Goede gegevensvastlegging voor een betrouwbare HSMR
Een betrouwbare HSMR berekening is alleen mogelijk als ziekenhuizen volgens dezelfde regels, dus op uniforme wijze hun opnamen in de LMR (en diens opvolger de LBZ) registreren. Tevens gaan we in op het belang van brondocumenten voor een goede registratie.
LMR definities Hieronder geven we een toelichting op een aantal belangrijke LMR items in het kader van de HSMR. Hoofddiagnose Onder hoofddiagnose wordt in de LMR verstaan de diagnose die achteraf (dus bij ontslag) wordt beschouwd als de belangrijkste reden van de opname in het ziekenhuis. De hoofddiagnose hoeft dus niet de zwaarste diagnose te zijn. Het kan zijn dat een patiënt gedurende de ziekenhuisopname een nieuwe aandoening krijgt, die ernstiger is dan de aandoening waarvoor de patiënt is opgenomen. Deze nieuwe diagnose wordt dan als nevendiagnose geregistreerd, met de aanduiding ‘C’ van complicatie. Als een patiënt in het ziekenhuis overlijdt, dan gaat het bij de hoofddiagnose niet om de doodsoorzaak. Ook bij overlijden wordt als hoofddiagnose de diagnose geregistreerd die achteraf wordt beschouwd als de oorzaak van de opname in het ziekenhuis. Hoofddiagnose bij gebruik van de ICD-10 in de LMR Ook als u de ICD-10 gebruikt voor de diagnoseregistratie is bovenstaande definitie van toepassing! Met deze definitie wordt dus afgeweken van de richtlijnen ICD-10, waarin als hoofddiagnose wordt gehanteerd de diagnose die aan het eind van het zorgmoment wordt gesteld voor de aandoening die hoofdzakelijk verantwoordelijk is voor de behoefte van de patiënt aan behandeling of onderzoek. In het kader van de LBZ wordt vooralsnog dezelfde definitie gehanteerd voor hoofddiagnose als in het kader van de LMR. Voor de langere termijn (vanaf januari 2014) zal in overleg met betrokken partijen worden nagegaan of en op welke wijze wordt aangesloten op de internationaal geldende definitie (conform richtlijnen ICD-10).
1
Nevendiagnosen Per verantwoordelijkheidsperiode is het mogelijk om maximaal 10 nevendiagnosen te registreren. Voor de HSMR is het van belang dat alle nevendiagnosen die binnen de betreffende verantwoordelijkheidsperiode zijn gesteld en/of behandeld worden geregistreerd, zodat de co-morbiditeit van patiënten voldoende meeweegt in de berekening van sterftekansen. Complicaties Aandoeningen die zich tijdens het verblijf in het ziekenhuis voor het eerst manifesteren worden, ongeacht de oorzaak, aangegeven met een C-code. Een specialist zal bij complicaties vooral denken aan verwikkelingen die optreden in het ziektebeeld, spontaan of als gevolg van de behandeling. De definitie van ‘complicatie’ binnen de LMR is ruimer: bijvoorbeeld een tijdens de opnameperiode optredend hartinfarct dat geen verband houdt met de aandoening waarvoor de patiënt werd opgenomen of met de behandeling, wordt ook als complicatie beschouwd. Tot voor kort kon bij gebruik van de ICD-10 in de LMR de de C-code niet meer apart geregistreerd worden, zoals wel mogelijk was bij gebruik van de ICD-9. Om de complicatieregistratie weer mogelijk te maken, is de huidige ‘ICD-10 lijst zoals gebruikt in de LMR’ uitgebreid door het toevoegen van alle diagnosen voorafgegaan met een C (met uitzondering van het morfologiehoofdstuk). Zie hiervoor het bericht van Tieto dat als bijlage is bijgesloten, welk eveneens door Tieto aan de contactpersonen LMR wordt verzonden. Opname urgentie Onder een acute opname wordt verstaan een niet (voor dát moment) geplande opname, die niet uitgesteld kan worden, omdat onmiddellijke hulpverlening (observatie, onderzoek of behandeling) noodzakelijk is. De opname urgentie wordt meestal direct bij de opname vastgelegd. Daarom is het van belang dat de medewerkers van de opnameregistratie goed bekend zijn met de LMR-definitie. We vragen u dan ook deze brief tevens onder de aandacht te brengen bij deze medewerkers. In de bijlage vindt u voorbeelden. Kwaliteit en beschikbaarheid van brondocumenten Ook de kwaliteit en tijdige aanlevering van de brondocumenten (ontslagbrieven en dossiers) voor de codering is van wezenlijk belang voor een goede registratie. Een brondocument wordt gebruikt voor het coderen van de hoofddiagnose en de nevendiagnosen. Codeervariaties blijken vooral voort te komen uit interpretatieverschillen bij het coderen en verschillen in codeercapaciteit, de kwaliteit van ontslagbrieven en dossiers, en de beschikbaarheid van de dossiers. Als brondocumenten niet tijdig beschikbaar zijn of als de hoofddiagnose en de nevendiagnosen niet duidelijk vermeld staan adviseren we contact op te nemen met de betreffende specialist(en) en het belang van een duidelijke en tijdige vastlegging onder de aandacht te brengen.
2
Code advies Ook als de brondocumenten van goede kwaliteit zijn, kan het voorkomen dat termen of begrippen die gecodeerd moeten worden niet duidelijk in de classificatie te zijn onderbrengen. U kunt dan beroep doen op de code advisering. Voorheen verzorgde Prismant codeadviezen, maar sinds het voorjaar 2012 coördineert DHD de code advisering. Gebruik hiervoor het volgende e-mail adres:
[email protected]. Juli 2012
3
Bijlage Gebruik Complicatie code in ICD10 t.b.v. LMR
Inleiding Met ingang van 2011 is het mogelijk om als ziekenhuis als diagnoseclassificatie de ICD10 te gebruiken in plaats van de ICD9. Gezien de op dat moment bekend zijnde planning (eind 2010) ten aanzien van de invoering ICD10 en invoering LBZ is er voor gekozen om in Hospital View en in de centrale verwerkingsprogrammatuur zo min mogelijk aanpassingen te doen. Echter, ander voortschrijdend inzicht leert dat het van belang is om ook bij de ICD10 de complicatie aan te kunnen geven. Hierna wordt beschreven op welke wijze aan de LMR de C code aangeleverd kan worden. Onderstaande is een samenvatting uit de nieuwe versie van het Overzicht wijzigingen LMR per registratie 2011 Aanvullend op de gebruikershandleiding LMR. Definitie: Complicatie Aandoening die zich tijdens het verblijf in het ziekenhuis voor het eerst heeft gemanifesteerd, ongeacht de oorzaak. C-code behorende bij een nevendiagnose De C-code geeft aan dat de diagnose als complicatie tijdens het verblijf in het ziekenhuis is opgetreden. C-code behorende bij een primaire diagnose In geval van een C-code bij een primaire diagnose geldt, dat de primaire diagnose van deze verantwoordelijkheidsperiode een complicatie is geweest. Deze rubriek mag niet ingevuld zijn indien de primaire diagnose tevens de hoofddiagnose is.
4
Implementatie ICD10 lijst LMR Voor HV deelnemers geldt dat de ICD10 lijst zoals in LMR en HV wordt gebruikt, uitgebreid wordt met diagnosecodes startend met een C. De LMR-lijst kent daarmee drie categorieën: -
ICD10 codes op het meest gedetailleerde niveau o
-
Morfologie codes welke starten met M o
-
Onderdeel huidige lijst
Onderdeel huidige lijst (bv MM80001)
Complicatiecodes welke starten met een C o
Toevoeging aan de lijst, alle diagnosecodes behalve de morfologie worden herkend waarbij de eerste extra letter een C is als aanduiding complicatie (bv CA001).
Deze lijst wordt aan de HV deelnemers verstuurd via de reguliere update landelijke tabellen. Implementatie in LMR extractie Voor niet HV deelnemers betekent het aanleveren van de C codes dat het verantwoordelijkheidsperiode record een nadere detaillering kent binnen de diagnosen ICD10, waarbij nu onderscheid gemaakt wordt tussen de eerste positie welke het MC veld is en de volgende 9 posities welke de ICD10 diagnosecode bevatten. De indicatie MC kan leeg gelaten worden. De nadere detaillering in het verantwoordelijkheidsperiode record wordt hierna weergegeven. Voor een compleet overzicht verwijzen wij u naar de website van Tieto.
5
Verantwoordelijkheidsperioderecord (vervolg)
Veldnaam Primaire Diagnose ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (1) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (2) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (3) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (4) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (5) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (6) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (7) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (8) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (9) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Neven-Diagnose (10) ICD-10 - MC indicatie ICD10 (1) - Neven-Diagnose (1) ICD-10 Filler
Startpositie
Lengte
228 229
1 9
238 239
1 9
248 249
1 9
258 258
1 9
268 269
1 9
278 279
1 9
288 289
1 9
298 299
1 9
308 309
1 9
318 319
1 9
328 329 338
1 9 3
6
Bijlage Registratie opname-urgentie in de LMR met voorbeelden
Definitie: opname-urgentie Aanduiding over de urgentie van de opname. Een acute opname is een niet (voor dat moment) geplande opname, die niet kan worden uitgesteld, omdat onmiddellijke hulpverlening (observatie, onderzoek of behandeling) noodzakelijk is. voorbeeld 1: Een patiënt komt op de afdeling EHBO waar wordt geconstateerd dat de patiënt onmiddellijk moet worden opgenomen. - Coderen: acuut. voorbeeld 2: De patiënt wordt door de huisarts met spoed naar het poliklinisch spreekuur verwezen. Telefonisch wordt een afspraak gemaakt voor dezelfde dag. Tijdens het spreekuur blijkt opname noodzakelijk te zijn. De patiënt gaat nog wel naar huis om nachtkleding op te halen. - Coderen: acuut. voorbeeld 3: Idem als boven, maar de patiënt komt de volgende dag voor opname. - Coderen: niet acuut voorbeeld 4: Een patiënte bevalt in het ziekenhuis van een gezonde baby. De afspraak om te bevallen in het ziekenhuis is al enige tijd geleden gemaakt. Midden in de nacht wordt de vrouw opgenomen. - Coderen moeder: niet acuut. - Coderen kind : niet acuut. voorbeeld 5: Tijdens een bevalling thuis is onmiddellijke opname van de vrouw in een ziekenhuis noodzakelijk. Het kind wordt in het ziekenhuis geboren. - Coderen moeder: acuut. - Coderen kind : niet acuut. voorbeeld 6: Een kind moet onmiddellijk worden opgenomen. De moeder blijft bij het kind om de voeding te verzorgen. - Coderen moeder: niet acuut (gastverblijf = nooit acuut). - Coderen kind : acuut. voorbeeld 7: Een patiënt is in ziekenhuis A opgenomen en wordt doorverwezen voor acute behandeling naar ziekenhuis B. - Coderen ziekenhuis A: acuut. - Coderen ziekenhuis B: acuut.
7
