Contoh Format Permohonan Pencairan dari penerima hibah
KOP ............ (Nomer telepon / Handphone) Sukoharjo, .................... 2012
Nomor Lampiran Perihal
: / / ...... : 1 (satu) bendel. : Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)......................................
Kepada Yth. Bapak Bupati Sukoharjo. Cq. Kepala ....(SKPD terkait) Kabupaten Sukoharjo. di SUKOHARJO
nd o.
co
m
Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK)................................................. sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan persyaratan sebagai berikut :
tp
://
pr ei
1. Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik); 2. Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan bersifat fisik); 3. Susunan pengurus organisasi penerima bantuan; 4. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); 5. Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G); 6. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama penerima hibah; 7. Foto copy KTP penerima bantuan; 8. Berita Acara Penyerahan Hibah; dan 9. Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana, bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah). Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui :
ht
Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap
tanda tangan
Ketua/Pimpinan ...(Organisasi
Ketua RT ................ Cap
(Nama terang)
tanda tangan
penerima bantuan) Cap
(Nama terang)
(Nama terang)
Mengetahui : Camat ................ Cap .................................. Catatan : Dibuat rangkap 5 (lima)
tanda tangan
(Nama terang)
tanda tangan
Mengetahui : Kepala Desa/Lurah ........ Cap
tanda tangan
(Nama terang)
Contoh Format susunan pengurus dari penerima hibah KOP
SUSUNAN PENGURUS .............................
Alamat
Keterangan
1.
Ketua
(sesuai ktp)
2.
Sekretaris
(sesuai ktp)
No. Handphone No. Handphone
3.
Bendahara
(sesuai ktp)
4.
...
5.
...
6.
...
7.
...
8.
...
9.
...
tp
ht Cap
tanda tangan
(nama terang)
nd o.
co
No. Handphone
Ketua/Pimpinan ..(Organisasi penerima bantuan) tanda tangan
Cap
(nama terang)
Mengetahui :
Ketua RW .....................
m
Kedudukan dalam Organisasi
pr ei
Nama
://
No.
Mengetahui : Ketua RT ................ Cap
tanda tangan (nama terang)
KOP
RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN
Nama Bantuan 1)
: Belanja Hibah Berupa Uang untuk ....
Jumlah Dana 2)
: Rp ..........................(...........................)
Lokasi Kegiatan 3)
: ...........................................................
Tahun Anggaran 4)
: 2012
Ket.
m
Rincian Penghitungan No.
Uraian Belanja
Volume
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
1
2
3
4
5
6
I.1
………………………………
I.2
………………………………
I.3
………………………………
I.4
dst
Jumlah I
xxx
co
Belanja Personalia
nd o.
I.
Belanja Barang dan Jasa
II.1
………………………………
II.2
………………………………
II.3
………………………………
II.4
dst
pr ei
II.
Jumlah II
xxx
III.
Belanja Perjalanan/Transport
III.1
………………………………
III.2
………………………………
III.3
………………………………
III.4
dst
ht
tp
://
Jumlah III
xxx
IV.
Belanja lain‐lain
IV.1
………………………………
IV.2
………………………………
IV.3
dst
Jumlah IV
xxx
Jumlah I, II, III, IV
xxxx
Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan cap
Cara Pengisian :
1.
1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima
2.
2) Diisi jumlah dana
3.
3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan.
Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan
4.
4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan
5.
(nama terang)
Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan
6.
Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan :
‐ Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti :
honorarium, upah harian, upah borongan, dan lain‐lain yang sejenis
‐ Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti : belanja barang pakai habis (ATK), belanja bahan (material), belanja jasa (misal : telepon, air, listrik, surat kabar, dll),
m
belanja peralatan kebersihan, dan lain‐lain yang sejenis
‐ Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti :
belanja untuk perjalanan/transportasi, belanja akomodasi (penginapan dan makan), uang transport ‐ Belanja Lain‐Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain‐lain adalah belanja di luar belanja personalia,
belanja barang dan jasa, serta belanja perjalanan/trasport
7. 8.
Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun
ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya
9.
Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga
10.
Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan. Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I.1, I,2, I,3, I.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I. Belanja Personalia) Kolom 7 (ket.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu, kejuaraan bulu tangkis antar klub, dll) Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan organisasi kemasyarakatan.
*)
nd o.
pr ei
ht
://
11.
tp
co
belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy, cetak, jilid), belanja perawatan dan pemeliharaan, belanja sewa perlengkapan (peralatan), belanja makanan dan minuman, belanja pakaian seragam, belanja bahan bakar,
KOP
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) (JIKA BERSIFAT FISIK) Nama Bantuan 1)
: ...........................................................
Jumlah Dana 2)
: ...........................................................
Lokasi Kegiatan 3)
: ...........................................................
Tahun Anggaran 4)
: ...........................................................
Rincian Penghitungan
Ket.
Uraian Belanja
Volume
Satuan
Harga Satuan
Jumlah
1
2
3
4
5
6
Belanja Personalia
I.1
………………………………
I.2
………………………………
I.3
………………………………
I.4
dst
Belanja Barang dan Jasa
II.1
………………………………
II.2
………………………………
II.3
………………………………
II.4
dst
xxx
pr ei
II.
nd o.
Jumlah I
m
I.
co
No.
Jumlah II
xxx
III.
Belanja Perjalanan/Transport
III.1
………………………………
III.2
………………………………
III.3
………………………………
III.4
dst
Jumlah III
xxx
tp
://
ht
IV.
Belanja lain‐lain
IV.1
………………………………
IV.2
………………………………
IV.3
dst
Jumlah IV
xxx
Jumlah I, II, III, IV
xxxx
MENGETAHUI :
Ka UPTD PU Kecamatan …………….
tanda tangan cap
(nama terang)
Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan cap
(nama terang)
KOP
GAMBAR.. (JIKA BERSIFAT FISIK)
Nama Bantuan 1)
: ...........................................................
Jumlah Dana 2)
: ...........................................................
Lokasi Kegiatan 3)
: ...........................................................
Tahun Anggaran 4)
: ...........................................................
m
co
MENGETAHUI : Ka UPTD PU Kecamatan ……………
ht
pr ei
://
tp
nd o.
tanda tangan
cap
(nama terang)
tanda tangan cap
Ketua/Pimpinan Organisasi
(nama terang)
Contoh Format surat pernyataan tanggung jawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah
KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ......................................................
Jabatan
: Ketua
Alamat
: .(sesuai KTP)..............................
m
........................................
Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011, tanggal
co
5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan ini menyatakan bahwa kami
nd o.
sebagai penerima hibah untuk ..................... (diisi sesuai SK) .................... Tahun 2012, akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian
pr ei
negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
ht
tp
://
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Sukoharjo , ..............................
Ketua/Pimpinan Organisasi cap Materai Rp 6.000,-
Tanda tangan (nama terang)
KOP
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
....................................................(nama ketua sesuai KTP)
Jabatan
:
Ketua .........................................
Alamat
:
.....................................................(alamat ketua sesuai KTP)
Dengan ini menyatakan bahwa :
tercantum dlm SK Bupati)
m
Belanja Hibah Berupa Uang untuk......................................................................... (diisi sesuai yg
yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor
co
900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan
nd o.
yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, yang benar adalah Belanja Hibah Berupa Uang untuk .............................................................. ......... (diisi yang benar sesuai
kenyataan)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
://
Mengetahui :
pr ei
mestinya.
Cap
tp
Ketua RW .....................
Mengetahui :
ht NAMA
Ketua/Pimpinan Organisasi penerima bantuan Materai Cap 6.000
Tanda tangan
Tanda tangan
NAMA
NAMA
Mengetahui :
Mengetahui :
Camat ................ Cap ..................................
Kami yang menyatakan,
Ketua RT ................
Cap
Tanda tangan
.................., ......................... 2011
Kepala Desa/Lurah ........ Cap
Tanda tangan
Tanda tangan
NAMA
NAMA
