Gyula 2011. október 14-15. Gyula
JELENTKEZÉSI LAP Kérjük a jelentkezési lapot az alábbi címre visszaküldeni: CORACOMP Kft. 5711. Gyula, Szüret u. 12. Tel.: +36-30/337-5801 E-mail:
[email protected] Online regisztráció: www.szuleszet-pandy.hu RÉSZTVEVŐ ADATAI Vezetéknév: ___________________________ Keresztnév: ___________________________ Munkahely: _________________________________________________________________ Város: _______________________________ Irányítószám: __________________________ Utca: ______________________________________________________________________ Telefon: ______________________________ Fax: _________________________________ E-mail: _______________________________ Orvosi pecsétszám: _____________________ Kísérő(k): Név: ___________________________ Név: ___________________________ Név: ___________________________ A kísérő(k) részt vesznek a tudományos előadásokon: Igen Nem 2011. szeptember 15. előtt
2011. szeptember 15. után
Helyszínen
Résztvevő
25.000.- Ft
30.000.- Ft
35.000.- Ft
Szakdolgozó 30 év alatti, Nyugdíjas
20.000.- Ft
23.000.- Ft
26.000.- Ft
Kísérő
18.000.- Ft
21.000.- Ft
24.000.- Ft
RÉSZVÉTELI DÍJAK
A részvételi díj 25% ÁFA-t tartalmaz. A részvételi díj tartalmazza: szakmai programok, kongresszusi táska, névkitűző, kávé a szünetekben, pénteki ebéd, péntek esti vacsora. A tudományos program látogatása a regisztráción kapott névkitűzővel, az étkezésekre történő belépés kizárólag étkezési jeggyel lehetséges.
Gyula 2011. október 14-15. Gyula
SZÁLLÁS ÉS ÉTKEZTETÉS IGÉNYLÉSE Apartman házak: 1 fő részére 2 fő részére
7.500.- Ft/éj 8.500.- Ft/éj
1 fő részére 2 fő részére
8.500.- Ft/éj 12.500.- Ft/éj
1 fő részére: 2 fő részére:
21.000.- Ft/éj 24.500.- Ft/éj
1 főre: 2 főre:
21.000.- Ft/éj 24.500.- Ft/éj
(www.apartmangyula.com) (panorámafotók megtekintése) Halászcsárda***: (www.hotelhalaszcsarda.hu) Elizabeth Hotel****: (www.elizabeth-hotel.hu) Wellness Hotel Gyula****: (www.wellnesshotelgyula.hu)
A szállást csak a szállásdíj befizetése után tudjuk lefoglalni és visszaigazolni. Szállást kérek az alábbi éjszakákra:
október 14. október 15.
Szobámat megosztom:
A kísérőmmel,
résztvevő társammal: ________________________________ (név) Részt veszek
a pénteki ebéden: péntek esti vacsorán
:
szombati közös reggelin
szombati ebéden:
A költségeket magam fizetem
A költségeket szponzor cég fizeti
Gyula 2011. október 14-15. Gyula
BEFIZETÉSEK Banki átutalás Bankszámla tulajdonosa: CORACOMP Kft. Bank: UniCredit Bank Hungary Zrt.(1054. Budapest, Szabadság tér 5-6.) Bankszámlaszám: 10918001-00000063-23510004 Kérjük az átutaláson tüntessék fel a konferencia és a résztvevő(k) nevét A bankátutalás költségei a résztvevőt terhelik. Előre megküldött számla alapján. Kérjük a számlázási információt pontosan kitölteni Költségvállalási nyilatkozat / Számlázási információ Vállaljuk, hogy a Gyulán 2011. október 14-15. között megrendezésre kerülő A Magyar Nőorvos Társaság Délkelet- Magyarországi Szekciójának XXXII. Kongresszusán résztvevő: Név: _______________________________________ részvételi költségeit átutaljuk.
Város: ___________________________
A költségviselő (munkahely, intézmény, vállalkozás) cégszerű adatai, számlázási címe: Számlázási név: __________________________________________________________________ Cím: ___________________________________________________________________________ Ügyintéző neve, telefonszáma, e-mail: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________
REGISZTRÁCIÓ ÉS SZÁLLÁS FOGLALÁS LEMONDÁSI FELTÉTELEI: Lemondási határidő: 2011. szeptember 15. 2011. szeptember 15. előtti befizetés és lemondás esetén a részvételi díj 80%-át és a szállás díj egészét visszafizetjük. 2011. szeptember 15-27. közötti lemondás esetén a részvételi díj 50%-át és a szállásdíj 50%-át visszatérítjük. 2011. szeptember 27. utáni lemondás esetén nem áll módunkban a részvételi és a szállásdíjat visszafizetni. Kérjük a lemondást írásban a szervező irodának jelezni. Díjak
Összeg
Részvételi díj _______________________ Ft
Elolvastam és tudomásul vettem a lemondási feltételeket:
Szállásdíj __________________________ Ft Összesen __________________________ Ft
Dátum: ___________ Aláírás: _____________
Gyula 2011. október 14-15. Gyula
ADATLAP ELŐADÁS BEJELENTÉSÉHEZ (Kérjük, hogy az előadás összefoglalóján kívül mellékeljen egy fényképet is, amely a programfüzetben megjelenik.) Előadó Titulus: ________
Név: ______________________________________
Munkahely neve: ______________________________________________ Munkahely címe: ____ (irányító szám) _______________________ (város) _______________________________ (utca, tér, krt.) ____________ (házszám) Telefon: ________________________ e-mail: _______________________ Levelezési címe: _____ (irányító szám) _______________________ (város) _______________________________ (utca, tér, krt.) ____________ (házszám) Telefon: _______________ Mobil: ______________ e-mail:_____________
Az előadás címe: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Összefoglaló:
Gyula 2011. október 14-15. Gyula Társszerzők (kérjük hogy pontosan tüntessék fel a társszerzők munkahelyének nevét): 1) Titulus:_______
Név: ______________________________________
Munkahely neve: ______________________________________________ Munkahely címe: ______ (irányító szám) ______________________ (város) ______________________________ (u., tér, krt.) _____________ (házszám) 2) Titulus:_______
Név: ______________________________________
Munkahely neve: ______________________________________________ Munkahely címe: ______ (irányító szám) ______________________ (város) ______________________________ (u., tér, krt.) _____________ (házszám) 3) Titulus:_______
Név: ______________________________________
Munkahely neve: ______________________________________________ Munkahely címe: ______ (irányító szám) ______________________ (város) ______________________________ (u., tér, krt.) _____________ (házszám) 4) Titulus:_______
Név: ______________________________________
Munkahely neve: ______________________________________________ Munkahely címe: ______ (irányító szám) ______________________ (város) ______________________________ (u., tér, krt.) _____________ (házszám) Amennyiben az előadás elfogadásáról 2011. szeptember 15-ig nem kap visszaigazolást, kérem, érdeklődjön a 06 30/337-58-01 számon, vagy az
[email protected] e-mail címen! A prezentációhoz szükséges laptopot és projektort biztosítjuk. A prezentációt kérjük Microsoft PowerPoint (ppt) formátumban elkészíteni. Az előadás ábra- és képanyaga CD-n, pen drive-on adható le. Szükség esetén saját laptop használható.
Dátum: _________________
_________________________ Aláírás
