jm
Mevr. N. Gosker, verloskundige Verloskundigenpraktijk Meppel Zuiderlaan 150 7944 EJ Meppel
Zwolle / Meppel 4 april 2012
Reactie van de regiomaatschap Zwolse en Meppelse Vrouwenartsen op de notitie van de Verloskundigen kring Meppel e.o. van 1 maart 2012: Acute verloskundige zorg in Zwolle én in Meppel.
Geachte mevrouw Gosker,
Zoals toegezegd tijdens de forumdiscussie die de Meppeler Courant op 5 maart jl. heeft georganiseerd in Schouwburg Ogterop, heeft onze regiomaatschap Gynaecologie uw tegenvoorstel inzake een alternatieve inrichting van de acute verloskunde in Meppel en Zwolle serieus bestudeert en besproken. Graag willen wij middels dit schrijven ingaan op de diverse door u aangereikte punten: Conclusie De maatschap heeft alle aangereikte ideeën van uw tegenvoorstel uitvoerig getoetst op uitvoerbaarheid en op medisch-inhoudelijke kwaliteit. Ondanks de aangereikte argumenten kunnen wij niet anders dan tot de conclusie komen, dat wij geen mogelijkheden zien om uw voorstel geheel of gedeeltelijk over te nemen. Daarmee wil onze maatschap overigens niet aangeven dat de in uw notitie aangevoerde argumenten om behoud van de klinische verloskunde in Meppel te bepleiten, niet navolgbaar zijn. Zij houden echter geen stand in het licht van de feitelijke situatie in Meppel, de vereisten inzake kwalitatief verantwoorde klinische verloskunde zoals neergelegd in het rapport van de Stuurgroep “Een goed begin” en de mogelijkheden om wel degelijk te voldoen aan de bereikbaarheidsnorm van 45 minuten. Derhalve komt de maatschap tot de conclusie dat zij haar eerder aangekondigde besluit handhaaft om met de klinische verloskunde in Meppel te stoppen. Om aan alle betrokkenen hierover de noodzakelijke duidelijkheid te verschaffen, heeft de maatschap hieraan de datum verbonden van 1 juli 2012. Een en ander vanzelfsprekend onder de vereisten van een goed gereguleerd ambulancetransport een werkend VSV. Dit laatste achten wij onze gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid.
1
Hieronder lichten wij graag de overwegingen van ons besluit aan de hand van de in uw tegenvoorstel genoemde argumenten toe.
Aanrijtijden ambulances In uw voorstel geeft u aan dat bij sluiting van de afdeling verloskunde in Meppel een grote groep burgers niet meer binnen 45 minuten in het ziekenhuis kan zijn. U staaft uw zorg met het argument dat er wetenschappelijk bewijs is dat bij een aanrijtijd van meer dan 20 minuten de risico’s op babysterfte sterk toenemen, evenals de kans op ernstige (blijvende) complicaties bij zwangeren zelf. Vanzelfsprekend conformeren wij ons aan de noodzaak spoedvervoer per ambulance zodanig te organiseren dat een zwangere vrouw in acute nood binnen 45 minuten in een ziekenhuis kan zijn. Hierover vindt inmiddels in het kader van het ROAZ Drenthe en het ROAZ Zwolle intensief overleg plaats waaraan ook de grootste verzekeraar in dit gebied, Achmea, deelneemt. De maatschap gaat er dan ook vanuit dat dit knelpunt dient te zijn opgelost vóór het moment waarop de klinische verloskunde in Meppel wordt stopgezet. Daarbij tekent de maatschap aan dat wanneer de Verloskundigenkring Meppel e.o. haar eigen argument van een verhoogd risico bij een aanrijtijd van langer dan 20 minuten serieus neemt, dit implicaties heeft voor de toekomst van thuisbevallingen in een veel groter gebied dan thans vallend onder de 45-minutennorm. Het komt de maatschap voor dat dit thema onderwerp van gesprek zou moeten zijn bij de inrichting van een Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) gericht op een nieuwe situatie zonder klinische verloskunde in Meppel. Wat betreft de herschikking van de ambulanceposten is de maatschap voorts van mening dat dit geen kwestie is die slechts de verloskundige zorg betreft. Voor de gehele adherente bevolking moet het streven zijn dat zo min mogelijk mensen buiten de aanrijtijdennorm van 45 minuten vallen. Daarbij onderkent de maatschap dat het stopzetten van verloskundige zorg in Meppel substantiële impact heeft op de eerste lijn en dat hierover in het kader van het reorganiseren van de verloskundige zorg in de regio zeker gesproken moet worden, niet in de laatste plaats met de verzekeraars. Hierbij kan dan tevens ingegaan worden op de noodzaak en wenselijkheid van opvangmogelijkheden die er naast Zwolle ook zijn in Hoogeveen en Heerenveen. Beschikbaarheid van gynaecologen in de regio Zwolle – Meppel Een belangrijke pijler onder de argumentatie in de notitie van de Verloskundigenkring is het aantal gynaecologen dat in de regiomaatschap samenwerkt. U leidt uit de getalsmatige omvang van de maatschap af dat er voldoende gynaecologen beschikbaar zijn om zich te verdelen over de twee locaties Meppel en Zwolle om aldus in beide ziekenhuizen diensten te vervullen. Dit houdt echter geen rekening met het gegeven dat de situatie in Zwolle zich niet laat vergelijken met die van een normale praktijk:
In Zwolle vinden jaarlijks 3200 tot 3500 bevallingen plaats. Dit vereist de aanwezigheid van minimaal twee gynaecologen per dienst.
Verder is de maatschap verantwoordelijk voor obstetrische high-care, die een regiofunctie heeft voor een deel van Friesland, Drenthe, Overijssel en Gelderland. De maatschap telt vier perinatologen. Wanneer deze perinatologen geen eerste of tweede dienst doen, hebben ze achterwacht (dus een derde dienst) voor high-care verloskundige problemen.
Tenslotte levert de maatschap in Zwolle derdelijns zorg op het gebied van de oncologie, de voortplantingsgeneeskunde, de antenatale diagnostiek en de bekkenbodemzorg.
2
Daarbij heeft de maatschap in het ziekenhuis in Zwolle een opleidingsfunctie voor gynaecologen, waaraan strikte regels zijn verbonden. Ten eerste is de opleiding specifiek aan de Isala klinieken gebonden: assistenten kunnen niet zomaar in een ander ziekenhuis werken. Ten tweede zijn er eisen over supervisie. Weliswaar worden gynaecologen in opleiding in de loop van hun opleiding steeds zelfstandiger en worden zij op basis van getoonde ervaring geautoriseerd om handelingen zelfstandig te doen. Echter, dat mag slechts plaatsvinden zolang er een supervisor in de nabijheid is. Deze werkwijze en de organisatie van het werk in Zwolle worden regelmatig onderworpen aan een nauwgezette analyse van en visitatie door het opleidingsorgaan. Wijzigingen in de bestaande werkwijze (bijv. door dienstdoen op een niet-opleidingslocatie zonder adequate supervisie) leiden tot verlies van de opleiding. Derhalve kunnen opleidingsassistenten uit Zwolle niet ingezet worden om in Meppel dienst te doen. De maatschap telt 12.25 fte gynaecologen in Zwolle en 3 fte in Meppel. Van de leden in Zwolle draait één gynaecoloog niet mee in de diensten, waar tegenover staat dat er wel een chef-de-clinique is die diensten doet. De NVOG schrijft voor dat er minimaal 5.5 fte’s in de dienstenpool moeten meedraaien om de vereiste 24/7 verloskundigenzorg te kunnen leveren. Dit getal geldt voor een normale praktijk met ongeveer 1000-1500 bevallingen, waar er op dit moment jaarlijks in Meppel tussen de 600 en 700 bevallingen zijn. Duidelijk is dat het verdelen van de diensten over alle gynaecologen bij de huidige omvang van 16,25 fte gynaecologen geen optie is. In die situatie is in Meppel 5.5 fte’s nodig. Dat betekent dat dan voor Zwolle slechts 11 fte’s beschikbaar zijn voor een verloskundige afdeling die meer dan tweemaal groter is dan op basis van dit aantal kan worden bediend. Bovendien moeten deze gynaecologen dan ook nog alle derdelijns verloskundige zorg leveren, in een situatie waarin de vier perinatologen nu al, naast hun reguliere dienstenpatroon, jaarlijks ongeveer 90 achterwachtdiensten voor de high-care verloskunde doen. Verder moet overdag in Meppel een gynaecoloog speciaal ingeroosterd worden voor de verloskunde, wat overdag leidt tot een verlies aan beschikbaarheid voor andere inzet. Dit verlies wordt verder vergroot doordat inzet op beide locaties gedurende de nacht in de omvang als noodzakelijk is voor het verantwoord draaien van diensten, leidt tot toename van de compensatie (niet werken na een dienst). In totaal leidt een en ander tot een verlies aan beschikbaarheid voor de zorg van 0.8 fte gynaecoloog. Daarnaast zijn daaraan zowel voor de betrokken ziekenhuizen als de maatschap financiële gevolgen verbonden. Het zal duidelijk zijn dat er geen ruimte bestaat binnen de groep gynaecologen in Zwolle om structureel diensten te doen in Meppel omdat dit zou leiden tot een onaanvaardbare en daarmee ongewenste situatie qua bezetting en belasting in de nachtdiensten en qua verplichte aanwezigheid van superspecialisten. De enige uitweg om de dienstenstructuur in Meppel op peil te brengen, is om specifiek voor de diensten in Meppel 2 tot 2,5 gynaecologen extra aan te trekken. De maatschap acht dit om meerdere redenen niet realistisch en ongewenst. Eerst en meest belangrijk omdat de zorgvraag naar klinische verloskunde in Meppel onvoldoende is voor een uitbreiding in deze omvang. Daarmee komt de vakinhoudelijke kwaliteit en noodzakelijke routine ernstig onder druk te staan en leidt dit bovendien tot onnodige extra kosten, waarvoor structurele externe financiering gevonden zou moeten worden wil dit ten koste gaan van andere zorgverlening in beide huizen. Gelet op de huidige financieringsstructuur en de afspraken die gemaakt zijn over beperking van de groei van de uitgaven voor medisch specialistische zorg in de komende jaren is dit geen realistische optie. Minstens zo belangrijk is dat er landelijk een tekort aan gynaecologen is. Meerdere pogingen in de afgelopen jaren om nieuwe gynaecologen in Meppel aan te trekken, zijn zonder resultaat gebleven.
3
Ophogen van het aantal klinische bevallingen in Meppel In uw notitie doet u de suggestie om het aantal klinische bevallingen in Meppel uit te breiden door zwangere vrouwen die moeten bevallen en afkomstig zijn uit de gebieden Genemuiden, Dedemsvaart en Zwartsluis, te verschuiven van Zwolle naar Meppel. Om meerdere redenen achten wij dit ongewenst. In de eerste plaats principieel: het “sturen” van patiënten louter om de klinische verloskunde in Meppel overeind te houden, gaat voorbij dat patiënten in vrijheid hun eigen afweging moeten kunnen maken waar hun kind ter wereld komt. Verder zou dit leiden tot een situatie waarin patiënten verloskundige zorg wordt onthouden in een beter geoutilleerd derdelijns ziekenhuis ten gunste van zorgverlening in een ziekenhuis dat hiertoe minder goed is toegerust. Dit is voor de maatschap onacceptabel omdat de gewenste kwaliteit voor deze patiënten daarmee aan hen wordt onthouden. Het recht op de keuze van zorg, als bedoeld in de voorgestelde Wet Cliëntenrechten Zorg, komt hiermee onder druk te staan.
Ten tweede is het – om voor de minimale bezetting van 5,5 fte gynaecologen in Meppel voldoende bevallingen op jaarbasis te hebben – noodzakelijk om tenminste 400 bevallingen te verschuiven, een aantal dat gelet op het huidige en verwachte geboortecijfer in de genoemde gebieden niet realistisch is.
En ten derde is het in strijd met de Mededingingswet om patiënten om andere dan medisch-inhoudelijke redenen (namelijk op grond van het postcodegebied waar zij woonachtig zijn) naar een bepaald ziekenhuis te sturen of daarover als ziekenhuizen afspraken te maken.
Kwaliteit en patiëntgerichtheid Tot slot van deze reactie willen wij ingaan op een aantal opmerkingen die in de notitie zijn gemaakt over de kwaliteit en patiëntgerichtheid van zorgverlening tijdens de bevalling. In het rapport “Een goed begin” van de NVOG wordt de nadruk gelegd op de aanwezigheid van een gynaecoloog in huis en op de aanwezigheid van een OK-team. Hoewel de Verloskundigenkring zeker een punt heeft als zij stelt dat parallelle actie een oplossing kan zijn in die situaties waarin acute verloskundige zorg nodig is, gaat dit niet boven de permanente aanwezigheid van een dergelijke voorziening in het ziekenhuis waarnaar de in acute nood verkerende vrouw per ambulance onderweg is. Het risico dat de 15minutennorm niet wordt gehaald, is dan geheel afwezig omdat de betreffende dienstdoende artsen immers niet behoeven te worden opgeroepen. Het is juist dat de 15-minutennorm nog niet dwingend is opgelegd. De minister wijst deze norm echter niet af. Zij heeft aangegeven dat zij deze wegens gebrek aan voldoende personeel nog niet kan afdwingen in alle ziekenhuizen waar verloskundige zorg wordt geleverd. De IGZ verwacht echter wel een zorgverlening in de geest van deze normen, zo schrijft de IGZ in haar brief aan de ziekenhuizen dd 13 juli 2011 (kenmerk 2011330959/pr4/MA/ak). Het moge duidelijk zijn dat een situatie waarin deze norm al werkelijkheid is en wordt nageleefd, zoals binnen de Isala klinieken, een extra overweging kan zijn voor zwangere vrouwen om te kiezen voor veilige verloskundige zorg aldaar. Tenslotte maken wij nog enkele opmerkingen over de herhaalde door u gewekte suggestie als zou de verloskundige zorg in Zwolle door het hoge aantal bevallingen dat daar plaatsvindt, onvoldoende patiëntgericht zijn. Wij herkennen ons daarin niet, maar uiteraard zijn wij als maatschap ten zeerste bereid daar waar mogelijk onze zorg meer patiëntgericht te maken. In Zwolle vindt reeds een constante evaluatie plaats van de ervaringen die patiënten hebben met de Isala-organisatie, dus ook met de afdeling verloskunde. Zo vinden er regelmatig spiegelgesprekken met patiënten plaats. Deze acties ondersteunen een
4
permanente verbetercyclus. Daarbij, juist omdat de maatschap zich bewust is van het feit dat elke bevalling een unieke gebeurtenis is, is in de nieuwbouw van de Isala klinieken die medio 2013 in gebruik genomen zal worden, aandacht geschonken aan het creëren van kleinschalige zorg. In het nieuwe ziekenhuis zijn 32 maternity units ingericht zodat aan iedere vrouw en haar naasten na de bevalling geborgenheid en privacy kan worden geboden. Mocht u evenwel gerichte verbeteringen kunnen aandragen dan zullen wij deze graag overwegen.
Uitnodiging De maatschap is zich bewust dat het besluit om de klinische verloskunde per 1 juli a.s. niet meer vanuit onze maatschap in Meppel aan te bieden, voor de Verloskundigenkring Meppel e.o. moeilijk is. Inhoudelijke overwegingen vanuit onze verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg hebben ons hiertoe gebracht. Het spijt ons dat u aan onze uitnodiging om onze inzichten met u te bespreken in de afgelopen week geen gehoor hebt gegeven. Gezien de situatie rond de verloskunde in Meppel kunnen we niet anders dan u per brief van ons standpunt op de hoogte stellen. Wel maken we graag gebruik van uw uitnodiging om onder uw voorwaarden verder te spreken, waarbij onzerzijds de insteek is om afspraken te maken over de implementatie nu duidelijk is dat de klinische verloskunde door de maatschap zal worden geconcentreerd in Zwolle. Wij nodigen de eerstelijn in het verzorgingsgebied van het Diaconessenhuis te Meppel uit om vanuit dit gegeven – met respect voor het verschil van inzicht over de overwegingen die aan ons besluit ten grondslag liggen – nu constructief in gesprek te gaan over de inrichting van een Verloskundig Samenwerkingsverband.
Namens de maatschap Zwolse en Meppelse Vrouwenartsen,
Dr. Harm de Haan, voorzitter
c.c.
alle andere verloskundigen in de regio Meppel RvB Zorgcombinatie Noorderboog, Meppel RvB Isala Klinieken, Zwolle Bestuur Medische Staf Het Diaconcessenhuis, Meppel Stafbestuur Isala Klinieken, Zwolle Dr. O. Norbruis, voorzitter RVE Kindergeneeskunde, Isala Klinieken, Zwolle Kinderartsen Meppel Mw. M. Haveman, Achmea, Zwolle Dr. J. Wijma, voorzitter NVOG, Utrecht
5
