart wordt met een contextbeschrijving als inleiding, waarna vervolgens een knelpuntenanalyse op macro-, meso- en microniveau wordt gegeven, resulterend in de themakeuze voor het onderzoek. 2

Contextbeschrijving

Door de jaren heen is er sprake geweest van zeer wisselend en uiteenlopend overheidsbeleid. Dit naar aanleiding van discussies en kritiek vanuit de maatschappij bij veranderende normen en waarden. In de periode tot 1960/ 1965 kan de mentaliteit van hulpverleners worden omschreven als ‘Erbovenop’. De vooraanstaande burgers bepaalden grotendeels wat goed was en legde jaar moraal op aan de rest van de samenleving. Vanaf de jaren ’60 werd er meer en meer waarde gehecht aan autonomie; het hebben van de vrijheid en bevoegdheid om zelf over de inrichting van het eigen leven te kunnen beslissen. Het verschaffen van inzicht en het informeren van de cliënt over diens eigen situatie werd nu als plicht van hulpverleners gezien. Het respect voor de mening van cliënten en hun keuzes nam toe en waar eerder sprake was van een gezagsrelatie, wordt nu de nadruk gelegd op het opbouwen van een vertrouwens, -/ samenwerkingsrelatie. De mentaliteit is van ‘Erbovenop’ verschoven naar ‘Ernaast’. De hierop volgende mentaliteit, ‘Ervandaan’, is tot vrij recent gehanteerd. Van circa 1980/ 1985 tot 2005. De transformatie van verzorgingsstaat naar participatiestaat vond plaats. Het beleid hield nu in dat mensen pas een beroep op de hulpverlening konden doen wanneer zij zelf eerst actief hun eigen mogelijkheden hadden benut en de hulpverlening werd vraaggestuurd ingericht. Van cliënten wordt verwacht dat zij zelf een beroep op de hulpverlening doen. De praktijk wijst uit dat er groepen cliënten zijn die hierdoor geen of geen adequate hulp ontvangen. Vanaf 2005 kan de mentaliteit worden omschreven als ‘Eropaf’. Er is kritiek ontstaan op het voorgaande beleid, waarbij groepen cliënten niet de zorg krijgen die zij behoeven. Ongevraagde benadering/ bemoeienis wordt een minder groot taboe, waarbij maatschappelijke inbedding het doel is.5 Sociaal beleid vormt het juridisch kader voor de beroepsuitoefening van de maatschappelijk werker. Sinds 1 januari 2007 is de WMO, Wet Maatschappelijke Ondersteuning, van kracht. De Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) wordt uitgevoerd door de gemeenten, vanuit de gedachte dat de gemeente dichter bij haar burgers staat dan de overheid. Het doel is ‘meedoen’. Huidig uitgangspunt is het tegengaan van sociale uitsluiting. Beleidsdoelen als activering en participatie vereisen een persoonsgerichte aanpak en contextuele benadering, waarbij per cliënt, situatie, probleem en hulpvraag wordt bekeken wat benodigd is. De voornaamste speerpunten van het overheidsbeleid zijn vastgelegd in Welzijn nieuwe stijl (WNS). In het derde baken; direct er op af wordt bemoeizorg beschreven. Van de hulpverlening wordt een proactieve werkwijze verwacht, met name waar het de zogenoemde zorgmijders of mensen die de weg naar de hulpverlening zelf niet kunnen vinden aangaat.6 Forensisch psychiatrische cliënten verschillen van de gemiddelde hulpvrager. Het gaat hierbij vaak om cliënten die snel gekrenkt zijn, wantrouwend staan tegenover de zorg en hulpverlening, vaak 5

Doorn van L., Etten van Y., Gademan, M. (2008). Outreachend werken: handboek voor werkers in de eerste lijn. Bussum: Uitgeverij Coutinho 6 Ministerie van volksgezondheid, Welzijn en Sport, MO groep Welzijn en Maatschappelijke dienstverlening, Vereniging van Nederlandse gemeenten (2010) Brochure Welzijn nieuwe Stijl. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

10


acting-out gedrag laten zien, afspraken minder goed nakomen, slecht tegen kritiek kunnen en gericht zijn op directe behoeftebevrediging. Voor het tot stand komen van een behandelrelatie zijn zowel een relationele band tussen cliënt en werker als een taakgerichte afstemming op doelen van belang, waarbij de persoonlijke kwaliteiten en de methodische deskundigheid van de werker worden ingezet. Tervoort stelt dat hoe groter het vermogen van cliënten is tot hechting en aangepaste hechtingsstijlen, hoe beter de cliënt in staat is tot het aangaan van een behandelrelatie, met meer kans op succes dan cliënten die zich niet of nauwelijks kunnen binden of destructieve hechtingsstijlen gepaard met sterke acting-out laten zien.7

3 3.1

Knelpuntenanalyse Macroniveau

In 2010 werden de verkiezingen gewonnen door de VVD en de PVV. De VVD en het CDA werden de regeringspartijen, door de PVV geholpen aan een meerderheid, waarna er sprake was van een gedoogconstructie. Deze partijen legden in het toenmalige regeringsakkoord vast een begin te maken met het aanpakken van de criminele veelplegers. In hetzelfde jaar waren er 1.527 problematische jeugdgroepen, waarvan 1.154 hinderlijke jeugdgroepen, 284 overlast gevende jeugdgroepen en 89 criminele jeugdgroepen actief in Nederland. Deze groep is verantwoordelijk voor de zogenaamde high impact crime. Deze vorm van criminaliteit waaronder overvallen, straatroven en inbraken vallen zorgen voor veel maatschappelijke onrust en onveiligheid bij de burgers. Er is een groep van 600 personen die samen in 5 jaar tijd 15.000 politiecontacten heeft gehad. Deze groep wordt aangeduid met de term veelplegers. De misdrijven worden steeds ernstiger. Roofovervallen met grof geweld. De daders zijn jong, gewelddadig en moeilijk te bereiken. Bij woninginbraken is het aantal verdachten tussen 2004 en 2009 bijna verdrievoudigd: van 66 daders naar 176. Voor geweldsmisdrijven (mishandeling, bedreiging en openlijk geweld) worden jaarlijks tussen de 2500 en 3000 jeugdige verdachten aangehouden. Bij straatroven gaat het om ruim 500 jeugdige daders per jaar. Jeugdige verdachten zijn jaarlijks bij circa 170 geweldmisdrijven met een vuurwapen betrokken. Het feit dat deze delicten plaatsvinden, maakt dat mensen zich onveilig voelen in hun eigen leefomgeving. Het regionaal plan van aanpak Top600 omvat de aanpak van deze gewelddadige veelplegers. De top 600 aanpak behelst drie pijlers: 1 Lik Op Stuk aanpak van de criminele doelgroep 2 Intensieve zorg na of in combinatie met straf, ter voorkoming van recidive 3 Beperken van instroom ‘aanstormende talenten’ De politie komt vaak dezelfde daders tegen. Het is gebleken dat deze daders veelal met verschillende instellingen in aanraking komen, waarbij de resultaten tegenvallen; de instanties werken langs elkaar heen en straf of hulpverlening lijkt niet te werken. Samen met de zorgen jeugdpartners willen

7

Tervoort, M. Forensische psychiatrie; tussen dwang en vrijblijvendheid

11


bestuur, politie en het OM deze groep aanpakken, waarbij intensieve zorg wordt ingezet ter voorkoming van recidive.8 3.2

Mesoniveau

Arkin richt zich als ggz-instelling op de grootstedelijke problematiek en wil haar eigen marktpositie verstevigen. Door groeiende concurrentie en forse bezuinigingen is de instelling genoodzaakt zich te onderscheiden. Met minder geld zal goed en duidelijk moeten worden gepresteerd. In de strategienota ‘Sterk in de stad’ is vastgelegd dat Arkin zich voornamelijk wil richten op de wijkgerichte en forensische zorg en de curatieve zorg voor cliënten met complexe zorgvragen.9 Het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) team van Mentrum maakt deel uit van de ketenaanpak top 600 en heeft hierin als taak een bijdrage te leveren aan het beperken van individuele en maatschappelijke schade voorkomend uit delicten die samenhangen met psychiatrische- en verslavingsproblematiek. Het team biedt behandeling en begeleiding naar herstel voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen of verslavingsproblematiek en een justitieel kader in combinatie met problematiek op diverse andere levensgebieden (wonen, werk, sociale contacten, financiën enz.). Het voornaamste doel is cliënten zo dicht mogelijk in de eigen leefomgeving met continuïteit te behandelen, begeleiden en ondersteunen; daar waar hij of zij het dagelijks bestaan moet opbouwen.10 Met de doelgroep is het moeilijk in contact te komen en een behandelrelatie op te bouwen. Het team, opgericht in mei 2011, staat nog in de kinderschoenen. Behandeling en risicotaxatie- en management staan beiden centraal. Om recidiveren zo veel mogelijk terug te dringen is het nodig cliënten in een justitieel kader intensief te begeleiden en te behandelen zodat zij gedwongen worden hun leven te ordenen en op te bouwen. Methodische uitgangspunten binnen de bemoeizorg als de presentiebenadering of rehabilitatiegericht werken zijn niet afdoende en dekken niet de lading. Van dwang – en drangtoepassingen, mede ingegeven door het justitieel kader, moet gebruik worden gemaakt, wat van grote invloed is op de werkrelatie.11 3.3

Microniveau

De doelgroep kan worden geschaard onder de categorie ‘zorgwekkende zorgmijders’. Het betreft mensen die vaak te kampen hebben met een opeenstapeling van problemen op verschillende gebieden als inkomen, schulden, verslaving, veroorzaken van overlast, psychiatrische problematiek, verslaving, teloorgang enz. Bij outreachend werken wordt getracht contact te leggen met mensen die geen adequate hulp ontvangen, maar dit naar maatschappelijke maatstaven wel nodig hebben.12 De doelgroep echter zelf echter ervaren het gebrek aan zorg niet als een probleem. Gedurende hun resocialisatieproces lopen zij voornamelijk tegen praktische problemen aan; het niet hebben van 8

http://www.eenveiligamsterdam.nl/top-600/beleidsdocumenten/ Dam v, P., Muller, J. (2012) Strategienota: Sterk in de stad. Amsterdam: Arkin 10 Reijnders, D. (2011) Handboek Forensisch ACT. Amsterdam: Mentrum 11 Menger, A., Krechtig, L. (2010) Het delict als maatstaf: methodiek voor werken in gedwongen kader. Amsterdam: Uitgeverij SWP/ Reclassering Nederland 12 Leden van het platform OGGZ van de NVAG (2009). Visiedocument Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) Utrecht: drukkerij Libertas 9

12


huisvesting, het ontbreken van een inkomen en het niet krijgen van een baan door hun justitieel verleden. Door stigmatisering en labeling vinden zij weinig tot geen aansluiting in de maatschappij. De labelingstheorie stelt dat wanneer iemand door de omgeving bestempeld en behandeld wordt als een crimineel, diegene zich uiteindelijk hiernaar gaat gedragen. De omgeving versterkt door stigmatisering het ongewenste gedrag. Binnen de spanningsbenadering zag Merton criminaliteit vooral als een gevolg van enerzijds wensen en behoeften van individuen en anderzijds mogelijkheden en ideeën om die op legitieme wijze te realiseren. Dit spanningsveld zet dan aan tot crimineel gedrag.13 Hechting of gehechtheid is een duurzame affectieve relatie tussen een kind en zijn verzorgers. De mens vertoont gehechtheidsgedrag vanaf de wieg tot het graf. De vroege gehechtheidspatronen veilig, onveilig, afwerend of vermijdend - worden verinnerlijkt en zijn van invloed op ons denken, voelen en handelen gedurende de rest van ons leven en bepalen de kwaliteit van onze partnerrelatie(s) op volwassen leeftijd. De patronen van gehechtheidsgedrag in onze kinderjaren, beïnvloeden ons vermogen intieme relaties aan te gaan of op te bouwen. Het verloop en de mate waarin het kind op latere leeftijd problemen ondervindt varieert en is afhankelijk van individuele kenmerken van het kind en de ouders en de ernst of afwezigheid van het gedrag, waardoor geen duurzame affectieve band is ontstaan.14 4

Themakeuze

Voorbeelden van problemen die het kind op latere leeftijd kan ontwikkelen als gevolg van een onveilige hechting zijn angsten, depressies, het onvermogen om een affectieve band met iemand te kunnen onderhouden of delinquent gedrag.15 Al deze problemen zijn terug te zien in de doelgroep van het forensisch Assertive Community Treatment (ACT) team. Als eerder beschreven verschillen forensisch psychiatrische cliënten dus van de gemiddelde hulpvrager en is voor de totstandkoming van een behandelrelatie zijn zowel de relationele band tussen cliënt en werker als een taakgerichte afstemming op doelen van belang. Een groter vermogen tot hechting en aangepaste hechtingsstijlen van cliënten, leidt er toe dat de cliënt er beter toe in staat is tot het aangaan van een behandelrelatie, met meer kans op in de behandeling.16 Het is dan ook zeer interessant te bekijken welke persoonlijke kwaliteiten en methodische deskundigheid van de werker worden aangewend en benodigd zijn in het werken met deze specifieke doelgroep.

13

Lissenberg, E., Ruller van, S., Swaaningen van, R. (red.) (2001) Tegen de regels IV: een inleiding in de criminologie. Nijmegen: Ars Aequi Libri 14 Delfos, M. (2005) Ontwikkeling in vogelvlucht: ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Amsterdam: Harcourt Book Publishers 15 Heemskerk, I.(2011) Een delictvrije toekomst: methode voor het begeleiden van delinquente jongeren. Bussum: Uitgeverij Coutinho 16 Tervoort, M. Forensische psychiatrie; tussen dwang en vrijblijvendheid

13


II Praktijkgericht Onderzoek Deel II van het onderzoeksverslag beschrijft de opzet van het praktijkgericht onderzoek, de resultaten vanuit het literatuur- en veldonderzoek en het methodisch kader. Afgesloten wordt met de conclusie, discussie en aanbevelingen. In de opzet van het praktijkgericht onderzoek komen achtereenvolgens de probleemstelling, de doelstelling, de vraagstelling, de keuze en verantwoording van de gebruikte methode(n) beschouwing, de kwaliteitscriteria van het onderzoek en de theoretische verkenning aan bod. In de theoretische verdieping worden de actuele en relevante concepten en theorieën uit de literatuur behandeld. Onder het methodisch raamwerk worden de onderzoeksstrategie en de keuze voor de data analyse methode toegelicht.

5

Probleemstelling

Er is dus een groep die verantwoordelijk is voor een groot deel van de overlast en criminaliteit. Een gedeelte van deze groep is tevens zorgbehoeftig en gelijktijdig zorgmijdend, wat gezien kan worden als een onderdeel van hun problematiek. Deze groep cliënten externaliseren hun problemen en vinden daardoor de weg naar de hulpverlening niet. Per 1 maart 2011 is de aanpak gestart van de zogenaamde Top 600. Dit zijn de 600 personen, voor een groot deel jongens tussen de 18 en 24 jaar, die verantwoordelijk zijn voor een grote hoeveelheid ernstige misdrijven in de Amsterdam. Arkin participeert in dit project. Hulpverlening wordt namelijk geboden aan degenen wie dit nodig hebben. Het moeilijke hieraan is hulpbehoevenden hier anders over kunnen denken. Dat er drang en dwang moet plaatsvinden binnen de hulpverlening staat niet ter discussie. De vraag is echter in welke mate dit gebruikt moet worden. Wanneer er namelijk teveel drang en dwang gebruikt wordt, kan dit een negatieve uitwerking hebben. 17 Daarnaast zijn de individuele mogelijkheden van de cliënt tot het aangaan van een behandelrelatie van grote invloed. De vroege gehechtheidspatronen - veilig, onveilig, afwerend of vermijdend worden verinnerlijkt en zijn van invloed op ons denken, voelen en handelen gedurende de rest van ons leven en bepalen de kwaliteit van onze relatie(s) op volwassen leeftijd. De patronen van gehechtheidsgedrag in onze kinderjaren, beïnvloeden ons vermogen intieme relaties aan te gaan of op te bouwen.18 Rekening houdend met de problematiek van de doelgroep en met realistische verwachtingen over te behalen resultaten rijst de vraag over welke expertise en competenties medewerkers van het forensisch Assertive Community Treatment (ACT) moeten beschikken om cliënten in zorg te krijgen, te behouden en een behandelrelatie aan te gaan.

17 18

Tervoort, M. Forensische psychiatrie; tussen dwang en vrijblijvendheid Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie

14


6

Doelstelling

De vroege gehechtheidspatronen - veilig, onveilig, afwerend of vermijdend - worden verinnerlijkt en zijn van invloed op ons denken, voelen en handelen gedurende de rest van ons leven en bepalen de kwaliteit van onze relatie(s) op volwassen leeftijd. De patronen van gehechtheidsgedrag in onze kinderjaren, beïnvloeden ons vermogen intieme relaties aan te gaan of op te bouwen en aanpassingsmogelijkheden in toekomstige levensfasen.19 Uit onderzoek is gebleken dat onveilige hechting, vermijdend onveilige hechting in het bijzonder, kan leiden tot delinquent en/ of deviant gedrag.20 In bepaalde kringen neemt de criminaliteit in snelle mate toe. Enkel straffen heeft niet het gewenste resultaat gebracht en de noodzaak van nazorg wordt benadrukt. Het forensisch Assertive Community Treatment (ACT) wil hierin haar maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen door het leveren van intensieve zorg. Gebleken is dat de reguliere Assertive Community Treatment (ACT) methodiek niet afdoende is voor het bedienen van de doelgroep. Doel van het onderzoek is dan ook te onderzoeken over welke deskundigheid medewerkers van forensische teams dienen te beschikken in het werken met deze doelgroep met complexe problematiek, waarbij een mix van psychiatrische en peroonlijkheidsproblematiek, verslaving, LVB en justitiecontacten het vastlopen op diverse leefgebieden als resultaat heeft. Middels het onderzoek worden methodische handvatten in kaart gebracht voor de behandeling en begeleiding van deze specifieke doelgroep en hoop ik aanbevelingen te kunnen doen voor de praktijk. Persoonlijk wil ik het onderzoek gebruiken om te werken aan mijn ontwikkeling van een professionele werkhouding.

7

Vraagstelling

In het verlengde van de theoretische verkenning en de probleemstelling zal de volgende hoofdvraag worden onderzocht: ‘Over welke deskundigheid moeten medewerkers van het Forensisch ACT beschikken om cliënten met hechtingsproblematiek en een justitieel kader in zorg te krijgen en te behouden? 7.1

Deelvragen

Ter ondersteuning van het beantwoorden van de hoofdvraag, is deze opgedeeld in een theoretische en empirische deelvraag. Theoretische deelvraag: ‘Wat is deskundigheid bij hechtingsproblematiek?’ 19

Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie Suomi, S.J., Harlow, H.F., Novak, M.A. (1974). Reversal of social deficits produced by isolation rearing by monkeys. Journal of human evolution 20

15


Empirische deelvraag: ‘Over welke vaardigheden en competenties moeten hulpverleners beschikken om cliënten met hechtingsproblematiek te kunnen begeleiden?’

8

Keuze en verantwoording methode

Het onderzoek is gesplitst in een deels empirisch, deels theoretisch onderzoek. Voor beide zijn passende onderzoeksmethoden gekozen. Empirisch onderzoek Er is gekozen voor een casestudie voor het verkrijgen van inzicht in de complexiteit van werkzame aspecten binnen de relatie tussen hulpverlener en cliënt. Omdat er slechts één object (één onderzoekseenheid) wordt onderzocht, is het niet mogelijk de uitkomsten te generaliseren naar andere personen, bedrijven of situaties. Bij cliënten is een interview, aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst, afgenomen. Bij het opstellen van de vragenlijst is gelet op de eenvoud van de vragen, op het aantal vragen, om deelname niet te ontmoedigen en wordt afgesloten met de vraag of er nog iets is wat zij ten behoeve van het onderzoek willen meegeven. Dit om te voorkomen dat informatie ‘gemist’ zou worden. Theoretisch onderzoek Voor het theoretisch onderzoek is gekozen voor literatuuronderzoek. De, in de studiehandleiding, verplicht gestelde en aanbevolen literatuur is hiervoor gebruikt en aangevuld met gevonden materiaal. Om meer zich te krijgen op de deskundigheid en competenties waarover hulpverleners, in het werken met hechtingsproblematiek bij cliënten met een justitieel kader is een (internationale) literatuursearch uitgevoerd. Hiervoor is voornamelijk gebruik gemaakt van Google Scholar. Bij de search zijn de volgende zoektermen gebruikt: behandeling hechtingsproblematiek, ontstaan hechtingsproblematiek, hechting in delinquentie, werkzame factoren behandeling. Aangevuld met de volgende zoektermen: sociaal-emotionele ontwikkeling, ouder+kind+interactie, opvoed-, ontwikkel-, ouderrol, vertrouwenspersoon, coping, sociale+redzaamheid, crimineel/criminaliteit, delinquent, stress, crisis, probleemgedrag, psychisch, psychiatrisch, problemen. Hierbij is veel informatie naar voren, waarin een selectie is gemaakt met bruikbare informatie voor dit specifieke onderzoek.

9 9.1

Beschouwing kwaliteitscriteria onderzoek Validiteit

Bij het afnemen van de interviews is bij cliënten gekozen voor een half gestructureerd interview om zo ruimte te laten voor eigen inbreng. Het gebruikte meetinstrument, de vragenlijsten zijn op volledigheid gecontroleerd door 2 collega’s. Er is gekozen voor het afnemen van interviews om een zo authentiek mogelijk beeld van de situatie te kunnen schetsen. Op deze manier komen de antwoorden uit de dagelijkse praktijk.

16


Rekening houdend met de doelgroep is de vragenlijst niet te lang gemaakt en eenvoudig in woordgebruik. Ter ondersteuning bij het antwoorden zijn antwoordschalen opgenomen, waarop kan worden doorgevraagd. Voor de beantwoording van de vragen zijn de gangbare schalen gebruikt, deze variëren onderling per vraag. De gebruikte schalen zijn als volgt ingedeeld: 1) nooit – soms – veelal – altijd 2) goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht 3) cijfer van 0 tot 10: Door met een 4- of 5-puntsschaal te werken wordt voorkomen dat respondenten kiezen voor een weinig informatief 'middelste' antwoord als bijvoorbeeld 'weet niet'. Voor de verschillende schalen is gekozen, omdat uit de literatuur over kwaliteitszorg blijkt de eerst schaal wordt gebruikt als verslag en de tweede als beoordeling. De derde antwoordcategorie wordt gebruikt bij de afsluitende vraag, waarbij een oordeel uitgesproken kan worden aan de hand van een cijfer.21 9.2

Betrouwbaarheid

Voor het verkrijgen van een representatief beeld wil ik minimaal 25 interviews bij cliënten afnemen, wat neerkomt op 25% van de caseload. Daarnaast zou voor een compleet beeld, het perspectief van de derde betrokken partij, de naastbetrokkenen, moeten worden meegenomen. Gezien de korte tijdsduur voor het uitvoeren van dit onderzoek kan dit niet worden toegevoegd. Bij de selectie van deelnemers onder medewerkers is rekening gehouden met de man-vrouw verhouding binnen het team en het aan bod laten komen van verschillende disciplines voor het verkrijgen van een zo compleet mogelijke afspiegeling van het team. De ervaringsdeskundige van het team is bewust buiten de selectie gehouden. De ervaringsdeskundige is geen professional en moet dit ook niet zijn, maar dient een brugfunctie te vervullen tussen hulpverleners en cliënten. Cliënten zijn op willekeurige basis geselecteerd; afsluitend aan de hulpverleningscontacten is het verzoek tot deelname voorgelegd. Cliënten zijn dus niet vooraf uitgenodigd, om de simpele reden dat velen de post niet openen en contact zoeken op een, voor hen, geschikt moment. Om de vijfentwintig deelnemers te behalen, zijn in totaal achtendertig cliënten gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Dertien cliënten hebben geweigerd. De meest voorkomende redenen waren geen zin of geen tijd deel te nemen aan het onderzoek. Over het onderzoeksresultaat, verkregen uit de interviews met cliënten, kunnen geen harde uitspraken worden gedaan, vanwege het ontbreken van bewijslast. Cliënten is de vraag voorgelegd of het interview kon worden opgenomen. Alle cliënten reageerden hier opvallend wantrouwend op. Vijfentwintig cliënten hebben toegezegd deel te willen nemen aan het onderzoek, op voorwaarde dat het interview niet zou worden opgenomen en vastgelegd. Na uitleg dat het vastgelegde materiaal enkel voor onderzoeksdoeleinden zou worden gebruikt en hier alsnog geen toestemming voor werd gekregen is er niet verder aangedrongen, om geen verder wantrouwen te creëren en de aansluiting 21

Brouwer, W, Delnoij, D.M.J. (2004) Verdiepingsstudie prestatie-indicatoren consumenttevredenheid en patiënttevredenheid, NIVEL

17


bij en contact met de hulpverlening niet in gevaar te brengen. Desalniettemin geven de resultaten wel inzicht in de beleving van cliënten en om deze reden vermeld in de resultaten van het empirisch onderzoek. 9.3

Bruikbaarheid

Het onderzoek is relevant omdat het bijdraagt de werkwijze van de afdeling en de beleving van de cliënt hiervan bespreekbaar en inzichtelijk te maken. Het onderzoek geeft inzicht in de beleving van de behandeling, het behandelproces en de aansluiting op individuele wensen en behoeften door cliënten en biedt aanknopingspunten voor verbetering van de geleverde zorg en diensten.

10

Theoretische verkenning

In het object-relatie model (Mahler en Klein) gaat de aandacht vooral uit naar de wijze waarop in de vroege kindertijd een beeld wordt gevormd van belangrijke anderen. Het object (de ander) wordt ervaren als een betrouwbare en voorspelbare persoon of als een onbetrouwbaar en onvoorspelbaar figuur. Dit bepaald grotendeels hoe later tegen relaties zal worden aangekeken. Deze theorie is ontstaan na hechtingsonderzoek bij baby’s (Bowlby). Onveilige gehechtheid, ontstaan door onbetrouwbare, onvoorspelbare verzorgers, heeft zeer lang invloed en kan zelfs onherstelbare schade aanrichten bij kinderen. Alle kinderen ontwikkelen een gehechtheidsrelatie met de verzorger, maar onveilig gehechte kinderen krijgen op latere leeftijd veel vaker leer- of relatieproblemen, zijn moeilijk aanspreekbaar en ontwikkelen een laag zelfvertrouwen. Binnen deze theorie is naast aandacht voor de driftmatigheden ook aandacht voor gebeurtenissen die zich voordoen in relaties met anderen en die de ontwikkeling ernstig belemmeren. Agressie wordt in deze visie opgevat als een reactie op de frustratie in de behoefte aan contact met anderen. (Weerman, 2007)22 Bowlby stelt dat ieder mens de biologische behoefte heeft om zich te hechten aan belangrijke anderen. Door steen de nabijheid van de verzorger te zoeken verzekerd het kind zich ervan dat het voldoende te eten, drinken bescherming en emotionele veiligheid krijgt. Hechting of gehechtheid is de term voor een duurzame affectieve relatie tussen een kind en zijn verzorgers. Hoe en met wie een duurzame hechting plaatsvindt, is grotendeels cultureel bepaald. Typerend voor de westerse cultuur is de exclusieve ouder-kind relatie. In andere culturen kunnen ook andere familieleden deel uitmaken van het steunen zorgsysteem. Problemen kunnen ontstaan wanneer de in de cultuur geldende steunen zorgsystemen ontbreken of inadequaat functioneren.23 In de hechtingstheorie van Bowlby staan de eerste twee levensjaren van het kind centraal. Veilige hechting is de basis voor latere zelfstandigheid en het kunnen aangaan van wederkerige affectieve relaties. De relatie bestaat uit twee complementaire componenten; het zorg oproepende gedrag van het kind en het zorg gevende gedrag van de verzorger. Het is cruciaal dat de verzorger aandacht heeft voor het gedrag en signalen van het kind en hier adequaat op reageert. Alleen dan zal het kind zich geborgen voelen en kan een veilige hechting ontstaan.

22 23

Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho

18


De gehechtheidsrelatie tussen kind en verzorger heeft drie belangrijke kenmerken: - Wanneer gevoelens van verdriet, honger en angst optreden zal een kind, gehecht aan de verzorger, zoveel mogelijk proberen in de nabijheid van de verzorger te blijven. - Het kind laat zich makkelijker geruststellen en troosten door de gehechtheidspersoon. - De gehechtheidspersoon vormt een vertrouwde en veilige basis van waaruit een onbekende omgeving kan worden verkend. Helaas groeien sommige kinderen op onder minder gunstige omstandigheden. Sommige verzorgers verwaarlozen hun kind of zijn ongevoelig voor de gehechtheidssignalen van het kind dat bedoeld is om verzorging uit te lokken of de beschikbaarheid van de primaire verzorgers is wisselend en onvoorspelbaar. Onder dit soort omstandigheden is er een verhoogd risico op de ontwikkeling van onveilige gehechtheid en het ontstaan van een hechtingsprobleem of hechtingsstoornis. Voor het verschaffen van een veilige basis is een inlevend begrip en opmerkzaamheid voor het gehechtheidsgedrag van het kind nodig en de bereidheid hieraan tegemoet te willen komen. Sensitieve verzorgers ontwikkelen een veilige en stabiele band met hun kinderen, omdat ze adequaat op de wensen en behoeften van hun kinderen reageren. Veilig gehechte kinderen groeien volgens Bowlby op in zekerheid en met zelfvertrouwen tot betrouwbare en zorgzame volwassenen die in staat zijn tot het aangaan en onderhouden van intieme relaties. In relaties kunnen zij gevoelens en gedachten uiten, een intieme band aangaan met de partner, zijn zij in staat zich te verplaatsen in de ander en kunnen zij binnen de relatie wisselend steun geven en ontvangen. Onveilig gehechte kinderen echter, groeien op in een klimaat gekenmerkt door onzekerheid en angst. Als volwassenen hebben ze vaak een gebrekkig vermogen tot het aangaan en onderhouden van intieme relaties, doordat het gehechtheidspatroon vanuit de jeugd wordt meegenomen. 24

11 11.1

Theoretische verdieping Hechting; de bouwsteen voor basisveiligheid en -vertrouwen

De vorming van een gehechtheidsrelatie is voor iedereen binnen de sociaal-emotionele ontwikkeling een fundamenteel onderdeel. Noodzakelijk voor een gezonde sociaal-emotionele ontwikkeling is een veilige hechting, waarbij hechting wordt beschouwd als een ontwikkelingsstap richting zelfstandigheid. Veilige hechting zorgt voor een gevoel van basisveiligheid en –vertrouwen. Als de ontwikkeling van hechting wordt verstoord, kan dit doorwerken in de ontwikkeling op sociaalemotioneel gebied. De neiging tot hechting is aangeboren. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in het reageren met reflexmatige bewegingen, de functie van het huilen, de aandacht richten op de ander door middel van oogcontact, het uitstrekken van armen of benen en glimlachen om een reactie, verzorging en/of bescherming uit te lokken. Kinderen ontwikkelen een gevoel van vertrouwen en basisveiligheid wanneer zij in hun behoeften worden voorzien nadat zij deze kenbaar hebben gemaakt. Het kind hecht zich aan degene die aan hun behoeften tegemoet komt. De behoefte aan contact staat hierbij

24

Delfos, M. (2005) Ontwikkeling in vogelvlucht: ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Amsterdam: Harcourt Book Publishers

19


centraal; het kind zoekt veiligheid bij de volwassenen. Door responsief te zijn ontstaat vertrouwen bij het kind.25 Responsiviteit bestaat uit het vaak, snel en effectief reageren op de signalen die het kind uitzendt en het wegnemen van de spanning bij het kind door te laten merken dat diens signaal begrepen is. stellen dat een ouder aan vijf voorwaarden moet voldoen om responsief te zijn: de ouder moet de signalen van het kind opmerken, deze juist interpreteren, weten hoe adequaat te reageren, willen en/ of kunnen reageren en effectief reageren. Het gevoel van het kind om zelf invloed uit te kunnen oefenen op de buitenwereld wordt ondersteund door adequate reacties op gedragsuitingen. Het kind zal hetzelfde gedrag daarna opnieuw vertonen, omdat het effectief gebleken is. Als de ouder merkt dat zijn reactie een positieve uitwerking op het kind heeft, zal de ouder vermoedelijk een volgende keer op een vergelijkbare manier reageren. Op deze wijze bestendigen elkaars hechtingsgedrag. Nadat het initiatief van het kind ontvangen wordt kan het kind de volgende stap zetten in het interactieproces. Het kind weet nu dat het gezien en gehoord wordt, waardoor er een ik-besef ontstaat. De sensitieve en responsieve reacties van de primaire verzorger krijgt het kind drie essentiële boodschappen mee; jij bestaat voor mij (bestaansrecht), jij bestaat op jouw manier voor mij (persoonsrecht) en ik zal er altijd voor je zijn als je me nodig hebt (onvoorwaardelijke acceptatie). Aan deze boodschappen ontleent het kind basisvertrouwen en –veiligheid in zichzelf en de ander.26 11.2

Veilige hechting

Veilige hechting aan een volwassene is een voorwaarde voor kinderen om te kunnen groeien en zich te kunnen ontwikkelen. Gezonde hechting ondersteunt de ontwikkeling van een positief zelfbeeld, het op passende wijze uiten van impulsen, het adequaat kunnen omgaan met stressvolle situaties, inzicht in de eigen gevoelens en die van anderen, de ontwikkeling van het geweten en het opbouwen van relaties. Vanuit een veilige basis wordt de exploratie van het kind ondersteund. Het kind wordt dan geholpen, er wordt op het kind gelet en het plezier wordt gedeeld. In stressvolle situaties zorgt een goede hechting voor een veilige haven waarop het kind terugvallen kan. Op de signalen van het kind wordt sensitief gereageerd door middel van beschermen, troosten en geruststellen. Veilig gehechte kinderen ontwikkelen de mogelijkheid en het vertrouwen om emotioneel terug te vallen op een vertrouwd persoon. Wanneer het kind zich weer veilig voelt kan het verder met exploreren en leren uit de persoonlijke relationele ervaringen met anderen. Vroege hechtingservaringen worden op grond van langdurig en herhaaldelijk samenzijn als interne werkmodellen opgenomen in de persoonlijkheid. De werkmodellen vormen samen het referentiekader van het kind. Toekomstige ervaringen met betrekking tot relaties worden vanuit dit kader beoordeeld en vormen de basis waarop het kind interacties aangaat. Van elke ervaring die een kind met een ander opdoet wordt een representatie gevormd die van invloed is op volgende contacten. Het werkmodel wordt op basis van nieuwe ervaringen gecreëerd en bevat de verwachtingen van het kind over het gedrag van anderen.

25

Delfos, M. (2005) Ontwikkeling in vogelvlucht: ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Amsterdam: Harcourt Book Publishers Polderman en Holscher (2003) Rapport Best Practices. Utrecht: Trimbos Instituut/ Valans

26

20


Op dezelfde wijze wordt ook een intern werkmodel over zichzelf gevormd. Dit intern werkmodel bevat het zelfbeeld en het vertrouwen in zichzelf. Binnen een veilige hechtingsrelatie ontwikkelt het kind een besef van ‘ik’ en ‘een ander’. In eerste instantie denkt het kind dat de ander hetzelfde ziet, denkt, voelt enzovoort, waarbij het kind het eigen perspectief op de ander projecteert. Gaandeweg leert het kind dat het eigen perspectief niet samenvalt met dat van de ander en dat het eigen gedrag en dat van anderen wordt gestuurd door emoties, motieven, intenties, verwachtingen en verlangens. Het kind kan dit ook verwoorden. Dit proces wordt mentaliseren genoemd, wat inhoudt dat het doen en laten en de gemoedstoestand van zichzelf en anderen worden waargenomen en begrepen. Het waarnemen, verwoorden en begrijpen is een voorwaarde voor het kunnen inleven in de ander.27 11.3

Onveilige hechting

Bij onveilige hechting vindt wederzijdse bestendiging van adequaat hechtingsgedrag niet of onvoldoende plaats. Kinderen en ouders kunnen een moeilijke start hebben; zo kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een vroeggeboorte, een (langdurige) ziekenhuisopname, adoptie, psychiatrische problematiek van ouders, een postnatale depressie en dergelijke. Bij kinderen met een verstandelijke beperking kan het hechtingsproces moeilijker op gang komen door onduidelijke signalen vanuit het kind zelf. Dit betekent dat ouders de beperkte signalen die het kind uitzendt minder goed kunnen opvangen of anders oppakken dan bedoeld. Het is dan heel moeilijk dan sensitief te zijn. Jongeren met een licht verstandelijke beperking hebben vaak ook te kampen met hechtingsproblemen. Vaak slagen zij er niet in zich emotioneel te hechten aan de eigen ouders en/ of verzorgers. Zij wijzen vaak hun verzorgers af, zijn bij verdriet of teleurstelling moeilijk troostbaar, trekken zich veelal terug en hebben een verhoogde kans op sociale isolatie. In de adolescentieperiode zijn zij vaak extra kwetsbaar vanwege hun afhankelijkheid en beïnvloedbaarheid. Ook zijn zij minder gevoelig voor straf en gedragscorrecties vanuit hun omgeving.28 Vanuit het kind kunnen informatieverwerkingsproblemen, visuele, auditieve en motorische beperkingen hun invloed hebben op de ontwikkeling van hechting. Voor ouders is het vaak verwarrend wanneer hun kinderen afwijkend reageren vanuit hun beperkingen, die soms nog niet geheel zichtbaar of bekend zijn. Dit gebeurt ook wanneer het kind niet of anders dan verwacht reageert op sensitieve responsiviteit. Hierdoor blijft ondersteuning en bescherming uit, waardoor de hechting problematisch zal verlopen.29 Uit onderzoek is gebleken dat er bij kinderen met LVB problematiek er vaker sprake is van minder veilige hechting en zij een groter risico lopen op de ontwikkeling van gedesorganiseerde gehechtheid. Hierdoor is tevens de kans op externaliserend gedrag en psychische problemen op latere leeftijd vergroot. Er is tot op heden geen specifiek onderzoek gedaan naar de gehechtheid van kinderen met een licht verstandelijke beperking.30 Door de beperkte informatieverwerkingscapaciteiten van kinderen met een verstandelijke beperking en/of een bijkomende stoornis zijn veel meer leerervaringen nodig. Ook op sociaal-emotioneel gebied is meer herhaling nodig om basisveiligheid op te bouwen. Het is van belang dat de verzorgers de behoeften van het kind aanvoelen, de signalen en het gedrag van het kind begrijpen en hier passend op reageren, oftewel emotioneel beschikbaar zijn. Een emotioneel beschikbare ouder zal zijn reacties afstemmen op de individuele behoeften van het kind. Het kind kan soms onduidelijke of bedekte signalen geven, wanneer het niet heeft ervaren dat er adequaat gereageerd is op de kenbaar gemaakte behoeften. Denk hierbij aan kinderen die, soms 27

Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho http://www.kenniscentrum-kjp.nl/nl/Professionals/Themas/lvb/vervolgpagina/lvb-en-een-hechtingsstoornis-.html 29 http://www.kenniscentrum-kjp.nl/nl/Professionals/Themas/lvb/vervolgpagina/lvb-en-een-hechtingsstoornis-.html 30 Schuengel, C. & Janssen, C.G.C. (2006) People with mental retardation and psychopathology: Stress, affect regulation and attachment 28

21


vanaf hun geboorte, in een instituut zijn opgegroeid of ouders die de zorg niet voldoende kunnen bieden. Het interne werkmodel met betrekking tot relaties stelt dan dat volwassenen niet of onvoldoende betrouwbaar zijn en geen of onvoldoende veiligheid bieden, waardoor onzekerheid en angst opnieuw te zullen worden gekwetst ontstaan. Uit zelfbescherming gunt het kind geeft zich veelal niet de kans bij nieuwe opvoeders alsnog andere en betere ervaringen op te doen. Hoewel dat in eerste instantie vaak anders kan lijken. Vaak wordt in een nieuwe situatie een (te) vlotte (schijn)aanpassing gezien die enige tijd kan duren (De Belie, E. 2007). In de beginperiode lijkt er dan weinig aan de hand te zijn en wordt de problematiek verhuld. Na verloop van tijd gaat het kind op zoek naar voorspelbaarheid en bevestiging van het intern werkmodel gebaseerd op ervaringen uit het verleden. Dit zoeken naar voorspelbaarheid gebeurt op een negatieve en moeilijk verstaanbare manier om bevestiging te vinden voor achterliggende angsten, zoals de angst om in de steek gelaten en afgewezen te worden. Naast deze uitingsvorm kan het kind ook reageren met aanklampend, claimend gedrag of passiviteit. Door het gemis van een veilige basis vertoont het kind minder exploratiegedrag en kan met angst op onbekende personen en situaties reageren.31 11.4

De 4 typen gehechtheid

Mary Ainsworth, leerlinge van Bowlby, heeft in het verlengde van hechtingstheorie een meetinstrument ontworpen, genaamd ‘de vreemde situatie’, waarmee het gehechtheidsgedrag van kinderen in kaart gebracht kan worden. Ainsworth onderscheidt 3 typen gehechtheid: Type A: angstig-vermijdend gehecht Het kind vertrouwt niet op de beschikbaarheid van de verzorger en probeert, ook gedurende het ervaren van stress, het contact te vermijden. Problemen doen zich echter vooral voor als de veilige haven functie wordt aangesproken. Het kind probeert een gevoel van veiligheid te creëren door aandacht te vermijden en gevoelens te neutraliseren. Deze kinderen tonen geen gehechtheidsgedrag, doordat ze geen vertrouwen hebben in de beschikbaarheid van de gehechtheidsfiguur en verwachten gefrustreerd en teleurgesteld te worden. Hiermee wordt eigenlijk geanticipeerd op het voorkomen van teleurstelling door de vertoning van vermijdend gedrag. Het kind probeert zoveel mogelijk contact te vermijden zelfs als het stress ervaart. Het kind wil graag steun en aandacht, maar geeft een andere boodschap. Het kind doet alsof het wil ontdekken en/of afstand nodig heeft. Bij deze kinderen kunnen heftige gevoelens van frustratie vermengd met angst optreden. Type B: veilig gehecht Het kind vertrouwt op de beschikbaarheid van de gehechtheidspersoon en blijft contact zoeken zolang het niet gerustgesteld is. Het kind is in staat in een onbekende omgeving te exploreren en steunt daarbij op de verzorger voor veiligheid en een beroep doen op de emotionele beschikbaarheid. Bij afwezigheid van de verzorger kan het kind angstig reageren en wordt toenadering gezocht bij terugkomst, waarna het exploreren wordt hervat. Het kind ontwikkelt zelfvertrouwen en vertrouwen in anderen.

31

Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho

22


Type C: angstig-afwerend/ ambivalent gehecht Deze kinderen vertonen veel hechtingsgedrag en weinig onderzoekend gedrag en kenmerken zich door een sterke hang aan de verzorger. Voor deze relatie is typerend dat er een neiging is tot nabijheid zoeken en behouden. Het kind is onzeker over de beschikbaarheid van de gehechtheidspersoon en probeert constant in de buurt van de verzorger te zijn en reageert heftig op diens afwezigheid. Juist als het kind de gehechtheidsfiguur wil gebruiken als veilige basis voor exploratie ontstaat er onzekerheid en separatieangst. Het kind houdt de hechtingsfiguur voortdurend in de gaten en raakt in paniek wanneer deze uit het blikveld verdwijnt. Het kind laat iets anders zien dan wat het nodig heeft. Eigenlijk heeft het kind behoefte aan meer steun om te exploreren. Wanneer het kind alleen is zal het bijna niet spelen of de omgeving onderzoeken. Het kind klampt zich enerzijds vast aan de verzorgen, anderzijds komt de boosheid en teleurstelling tot uiting in afwerend reacties. Type D: gedesorganiseerd/ gedesoriënteerd gehecht Vanaf de jaren tachtig word een vierde type onderscheiden. In dit type gehechtheid ervaren kinderen een paradox. Kinderen in deze groep vertonen gelijktijdige toenadering en vermijding van de verzorger, doordat de verzorger als zowel de bron van veiligheid als de bron van angst wordt beschouwd. Het kind heeft de opvoeder nodig maar de opvoeder is zelf angstig of zo beangstigend, onvoorspelbaar en tegenstrijdig voor het kind, dat het kind bij niemand terecht kan en niet weet wat het moet doen. Dit kan zich uiten in chaotisch, tegenstrijdig en vreemd gedrag. Zo kunnen huilen en lachen elkaar snel afwisselen of druk bewegen en bevriezen of verstarren. De terugkomst van de ouder lijkt de stress eerder te verhogen dan te verlagen. De kans is groot dat er later bij dit type onveilige gehechtheid gedrags- en psychische stoornissen ontstaan. De vier hechtingstypen zijn de aanpassingen van het kind aan de omgeving waarin het opgroeit. Bij de ontwikkeling van pathologie kan Type B worden beschouwd als een protectieve factor en A, C en D als risicofactoren. Typen A, C en D belemmeren de exploratie en een gezonde ontwikkeling van het kind. Mogelijke problemen bij type A zijn een gebrek aan empathie en agressie, bij type C angst en onzekerheid en bij type D externaliserend gedrag en aanpassingsmoeilijkheden. Bij type D is het risico op de ontwikkeling van psychopathologische gedragspatronen het grootst.32 Als volwassene anticipeert de onveilig gehechte persoon op de negatieve ervaringen opgedaan in diens jeugd en verwacht dat de situatie zich herhalen in huidige relaties. In een poging dit te voorkomen wordt bepaald overlevingsgedrag aangenomen. Een kind dat in de vroege jeugd in de steek is gelaten door de gehechtheidspersoon, kan zich als volwassene uit verlatingsangst vastklampen aan de partner. Mensen kenmerken zich door gehechtheidsgedrag van wieg tot graf. Volwassenen vertonen gehechtheidsgedrag op momenten waarop zij kwetsbaar zijn; gedurende verdriet, ziekte en angst en de behoefte ontstaat aan steun, een omarming of luisterend oor.33 11.5

Interne werkmodellen

Het gezonde interne werkmodel van ‘eigen ik’ ontstaat bij onveilige gehechtheid nauwelijks of heel verstoord. Er is weinig vertrouwen in zichzelf en anderen, wat leidt tot gevoelens van onveiligheid en 32

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NewYork: Erlbaum

33

Bartholomew, K. (1990). Avoidance of Intimacy: An Attachment Perspective. Journal of Social and Personal Relations, 7, 147-178.

23


angst. Er is geen onderkenning van en geen grip op de eigen gevoelens en het kunnen plaatsen hiervan. Onveilig gehechte kinderen hebben moeite met logisch redeneren en leggen vaak verkeerde verbanden. Ze kunnen niet op zichzelf terugvallen, hebben vaak een negatief zelfbeeld, kampen met faalangst en beleven onvoldoende plezier aan zichzelf. Deze kinderen zijn op alles en iedereen gericht behalve op zichzelf en zijn in deze fase nog te afhankelijk van directe behoeftebevrediging, steun, de lijfelijke aanwezigheid en de controle gegeven door de verzorgers. Hierdoor is het zelf slecht in staat stress te hanteren. Bij kinderen met een verstandelijke beperking speelt mee dat ze daarnaast situaties slecht kunnen overzien. Dit kan extra stress opleveren. De combinatie van stress en het gebrek aan een veilige gehechtheidsrelatie zorgt vaak voor problematisch gedrag zoals angstproblemen en agressie. Bij een onveilige gehechtheidsrelatie wordt in situaties van stress onvoldoende een beroep gedaan op de gehechtheidsfiguur. Als het basisvertrouwen in de opvoeder en zichzelf ontbreekt, hebben deze kinderen nauwelijks een ‘buffer’ voor psychologische stress. Pas na afname van de stress ontstaat opnieuw ruimte voor nieuwe leerervaringen. Een intern werkmodel, gezond of ongezond, zoekt altijd bevestiging. Het kleurt de waarneming en beleving of interpretatie van het kind. Het onveilig gehechte kind vindt, in wat het meemaakt, bevestiging voor de opvatting zelf niets te kunnen en er alleen voor te zijn, wat leidend is voor de gedragsuitingen van het kind.34 Vertrouwen en wantrouwen zijn kernthema’s bij kinderen met gehechtheidsproblematiek velen van hen moeite om zich op hun gemak, veilig en begrepen te voelen. Bij een aantal kinderen met een visuele en/of verstandelijke beperking is er sprake van ernstig verstoorde emoties en gedragingen ten opzichte van hun primaire opvoeders en dientengevolge ook in alle andere intermenselijke contacten. Deze emoties en gedragingen geven uitdrukking aan een persistente toestand van stress en hulpeloosheid, die niet door een veilige gehechtheidsfiguur wordt ‘gebufferd’, zoals dat gebeurt bij veilig gehechte kinderen (Zeanah et al., 1993). Gehechtheidsproblematiek heeft daarom alles te maken met inadequate stressregulatie. Ook Bradley (2000) heeft laten zien dat chronische stress op den duur een belangrijke oorzaak is van psychopathologie. Bij deze kinderen is vermoedelijk sprake van gehechtheidsproblemen, die hun kwaliteit van bestaan en mogelijkheden om deel te nemen aan het sociale leven ernstig belemmeren.35 11.6

Hechting in de volwassenheid

Bowlby schrijft dat het bijzondere patroon van gehechtheidsgedrag dat een persoon meeneemt uit zijn jeugd, meestal onveranderd blijft voortbestaan in zijn verdere leven. In de interactie en omgang met anderen hanteert ieder volwassen individu interne cognitieve werkmodellen die voortkomen uit de (deels) veilige of onveilige relaties die hij had met de verzorgers in zijn jeugd. Het cognitief werkmodel is een generalisatie van de relationele verwachtingen ten opzichte van anderen, die zijn gevormd door de vroegere jeugdervaringen.36 Er zijn grofweg vier gehechtheidsstijlen te onderscheiden bij volwassenen die corresponderen met de vier stijlen die bij kinderen zijn vastgesteld: veilig/autonoom, gepreoccupeerd, vermijdend en angstig vermijdend. Naast deze hoofdclassificaties bestaan er vele subclassificaties. 34

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NewYork: Erlbaum Delfos, M. (2005) Ontwikkeling in vogelvlucht: ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Amsterdam: Harcourt Book Publishers 36 Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho 35

24


De veilige gehechtheidstijl wordt gekenmerkt door lage angst en lage vermijding. Het individu heeft vertrouwen in anderen en staat open voor de eigen emoties en het tonen hiervan. In intieme relaties kenmerken deze personen zich door hun gevoel van eigenwaarde en het plezier dat ze hebben om nabij te zijn in emotionele relaties. Ze hebben een gezond evenwicht ontwikkeld tussen zelfstandigheid en afhankelijkheid. Deze groep mensen kent weinig angsten en problemen in hun relaties. De andere hechtingsstijlen zijn onveilig, daar merken we dat de balans tussen onafhankelijkheid en afhankelijkheid uit evenwicht is, waardoor er allerlei hechtingsproblemen aan de oppervlakte tot uiting komen. Mensen met een onveilige hechtingsstijl bekijken het leven als het ware vanuit een negatiever perspectief. De gepreoccupeerde stijl wordt gekenmerkt door hoge angst en lage vermijding. Gepreoccupeerd (verstrikt) wil zeggen, vooringenomen, in beslag genomen door zorgen, het vervuld zijn van zorgelijke gedachten. Ze hebben onopgeloste conflicterende jeugdervaringen die hun huidige relaties beïnvloeden, evenals ook de houding naar zichzelf en anderen. Deze personen compenseren het gevoel van minder belangrijk te zijn (lagere zelfwaarde) met een drang naar excessieve nabijheid naar de partner toe. In intieme relaties is sprake van verlatingsangst en is de balans doorgeslagen naar de afhankelijke kant en zijn ze onzeker over zichzelf en over hun partner. Het claimende heeft vaak de vorm van aandacht willen hebben, willen horen dat de ander van hen houdt, willen horen dat ze belangrijk zijn voor de partner. De vermijdende stijl wordt gekenmerkt door lage angst en hoge vermijding. De balans slaat hier het sterkste door naar onafhankelijkheid. De persoon houdt zich op een afstand van anderen en vermijd intimiteit. Ze hebben weinig of geen behoefte aan intimiteit en binding. De angstig vermijdende stijl wordt gekenmerkt door hoge angst en hoge vermijding. Verwachtingen naar anderen worden gevolgd door de angst voor de reacties van de anderen. Gelijktijdig is er ook onzekerheid over de eigen waarden, wat maakt dat deze mensen inconsistent, angstig en ook verward zijn in contact. Enerzijds zijn zij in intieme relaties erg afhankelijk van anderen, anderzijds hebben ze negatieve verwachtingen van anderen en zijn ze onderhevig aan het vermijden van nabijheid. De combinatie van bindingsangst en verlatingsangst houden hen in een voortdurend conflict. Dit is zowat de moeilijkste groep op relationeel vlak, je krijgt hier een patroon van aantrekken en afstoten. Dit waren de vier belangrijkste grondpatronen van gehechtheid bij volwassenen die het gevolg zijn van een onveilige hechting in de kindertijd. Het is duidelijk dat door deze afwijkende patronen van gehechtheidsgedrag, het vermogen intieme relaties aan te gaan of op te bouwen ernstig geblokkeerd wordt.37 11.7

Hechting en psychopathologie

Een verstoorde hechtingsrelatie kan invloed hebben op het ontstaan van psychische problematiek. De ontwikkeling van de hechtingsrelaties in de opvoeding spelen een belangrijke rol in het omgaan 37

Bartholomew, K. (1990). Avoidance of Intimacy: An Attachment Perspective. Journal of Social and Personal Relations

25


met moeilijke of stressvolle situaties en omstandigheden. Problemen met de ontwikkeling van veilige gehechtheid worden vaak gezien als kenmerken die kunnen leiden tot ernstige en langdurige problematiek. De mate waarin een ouder het kind ondersteunt, beschermt en troost bij stresssituaties hangt samen met de ontwikkeling van een veilige hechting. Bij ouders die vaak zelf een bron van angst en stress zijn, is geen sprake van een veilige basis of veilige haven. 38 Veilige gehechtheid is een protectieve factor in het voorkomen van psychopathologie of slechte aanpassingen copingstijlen. Veilige gehechtheid is geen garantie voor psychische gezondheid, maar bevordert wel adequate affect – en impulsregulatie. Onderzoek bij volwassenen lijkt erop te wijzen dat personen met persoonlijkheidsstoornissen zelden veilig gehecht zijn.39 Onveilige gehechtheid maakt mensen kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychische klachten. Op zichzelf lijkt onveilige gehechtheid niet pathologisch, hoewel de sociaal-emotionele ontwikkeling van onveilig gehechte kinderen minder positief is dan bij veilig gehechte kinderen. 40Onveilige gehechtheid is een risicofactor bij oudere kinderen voor problematische relaties met leeftijdgenoten.41 Kinderen met een hechtingsstoornis hebben ernstige problemen in de stress- en emotieregulatie en het mentaliseren is bij hen niet of heel gebrekkig op gang gekomen. Dit betekent dat het kind bij stress niet over coping mechanismen beschikt en zal terugvallen op instinctieve reactiepatronen oftewel ‘fight-flight’, en niet planmatig te werk kan gaan in sociale relaties.42 Bijna alle volwassen patiënten met stemmingsstoornissen, angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen blijken een onveilige gehechtheidsstijl te vertonen. Bij kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid is er een duidelijk verhoogd risico op psychopathologie, waaronder een grotere kans op dissociatie bij adolescenten43 en meer externaliserend probleemgedrag.44 11.8

Hechting en delinquentie

Bij het ontstaan van delinquentie spelen veelal meerdere factoren een rol. Enerzijds zijn er de risicofactoren, die de kans verhogen op het overgaan op delinquent of deviant gedrag, anderzijds de protectieve factoren, die de kans op delinquentie doen verkleinen. De huidige theoretische modellen gaan er over het algemeen vanuit dat delinquent gedrag het gevolg is van een combinatie van psychosociale als biologische factoren die elkaar op een complexe wijze of versterken of juist afzwakken. Uit recent Nederlands onderzoek blijkt dat bij jongeren met ernstige gedragsproblemen en delinquent gedrag sprake is van een opeenstapeling van risicofactoren. 38

Došen, A., Gardner, W.I., Griffiths, D.M., King, R. en Lapointe, A. (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk. Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag Nederlandse bewerking: Ad van Gennep. Utrecht: Vilans / LKNG. 39 Nicolaï, N.J. (2004). Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (red.) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek.Lisse: Swets & Zeitlinger 40 Schuengel, C. & Sterkenburg, P.S. (2004). Gehechtheid als gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder & Jeugdpsychotherapie, 4, 40-58 41 Kerns, K.A. & Richardson, R.A. (2005). Attachment in Middle Childhood. New York/London: The Guilford Press 42 Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onderzoek en praktijk. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 1, 3-20 43 Nicolaï, N.J. (2004). Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. In: E.H.M. Eurelings-Bontekoe & W.M. Snellen (red.) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek.Lisse: Swets & Zeitlinger 44 IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma enveerkracht. Boom academic

26


In het gezinnen zijn diverse factoren aanwijsbaar die het risico op delinquentie vergroten. Zo is bekend dat jongeren een groter risico lopen op gedragsproblemen, waaronder delinquent gedrag, als hun ouders zelf psychische problemen hebben. Ouders met problemen zijn minder beschikbaar en gevoelig voor hun kinderen en kunnen daardoor minder goed reageren op hun gedrag. een verstoorde hechtingsrelatie kan van invloed zijn op het ontstaan van psychische problematiek. De ontwikkeling van de hechtingsrelaties in de opvoeding spelen een belangrijke rol in het omgaan met moeilijke of ongunstige omstandigheden. Problemen met de ontwikkeling van veilige hechtingen worden vaak gezien als kenmerken die kunnen leiden tot ernstige en langdurige problematiek. De mate waarin een ouder het kind ondersteunt, beschermt en troost bij stress situaties hangt samen met de ontwikkeling van een veilige hechting. Bij ouders die vaak zelf een bron van angst en stress zijn, is geen sprake van een veilige basis of veilige haven (Došen et al., 2008). Andere risicofactoren die in het gezin kunnen spelen zijn: een inconsequente en harde opvoedingsstijl, gebrek aan basale opvoedingsvaardigheden, veel wisselingen van opvoeders en het meemaken van ingrijpende gebeurtenissen. In veel gezinnen met jongeren die gedragsproblemen hebben dwingen de gezinsleden elkaar tot negatief gedrag. Kinderen leren dan dat zij door negatief gedrag, zoals zeuren, slaan en driftig zijn, hun zin krijgen. Zij vertonen dat gedrag daarom dan ook steeds meer, ook buiten het gezin, waardoor ook problemen ontstaan met leeftijdgenoten, op school en in de buurt. Ook in de omgeving van jeugdigen kunnen risicofactoren voor delinquentie aanwezig zijn: armoede, sociaal economische status, een slechte buurt of een vriendenkring met een slechte invloed. Naast risicofactoren in het gezin en in de omgeving spelen waarschijnlijk ook aangeboren neuropsychologische en biologische factoren bij het kind een rol. Deze factoren zorgen voor verschillen in temperament, motorische ontwikkeling, concentreren, denken en zelfcontrole. Jeugdigen met gedragsstoornissen hebben bijvoorbeeld vaker in rust een lage hartslag, wat een indicatie geeft voor een laag angstniveau, wat inhoudt dat ze minder bang zijn voor straf en de gevolgen van hun gedrag. Daarnaast hebben ze dikwijls negatieve gedachten over zichzelf, bijvoorbeeld ‘ik ben waardeloos’ of ‘ze moeten altijd mij hebben’. Sociale informatie wordt vanuit deze gedachtegang geïnterpreteerd, waardoor reacties van anderen snel als agressief worden beleefd en zij hier zelf ook met agressie op reageren.45 11.9

Samenvatting begrip hechting

In het object-relatie model (Mahler en Klein) gaat de aandacht vooral uit naar de wijze waarop in de vroege kindertijd een beeld wordt gevormd van belangrijke anderen. Het object(de ander) wordt ervaren als een betrouwbare en voorspelbare persoon of als een onbetrouwbaar en onvoorspelbaar figuur. Dit bepaald grotendeels hoe later tegen relaties zal worden aangekeken. Deze theorie is ontstaan na hechtingsonderzoek bij baby’s (Bowlby). Onveilige gehechtheid, ontstaan door onbetrouwbare, onvoorspelbare verzorgers, heeft zeer lang invloed en kan zelfs onherstelbare schade aanrichten bij kinderen. Binnen deze theorie is naast aandacht voor de driftmatigheden ook aandacht voor gebeurtenissen die zich voordoen in relaties met anderen en die de ontwikkeling 45

Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie

27


ernstig belemmeren. Agressie wordt in deze visie opgevat als een reactie op de frustratie in de behoefte aan contact met anderen. (Weerman, 2007)46 Als volwassene anticipeert de onveilig gehechte persoon op de negatieve ervaringen opgedaan in diens jeugd en verwacht dat de situatie zich herhalen in huidige relaties. In een poging dit te voorkomen wordt bepaald overlevingsgedrag aangenomen. Een kind dat in de vroege jeugd in de steek is gelaten door de gehechtheidspersoon, kan zich als volwassene uit verlatingsangst vastklampen aan de partner. Mensen kenmerken zich door gehechtheidsgedrag van wieg tot graf. Volwassenen vertonen gehechtheidsgedrag op momenten waarop zij kwetsbaar zijn; gedurende verdriet, ziekte en angst en de behoefte ontstaat aan steun, een omarming of luisterend oor. Bowlby schrijft dat het bijzondere patroon van gehechtheidsgedrag dat een persoon meeneemt uit zijn jeugd, meestal onveranderd blijft voortbestaan in zijn verdere leven.47 Uit onderzoek is gebleken dat veilige hechting een gunstige basis vormt en onveilige hechting kan leiden tot problematiek op latere leeftijd. De kwaliteit van de hechtingsrelatie heeft gevolgen op zowel de korte als lange termijn. Volgens Ainsworth kan de hechtingsrelaties een voorspelling geven over de reacties en aanpassingsmogelijkheden van kinderen in toekomstige levensfasen. Uit onderzoek van Harlow (1974) is gebleken dat onveilige hechting en bij vermijdend onveilige hechting in het bijzonder kan leiden tot delinquent en/ of deviant gedrag. 48 11.10 Methodische uitgangspunten voor de behandeling 11.10.1 Methodieken In de literatuur zijn aanbevelingen voor de behandeling van hechtingsproblematiek geformuleerd. Deze aanbevelingen kunnen in 2 categorieën worden onderverdeeld. De eerste categorie aanbevelingen zijn bewezen effectief en stoelen op empirisch bewijs. De tweede categorie aanbevelingen is gebaseerd op minder overtuigend empirisch onderzoek of sterke klinische consensus en worden klinische richtlijnen genoemd. De klinische richtlijnen zijn in 75% van de gevallen geldig. Voor de behandeling van kinderen en jongeren met een reactieve hechtingsstoornis doen Boris en Zeanah (2005) de volgende aanbevelingen, waarbij de eerst twee aanbevelingen bewezen effectief zijn en de derde aanbeveling bewezen niet effectief is: 1) Bij jonge kinderen die geen gehechtheidsrelatie hebben met een, voor hen belangrijke, ander, is de primaire interventie gelegen in het zorg dragen voor het verkrijgen van een emotioneel beschikbare hechtingsfiguur. Uit onderzoek in Roemenië is gebleken dat bij kinderen in een tehuis de symptomen van de reactieve hechtingsstoornis afnamen en verbleekten na plaatsing in een pleeggezin. 2) Kinderen met een hechtingsstoornis hebben een ernstig verstoord intern werkmodel met betrekking tot het aangaan van relaties. In de behandeling is het daarom van belang te richten op het opdoen van positieve interacties met de primaire verzorgers en de aandacht uit te laten gaan naar de 46

Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho 48 Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie. 47

28


wijze waarop ouder en kind elkaar ervaren en de patronen in hun (emotionele) communicatie. Voorwaarde hiervoor is dat het kind verzekerd is van een veilige en stabiele plek. 3) Interventies gericht op het bevorderen van hechting door middel van dwang zoals holding, het gedwongen vasthouden van het kind, staat haaks staat op een sensitieve omgang, ‘rebirthing’, het doorwerken van trauma, of de bevordering van regressie, het vertonen van gedrag uit eerdere ontwikkelingsstadia. Er is geen empirische steun voor deze interventies en in de praktijk is gebleken dat zij zelfs gevaarlijk kunnen zijn en kinderen hiervan schade hebben ondervonden ). Voor begeleiding en behandeling is het allereerst van groot belang dat het gehele ontwikkelingsniveau, en in het bijzonder de sociaal-emotionele ontwikkeling, van de cliënt in kaart wordt gebracht. Wat in de ene fase leeftijdsadequaat hechtingsgedrag is, kan in een andere fase een kenmerk van onveilige hechting zijn, waarop door de hulpverlener vanzelfsprekend de behandelen begeleidingsdoelen moeten worden afgestemd. Essentieel is dat de begeleidingsstijl en behandeling aansluit bij de sociaal-emotionele ontwikkeling van een cliënt. Bij cliënten met hechtingsproblemen betreft dat veelal in de tweede en derde fase zijn (eerste socialisatiefase en eerste individuatiefase).49 Binnen de relatietherapie worden drie fasen onderscheiden die houvast bieden bij de opbouw van de behandeling. In de eerste fase staat tolerantie en acceptatie centraal. Het accepteren de cliënt zoals hij of zij is en het laten merken dat je veiligheid, bescherming, rust en hulp biedt door het aannemen van een basishouding waarin je betrouwbaar, niet oordelend en voorspelbaar bent en minimale eisen stelt. Naar de tweede fase wordt overgaan als de cliënt zich veilig en geaccepteerd voelt. In de tweede fase is ruimte ontstaan elkaar te ontmoeten en samen te groeien en wordt gewerkt aan een positieve en vertrouwelijke werkrelatie. De derde fase beslaat de heropvoeding en wordt de cliënt geleerd zich adequater te gedragen in uiteenlopende situaties. Er wordt een duidelijke pedagogische structuur geïntroduceerd met als doel het afleren van ongewenst gedrag en het aanleren van alternatieven.50 De fasen als gehanteerd binnen de Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag (ITGG) kennen een grote overlap met de fasen uit de relatietherapie. Ook hier worden drie fasen omschreven; fase een betreft de opbouw van een gehechtheidsrelatie, fase twee de gedragstherapie en in de derde fase vindt generalisatie en afronding plaats. Uit onderzoek is gebleken dat alleen de opbouw van een gehechtheidsrelatie, de eerste fase uit beide modellen, al veel probleemgedrag kan doen afnemen. Een goede relatie tussen cliënt en behandelaar is dus van essentieel belang.51 Het belang van de relatie tussen de hulpverlener en cliënt komt eveneens terug in de Presentiebenadering, waarbij de kern van de hulpverlening de relatie zelf is. Het draait om er zijn, de

49

Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org. 50 Došen, A. (2001). Developmental-dynamic relationship therapy; An approach to more severely mentally retarded children. In: A. Došen & K. Day (Eds.), Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. Washington: American Psychiatric Press, 415-428 51 Sterkenburg, P.S. & Schuengel, C. (2008). Behandelprotocol ‘Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag’. In: C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 409-424). Amsterdam: Boom

29


nabije relatie en de waardigheid van de cliënt als mens. Sleutelbegrippen hierbij zijn onverdeelde aandacht, oprechte betrokkenheid en beschikbaarheid.52 Afsluitend kan worden gesteld dat eerst een veilige basis moet worden gecreëerd, van waaruit gewerkt kan worden aan de zelfredzaamheid en autonomie van de cliënt. Het ligt hierbij niet in de verwachting dat de cliënt geheel zelfstandig zal functioneren. Loon zegt hierover: ‘De cliënt zal steeds meer zelf controle over zijn bestaan moeten krijgen door betere communicatie en meer zelfstandig doen en zelfstandig kunnen zijn.’53 11.10.2 Interventies Hechtingsproblemen versterken stress, doordat deze onvoldoende wordt ‘gebufferd’. Bij onveilige hechting wordt in stresssituaties geen of onvoldoende beroep gedaan op de gehechtheidsfiguur. Concreet houdt dit in dat er of onvoldoende bescherming, troost en emotionele ondersteuning wordt geboden of hier onvoldoende gebruik van wordt gemaakt. In de begeleiding en behandeling van hechtingsproblemen is het startpunt stressregulatie en het opbouwen van een veilige basis. Daarmee ontstaat ruimte voor het aanleren en inslijpen van nieuw gedrag. Alles wat een cliënt zegt, doet, voelt, wil of denkt wordt als initiatief beschouwd. Het is van belang dat de hulpverlener de cliënt laat weten dat het de initiatieven ziet. De ontvangst van het initiatief kan zowel verbaal als non-verbaal; aankijken, vriendelijke gezichtsuitdrukking, knikken en dergelijke. De beantwoording van het initiatief wordt ontvangstbevestiging genoemd. De ontvangst van initiatieven steunt de ontwikkeling en is noodzakelijk voor een veilige hechting en basisvertrouwen. Benoemen is op neutrale wijze onder woorden brengen wat de cliënt op het moment zelf doet, voelt, wilt of denkt. Hiermee wordt ‘ondertiteling’ gegeven aan het initiatief van de cliënt. Benoemen zorgt voor erkenning, het zich gehoord voelen en bewustwording. De praktijk heeft uitgewezen dat de resultaten beter zijn als eerst het initiatief van de cliënt wordt ontvangen en daarna pas sturing wordt gegeven aan het gedrag. Op deze wijze is er een betere afstemming met de cliënt en kunnen conflicten worden voorkomen. Alleen volgen door ontvangstbevestiging en benoemen is niet voldoende. Duidelijkheid en begrenzing bieden veiligheid en het geven van richting is van belang voor verdere ontwikkeling. De emotionele beschikbaarheid van de hulpverlener speelt een cruciale rol in de behandeling. De hulpverlener moet als de hechtingsfiguur sensitief zijn, signalen en behoeften herkennen, structureren, afstemmen op het ontwikkelingsniveau van de cliënt en negatieve gevoelens uit kunnen schakelen. Cliënten met hechtingsproblematiek vragen meer dan het gewone van hulpverlener. Het is noodzakelijk de cliënt, op een voor hen herkenbare manier, een gevoel van veiligheid te geven. Emotionele beschikbaarheid en contactopbouw binnen de relatie spelen een essentiële rol voor de totstandkoming van een positieve interactie. Sensitieve hulpverleners benaderen de cliënt met respect en als autonoom persoon met eigen wensen, behoeften en doelen.54 52

Baart, A. (3e druk, 2011) Een theorie van de presentie. Den Haag: Boom Lemma uitgevers Het psychobiografisch verpleegmodel volgens professor Erwin Böhm. Vertaling uit diverse publicaties en interviews Dolf Becx, 2011 54 Polderman, N. (1998). Hechtingsstoornis, beginnen bij het begin. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 37, 422-433 53

30


Dat volwassenen en/ of hulpverleners ook betrouwbaar kunnen zijn en daarmee veiligheid kunnen bieden is een belangrijke aanvulling op het intern werkmodel met betrekking tot relaties. Door de cliënt positieve ervaringen op te laten doen wordt bijgedragen aan de basisveiligheid en wordt als het ware een ander spoor ingeslepen. Opdracht van de hulpverlener is dan ook om in de relatie met de cliënt zodanig te reageren dat de reacties juist niet een herhaling en bevestiging zijn van de vroegere relatiepatronen en negatieve ervaringen. Belangrijk hierbij is bewustwording van de processen die zich afspelen. Bij cliënten met claimend gedrag bestaat het gevaar dat hulpverleners te weinig afstand nemen en teveel de cliënt volgen. In de behandeling kan dit verstikkend werken en cliënten komen moeilijker tot individuatie. Anderzijds kunnen teveel grenzen en regels het afhaken van de cliënt bewerkstelligen, doordat achterliggende angsten van de cliënt niet worden gezien en/of gehoord, waardoor de cliënt zich onbegrepen voelt en in de steek gelaten. Andersom zijn er bij cliënten die de hulpverlener het gevoel geven niet nodig te zijn ook een aantal valkuilen. De cliënt teveel met rust laten of er juist teveel boven op zitten vanuit een eigen behoefte controle te houden. Het blijft dus balanceren tussen afstand en nabijheid. De uitdaging is een opening te creëren voor het opdoen van nieuwe ervaringen, die op hun beurt de weg naar verdere ontwikkeling kunnen vrijmaken.55 Met het ontwikkelingsniveau van de cliënt als uitgangspunt, kan worden gesteld dat de begeleiding en de behandeling van hechtingsproblemen bij zowel kinderen als volwassen hetzelfde is en interventies gericht dienen te zijn op de volgende aspecten: Het bieden van een stabiel en veilig opvoedings- of ondersteuningsklimaat Belangrijk is bevordering van positieve opvoeder-kind of hulpverlener-cliënt interacties en het bieden van steun voor het vasthouden van de positieve ervaringen en door negatieve ervaringen te begrijpen en te begrenzen. Laat ervaren dat de hulpverlener er in tijd van nood is en een veilige basis en haven biedt. Ondersteun de cliënt bij de opbouw van een voldoende geïntegreerd, stevig en positief intern werkmodel van ‘eigen ik’. Daardoor ontstaat ik-besef, vertrouwen in zichzelf en zich gewaardeerd voelen. Leer de cliënt (probleem)situaties en stressniveau te onderscheiden; 1) Situaties die de cliënt zelf kan oplossen. Dit besef versterkt het zelfvertrouwen en het werkmodel van het ‘eigen ik’. 2) Situaties die de cliënt samen met de behandelaar kan oplossen. Hiermee wordt het interne werkmodel relaties versterkt. 3) Situaties die de cliënt niet meer zelf kan oplossen en waarin de behandelaar de regie volledig overneemt, waardoor het gevoel van basisveiligheid wordt versterkt. Aansluiten bij signalen en behoeften van de cliënt Vertrouwen van de cliënt kan worden gewonnen door je als hulpverlener eerst naar de cliënt te voegen en diens tempo in de relatieopbouw te volgen. Gun jullie beiden hierbij de tijd; een goede relatie is immers niet zomaar opgebouwd. Maak je uitnodigende houding herkenbaar voor de cliënt en neem diens gevoelens serieus. Bekijk wat de cliënt voelt, doet of denkt en breng dat onder woorden. Het beantwoorden van vragen, het vervullen van verzoeken of het samen oplossen van problemen bevordert hechting.

55


31


Het is van belang dat de hulpverlener er zich van bewust is dat de relatieopbouw in fasen verloopt en zich realiseert dat terugval er ook bij hoort. Het oude ongezonde werkmodel zal zich in stresssituaties weer doen gelden. De oude diepgewortelde gedachtes van “ik kan het niet” en “ik sta er alleen voor” en gevoelens van angst of onzekerheid zullen dan in eerste instantie leidend zijn voor het gedrag. Hulpverleners moeten hierop voorbereid zijn en de cliënt helpen in nieuwe situaties. Werk toe naar meer zelfstandigheid en (gedeeltelijke) eigen verantwoordelijkheid. Ondersteun de cliënt zich eerst meer waardevol en capabel te voelen en pas daarna verantwoordelijk. Stabiliteit en voorspelbaarheid; Door voor de cliënt op herkenbare wijze responsief te reageren op adequaat hechtingsgedrag worden diens signalen beantwoord. Sleutelwoord hierbij is aansluiting; het laten merken dat je de signalen opmerkt. Leef gedoseerd, nuchter en (neutraal) betrokken mee bij emoties. Ontkenning of bagatellisering leidt er toe dat de cliënt zich niet gehoord voelt, waar teveel benadrukken angstig maakt of te confronterend kan zijn met de eigen ervaringen en gevoelens). Hulpverleners dienen consequent zijn in het eigen gedrag en reacties moeten duidelijk en voorspelbaar zijn. Een minimum aan regels, hierbij geldt dat teveel regels machtsstrijd oproepen en steeds de boodschap wordt gegeven dat de cliënt het niet goed doet, en een maximum aan duidelijkheid. Voorspelbaarheid geeft rust; wees betrouwbaar, kom afspraken na, zeg wat je doet en doe wat je zegt. (Onduidelijke) signalen van de cliënt goed (her) interpreteren. Wees je bewust dat de cliënt heeft geleerd ‘verkeerde’ signalen uit te zenden. Kijk door het gedrag heen door het in kaart brengen van het emotionele ontwikkelingsniveau en de bijbehorende behoeften). Kijk welke afweermechanismen en overlevingsstrategieën een rol spelen. Eerst connectie dan correctie Te allen tijde dient het benadrukken en accentueren van positieve ervaringen centraal te staan. Laat merken de cliënt merken dat je er bent en hij of zij er toe doet. Benoem het gedrag en dwing jezelf om tegen de cliënt te zeggen waar je concreet boos of geïrriteerd over bent en maak daarbij onderscheid tussen gedrag en persoon. Toon zelfbeheersing in reacties op storend gedrag zodat de cliënt niet aan de betrokkenheid en waardering van de hulpverlener hoeft te twijfelen. Aanspreken op wat de cliënt wel kan Breng de competenties, de talenten en kwaliteiten, van de cliënt uitgebreid in beeld. Doe een beroep op diens competenties en schep situaties waarin de cliënt succesvol kan zijn. Geef de cliënt veilige keuzes en zorg voor voldoende activiteiten die uitsluitend beroep doen op de plezierbeleving. Zoom tevens in op de risicofactoren van de cliënt en diens omgeving en stem taken en verantwoordelijkheden af op de draagkracht van de cliënt. Werk met de cliënt aan oplossingsstrategieën passend bij diens ontwikkelingsniveau. Hiermee wordt de cliënt gezonde copingstijlen aangeleerd. Elke intentie tot nadenken over een oplossing dient te

32


worden beloond. Leg verbanden tussen gevoel en voorval en maak onderscheid tussen gedrag en emotie. Intervisie Cliënten met hechtingsproblematiek hebben een zeer specifieke begeleidings- en ondersteuningsvraag en doen een groot beroep op jou als persoon. Vraag dan ook hulp en steun Het is dan ook noodzakelijk ruimte te maken voor deskundigheidsbevordering, coaching, begeleiding en intervisie, met als doel dat hulpverleners worden geholpen inzicht te verkrijgen in de wijze waarop ze zelf hun emoties en gedrag reguleren. Bespreek met elkaar welk gevoelens de cliënt bij je oproept en probeer in gesprek met elkaar dit enerzijds een plek te geven en anderzijds het gedrag van de cliënt terug te plaatsen in de context van de cliënt en erachter te komen wat de cliënt eigenlijk vertelde en aangaf met zijn gedrag? De verhoudingen en samenwerking tussen de hulpverleners worden door deze cliënten voortdurend op hun samenhang en sterkte getest. Zorg als multidisciplinair team dat je het met elkaar draagt en gebruikt maakt van de samenwerking door terugkoppeling en steun. Samenwerking met het netwerk Veel overleg met het netwerk van de cliënt voorkomt vastlopen, misverstanden en splitsing. Nauwe samenwerking met alle betrokken partijen is een belangrijk aandachtspunt.56 11.10.3 Competenties en vaardigheden van de hulpverlener Voorop in de behandeling staat de opbouw van een relatie tussen hulpverlener en cliënt, waarbij de cliënt in de gelegenheid wordt gesteld positieve ervaringen op te doen in de interactie met een ander. Na de beschrijving van methodieken en interventies zal in deze paragraaf worden gekeken over welke competenties en vaardigheden de hulpverlener moet beschikken om deze ontwikkeling te kunnen faciliteren en ondersteunen. Binnen de presentiebenadering onderscheidt Baart acht werkprincipes waaraan basiscompetenties van de hulpverlener gekoppeld worden. Principe 1: zich (laten) vrijmaken Dit eerste principe omhelst drie punten, namelijk dat de hulpverlener is kritisch ten opzichte van de mainstream en laat zich niet sturen door vooraf al te weten wat er moet gebeuren, het uitgangspunt dat het aanbod niet de behoefte bepaalt, maar de behoefte het aanbod en dat de hulpverlener een open agenda heeft. Principe 2: zich (laten) openen Dit principe betreft toewending; het aansluiten bij de cliënt, ontwapening; een niet oordelende of moraliserende houding maar een empatisch en betrokken basisattitude en aanraakbaarheid; het openstellen voor de cliënt, wat tevens betekent dat de cliënt de hulpverlener mag raken, ontroeren en verwarren. 56

Schuengel, C., Schipper, C. de & Sterkenburg, P. (2003). Hechtingsstoornissen en verstoorde Gehechtheid. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, G. Lietaer & R.W. Trijsburg (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (VI 8.1:1-24). De Tijdstroom

33


Principe 3: zich (laten) betrekken Het derde principe heeft te maken met aandachtigheid voor de cliënt. Door onbevangenheid staat de hulpverlener open voor de signalen van de cliënt die mogelijk aandacht en inzet behoeven. Met gespannenheid wordt gedoeld op het aannemen van een onderzoekende houding van gespannen ontvankelijkheid en bewuste sensibiliteit aanneemt. Substantialiteit; langdurige aandachtigheid verbindt en schept een relatie. Principe 4: zich (laten) voegen Ook dit principe omhelst 3 dimensies. De eerste dimensie betreft de aansluiting bij de leefwereld van de cliënt en het contact. Zich voegen betekent ook dat het verhaal en beleving van de cliënt niet worden verkleind, onteigend of overruled. Samenhang wordt in dit principe uitgelegd als het zoveel mogelijk samenwerken met integrale systemen en deze niet te fragmenteren omwille van het eigen beroep of instelling. Principe 5: zich (laten) verplaatsen Binnen dit principe gaat het leren kennen van het perspectief van de cliënt, het leren begrijpen waar het perspectief van de cliënt op gebaseerd is en een moreel component, waarbij de hulpverlener de kant kiest vanwaaruit het perspectief wordt gevolgd. Principe 6: zich (laten) lenen Principe zes kent tevens drie dimensies. Bij de inschrijfbaarheid gaat het om het zich beschikbaar stellen, bij potenties om het aanbieden van instrumentele mogelijkheden en bij sociaal-cultureel kapitaal het bieden van een veilige plek en iemand om emotioneel op terug te vallen. Principe 7: zich (laten) beheersen De drie dimensies in dit principe horen nauw bijeen en spreken voor zich. De drie dimensies zijn tijd gunnen, afwachten en richting vinden. Anders gezegd, aansluiten bij de behoeften en tempo van de cliënt. Principe 8: zich toewijden Dit principe betreft belangenloosheid en onvoorwaardelijkheid, het betrouwbaar, loyaal en toegewijd zijn, bedonderbaarheid: liever een verkeerde inschatting en in de maling genomen worden, dan ten onrechte hulp weigeren en troost; het doorbreken van lijdensdruk in combinatie met eenzaamheid.57 De Vries stelt dat het niet de bewezen effectieve methoden (evidence based practices) zijn die hulpverlening doen slagen, maar dat het effect wordt bepaald door de common factors; de factoren die in alle vormen van hulpverlening een rol spelen. Hij onderscheidt vier common factors die als belangrijke werkzame bestanddelen van het maatschappelijk werk worden gezien, te weten: de cliënt staat centraal, er is een gelijkwaardige en positieve relatie tussen de hulpverlener en de cliënt, de hulpverlener is betrokken en kan gebruik maken van therapeutische technieken. In zijn boek zegt hij hier het volgende over:

57

Baart, A. (3e druk, 2011) Een theorie van de presentie. Den Haag: Boom Lemma uitgevers

34


‘Het zijn de ‘common factors’ – de werkrelatie, de hoop op verandering, de persoon van de therapeut en die van de cliënt – werken niet in het luchtledige, zij hebben een methode van hulpverlenen nodig om in werking te treden. Er moet een organisatie van en een structuur in de hulpverlening zijn om aan een werkrelatie en taken te werken.’ Onderzoek wijst uit dat competentie samen lijkt te hangen met de werkrelatie, het adequaat aansluiten bij de leefwereld van de cliënt en het inzetten van passende interventies. Het is aan de hulpverlener zijn unieke individuele eigenschappen zodanig in te zetten dat het voor de cliënt mogelijk wordt hier efficiënt gebruik van te maken. Het zijn de persoonlijke, professionele, maar vooral interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener die van invloed zijn: - Een positieve, niet veroordelende basishouding. Congruent gedrag in combinatie met een op gelijkwaardigheid gebaseerde werkrelatie. Verder empathie, warmte, begrip, openheid en betrokkenheid. - Flexibiliteit om zich aan te passen aan de cliënt en de veranderingen in het hulpverleningsproces. Tolerantie voor afwijkend gedrag. - Kundigheid in het scheppen van de werkrelaties en het op het juiste moment in kunnen zetten van de juiste interventies. - Betrokkenheid bij en vertrouwen in de geboden hulpverlening.58 Deskundigheid, in het algemeen, is het beschikken over kennis van zaken, ervaring en vaardigheden die benodigd zijn om een taak of functie naar behoren te vervullen.59 Wanneer dit wordt vertaald naar de hulpverlening kan worden gesteld dat deskundigheid concreet inhoudt het kunnen herkennen van de problematiek van de cliënt, de problematiek kunnen plaatsen in de context van de cliënt en de professionele basishouding en interventies zodanig af te stemmen dat deze aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de cliënt. 11.10.4 Basisvaardigheden Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) Dat de doelgroep verschilt van de gemiddelde hulpvrager is duidelijk. Het Trimbos instituut omschrijft als basisvaardigheden voor het werken in een Assertive Community Treatment (ACT) team het kunnen toepassen van de presentiebenadering (Baart, 2001), motiverende gespreksvoering (Miller en Rollnick, 1991) en oplossingsgerichte technieken (Bannink, 2006). Aanvullend, voor de forensische basisattitude, is toegevoegd dat moet worden geïnvesteerd in een werkrelatie, maar er ook grenzen moeten worden gesteld en gebruik moet worden gemaakt van dwangtoepassingen. Een valkuil in de behandeling kan een te sterke focus op problemen en risicomanagement zijn, waardoor er weinig ruimte over blijft om aandacht te hebben voor wensen van behoeften van cliënten en het vergroten van bestaande vaardigheden en het ontwikkelen van nieuwe vaardigheden.60 Uit onderzoek blijkt dat de effectiviteit van interventies in een forensisch behandelkader samenhangt met vier algemene principes, de zogeheten ‘What works’ principes. De principes zijn leidend bij de vaststelling van interventies;

58

Vries, de, A. (2007) Wat werkt? De kern en kracht van het maatschappelijk werk. Amsterdam: Uitgeverij SWP Van Dale, online woordenboek 60 Place, C., Vugt van, M., Kroon, H., Neijmeijer, L. (2011) Modelbeschrijving forensische (F)ACT: richtlijnen voor de werkwijze en het zorgaanbod van forensische ACT- en FACT-teams. Utrecht: Trimbos Instituut 59

35


- Risicoprincipe; het risico op recidive verschilt per individu. De intensiteit van de interventies moet hierop worden afgestemd. - Behoefteprincipe; de inhoud van de interventie moet aansluiten bij de criminogene factoren. - Principe van responsiviteit; interventies moet zo worden gekozen, dat deze aansluiten bij de leerstijl en mogelijkheden van de cliënt. - Principe van programma-integriteit; er dient te worden gewerkt vanuit een theoretisch model dat helder onderbouwt waarom interventies passend zijn. Trotter wijst erop dat naast deze principes de werkrelatie een belangrijke factor is die kan bijdragen aan de effectiviteit van de interventies. In zijn onderzoek komen empathie, humor en optimisme naar voren als werkzame aspecten in de relatie met de cliënt.61

12 12.1

Methodisch raamwerk Onderzoeksstrategie

Het onderzoek betreft een praktijkgericht onderzoek en is inductief van karakter, wat inhoudt dat het onderzoek uitgaat van feiten en verschijnselen en waarbij tot conclusies wordt gekomen. Er is gekozen voor het verrichten van kwalitatief onderzoek gericht op het verkrijgen van inzicht in werkzame bestanddelen van een behandelrelatie en de beleving van de behandelrelatie door cliënten in de praktijk.62 Het onderzoek vindt plaats bij het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) team van Mentrum en de onderzoekspopulatie bestaat uit medewerkers en cliënten van het team. 12.2

Data-analyse methoden

De resultaten uit het onderzoek worden geanalyseerd aan de hand van de ‘Grounded Theory’. De ‘Grounded Theory’ staat voor een aanpak waarbij de onderzoeker tijdens de interviews gaandeweg op ideeën komt en deze meeneemt in de nog volgende interviews. Doel van de methode is het opdoen van kennis op een specifiek terrein om vervolgens tot theorievorming te komen. Voorafgaand aan het praktijkonderzoek is een topiclijst en begripscodering (zie paragraaf 13.1) opgesteld aan de hand van de literatuur. In de begripscodering is een classificatie, een indeling van verschijnselen en processen in groepen gemaakt op grond van overeenkomst en verwantschap in eigenschappen of kenmerken. Gedurende het onderzoek is de begripscodering aangevuld met begrippen genoemd in en voortkomend uit het empirisch onderzoek. 63

13 13.1

Beschrijving onderzoek Interpretatie en analyse van het praktijkgericht onderzoek

Voor het kunnen analyseren en meetbaar maken van de verzamelde data zijn de persoonlijke, professionele en interpersoonlijke vaardigheden als omschreven door de Vries in topics uitgewerkt, 61

Menger, A., Krenger, L. (2004) Het delict als maatstaf: methodiek voor werken in gedwongen kader. Amsterdam: Uitgeverij SWP/ Reclassering Nederland 62 Verhoeven, N. (2009) Wat is onderzoek? Utrecht: Boom Lemma Uitgevers 63 Verhoeven, N. (2009) Wat is onderzoek? Utrecht: Boom Lemma Uitgevers

36


waarbij onderscheid is gemaakt tussen ‘zijn’ (competenties) en ‘doen’ (vaardigheden). De categorieën kennen onderling een overlap. In de derde kolom zijn de begrippen, die terugkomen in de interviews met cliënten opgenomen en geclassificeerd. Onderstaande tabel geeft aan hoe de begrippen zijn gecodeerd: Codering begrippen Medewerkers Cliënten ‘Zijn’ Een positieve, niet veroordelende basishouding. Congruent gedrag in combinatie met een op gelijkwaardigheid gebaseerde werkrelatie. Verder empathie, warmte, begrip, openheid en betrokkenheid. Betrokkenheid bij en vertrouwen in de geboden hulpverlening

‘Doen’ Flexibiliteit om zich aan te passen aan de cliënt en de veranderingen in het hulpverleningsproces. Tolerantie voor afwijkend gedrag.

Kundigheid in het scheppen van de werkrelaties en het op het juiste moment in kunnen zetten van de juiste interventies.64

64

beschikbaar, betrouwbaar, open, voorspelbaar, consequent, geduldig, meeleven, trouw, tact contact maken, vertrouwen winnen

vertrouwen in de hulpverleners van het forensisch ACT, (on)voldoende respect in bejegening, (on)voldoende oog voor uw mening, (on)voldoende begrip

Zorgen, vasthoudendheid, kritisch ten opzichte van de mainstream, creativiteit, samenwerken, trouw, optimisme

(on)voldoende informatie over de behandelen begeleidingsmogelijkheden, (on)voldoende informatie over het te verwachten resultaat van de behandeling of begeleiding

voorwaarden scheppen, beschermen, continuïteit, aanvoelen, behoeften vervullen, afstemmen, stimuleren, gericht op het vergroten van autonomie, ruimte laten, samenwerken aandacht hebben, ruimte maken, structuur scheppen, duidelijkheid bieden, afstand en nabijheid, begrenzing, troosten, actief luisteren, verwoorden van gevoelens, steunen, volgen, onderhandelen, zelfkennis en reflectie,

(on)voldoende aansluiting van het behandelplan op individuele behoeften, (on)voldoende uitvoering behandelplan, (on)voldoende aansluiting van de behandeling of begeleiding

Betrokken/ niet betrokken bij opstellen van het behandelplan, overeenstemming over het behandelplan, (on)voldoende deskundigheid hulpverleners Forensisch ACT

Vries, de, A. (2007) Wat werkt? De kern en kracht van het maatschappelijk werk. Amsterdam: Uitgeverij SWP

37


motiveren, herkennen problematiek , theoretische onderbouwing

13.2

Resultaten van het praktijkgericht onderzoek

In deze paragraaf worden de resultaten uit het empirisch onderzoek beschreven aan de hand van de in paragraaf 13.1 gestelde topics. Over de resultaten van de interviews onder cliënten kunnen geen vaststaande uitspraken worden gedaan vanwege het ontbreken van de bewijslast zoals eerder toegelicht (zie 9.2 Betrouwbaarheid). Categorie: ‘Zijn’ Topic 1; Een positieve, niet veroordelende basishouding. Congruent gedrag in combinatie met een op gelijkwaardigheid gebaseerde werkrelatie. Verder empathie, warmte, begrip, openheid en betrokkenheid. Alle hulpverleners hebben drie of meer begrippen uit deze categorie in het interview benoemd, waarbij contact maken en vertrouwen winnen door allen zijn genoemd. Het aantal genoemde begrippen varieert tussen de drie en zeven stuks. Voorspelbaarheid en tact zijn door geen van de deelnemers genoemd. Een medewerker zegt hierover: ‘Ik neem een basishouding aan zoals wordt omschreven in de presentiebenadering. Vanuit oprechte interesse in de cliënt en de wijze waarop ik diegene zou kunnen steunen probeer ik er vooral voor hem of haar te zijn, de cliënt het verhaal te laten doen en daarbij aan te sluiten.’ Een tweede hulpverlener zegt: ‘Ik denk gewoon door open zijn naar haar. Ik denk dat je in gesprekken door open te zijn en eerlijk te zijn mensen dat aanvoelen. Niet bezig zijn met wat jij wilt bereiken, maar wat zij wilt. Dat zij het ook echt kan vertellen, zeg maar. Onderzoeken en aansluiten bij wat ze vertelt.’ Achttien van de vijfentwintig cliënten geven aan vertrouwen te hebben in de hulpverleners van het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) team, vijf cliënten weten het niet zeker en twee cliënten geven aan de hulpverleners niet te vertrouwen. Beide cliënten geven hierbij aan dat dit komt, omdat zij het niet eens zijn met de behandeling. Drieëntwintig cliënten geven aan dat er voldoende respect is in de bejegening. De overige twee cliënten geven aan dat zij respectloos worden benaderd en behandeld. Negentien cliënten geven aan dat er voldoende oog is voor hun mening en dat samenwerking mogelijk is. Zes cliënten geven aan dat als het aan hen lag zij niet in behandeling zouden zijn. Vierentwintig cliënten geven aan dat er voldoende begrip getoond wordt. De overige cliënt geeft aan dat als het team hem zou begrijpen hij al uitgeschreven zou zijn. Topic 2: Betrokkenheid bij en vertrouwen in de geboden hulpverlening Uit dit topic zijn door drie hulpverleners begrippen genoemd, waarbij samenwerken drie maal werd genoemd en optimisme over de behandeling eenmaal. 38


Een citaat van een hulpverlener met betrekking tot samenwerking vanuit het interview: ‘Samenwerken is essentieel. Zowel samenwerking met de cliënt, als met zijn omgeving en netwerk voorkomt een hoop problemen en is bevorderlijk voor het verloop van de behandeling.’ Zestien cliënten hebben aangegeven voldoende informatie te hebben ontvangen over de behandelen begeleidingsmogelijkheden. Veertien van hen verwijzen naar het behandelplan. De overige twee geven aan door de reclassering te zijn geïnformeerd. Negen cliënten geven aan onvoldoende te zijn geïnformeerd. Vijf van de negen cliënten weten niet waar hun behandeling uit bestaat. Twee cliënten weten het ongeveer en twee cliënten geven aan geen behandeling te ontvangen. Tien cliënten geven aan voldoende informatie te hebben ontvangen over het te verwachten resultaat van de behandeling of begeleiding. Dertien cliënten hebben geen idee. Twee cliënten geven aan geen behandeling te ontvangen en er dus geen te behalen resultaat is. Categorie: ‘Doen’ Topic 3; Flexibiliteit om zich aan te passen aan de cliënt en de veranderingen in het hulpverleningsproces. Tolerantie voor afwijkend gedrag. Alle hulpverleners scoren twee of meer begrippen verbonden aan het topic. Het kijken wat haalbaar is en aansluiten bij de cliënt werden door allen genoemd. Samenwerken, behoeften vervullen en het vergroten van de autonomie werden driemaal genoemd. Het scheppen van voorwaarden en het laten van ruimte werden tweemaal genoemd. Niet genoemd werden continuïteit, aanvoelen en stimuleren. Aanvoelen en stimuleren zijn aanverwant aan de begrippen behoeften vervullen en het vergroten van de autonomie die wel werden genoemd. In het interview vertelt een hulpverlener: ‘Het aansluiten bij de cliënt is het belangrijkste. Wat je kan doen en inzet hangt af van de mogelijkheden en wensen van de cliënt. Je moet kijken wat haalbaar is. Het is natuurlijk heel mooi als je met de cliënt kan werken aan groei en het ontwikkelen van autonomie. ’ Negentien cliënten geven aan dat het behandelplan voldoende aansluit op hun individuele behoeften. Twee cliënten willen doelen toevoegen aan het behandelplan. Nog twee cliënten willen de doelen uit het behandelplan wijzigen. Twee cliënten geven opnieuw aan geen behandeling te ontvangen en er dus ook geen doelen in de behandeling zijn. Negentien cliënten geven aan dat de behandeling ook in de praktijk voldoende aansluit. Vier cliënten geven aan dit niet zo is. Twee cliënten geven aan geen behandeling te ontvangen. Een van hen geeft aan een praatje op zijn tijd wel te kunnen waarderen. Topic 4; Kundigheid in het scheppen van de werkrelaties en het op het juiste moment in kunnen zetten van de juiste interventies. Ook in dit topic hebben de hulpverleners allen meerdere begrippen benoemd in de interviews. Aandacht hebben, structuur scheppen, duidelijkheid bieden, afstand en nabijheid en begrenzing werden door allen genoemd. Actief luisteren, steunen en motiveren werden tweemaal genoemd. Troosten eenmaal. Verwoorden van gevoelens, onderhandelen, zelfkennis en reflectie werden niet genoemd. Vier deelnemers herkennen de hechtingsproblematiek uit de casus. Drie deelnemers kunnen de analyse en het handelen niet theoretisch onderbouwen. Alle drie geven zij aan dat meer kennis met betrekking tot hechting en hechtingsstijlen wenselijk is. 39


Ter illustratie van het topic een citaat van een hulpverlener: ‘Praktische hulp en een vertrouwenspersoon, dat in ieder geval een persoon regelmatig contact met haar heeft en dan gewoon beginnen met gewoon steunen. Ik zou dus nog geen diepzinnige therapie gaan doen met haar. Of ze moet wat stabieler zijn. Wellicht in de toekomst, maar dat moet dan wel een heel langdurige therapie zijn, omdat de problematiek die speelt zo heftig is. Vooral ondersteunen. Met haar patroon zal ze regelmatig en de problemen komen en dat blijkt ook wel uit het verhaal en dat moet ze eerst begrijpen. Eerst gewoon holding bieden en dat en dan heel voorzichtig proberen of ze daar wat inzicht in krijgt, maar ik zou geen zware therapie inzetten. Meer een vertrouwenspersoon waar ze haar verhaal kwijt kan. Vriendelijk, doch neutraal en vooral op praktische hulp gericht, maar en naar haar luisteren. Dat is, denk ik, heel belangrijk, maar ik denk wel dat je op je hoede moet zijn dat het ook snel kan veranderen. Ze heeft zoveel meegemaakt en binnen relaties zoveel traumatische ervaringen meegemaakt dat relaties voor haar niet iets veiligs zijn en dat er heel veel wantrouwen is.’ Twintig cliënten geven aan betrokken te zijn bij het opstellen van het behandelplan. Twee cliënten geven aan wel betrokken te zijn bij het opstellen van het behandelplan, maar geven aan dat niet al hun doel zijn opgenomen. Twee cliënten ontvangen geen behandeling. Een van hen geeft aan te weten dat er wel een behandelplan gemaakt is. Bij een cliënt blijft het antwoord onduidelijk. De overeenstemming over het behandelplan is al beschreven onder het voorgaande topic. Negentien cliënten geven aan de hulpverleners van het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) als voldoende deskundig te beschouwen. Vier cliënten twijfelen aan de deskundigheid. Twee cliënten geven aan de hulpverleners ondeskundig te vinden. Overige resultaten: Ter afsluiting van het interview is cliënten gevraagd het Assertive Community Treatment (ACT) team een cijfer te geven en verbeterpunten mee te geven. Het cijfergemiddelde waarmee het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) is beoordeeld ligt op 6,9. De cijfers liepen ver uiteen: van een 4 tot een 9. De verbeterpunten die door cliënten werden genoemd zijn communicatie, tussen zowel het team en de cliënt als binnen het team, de (telefonische) bereikbaarheid van het team en het op tijd komen zijn voor afspraken.

14

Conclusie

In het onderzoek is de volgende hoofdvraag, opgesplitst in een theoretische en empirische deelvraag, onderzocht: ‘Over welke deskundigheid moeten medewerkers van het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) beschikken om cliënten met hechtingsproblematiek en een justitieel kader in zorg te krijgen en te behouden? Theoretische deelvraag: ‘Wat is deskundigheid bij hechtingsproblematiek?’ Empirische deelvraag: ‘Over welke vaardigheden en competenties moeten hulpverleners beschikken om cliënten met hechtingsproblematiek te kunnen begeleiden?’ 40


Theoretische deelconclusie: Als volwassene anticipeert de onveilig gehechte persoon op de negatieve ervaringen opgedaan in diens jeugd en verwacht dat de situatie zich herhalen in huidige relaties. In een poging dit te voorkomen wordt bepaald overlevingsgedrag aangenomen. Een kind dat in de vroege jeugd in de steek is gelaten door de gehechtheidspersoon, kan zich als volwassene uit verlatingsangst vastklampen aan de partner. Mensen kenmerken zich door gehechtheidsgedrag van wieg tot graf. Volwassenen vertonen gehechtheidsgedrag op momenten waarop zij kwetsbaar zijn; gedurende verdriet, ziekte en angst en de behoefte ontstaat aan steun, een omarming of luisterend oor. Bowlby schrijft dat het bijzondere patroon van gehechtheidsgedrag dat een persoon meeneemt uit zijn jeugd, meestal onveranderd blijft voortbestaan in zijn verdere leven.65 Voor begeleiding en behandeling is het allereerst van groot belang dat het gehele ontwikkelingsniveau, en in het bijzonder de sociaal-emotionele ontwikkeling, van de cliënt in kaart wordt gebracht. Wat in de ene fase leeftijdsadequaat hechtingsgedrag is, kan in een andere fase een kenmerk van onveilige hechting zijn, waarop door de hulpverlener vanzelfsprekend de behandelen begeleidingsdoelen moeten worden afgestemd. Noodzakelijk is dat de begeleidingsstijl en behandeling aansluit bij de sociaal-emotionele ontwikkeling van een cliënt. Cliënten met hechtingsproblematiek vragen meer dan het gewone van hulpverlener. Het is noodzakelijk de cliënt, op een voor hen herkenbare manier, een gevoel van veiligheid te geven. Emotionele beschikbaarheid en contactopbouw binnen de relatie spelen een essentiële rol voor de totstandkoming van een positieve interactie. Sensitieve hulpverleners benaderen de cliënt met respect en als autonoom persoon met eigen wensen, behoeften en doelen. Deskundigheid, in het algemeen, is het beschikken over kennis van zaken, ervaring en vaardigheden die benodigd zijn om een taak of functie naar behoren te vervullen.66 Wanneer dit wordt vertaald naar de hulpverlening kan worden gesteld dat deskundigheid concreet inhoudt het kunnen herkennen van de problematiek van de cliënt, de problematiek kunnen plaatsen in de context van de cliënt en de professionele basishouding en interventies zodanig af te stemmen dat deze aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de cliënt en gericht zijn op vergroting van de autonomie. Empirische deelconclusie: De werkzame aspecten en bestanddelen van de relatie hulpverlener-cliënt die naar voren kwamen gedurende het literatuuronderzoek, werden tevens in het praktijkonderzoek door zowel behandelaren als cliënten benoemd. Het zoeken naar aansluiting en contact is derhalve herkenbaar voor de cliënt. De deelnemende medewerkers noemen allen meerdere geclassificeerde begrippen uit alle vier de verschillende categorieën. Uit het tweede topic, betrokkenheid bij en vertrouwen in de geboden hulpverlening, werden weinig begrippen genoemd. Drie deelnemers noemden geen van de begrippen. Cliënten zijn hier ook minder tevreden over; een kwart geeft aan onvoldoende te zijn geïnformeerd over de behandelmogelijkheden en veertig procent geeft aan niet te weten welk resultaat kan worden verwacht van de behandeling. Cliënten geven op dit punt aan meer 65 66


Van Dale, online woordenboek

41


communicatie en duidelijkheid te willen. Laag scoort ook de theoretische deskundigheid; de helft van de deelnemers kan de analyse en het handelen niet theoretisch onderbouwen. Uit topic een en drie, respectievelijk de basishouding en het aansluiten bij de cliënt, worden veel begrippen genoemd. Dit komt ook terug in de eindbeoordeling door cliënten, met een gemiddeld cijfer van 6,9. Cliënten vertelden hun cijfer te baseren op de persoon van de hulpverlener. Concluderend kan worden gesteld dat de uitkomsten van het onderzoek duiden op een groep medewerkers die ‘bewust bekwaam’ is en een groep die als ‘onbewust bekwaam’ kan worden beschouwd. Het zijn echter de ‘common factors’ die de effectiviteit van de behandeling bepalen en waarop alle deelnemende hulpverleners weten te scoren. Deelnemers aan de interviews stellen veelal in eerste instantie vele doelen en stellen dit vervolgens bij, waarbij de kanttekening wordt gemaakt dat er aangesloten moet worden op de behoeften en mogelijkheden van cliënten. Een valkuil zou kunnen zijn dat hulpverleners te snel teveel willen en daardoor te veel en te hoge doelen stellen. Aan de andere kant blijkt hier ook een betrokken houding van de hulpverleners uit en het enthousiasme waarmee zij te werk gaan. Eindconclusie: Concluderend kan worden gesteld dat in de behandeling een proces van herstel en bestendiging van adequaat hechtingsgedrag centraal staat. Wanneer onvoldoende wordt aangesloten bij sociaalemotionele ontwikkeling, mogelijkheden en behoeften van de cliënt komt de individuatie in gevaar. In plaats van de ‘zorgmijders’, degenen die geen hulpverlening wensen, kan dan worden gesproken van de ‘zorgmissers’, degenen die geen adequate hulp ontvangen. Competentie hangt samen met de werkrelatie, het adequaat aansluiten bij de leefwereld van de cliënt en het inzetten van passende interventies. Het is aan de hulpverlener zijn unieke individuele eigenschappen zodanig in te zetten dat het voor de cliënt mogelijk wordt hier efficiënt gebruik van te maken. Het zijn de persoonlijke, professionele, maar vooral interpersoonlijke vaardigheden van de hulpverlener die van invloed zijn. De complexe problematiek op diverse leefgebieden vereisen in essentie een eclectisch integratieve werkwijze, waarbij interventies worden afgestemd op de individuele behoeften en mogelijkheden van de cliënt en samenwerking, verdeling van verantwoordelijkheden en afstemming tussen disciplines en instanties noodzakelijk is.

15

Discussie

In de conclusie is gesteld dat het de ‘common factors’ zijn, die de hulpverlening effectief maken. Het Common Factors model impliceert hiermee dat een goede werkrelatie met en voldoende aansluiten bij de cliënt min of meer de garantie geeft voor een adequate hulpverlening. Echter, de praktijk wijst anders uit; soms is er meer nodig. Binnen de behandeling van forensisch psychiatrisch cliënten moet naast het welbevinden en het vergroten van de zelfredzaamheid en probleemoplossend vermogen de aandacht zijn voor risicotaxatie en –management. Er liggen verantwoordelijkheden in het zorgen voor de cliënt, maar ook in het beschermen van de maatschappij. Hierbij kunnen interventies in het kader van het leveren van forensische zorg haaks staan op de principes van de ‘common factors’ en het juiste midden hierin vaak moeilijk te vinden is.

42


16

Aanbevelingen

Uitgaande van de resultaten van het empirisch onderzoek, waarbij de helft van de deelnemers heeft aangegeven behoefte te hebben aan verdere verdieping en meer theoretische kennis, strekt het implementeren van deskundigheidsbevordering de aanbeveling. De theoretische onderbouwing vormt de legitimering en verantwoording van het professioneel handelen. Cliënten met hechtingsproblematiek hebben een zeer specifieke begeleidings- en ondersteuningsvraag en doen een groot beroep op de hulpverlener als persoon. Het is dan ook noodzakelijk ruimte te maken voor deskundigheidsbevordering en coaching.67 Deskundigheid binnen de hulpverlening houdt concreet in het kunnen herkennen van de problematiek van de cliënt, de problematiek kunnen plaatsen in de context van de cliënt en de professionele basishouding en interventies zodanig af te stemmen dat deze aansluiten bij de behoeften en mogelijkheden van de cliënt. Dit veronderstelt voldoende kennis. Deskundigheidsbevordering levert een bijdrage aan kennisontwikkeling en methodisch en professioneel handelen. De Vries stelt dat de common factors een methode van hulpverlenen nodig hebben om in werking te kunnen treden. Daarnaast stelt hij dat kundigheid in het scheppen van de werkrelaties en het op het juiste moment in kunnen zetten van de juiste interventies.68 Snellen hanteert een indeling in drie bestanddelen voor methodisch werken in de hulpverlening: - Kennis van en kijk op de probleeminhoudelijke kant - Kennis van en kijk op de interactionele kant - Waarden en normen met betrekking tot beide kennisbestanden Hiermee onderscheid Snellen een probleeminhoudelijk niveau, een relationeel en een niveau dat de persoonsopvattingen omhelst. Middels deskundigheidsbevordering wordt de kennis op probleeminhoudelijk gebied vergroot, wat zal doorwerken in de interactie met de cliënt, doordat de competenties en deskundigheid van de hulpverlener worden uitgebreid. Daarnaast wordt hiermee de taak allegiance; het vertrouwen en geloven in de geboden hupverlening, vergroot, wat als een van de werkzame ingrediënten van een succesvolle behandeling wordt beschouwd.69

67

Schuengel, C., Schipper, C. de & Sterkenburg, P. (2003). Hechtingsstoornissen en verstoorde Gehechtheid. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, G. Lietaer & R.W. Trijsburg (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (VI 8.1:1-24). De Tijdstroom 68 Vries, de, A. (2007) Wat werkt? De kern en kracht van het maatschappelijk werk. Amsterdam: Uitgeverij SWP 69 Snellen, A. (2012) Basismodel voor methodisch hulpverlenen in het maatschappelijk werk. Bussum: Uitgeverij Coutinho

43


III Beschouwingen naar aanleiding van praktijk en onderzoek 17

Theoretische en methodische verkenning en beschrijving methodiekontwikkeling

Welzijn Nieuwe Stijl gaat er vanuit dat 80 procent van de bevolking zichzelf prima kan redden. Onderzoek bevestigt dat gegeven ook. De overheid vult de beschermingsfunctie in voor kwetsbare mensen die het zelfstandig niet kunnen redden. Dit betreft vaak mensen met problematiek op meerdere levensgebieden. Op het raakvlak van de geestelijke gezondheidszorg met Justitie bevindt zich de forensische psychiatrie. De forensische psychiatrie houdt zich bezig met personen die van de rechter een vrijheidsbeperkende maatregel opgelegd hebben gekregen in combinatie met gedwongen verpleging en behandeling. Het doel van deze vrijheidsbeperkende maatregel is enerzijds bescherming van de maatschappij en anderzijds behandeling van de patiënt, omdat de stoornis heeft bijgedragen aan het plegen van het delict en daardoor de kans op recidive aanwezig is. De forensische zorg is een dynamisch veld. Veranderende weten regelgeving; de Wet Maatschappelijke Opvang (WMO), Welzijn Nieuwe Stijl (WNS) en de veranderde positie van de forensische zorg, nu vallend onder het ministerie van justitie, maatschappelijke druk en toename van comorbiditeit zijn voorbeelden van ontwikkelingen binnen de forensische zorg. Binnen de forensische keten zorg werken hulpverleners nauw samen met verschillende instanties, zoals het Openbaar Ministerie, politie, reclassering, gemeente bij de persoonsgerichte aanpak van bijvoorbeeld veelplegers en overlastveroorzakers. Het opbouwen van multidisciplinaire teams en de ontwikkeling van ketenzorg maakt deel uit van een landelijke tendens en zoektocht naar nieuwe werkvormen in de sector zorg en welzijn. Een voorbeeld hiervan is de top 600. De politie komt vaak dezelfde daders tegen en het OM wil deze consequent, snel en streng optreden tegen deze groep van veelplegers. Hiertoe is begin 2011 de top 600 opgesteld, waarbij een groep van 600 criminelen wordt aangepakt. Alle daders worden zo vroeg mogelijk in het strafrechtelijk traject gescreend op verstandelijke beperking, psychosociale problemen, psychiatrie en verslaving. Om de kans op recidive te beperken wordt, indien geïndiceerd, nazorg opgelegd door de rechter als onderdeel van de opgelegde straf.70

18

Innovatie en implementatie

‘Een innovatie is in essentie een verbetering die waarde toevoegt. Uitgangspunt is dat de innovatie een meerwaarde oplevert voor de klant. Zijn perspectief aannemen is dan ook een leidend principe bij ondernemen en innoveren. Bij verbeteren gaat het overigens niet alleen om een verbetering van iets bestaands. Ook nieuw aanbod voorziet immers, in principe, beter in klantbehoeften.

70

http://www.eenveiligamsterdam.nl/top-600/beleidsdocumenten/

44


Met het oog op de toekomst is innoveren van groot belang om kwalitatief goede en betaalbare zorg te leveren. Uit de onderzoeksresultaten komt een duidelijk signaal naar voren en wordt expliciet aangegeven dat deskundigheidsbevordering met betrekking tot hechtingsproblematiek wenselijk is. Vanuit de wens veranderingen in organisatie te kunnen beïnvloeden is door Caluwé en Vermaak een ordening in verandermanagement gemaakt middels het kleurendenken. De kleuren komen van pas bij het kiezen van de meest kansrijke veranderaanpak.71 Volgens de indeling in kleuren valt het Forensisch Assertive Community Treatment (ACT) onder ‘geel’. Bij deze kleur ligt het achterliggende denken in het bijeenbrengen van belangen en het stellen en nastreven van complexe doelen in een omgeving met interacterende belangen en invloeden. Denk hierbij aan factoren als tijd en onkosten versus de kennisontwikkeling van medewerkers. Doelen stellen, beleid bepalen en het formuleren van het plan van aanpak vindt plaats door het bundelen van gezamenlijke belangen, win-win situaties te scheppen, het kenbaar maken van de voordelen en onderhandeling. Op deze wijze kan draagkracht worden gecreëerd voor het bewerkstelligen van de implementatie. De theoretische onderbouwing hiervan stoelt op de actietheorie, waarbij gesteld wordt dat elk mens eigen belangen en doelen heeft en de wens heeft deze te realiseren. Bij implementatie van deskundigheidsbevordering dient rekening te worden gehouden met de verschillende disciplines. De deskundigheidsbevordering dient aan te sluiten bij het niveau, de behoeften en taak en/ of rol van de teamleden. Van belang is vooraf per discipline helder te hebben welke deskundigheid en welke rol in de behandeling wordt verwacht.

19

Reflectie op onderzoek

Wat mij gedurende het onderzoek het meest is bijgebleven is toch wel de wantrouwende houding van cliënten ten opzichte van het vastleggen van de interviews. Deelname was geen enkel probleem, een aantal vonden het zelfs wel leuk de kans te krijgen hun mening te geven over de geboden hulpverlening. Het illustreert des te meer hoe diep geworteld het wantrouwen van de doelgroep is ten opzichte van anderen. Lastig vond ik het maken van een goede onderzoeksopzet. De hoofdvraag en deelvragen zijn meerdere malen gewijzigd tot er een heldere onderzoeksvraag ontstond, die de lading, als beschreven in de probleem- en doelstelling, dekt. Het onderzoek heeft mij gesterkt in de overtuiging van de meerwaarde die het maatschappelijk werk binnen het forensisch Assertive Community Treatment (ACT) heeft. De belichting van het psychosociaal perspectief, als tegenhanger van het biologisch en medisch denken is noodzakelijk voor een balans van interventies binnen de behandeling. Een multidisciplinaire samenwerking is essentieel bij de behandeling van een doelgroep met dergelijke complexe problematiek, zodat een beroep kan worden gedaan op een verscheidenheid aan expertise en over ‘grenzen’ heen gedacht kan worden. 71

Caluwe, de, L., Vermaak, H. Leren veranderen

45


20

Reflectie op maatschappij en beroep

In de tweede- of derdelijns setting levert maatschappelijk werk een bijdrage in de behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Dit kan bijvoorbeeld door middel van het geven van psycho-educatie, praktische ondersteuning en begeleiding, psychosociale ondersteuning of trainingen en groepswerk. De maatschappelijk werker treedt op als gesprekspartner en heeft enerzijds de taak van emotionele ondersteuning en anderzijds het regelen van praktische zaken, waarbij ten behoeve van de cliënt wordt opgetreden als bemiddelaar of belangenbehartiger. De functie van maatschappelijk werker wordt, naast participatie in de behandeling, beschouwd als brug naar de dagelijkse leefsituatie. Een eerste taak in het maatschappelijk werk is de sociale screening; het in kaart brengen en analyseren van de risicofactoren en belemmeringen in het dagelijks leven van de cliënt die de psychiatrische stoornis of het risico op recidive doen toenemen of in stand houden. Het maatschappelijk werk is tevens vaak het directe aanspreekpunt voor het netwerk, de partner of het gezin. Enerzijds gaat het om het betrekken van de familie en naasten bij de behandeling, anderzijds om het bieden van ondersteuning. Afstemming gebeurt door middel van behandelplannen en het dagelijks multidisciplinair overleg. Hierdoor hebben alle disciplines een duidelijke rol in de behandeling. Tijdens de intake wordt een globale lijn uitgezet, maar vaak is het ook een kwestie van uitproberen wat goed aanslaat. Op die manier wordt flexibel ingespeeld op zaken die zich tijdens het hulpverleningsproces voordoen in de situatie van de patiënt. De ontwikkelingen rondom de vermaatschappelijking van de zorg, waarbij chronisch psychiatrische patiënten zo veel mogelijk weer onderdeel uitmaken van de samenleving, zullen het belang van een goede samenwerking en afstemming alleen maar versterken; continuering van de behandeling is essentieel. 21

Persoonlijke reflectie

De onderzoeksperiode heb ik als zeer leerzaam ervaren en heeft verdieping aangebracht in de kennis die ik al had met betrekking tot hechtingsproblematiek. Voorafgaand aan het onderzoek had ik al interesse in het thema hechting en de opgedane bevindingen hebben mij zeer geraakt. Ik ben erg onder de indruk van onveilige hechting en de wijze waarop dit kan doorwerken in de volwassenheid. Hoe moeilijk moet het zijn om op jonge leeftijd geen veilige basis en geen vertrouwenspersoon te hebben? Ik kan me goed voorstellen dat hierdoor angst en onzekerheid ontstaat voor relaties met anderen en relaties daardoor onveilig worden. Het onderzoek heeft mij geholpen hechtingsproblematiek beter te begrijpen en gedrag van cliënten beter in de context van hun situatie te kunnen plaatsen. In de werkzame aspecten komt het belang van de relatie tussen de hulpverlener en cliënt naar voren. De uitgangspunten van het maatschappelijk werk sluiten goed aan op de ‘common factors’. Deze aspecten kennen grote overlap elementen uit de presentiebenadering. Het zijn juist deze kenmerken: er zijn voor anderen, het ondersteunen bij individuele behoeften en noden en het appelleren, die mij zo aantrekken in het maatschappelijk werk. De forensische psychiatrie is iets dat mij al jaren intrigeert. Het idee enerzijds van cliënten die delicten plegen en handelen naar principes die zo ver van mij af staan, anderzijds toch enigszins 46


begrip op kunnen brengen voor hun situatie. De delicten die zij plegen zijn op geen enkele wijze goed te praten, toch vind ik dat zij mede door hun vaak moeilijke verleden en psychische problematiek een tweede kans verdienen. De forensische psychiatrie, geen gemakkelijke doelgroep, wel zeer boeiend.

47


Bronnenlijst Literatuur: -

-

-

-

-

-

-

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NewYork: Erlbaum Bartholomew, K. (1990). Avoidance of Intimacy: An Attachment Perspective. Journal of Social and Personal Relations, 7, 147-178 Baart, A. (3e druk, 2011) Een theorie van de presentie. Den Haag: Boom Lemma uitgevers Böhm, E. Het psychobiografisch verpleegmodel. Vertaling uit diverse publicaties en interviews Dolf Becx, 2011 Boris, N.W. & Zeanah, C.H. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org. Brouwer, W, Delnoij, D.M.J. (2004) Verdiepingsstudie prestatie-indicatoren consumenttevredenheid en patiënttevredenheid, NIVEL Caluwe, de, L., Vermaak, H. Leren veranderen Van Dale woordenboek Dam v, P., Muller, J. (2012) Strategienota: Sterk in de stad. Amsterdam: Arkin Delfos, M. (2005) Ontwikkeling in vogelvlucht: ontwikkeling van kinderen en adolescenten. Amsterdam: Harcourt Book Publishers Doorn van L., Etten van Y., Gademan, M. (2008). Outreachend werken: handboek voor werkers in de eerste lijn. Bussum: Uitgeverij Coutinho Došen, A. (2001). Developmental-dynamic relationship therapy; An approach to more severely mentally retarded children. In: A. Došen & K. Day (Eds.), Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. Washington: American Psychiatric Press, 415-428 Došen, A., Gardner, W.I., Griffiths, D.M., King, R. en Lapointe, A. (2008). Richtlijnen en principes voor de praktijk. Beoordeling, diagnose, behandeling en bijbehorende ondersteuning voor mensen met verstandelijke beperkingen en probleemgedrag Nederlandse bewerking: Ad van Gennep. Utrecht: Vilans / LKNG Ewijk, van, H. (2010). European Social Work: Citizenship-based social work. Oxon: Routledge Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie Heemskerk, I.(2011) Een delictvrije toekomst: methode voor het begeleiden van delinquente jongeren. Bussum: Uitgeverij Coutinho IJzendoorn, M.H. van (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma enveerkracht. Boom academic Janssen, C.G.C., Schuengel, C. & Stolk, J. (2002). Gedragsproblemen bij mensen met een ernstige verstandelijke beperking, gehechtheidsproblemen en psychologische stress. Een verklaringsmodel met implicaties voor onderzoek en praktijk. Nederlands Tijdschrift voor de Zorg aan verstandelijk gehandicapten, 1, 3-20 Kerns, K.A. & Richardson, R.A. (2005). Attachment in Middle Childhood. New York/London: The Guilford Press

48


-

-

-

-

-

-

-

-

Laan, A. van der, Blom, M. (2011). Jeugdcriminaliteit in de periode 1996-2010 : ontwikkelingen in zelfgerapporteerde daders, door de politie aangehouden verdachten en strafrechtelijke daders op basis van de Monitor Jeugdcriminaliteit 2010. Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC) Leden van het platform OGGZ van de NVAG (2009). Visiedocument Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ) Utrecht: drukkerij Libertas Lissenberg, E., Ruller van, S., Swaaningen van, R. (red.) (2001) Tegen de regels IV: een inleiding in de criminologie. Nijmegen: Ars Aequi Libri Ministerie van volksgezondheid, Welzijn en Sport, MO groep Welzijn en Maatschappelijke dienstverlening, Vereniging van Nederlandse gemeenten (2010) Brochure Welzijn nieuwe Stijl. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Menger, A., Krechtig, L. (2010) Het delict als maatstaf: methodiek voor werken in gedwongen kader. Amsterdam: Uitgeverij SWP/ Reclassering Nederland Mulder, N., Kroon, H. (2e druk, 2009). Assertive Community Treatment; bemoeizorg voor mensen met complexe problemen. Amsterdam: Uitgeverij Boom Nicolaï, N.J. (2004). Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie. In: E.H.M. EurelingsBontekoe & W.M. Snellen (red.) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek.Lisse: Swets & Zeitlinger Place, C., Vugt van, M., Kroon, H., Neijmeijer, L. (2011) Modelbeschrijving forensische (F)ACT: richtlijnen voor de werkwijze en het zorgaanbod van forensische ACT- en FACT-teams. Utrecht: Trimbos Instituut Polderman, N. (1998). Hechtingsstoornis, beginnen bij het begin. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 37, 422-433 Polderman en Holscher (2003) Rapport Best Practices. Utrecht: Trimbos Instituut/ Valans Reijnders, D. (2011) Handboek Forensisch ACT. Amsterdam: Mentrum Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Snellen, A. (2012) Basismodel voor methodisch hulpverlenen in het maatschappelijk werk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Schuengel, C., Schipper, C. de & Sterkenburg, P. (2003). Hechtingsstoornissen en verstoorde Gehechtheid. In: S. Colijn, E.C.A. Collumbien, G. Lietaer & R.W. Trijsburg (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (VI 8.1:1-24). De Tijdstroom Schuengel, C. & Sterkenburg, P.S. (2004). Gehechtheid als gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder & Jeugdpsychotherapie, 4, 40-58 Schuengel, C. & Janssen, C.G.C. (2006) People with mental retardation and psychopathology: Stress, affect regulation and attachment Suomi, S.J., Harlow, H.F., Novak, M.A. (1974). Reversal of social deficits produced by isolation rearing by monkeys. Journal of human evolution Sterkenburg, P.S. & Schuengel, C. (2008). Behandelprotocol ‘Integratieve Therapie voor Gehechtheid en Gedrag’. In: C. Braet & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 409-424). Amsterdam: Boom Tervoort, M. Forensische psychiatrie; tussen dwang en vrijblijvendheid Verhoeven, N. (2009) Wat is onderzoek? Utrecht: Boom Lemma Uitgevers Vries, de, A. (2007) Wat werkt? De kern en kracht van het maatschappelijk werk. Amsterdam: Uitgeverij SWP

49


Websites: http://www.eenveiligamsterdam.nl/top-600/beleidsdocumenten/ http://www.rsj.nl/onderwerpen/bejegening_justitiabelen/ http://www.kenniscentrum-kjp.nl/nl/Professionals/Themas/lvb/vervolgpagina/lvb-en-eenhechtingsstoornis-.html

Afbeelding omslag: Michel Porro Blog

50


Bijlage 1: Begrippenlijst ACT ACT staat voor assertive community treatment en is een effectieve werkwijze gebleken om mensen met langdurig psychiatrische problemen buiten de muren van een kliniek te behandelen. Het multidisciplinair team werkt intensief samen met de cliënt en andere belangrijke personen uit diens omgeving. De teams zoeken daarbij actief contact met familie, de buurt en instanties als bijvoorbeeld de woningbouwvereniging, DWI, buurtregisseur enz. Vanuit cliëntperspectief is het van belang dat er samenhang in het (hulp)aanbod zit, dat diverse instanties en hulpverleners onderling goed samenwerken, en dat het totaal van de hulp en ondersteuning goed aansluit op de individuele wensen en noden.72 Behandelrelatie Van een behandelrelatie wordt gesproken wanneer de benodigde zorg in kaart is gebracht en is opgestart. Het behandelplan is een gezamenlijk plan, waar zowel de hulpverlener als cliënt zich op toeleggen. Het tijdelijk uit beeld raken van cliënten, bij deze doelgroep meer regel dan uitzondering, is geen reden niet te spreken van een behandelrelatie. Delinquentie Het woordenboek geeft als definitie voor delinquentie de volgende omschrijvingen voor delinquent en delinquentie; - de·lin·quent (de; m,v; meervoud: delinquenten) 1) schuldige, 2) overtreder - de·lin·quen tie 1) het begaan van een misdaad 2) misdadigheid 73 Onder delinquent c.q. crimineel gedrag vallen verschillende gedragingen die strafbaar zijn. Delicten zijn te verdelen in vier typen: geweldsdelicten, vermogensdelicten, vernieling en overige delicten. Binnen de typen wordt onderscheid gemaakt tussen overtredingen en misdrijven. Overtredingen zijn voornamelijk lichte vormen van strafbare feiten zoals zwartrijden of door rood lopen. Misdrijven zijn zwaardere strafbare feiten als bijvoorbeeld inbraak of mishandeling.74 Deviant gedrag Afwijkend gedrag; gedrag dat afwijkt van normen die binnen een sociale groep worden gedeeld. Of, gedrag dat als afwijkend wordt beschouwd en waarop afkeurend wordt gereageerd.75 Forensisch ACT Mentrum Het Forensisch ACT team van Mentrum biedt behandeling en begeleiding naar herstel voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen of verslavingsproblematiek en een justitieel kader in combinatie met problematiek op diverse andere levensgebieden (wonen, werk, sociale contacten, financiën enz.). Het voornaamste doel is cliënten zo dicht mogelijk in de eigen leefomgeving met 72

Kroon, Mulder (2009) Assertive Community Treatment: Bemoeizorg voor patiënten met complexe problemen. Amsterdam: Boom Uitgeverijen 73 Van Dale woordenboek 74

Laan, A. van der, Blom, M. (2011). Jeugdcriminaliteit in de periode 1996-2010 : ontwikkelingen in zelfgerapporteerde daders, door de politie aangehouden verdachten en strafrechtelijke daders op basis van de Monitor Jeugdcriminaliteit 2010. Den Haag: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC) 75 Goethals, J. (2007) Psychologie en delinquentie: een inleiding in de criminologische psychologie.

51


continuïteit te behandelen, begeleiden en ondersteunen; daar waar hij of zij het dagelijks bestaan moet opbouwen. Forensische zorg Forensische zorg is alle zorg die binnen een strafrechtelijk kader wordt verleend door zorginstellingen. Hechting In het object-relatie model (Mahler en Klein) gaat de aandacht vooral uit naar de wijze waarop in de vroege kindertijd een beeld wordt gevormd van belangrijke anderen. Het object(de ander) wordt ervaren als een betrouwbare en voorspelbare persoon of als een onbetrouwbaar en onvoorspelbaar figuur. Dit bepaald grotendeels hoe later tegen relaties zal worden aangekeken. Deze theorie is ontstaan na hechtingsonderzoek bij baby’s (Bowlby). Onveilige gehechtheid, ontstaan door onbetrouwbare, onvoorspelbare verzorgers, heeft zeer lang invloed en kan zelfs onherstelbare schade aanrichten bij kinderen. Binnen deze theorie is naast aandacht voor de driftmatigheden ook aandacht voor gebeurtenissen die zich voordoen in relaties met anderen en die de ontwikkeling ernstig belemmeren. Agressie wordt in deze visie opgevat als een reactie op de frustratie in de behoefte aan contact met anderen. (Weerman, 2007)76 Hechtingsproblematiek bij volwassenen Als volwassene anticipeert de onveilig gehechte persoon op de negatieve ervaringen opgedaan in diens jeugd en verwacht dat de situatie zich herhalen in huidige relaties. In een poging dit te voorkomen wordt bepaald overlevingsgedrag aangenomen. Een kind dat in de vroege jeugd in de steek is gelaten door de gehechtheidspersoon, kan zich als volwassene uit verlatingsangst vastklampen aan de partner. Mensen kenmerken zich door gehechtheidsgedrag van wieg tot graf. Volwassenen vertonen gehechtheidsgedrag op momenten waarop zij kwetsbaar zijn; gedurende verdriet, ziekte en angst en de behoefte ontstaat aan steun, een omarming of luisterend oor. Bowlby schrijft dat het bijzondere patroon van gehechtheidsgedrag dat een persoon meeneemt uit zijn jeugd, meestal onveranderd blijft voortbestaan in zijn verdere leven.77

76 77

Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Rigter, J. (2008) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho

52


Bijlage 2: Vragenlijst interview cliënten

1) Heeft u genoeg informatie gekregen over de behandelen begeleidingsmogelijkheden van het ACT team? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

2) Bent u voldoende geïnformeerd over het te verwachten resultaat van uw behandeling of begeleiding? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

3) Bent u betrokken bij het maken van het behandelplan? nooit – soms – veelal – altijd

4) Bent u het eens met uw behandelplan? nooit – soms – veelal – altijd

5) Sluit het behandelplan aan op uw behoeften? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

6) Wordt het behandelplan naar wens uitgevoerd? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

7) Vindt u de hulpverleners van het forensisch ACT voldoende deskundig? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

8) Vertrouwt u de hulpverleners van het forensisch ACT? nooit – soms – veelal – altijd

9) Tonen de hulpverleners van het forensisch ACT genoeg respect voor u? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

53


10) Is er voldoende oog voor uw mening? nooit – soms – veelal – altijd

11) Voelt u zich begrepen door de hulpverleners van het Forensisch ACT? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

12) Helpt de behandeling of begeleiding u voldoende? goed – voldoende – gemiddeld – onvoldoende – slecht

13) Welk rapportcijfer geeft u aan de behandeling of begeleiding? 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

14) Wat moet het forensisch ACT verbeteren om dit rapportcijfer te verhogen?

15) Heeft u verder nog opmerkingen en aanvullingen?

54


Bijlage 3: Casus Kim Achtergrond Kim is afkomstig uit een gezin bestaande uit vader, moeder, twee broers, twee zussen, een halfbroer en een halfzus. Kim zelf is de jongste uit het gezin. Ze was een nakomertje en denkt dat ze haar moeders leven verziekt heeft. De man die Kim nu kent als haar vader is mogelijk niet haar biologische vader. Haar ouders gingen scheidden rond haar 7e jaar. Haar vader hielp haar niet en was er nooit. Moeder deed de meest vreselijke dingen; duwde brandende sigaretten in haar gezicht en sloeg met hondenriemen. Binnen het gezin werd hier nooit over gepraat. De moeder van Kim was hartpatiënt, had suikerziekte, trombose en was psychisch niet in orde. Moeder was verslaafd aan oxazepam en valium. De broer van Kim overleed toen zij 10 jaar was. Hij is overleden aan een overdosis. Hierna ging het verder bergafwaarts. Moeder wenste dat Kim dood was in plaats van haar broer. Moeder stelde zich zeer wisselend op. De ene dag sloeg ze Kim en een volgende dag wilde ze knuffelen. Vanaf haar 8e jaar heeft Kim vaak in kindertehuizen gewoond, nadat zij uit huis geplaatst is. Hierna heeft Kim enkele jaren wisselend thuis en in tehuizen gewoond. Moeder haalde haar dan soms op om weer thuis te komen wonen. Kim heeft ook een tijdje bij haar zus gewoond. Haar zus wilde toen niet dat ze opnieuw aan een ander tehuis zou moeten wennen. Moeder heeft Kim bij haar zus weggehaald omdat ze de kinderbijslag niet kon missen. Kim heeft vervolgens een aantal jaren haar zus niet gezien. De pubertijd was zwaar. Kim liep verschillende malen van huis weg en werd steeds teruggeplaatst. Op haar 14e is ze met een veel oudere man in Marokko geweest voor een half jaar. Hij mishandelde Kim, waarna ze is weg gegaan. In 2000 is moeder overleden. Kim had het hier heel moeilijk mee en begon in deze periode drugs te gebruiken. Kim begon met alcohol en cannabis, een jaar later kwam daar cocaïne bij. Zes jaar geleden heeft ze bij gebruik van cocaïne een psychose doorgemaakt. Ze is toen opgenomen in het SLAZ, maar omdat ze daar de boel kort en klein had geslagen (daar mag ze niet meer terugkomen). Huidige situatie Kim is vanwege haar hart en psychische problemen arbeidsongeschikt en ontvangt een Wajong uitkering. Vanwege haar schulden staat zij sinds kort onder beschermingsbewind. Kim heeft geen dagbesteding. Kim is haar woning kwijtgeraakt, nadat zij kennissen in huis had gehaald. Kim woont nu bij haar vader en is erg afhankelijk van hem. Eerst woonde Kim bij haar vriend. Haar vriend werd manisch en kreeg losse handjes. Hij had haar deze week geslagen en vader ook. Kim vertelt hun 10-jarige knipperlicht relatie vorige week te hebben beëindigd. Agressie en huiselijk geweld speelden een te grote rol binnen de relatie. Kim wil nu geen vaste relatie en vertelt binnen relaties vaak ongewild jaloers en achterdochtig te zijn. Kim heeft wisselende relaties en onveilige seksuele contacten met verschillende partners. Via internet gaat zij regelmatig kortdurende vriendschappen aan. Af en toe heeft zij contact met haar zus in Frankrijk. Daarnaast heeft Kim een beperkt sociaal netwerk, dat voornamelijk bestaat uit medegebruikers. Op de vraag waarom ze hier zit, antwoord Kim hier te zijn in opdracht van de reclassering. Hoewel ze geen behoefte en geen vertrouwen heeft in hulpverlening, is het beter dan vastzitten. Ze vertelt een toezichthouder te hebben bij de reclassering. Het toezicht is haar opgelegd omdat ze inmiddels vele keren is veroordeeld voor geweld en winkeldiefstal. Over de winkeldiefstal zegt ze dat mooie, nieuwe 55


spulletjes haar een fijn gevoel geven. Van geweld maakt ze alleen gebruik als ze boos is. Dit kan zijn omdat ze haar zin niet krijgt of als iemand iets zegt wat haar niet bevalt. Kim geeft toe impulsief en agressief te kunnen zijn. Zo heeft ze ooit een dierenarts bedreigd en aangevallen die haar hondje niet wilde helpen, heeft ze haar vader geslagen toen hij geen geld wilden geven en heeft ze in het SLAZ de boel kort en klein geslagen. Uiteindelijke vertelt Kim dat ze last heeft van paniekaanvallen als ze de deur uitgaat en dan gaat hyperventileren. Ze durft niet alleen naar de supermarkt. Vader hielp haar altijd, maar ze wil hem er niet meer mee belasten en het zelf gaan doen. Ze wil wat aan haar onzekerheid doen en niet meer in positie komen waarin ze geen nee durft te zeggen. Kim beseft dat ze sommige dingen doet omdat ze gewend is het zo te doen en dat zo heeft geleerd. Ze zegt dat ze dingen snel zwart en wit invult ten aanzien van anderen en door haar verleden snel wantrouwend is.

56


Bijlage 4: Vragenlijst medewerkers 1)

Welke problematiek speelt een rol in deze casus?

2)

Aan welke signalen herkent u dit?

3)

Welke doelen stelt u?

4)

Welke interventies zet u in?

5)

Welke basishouding neemt u aan?

6)

Kunt u een theoretische onderbouwing geven van uw analyse en handelen?

57


Bijlage 5: Verbatim uitwerking van twee interviews Onderstaand twee onderzoeksinterviews verbatim uitgeschreven. Voor beide interviews geldt dat ‘O’ voor uitspraken van de onderzoeker staat en ‘D’ voor de uitspraken van de deelnemer. Verbatim uitwerking interview 1: O: ‘Fijn dat je wilt deelnemen aan het onderzoek voor mijn eindscriptie. Mijn scriptie gaat over hechtingsproblematiek. Ik heb een casus voorbereid waar ik graag wat vragen over wil stellen. Mag ik het interview opnemen?’ D: ‘Ja, dat mag.’ O: ‘Fijn. Hier is de casus.” D: ‘Dank je.’ (even stil, voor het doorlezen van de casus) D: ‘Ok.’ O: ‘Je bent zover?’ D: ‘Ja.’ O: ‘Ok, dan is mijn eerste vraag welke problematiek, volgens jou, een rol speelt in de casus?’ D: ‘Welke problematiek? In de zin van…?’ O: ‘Nou, welke problematiek haal je uit de casus waarmee je aan de slag zou willen?’ O: ‘Is er geen diagnose?’ D: ‘Nee, die is er niet.’ O: ‘Waarom niet?’ D: ‘Omdat ik wil dat er blanco naar de casus gekeken wordt.’ D: ‘Oh, ok. Nou ja, het is natuurlijk een heel beschadigd meisje, van jongsafaan te maken met heeft gehad met mishandeling, zowel psychisch als fysiek. Problemen met moeder. Het gevoel een nakomertje te zijn. (uhm…) Wat je ook ziet is dat ze moeilijk gezonde relaties aangaat, met vriendjes die haar dan ook weer slaan. Even kijken, hoor. Ze wordt veroordeeld voor geweld en winkeldiefstal. Je moet natuurlijk ook kijken wat er vanuit de reclassering wordt gevraagd. Dat is natuurlijk dat zij zo min mogelijk met politie in aanraking komt. Je moet dus daar in ieder geval ook mee aan de slag. Nou ja, in ieder geval denk ik agressieregulatie. Kijken of ze open staat voor gesprekken met de psychotherapeut. Ook voor traumaverwerking, denk ik. Of ze daartoe in staat is. Impulsiviteit en agressiviteit aan te pakken. Ze heeft ook last van paniekaanvallen. Nou, dat lijkt me in ieder geval een belangrijk iets. Eerst gesprekken met de psychotherapeut en er wordt verder niks gezegd of ze in het verleden, of er zeg maar, diagnostiek is gedaan. Ik weet niet, maar dat lijkt me ook wel belangrijk om daar aandacht voor te hebben. Dus, (uhm…), dat lijkt me belangrijk. Ik weet ook niet of ze in het verleden ooit medicatie heeft gebruikt en zich daardoor beter heeft gevoeld. (Uhm…) Qua maatschappelijk werk; ze krijgt een WAJONG uitkering, ze heeft geen huis. O ja, ze woont nu bij haar vader en is erg afhankelijk van hem. Dus, dat lijkt ook niet een goede situatie. Er moet met haar gepraat worden over een andere woonplek. (Uhm…) Ze heeft geen dagbesteding. Ook niet bevorderlijk. Dus daar moet ook naar gekeken worden en naar wat ze in het verleden heeft gedaan. Sociaal netwerk bestaat uit medegebruikers. Ze gebruikt zelf ook drugs; cocaïne. Dus er moet daar ook over worden gepraat; wat haar triggert en waar we haar kunnen helpen om dat te verminderen of daar vanaf te komen. Ik denk dat dat de eerste dingen zouden zijn, die ik op zou willen pakken.’ O: ‘Zo, dat is een hele lijst al.’ D: ‘Ja.’

58


O: ‘Mijn tweede vraag is aan welke signalen je dit herkent. Daar heb je misschien al het een en ander over gezegd, maar valt daar nog meer over te vertellen?’ D: ‘Nou, ik denk het al voldoende te hebben toegelicht.’ O: ‘Ok. De derde vraag: Welke doelen stel je voor de behandeling?’ D: ‘Ik denk dat huisvesting een van de belangrijkste dingen is, want het gaat niet goed bij die vader. Dus, ik denk dat dat een van de eerste dingen moet zijn. Ja, en de gesprekken bij de psychotherapeut. Ik denk dat dat het belangrijkste is en dat je daarna weer verder kan kijken. O: ‘Ok, dat zijn je eerste twee doelen en daarna verder kijken.’ D: ‘Ja.’ O: ‘Vraag vier: welke interventies zou je inzetten in de behandeling? D: ‘(Uhm…) wat wij vaak doen is IDDT78; het is ook een meisje dat psychisch beschadigd is en ook drugs gebruikt. Qua gespreksvoering moet je proberen allebei aan bod te laten komen. Bespreken inderdaad waarom ze drugs gebruikt, ik denk dat wel te weten, het verzachten van pijnlijke dingen, maar daar moet je toch met haar over in gesprek gaan en wat zij daar zelf van vindt, van haar gebruik. Of zij zich daar goed bij voelt of dat ze eigenlijk anders wil en of ze daar hulp bij wilt. (uhm…) En ik denkt dat, waar wij haar mee kunnen helpen, ja, ze zegt zelf eigenlijk dat ze geen behoefte aan ons heeft, maar in opdracht van de reclassering komt. Ik denk dat het toch belangrijk is eerst een soort van bandje met haar op te bouwen, zodat ze zich prettig, veilig voelt om over dingen te kunnen praten, dingen te kunnen oppakken. O: ‘De volgende vraag is welke basishouding en competenties zet je in?’ Verbatim uitwerking interview 2: O: ‘Fijn dat je wilt deelnemen aan mijn onderzoek. Mijn scriptie gaat over hechtingsproblematiek. Ik heb een casus en vragen. Mag ik het interview opnemen?’ D: ‘Ja hoor.’ O: ‘Fijn. Hier is de casus.” D: ‘Ok.’ (even stil, voor het doorlezen van de casus) D: ‘Ok, ik ben zover.’ O: ‘mijn eerste vraag aan jou is welke problematiek een rol speelt in de casus?’ D: ‘Heel veel. Mag ik gewoon vertellen wat voor problematiek er is?’ O: ‘Ja, ga je gang.’ D: (Uhm…) Verslaving heeft ze. ‘Lijkt me dat er in ieder geval sprake is van een hechtingsstoornis en waarschijnlijk ook persoonlijkheidsproblematiek. Cluster B, borderlineproblematiek zou je dan aan kunnen denken of op uit kunnen komen. Dat zou ik als eerste diagnose, nu ik het heb gelezen, zeggen.’ O: ‘Uit welke signalen leidt je dit af?’ D: ‘Kijk persoonlijkheidsstoornissen komt vaak voort uit hechtingsproblematiek, daardoor ontwikkel je bepaalde patronen en wat je hier ziet is bijvoorbeeld het hebben van vele relaties, met veel wisselende situaties; tehuizen enz., het agressief en impulsief kunnen zijn, zwart-wit denken, wat een rol kan spelen hoe ze met relaties omgaat en haar familie. Dus daar kan je een en ander uit op maken, maar je moet echt veel meer van iemand weten voor je echt een diagnose stellen kan. De kans op persoonlijkheidsproblematiek is wel levensgroot, gezien haar voorgeschiedenis. 78

Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT). Methodiek waarbij de psychiatrische en verslavingsproblematiek integraal worden behandeld.

59


O: ‘Je geeft aan nu geen diagnose te kunnen stellen, wat mis je dan?’ D: ‘Bij borderline is het vooral hetgeen de cliënt doet in de interactie met jou. En, Je moet iemand altijd persoonlijk leren kennen. Ze vinden het vaak ook lastig om zich in te leven in de ander en zitten vast in hun eigen patroon. Ze kunnen moeilijk mentaliseren, dus bedenken hoe de ander zich voelt aan de hand van het gedrag dat jij laat zien. O: ‘Welke doelen zou je stellen in de behandeling?’ D: ‘Nou, er is zoveel gebeurd, het is echt een vreselijk verhaal. Misbruik en verslaving, zoveel traumatische gebeurtenissen. Met hechtingsproblematiek is het, als je kijkt vanuit het behandelperspectief is het heel erg lastig om daar verandering in te brengen. Dus als je dat zou willen behandelen dan heeft ze een langdurige behandeling nodig. En je moet je altijd afvragen, gezien er zoveel gebeurd is of dat ze er klaar voor is. Er is toch een bepaalde stabiliteit nodig wil je daarmee aan de slag kunnen gaan. Dus. Nou, dan zou ik zeggen haar ondersteunen, dingen voor haar organiseren; maatschappelijk werk, een soort bemoeizorgachtig toch wel. Ze heeft een hele moeizame relatie met moeder gehad, dus dat we wel, dan gaan er wel allerlei alarmbellen rinkelen voor de matching met vrouwen, wel wat met haar doet, denk ik. Praktische hulp en een vertrouwenspersoon, dat in ieder geval een persoon regelmatig contact met haar heeft en dan gewoon beginnen met gewoon steunen. Ik zou dus nog geen diepzinnige therapie gaan doen met haar. Of ze moet wat stabieler zijn. Wellicht in de toekomst, maar dat moet dan wel een heel langdurige therapie zijn, omdat de problematiek die speelt zo heftig is. Vooral ondersteunen. Met haar patroon zal ze regelmatig en de problemen komen en dat blijkt ook wel uit het verhaal en dat moet ze eerst begrijpen. Eerst gewoon holding bieden en dat en dan heel voorzichtig proberen of ze daar wat inzicht in krijgt, maar ik zou geen zware therapie inzetten. Meer een vertrouwenspersoon waar ze haar verhaal kwijt kan.’ O: ‘Je hebt net een en ander genoemd, maar welke interventies kies je?’ D: ‘Het organiseren van praktische hulp. Ik weet ook niet of ze al medicatie heeft. Kijk, je hebt ook de impulsiviteit en snel boos kunnen zijn. Je hebt ook de ADHD-problematiek, agressieregulatieproblematiek, maar dat moet je nog uitzoeken natuurlijk, maar daar kan sprake van zijn. O: ‘En dat zou je dan medicamenteus willen behandelen?’ D: ‘Ja, dat kan, maar ik zou eerst goede diagnostiek willen. Waar is nou precies sprake van? Is er nou echt sprake van persoonlijkheidsproblematiek? En welke dan? Iemand kan met zo’n verleden ook depressieve episodes hebben of manische episodes, dat kan ook. Dus dat moet je eerst wel goed onderzoeken en ontdekken. Starten met een goed diagnostisch onderzoek, steunen, alles op poten zetten: maatschappelijk werk, misschien heeft ze al medicatie of wat dan ook, maar daar even goed naar kijken. Ik zou in eerste instantie gewoon laagdrempelig insteken. Er is natuurlijk sprake van hechtingsproblematiek en al dat soort zaken en dan moet je dat heel voorzichtig doen. En herkenbaar voor haar. O: ‘Herkenbaar voor haar? Wat bedoel je daarmee?’ D: ‘Nou, herkenbaar voor haar, dus dat er een duidelijke structuur is en dan kan je op steunende en structurerende wijze proberen haar te motiveren op een goede manier met emotie en agressie om te gaan. Ja, kan ook proberen haar te motiveren iets te doen aan haar verslavingsproblematiek. O: ’Welke basishouding neem je bij deze categorie cliënten aan in het contact?’ D: ‘Wat heel belangrijk is, dat er sprake kan zijn van borderlineproblematiek. Dus, dat er iets zit in de wederkerigheid van de relatie en wat dan heel belangrijk is, is dan dat je een hele neutrale houding hebt, veel humor, afstand en nabijheid, als je te dichtbij komt dan moet je, denk ik, echt oppassen. 60


Dus gewoon heel neutraal. Vriendelijk, doch neutraal en vooral op praktische hulp gericht, maar en naar haar luisteren. Dat is, denk ik, heel belangrijk, maar ik denk wel dat je op je hoede moet zijn dat het ook snel kan veranderen. Ze heeft zoveel meegemaakt en binnen relaties zoveel traumatische ervaringen meegemaakt dat relaties voor haar niet iets veiligs zijn en dat er heel veel wantrouwen is. Dus, dat het lastig kan worden in de relatie. Dus een neutrale, licht zakelijke houding, met veel duidelijkheid.’ O: ‘De laatste vraag: kun je een theoretische onderbouwing geven van je analyse en van je handelen?’ D: ‘Ja, nou ja, kijk, wat hier heel interessant is dat, ik ga gelijk denken aan een bepaalde hechtingstijl die zij heeft ontwikkeld en daar zijn verschillende vormen van. Bij haar denk ik aan gedesorganiseerde hechtingsstijl. Dus, ze heeft altijd wisselende hechtingsfiguren gehad, die haar hebben afgestoten of iets. Grove vormen van mishandeling, sigaretten door je moeder. Dat is echt zo erg. Zo heftig. Een vader die niks voor je doet en het niet voor je opneemt. Die patronen die zullen een rol spelen, daar komt uit voort, ze is nu al volwassen, dat je op een bepaalde manier gaat leven en met andere mensen omgaat en dat is gewoon heel erg moeilijk voor dit soort mensen. Ze is eigenlijk gewoon kapot gemaakt als baby’tje en als kind leer je al, in de interactie met je ouders, of een relatie veilig is of niet, hoever je kan gaan. Dat heeft zij dus niet goed geleerd. Dus, hechtingstijl, gedesorganiseerde hechtingsstijl is natuurlijk, ja niet leuk en daar moet je rekening mee houden en dan zou ik bij haar, eerst vanuit een praktisch contact een cognitief gedragsmatig kader proberen, holding proberen te bieden. Mocht zij nou meer stabiel zijn, dan kan je met haar vanuit een meer psychodynamisch kader therapie, langdurige therapie gaan geven. Dan zou dat best wel kunnen om daarmee aan de slag te gaan. De schematherapie zit daar wat tussenin. Dat is niet echt dat je de hele familiegeschiedenis gaat herkauwen, dat doe je in het kort en ga je wat praktischer aan de slag. Dat zou misschien ook wel wat voor haar kunnen zijn en waar ze wat aan zou kunnen hebben. Dus als ze stabiel is dat ze haar patronen kan leren herkennen en daar dan wat mee kan.’ O: ‘Wil je nog iets verder aanvullen of toelichten?’ D: ‘Nee.’ O: ‘Dan wil ik je bedanken voor je tijd.’ D: ‘Graag gedaan.’

61

Hechtingsproblematiek en delinquentie bij volwassenen

Recommend Documents