Zala Megyei Kórház Traumatológiai Osztály közleménye
Gyermekkori femurtörések kezelése flexibilis velõûrsínezéssel DR. LAKY REZSÕ, DR. KÁDASI JÁNOS Érkezett: 1997. november 28.
Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk 22 gyermekkori femur diaphysis törést kezeltek ascendáló flexibilis velõûrsínezéssel. A sérültek nagyobb része 11–13 éves volt, de operáltak 3–4 éves gyermeket is. A törés 10 esetben többszörös sérülés részjelensége volt. Korai mûtéti kezelést végeztek, az átlagos kórházi ápolási idõ 9,5 nap volt. A mûtét után korai mobilizálás következett. A felülvizsgálatig a fémeket minden betegbõl eltávolították. Minden törés gyógyult, a töréssel szomszédos ízületek mozgása gyakorlatilag oldalazonos volt. Egy I. fokú nyílt törésbõl sipolyozó osteomyelitis alakult ki, mely mellett a törés gyógyult. A gyulladás sequestrotomia után szanálódott. Egy betegnél kellett szeggörbülés miatt szegcserét végezni. 4 betegnél jelentkeztek átmenetileg fájdalmas panaszok a külsõ szegvég felett. A flexibilis velõûrsínezés a gyermekkori femur diaphysis törések kezelésére egyszerû és jó eredményt adó módszernek látszik.
R. Laky, J. Kádasi: Paediatric femoral fractures treated by flexible intramedullar nail Authors treated 22 paediatric femoral fractures by ascendant flexible intramedullar nail. Most of the patients were 11–13 years old, but there were 3–4 years old children as well. The femoral fracture was part of the polytrauma in 10 cases. Early surgical treatment was performed and the average hospitalisation time was 9,5 days. Early mobilisation was carried out following the surgical intervention. The metal implants were removed from all patient until the follow-up examination. All fractures were healed, full range of movements was observed in the joints around the fracture. There was one grade I open fracture followed by discharging sinus, but the fracture was healed. The infection was cured after the sequestrectomy was performed. The intramedullary nail was changed in one case due to bending. 4 patient were complaining of pain at the end of the nail. The flexible intramedullary nailing seems to be a simple and good method in the treatment of paediatric femoral fractures.
A gyermekkori töréseket általában konzervatív módszerekkel kezelik. Osteosynthesis alkalmazására ritkán, szövõdményes töréseknél kerül sor. Ezek a II-III. fokú nyílt törések, az ér- vagy idegsérüléssel szövõdött törések és az ízületbe hatoló dislocalt törések, epiphysis sérülések. Relatív indikáció a polytraumatisáltakon elõfordult egyes törések, és az olyan hosszú csövescsont törések, melyeknél egyszerû mûtéti módszerrel a repozíció és a retentio pontossága javítható, valamint a kórházi kezelési idõ lényegesen lerövidíthetõ (5, 6, 12). Ilyen módszer a femur-diaphysis törések fedett mûtéti repozíciója és rögzítése flexibilis velõûrsínezéssel. A módszer alkalmazható még hasonló módon tibia, humerus és alkartörések kezelésére is (1, 2, 7, 8, 9, 11, 13). Jelen munkánkban az osztályunkon 1990–96. között elvégzett 22 femur stabilizálással szerzett tapasztalatainkról számolunk be. Mi a flexibilis velõûrdrótokat distal felõl ascendáló módon vezettük be. Ismeretes fõleg a distalis törések kezelésére descendáló drótbehelyezés is (8, 9). Mi ezt a módszert nem alkalmaztuk. A repozíciót narcosisban extenziós asztalon képerõsítõ ellenõrzésével végeztük. Kicsi gyermeknél adott esetben kézi repozíció is eredményes lehet. A mûtéti behatolás medialisan és lateralisan a supracondylaris femur részen történt 2–2 cm-es incisióból. A corticalist az epiphysis fugától proximálisan árral lyukasztottuk át. 3 vagy 4 mm átmérõjû rozsdamentes acélból készült flexibilis velõûrdrótokat választottunk a velõûr tágasságától függõen. A szegeket Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
313
ív alakra hajlítottuk, bedugtuk a velõûrbe, majd a megreponált törésen át a femur trochanter tájára kalapáltuk. Végül distalisan a szegek végeit elhajlítottuk, levágtuk. Fontos, hogy a szegek a femur középsõ harmadában a beveréssel szemben lévõ corticalison belülrõl megtámaszkodjanak és a csont proximális részén elérjék a beverési oldalon lévõ corticalist. Ezáltal az egymást kétszer keresztezõ drótok a törésnek olyan rugalmas rögzítettséget adnak, mely rendszerben a varisáló erõk a törési rés medialis részén, a valgisáló erõk pedig a törés lateralis részén kompressziós erõvé alakulnak át. Fontos a megfelelõ erõsségû szegek kiválasztása.
1. a., b. ábra. (Elsõ sérült) 3 éves leány, közlekedési baleset során középsõ harmadi haránttörést szenvedett el. Az elsõ napon végeztük a sinezést.
2. a., b. ábra. (Elsõ sérült) 3 hónapos korban a törés bõséges callusképzõdéssel gyógyult. A felülvizsgálatkor, 4 évvel késõbb, 6 mm-es túlnövekedést észleltünk. 314
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
A mûtét után külsõ rögzítést rendszerint nem alkalmazunk. Kivétel volt 2 hosszú ferde törés esetünk, ahol a törés jellege folytán, a fentebb vázolt ideális rugalmas rögzítettség nem volt elérhetõ, így a rotációs instabilitás kivédésére 3 hétig medencegipszkötést alkalmaztunk. A mûtéti fájdalom megszûnte után betegeinket a 2., 3. naptól mankóval mobilizáltuk, a haránt és rövid ferde töröttek a 3. héttõl teljes terheléssel jártak, a hosszú ferde és darabos töréseknél a terhelést az 5–6. héten engedtük meg.
3. a., b. ábra. (2. sérült) 12 éves fiú, közlekedési balesetben I. fokú nyílt femurtörést szenvedett. Mûtét a baleset napján. A nyílt seb helyén fistula képzõdött.
4. a., b., c. ábra. (2. sérült) A 4. hónapban készült felvételen a törés gyógyulása és sequester képzõdés látható. Fémeltávolítás, sequester eltávolítás és Septopal láncos localis antibiotikus kezelés után a fistula gyógyult, az üreg megszûnt. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
315
5. a., b. ábra. (3. sérült) 8 éves gyermek magasból leesve sérült, velõûrsínezés 24 órán belül. A medialis sín nem kívánt módon perforalta proximalisan a corticalist.
6. a., b. ábra. (3. sérült) 3 hónap alatt a törés gyógyult. A beteg a lateralis szeg alsó végénél fájdalmat panaszolt, mely a fémeltávolítás után megszûnt. A 2 irányú controll felvétel 3 évvel késõbb készült.
B ETEGANYAGUNK ÉS EREDMÉNYEINK A sérültek életkora 3–13 év között volt, (átlag 9,5 év) az esetek nagyobb része (12 sérült) a 11–13 éves korcsoportból került ki. A baleseti okok az alábbiak voltak: autó elütés 9, magasból leesés 6, nehéz tárgy ráesése 3, kerékpárral, szánkóval elesés 4 esetben fordult elõ. A törés jellege szerint: haránt törést 11, rövid ferde törést 6, hosszú ferde, spirál törést 2, és darabos törést 3 betegnél észleltünk. 316
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
A 22 törésbõl fedett 20, I. fokú nyílt 2 volt. A törések többsége jól stabilizálható haránt, és rövid ferde típusú volt. A lokalizáció szerint osztályozva a töréseket: a proximális részen 5, a középsõ egyharmadban 14, a distalis részen 3 törésünk volt. A nagyobb energiájú baleseteknél gyakran társult sérülések is voltak, nevezetesen azonos oldali lábszártörés 5, commotio vagy contusio cerebri 5 esetben. A sérült ellátásakor korai mûtéti kezelésre törekedtünk, így a balesettõl számított mûtéti idõk az alábbiak voltak: 24 órán belül 12, 24–48 óra között 5, 48 óra után 5 esetet operáltunk. A halasztott ellátás oka rendszerint a társult agyi sérülés volt. A mûtéti stabilizálást 20 esetben fedett repozíció után végeztük, 2 esetben kis feltárás volt szükséges a jó repozíció eléréséhez. Kórházi tartózkodási idõ 5–15 nap között változott, átlag: 9,5 nap. Mind a 22 beteget a sérülés után 1–6 évvel (átlagosan 2,7 év) felülvizsgáltuk. Megállapítottuk, hogy minden törés gyógyult, a csontos konszolidáció 1,5–5 hónap között következett be, átlagosan 2 hónap után. A felülvizsgálatig a fémeket már eltávolítottuk, átlagosan a 11. hónapban. A térd és a csípõízületi mozgások minden sérültnél oldalazonosak voltak. A rtg. képeken csont hosszméréseket végeztünk, 6 betegnél 1 cm-nél kisebb túlnövekedést észleltünk az operált combcsontokon. Ami a szövõdményeket illeti, az egyik I. fokban nyílt törés után sequesteres osteomyelitis alakult ki. A fisztulázó csontgyulladás mellett a törés 4 hónap alatt gyógyult. A fém és a sequester eltávolítás után Gentamycin tartalmú PMMA láncot alkalmaztunk idõlegesen, ezután a csontgyulladás gyógyult, és a sipoly 3 hét alatt záródott (3., 4. ábra). Egy sérültnél 6 héttel a mûtét után a teljes súllyal terhelés idõszakában a 3 mm átmérõjû szegek a femurban elgörbültek és redislocatio jött létre. A törés jellege szerint középsõ harmadi, ék kitöréssel járó haránttörés volt. 4 mm átmérõjû szegekkel újraszegezést végeztünk, ezután a törés zavar nélkül gyógyult. 4 sérült a lateralis szeg alsó végénél fájdalmas panaszokat jelzett, ezek a panaszok a szegeltávolítás után megszûntek (5., 6. ábra).
M EGBESZÉLÉS A gyermekkori törések kezelésében ritkán alkalmazunk osteosynthesiseket. Ennek oka, hogy a törések gyógyulási ideje rövidebb, a dislocatiók általában spontán korrigálódnak, így az operatív töréskezelés kevés elõnyt ígér a konzervatív kezeléssel szemben. A kivételek egyike a combcsont diaphysis törése, melynél a tractiós-gipszkötéses kezelés kényelmetlen, hosszabb idejû kórházi kezelést, szorosabb orvosi kontrollt igényel és a konszolidációs idõ is viszonylag hosszabb. Ezért is terjedtek el e törésfajta kezelésében különbözõ mûtéti eljárások. A nemzetközi irodalomban szinte minden olyan mûtéti kezelésrõl olvashatunk, melyek a felnõttek kezelésében már polgárjogot nyertek. Így végeznek velõûrszegezést felfúrás nélkül, 12 év felett már felfúrással, reteszeléssel és anélkül is (9, 14), lemezosteosynthesiseket és fixateur externe stabilizálásokat (4, 9). Véleményünk szerint ezek közül a felfúrásos velõûrszegezés alkalmazása gyermekkorban nem ajánlható. Ezek a módszerek valójában túl nagy beavatkozásnak minõsíthetõk és a rutinszerû kezelésekre nem ajánlhatók. Lehetnek azonban olyan, nehezen reponálható és retineálható törések, melyeknél az ilyen beavatkozások is szóba jöhetnek. A flexibilis velõûrszegezésekkel nem kezelhetõ töréseknél a szerzõk is végeznek fixateur externe rögzítést. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
317
A fent felsorolt eljárásokkal szemben a flexibilis velõûrszegek alkalmazása egyszerû és Oetiker megfogalmazásában ,,elegáns” eljárás (11). A módszerhez az alap traumatológiai felszerelésen kívül (extensiós asztal, képerõsítõ) kevés mûszer szükséges. Az implantatum készlethez 3 és 4 mm átmérõjû szegek ajánlottak a megfelelõ hosszméreteket a mûtét alatt szabjuk ki. A szeggörbülések elkerülésére újabban már nemcsak acél, de titán anyagú szegek is kaphatók. A beavatkozás mûtéti megterhelése kicsi, transzfúziós igény nincs. A gyermekek ismert jobb fájdalomtûrõ képessége folytán a korai posztoperatív napokban elkezdhetõ a részterheléses majd késõbb a terheléses járás. A hosszú csöves csontok törései után nem ritkán hossznövekedési eltérések léphetnek fel. Hehl összehasonlításokat végzett combcsonttöréseknél különbözõ konzervatív és operatív töréskezelési módszerek alkalmazása után (6). Az átlagos túlnövekedések 5,5 és 8,5 mm között változtak, a mi észleléseink is beilleszkednek ebbe a sorba (1., 2. ábra). Mivel a betegek hamar hazaengedhetõk a kórházi költség alacsony, bár az amerikai finanszírozási rendszer alapján számolva evvel ellenkezõ eredményû számítások is ismertek (3, 10). Az, hogy a kis sérült hamar visszakerül családi és iskolai környezetébe, mindenképpen elõnyként véleményezhetõ.
I RODALOM 1. Carey, T. P., Galpin, R. D.: Flexibile Intramedullary Nail Fixation of Pediatric Femoral Fractures. Clin. Orthop. 332, 110–118, (1996). – 2. Corry, I. S., Nicol, R. O.: Limb Lenght after Fracture of the Femoral Shaft in Children. J. Pediatric. Orthop. 15:217–219, (1995). – 3. Coyte, P. C., Bronskill,$S. E. et al.: Economic Evaluation of 2 Treatmens for Pediatric Femoral Shaft Fractures. Clin. Orthop. 336.: 205–215, (1997). – 4. Evanoff, M., Stong, M. L., et al.: External Fixation Maintained Until Fracture Consolidation in the Skeletally Immature. J. Pediatric. Orthop. 13:98–101 (1993). – 5. Feld, C., Gotzen, L., Hannich T.: Die kindliche Femurschaftfraktur in der Altersgruppe 6–14 Jahre. Unfallchirurg. 96.: 169–174 (1993). – 6. Hehl, G., Kiefer, H., Bauer G., Völck, C.: Posttraumatische Beinlangendifferenzen nach konzervativer und operativer Therapie kindlicher Oberschenkelschaftfrakturen. Unfallchir. 96.: 651–655 (1993). – 7. Huber, R. I., Keller, H. W., Huber, P. M., Rehm, K. E.: Flexibile Intramedullary Nailing as Fracture Treatment in Children. J. Pediatric Orthop. 16: 602–205 (1996). – 8. Keller, H. W., Huber, R., Rehm, K. E.: Die intramedullare Schienung von Frakturen im Wachstumsalter mit einem neuen Implantat. Chirurg. 64:180–184 (1993). – 9. Levy, J., Ward, W., T.: Review Pediatric Femur Fractures: An Overview of Treatment. Orthopedics 16:183–190 (1990). – 10. Newton, P. P., Mubarak, S. J.: Financial Aspects of Femoral Shaft Fracture Treatment in Children and Adolescents. J. Pediatric Orthop. 14.:508–512 (1994). – 11. Oetiker, J., Komorek, W., Meyer, R. P., Kappeler, U.: Die Prevot Nagelung, eine elegante Methode. Unfallchirurg. 99.: 327–331 (1996). – 12. Pollak, A. N., Cooperman, D. R., Thompson, Cs. H.: Spica cast treatment of femoral shaft fractures in children – the prognostic value of the mechanism of injury. J. Trauma 37:323–229 (1994). – 13. Prevot, J., Ligier, J. N.: Indikation für eine Osteosynthese der Oberschenkelfraktur. in: S. Hofman- v. Kap-herr: Operationsindikation bei Frakturen im Kindesalter. Fischer Stuttgart. New York. 1987. S. 179–180. – 14. Timmerman, L. A., Rab, G. T.: Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures in Adolescents. J. Orthop. Trauma, 7:331–337 (1993).
Dr. Laky Rezsõ Megyei Kórház Zalaegerszeg Zrínyi u. 1. 8900
318
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 4.
