Neobvyklé patogeny v etiologii respiračních NN / HAI Jirouš J., Fiedlerová L., Vojíková L. Oddělení epidemiologie FN Plzeň
20.mezinárodní konference nemocniční epidemiologie a hygieny, 24. – 25.9.2013, Brno
Úvod • V širokém spektru původců NN / HAI mají významnou (a stoupající) úlohu G – tyčinky • Vedle dominujících G-tyčinek z čeledi Enterobacteriacae se v etiologii NN / HAI uplatňují i aerobní „nefermentující“ G- tyčinky rodu Pseudomonad („falešná mince“) • Nesourodost skupiny (Pseudomonas – like organisms, PLO) vedla k jejich postupnému členění
Taxonomické změny Pseudomonad (1997)
Lupa • Zaměření na (neobvyklé, „nové“): - Burkholderia cepacia complex (se zaměřením na
B.multivorans , dříve Pseudomonas mu.) - Delftia acidovorans ( dříve Comamonas ac. , a ještě předtím Pseudomonas ac.) - Sphingomonas paucimobilis (dříve Psedomonas pau.)
• PLO další významné (častěji se vyskytující, „staré“) - Burkholderia cepacia - Stenotrophomonas maltophilia - Ralstonia pickettii ( dříve Pseudomonas pi.)
Společné charakteristiky • PLO široce rozšířené v okolí/přírodě, saprofyti rostlin (ovoce i zelenina), půda/prach, voda se stávají součástí i nemocničního prostředí • Přirozená vstupní brána do organizmu – respirační trakt • Všeobecně zvažovaný nízký patogenní potenciál, sporadický patogen (těžké rozlišení kolonizace / infekce) • Ale….
Metodika • Analýza mikrobiologických nálezů uvedených kmenů z klinické dokumentace v období 9 / 2011 – 6 / 2013 • Posuzování kritéria kolonizace / infekce: – Mikrobiologie validního vzorku – Klinické známky infekce – Lékařova diagnóza podpořená ATB terapií
Výsledky Sledovaný ukazatel
Hodnota
BUMU n = 56
SGPA n = 49
DEAC n = 19
Hodnocení poznámka
Pohlaví
M/Ž
38 / 18
30 / 19
10 / 9
přev. M
Jednotka
JIP / STAND
53 / 3
48 / 1
6 / 12
přev. JIP
Věk
Nad 65 let
24 (42,8%)
16 (32,6%)
7 (36,8%)
přev. BUMU
Biol. mater.
Respir./jiné
31 / 25
47 / 2
8 / 11
přev. SGPA
Zákl.dg.
Resp./polytr. 16/10
11 / 19
6/2
BUMU – respirace SGPA - polytrauma
Komorbid.
DM / CHOPN
10 / 12
1/0
Nevýznam.?
Klinic. význam
Kolon./infekce 42 / 8
38 / 6
12 / 5
Kolonizace
Citlivost ATB
R/C
31 /24
15 / 23
4 / 14
BUMU
- JIP -respirace - ATB rezist.
- JIP -respirace -polytrauma
-standard. -různé syst. -ATB citl.
Shrnutí
9/8
Obecný závěr první části • G-nefermentující tyčinky se vyskytují široce v životním prostředí člověka, většinou pro zdravou populaci nepředstavují zvýšené riziko infekce (s výjimkou PSAE, PSMA a PSPM). • V prostředí JIP s kumulací rizikových faktorů (s charakterem polytraumat v prašném prostředí– autonehody, pády…po
mohou i méně známé mikroorganizmy představovat riziko infekce či až epidemického vzplanutí… dlouhodobé ATB léčbě)
Epidemická epizoda Burkholderia multivorans na kardiochirurgické JIP FN Plzeň
Burkholderia multivorans u pacientů na KCH JIP • KCH JIP – 10 lůžek • Mikrobiologický monitoring: – Před plánovanou operací – nos, krk – Akutní příjmy ihned – nos, krk sputum, moč – Všichni pacienti – sputum 2x týdně, nos, krk, moč 1x týdně
• 7.6.2012 hlášen zvýšený výskyt BUMU v DC pacientů KCH JIP
Šetření epizody Revize režimu KCH JIP a operačních sálů
• Ruce ZP – režim dezinfekce rukou a používání rukavic, doplnění počtu dávkovačů • Bronchoskop – úprava režimu VSD a dokumentace • Laryngoskopy – Zavedení režimu DSD na anestezii • Přístroje - analyzátor krevních plynů – úprava režimu (dezinfekce rukou, přístroje a okolí) • Dýchací cesty – vstup, péče, aplikace léčiv – úprava režimu
Odběry vzorků z prostředí • Odběr 15 vzorků 8.6.2012 v době hospitalizace 4 pacientů s nálezem BUMU v DC se zaměřením na možné rezervoáry a vehikula • • • •
Bronchoskopy, laryngoskopické lžíce Léčebné, dezinfekční a jiné roztoky Analyzátor krevních plynů Výpusti umyvadel
BUMU nebyla zachycena
Pacienti s nálezem BUMU na KCH JIP Datum Pacient příjmu
První záchyt
Poslední záchyt
Další lokalizace
BUMU
14.4.
19.4. krk
21.5.
BAL, krev, TA, TK, rána
VAP BSI, SSI
BIN
17.4.
10.5. sputum nos
6.8.
TA, krev
Kolonizace DC, BSI
SAN
23.3.
21.5. sputum
21.5.
UHE
22.4.
21.5. sputum
7.6.
TA, BAL
Kolonizace DC
KUN
25.5.
31.5. sputum
7.6.
TA, BAL
VAP
4.6.
5.6. BAL
28.6.
TA
Kolonizace DC
CIS
VRZ
Kolonizace HDC
Překlad pacienta z KCH JIP na ARO DIP
Pacient
SAN KOD
Datum příjmu
28.5. 19.6.
První záchyt na ARO DIP
18.6. 23.6.
Poslední záchyt
2.7. 25.6.
Lokalizace
BUMU
sputum
Kolonizace HDC
sputum
Kolonizace HDC
Rizikové faktory pacientů s nálezem BUMU na KCH JIP a ARO DIP Rizikové faktory Dlouhodobý pobyt na JIP
UPV, CVK, NGS Expozice ATB Komorbidity - DC Bronchoskopie Urgentní operace
CIS
BIN SAN UHE KUN VRZ
KOD
Průběh epizody od 14.4. do 6.8. 2013 Epidemická křivka KCH JIP příjem
VRZ KUN UHE ŠAN BIN CIS
4.6. 25.5. 22.4. 23.3. 17.4. 14.4. 16.4. - 23.4. - 30.4. - 7.5. - 14.5. - 21.5. - 28.5. - 4.6. - 11.6. - 18.6. - 25.6. - 2.7. - 9.7. - 16.7. - 23.7. - 30.7. - 6.8. 22.4. 29.4. 6.5.
13.5. 20.5. 27.5. 3.6.
10.6. 17.6. 24.6. 1.7.
8.7.
15.7. 22.7. 29.7. 5.8.
12.8.
ARO DIP příjem
KOD ŠAN
19.9. 28.5. 16.4. - 23.4. - 30.4. - 7.5. - 14.5. - 21.5. - 28.5. - 4.6. - 11.6. - 18.6. - 25.6. - 2.7. - 9.7. - 16.7. - 23.7. - 30.7. - 6.8. 22.4. 29.4. 6.5.
13.5. 20.5. 27.5. 3.6.
10.6. 17.6. 24.6. 1.7.
8.7.
15.7. 22.7. 29.7. 5.8.
12.8.
Endemická hladina Pacienti s nálezem BUMU ve FN Plzeň 2011 a 2012 2011 celkem 6 pacientů
Měsíc
I.11
2.XI
3.XI
4.XI
5.XI
6.XI
CH JIP2 7.XI 8.XI
CH JIP2 CH JIP2 9.XI 10.XI
M JIP M JIP CH JIP2 11.XI 12.XI
2012 celkem 22 pacientů
Měsíc
KCH JIP KCH JIP M JIP KCH JIP KCH JIP M JIP ARK KCH JIP ARK M JIP ARO ARK CH JIP1 RTO B CHK E M JIP ARO DIP KCH JIP M JIP KCH JIP ARO TRN I.12 2.XII 3.XII 4.XII 5.XII 6.XII 7.XII 8.XII 9.XII 10.XII 11.XII
12.XII
Výsledky typizace izolátů Popis Datum odběru 4.6.2012 4.6.2012 25.7.2012 4.6.2012 4.6.2012 23.6.2012 29.4.2012 7.6.2012 18.6.2012
Pac.
Odd.
Materiál
PFGE profil
VAL KUN BIN UHE BIN KOD CIS ZEM SAN
ARK KCH JIP KCH JIP KCH JIP KCH JIP ARO DIP KCH JIP M JIP ARO DIP
Bronch. laváž Aspirát Krev Aspirát Aspirát Sputum Krev Sputum Sputum
A B B C B B B D B
Závěr • Výsledky typizace kmenů BUMU ukazují na pravděpodobný exogenní přenos z jediného zdroje • Epizoda ukázala na klíčový význam režimové bariéry (izolovat nelze vždy a ne vždy včas) • I v případě výskytu neobvyklých patogenů je třeba myslet na riziko nozokomiálního šíření zejména v prostředí imunokompromitovaných pacientů
Děkuji vám za pozornost
Dotazy?
[email protected] [email protected]
