MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU
INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE
Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden
N° HUISHOUDEN : Naam van de interviewer : .................................. Code van de interviewer :
Datum enquête: ...... / ...... / 19 ......
Samenstelling van het huishouden. Enq :
Vermeld tevens : de personen die tijdelijk afwezig zijn (b.v. personen die met vakantie of gehospitaliseerd zijn of de personen die in een andere instelling verblijven voor een periode van minder dan 1 jaar). Vermeld niet : personen die tijdelijk aanwezig zijn (gasten, genodigden, logé’s, ...).
regel-
FA.01.
FA.02.
FA.03.
FA.04.
FA.05.
num-
Plaats in het huishouden.
Geslacht
Burgerlijke staat
Geef de voornaam van de leden van het huishouden en de relatie tot het hoofd van het huishouden.
Geboortedatu m
Leef-
mer
tijd
dag/maand/jaa r
Gehuwd of samenwonend
1
Gescheiden 2 bijvoorbeeld
M
19 januari 1948
01
hoofd huishouden
V
Weduwe/weduwnaar
3
Ongehuwd
4
../../..
..
1
2
1
2
3
4
02
../../..
..
1
2
1
2
3
4
03
../../..
..
1
2
1
2
3
4
04
../../..
..
1
2
1
2
3
4
05
../../..
..
1
2
1
2
3
4
06
../../..
..
1
2
1
2
3
4
07
../../..
..
1
2
1
2
3
4
08
../../..
..
1
2
1
2
3
4
09
../../..
..
1
2
1
2
3
4
10
../../..
..
1
2
1
2
3
4
11
../../..
..
1
2
1
2
3
4
12
../../..
..
1
2
1
2
3
4
Enq :
Plaats de code in het overeenkomstig hokje.
FA.01.
Relatie tot het hoofd van het huishouden
1.
Partner
5.
Geen verwantschap
2.
Ouder
9.
Weet het niet
3.
Kind
4.
Andere familieband
2
FA.06.
FA.07.
FA.08.
Wat is de huidige nationaliteit van elk lid van het huishouden?
Wat is het geboorteland van elk lid van het huishouden?
Bij welke mutualiteit is elk lid van uw huishouden aangesloten?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Enq : FA.08.
Plaats de code in overeenkomstige lijn. Code mutualiteit
01.
Christelijke mutualiteit
07.
NMBS
3
02. 03. 04. 05. 06.
Enq :
Neutrale mutualiteit Socialistische mutualiteit Liberale mutualiteit Onafhankelijke mutualiteit Hulpkas
08. 09. 10. 99. -1.
CDOSZ Andere, preciseer Geen Weet het niet Geen antwoord
Stel deze vragen over het huishouden aan het hoofd van het huishouden en/of de partner enkel na het beëindigen van de mondelinge vragenlijst.
Aan de hand van de volgende vragen overlopen we de financiële situatie van uw huishouden. We zijn hierbij vooral geïnteresseerd in het totale beschikbare inkomen van uw huishouden. Onder het totale beschikbare inkomen verstaan wij: -
Netto-lonen en wedden voor de gepresteerde arbeid (hoofd- en eventuele bijbetrekkingen) en netto bedrijfsinkomens voor zelfstandigen;
-
Sociale uitkeringen zoals het kindergeld, werkloosheidsvergoeding, pensioenen, uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid (ziektegeld en invaliditeit), arbeidsongevallen, bestaansminimum en O.C.M.W.-steun, ... ;
-
Bijkomende inkomens zoals huuropbrengsten, lijfrenten, interesten,... .
De som van al deze inkomens voor alle personen uit uw huishouden is het totale beschikbare inkomen van uw huishouden.
FA.09. Hoeveel personen in het huishouden dragen bij tot het totale beschikbare inkomen van uw huishouden ? personen FA.10. Hoeveel bedraagt het totale beschikbare inkomen van uw huishouden per maand ? Indien dit inkomen per maand varieert, gelieve dan een gemiddelde aan te geven. BF per maand Enq:
Enkel indien de B.P. aarzelt te antwoorden stelt U de volgende vraag. In alle andere gevallen - ga naar FA.12.
FA.11. U vindt het moeilijk om deze vraag te beantwoorden. De volgende vraag is wellicht gemakkelijker te beantwoorden. Is dit inkomen hoger dan 80.000 frank ? 1. 2.
Ja - toon kaart 13 Neen - toon kaart 14
Kunt u aangeven welke code het best overeenstemt met uw inkomen ? (code) FA.12. Kan u met het maandelijks totale beschikbare inkomen van uw huishouden rondkomen, d.w.z. de eindjes aan elkaar knopen ? 1.
Zeer moeilijk - ga naar FA.13. 4
2.
Moeilijk - ga naar FA.13.
3.
Eerder moeilijk - ga naar FA.13.
4.
Eerder gemakkelijk - ga naar FA.14.
5.
Gemakkelijk - ga naar FA.14.
6.
Zeer gemakkelijk - ga naar FA.14.
FA.13. Hoe groot moet volgens u het totale beschikbare inkomen per maand zijn om juist rond te komen, d.w.z. de eindjes aan elkaar te knopen ? BF per maand
In de hiernavolgende vragen overlopen we de uitgaven die uw huishouden de afgelopen maand, dus sinds..../..../.... gedaan heeft in het kader van gezondheidszorgen. FA.14. Heeft één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand beroep gedaan op eventueel meerdere gezondheidsverstrekkers, zoals een arts, een tandarts,.... ? Een opname in een verzorgingsinstelling (ziekenhuis, psychiatrische instelling, ...) wordt hierbij buiten beschouwing gelaten. 1. 2.
Ja Neen - ga naar FA.17.
FA.15. Hoeveel leden van uw huishouden hebben de afgelopen maand beroep gedaan op eventueel meerdere gezondheidsverstrekkers ? (aantal) 99. Weet het niet -1. Geen antwoord FA.16. Hoeveel heeft uw huishouden de afgelopen maand in totaal uitgegeven aan gezondheidsverstrekkers (zonder rekening te houden met eventuele terugbetalingen) ? Indien U dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand FA.17. Werden voor één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand uitgaven gedaan voor geneesmiddelen ? 1. 2.
Ja Neen - ga naar FA.20.
FA.18. Voor hoeveel leden van uw huishouden werden de afgelopen maand uitgaven gedaan voor geneesmiddelen ? (aantal) 99. Weet het niet -1. Geen antwoord FA.19. Hoeveel heeft uw huishouden de afgelopen maand uitgegeven aan geneesmiddelen? Indien U dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand 5
FA.20. Werden voor één of meerdere leden van uw huishouden de afgelopen maand uitgaven gedaan om een verblijf in een verzorgingsinstelling te betalen ( ziekenhuis, psychiatrische instelling, instelling voor gehandicapte personen, rusthuis en verzorgingstehuis) ? 1. Ja 2. Neen - ga naar AC.01. FA.21. Voor hoeveel leden van uw huishouden werden de afgelopen maand uitgaven gedaan om een verblijf in een verzorgingsinstelling te betalen ? (aantal) FA.22. Hoeveel werd er in, in de loop van vorige maand, in uw huishouden besteed aan verblijfskosten voor opname in een verzorgingsinstelling ? Indien u dit bedrag niet juist kunt aangeven, geef dan een schatting. BF gedurende de afgelopen maand FA.23. Kunt u aangeven voor welk type instelling uw huishouden de afgelopen maand uitgaven heeft gedaan om een verblijf te betalen ? (verschillende antwoorden, mogelijk) 1. 2. 3.
Ziekenhuis Psychiatrische instelling Instelling voor gehandicapte personen
4.
Rusthuis en verzorgingstehuis
5.
Andere, Preciseer.......................................
AC.01. Hebt u omwille van financiële redenen (bij voorbeeld, omdat de terugbetaling te laag was) het laatste jaar, dus sinds ..../..../19.... , voor uzelf of voor de leden van uw huishouden, moeten afzien van het gebruik van gezondheidsdiensten en - voorzieningen, of hebt u het gebruik ervan moeten uitstellen ? 1. Ja 2. Neen - ga naar AC.03. 9. Weet het niet - ga naar AC.03. -1.
Geen antwoord - ga naar AC.03.
AC.02. Om welke verzorging ging het ? (verschillende antwoorden mogelijk) 01. Tandheelkundige verzorging 02. Kunstgebit 03. Bril 04. Raadpleging van een specialist 05. Raadpleging van een huisarts 06. Radiologie, scanner 07. Chirurgische ingreep 08. Geneesmiddelen 09. Kinesitherapie, massage 10. Bloedonderzoek, -afname 6
11. Psychotherapie 12. Thuisverzorging 13. Andere, Welke ? .......................................
AC.03. Vindt u dat uw persoonlijke bedrage voor gezondheidskosten (het geld dat u zelf moet betalen) :
1.
Gemakkelijk in uw budget past
2.
Moeilijk in uw budget past
3.
Onmogelijk in uw budget past
4.
Andere, Preciseer : .......................................
9.
Weet niet
-1.
Geen antwoord
AC.04. Hebt u, of hebben leden van uw huishouden, het gebruik van bepaalde geneesmiddelen of een deel ervan moeten stopzetten omdat de terugbetaling verminderd is ? 1.
Ja
2.
Neen - ga naar LO.01.
AC.05. Hebt u, of hebben leden van uw huishouden, deze geneesmiddelen door goedkopere vervangen ? 1.
Ja
2.
Neen - ga naar LO.01.
AC.06. Wie heeft daartoe het initiatief genomen ? 1.
Uzelf (of leden van uw huishouden)
2.
Uw apotheker
3.
Uw arts
4.
Andere, Wie? .......................................
Huisvesting LO.01. Hoe beschrijft u uw woning ? 1.
Appartement
2.
Huis
3.
Appartement in een huis, studio, kot
4.
Andere (bijvoorbeeld rusthuis) .......................................
LO.02. In welke hoedanigheid betrekt u deze woning ?
7
1.
Eigenaar of mede-eigenaar
2.
Huurder
3.
Niet-betalende bewoner
LO.03. Hoeveel slaapkamers zijn er in uw woning ? slaapkamers
8
Bijkomende inlichtingen:
Mr. Mr. Mevr.
S. Demarest J. Van der Heyden V. Tellier
Dienst Epidemiologie Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel Tel.:
02/642.57.94. 02/642.50.25.
23/12/98
23/12/98
