A légzésfunkciók és a gyulladásos markerek gyakorlati értékelése.
Kelemen József
A légzésfunkciók és a gyulladásos markerek gyakorlati értékelése.
Kelemen József Óbecse 2009. október 10.
Légzésfunkciós vizsgálatok célja Diagnózis megerısítése, diff. diagnózis. Funkcionális status, súlyosság megítélése. A betegség nyomon követése. Therapia hatásának megítélése. Krónikus gyulladás monitorizálása? Légúti provocatios vizsgálatok végzése Szőrıvizsgálatok módszere
A légzésfunkció módszerei Spirometria Rezidualis térfogat mérése Áramlás-térfogat görbe értékelése Test-pletiysmographiás vizsgálat A légúti ellenállás mérésének egyéb módszerei:interrupciós oscillatios impedancia Bronchodilatator válasz mérése Napszakos ingadozás vizsgálata Terheléses vizsgálatok Provocatios vizsgálatok
Kooperáció fontossága Jó kooperáció feltételei Volumeneknél eltérés <8-10 % MEFV-nél eltérés < 5 % Életkor szerepe: – 3 éves kor alatt fekve,altatásban – 3-6 éves korban ülve, nyugodt légzéssel járó manıverek – 6-7 éves kor felett aktív kooperáció – 10 éves kor felett jó reprodukálhatóság
Effort dependens tesztek:PEF,MEFV 25,FVC, FEV1 Nem effort dependens:MEF 50, Raw, Compliance
Légzésfunkciós értékek napszakos ingadozása Reggel és este mért értékek összehasonlítása Felnıttnél diagnosztikus kritérium >20% Gyermekeknél diagn.érték kisebb >15 Súlyosság megítélésére, állapot monitorizálására, terápia megítélésére alkalmas. Legrosszabb érték reggel
Reverzibilitás, vagy bronchodilatator teszt Felnıttnél diagnosztikus kritérium Inhalativ bronchodilatatorra –béta mimetikumraadott válasz mérése Pozitív ha >12 % a légzésfunkció javulás Gyermekeknél diagn. értéke kisebb Monitorizálásra, terápia ellenırzésére alkalmas Jól korrelál a hyperreaktivitással, súlyossággal Hiánya nem ellenjavallata a tartós bronchodilatáló kezelésnek
Áramlás-térfogat görbe Feltétel, hogy az x tengelyen a térfogat, az y tengelyen az áramlás egyidıben regisztrálható legyen. Az újabb spirométerek mivel áramlást mérnek alkalmasak a vizsgálatra. A csúcsáramlás, a VC 25-,50-, 75%-nál mért áramlási értékek használatosak. A PEF, FEV1 elsısorban a nagyléguti történéseket mutatják, durva megközelítésben a MEF 25,50, 75 a kisléguti eltérésekre is utalnak. Az áramlás-térfogat görbe összetevıinek szórása nagyobb, mint a PEF, FEV1. /á Segíthet a thoracalis és extrathoracalis stenosis ill. obstructio elkülönítéséhez is.
Kilégzési csúcsáramlás / Peak flow /m é r é s Peak exspiratory flow=PEF /kilégzési csúcsáramlás/ Az egyik leggyakrabban használt légzésfunkciós mutató,jól reprodukálható, egyszerő, bár kooperáció függı. A szürıspirometerek is mérik. Számolható a Tiffenau görbébıl, áramlás térfogat görbébıl és külön eszközökkel is mérhetı. Otthoni egyéni használatra egyszerő kis eszközök, mini peak flow méterek is léteznek. Ezek nem a norm.tól való eltérés mérésére szolgálnak, hanem az egyéni legjobb érték meghatározására és otthoni monitorizálásra. Számos javaslat szerint minden asztmás betegnek saját eszközzel kellene rendelkeznie. A súlyos betegek ellenırzése feltétlenül indokolt. Az értékeket a kezelés változtatásához javasolják figyelembe venni.
Aspecifikus bronchialis hyperreaktivitás vizsgálata A fokozott bronchialis reaktivitás az asztma patofiziológia alapvetı része, a krónikus gyulladás következménye. Stimulusok: endogen mediatorok, farmakonok:acetylcholin, metacholin,carbachol,histamin, prostaglandin, leukotrien adenosin Kémiai anyagok:ózon, SO2 Hypertoniás, hypotoniás oldatok Fizikai terhelés Hyperventillatio Hideg levegı Leggyakoribb vizsgáló módszer a metacholin és hideg levegı provokáció. A metacholin provocatio lehet emelkedı koncentráció és fix koncentrációjú oldattal. Kimutatására bármelyik légzésfunkcios módszer alkalmas figyelembe véve a módszer szórását. Lehet azonnali és késıi reakció.
Fizikai terhelés indukálta asztma vizsgálata 6-8 perces terhelés a legeredményesebb terhelés. Terhelés intenzitása: a maximális szivfrequentia 90%-a, WC 170 Száraz, hideg levegı inkább kiváltja. Terhelés után refrakter stádium van. Kimutatására minden légzésfunkciós módszer alkalmas,figyelembe véve a módszer szórását, leggyakoribb a PEF, FEV1
Légzészavarok jellemzı eltérései Obstructiv légzészavar: -dinamikus paraméterek csökkenése,FEV1,MEF,PEF, FEV1/FVC súlyosság mutatója is, MEF kontúr változása ,Raw emelkedése -gyakori hyperinflamtio, TLC, FRC, RV, RV/TLC emelkedés RV/TLC fontos, korai jele a hyperinf.nak, Restrictiv légzészavar -statikus volumenek csökkennek -a dinamikus paraméterek a statikusakkal arányosan, vagy kevésbé csökkennek, F/V görbe alakja proporcionalisan csökken -diffusios capacitás csökken
Obstruktív légzészavarok
Restriktív légzészavarok
Asztma bronchiale légzésfunkcios jellemzıi Nyugalmi légzésfunkcióban az áramlási paraméterek csökkenése. Léguti ellenállás növekedése. Hyperinflatio jelei. Aspecifikus bronchialis hyperreaktivitás Fizikai terhelésre bronchospsmus kialakulása. Panaszmentes , jól beállított betegekben többnyire nincs eltérés /1/3-1/5/ Norm. légzésfunkcio nem szól asztma ellen
Hibák e légzésfunkció értékelésében Müvészet? Klinikum ismerete elengedhetetlen Mehanikus elfogadás helytelen Ha nagy az eltérés hiba lehet kooperacio készülék személyzet
Gyulladásos markerek vizsgálata Indirekt nódszerek:BHR Vérbıl:eosinophil cytotoxikus protei proteinek/MBP, ECO, EOX/ cytokinek Vizelet:UEPX Kilégzett levegİ:Nitrogen-monoxid kondenzatumok Indukált köpet Lavage Biopsia
Biokémiai alapok NO-nak számos fiziológiai hatása van. 1992 Sience „év molekulája” 1998 Nobel díj:Robert F Furgott,Louis J Ignaro,Ferid Murad NO szintézis: NOS;c NOS/ constitutiv / ;i NOS /indukálható/ cNOS:endothel sejtekben /eNOS/ idegsejtekben/nNOS/ légutakban:eNOS,nNOS, iNOS csak az iNOS expressio correlál a kilégzett NO-val
NO és gyulladás eNO korrelál: az eo légúti gyulladással biopsiás anyagban,BAL-ban eo számmal vér és köpetben egyéb gyuladásos markerekkel/ MBP, ECP/ basalmembran megvastagodással/ remodeling/ IgE-vel antiinflammációs kezelésre csökken szteroidra dózisfüggı módon gyorsan változik
FeNO levels in patients with or without symptoms in the last month (p<0.05) 120
N O (p p b )
100 80 60 40 20 0
1
2
Patients with or without symptoms
Dózis optimalizálás NO -alapján kezelve a dózis 40%-al csökkenthetı. Exacerbació , bétaagonista, tünet kevesebb, BHR jobb. Pijnenburg: dózis azonos, PD20 jobban javult, exacerb. kevesebb. Fritsch: nagyobb ICS dózis,jobb MEF50, szign. összefüggés a dózis és NO, bétaagonista, tünetek és BHR. Exacerbáció nem különbözött.
Correlation between FeNO and RV Spearman correlation rho=0.382, p=0.001 220 200 180 160
NO (ppb)
140 120 100 80 60 40 20 0 -20 40
62
81
99
118
136
154
RV (%)
172
194
212
250
NO és atopia Allergen expozició emeli Atópiás asztmában magasabb Atópiás nem asztmásban magasabb, mint nem allerg. asztmás és egészségesben Egyéb atópiás betegségekben is magas
Szteroid hatás Dózisdependens módon gyorsan /1hét-48 óra/ csökken 40-60% csökkenés > 47 ppb poz. indikátor a szteroid kezelésre magas NO nagy dózist igényel NO csökkenés paralell a PC20, MCH HR, köpet eo,biopsia, FEV1 változással NO gyorsabban csökken mint a FEV1 Elhagyás után 2 héttel megemelkedhet NO jobb a dózis megítéléséhez, mint a FEV1 és PC20 Magas NO és rossz légzésfunkció jobb szteroid válasz Ha nem csökken: dg. revideálás, compliance hiánya, kis dózis, rossz bevétel,nem eo asztma, szteroid resistentia Nem teljesen nyomja el
Exacerbatió Magas NO poz. predictív értéke 80% neg. " 25% NO >28 ppb. exacerbatió 76% NO >49ppb. biztosan jelzi az exacerb. FEV1 <76% exacerb. 65% FEV1>76% exacerb. 15% NO és spirometria együtt jó jelzıje az exacerb.nak.
FeNO szintek levels in EIB negative children FeNO EIBpositive poz. ésand neg. betegekben [ppb]
120 100 80 60 40 20 0
EIB pos.
EIB neg. p<0,05
