Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE • Különböző klinikai prezentáció: recurráló microszkópos vagy makroszkópos haematuria, nephritis, nephrosis, krónikus veseelégtelenség, hypertensio • FM: 60-70% érintett • IF és EM: majdnem 100% • WHO beosztás
Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE • Mesangialis lupus nephritis: legenyhébb forma, kb. 20%. Granularis Ig és C depositumok, matrix és sejtszaporulat, legkoraibb elváltozás-progresszió • Segmentalis és focalis proliferatio: 20% a kezdeti biopsiákban. A glomerulusok kevesebb, mint 50%-a. Endothel és mesangialis sejt duzzanat és proliferáció, neutrophilek, fibrinoid depositumok és intracapillaris thrombusok. Haematuria, proteinuria. • Diffúz proliferatio: legsúlyosabb forma. 40-50%. Fibrinoid necrosis, hyalin thrombusok-aktív betegség. Kifejezett tünetek (>50% nephrosis).
Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE • Membranosus lupus nephritis: 15%. A capillaris falak kiterjedt vastagodása. Súlyos proteinuria- nephrosis • A lupus nephritis pathogenesise: in situ depositio, DNS-t tartalmazó IC-ek különböző lokalizációban. A mesangiumban: minden típusban. • Subendothelialis depositumok (4. típus): ha extenzív: capillaris fal vastagodás- drót-kacs lézió (aktív betegséget és rossz prognosist jelez)
Hénoch-Schönlein purpura • Purpurás bőr lesiók (karok és lábak extensor felszíne, fartáj), abdominalis manifestatiók (fájdalom, hányás, intestinalis vérzés), nem-migráló arthralgia, vese abnormalitások • Haematuria, proteinuria, nephrosis. Felnőtteknélritkán RPGN • Jellemzően gyerekkori: 3-8 év. • Atopia, felső légúti infectio után jelentkezik • IgA depositio (Berger és HSP-ugyanazon betegség spektruma), bőrben és GI traktusban: vasculitis
Hénoch-Schönlein purpura
Wegener granulomatosis • Enyhébb forma: acut focalis proliferatio és necrosis thrombosissal (focalis necrotizáló GN): haematuria, proteinuria, mely reagál a kezelésre • Előrehaladottabb: diffúz proliferatio és necrosis, crescent képződés: rapid progressio veseelégtelenségbe • Vesebetegség: 80%
Amyloidosis • Mesangium, subendothelialisan, ritkán subepithelialis térben- komplett obstructio • Erek és interstitium • Glomerularis depositio: kifejezett proteinuria, nephrosis syndroma- halál uraemiában • Kezdetben nagy, halvány, majd zsugorodott vese (vascularis érintettség)
Amyloidosis
Diabeteses glomerulosclerosis • IDDM: gyakori végstádiumú betegség, korai halálok (40 évnél fiatalabbak) • Glomerularis syndromák: non-nephroticus proteinuria, nephrosis, krónikus veseelégtelenség • +arteriolaris sclerosis, pyelonephritis papilla necrosissal • Proteinuria: 50% in IDDM and NIDDM, 12-22 évvel a DM klinikai megjelenése után, főként IDDM-ben progressio veseelégtelenségbe 4-5 év alatt
Diabeteses glomerulosclerosis • Pathogenesis: – A hyperglycaemia kulcsszerepe – biokémiai eltérések a BM-ban (több IV. típ collagen és fibronectin, kevesebb proteoglycan heparan sulfate) – non-enzymaticus glycosylatio (AGE-k) – haemodynamikai változások: korai megjelenésű IDDM- GFR növekedés- fokozott capillaris nyomásglomerularis hypertrophia- mesangiális eltérések
Diabeteses glomerulosclerosis • Morphologia: – 1. GBM vastagodás: a microangiopathia része; már 2 év körül kezdődik, a mesangium kiszélesedésével együtt progrediál – 2. Diffúz glomerulosclerosis: felszaporodott (PAS+) mesangialis matrix, mesangialis sejtek enyhe proliferatiója, a BM vastagodásához ez is hozzájárul; kifejezett 10-20 évet követően. A vascularis nyélnél kezdődik, folytatólagos a hyalinos arteriola vastagodással
Diabeteses glomerulosclerosis • Morphologia: • 3. Nodularis (intercapillaris) glomerulosclerosis: Kimmelstiel-Wilson sy. Ovoid vagy kerek hyalin masszák (PAS+, lipid, fibrin), peripheriásan tág capillaris kacs. Progressio: a kacsok obliteratiója. Pathognomicus DM-re (diff dg: MPGN, amyloidosis, könnyűlánc betegség). Ischaemia: tubularis atrophia. 15-30%-ban hosszan tartó diabetesben- veseelégtelenség
Diabetes
Kimmelstiel-Wilson sy
Diabeteses glomerulosclerosis • Klinikai aspektusok: – Emelkedett GFR korán megjelenő DM-ben: microalbuminuria (30-300 mg/nap)- a kifejlett diabeteses nephropathia predictora- proteinuria- nephrosisveseelégtelenség – Szisztémás hypertensio megelőzheti a proteinuria és veseelégtelenség kifejlődést – A laesiók kevésbé jósolhatók meg NIDDM-ben – Trpl után: recurrál – A vércukorszint precíz kontrollja- késlelteti az eseményeket
Acut tubularis necrosis (ATN) • Acut veseelégtelenség 24 órán belül • Az acut veseelégtelenség leggyakoribb oka (mások: malignus hypertonia, DIC, hirtelen húgyúti obstructio, RPGN, acut tubulointerstitialis nephritis, masszív infectio-pyelonephritis papilla necrosissal) • Ischaemiás típus: hypotensio, shock, hgb és myoglobinuria • Toxicus típus: gentamycin (AB-s), kontrasztanyagok, mérgek (nehézfémek: higany, szerves oldószerek)
Acut tubularis necrosis (ATN) • Pathogenesis: – Tubulus sejt sérülés: töltött felszín, transzport, koncentrációs képesség. Reversibilis eltérés: duzzadás, kefeszegély elvesztése, blebbing, polaritás elvesztése, sejt leválás. Irreversibilis eltérés: necrosis és apoptosis. Polaritás elvesztése: fokozott Na beáramlás a distalis tubulusokba- tubuloglomerularis feedbackvasoconstrictio. Levált sejtek: obstructio-emelkedett nyomás, csökkent GFR – Véráramlási zavarok: intrarenalis vasoconstrictio- tubulus sérülés a külső medullában- renin-AT rendszer aktiválódása. Sublethalis endothel sérülés- endothelin emelkedés, NO and PGI2 csökkenés- vasoconstrictio
Acut tubularis necrosis (ATN) • Morphologia: – Ischaemiás: focalis necrosis és apoptosis, nagy ép (skip) területek, tubulorhexis- cilnderek-obstructio (Tamm-Horsfall protein, hgb, myoglobin), regeneratio (intakt BM) – Toxicus: főként a proximalis kanyarulatos csatornákban: nemspecifikus necrosis. Hg-klorid: eosinophil inclusiók-majd necrosis- calcificatio. Ethylen-glycol: hydropicus degeneratio, Ca-oxalat kristályok
ATN
Haemoglobin/Myoglobinuria
Acut tubularis necrosis (ATN) • Klinikai aspektusok, fázisok: – Bevezető: 36 óra, CN emelkedés, csökkent vizeletmennyiség – Fenntartó:oliguria, Na és víz retenció, hyperkalaemia, metabolicus acidosis – Gyógyuló: polyuria (3l/nap), víz, Na and K vesztés, hypokalaemia, infectiók – Prognosis: toxicus formákban függ más szervek érintettségétől (máj, szív), 95% sansz a gyógyulásra. Ischaemiásban: septicus shockban és kiterjedt égéskor: több mint 50%-os halálozás.
Pyelonephritis • Acut: bacterialis infectio • Chronicus: infectio+ reflux, obstructio • Infectio: Gram- bacilusok (intestinalis tractus, saját fecalis flora)- E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Str. faecalis; gombák • Terjedés: – haematogen (endocarditis, immunosuppressio) – ascendáló: gyakoribb; urethra kolonizáció (adherencia factorok)- hólyag (instrumentatio, nők)- multiplicatio (obstructio, hólyag dysfunctio)- vesicoureteralis reflux (congenitalis vagy szerzett)- intrarenalis reflux (a papillák csúcsán a vesepólusokon nyitott ductisok)
Acut pyelonephritis • Suppuratio (focalis abscessusok) és tubularis necrosis. Ék alakú területek, terjedés a tubulusok mentén. • A glomerulusok megkíméltek • Komplikációk: – Papilla necrosis: DM, obstructio, csúcsok vagy a distalis 2/3, coagulatiós necrosis – Pyonephros (obstructio magas szinten) – Perinephricus abscessus
Acut pyelonephritis • Gyógyulás: hegesedés, tubulus atrophia, calyxok és vesemedence érintettsége (deformitás) • Predisponáló állapotok: obstructio, intrumentatio, VUR, terhesség, nem és kor (<1 év: ffi-congenitalis anomaliák, 1-40 év: nők, >40 év: ffiak- prostata hyperplasia), megelőző vesebetegség, DM (hajlamosít infectiókra, neurogen hólyag), immunosuppressio • Fájdalom, láz, dysuria, gyakoribb vizelés, sürgősség, pyuria, gennyes ciliderek • Komplikációk nélkül: benignus lefolyás, persistáló bacteriuria
Pyelonephritis acuta
Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia • Chronicus veseelégtelenek 10-20 %-a • 1. Chronicus obstructiv formák: atrophia+ infectio, két- vagy egyoldali • 2. Reflux NP: gyakoribb; kisgyermekkorban • Irregularis asymmetricus hegek (corticomedullaris), deformált calyxok (pólusok) • Tubulus atrophia és dilatatio: thyreoidisatio
Pyelonephritis chronica
Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia • Xanthogranulomatosus PN: habos macrophagok, plasmasejtek, lymphocyták, granulocyták, többmagvú óriássejtek (Proteus infectio), nagy, sárga-narancsszínű lesiók • Recurráló acut attakok az obstructiv formában • A reflux formában: csendes kezdetveseelégtelenség • Pyuria, bacteriuria, hypertensio (gyerekeknél), polyuria
Acut tubulointerstitialis nephritis • Sulfonamidok, szintetikus penicillinek (methicillin, ampicillin), egyéb szintetikus AB-ok, diureticumok (thiazidok), NSAID-k • 15 nap (2-40): láz, kiütés, eosinophilia, haematuria, enyhe proteinuria, leukocyturia (eok), acut veseelégtelenség (50%, idősebb kor) • Interstitialis oedema, lymphocyták, macrophagok, eosinophilek, neutrophilek, plasmasejtek, basophilek, néha granulomák. Tubularis necrosis és regeneratio. Intakt glomerulusok (kiv. NSAID) • Nincs dózis függés, hypersensitiv reactio (IgE emelkedés, I. vagy IV. típus). gyógyszer: hapten- tubulus sejt komponensekhez kötődik
Acut tubulointerstitialis nephritis
Acute tubulointerstitial nephritis
Analgesia nephropathia • Keverékek, nagy dózis, hosszú expozíció • Phenacetin (metabolitja: acetaminophen) és aspirin együtt+ víz depletio- papilla necrosis először- corticalis tubulointerstitialis nephritis. Acetaminophen: covalens kötés és oxidativ károsodás. Aspirin potencíroz vasoconstrictioval (gátolja a PG-okat). • Papilla necrosis: calcificatio, fragmentatio, lesodródás • Irregularis corticalis atrophia, tubulus érintettség, fibrosis, microangiopathia. • Nők, neurotikus páciensek, gyári munkások • Polyuria, tubularis acidosis- kövek, fejfájás, anaemia, GI tünetek, hypertensio. A vesemedence urothelialis carcinomája (phenacetin metabolitok)
Analgesia nephropathia
Analgestic nephropathy
Benignus nephrosclerosis • DM és hypertonia • Arteriolák és kis arteriák hyalinos megvastagodása • Interlobaris and arcuata arteriák: fibroelasticus hyperplasia, lamina elastica duplicatio, myofibroblast felszaporodás • Ischaemia: tubulus atrophia és intersticiális fibrosis • Egyenletesen granularis felszín, kisebb vesék, a peripelvicus zsírszövet felszaporodása
Benign(us) nephrosclerosis
Malignus nephrosclerosis • Fibrinoid necrosis az arteriolákban-necrotizáló arteriolitis • Intima proliferiatio- hyperplasticus arteritis (hagymalevél rajzolat) • Súlyosbítja a hypertoniát (renin-AT system) • Necrotizáló glomerulitis (thrombosis) • Extrém vérnyomás értékek: 200-240/120-130, diastolés különösen fontos. Hypertoniás crisis.
Malignant nephrosclerosis
Malignus nephrosclerosis
Mayer NJ et al, Mol Path 2002;55:29-33
