GUNA MEDICAL DEVICES NOVÁ INJEKČNÍ LÉČBA BOLESTIVÝCH STAVŮ POHYBOVÉHO APARÁTU
– „BIO-SCAFFOLD“ VLASTNOSTI KOLAGENU A VYUŽITÍ V KLINICKÉ PRAXI Prof. MUDr. Leonello Milani, vicepresident Akademie pro fyziologickou regulační medicínu
GUNA MEDICAL DEVICES
ÚČINNOST SNÁŠENLIVOST BEZ ALERGICKÝCH REAKCÍ PŘÍRODNÍHO PŮVODU JEDNODUCHÉ K APLIKACI
IT
CJ
MEDICAL DEVICES Directive 93/42 CEE, 1993 Název ‘medical device' označuje jakýkoliv nástroj, aparát, aplikátor, materiál nebo jiné zboží, používané samotné nebo v kombinaci, zahrnuje softwarové příslušenství nutné pro vlastní aplikaci a určený výrobcem pro použití u lidí za účelem: ¾diagnostiky, prevence, monitoringu, léčby nebo zmírnění onemocnění, ¾diagnostiky, prevence, monitoringu, kompenzace zranění či zdravotního handicapu, ¾vyšetřování, náhrady či modifikace anatomických struktur nebo fyziologických procesů, ¾kontroly kontracepce, a který nedosahuje svého účinku farmakologickým, imunologickým, metabolickým způsobem, ale který může svým účinkem přispívat ke konečnému efektu.
KOLAGEN Všeobecný rozdíl mezi funkčním proteinem (který se uplatňuje v enzymatických biochemických procesech, je součástí membránových a transmembránových receptorů) a strukturálním proteinem (který přispívá scaffoldingu, tj. „vyztužení“ vyšších organismů)
NENÍ DEFINOVÁN ANI NENÍ ROZHODUJÍCÍ V PŘÍPADĚ KOLAGENU
Vrchol biosyntézy kolagenu u lidí se objevuje kolem 50. roku života (Heine, 2009): od tohoto období se tvorba snižuje velmi rychle a totéž se děje u elastinu a proteoglykanů.
Trojšroubovnice (tři alfa řetězce) tropokolagenu je základní jednotkou kolagenu. Tři polypeptidové řetězce spletené v trojitou úzkou spirálu a stabilizované mezi hydroxylovými aminokyselinami (křížová vazba) slabými vazbami H+ , dodávají kolagenu dvě základní a osobité vlastnosti, kterými jsou strukturální pevnost a organoleptická křehkost.
Tropokolagen vykazuje některé zajímavé strukturální „anomálie“ oproti ostatním proteinům. V molekule tropokolagenu: 1) každá trojice aminokyselin začíná vždy glycinem (Gly- A- B), 2) pořadí aminokyselin je často zastoupeno trojicí Gly-Pro-Hyp, 3) takové trojice se většinou nevyskytují v jiných proteinech a jsou považovány za jedinečné a specifické, 4) prolin určuje „ohyb“ či „změnu směru“ podél osy proteinového řetězce, proto je téměř nepřítomný v globulárních proteinech, 5) řada zbytků 4-hydroxyprolinu obsahuje dvě rezidua glycidů – kolagen je tedy glykoprotein (nikoli proteoglykan), 6) osová periodicita (viz obr. 6), reálná „metamerie“, je viditelná pouze elektronovým mikroskopem.
Ultrastruktura kolagenu. Nativní kolagenová fibrila I.typu. – Nejsoučasnější ultrastrukturální měření udává periodu 67 nm (670A), nikoliv 64 nm, jak bylo uváděno dříve (a často se stále traduje). – Kolagen má “metamerickou” strukturu, s jednoduchým elementárním, opakujícím se základním modulem.
Dipartimento Scientifico Guna S.p.a.
Dipartimento Scientifico Guna S.p.a.
Takové uspořádání fibril ve formaci s kolagenovými vlákny zaručuje velice silnou strukturu ve smyslu: – ODOLNOSTI – NEROZTAŽNOSTI – NESTLAČITELNOSTI ale také: – TVÁRNOSTI – FLEXIBILITY – ODOLNOSTI NA ZÁTĚŽ – ODOLNOSTI V TORZI
Další vlastností kolagenu, která je málo známá, i když je významná, je jeho piezoelektrický potenciál, elektrický náboj, způsobený tlakem, trakcí, torzí (Athenstedt, 1974). Díky spirálové struktuře kolagenu může tento skutečný elektrický bipól oscilovat a řídit růst a orientaci neofibril. Z tohoto úhlu pohledu se přičítá zvláštní elektromagnetická činnost propojovacím trabekulám, které se nacházejí ve velkých svalových řetězcích a jejich šlachách. Heine (2009), pokračující v práci Bergsmann/ Bergsmann (1997), předpokládá, že propojovací trabekuly mají evidentní vztah s některými čínskými akupunkturními meridiány.
1. EXTRAARTIKULÁRNÍ APARÁT ¾ ¾ ¾ ¾
VAZY KLOUBNÍ POUZDRO ŠLACHY SVALY
2. INTRAARTIKULÁRNÍ APARÁT ¾ VAZY ¾ KLOUBNÍ CHRUPAVKA
KLOUBNÍ KOMPARTMENTY
INTRA
EXTRA
STRUKTURA PODPORY KLOUBŮ
KLOUBNÍ SYSTÉM KOLENA
Autoři Gronemann et al. zjistili, že u pacientů s fibromyalgiemi (také mimo trigger pointy) nižší hladiny hydroxyprolinu a nižší celkovou koncentraci všech aminokyselin, které jsou součástí kolagenu.
FIBROMYALGIA
Přípravky GUNA MD v injekční léčbě osteo-artro-myo-fasciálních onemocnění
Nový celkový a rafinovaný přístup k algicko-dysfunčním onemocněním podpůrného aparátu a přidruženým pohybovým funkcím představuje využití přípravků Guna Medical Device Z 13 přípravků Guna Medical Device (obsahují kolagen a přírodní látky) je 7 s oblastní specifikací pro jednotlivé anatomické úseky kostry a jejich onemocnění – MD-NECK (šíje), MD-THORACE (hrudník), MD-LUMBAR (lumbální oblast), MD-SHOULDER (rameno), MD-HIP (kyčel), MD-KNEE (koleno), MD-SMALL JOINTS (malé klouby), 1 specifický pro ischiatickou oblast MD-ISCHIAL (ischiatická oblast) – a dalších 5 jsou specifické tkáňové přípravky: MD-MUSCLE (sval), MD- NEURAL (nerv), MD-POLY (klouby), MD-MATRIX (extracelulární matrix), MD-TISSUE (měkké tkáně).
Všech 13 přípravků Guna MD obsahuje prasečí kolagen. Prasečí tkáň má v průměru velice vysoký obsah kolagenu. Z aminokyselin jsou to glycin 22,8 %, prolin 13,8 %, hydroxyprolin 13 %, průměrný obsah ostatních aminokyselin je nízký – v průměru 3 % (max. kyselina glutamová 9,5%, min. tyroxin 0,4 %). Díky speciálnímu filtračnímu procesu, sterilizaci a kontrole molekulární hmotnosti se získává čistý produkt (bez kontaminačních látek) a se standardními chemicko-fyzikálními vlastnostmi pro zajištění bezpečnosti.
Cíl podání tohoto biomateriálu „in loco“ – tam, kde je zapotřebí –, je strukturální povahy: znovu umístit kolagen tam, kde je ho nedostatek, posílit, strukturovat a ochránit (vytvořením tzv. adhezivní bariéry) chrupavky, šlachy, vazy, kloubní pouzdra atd., zlepšit profil kolagenových vláken a následně i veškerých anatomických struktur, ve kterých je kolagen přítomen, a poskytnout základnu mechanického typu pro příslušnou oblast.
Jednou z nejdůležitějších příčin bolesti pohybového aparátu je ochablost vnitřních a vnějších stabilizačních kloubních systémů. Ochablé podpůrné systémy vyvolávají například kloubní hypermobilitu, především v nefyziologickém směru a úhlech, při níž dojde z jedné strany k předčasnému opotřebení a následně pak i k opotřebení podpůrných systémů, což působí na progresivní degeneraci chrupavky.
Aplikace kolagenu a jednotlivých pomocných látek obsažených v přípravcích řady MD je pacienty dobře snášena, působí fyziologicky, nevyvolává v místě aplikace nežádoucí reakce (na rozdíl od tzv. proloterapie – metody využívající lokální aplikace dextrózy do postižených míst pohybového aparátu, která vyvolává místní zánětlivou reakci se zvýšeným prokrvením). Na rozdíl od proloterapie, která nepřináší žádný strukturální prvek, je možné provádět v průběhu léčby přípravky MD provádět manipulační nebo reedukační terapii. -Oslabené struktury kloubu vedou ke stimulaci lokálních nocireceptorů a zvýšenému tření: jejich posílení kolagenem nepůsobí jen regeneračně, ale i protibolestivě.
2,5 ml
5 ml
10 ml
20 ml
INSULIN
30 G
FIG 12
Přípravky Guna MD mohou být podávány také během léčby antibiotiky, NSA, chondroprotektivy. Nemají žádné kontraindikace. Současně může být aplikována fyzikální a manipulační či jiné léčebné metody (akupunktura, elektroakupunktura, shiatzu, magnetoterapie, ultrazvuk, laserová terapie, elektroterapie apod.).
Pojivová tkáň (a zvláště kolagen jako základní strukturální protein) podléhá během stárnutí progresivní degradaci a ztrácí schopnost plnit své specifické funkce (Mays et al., 1988). Je to následek sedavého životního stylu nebo neadekvátní fyzické zátěže (Adam et al., 1984), špatného držení těla, chybných stravovacích návyků a poruchy osy PNEI.
– Přípravky řady MD jsou účinné a bezpečné. Jejich aplikaci lze proto považovat za unikátní, důležitou metodu, vhodnou pro lékařskou praxi. Aplikace přípravků řady MD zlepšuje kvalitu života pacientů, kteří by bez pomoci byli odsouzeni ke zhoršování stavu a chronizaci svých zdravotních potíží.
KOHORTNÍ STUDIE
(1 ORTOPED, 1 RHEVMATOLOG, 1 PSYCHIATR)
MD INJ. VS KETOPROFEN INTENTION TO TREAT: METATARSALGIE S RŮZNOU PATOGENEZÍ (MORTON – NON MORTON)
ZÁKLADNÍ SCHÉMA 32 pacientů (9 mužů; 23 žen) SKUPINA A: MORTON (NRM; EMG; SYMPTOMATOLOGIE) 8 Pacientů
32 pacientů SLUPINA B: METATARSALGIE ZAPŘÍČINĚNÁ ANATOMICKO – FUNKČNÍMI ZMĚNAMI NOHOU [FOOT CAVUS (3 STUPEŇ); PLOCHÉ NOHY (3 STUPEŇ); PATNÍ DEFORMITY -VALGISM; HALLUX VALGUS; CHARCOT’S FOOT; ATD] 24 Pacientů
Podskupina A1: (1 M; 3 Ž) 4 pacienti Ketoprofen 0,4 ml do každého trigger pointu (1 ampule = 2 ml = 100 mg) max aplikace do 5 bodů.
GROUP A MORTON 8 pacientů věk 23-51 4 M; 4 Ž
Podskupina A2: (3 M; 1 Ž) 4 pacienti MD Neural (1 ampule = 2 ml) + MD Matrix (1 ampule = 2 ml) 0,4 ml do každého trigger pointu( celkem 4 ml) max aplikace do 10 bodů.
Dávkovací protokol a interval 2 sezení týdně (tzn. pondělí a čtvrtek) po dobu 2 následujících týdnů; následně 1 sezení týdně po dobu 4 týdnů = 8 sezení během 45-50 dní
KRITÉRIA Všichni pacienti ve slupině A: -Byly zařazení do jedné ze 2 terapeutických skupin (A1; A2) podle jejich svobodné volby, po úvodním rozhovoru -Byl podepsán informovaný souhlas s léčbou. -Byl veden domácí deník. -Zaznamenával se NRS (Numerical Rating Scale) 1) během první návštěvy (PŘED) 2) 4 dny po poslední návštěvě (PO) 3) Přibližně 4 měsíce (≈ 130 dní) po posledním sezení (FOLLOW-UP).
BOLEST NOHY MEAN NUMERICAL RATING SCALE (NRS)
PODSKUPINA A1 KETOPROFEN
PODSKUPINA A2 MEDICAL DEVICE NEURAL + MATRIX
PODSKUPINA B1: (2 M; 8 Ž) 10 pacientů Ketoprofen 0,2 ml do každého trigger pointu (1 ampule = 2 ml = 100 mg) max aplikace do 10 bodů
GROUP B anatomicko-funkční metatarsalgie 24 pacientů věk 19-69 5 M; 19 Ž PODSKUPINA B2: (3 M; 11 Ž)
14 pacientů MD Small Joints (1 ampule = 2 ml) + MD Tissue (1 ampule = 2 ml) 0,4 ml do každého trigger pointu (celkem 4 ml) max aplikace do 10 bodů
TIMING + KRITÉRIA Stejně jako u skupiny A (A1; A2) Rozdíl pouze: Pacienti ve skupině B vyplňovali záznam bolesti - FPR (Foot Pain Record).
FPR je zde použit Manchester Foot Pain and Disability Index after Muller, Rody and De Timowsky, 2009 rozdělený do 17 oblastí a 3 podúrovní (každá oblast se hodnotí škálou 15)
MANCHESTER FOOT PAIN AND DISABILITY INDEX
PODSKUPINA B1 KETOPROFEN
PODSKUPINA B2 MEDICAL DEVICE SMALL JOINT + TISSUE
Závěr Výsledky této kohortní klinické studie versus NSAIDs (ketoprofen) ukazují, že oba typy metatarsalgií reagují dobře na léčbu ketoprofenem či Medical Device inj.
Později jsou MD injekce účinnější z terapeutického hlediska, hlavně u pacientů zahrnutých do skupiny B (pacienti s anatomicko-funkčními metatarsalgiemi).
DOPORUČENÍ Na rozdíl od ketoprofenu, používání MD injekcí v léčbě bolesti je bezpečné (velmi dobrý bezpečnostní profil) a dobře snášené (žádné negativní vedlejší účinky zaznamenané v podskupině A2 a B2).
GUNA MEDICAL DEVICES - 10 často kladených otázek
1. Jaký je rozdíl mezi terapií kolagenem a kyselinou hyaluronovou? Kolagen patří mezi glykoproteiny, na rozdíl od kyseliny hyaluronové, která je svým složením proteoglykan. Rozdíl mezi glykoproteinem a proteoglykanem spočívá v zastoupení cukru a aminokyselin. U glykoproteinu převládají aminokyseliny nad cukry, u proteoglykanu je zastoupeno více cukru než aminokyselinových složek. Odlišné biochemické vlastnosti kolagenu a kyseliny hyaluronové jsou zodpovědné za specifické organoleptické vlastnosti. Kolagen je strukturální protein, zatímco kyselina hyaluronová, charakterizovaná vysokou viskozitou, disponuje lubrikačním účinkem v kloubní štěrbině. To je také důvod, proč se kyselina hyaluronová uplatňuje převážně v intraartikulárních prostorech, na rozdíl od kolagenu, který sehrává svou roli i v mimokloubním prostoru (šlachy, vazy, svaly). .
2. Jaká je molekulová hmotnost kolagenu? Molekulová hmotnost kolagenu činí 300 kiloDaltonů (kDa).
3. Kolik kolagenu je obsaženo v přípravcích GUNA MD? Každý z 13 typů přípravků GUNA MD obsahuje stejné množství kolagenu: 300 μg v 1 ampuli zpracované SKA technologií (sekvenční kinetická aktivita).
4. Jaká je životnost přípravků GUNA MD? Přípravky GUNA MD mají životnost pět let.
5. Mohou se přípravky GUNA MD kombinovat s dalšími léky? V případě látek často používaných při léčbě bolesti kloubů se nedoporučuje kombinovat obsahy ampulí s obsahem ampulí MD přípravků z důvodu farmaceutické inkompatibility. Mezi tyto látky patří kortikosteroidy (např. dexamethason), nesteroidní antirevmatika (např. ketoprofen), popřípadě lokální anestetika (např. trimecain). Zároveň je možné aplikovat v rámci jednoho sezení jak MD přípravky, tak i klasická zavedená léčiva. Například při humeroskapulární periatritidě je možné intraartikulárně aplikovat kortikosteroidy a periartikulárně GUNA-MD SHOULDER + GUNA – MD POLY. Jednotlivé ampule přípravků GUNA MD se mohou mezi sebou vzájemně kombinovat, tzn. je možné v jedné stříkačce smíchat a následně aplikovat více druhů MD přípravků. Během léčby MD přípravky, která trvá přibližně 2 měsíce, může pacient užívat jiná léčiva, doplňky stravy, fytofarmaka a může podstoupit různé formy rehabilitace.
6. Lze použít přípravky GUNA MD také v akutní fázi? Ano, a to v těchto případech: 1 aplikace (sezení) denně (v intervalu 24 hodin) po dobu 3 po sobě následujících dní. Dále pokračovat 2 sezení týdně (např. pondělí a čtvrtek) až do vymizení příznaků. Preventivně je vhodné po třech měsících po ukončení léčby podat 3 aplikace (1krát týdně) pro omezení rizika recidivity onemocnění.
7. Mají přípravky GUNA MD také protizánětlivý účinek? Přípravky GUNA MD nemají přímý protizánětlivý účinek. Ten spočívá ve zlepšení funkce extracelulární matrix a reparace tkáňových procesů (mikrotraumata, traumata). Zvyšuje se pevnost kapilárních stěn. MD přípravky se svým obsahem kolagenu jsou považovány za „booster“, urychlovače hojivých procesů v tkáních a kloubech. Svým regeneračním účinkem působí MD přípravky zároveň i protibolestivě – tím, že se odstraňují příčiny bolesti, přispívají k jejímu vymizení. Přípravky neredukují Hoffovu fázi A; ale urychlují Hoffovu fázi B, působením hlavně na poškozené funkce.
8. Jaké pomocné látky jsou obsaženy v přípravcích GUNA MD a v jakém množství? Účinnost přípravků GUNA MD je podpořena přítomností pomocných látek přírodního původu. Pomocné látky v MD přípravcích mají za svůj cíl posílení a stabilizaci účinku kolagenu. Tento CDS (Collagen Delivery System) zprostředkovaný fytofarmaky a dalšími látkami ve velmi nízkých koncentracích (nižších než se užívají ve fytoterapii) vede k vynikajícím účinkům injekčně podávaného kolagenu v konkrétním kompartmentu.
9. Jakého původu je kolagen v přípravcích GUNA MD?
Přípravky GUNA MD jsou vepřového původu. Vepřový ektoderm má vysoký obsah kolagenu: glycin 22,8 %, prolin 13,8 %, hydroxyl-prolin 13 %. Vepřový kolagen je zpracováván speciální technologií: filtrací, sterilizací a kontrolou molekulové hmotnosti. Tímto procesem získává kolagen potřebné klinickofyzikální vlastnosti, které činní tento kolagen bezpečným pro pacienta i lékaře.
10. Mohou být přípravky GUNA MD používány v estetické medicíně? Ano: MD Matrix, MD Tissue; MD Muscle (pro topickou a anti-ageing péči).
