Handreiking omzetverantwoording 2013

Handreiking omzetverantwoording 2013 BOEKJAAR = GESLOTEN IN T + MUTATIE OHW

SCHADELASTJAAR = GESTART IN JAAR T

JAAR T

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Utrecht, februari 2014 Vastgesteld in het Bestuurlijk Overleg d.d. 13 februari 2014

Inhoudsopgave AANLEIDING

3

SAMENVATTING

4

STAP 1 INVENTARISATIE CONTRACTAFSPRAKEN Beschrijving Handreiking

6 6 6

STAP 2: SCHADELASTPROGNOSE Beschrijving Handreiking jaar t Handreiking jaar t-1

8 8 9 9

STAP 3 VERGELIJKING SCHADELASTAFSPRAAK MET PROGNOSE Beschrijving

10 10

STAP 4 NUANCERING OP DE SCHADELASTPROGNOSE Beschrijving Hoe wordt omgegaan met nadere duidingen van de NZa? Afwijzingen in verband met controle op de verwijzerregistratie Wat zijn de gevolgen van de gewijzigde definitie verpleegdag? Dure geneesmiddelen als add-on Rechtmatigheidscontroles Kan een voorziening opgenomen worden voor een dreigende toepassing van het MBI? Hoe moet omgegaan worden met de inzet van PA’s en NP’s?

11 11 11 12 12 13 14 14 14

STAP 5 OMZETBEPALING BOEKJAAR t Beschrijving Omzet uit schadelastjaar t-1 OHW bepaling OHW ziekenhuisdeel OHW honoraria

16 16 17 17 17 20

STAP 6 OMZET IN SCHADELASTJAAR T

22

AFSLUITING Voorziening verlieslatend contract Verwerking in de jaarrekening

24 24 24

SPECIFIEKE STAPPEN OMZETBEPALING 25 TRANSITIE MODEL 26 Beschrijving 26 Op welke wijze wordt in 2013 en 2014 omgegaan met de verwachte effecten van materiële controles over 2012 in relatie tot de transitie? 26 Hoe kan omgegaan worden met zogenaamde vaste afspraken over het schaduw FB? 27 1

Hoe kan omgegaan worden met verschuivingen tussen segmenten als gevolg van de ‘kruisjestabel’? Hoe wordt omgegaan met de over- of onderdekking van de overloop DBC’s in 2011? Of en op welke wijze wordt een finale FB afrekening vormgegeven? KAPITAALLASTEN Bijlage 1: Gedragscode controles tijdpad transitiemodel 2012

28 28 29 31 32

2

AANLEIDING In februari 2013 is in het bestuurlijk overleg voortkomend uit het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord (BHA) de handreiking omzetverantwoording 2012 vastgesteld. Factoren die van grote invloed waren op de complexiteit van de omzetverantwoording waren de invoering van de DOT systematiek per 1 januari 2012, de aard van de (schadelast)afspraken met verzekeraars en de transitiebekostiging (het transitiemodel ziekenhuizen en het beheersmodel medisch specialisten). In de voorbereidingen op de jaarverslaggeving voor het jaar 2013 zijn bij de verschillende partijen (aanbieders, verzekeraars en accountants) nieuwe vragen opgekomen en tevens zijn dilemma‟s uit 2012 blijven bestaan. Daarnaast krijgen zorgaanbieders vanaf 2013 te maken met: een samenspel van twee schadelastjaren (2012 en 2013), de voorlopige en definitieve vaststelling van het transitiebedrag, gedurende het jaar aanscherpende regels respectievelijk herinterpretaties en is de Garantieregeling Kapitaallasten effectief in werking getreden. Ten slotte bestond de behoefte bij partijen om de handreiking zoals die geschreven is voor 2012 toekomstbestendig te maken en daarom een knip te maken tussen een generiek deel – toekomstbesteding – en een specifiek deel voor de overgangsjaren 2012 en 2013. Dit alles bij elkaar is aanleiding geweest voor de NVZ en NFU om evenals in 2012 Casemix te vragen haar te ondersteunen bij het proces van de totstandkoming van de nieuwe handreiking. De nu voorliggende handreiking is het resultaat van platformbijeenkomsten met daarbij vertegenwoordigers van de aanbieders, de toezichthouders, accountants en verzekeraars. Aangevuld met veldraadplegingen en een werkconferentie. Vanuit Coziek zijn voor 2013 onder andere de volgende controle- en verantwoordingissues benoemd die bijzondere aandacht behoeven: a) Registratie- en declaratieregelgeving b) Transitiemodel c) Schadelastprognose d) Voorziening materiële controles e) Waardering OHW per 31-12-2011 en per 1-1-2012 f) Afwikkeling FB g) Overgangsregeling kapitaallasten h) Terugwerkende kracht aanpassingen i) FAQ lijst NZa Deze zaken worden in de handreiking behandeld, naast andere aandachtspunten uit het oogpunt van het transitiemodel. De handreiking is bedoeld ter ondersteuning van zorgaanbieders bij de opstelling van de jaarrekening 2013. Accountants zijn zoals hierboven aangegeven nauw betrokken geweest bij de opstelling van de Handreiking. De strekking van de controleverklaring bij de jaarrekening op het niveau van de sector danwel ziekenhuis betreft echter de eigen verantwoordelijkheid van de NBA dan wel de betreffende controlerende accountant.

3

SAMENVATTING Door een groot aantal wijzigingen is de omzetverantwoording vanaf 2012 gecompliceerder dan voorgaande jaren. Er zijn wijzigingen in de bekostigingssystematiek (introductie DOT, invoering prestatiebekostiging, beheersmodel medisch specialisten), de aard van de afspraken met verzekeraars (afspraken over schadelastjaren, aanneemsommen / plafondafspraken), het overgangsmodel (afspraken over het schaduw FB) en nieuwe instrumenten van de overheid (macrobeheersinstrument). Om omzet goed te kunnen bepalen moet zicht zijn op de volgende elementen:  OHW ultimo jaar t-1 = (i)  Factuurwaarde jaar t = (i) + (ii) + (iii)  OHW ultimo jaar t = (iv)  Factuurwaarde in het jaar t+1 behorend tot de schadelast jaar t = (v) boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Er is een stappenplan ontwikkeld voor de zorgaanbieders om de omzetverantwoording ten behoeve van de jaarrekening vorm te geven. Het resultaat van de eerste stap is een compleet en helder beeld van de afspraken met verzekeraars. Op basis van bijvoorbeeld een prognosemodel kan vervolgens een raming gemaakt worden van de totale schadelast (verwachte zorgproducten * prijsafspraak). In stap 3 wordt gekeken in hoeverre de schadelastafspraak over- of onderschreden wordt. Daarna dient bekeken te worden of de gesloten DOT productie en de facturatiewaarde daarvan genuanceerd dient te worden in verband met onder andere mogelijke materiële controles, , aanpassing van tarieven en overschrijding van schadelastplafond en de verwachte effecten daarvan. In een volgende stap wordt de finale omzet van het boekjaar vastgesteld op basis van de gesloten producten, de mutatie OHW en de financiële effecten van stap 3 en stap 4. Als laatste stap wordt de omzet in schadelastjaar t bepaald door de schadelastprognose toe te rekenen aan boekjaren. Naast deze generieke stappen moet de komende jaren nog rekening gehouden worden met twee incidentele overgangsmaatregelen:  Transitiemodel (2012 en 2013)

4



Garantieregeling kapitaallasten (effectief van 2013 tot en met 2016) op basis van beleidsregel BR/CU-2001

Daarnaast dient het ziekenhuis ook rekening te houden met de honorarium omzet van de vrijgevestigd medisch specialisten. Realisatie van honorariumomzet die afwijkt van de beschikking dient beoordeelt te worden op de impact van de contractafspraken met verzekeraars en de afspraken met het collectief van medisch specialisten. De complexiteit van de bekostiging in de cure sector zorgt ervoor dat, zeker in de lopende transitiefase, in de diverse verantwoordingsdocumenten, waaronder de jaarrekening een eenduidige, transparante, instellingsspecifieke toelichting moet worden opgenomen. Deze toelichting heeft onder meer betrekking op het verantwoorde onderhanden werk, afwikkeling van de FB financiering en de verantwoorde omzet waaronder het transitiebedrag (inclusief schaduwbudget) en andere schattingsfactoren die van belang zijn voor resultaat en vermogen. De toelichting heeft als functie dat gebruikers van deze informatie zich een goed beeld kunnen vormen van de gehanteerde (waarderings)grondslagen, uitgangspunten en veronderstellingen die worden gehanteerd bij schattingsposten in de jaarrekening en de (veelal inherente en landelijke) onzekerheden hierin. Eveneens zal uit hoofde van het Macrobeheersinstrument een toelichting onder de niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen moeten worden opgenomen, een en ander in lijn met de verslaggevingregels, waaronder de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving. Voor de volledigheid verwijzen we ook nog naar de FAQ-lijst zoals door de NZa wordt onderhouden met betrekking tot het invullen van de NZa formulieren inzake o.a. transitiebedrag en honorariumplafonds.

5

STAP 1 INVENTARISATIE CONTRACTAFSPRAKEN boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Beschrijving Zoals ook in de inleiding is aangegeven wordt de complexiteit van de omzetverantwoording vooral bepaald door de introductie van schadelast-afspraken met zorgverzekeraars in combinatie met complexiteit in de bekostigingsregels. Vanwege die complexiteit en de dynamische verhoudingen tussen de onderliggende elementen, is het van belang dat er zicht is op wat de afspraken met verzekeraars zijn. Het resultaat van deze eerste stap is een compleet en helder beeld van de afspraken met verzekeraars.

Handreiking Bij het in kaart brengen van de bilaterale overeenkomsten met verzekeraars moeten de volgende elementen aan de orde komen (niet limitatief):  Aard van de overeenkomst: er zijn in beginsel drie soorten financiële afspraken gemaakt: aanneemsommen (een vast bedrag voor het totaal van de te leveren zorg), plafondafspraken (totaal bedrag dat als plafond gehanteerd wordt door de verzekeraar: een overschrijding wordt niet financieel gehonoreerd en een onderschrijding niet aangevuld) en p*q afspraken (concrete afspraken over volumes en prijzen per DOT product: als het werkelijke volume van een product het afgesproken volume overschrijdt wordt het meerdere in beginsel niet meer betaald). Het komt voor dat in één overeenkomst sprake is van een combinatie van bovengenoemde soorten afspraken.  Kader van de overeenkomst: de inhoudelijke begrenzing van de gemaakte afspraken: Heeft de afspraak betrekking op alleen het ziekenhuisdeel of ook het honorariumdeel? Ook komt het voor dat delen uitgesloten worden: bijvoorbeeld eerstelijns paramedische zorg, mondheelkunde / kaakchirurgie.  Substitutiemogelijkheden: als het bedrag is opgebouwd uit verschillende contractcategorieën – bijvoorbeeld kosten ziekenhuis, honorarium, eerstelijns logopedie / fysiotherapie - is het van belang te weten of er geheel of gedeeltelijk gesubstitueerd mag worden. Met andere woorden mag een overschrijding in het ene segment gecompenseerd worden met een onderschrijding in een ander segment.  Nacalculatie: zijn de bedragen vooraf definitief vastgesteld of zijn er nacalculatie-afspraken gemaakt? Dit kan bijvoorbeeld gaan om afspraken over nacalculatie op TNF Alfa remmers maar ook om afspraken over mutaties in het verzekerdenbestand en/of het marktaandeel en over afzonderlijke afspraken per verzekeraarslabel.

6

 

Opbouw van de bedragen: als er afspraken zijn gemaakt over nacalculatie of substitutie, moet helder zijn hoe de verschillende bedragen zijn opgebouwd en op basis waarvan ze muteren. Kwalitatieve kenmerken: als afspraken zijn gemaakt over de kwaliteit van dienstverlening en/of voorwaarden waaronder bepaalde zorgverlening is gecontracteerd, moet helder zijn op welke wijze de instelling deze afspraken in de contractanalyse heeft betrokken en op basis waarvan de omzet mogelijk kan muteren.

Met het in kaart brengen van deze elementen beschikt de zorgaanbieder over alle elementen van de gemaakte afspraken.

7

STAP 2: SCHADELASTPROGNOSE boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Beschrijving Naast het helder krijgen van de afspraken moet de instelling voor schadelastjaar t - schadelastjaar t-1 is immers in beginsel bekend - zicht krijgen op de huidige omzet en de verwachte schadelast. De uitdaging is een adequate inschatting te maken van de schadelast voor jaar t. Deze schatting kan worden gemaakt aan de hand van een prognose. In de handreiking zijn suggesties opgenomen voor het opstellen van een prognosemodel voor de schadelast. De vraag is hoe op basis van de realisatie-cijfers een goede voorspelling gemaakt kan worden van:  de waarde ultimo t.  de waarde ultimo t+1 (totale schadelast). Het ontbreken van voldoende historische gegevens en het niet (of niet goed) registreren van het verwachte zorgproduct maakt dat de prognose niet direct kan worden afgeleid uit de registratie. Het maken van een prognose is onder randvoorwaarden wel mogelijk. Daarnaast is het zo dat naarmate het jaar t+1 vordert de onzekerheidsmarges over schadelastjaar t verder afnemen: een deel van de openstaande trajecten is inmiddels afgesloten zodat het aandeel van de schatting afneemt. Aangezien de jaarrekening wordt opgesteld rond het eerste kwartaal van het volgende jaar neemt de onzekerheid over de te verwachten schadelast af in de loop van t+1. Het is derhalve van belang eerdere prognoses over voorliggende perioden op realisatie (afloop) te toetsen en de uitkomsten hiervan mee te nemen in de totstandkoming van nieuwe prognoses. Zoals eerder vermeld hebben zorgaanbieders bij de omzetverantwoording te maken met twee schadelastjaren: jaar t-1en jaar t. Het gaat hierbij dus om het maken van een prognose voor het schadelastjaar t. Voor schadelastjaar t-1 moet uitgegaan worden van de realisatie en is een prognosemodel niet of slechts zeer beperkt van toepassing. De noodzakelijke nuanceringen op de omzet moeten uiteraard wel worden toegepast. Omdat de maximale periode dat een DOT openstaat 365 dagen is, zal 31 december van jaar t de laatste datum zijn waarop een in jaar t-1 geopende DOT gesloten wordt. Dit betekent dat de gehele schadelast behorende bij jaar t-1 – theoretisch – bekend is op 31 december jaar t.

8

Handreiking jaar t Het staat instellingen vrij een prognosemodel te kiezen. Een in de praktijk werkbaar model is om bij de prognose te werken met zogenaamde fractietabellen. Uitgaande van de combinatie specialisme, zorgtype en diagnose kan op basis van historische gegevens een voorspelling gemaakt worden van wat de uiteindelijke DOT producten zullen zijn van de openstaande trajecten. De onzekerheid van deze voorspelling neemt af naarmate meer historische gegevens bekend zijn. Het prognosemodel kan verder verfijnd worden door rekening te houden met de periode dat een product openstaat of door de al uitgevoerde verrichtingen te betrekken bij de voorspelling. Op basis van het prognosemodel kan een raming gemaakt worden van de totale schadelast = het verwachte aantal zorgproducten * prijsafspraken. In het traject van de jaarrekening 2012 hebben zorgaanbieders voor de eerste keer gewerkt met prognosemodellen voor de schadelast. Op het moment dat de omzetverantwoording jaar t opgezet moet worden beschikken zorgaanbieders over de werkelijke schadelast van voorgaande jaren en is inzichtelijk of en hoe deze werkelijke schadelast afwijkt van de prognoses. Deze ervaring – “lessons learned” – moet betrokken worden bij het maken van een schadelastprognose voor jaar t. Dit betekent dat instellingen een analyse moeten maken van de afwijkingen tussen de over 2012 ingeschatte schadelast en de daadwerkelijk gerealiseerde schadelast, en op basis hiervan de uitgangspunten onderliggend aan het prognosemodel moeten herijken/aanscherpen voor de omzetbepaling 2013 en ter bepaling en verwerking van evt. correcties voortkomend uit 2012. Hierbij dient zeker aandacht te zijn voor de volgende elementen:  In welke mate leiden automatisch geopende vervolgtrajecten (zorgtype 21) tot daadwerkelijk declarabele producten of in welke mate worden met terugwerkende kracht vervolgtrajecten geopend?  Op welke wijze kan in de prognoses rekening gehouden worden met de status van de geopende trajecten op het peilmoment: reeds geregistreerde zorgactiviteiten en tijdsperiode dat het zorgtraject reeds openstaat? De ervaring leert dat het zonder meer toepassen van de fractietabellen met name bij reeds langer openstaande trajecten leidt tot een overschatting van de schadelast.  Heeft er een significante wijziging in het portfolio respectievelijk de casemix van het ziekenhuis plaatstgevonden die een materieel effect hebben op de uit het verleden afgesloten fractietabellen? Afhankelijk van de aard en de inhoud van de gemaakte afspraken (resultaat van stap 1) moet de schadelastprognose meer of minder gedifferentieerd worden. De tijd helpt om de onzekerheidsmarges in de prognoses te reduceren. Immers een deel van de onzekerheid is weggenomen omdat de openstaande trajecten inmiddels voor een deel zijn afgesloten.

Handreiking jaar t-1 Waar voor de schadelast van jaar t gewerkt moet worden met een prognose, kan de schadelast uit jaar t-1 definitief worden vastgesteld. Immers alle producten uit schadelastjaar t-1 zijn ultimo jaar t gesloten. Belangrijke aandachtspunten bij het vaststellen van de definitieve schadelast jaar t-1 is de wijze waarop interne uitvallijsten en grouperuitval worden meegenomen én of de omzet van gesloten producten juist, tijdig en volledig is: zijn alle sluitregels op de juiste manier toegepast? Ondanks dat alle producten uit schadelastjaar t-1 ultimo jaar t zijn gesloten, kan nog sprake zijn van invloed van nuanceringen op de bepaling van de definitieve schadelast.

9

STAP 3 VERGELIJKING SCHADELASTAFSPRAAK MET PROGNOSE boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Beschrijving In deze stap wordt onderzocht of de verwachte schadelast past binnen het totaal overeengekomen schadelastbedrag per afspraak/verzekeraar. Indien blijkt dat er een afwijking is die een aanpassing behoeft (overschrijding plafond of afwijking van de aanneemsom), dan moet deze afwijking vervolgens vertaald worden naar jaarlaag. In principe kunnen de volgende situaties zich voordoen.   

Aanneemsom: o verwachte schadelast > afgesproken aanneemsom: neerwaartse correctie o verwachte schadelast < afgesproken aanneemsom: opwaartse correctie Plafondafspraak: o verwachte schadelast > afgesproken plafond: neerwaartse correctie o verwachte schadelast < afgesproken plafond: geen correctie P*Q afspraak: o verwachte Q > afgesproken Q: Indien deze situatie zich voordoet, moet duidelijk zijn waar de „doorleverplicht‟ ligt. Heeft de zorgverzekeraar de zorgplicht dan hoeft er in beginsel niet gecorrigeerd te worden omdat de zorgaanbieder immers niet meer hoeft te leveren dan de vooraf overeengekomen hoeveelheid. Als de „doorleverplicht‟ via het contract is overgedragen aan de zorgaanbieder, dan dient de gefactureerde omzet neerwaarts te worden bijgesteld o verwachte Q < afgesproken Q: geen correctie

Bij het merendeel van de tussen ziekenhuizen en verzekeraars gemaakte afspraken is sprake van een mengvorm van bovenstaande contractvormen en daarom moet ook specifiek per overeenkomst gekeken worden op welke wijze bovenstaande tabel moet worden toegepast. Deze bepaling moet per contractcategorie per verzekeraar plaatsvinden.

10

STAP 4 NUANCERING OP DE SCHADELASTPROGNOSE boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Beschrijving Beoordeeld dient te worden of de schadelastprognose nog genuanceerd dient te worden in verband met onder andere mogelijke materiële controles, aanpassing van tarieven en overschrijding van schadelastplafond en de verwachte effecten daarvan. Omdat er maximaal vijf jaar na facturatie nog materiële controles uitgevoerd kunnen worden door verzekeraars die ertoe kunnen leiden dat een deel van de gefactureerde omzet achteraf afgewezen wordt, dienen hiervoor, indien van toepassing, correcties op de gesloten omzet opgenomen te worden. Een eventuele correctie die samenhangt met de nuanceringen over jaar t - moet als post ten laste van de omzet worden gebracht en niet in de kosten geboekt worden, voor zover deze door de instelling op betrouwbare wijze kan worden ingeschat. Daar waar geen betrouwbare schatting mogelijk is, zal de instelling daarvoor onder de „niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen‟ een toelichting moeten opnemen.

Hoe wordt omgegaan met nadere duidingen van de NZa? Beschrijving Over de omgang met de nadere duidingen van de NZa op de regelgeving zijn afspraken gemaakt tussen partijen en de NZa. Hiervoor wordt verwezen naar de NZa-circulaire die medio februari aan het veld zal worden verzonden.

11

Afwijzingen in verband met controle op de verwijzerregistratie Beschrijving Om rechtmatig te kunnen declareren dient een zorgaanbieder het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de nota te vermelden1. Uitzondering hierbij zijn de behandeling van patiënten die via de spoedeisende hulp bij het ziekenhuis komen. Indien voor de niet acute zorg de verwijzer ontbreekt, mag de declaratie niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht. Deze verplichting is niet nieuw: al sinds jaar en dag moet er sprake zijn van een verwijzer. Controle hierop vond echter nauwelijks plaats en gevolgen werden er in de praktijk niet aan verbonden. Het is wel nieuw dat deze gegevens vanaf 1 januari 2012 op de nota vermeld worden 2 en dat de verzekeraar dit op een eenvoudige manier kan controleren. Indien de verwijsgegevens ontbreken, onjuist of onvolledig zijn, wordt de nota afgewezen door de zorgverzekeraar. De toezichthouder van de zorgverzekeraars (NZa) heeft aangegeven dat dit een belangrijk controle-onderdeel is bij de rechtmatigheidscontrole bij verzekeraars. De NZa heeft in haar circulaire met kenmerk CI/13/7c d.d. 1 februari 2013 bekend gemaakt dat zij een coulanceregeling heeft getroffen voor wat betreft de registratie van de AGB-code van de verwijzer op de declaratie, maar niet voor wat betreft de registratie van het type verwijzer. De coulance geldt alleen voor de schadelast 2012 (de in 2012 geopende DBC‟s, gesloten in 2012 of 2013). Concreet betekent dit dat de NZa de informatieverplichting aan zorgaanbieders om de AGB-code van de verwijzer op de declaratie – schadelastjaar 2012 - te vermelden niet zal handhaven. Zorgverzekeraars blijven verplicht te controleren op een juiste verwijzing in verband met de bepaling van de schade ten laste van de basisverzekering. Zij kunnen dit doen aan de hand van het type verwijzer, aangezien inzicht in de AGB codes hiervoor niet direct noodzakelijk is. Met ingang van 2013 is de informatieverplichting ten volle van kracht. Ten overvloede wordt opgemerkt dat als regel geldt dat ontbrekende of onjuiste verwijzers altijd zullen leiden tot een nieuwe factuur, na correctie, en niet leiden tot afboeking van de omzet, mits de informatie die daarvoor nodig is beschikbaar is. Indien dit leidt tot een factuur aan een patiënt, dient bij de waardering daarvan rekening gehouden te worden met het inbaarheidsrisico.

Wat zijn de gevolgen van de gewijzigde definitie verpleegdag? Beschrijving In 2012 is gewerkt met twee definities van de verpleegdag waardoor een deel van de onduidelijkheid over de mogelijkheid van ééndags-opnames is verholpen. In de praktijk blijkt de registratie van een verpleegdag in 2012 niet altijd te zijn aangepast aan de gewijzigde definities. Daar waar een zorgaanbieder de oude definitie heeft gebruikt en dit tot een foutieve afleiding van producten heeft geleid, moet een correctie worden gemaakt. Dit gold en geldt voor de facturatie, maar niet voor de parameter-definitie voor het schaduwbudget 2012.

1 2

Regeling Medisch specialistische zorg (NR/CU-222 of de opvolger daarvan), artikel 17. Regeling Medisch specialistische zorg (NR/CU-209 of de opvolger daarvan), artikel 17.

12

Handreiking berekeningswijze Het ziekenhuis moet vaststellen welke DBC-zorgproducten door de onjuiste definitie van de verpleegdag worden geraakt en voor deze zorgproducten vaststellen wat het juiste DBC zorgproduct zou zijn geweest als er juist was geregistreerd en gefactureerd. Vervolgens moet tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar een afspraak gemaakt worden over hoe met de prijsstelling van deze producten moet worden omgegaan. Een mogelijke optie is daarbij dat wordt afgesproken dat de prijs die voor het onjuiste product is betaald ook voor het juiste product wordt betaald. In dat geval hoeft er geen financiële correctie plaats te vinden. Er kan ook worden geconcludeerd dat er wel een prijsaanpassing noodzakelijk is. Dan zal ook een financiële vertaling moeten worden gemaakt die in de omzet van het ziekenhuis moet worden verwerkt. Het ziekenhuis en verzekeraar dienen afspraken te maken over de administratieve verwerking. Het ziekenhuis is verplicht aanpassingen door te voeren omdat alleen rechtmatige facturen mogen worden verstuurd en de zorgverzekeraar is verplicht aanpassingen door te voeren omdat deze alleen rechtmatige zorg mag vergoeden. Het heeft de voorkeur om te voorkomen dat alle oude declaraties moeten worden gecrediteerd en nieuwe declaraties moeten worden aangeleverd. Zeker als aan de verandering geen financieel effect is gekoppeld zou dit mogelijk moeten zijn. In die situatie zou tussen verzekeraar en zorgaanbieder op basis van een lijst van geleverde DOT-zorgproducten (op patiëntniveau) de correctie van oude naar nieuwe producten kunnen worden vastgelegd. Of dit daadwerkelijk op deze manier mogelijk is hangt wel af van de inrichting van de verschillende administraties. Boven beschreven afspraken moeten bilateraal tussen het ziekenhuis en verzekeraars worden gemaakt.

Dure geneesmiddelen als add-on3 Beschrijving Ten opzichte van voorgaande jaren dienen zich bij de dure geneesmiddelen twee problemen aan. Allereerst is het de vraag of alle zorgaanbieders in staat zijn (zowel ICT technisch als in het administratieve proces) de dure geneesmiddelenregistratie op patiëntniveau vorm te geven. Hoewel geneesmiddelenregistratie op patiëntniveau ook in het verleden verplicht was, werden via de nacalculatie de kosten van de dure geneesmiddelen volledig verwerkt en had het 'missen' van een deel van de registratie op patiëntniveau geen directe financiële consequenties. Indien de registratie op patiëntniveau vanaf 2012 niet volledig is, kan dit leiden tot onderschatting van de werkelijke omzet of onterechte declaratie bij onvoldoende onderbouwing. Een tweede probleem is dat een aantal dure geneesmiddelen alleen voor specifieke aandoeningen vergoed wordt. Hierdoor bestaat vanaf 2012 de mogelijkheid (omdat de verzekeraar ook zicht heeft op de aandoening van de patiënt) dat een deel van de gefactureerde dure geneesmiddelen alsnog wordt afgewezen omdat het niet vergoed wordt voor de aandoening van de betreffende patiënt danwel dat het een “offlabel” voorschrijving is (een aandoening waarvoor het geneesmiddel niet officieel geregistreerd is). Met betrekking tot de - van het GVS naar het ziekenhuiskader overgehevelde - geneesmiddelen4 is afgesproken dat het moment van levering aan de patiënt bepalend is voor de toerekening aan een boekjaar.

3

In de berekening van het transitiemodel moeten zowel de gefactureerde als de nog te factureren add-ons en overige zorgproducten meegenomen worden; 4 Deze geneesmiddelen staan vermeld in beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (BR/CU-2087 of de opvolger hiervan), paragraaf ‘Dure en weesgeneesmiddelen, TNF alfaremmers.

13

Handreiking berekeningswijze Het eerste genoemde punt - niet volledig registreren – is het ondernemersrisico van de zorgaanbieder. Voor het tweede punt moeten zorgaanbieders bepalen in welke mate dat in hun instelling voorkomt en moet hiervoor de omzet naar beste weten gecorrigeerd worden. Een adequate steekproef kan dienen als onderbouwing.

Rechtmatigheidscontroles Beschrijving Verzekeraars hebben de bevoegdheid en de verplichting om formele en materiële controles uit te voeren op de ingediende - en vaak al betaalde - facturen. In de praktijk betekent dit o.a. dat een medisch adviseur op basis van dossieronderzoek bij de zorgaanbieder onderzoekt of de ingediende factuur correct en rechtmatig is. Deze materiële controles kunnen gedurende vijf jaar met terugwerkende kracht worden uitgevoerd en hebben daardoor invloed op de opbrengstbepaling. Vanuit de regelgeving van de RJ geldt dat via een correctie op de gedeclareerde omzet de omzet verlaagd moet worden om in de toekomst verwachte effecten van de rechtmatigheidscontroles over schadelastjaar t en t-1 hiermee te verrekenen. In de balans komt dit tot uitdrukking in een voorziening. Handreiking berekeningsmethode Voor de jaarrekening dient het percentage afwijzingen door rechtmatigheidcontroles (dat niet leidt tot het opnieuw indienen van een rechtmatige factuur) lokaal bepaald te worden op basis van een lokaal onderbouwde wijze van inschatting. Als schattingsmethodiek kan een door het ziekenhuis uitgevoerde steekproef worden gebruikt, alsmede historische data en ervaringen. Overigens geldt voor de bepaling

van het transitiebedrag 2012 dat geen voorzieningenpost mag worden gevormd (zie pagina 27).

Kan een voorziening opgenomen worden voor een dreigende toepassing van het MBI? Met betrekking tot het MBI (macrobeheersinstrument) ontbreekt het voor de jaren 2012 en 2013 nog aan valide gegevens om een betrouwbare inschatting te maken of en in welke mate dit instrument wordt ingezet. Het is daarom niet mogelijk om in de jaarrekening hiervoor een voorziening op te nemen. Hierover dient een toelichting opgenomen te worden in de jaarrekening onder het hoofd “niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen”. Zodra de beschikking aangaande het MBI wel beschikbaar is ten tijde van het opstellen van de jaarrekening leidt dit tot een kortlopende schuld in de balans.

Hoe moet omgegaan worden met de inzet van PA’s en NP’s? Beschrijving Begin 2012 heeft de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) een positief advies uitgebracht over taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg. In reactie op dit advies heeft VWS aangegeven groot voorstander te zijn van taakherschikking. Dit beleid wordt in het veld ook breed door alle partijen

14

gedragen. Inmiddels wordt stevig ingezet op taakherschikking. De PA (physician assistant) en NP (nurse practitioner, ook wel verpleegkundig specialist (VS)) voeren op steeds grotere schaal zelfstandige (be)handelingen uit. Veel ziekenhuizen en specialisten zijn de afgelopen jaren gaan inzien welke voordelen taakherschikking met zich meebrengt en staan steeds meer open om de PA en NP in te zetten. Dit beleid en de activiteiten in de praktijk sporen echter geenszins met de thans geldende wet- en regelgeving. Om taakherschikking declaratietechnisch mogelijk te maken, moet de NZa wet- en regelgeving voor het mogen openen van DBC‟s, alsmede het vereiste van het face-to-face contact tussen patiënt en medisch specialist, uitbreiden naar physician assistants en verpleegkundig specialisten. Deze uitbreiding wordt echter pas per 1/1/2015 doorgevoerd. Handreiking In het platform van 28 november 2013 is afgesproken dat de NZa zou kijken naar de mogelijkheden van toepassing van de beleidsregel innovatie voor taakherschikking. In het technisch overleg van 9 december 2013 is dit onderwerp opnieuw besproken met partijen. Hier is het volgende geconcludeerd:   

De beleidsregel kan toegepast worden voor lokale experimenten in het kader van taakherschikking als er een tweezijdig verzoek is. Het is niet mogelijk de beleidsregel toe te passen met terugwerkende kracht over de jaren 2012 en 2013. Voor 2014 is het in principe wel mogelijk dat partijen een verzoek doen op basis van de beleidsregel innovatie voor een lokaal experiment.

Het is gezien het bovenstaande daarom niet mogelijk om met terugwerkende kracht een oplossing te creëren voor het hier geschetste knelpunt. Daarom dienen zorgaanbieders een individuele inschatting te maken van het financiële effect hiervan. Feitelijk gaat het er daarbij om de registratie en de afleiding te herzien op basis van de constatering dat een NP of PA/VS tot 2015 geen polikliniekbezoeken en andere zorgactiviteiten die bepalend zijn voor de afleiding van het zorgproduct mogen registreren zonder dat er sprake is geweest van een face-to-face contact met de behandelend medisch specialist.

15

STAP 5 OMZETBEPALING BOEKJAAR t boekjaar t

(II)

(V) (III)

(I)

jaar t-1

(IV)

jaar t

jaar t+1

Nadat de voorgaande stappen zijn afgerond beschikt de zorgaanbieder over alle afzonderlijke elementen die nodig zijn om de omzetverantwoording in de jaarrekening te kunnen bepalen.

Beschrijving In principe is de omzet gelijk aan de waarde van de uitgevoerde zorgproducten (gefactureerd en nog te factureren) en de mutatie OHW. Ook niet-gecontracteerde zorg maakt onderdeel uit van de hier gebruikte omzetdefinitie. De noodzakelijke nuanceringen hierop met betrekking tot controles op eventuele onjuiste declaraties en de kaders van de gemaakte afspraken (plafonds en aanneemsommen etc.) vloeien voort uit de voorgaande stappen en dienen hier vervolgens op toegepast te worden.

Omzet jaar t = gesloten jaar t + mutatie OHW omzet  {(i) + (ii) + (iii)} + {(iv) - (i)} omzet  (ii)  (iii)  (iv) De omzet bestaat onder meer uit de „gesloten en (niet) gefactureerde DBC zorgproducten‟: dit gaat uit van DBC zorgproducten die „in rekening worden gebracht, hadden kunnen worden gebracht, zullen kunnen worden gebracht‟. Dit betekent dat de volgende opbrengstcategorieën onderscheiden kunnen worden:  omzet jaar t = waarde in jaar t gesloten trajecten (inclusief waardering van de gesloten trajecten die tot uitval leiden).  De gesloten maar nog niet gefactureerde trajecten behoren tot de omzet van jaar t. Met andere woorden de post „nog te factureren‟ behoort tot de omzet.  De trajecten die gesloten hadden kunnen worden in jaar t maar om redenen nog niet gesloten zijn horen tot de omzet van jaar t. Indien na redelijke inspanningen gedaan te hebben blijkt dat onvoldoende gegevens hiervoor beschikbaar respectievelijk reproduceerbaar zijn, is de instelling niet gehouden om hier een omzet voor op te nemen.

16



Mutatie OHW jaar ultimo jaar t = waarde van op 31 december jaar t openstaande trajecten (inclusief de waardering van openstaande trajecten die bij tussentijds “grouperen” tot uitval leiden.) minus waarde van op 31 december jaar t-1 openstaande trajecten

Omzet uit schadelastjaar t-1 Een deel van de contractwaarde van deze schadelastafspraak is reeds verwerkt in de jaarrekening over t-1. Dit bedrag is te beschouwen als een vast gegeven. In jaar t zal op basis van de werkelijke realisatie de exacte schadelast worden bepaald. Het verschil tussen de werkelijke schadelast en hetgeen reeds verwerkt is in jaarrekening t-1 wordt als omzet schadelastjaar t-1 opgenomen in de jaarrekening van jaar t voor zover passend binnen de afspraken van t-1. Hierbij moet rekening gehouden worden met correcties naar onderscheiden contractcategorieën De achtergrond hiervan is het volgende. Een belangrijk verschil tussen de berekeningen voor schadelastjaar t-1 en schadelastjaar t is dat voor het schadelastjaar t-1 in principe alle cijfers bekend zijn en er niet meer gewerkt hoeft te worden met een prognosemodel. Verschillen kunnen ontstaan tussen hetgeen in jaarrekening t-1 is opgenomen ten opzichte van wat nu bekend is. Dit verschil komt feitelijk tot uitdrukking in de omzet van schadelastafspraak t-1 in boekjaar t. Dit mag niet worden verantwoord via „nagekomen baten of lasten‟. Het bovenstaande is niet van toepassing als er sprake is van fundamentele fouten 5. Dan moet foutenherstel plaatsvinden volgens de algemene bepalingen van RJ 150.

OHW bepaling OHW ziekenhuisdeel Beschrijving Een belangrijk element uit de omzetbepaling is de berekening van het onderhanden werk (OHW). Omdat nu sprake is van volledige prestatiebekostiging, neemt het belang hiervan toe, omdat het over de volledige omzet gaat en ook direct effect heeft op het jaarresultaat. In de RJ wordt een voorkeur uitgesproken voor het waarderen van het OHW op basis van opbrengstwaarde. Specifieker wordt gesteld dat de waardering van het OHW gekoppeld moet worden aan het „percentage of completion‟. Pas als vaststaat dat het redelijkerwijs niet mogelijk is om te waarderen op basis van opbrengsten, kan teruggevallen worden op een waardering op basis van kosten. Tot het onderhanden werk worden gerekend al die trajecten die nog niet zijn afgesloten per balansdatum. De reeds gesloten trajecten die nog niet zijn gefactureerd worden ondergebracht in “Nog te factureren” onder de vorderingen en behoort tot de omzet. Het moment van moeten sluiten van een zorgtraject gegeven de landelijk afsluitregels is bepalend voor de toewijzing aan “nog te factureren” en niet het moment van feitelijk handmatig afsluiten of „grouperen‟.

5

Onder een fundamentele fout wordt verstaan een zodanige onjuistheid in een jaarrekening geconstateerd na het vaststellen van die jaarrekening - dat de jaarrekening in het geven van het in artikel 362 lid 1 bedoelde inzicht in ernstige mate tekort schiet. In veel gevallen zal sprake zijn van een herijking van ultimo 2012 gemaakte inschattingen op basis van nieuw verkregen gegevens. In een dergelijke situatie zal niet snel sprake zijn van een fundamentele fout.

17

In de praktijk worden de volgende methodes voor OHW bepaling (uniek of in combinatie) gebruikt: A. Op basis van het tussentijds afgeleide product (huidige opbrengstwaarde); B. Op basis van de te verwachten eindproducten (verwachte opbrengstwaarde). C. Op basis van de kostprijs van zorgactiviteiten behorend tot openstaande zorgproducten per balansdatum. Uiteraard is het in dit kader van belang rekening te houden met de verslaggevingsregels die voorschrijven de waardering te toetsen op een mogelijk lagere marktwaarde; Instellingen dienen een bestendige gedragslijn te volgen bij de keuze voor de waarderingsgrondslag. Alleen een gegronde reden kan aanleiding zijn voor het wijzigen van het stelsel. Als sprake is van een wijziging moet de reden en de impact van de wijziging op het vermogen en het resultaat worden toegelicht. Een wijzing van methode, bijvoorbeeld van C (kostprijs) naar A (huidige opbrengstwaarde) of B (verwachte opbrengstwaarder) classificeert als stelselwijziging en dient als zodanig in de jaarrekening te worden verwerkt en toegelicht (Richtlijn voor de Jaarverslaggeving 140). Handreiking Ad 1. Afgeleid product Bij deze methode wordt bepaald wat de omzetwaarde van het product is als het product gegeven de gerealiseerde verrichtingen / zorgactiviteiten op het moment van bepaling van het OHW ook daadwerkelijk wordt afgesloten. Ook deze methode is in het DOT tijdperk toepasbaar en er zijn verschillende manieren om de waarde hiervan te bepalen: reguliere grouper, OHW grouper of een eigen grouper. Als deze methode gehanteerd wordt, moet een zorgaanbieder een standpunt innemen over hoe de openstaande producten die bij het „grouperen‟ afleiden tot uitval-producten worden gewaardeerd. De enige methoden om deze uitval te waarderen zijn: de kostenmethode (toegepast op de verrichtingen gekoppeld aan het zorgtraject) en een methode op basis van het verwachte eindproduct (verwacht zorgproduct). Onterecht gesloten producten respectievelijk ongekoppelde verrichtingen behoren, voor zover hier waarde aan toegekend kan worden, tot het OHW. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december 2012 10.000 openstaande trajecten. Als de trajecten op 31 december zouden zijn afgesloten is de facturatiewaarde – afgeleid DOT product * prijsafspraak - € 1.450.000. Maar hierin zitten 1.000 producten die tot uitval leiden en dus geen facturatiewaarde opleveren. Op basis van de kostenmethode is de waarde van de uitvalproducten € 100.000. Op basis van een analyse besluit Ziekenhuis A dat 90% van de uitvalproducten alsnog tot een factuur zal leiden. Gevolg hiervan is dat het OHW voor dit ziekenhuis gelijk is aan € 1.450.000 plus 90% * € 100.000 is € 1.540.000.6

Ad 2. Verwacht eindproduct 6

In dit voorbeeld vindt gemakshalve waardering voor de uitvalproducten tegen kostprijs van de verrichtingen plaats en wordt daarmee geen marge berekend. Tevens is de veronderstelling gehanteerd dat de waarde (in kostprijs) van de uitvalproducten gelijkelijk is verdeeld over de producten.

18

In deze methode wordt een percentage (gegeven de ingeschatte realisatie) van de verwachte eindopbrengst gebruikt voor de berekening van het OHW. Door de wijzigingen in de productstructuur (afleiden in plaats van typeren) ontbreekt de informatie die hiervoor noodzakelijk is, tenzij ziekenhuizen individueel hebben besloten hier zelf een registratie van bij te houden. De ontbrekende informatie - het eindproduct - kan op verschillende manieren verkregen worden:  Registratie verwacht zorgproduct: Er zijn zorgaanbieders die een verwacht zorgproduct registreren onder andere om te toetsen of de grouper-afleiding juist is en of de zorgactiviteiten juist, volledig en tijdig geregistreerd zijn. De ziekenhuizen die hierover beschikken kunnen deze informatie, indien de registratie hiervan aantoonbaar betrouwbaar is, gebruiken. De zorginstelling dient bij het hanteren van deze registratie kritisch te zijn op de juistheid en actualiteit van het geregistreerde verwachte zorgproduct.  Prognosemodel: Een alternatief is een prognose te maken van de eindproducten waarin de op het peilmoment openstaande trajecten zullen eindigen. Zoals in stap 2 (Verwachte schadelastprognose opstellen) is beschreven, kan een zorgaanbieder een fractietabel maken waarin op basis van zorgtype, specialisme en diagnose een splitsing gemaakt wordt naar de te verwachten eindproducten. Een dergelijke model moet zorgaanbieder specifiek worden opgesteld. De onzekerheidsmarge van prognosemodellen kan worden gereduceerd door rekening te houden met meerdere factoren (periode dat een traject openstaat, reeds uitgevoerde verrichtingen) en/of meer gegevens (langere historie). Ten slotte helpt ook de tijd om de onzekerheidsmarges te reduceren: de opbrengstverantwoording voor de jaarrekening jaar t wordt in jaar t+1 vastgesteld: de openstaande trajecten van jaar t zijn deels afgesloten op het moment dat het definitieve OHW bepaald wordt in t+1. In deze – OHW op basis van verwachte eindproduct - methode nemen zorgaanbieders een bepaald percentage van de verwachte eindwaarde (bijvoorbeeld 50%) als waarde voor het OHW. De systeemwijziging in de producttyperingsstructuur (veranderde doorlooptijden, automatische afsluitregels) kan aanleiding zijn om dit percentage te herzien. Het te hanteren percentage dient voldoende onderbouwd te zijn. Bij de prognoses van de te verwachten eindwaarde moet er zeker aandacht zijn voor de wijze waarop „automatisch‟ geopende vervolgtrajecten (de trajecten met zorgtype 21) worden gewaardeerd. Omdat deze automatisch geopend worden en niet in alle gevallen tot een daadwerkelijk zorgproduct leiden, zal dit zonder correctie leiden tot een te hoge voorspelling van de te verwachten schadelast. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december 2012 10.000 openstaande trajecten. De verwachte eindwaarde van de openstaande trajecten bedraagt € 3.400.000. Maar er zijn 1.000 producten die tot uitval leiden en bovendien is bekend dat slechts 75% van alle initieel geopende 21-trajecten tot een declarabel product leiden. De totale kosten van de uitvalproducten bedragen € 100.000 en de 21-trajecten hebben een – ongecorrigeerde – eindwaarde van € 500.000. Het OHW eind 2012 is gelijk aan de verwachte eindwaarde * percentage -/- correctie vervolgtrajecten plus een percentage van de uitvalkosten. Aansluitend bij het vorige voorbeeld zou het OHW voor dit ziekenhuis zijn: € 3.400.000 * 50% -/- (25% * 500.000) + (90% * € 100.000) = € 1.665.000.

Ad 3. Kostenmethode

19

In de kostenmethode wordt de waarde van de zorgactiviteiten die gekoppeld zijn aan de openstaande trajecten als uitgangspunt genomen: deze kosten worden dan in zijn geheel of een percentage hiervan als OHW opgenomen. Deze methode is in het DOT tijdperk toepasbaar en uitvoerbaar op dezelfde manier als in het DBC tijdperk. Bij de kostenmethode zijn er inhoudelijk geen problemen om een consistente methodiek te hanteren, anders dan wellicht het beschikken over adequate en actuele eigen kostprijzen en de wijze van omgang met ongekoppelde verrichtingen. Indien een zorgaanbieder in het verleden rekening hield met voorzienbare verliezen in de waardering bij (bepaalde groepen van) DBC's - bijvoorbeeld door niet 100% maar een deel van de kosten als opbrengsten aan te merken - dan moet dit vertaald worden naar de OHW bepaling onder de huidige DOT-systematiek. Het uitgangspunt is de kostprijs of de lagere marktwaarde. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december 2012 10.000 openstaande trajecten. De hierbij behorende verrichtingen maal de kostprijs komt uit op een totaal bedrag van € 1.500.000. Als het ziekenhuis 100% hiervan neemt als OHW, dan bedraagt het OHW eind 2012 € 1.500.000 miljoen. Als het ziekenhuis uitgaat van 90% - bijvoorbeeld omdat bij een deel van de producten de uiteindelijke kosten per product hoger zijn dan de opbrengsten per product – dan bedraagt het OHW eind 2012 € 1.500.000 * 90% = € 1.350.000. Het verschil, € 150.000, wordt verwerkt middels een voorziening op het OHW.

OHW honoraria Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen de berekening van het OHW voor medisch specialisten in loondienst en de vrijgevestigd medisch specialisten. Specialisten in loondienst De bepaling van de waarde van het honorarium behorende bij de openstaande trajecten van medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis dient in overeenstemming te zijn met de keuzes die gemaakt zijn voor het ziekenhuis in zijn totaliteit. Het gekozen model voor de opbrengsten ziekenhuis dient vertaald te worden naar de berekening van OHW van de loondienstspecialismen:  Afgeleid product: Berekening is gelijk aan die van het opbrengstendeel voor de ziekenhuizen.  Verwacht eindproduct: De keuze voor het te hanteren percentage dat gebruikt wordt om het verwachte eindhonorarium toe te rekenen aan OHW dient onderbouwd te worden.  Kostenmethode: Er dient een koppeling gelegd te worden tussen de gemaakte kosten en het te verwachten honorarium. Een veelgebruikte methodiek is te bepalen wat de verhouding is – op basis van historische cijfers – tussen het ziekenhuisdeel en het honorariumdeel. Deze verhouding kan geprojecteerd worden op de kosten. De bepaling van deze verhouding kan verder gedifferentieerd worden door rekening te houden met de specifieke verhoudingen van het betreffende specialisme. Vrijgevestigde specialisten Voor een consistente toepassing van de OHW berekening voor de honoraria verdient het de voorkeur aan te sluiten bij de wijze waarop het OHW is berekend bij de honorariaopgave 2007-2009 in de voorbereiding van het beheersmodel. Deze opgave is voorgeschreven in de NZa regeling NR/CU-206. In bijlage 2 van deze regeling (definities) is ten aanzien van het OHW het volgende bepaald: “Onderhanden werk

20

Het onderhanden werk betreft de (verwachte) honorariumwaarde van de openstaande DBC’s voor het Aen B-segment. Voor beide segmenten kan bijvoorbeeld, afhankelijk van de gekozen waarderingssystematiek, rekening worden gehouden met een gereedheidpercentage van 50, waarmee de waardering tegen 50% van het honorarium van de afgesloten DBC kan worden meegenomen. Indien het voor de instelling niet mogelijk is het onderhanden werk op de hierboven opgenomen wijze te bepalen, dan kan voor de waardering van het onderhanden werk aansluiting worden gezocht bij de relatieve verhouding tussen de totale honorariumopbrengsten van de specialismen in dat jaar en de totale omzet van de instelling zoals verantwoord in de jaarrekening in het betreffende jaar.” Handreiking Indien er gemotiveerd kan worden dat bovenstaande voorkeursmethodes niet werkbaar zijn voor de zorgaanbieder, zijn de volgende terugvalopties denkbaar:  Productiewaarde  Verwacht zorgproduct Ad 1. Productiewaarde De OHW Grouper bepaalt op basis van een afleiding in de DOT boomstructuur de productiewaarde van het onderhanden werk. Hierbij worden de nog openstaande zorgtrajecten (op de peildatum) i.c.m. de uitgevoerde zorgactiviteiten (uitgevoerd vóór de peildatum) afgeleid in de Grouper tot een DOT zorgproduct. In combinatie met een honorariumtarief wordt dan het OHW bepaald. Ad 2. Verwacht zorgproduct In enkele ziekenhuizen legt de medisch specialist het verwacht zorgproduct vast. In combinatie met een verwacht percentage voltooid en een honorariumtarief wordt dan het OHW bepaald. Met het verwacht percentage voltooid wordt tot uitdrukking gebracht wat gemiddeld het „percentage of completion‟ is van de openstaande trajecten.

21

STAP 6 OMZET IN SCHADELASTJAAR T Nadat vastgesteld is dat er sprake is van een verwachte over- of onderdekking van de gemaakte afspraken en nadat de nuanceringen zijn toegepast, wordt vervolgens een formule bepaald op basis waarvan de afgesproken schadelast verdeeld wordt over jaar t en jaar t+1. Indien er sprake is van een contract met contractcategorieën dient per contractcategorie per verzekeraar de over- of onderschrijding vast te worden gesteld. Hiervoor moeten de onderstaande stappen worden doorlopen. Vervolgens wordt deze over- of onderschrijding verdeeld over de jaren. Indien meerdere categorieën zijn afgesproken moet op het niveau van de gemaakte segmentafspraken de correctie naar jaren c.q. ziekenhuisdeel vs. specialistendeel plaatsvinden. Handreiking berekening correcties naar jaren Belangrijk voor de jaarrekening - en dus als onderdeel hiervan de omzetverantwoording - is dat deze een zo goed mogelijk beeld schetst van en inzicht geeft in de financiële situatie van een zorgaanbieder op basis van de kennis van dat moment. Dit zal ook het toetsingskader van de toezichthouders zijn en met dit in het achterhoofd moet een zorgaanbieder een voor zijn eigen situatie geschikte verdelingsmethodiek hanteren. Uiteraard geldt dat in onderstaande methodes (prognoses) en toerekening naar jaarlaag rekening moet worden gehouden met de nuanceringen op de schadelast. Twee mogelijke methodes voor de berekening van een correctie zijn denkbaar: a) op basis van de opbrengstenverdeling; b) op basis van de kostenverdeling. De essentie van de methodiek richt zich op een zo zuiver mogelijke toerekening van de omzet naar jaarlaag, gegeven de prestaties die in jaar t zijn verricht en de nog te verrichten prestaties in jaar t + 1 in relatie tot de contractafspraken. Ad a. Opbrengstenverdeling De gerealiseerde (jaar t) en de te verwachten opbrengsten (jaar t+1) behorende bij de overeenkomst vormen in dit model de basis voor de verdeling van het contract. Om deze berekening te kunnen uitvoeren moet de zorgaanbieder beschikken over een prognosemodel en tariefafspraken met de verzekeraar:  De opbrengst voor t is gelijk aan de in t geopende en gesloten trajecten vermenigvuldigd met de afgesproken tarieven plus het OHW ultimo jaar t;  De opbrengsten voor jaar t+1 is gelijk aan de in t+1 gesloten trajecten die al in t geopend waren vermenigvuldigd met de overeengekomen tarieven minus het OHW ultimo jaar t;  De verhouding opbrengsten jaar t : opbrengsten jaar t+1 wordt gebruikt om de afspraak te verdelen over jaar t en jaar t+1. Ad b. Kostenverdeling De gemaakte (jaar t) en de te maken kosten (jaar t+1) behorende bij de overeenkomst vormen in dit model de basis voor de verdeling van het contract. Als een zorgaanbieder beschikt over een prognosemodel, zorgprofielen en kostprijzen is men in staat om een raming te maken van de te maken kosten in jaar t en de nog te maken kosten in jaar t+1:  Kosten jaar t = DOT's geopend en gesloten in t * gemiddelde zorgprofiel + OHW t (op basis van kosten);  Kosten jaar t + 1 = verwachte DOT‟s openstaande trajecten t * zorgprofiel – OHW t;

22



De verhouding kosten jaar t : kosten jaar t+1 wordt gebruikt om de afspraak te verdelen over jaar t en jaar t+1.

Voorbeeld Het ziekenhuis heeft een aanneemsom-overeenkomst met een verzekeraar van 100. De afspraak is opgebouwd uit de volgende – vaste – contractcategorieën: segment 1= 65, segment 2 = 25 en honorariumsegment = 10. Omdat de afspraak is opgebouwd uit afgebakende contractcategorieën moet op dat niveau de over/ onderdekking vastgesteld worden. De prognose is opgebouwd uit: segment 1 = 84, segment 2 = 24 en honorariumsegment = 12. Dat betekent een correctie segment 1 van -19 (84 -/- 65), segment 2 van +1 (24 -/- 25) en honorariumsegment -2 (12 -/- 10). In totaliteit is dit -20. Stel dat in de toerekening naar jaren is bepaald (stap 1) dat 80% in jaar t valt en 20% in jaar t+1 dan kunnen we bovenstaande correcties eenvoudig vertalen naar correcties per segment in jaar t: segment 1 = 80% * -19 segment 2 = 80% * +1 honorariumsegment = 80% * -2

23

AFSLUITING Voorziening verlieslatend contract Instellingen dienen tevens te bepalen of en in hoeverre er sprake is van een „verlieslatend contract‟ door een inschatting te maken van de aan het contract verbonden kosten en opbrengsten. Indien het totaal van de verwachte opbrengsten het totaal van de verwachte kosten te boven gaat, is er geen sprake van een verlieslatend contract. Indien het totaal van de aan het contract verbonden kosten het totaal van de verwachte opbrengsten overschrijdt, zal voor de totale kostenoverschrijding in jaar t een voorziening worden gevormd.

Verwerking in de jaarrekening Classificatie voorschotten of vooruitbetalingen Ontvangen middelen die samenhangen met voorschotten of andere OHW financiering dienen in beginsel op de balanspost Onderhanden werk in mindering te worden gebracht. Mochten desbetreffende ontvangen middelen het saldo van het OHW overschrijden, dan dient het deel dat het OHW overschrijdt, primair in mindering te worden gebracht op de post nog te factureren en een eventueel restant op de vorderingen op zorgverzekeraars uit hoofde van DBC zorgproducten Deze analyse dient per verzekeraar te worden uitgevoerd. Een en ander vereist een heldere toelichting in de Jaarrekening bij de post OHW. De instelling is daarbij niet verplicht de uitsplitsing per verzekeraar in de toelichting op de balans op te nemen. De beschreven verwerkingswijze is mede afhankelijk van de aard van de afspraken met verzekeraars inzake verrekening van voorschotten met vorderingen. Saldo contractnuanceringen De verwerking van het verschil tussen de omzet die mag worden meegenomen in de Jaarrekening als volgend uit de stappen 1 t/m 6, en de factuurwaarde in jaar t + OHW, moet eveneens worden verantwoord als mutatie OHW. De nuanceringen die betrekking hebben op de afgesloten en facturabele of gefactureerde producten en dus te herleiden zijn naar vorderingen op zorgverzekeraars of op nog te factureren posities, dienen als voorziening op die posities in mindering te worden gebracht. Als bijlage bij de Modeljaarrekening Cure 2013 zal een en ander verder worden uitgewerkt middels een aantal voorbeelden.

24

SPECIFIEKE STAPPEN OMZETBEPALING De oorspronkelijk opgestelde handreiking had betrekking op het jaar 2012 waarin sprake was van een transitiemodel. Om de handreiking meer toekomstbestendig te maken is deze vanaf 2013 gesplitst in een algemeen deel en een specifiek deel. In het algemene deel worden de stappen beschreven zoals ze jaarlijks doorlopen moeten worden om te komen tot een goede omzetverantwoording. In het specifieke deel wordt nader ingegaan op stappen die doorlopen moeten worden in verband met tijdelijke overgangsmaatregelen. Vooralsnog komt in het specifieke deel het transitiemodel (met een financieel effect in de boekjaren 2012 en 2013) en de garantieregeling kapitaallasten (met een mogelijk financieel effect in de boekjaren 2013 tot en met 2016) aan de orde.

25

TRANSITIE MODEL Beschrijving Hoewel het oorspronkelijk de bedoeling was om begin 2013 definitief het transitiebedrag - de overgangsregeling voor de ziekenhuizen - vast te stellen zijn alle partijen er tijdens het opstellen van de handreiking omzetverantwoording 2012 ervan overtuigd geraakt dat dit geen realistisch scenario was. Vasthouden aan een dergelijk scenario had ervoor gezorgd dat verschillende partijen - zowel verzekeraars, aanbieders als ook de overheid - grote financiële risico's zouden lopen. Daarom is gekozen voor de oplossing van een voorlopige vaststelling van het transitiebedrag voor de jaarrekening 2012 en een definitieve vaststelling van het transitiebedrag te doen in 2014. Groot beoogd voordeel is dan dat het schadelastjaar 2012 volledig is afgerond resp. bepaalbaar is bij definitieve vaststelling en er in principe geen gebruik gemaakt meer hoeft te worden van prognoses. Deze procedure staat ook beschreven in beleidsregel van het NZA: BR/CU-2107: Transitie Bekostigingsstructuur Medisch Specialistische Zorg (bijlage 2). In artikel 12. Het Transitiebedrag staat in lid 2 en 3: "12.2 De voorlopige vaststelling van het transitiebedrag geschiedt in het najaar van 2013 op basis van voorlopige omzetgegevens over 2012, welke uiterlijk 1 september 2013 door de instellingen moeten zijn aangeleverd. 12.3 De definitieve vaststelling van het transitiebedrag geschiedt in de zomer van 2014 op basis van de definitieve omzetgegevens over 2012, welke uiterlijk 1 juni 2014 door de instellingen moeten zijn aangeleverd." Naast de onzekerheid rondom de prognose is de onzekerheid van de materiële controles ook nog onderwerp van de handreiking geweest. Materiële controles mogen met vijf jaar terugwerkende kracht uitgevoerd worden door verzekeraars. Dit kan leiden tot het alsnog afwijzen - en crediteren - van reeds betaalde declaraties. Als dit betrekking heeft op het schadelastjaar 2012 dan kan dat effect hebben op de mate van dekking van het schaduw FB en dus ook op de hoogte van het transitiebedrag. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op dit aspect en de oplossing op dit punt.

Op welke wijze wordt in 2013 en 2014 omgegaan met de verwachte effecten van materiële controles over 2012 in relatie tot de transitie? Beschrijving Voor het verwerken van de verwachte materiële controles in relatie tot het transitiemodel is een oplossing bedacht die uitgaat van de volgende kenmerken: a) Het indienen van declaraties, het controleproces en indienen aanvraag transitiebedrag vindt plaats conform de tijdsplanning zoals genoemd in het memo “Gedragscode controles tijdpad transitiemodel 2012” (bijlage 1). Instellingen dienen hun aanvraag transitiebedrag uiterlijk 1 augustus 2014 in bij de NZa. b) In de aanvraag definitieve vaststelling transitiebedrag in 2014 worden alleen feitelijke declaratiegegevens meegenomen; er mag geen voorzieningenpost worden opgenomen voor verwachte correcties. Welke gegevens moeten worden opgenomen staat opgenomen in de beleidsregels van de NZa, naast declaraties gaat het hier bijvoorbeeld ook om post „nog te factureren‟ en onderhandenwerk.

26

c) De NZa stelt op basis van de aanvragen 1 november 2014 de definitieve transitiebedragen vast die dienen als input voor de MBI afrekening. d) Deze (voorlopig) definitieve transitiebedragen zijn relevant voor het kunnen berekenen van de totale uitgaven ten behoeve van de MBI afrekening op uiterlijk 1 december 2014 e) De controles en daaruit voorvloeiende correcties bij ziekenhuizen lopen ondertussen gewoon door. Deze worden volledig afgerond in 2015. f) Op basis hiervan wordt het (voorlopig) definitieve transitiebedrag, zoals dat op 1 november 2014 is vastgesteld, gecorrigeerd in 2015. Het gaat hierbij nadrukkelijk om een correctie die enkel betrekking heeft op het gevolg van controles en correcties van facturen. Bij deze definitieve vaststelling worden ziekenhuizen dus feitelijk voor 95% respectievelijk 70% gecompenseerd (positief of negatief) voor de correcties die zijn nagekomen conform het Transitiemodel. g) De MBI afrekening wordt bepaald bij stap d en wordt daarna niet meer aangepast. VWS zal NZa formeel verzoeken bovengenoemd tijdspad ten aanzien van vaststellen transitiebedrag in de beleidsregels te verwerken. Over het precieze tijdspad in 2015 (zie stappen e en f hierboven) worden instellingen nader bericht door de NZa. In de jaarrekening 2013 dienen de ziekenhuizen de op basis van afloop geactualiseerde transitievorderingen of schulden op te nemen op basis van nieuwe „best estimate‟. Daartoe is nodig een actualisatie van het schaduwbudget 2012 en de schadelast 2012 die ter dekking van het schaduwbudget is gebracht om de transitiepositie opnieuw te bepalen. Deze wordt opgenomen voor 95% (2012) + 70% (2013) van het berekende bedrag in de jaarrekening 2013.

Hoe kan omgegaan worden met zogenaamde vaste afspraken over het schaduw FB? Beschrijving Bij het definitief vaststellen van het schaduw FB worden dezelfde regels gevolgd die ook van toepassing zijn op het reguliere FB in de periode voor 2012. Dat betekent dat de vergoeding voor de parameters die behoren tot het variabele FB budget (zoals opnames, dagopnames, verpleegdagen, eerste polikliniekbezoeken maar ook de WBMV-parameters) gebaseerd wordt op maximaal het daadwerkelijk aantal gerealiseerde parameters. Verschillende ziekenhuizen hebben vaste afspraken gemaakt over het schaduw FB. De opbouw hiervan is wel gebaseerd op volumes en parameters, maar het resulteert in een totaal bedrag waar verzekeraar en zorgaanbieder elkaar hebben gevonden en dat als 'lumpsum' is vastgesteld. Met andere woorden partijen hebben afgesproken dat een afwijkende productie geen effect heeft op het schaduw FB. Handreiking vaste afspraak schaduw FB De opbouw van het schaduw FB dient plaats te vinden binnen de kaders van de NZa beleidsregels: het aantal opgevoerde productieparameters mag bijvoorbeeld niet hoger zijn dan de daadwerkelijk gerealiseerde productie7. Vaste lumpsumafspraken voor het schaduw FB kunnen vertaald worden naar budgetcomponenten, voor zover dit past binnen de beleidsregel. Indien gemaakte lumpsumafspraken niet in te passen zijn binnen de kaders van de beleidsregel, dient de lumpsumafspraak herzien te worden.

7

Beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (BR/CU-2087 of de opvolger hiervan), hoofdstuk 3.

27

Hoe kan omgegaan worden met verschuivingen tussen segmenten als gevolg van de ‘kruisjestabel’? Beschrijving Op basis van landelijke cijfers heeft de NZa - op aandragen van DBC Onderhoud - een tabel met segmentindeling („kruisjestabel‟) vastgesteld 8 die per DBC zorgproduct aangeeft of deze tot het oude A segment dan wel tot het oude B segment gerekend moet worden. Omdat er geen één-op-één vertaling gemaakt kan worden van DBC's naar DOT's komt het voor dat een deel van de onderliggende DBC's behoort tot het A-segment en een deel tot het B-segment. In deze gevallen heeft DBC Onderhoud onderzocht wat de omvang van het oude A segment was binnen een bepaalde DOT en wat het aandeel was van het oude B-segment en op basis van deze aandelen heeft iedere DOT en label oud A of een label oud B gekregen. Het toepassen van deze generieke tabel kan op instellingsniveau tot een verschuiving leiden van oud A naar oud B. In deze situatie worden de gemaakte afspraken over het schaduw FB niet gerealiseerd en de afspraken over het oude B segment worden overschreden. Afhankelijk van de aard en omvang van de verschuiving en het al dan niet mogen substitueren tussen de onderscheiden elementen in de schadelastafspraak kan dit voor deze ziekenhuizen tot - ongewenste - financiële consequenties leiden. Een mogelijke oorzaak die ten grondslag ligt aan dit probleem is dat de door DBC Onderhoud gehanteerde landelijke conversietabel afwijkt van de individuele conversietabel zoals die voor een specifiek ziekenhuis opgesteld kon worden. De NZa is van mening dat de tabel met de segmentindeling op de juiste manier is vastgesteld en dat hierover ook overleg heeft plaatsgevonden met betrokken partijen. De NZa stelt zich ook op het standpunt dat keuzes die partijen in de contractering hebben gemaakt, geen aanleiding kunnen zijn om de regelgeving aan te passen. Bovendien is het niet mogelijk om de regelgeving op dit punt achteraf generiek aan te passen. Er zullen immers ook ziekenhuizen zijn die hier nadeel van ondervinden. Handreiking berekeningswijze Er komt geen aanpassing in de regelgeving om met de hierboven geschetste problematiek om te gaan en dus dient de door de NZa vastgestelde „kruisjestabel‟ gehanteerd te worden.

Hoe wordt omgegaan met de over- of onderdekking van de overloop DBC’s in 2011? Beschrijving In het algemeen kan gesteld worden dat tarieven van de oude A-segment DBC‟s veelal hoger zijn dan het bijbehorende budget (parameterwaarde) en dat er daarom ook sprake is van een overdekking (bij individuele ziekenhuizen kan overigens ook sprake zijn van een onderdekking vanuit het verleden). Voor geopende DBC-trajecten in 2011, die worden afgesloten in 2012, komt deze overdekking terecht in de omzet 2012. De NZa beleidsregels stellen immers dat de opbrengst uit overloop DBC‟s 2011-2012, minus het OHW ultimo 2011, meegenomen wordt in de berekening van het transitiebedrag 9. De omzet 2012 onder transitie wordt hierdoor hoger. Voor ziekenhuizen is dit een verklaring waarom de omzet onder 8

De segmentindeling is vastgelegd in beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (BR/CU-2087 of de opvolger hiervan), die in artikel 10 verwijst naar de bijlage (nr1) van de Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (BR/CU-2081 of de opvolger hiervan). 9 Beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (BR/CU-2087 of de opvolger hiervan), paragraaf 2.1.

28

transitie hoger kan zijn dan het schaduwbudget, waardoor er een afstorting aan het zorgverzekeringsfonds plaatsvindt in 2012 en 2013 conform het transitiemodel. Door de vormgeving van het transitiemodel waarbij het transitiebedrag éénmalig wordt vastgesteld leidt dit tot een financieel knelpunt in 2013, omdat deze overdekking in de DOT tarieven verdwenen is (er zijn geen overloop DBC‟s meer) maar wel verwerkt is in het voor deze ziekenhuizen/UMC‟s negatieve transitiebedrag resp. een negatieve component in het transitiebedrag. Voor 2012 heeft dit overigens slechts een beperkt effect gehad (+5%), aangezien de 'overdekking‟ ook daadwerkelijk tot inkomsten leidt. Handreiking De NZa heeft aangegeven niet met nadere regelgeving ten aanzien van dit punt te komen. De norm voor de waardering van het onderhanden werk wordt gevormd door de Richtlijnen voor de jaarverslaggeving en de beleidsregels van de NZa. Voor een nadere toelichting wordt verwezen naar het onderdeel OHW bepaling bij Stap 5 in deze handreiking. Instellingen dienen een bestendige gedragslijn te volgen bij de keuze voor het bepalen van de waarderingsgrondslag. Alleen een gegronde reden kan aanleiding zijn voor het wijzigen van het stelsel. Als sprake is van een wijziging moet de reden en de impact van de wijziging op het vermogen en het resultaat worden toegelicht.

Of en op welke wijze wordt een finale FB afrekening vormgegeven? Beschrijving Ultimo 2011 is door de Minister de FB systematiek afgeschaft en prestatiebekostiging ingevoerd. Op de reguliere wijze is de opbrengstverrekening 2011 op basis van de nacalculatie 2011 uitgevoerd. Dit is neergeslagen in een definitief budget van de NZa en een verrekeningsopgave van over- en onderfinanciering. In een perfecte en eenvoudige wereld zou hiermee het FB systeem definitief zijn afgerond. Dat is echter niet het geval. Het opbrengstverschil wordt bepaald door het budget af te zetten tegen de dekking. Het budget kan na de nacalculatie nog muteren doordat bezwaarprocedures of procedures bij het CBB tot een toekenning van een andere vergoeding/budget leiden. De dekking muteert o.a. doordat controles van verzekeraars (op alle DBC‟s geopend tot en met 2011) leiden tot een correctie. Ook kan de dekking muteren doordat schattingen die hierin zaten niet overeen komen met de uiteindelijke realisatie. Dit alles leidt tot een bedrag dat ziekenhuizen verantwoorden onder de post nog in de tarieven te verrekenen. Voor deze verrekening is echter (nog) niets geregeld. Naast deze problematiek van de „nagekomen posten‟ speelt de problematiek van de al (zeer lang) door ziekenhuizen in de jaarrekening opgenomen schulden en vorderingen in relatie tot de post nog in de tarieven te verrekenen. Hierbij gaat het om een grote diversiteit van ontstane verschillen tussen afrekeningen van de NZa en de jaarrekeningen van ziekenhuizen en het betreft vaak substantiële bedragen. Hiervoor moet besloten worden hoe deze posten (inclusief posities inzake oude lumpsumafrekeningen medisch specialisten) moeten worden afgewikkeld. Met het beëindigen van de FB systematiek moet ook hier een finale bepaling / afrekening plaatsvinden zodat de oude bekostiging ook echt kan worden afgesloten. Handreiking In het Platform Jaarrekeningen overleg van 28 november 2013 is afgesproken dat VWS (in overleg met NZa) de juridische aspecten beziet van een Finale afwikkeling van het FB door de NZa, zoals verzocht door veldpartijen. Het gaat bij deze vraagstelling om een aantal mogelijke correcties op de reeds uitgevoerde opbrengstverrekening:

29

1. Correcties op de budgetten als gevolg van rechterlijke uitspraken 2. Correcties als gevolg van materiële controles verzekeraars 3. Verschillen tussen post ‟Nog in tarieven te verrekenen‟ in de jaarrekening van het ziekenhuis en eerdere opgave NZa VWS heeft bovenstaande juridisch bekeken en hierover is in het platformoverleg het volgende afgesproken: Ad 1. Correcties als gevolg van rechterlijke uitspraken hebben een juridische grondslag voor de NZa om te verwerken Ad 2 & 3. De NZa gaat een finale afwikkeling FB doen in lijn met de wijze van opbrengstverrekening tot en met 2011. Dit betekent concreet dat de FB afwikkeling een vrijwillig karakter kent: de NZa voorziet in een overzicht met te verrekenen bedragen op basis van tweezijdige aanvragen van partijen en marktaandelen van het CVZ, en partijen zorgen zelf voor de daadwerkelijke afrekening. De wettelijke basis voor het afgeven van een verrekeningsbeschikking door de NZa bestaat in de aibWMG sinds 2012. Het is juridisch niet mogelijk om dit met terugwerkende kracht generiek te regelen middels een beschikking: immers, er zijn ook instellingen die door het creëren van een dergelijke wettelijke bepaling er op achteruit zouden gaan. Het creëren van de wettelijke basis hiervoor is met terugwerkende kracht juridisch onhoudbaar. De NZa kan zoals hierboven aangegeven wel faciliteren met een afwikkeling op vrijwillige basis, conform wijze waarop opbrengstverrekening tot en met 2011 heeft plaatsgevonden. Dit impliceert dat de informatieverstrekking richting NZa wordt gecontinueerd, en dat veldpartijen een convenant afsluiten over de wijze van afwikkeling. De NZa informeert partijen nader over het verdere proces en tijdspad van de afwikkeling FB.

30

KAPITAALLASTEN Beschrijving De overgangsregeling kapitaallasten roept vragen op over:  Hoe om te gaan met opbrengsten die geen kapitaallasten-dekking opleveren (zoals TNF-Alfa remmers en andere geneesmiddelen en opbrengstencategorieën en ook loondiensthonoraria).  Hoe om te gaan met de „a fonds perdu‟ aspecten bij de academische ziekenhuizen.  Verslaglegging over DHAZ (convenant “Decentralisatie Huisvesting Academische Ziekenhuizen”) naar aanleiding van de wijzigingen bekostiging DHAZ. Handreiking De NZa komt met een verduidelijking van de huidige garantieregeling. In februari 2014 vindt hierover een technisch overleg plaats bij de NZa. Daarna wordt de aangepaste beleidsregel vastgesteld. Op hoofdlijnen stelt de NZa dat bij het vaststellen van de genormeerde omzetvergoeding geen omzet zal worden meegenomen die bij de bepaling van het normatieve percentage van 8% geen rol heeft gespeeld. Dus bijvoorbeeld niet de omzet behorende bij de TNF-alfa remmers, loonkosten medisch specialisten in dienstverband, onderlinge dienstverlening en andere omzet die geen kapitaallastendekking genereert. Er wordt een formulier ontwikkeld dat geënt zal zijn op het nacalculatieformulier voor de verantwoording van de gebudgetteerde / nacalculeerbare kapitaallasten. Investeringen die zonder vergunning of niet uit trekkingsrechten zijn gefinancierd kunnen in beginsel niet worden opgevoerd in dit formulier.

31

Bijlage 1: Gedragscode controles tijdpad transitiemodel 2012 Inleiding In het Bestuurlijk Overleg van 24 september 2013 zijn nieuwe afspraken gemaakt over het vaststellen van het definitieve transitiebedrag en de controles van zorgverzekeraars. Aanleiding hiertoe is het feit dat in de Handreiking omzetverantwoording 2012 is vastgelegd dat zorgverzekeraars per 1 mei 2014 de controle en correcties over declaraties 2012 afronden. Dit is voor zorgverzekeraars niet mogelijk in verband met het toezicht van de NZa op verzekeraars in het kader van het rechtmatigheidsonderzoek ZVW/risicoverevening. Voor 1 mei 2014 is het voor zorgverzekeraars niet haalbaar om alle controles 2012 af te ronden. De NZa en VWS accepteren niet dat verzekeraars op 1 mei 2014 stoppen met het uitvoeren van controles, wanneer deze niet zijn afgerond. Ook zorgverzekeraars willen dat niet. Om uit deze impasse te komen is in het Bestuurlijk Overleg van 24 september ingestemd met het verlengen van de controletermijn voor zorgverzekeraars. Afgesproken is dat het tijdspad transitiebedrag wordt verschoven naar 1 augustus 2014. VWS heeft hier inmiddels mee ingestemd. Tevens is afgesproken dat het verschuiven van het tijdspad technisch wordt uitgewerkt. Voor controles en correcties die plaatsvinden na het indienen van de definitieve aanvraag transitiebedrag behouden zorgverzekeraars de mogelijkheid om controle bevindingen neer te leggen bij ziekenhuizen en deze financieel te verhalen. Het is van belang dat de controles over 2012 (DBC‟s geopend in 2012 en gesloten in 2012 of 2013) zoveel mogelijk voor 1 juni 2014 worden afgewikkeld, zodat het transitiebedrag zo zuiver mogelijk kan worden vastgesteld. Om helder naar alle partijen te kunnen communiceren hoe het tijdpad van het vaststellen van het transitiebedrag verloopt en welke afspraken daarbij horen ten aanzien van de controles is door ZN in afstemming met de NVZ, NFU, NZa en VWS een gedragscode opgesteld. Deze gedragscode is eind 2013 aan het BO BHA ter besluitvorming voorgelegd en geaccordeerd. Gedragscode afspraken tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen t.a.v. controles 2012 en indienen definitieve aanvraag transitiebedrag In het Bestuurlijk Overleg BHA van 24 september 2013 is afgesproken dat zorgverzekeraars kunnen blijven controleren na 1 september 2014. Bij de verdere uitwerking is gebleken dat de definitieve aanvraag van het transitiemodel uiterlijk 1 augustus 2014 moet worden ingediend bij de NZa. Dit heeft te maken met de afrekening van het MBI. In de beleidsregel BR/CU-2109, toegelicht in circulaire CI/13/38c van 30 september 2013 staat : “Uiterlijk op 1 december van het kalenderjaar dat volgt op het jaar waarvoor een grens is vastgesteld, bericht de minister de NZa of de bovengrens is overschreden en zo ja, welk bedrag door de gezamenlijke instellingen in het zorgverzekeringsfonds moet worden gestort. Voor het jaar 2012 geldt hierop een uitzondering: uiterlijk op 1 december 2014 bericht de minister de NZa of de bovengrens is overschreden en zo ja, welk bedrag door de gezamenlijke instellingen in het zorgverzekeringsfonds moet worden gestort.” Vanaf de datum van 1 december 2014 moet dan worden teruggerekend:  



Op 1 november 2014 levert de NZa het macrobedrag van de vastgestelde transitiebedragen aan bij VWS. In combinatie met andere relevante cijfers bepaalt VWS hoe deze cijfers zich verhouden tot het beschikbare kader. De NZa heeft circa 3 maanden nodig voor de beoordeling van de ingediende aanvragen. Reden hiervan is dat - afgezien van de normale doorlooptijd- er sprake kan zijn van eenzijdige indiening waarvoor een 4 weken termijn geldt. Dat betekent dat uiterlijk 1 augustus 2014 de aanvragen binnen moeten zijn bij de NZa, vergezeld van een controleverklaring van de accountant. Als de aanvraag uiterlijk op 1 augustus 2014 bij de NZa moet worden ingediend moet de aanvraag uiterlijk op 1 juni 2014 door individuele ziekenhuizen bij de verzekeraar worden aangeleverd.

32

Ervaring met de voorlopige aanvraag leert dat een periode van 2 maanden (zeker in de zomer periode) de minimale termijn is die nodig is om 91 aanvragen te beoordelen door de verzekeraar en het centrale team van ZN. Dat betekent dat het ziekenhuis het werkelijke effect van de controles tot maximaal 1 mei 2014 kan meenemen in de aanvraag transitiemodel (invullen aanvraag kost ook tijd). Hoe de effecten van de controles na 1 mei worden verwerkt wordt momenteel nader uitgewerkt door een technische werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van NVZ, NFU, ZN, NZa en VWS. Gezien bovenstaand tijdpad moet de definitieve aanvraag voor het transitiebedrag uiterlijk 1 juni 2014 worden ingediend bij de zorgverzekeraar. Teneinde het transitiebedrag zo zuiver mogelijk te kunnen vaststellen worden derhalve de volgende afspraken gemaakt tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen: -

Indienen declaraties 2012 voor 1 februari 2014 Ziekenhuizen hebben een inspanningsverplichting om alle declaraties over 2012 in te dienen vóór 1 februari 2014. Eerder is in het bestuurlijk afgesproken dat ziekenhuizen alle declaraties over 2012 moeten indienen vóór 1 februari 2014. Het is zeer wenselijk dat zoveel mogelijk declaraties zijn ingediend en gecontroleerd op het moment dat de transitiebedragen worden aangevraagd. Dit verkleint immers de onzekerheid en de noodzaak voor correcties achteraf. Indien een ziekenhuis verwacht dat niet alle declaraties ingediend kunnen worden voor 1februari 2014 wordt de zorgverzekeraar hierover op de hoogte gesteld. De zorgverzekeraar neemt declaraties 2012 na 1 februari 2014 wel in behandeling. Dat geldt ook voor her-declaraties.

-

NVZ en NFU geven inzicht in declaratie (achter)stand per ziekenhuis Door de NVZ en NFU is een overzicht opgesteld met stand juli 2013 voor elk individueel ziekenhuis. In maart zal een update van de declaratiestand plaatsvinden. De NVZ en NFU doen hiervoor een uitvraag onder hun leden. Mochten zorgverzekeraars tussentijds willen weten hoe ziekenhuizen er voor staan, dan kunnen zij individueel contact opnemen met de betreffende ziekenhuizen.

-

Zorgverzekeraars zetten controles 2012 zo snel mogelijk uit Zorgverzekeraars zetten zo spoedig mogelijk controles 2012 uit. Tevens stellen zij een overzicht op van nog te verwachten controles (waar mogelijk met de namen van de betreffende instellingen en de periode waarin de controle wordt uitgerold). Dit overzicht wordt verstrekt aan NVZ en NFU, met het verzoek dit te verspreiden onder de ziekenhuizen.

-

Layout controles / informatiestroom tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen Zorgverzekeraars gaan samen met ziekenhuizen kijken welke verbeteringen mogelijk zijn bij de verwerking van controlerapportages. Wensen van de zorgaanbieders inzake de layout en mogelijkheden om de bestanden te sorteren, filteren, commentaar toevoegen etcetera. worden hierbij betrokken. Zorgverzekeraars hebben een inspanningsverplichting om goede bestanden aan te bieden aan de ziekenhuizen teneinde zoveel mogelijk onterechte afkeuringen te voorkomen. De zorgverzekeraar spant zich in om aanvullende vragen naar aanleiding van de ontvangen controles zo snel mogelijk te beantwoorden.

-

Reactietermijn controles 1 maand Voor de reactietermijn op controles 2012 wordt niet uitgegaan van 3 maanden, zoals staat in convenant ketenprocessen, maar wordt gestreefd naar 1 maand. Indien een ziekenhuis niet binnen 1 maand kan reageren op de uitgezette controle stelt het ziekenhuis de zorgverzekeraar hiervan op de hoogte en geeft het ziekenhuis aan wanneer men verwacht te kunnen reageren. Na reactie van de ziekenhuizen reageert de zorgverzekeraar binnen een maand . Als de zorgverzekeraar daar niet toe in staat is, stelt de zorgverzekeraar het ziekenhuis hiervan op de hoogte en geeft de zorgverzekeraar aan wanneer men wel verwacht te kunnen reageren. Partijen moeten elkaar opzoeken.

33

-

Inzetten van voldoende capaciteit voor verwerken controles Ziekenhuizen en zorgverzekeraars zetten beide voldoende (zo nodig meer) capaciteit in om controles te verwerken en zoveel mogelijk af te ronden voor 1 mei 2014. Echter ook na de datum van 1 mei 2014 kunnen zorgverzekeraars nog controleren over 2012.

-

Afwikkeling 2011 en voorgaande jaren (FB tijdperk) Zodra duidelijk is hoe 2012 verder afgewikkeld gaat worden, wordt gestart met overleg tussen VWS, NZa, ZN, NVZ en NFU over de afwikkeling van het FB tijdperk. Ook voor deze jaren geldt dat: • Alle declaraties over 2011 en eerder moeten z.s.m. bij de zorgverzekeraars worden ingediend. • Controles over 2011 en eerder moeten z.s.m. worden afgerond.

34