Besluit van de Commissie tot vaststelling van de algemene uitvoeringsbepalingen inzake de vergoeding van medische kosten
DE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Gelet op het Statuut van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen en op de Regeling welke van toepassing is op de andere personeelsleden van deze Gemeenschappen, vastgesteld bij Verordening (EEG, Euratom, EGKS) nr. 259/68 van de Raad1, en met name op artikel 72, Gelet op de Gemeenschappelijke Regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen, die in onderlinge overeenstemming door alle communautaire instellingen is aangenomen en op 1 december 2005 in werking is getreden, en met name op artikel 52, Gezien het advies van het Beheerscomité voor de Ziektekostenverzekering, Na raadpleging van het Personeelscomité, Gezien het advies van het Comité voor het Statuut,
BESLUIT: Artikel 1 De bijlage bij dit besluit omvat de algemene uitvoeringsbepalingen betreffende de vergoeding van medische kosten. Artikel 2 Dit besluit treedt in werking op 1 ……2007. Artikel 3 De bijlagen bij de laatstelijk op 26 januari 1999 gewijzigde regeling en alle interpretatievoorschriften, mededelingen van de administratie of circulaires worden ingetrokken met ingang van de datum van inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen. Specifieke medische verstrekkingen waarvan de datum voorafgaat aan de inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen worden vergoed overeenkomstig de voorwaarden die zijn vastgelegd in de bijlagen bij de laatstelijk op 26 januari 1999 gewijzigde regeling. Voor medische behandelingen die vóór de inwerkingtreding van deze algemene uitvoeringsbepalingen zijn begonnen en na de inwerkingtreding ervan worden voortgezet, wordt de 1
PB L 56 van 4 maart 1968, blz. 1. Verordening laatstelijk gewijzigd bij Verordening (EG, Euratom) nr. 2104/2005 (PB L 337 van 22.12.2005, blz. 7).
vergoeding vastgesteld overeenkomstig deze algemene uitvoeringsbepalingen.
2
INHOUD
Algemene definities Rechthebbenden van het GSZV Vergoedingspercentage Medisch voorschrift Voorafgaande goedkeuring Ernstige ziekte Maximumvergoeding Buitensporig hoge kosten Advies van de raadgevend arts of van de raadgevend tandarts Advies van de Medische Raad
7 7 7 8 8 8 8 9 9 9
Titel I - AANSLUITING Hoofdstuk 1 – Bepalingen betreffende de aangeslotenen 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Arbeidscontractanten – artikel 2, lid 1, derde streepje Winstgevende beroepsbezigheid – artikel 2, lid 3, vijfde tot zevende streepje; artikelen 6, 7 en 9 Dekking in geval van verlof om redenen van persoonlijke aard – artikel 2, lid 3, zevende streepje Aansluiting van de erkende ex-partner – artikel 2, lid 4 Bewijs betreffende de betaling van de bijdragen aan het stelsel – artikel 3, leden 4 en 5; artikelen 5, 6, 7, 8, 9 en 10 Werkloosheid - artikel 11
Hoofdstuk 2 - Bepalingen inzake de personen die uit hoofde van de aangeslotene verzekerd zijn 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Erkenning van het partnerschap – artikel 12 – tweede streepje Hoofdverzekering van de echtgenoot of de erkende partner – artikel 13 Aanvullende verzekering van de personen die uit hoofde van de aangeslotenen zijn verzekerd – artikelen 14 en 16 Echtscheiding en einde van het partnerschap – artikel 15 Verzekering van ten laste komende kinderen – artikel 16 Verzekering van andere personen die ten laste komen van de aangeslotene – artikel 17 Verlenging van de periode gedurende welke ten laste komende kinderen en daarmee gelijkgestelde personen gedekt zijn – artikel 18
Hoofdstuk 3 - Bepalingen die gemeenschappelijk zijn voor de aangeslotenen en voor de uit hoofde van de aangeslotenen verzekerde personen 1. 2.
Verlenging van de periode gedurende welke de aangeslotene verzekerd is in geval van ernstige ziekte, zwangerschap of bevalling – artikelen 7 en 10 Situatie van de uit hoofde van de aangeslotene verzekerde persoon wiens recht op dekking is geëindigd – artikelen 12, 15, 16,17 en 18
10 10 10 11 11 12 12 13 13 13 13 14 15 15 15 17 17 17
Titel II - REGELS VOOR DE VERGOEDING Hoofdstuk 1 - Medische consulten en visites 1. 2. 3
Algemene opmerkingen en definities Vergoedingsregeling
19 19 19
3.
2.1. Medische consulten en visites 2.2. Medici die een autoriteit op hun gebied zijn Niet voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen
Hoofdstuk 2 - Ziekenhuisopname en operaties 1.
2.
Ziekenhuisopname 1.1. Definities 1.2. Voorafgaande goedkeuring 1.3. Vergoedingsregeling Operaties
Hoofdstuk 3 - Verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid 1.
2.
25 26 26 27 27 28
Definitie Voorwaarden voor vergoeding Vergoedingsregeling Producten die na voorafgaande goedkeuring kunnen worden vergoed Van vergoeding uitgesloten producten Informatie ten behoeve van de aangeslotenen Preventieve verzorging en behandeling Parodontie Orthodontie Gnathologie Tandprothesen Implantologie Ernstige ziekte Bijzondere bepalingen
Algemene bepalingen Analyses en onderzoeken waarvoor een voorafgaande goedkeuring vereist is Van vergoeding uitgesloten analyses Informatie ten behoeve van de aangeslotenen
Hoofdstuk 7 – Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid 1.
4
25
1.1. Definities 1.2. Voorafgaande goedkeuring 1.3. Vergoedingsregeling Ziekenoppas 2.1. Algemene bepalingen 2.2. Vergoeding
Hoofdstuk 6 - Medische beeldvorming, analyses, laboratoriumonderzoeken en andere middelen tot het stellen van diagnosen 1. 2. 3. 4.
21 21 21 22 23
25
Hoofdstuk 5 - Tandverzorging en -behandeling, tandprothesen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
21
Continu of langdurig verblijf in paramedische en andere instellingen
HOOFDSTUK 4 – GENEESMIDDELEN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
19 20 20
Voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen in verband met zwangerschap 1.1. Definitie en algemene opmerkingen 1.2. Bijzonderheden
32 32 32 32 33 34 34 35 35 35 36 36 36 38 38 38 40 40 40 40 40 41 41 41 41
2.
3.
Verstrekkingen en vergoedingen die betrekking hebben op de bevalling 2.1. Definitie 2.2. Bevalling in een kliniek 2.3. Bevalling thuis 2.4. Bevalling in een "geboortehuis" of in een erkend centrum dat geen ziekenhuis is Verstrekkingen en vergoedingen die betrekking hebben op een vruchtbaarheidsbehandeling
Hoofdstuk 8 – Diverse behandelingen 1. 2.
Algemene bepalingen Bijzondere bepalingen
41 41 41 42 42 43 45 45 45
Hoofdstuk 9 : Medisch hulppersoneel
52
Hoofdstuk 10 – Kuren
53
Afdeling 1 – Herstelkuren en kuren na een operatie 1. Algemene opmerkingen 2. Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring 3. Vergoedingsregeling 4. Van vergoeding uitgesloten kosten 5. Voorwaarden voor vergoeding Afdeling 2 – Thermale kuren 1. Algemene opmerkingen 2. Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring voor een thermale kuur 3. Vergoedingsregeling 4. Van vergoeding uitgesloten kosten
53 53 53 53 54 54 55 55 55
Hoofdstuk 11 – Prothesen, orthopedische hulpmiddelen en ander medisch materiaal
58
1.
2. 3.
Gezichtsvermogen 1.1. Brillen 1.2. Contactlenzen 1.3. Ernstige aantasting van het gezichtsvermogen 1.4. Oogprothesen Gehoor Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen
Hoofdstuk 12 - Vervoerskosten 1. 2. 3.
56 57
58 58 58 60 60 60 61 62
Algemene bepalingen Vergoedingsregeling Personeel met standplaats buiten de Unie
62 62 63
Hoofdstuk 13 – Vaste vergoeding voor begrafeniskosten
64
BIJLAGE I: Lijst van operaties BIJLAGE II: Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen die worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van erkende ernstige ziekte
65
Titel III - PROCEDURES 5
78
Hoofdstuk 1 - Verzoeken om vergoeding en bewijsstukken 1. 2. 3. 4. 5. 6.
82
Algemene bepalingen Verzoek om vergoeding Te verstrekken documenten en informatie Bijzondere bepalingen Bewijsstukken Geneesmiddelen
82 82 82 83 83 84
Hoofdstuk 2 - Programma's voor preventief onderzoek
85
Hoofdstuk 3 - Het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering als aanvullende verzekering - Toepassingsregels
86
1. 2. 3. 4.
Definitie Rechthebbenden op de aanvullende verzekering Procedure Vergoeding
Hoofdstuk 4 - Overname van kosten en toekenning van voorschotten 1. 2.
86 86 87 88 89
Overname van kosten (prise en charge) Voorschotten
89 90
Hoofdstuk 5 - Erkenning als ernstige ziekte
91
1. 2. 3. 4.
Definitie Dekking Procedures Terugwerkende kracht
Hoofdstuk 6 - Vaststelling van de bijzondere vergoeding – artikel 72, lid 3, van het Statuut 1. 2.
Procedure Bijzonderheden
Hoofdstuk 7 - Vaststelling van de egalisatiecoëfficiënten – artikel 20, lid 5 1. 2. 3.
Referentielidstaat Waarnemingstijdvak Wijze van berekening van de egalisatiecoëfficiënten
91 91 91 82 93 93 93 95 95 95 95
Hoofdstuk 8 - Vaststelling van de vergoedingsgrondslagcoëfficiënten artikel 21, lid 1
96
Hoofdstuk 9 - Controle van de financiële staten van het GSZV
97
6
Algemene definities
Krachtens artikel 72 van het Statuut en de op 1 december 2005 in werking getreden gemeenschappelijke regeling inzake de ziektekostenverzekering van de ambtenaren van de Europese Gemeenschappen (hierna "de gemeenschappelijke regeling" genoemd) waarborgt het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering voor de instellingen van de Europese Gemeenschappen (hierna "het GSZV" of "het stelsel" genoemd) aan de rechthebbenden de vergoeding van de ten gevolge van ziekte, ongeval of zwangerschap en geboorte gemaakte medische kosten, alsmede de uitkering van een vergoeding voor begrafeniskosten.
Rechthebbenden van het GSZV De rechthebbenden van het stelsel zijn, binnen de grenzen en overeenkomstig de voorwaarden die zijn vastgesteld in de gemeenschappelijke regeling (artikelen 2 tot en met 18) en in Titel I van deze algemene uitvoeringsbepalingen (AUB), de aangeslotenen – dat wil zeggen de ambtenaren, tijdelijke functionarissen, arbeidscontractanten en gepensioneerden of personen die recht hebben op een vergoeding bij beëindiging van de dienst en, in bepaalde gevallen, de leden van de instellingen – alsmede de uit hunnen hoofde verzekerde personen.
Vergoedingspercentage In het kader van het stelsel wordt ten hoogste 80% van de gemaakte kosten vergoed. Dit percentage wordt verhoogd tot 85 voor: • • • • • • •
consulten en visites, operaties, ziekenhuisopnames, geneesmiddelen, radiologisch onderzoek, analyses, laboratoriumonderzoek en prothesen op doktersvoorschrift, met uitzondering van tandprothesen die voor 80% worden vergoed.
In geval van tuberculose, kinderverlamming, kanker, geestesziekte en andere ziekten die naar het oordeel van het tot aanstelling bevoegde gezag (TABG) even ernstig zijn, alsmede in geval van preventieve onderzoeken en bevallingen wordt het vergoedingspercentage verhoogd tot 100 zonder plafond, behoudens in geval van uitzonderingen die in deze algemene uitvoeringsbepalingen zijn genoemd. De vergoeding van de medische kosten in geval van een ongeval of een beroepsziekte dat/die heeft geleid tot toepassing van artikel 73 van het Statuut, is beperkt tot 80%, resp. 85%. De vergoeding van de resterende 20%, resp. 15% wordt gewaarborgd door de bepalingen van artikel 73 van het Statuut betreffende de dekking van het risico van ongevallen en beroepsziekten. 7
Medisch voorschrift Een medisch voorschrift of doktersvoorschrift is een document dat de naam van de voorschrijvend arts alsmede zijn officiële gegevens, de volledige naam van de patiënt, de medische verrichtingen (soort behandeling en aantal zittingen) of de naam van de voorgeschreven geneesmiddelen bevat. Het moet door de voorschrijvend arts zijn gedagtekend en ondertekend. Het voorschrift gaat per definitie vooraf aan het begin van de behandeling. Om het recht op vergoeding te openen, mag het op de datum van de eerste behandeling of van de aankoop van de geneesmiddelen hoogstens 6 maanden oud zijn.
Voorafgaande goedkeuring Bepaalde, in deze algemene uitvoeringsbepalingen aangegeven verstrekkingen kunnen slechts worden vergoed na voorafgaande goedkeuring, dat wil zeggen nadat zij zijn onderworpen aan een voor de vergoeding vereiste procedure. Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet door de aangeslotene, behalve in dringende gevallen, vóór het begin van de behandeling of van de verstrekkingen op het daartoe bestemde formulier bij het afwikkelingsbureau worden ingediend en vergezeld gaan van een gedetailleerd voorschrift van de dokter of zelfs, naar gelang van de verstrekkingen, van een volledig medisch rapport. Het besluit over het verzoek wordt genomen na advies van de raadgevend arts, die de medische coherentie van de verstrekking beoordeelt. In bepaalde gevallen kan de raadgevend arts, vooraleer hij zijn advies uitbrengt, contact opnemen met de voorschrijvend arts en/of met de rechthebbende.
Ernstige ziekte Een ernstige ziekte is een ziekte die na advies van de raadgevend arts op grond van de criteria die zijn vermeld in Titel III, Hoofdstuk 5, van deze algemene uitvoeringsbepalingen bij besluit van het tot aanstelling bevoegde gezag als zodanig is erkend. Behalve in enkele nauwkeurig in deze algemene uitvoeringsbepalingen omschreven gevallen (bijv. diensten van een ziekenoppasser, tandartskosten), worden uit hoofde van een ernstige ziekte gemaakte kosten vergoed voor 100%, zonder plafond. De vergoeding van deze kosten kan ook worden beperkt indien de toegepaste prijzen buitensporig hoog zijn (zie de definitie van buitensporig hoge kosten).
Maximumvergoeding Artikel 20 van de gemeenschappelijke regeling bepaalt dat in deze algemene uitvoeringsbepalingen plafonds voor de vergoeding kunnen worden vastgesteld teneinde het financiële evenwicht van het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering niet in gevaar te brengen. Indien dat het geval is, wordt het vergoedingspercentage toegepast op het bedrag van de gemaakte kosten. Indien het verkregen bedrag lager ligt dan het voor de verstrekking vastgestelde plafond, wordt dit bedrag toegekend als vergoeding. Indien het verkregen bedrag hoger ligt dan dat plafond, blijft de toegekende vergoeding echter beperkt tot dit plafond. Onder "plafond voor de vergoeding" wordt het voor een bepaalde verstrekking terug te betalen maximumbedrag verstaan. 8
Buitensporig hoge kosten Overeenkomstig artikel 20 van de gemeenschappelijke regeling wordt, wanneer geen enkel plafond voor de vergoeding is vastgesteld, ook in geval van ernstige ziekte het gedeelte van de kosten dat aanzienlijk hoger ligt dan de normale prijzen die worden toegepast in het land waar de verstrekkingen zijn verleend, niet vergoed. Het gedeelte van de kosten dat buitensporig wordt geacht, wordt voor ieder geval afzonderlijk door het afwikkelingsbureau vastgesteld, na advies van de raadgevend arts. De raadgevend arts oordeelt over de juiste aard van de medische verstrekking om het afwikkelingsbureau de mogelijkheid te geven de gehanteerde tarieven te vergelijken. De specifieke situatie van de landen waar medische behandelingen duur zijn, wordt geregeld door middel van de vergoedingsgrondslagcoëfficiënten (zie Titel III, Hoofdstuk 8).
Advies van de raadgevend arts of van de raadgevend tandarts Het advies van de raadgevend arts, resp. de raadgevend tandarts is een medisch advies dat wordt uitgebracht op grond van de medische elementen betreffende de rechthebbende die in het bezit zijn van de arts, van gegevens die door de behandelend arts zijn verstrekt, van de resultaten van de werkzaamheden in het kader van het medisch en wetenschappelijk onderzoek en, indien nodig, na advies van de Medische Raad. Om het advies van de raadgevend arts, resp. de raadgevend tandarts wordt in het kader van verzoeken om voorafgaande goedkeuring verzocht in alle in deze algemene uitvoeringsbepalingen voorgeschreven gevallen en, voor specifieke kwesties, op verzoek van de hoofden van de afwikkelingsbureaus. De raadgevend artsen en tandartsen brengen alleen advies uit in de specifieke situaties bedoeld in de gemeenschappelijke regeling en in deze algemene uitvoeringsbepalingen, en binnen de daarin vastgestelde grenzen. Advies van de Medische Raad De Medische Raad van het GSZV is samengesteld uit een raadgevend arts van elke instelling en de raadgevend artsen van alle afwikkelingsbureaus. Hij wordt door de organen waarin de gemeenschappelijke regeling voorziet, namelijk het Beheerscomité, het Centraal Bureau en de afwikkelingsbureaus, geraadpleegd over alle medische vraagstukken die in het kader van het beheer van het stelsel rijzen. De Medische Raad oordeelt op grond van de meest recente wetenschappelijke literatuur en, zo nodig, na op het betrokken gebied een beroep te hebben gedaan op specialisten of op medici die een autoriteit op hun gebied zijn. De adviezen van het Medische Raad moeten worden gemotiveerd.
9
Titel I – AANSLUITING
Hoofdstuk 1 – Bepalingen betreffende de aangeslotenen
1.
Arbeidscontractanten – artikel 2, lid 1, derde streepje 1.1. Bij zijn indiensttreding moet de arbeidscontractant het tot aanstelling bevoegde gezag (TABG) ervan in kennis stellen of hij zijn ziektekostenverzekering wenst te behouden in het land waar hij voor het laatst was verzekerd, zoals bepaald in artikel 112 van de Regeling welke van toepassing is op de andere personeelsleden (RAP), dan wel of hij wenst aan te sluiten bij het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering (GSZV). Deze kennisgeving dient uiterlijk te geschieden op het ogenblik van de indiensttreding. 1.2. De arbeidscontractant is automatisch bij het GSZV aangesloten vanaf de eerste dag van de maand die volgt op die waarin het gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan (GBAA) de betaling van de bijdrage aan zijn vorige nationale socialezekerheidsstelsel heeft beëindigd.
2.
Winstgevende beroepsbezigheid – artikel 2, lid 3, vijfde tot zevende streepje; artikelen 6, 7 en 9 2.1. Een aangeslotene die een winstgevende beroepsbezigheid begint uit te oefenen, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert daarvan op de hoogte te brengen; hij dient dat afwikkelingsbureau ook in kennis te stellen van elke wijziging in de uitoefening daarvan. 2.2. Personen die een vervroegd of uitgesteld pensioen genieten, personen die recht hebben op de vergoeding bedoeld in artikel 41 of artikel 50 van het Statuut en personen die de dienst definitief hebben beëindigd krachtens de Verordeningen nrs. 1746/02, 1747/02 en 1748/02 kunnen, wanneer zij hun lucratieve beroepsbezigheid niet langer uitoefenen, opnieuw tot het GSZV worden toegelaten indien zij daartoe een verzoek indienen bij het afwikkelingsbureau waaronder zij ressorteren en een bewijsstuk overleggen waarin wordt bevestigd dat zij hun beroepsbezigheid hebben beëindigd. 2.3. Als personen die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen worden beschouwd personen die een inkomen in de zin van artikel 13, tweede alinea, van de gemeenschappelijke regeling, met uitzondering van pensioenen, ontvangen. Worden eveneens beschouwd als personen die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen, personen die een onderzoeksbeurs buiten het kader van universitaire studies, tantièmes, presentiegelden en inkomsten uit intellectuele-eigendomsrechten ontvangen.
10
2.4. Personen die continu of occasioneel een winstgevende beroepsbezigheid uitoefenen en daarvoor een belastbaar jaarlijks inkomen ontvangen van minder dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor de rang AST2/1 waarop de aanpassingscoëfficiënt is toegepast die geldt voor het land waar de inkomsten worden ontvangen, kunnen op verzoek door het GSZV als hoofdverzekering gedekt blijven voor zover zij aantonen dat zij niet door een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kunnen worden gedekt krachtens de wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen van het land waar de bezigheid wordt of werd uitgeoefend of van het land waar zij hun woonplaats hebben. 2.5. De aangeslotene dient het afwikkelingbureau waarvan hij afhangt voor ieder belastingjaar een officieel bewijsstuk inzake zijn inkomen (bijvoorbeeld een aanslagbiljet of elk ander door de bevoegde nationale autoriteiten opgesteld document) toe te zenden. Indien het afwikkelingsbureau vaststelt dat de aangeslotene een winstgevende beroepsbezigheid heeft uitgeoefend waarvoor hij een jaarlijks belastbaar inkomen heeft ontvangen van meer dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor rang 2, eerste salaristrap, waarop de aanpassingscoëfficiënt is toegepast die geldt voor van het land waar de inkomsten worden ontvangen, en dat hij dat niet schriftelijk bij het afwikkelingsbureau heeft gemeld, wordt de dekking tijdens de duur van deze beroepsbezigheid geschorst en worden de tijdens die periode vergoede medische kosten krachtens de bepalingen van artikel 33 van de gemeenschappelijke regeling teruggevorderd. 3.
Dekking in geval van verlof om redenen van persoonlijke aard – artikel 2, lid 3, zevende streepje 3.1. De aangeslotene die tijdens zijn verlof om redenen van persoonlijke aard gedekt wenst te blijven, dient vóór het einde van de eerste maand van genoemd verlof een verzoek daartoe bij het tot aanstelling bevoegde gezag in te dienen. Het TABG doet dit verzoek toekomen aan het afwikkelingsbureau. 3.2. De aangeslotene die in geval van verlenging van het verlof om redenen van persoonlijke aard gedekt wenst te blijven, stelt zijn tot aanstelling bevoegde gezag, resp. gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan daarvan in kennis vóór het einde van de eerste maand van de verlenging van dit verlof. Het TABG, resp. GBAA doet dit verzoek toekomen aan het afwikkelingsbureau. 3.3. De aangeslotene met verlof om redenen van persoonlijke aard die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefent, komt niet in aanmerking voor de ziektekostenverzekering. In geval van beëindiging van deze bezigheid kan de aangeslotene die met verlof om redenen van persoonlijke aard blijft zijn TABG, resp. GBAA echter binnen 30 dagen na de beëindiging van deze activiteit verzoeken opnieuw door het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering te worden gedekt. 3.4. De aangeslotene die gedekt blijft door het GSZV en kinderen tussen 18 en 26 jaar te zijnen laste heeft, moet het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert elk jaar vóór 31 oktober voor elk kind het bewijs van schoolbezoek toezenden om hun dekking door het GSZV te rechtvaardigen.
4.
Aansluiting van de erkende ex-partner – artikel 2, lid 4 Naar analogie van de overlevende gescheiden echtgenoot is de erkende ex-partner die een overlevingspensioen geniet, eveneens bij het GSZV aangesloten.
11
5.
Bewijs betreffende de betaling van de bijdragen aan het stelsel – artikel 3, leden 4 en 5; artikelen 5, 6, 7, 8, 9 en 10 De instellingen moeten het Centraal Bureau regelmatig, ten minste elke maand, de lijst verstrekken van de in genoemde bepalingen beoogde aangeslotenen die hebben voldaan aan hun verplichtingen inzake bijdragebetaling. Het niet-verstrekken van deze lijst mag niet leiden tot een onderbreking van het recht op dekking.
6.
Werkloosheid – artikel 11 De aangeslotene die communautaire werkloosheidsuitkeringen ontvangt, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert schriftelijk in kennis te stellen van elke wijziging van zijn privéadres en zijn gezinssituatie (huwelijk, partnerschap, geboorte, overlijden, echtscheiding, einde van het partnerschap). De vermelding van het nieuwe adres alleen op de verzoeken om terugbetaling wordt in het licht van deze bepaling onvoldoende geacht.
12
Hoofdstuk 2 – Bepalingen inzake de personen die uit hoofde van de aangeslotene verzekerd zijn
1.
Erkenning van het partnerschap – artikel 12, tweede streepje Wanneer het partnerschap niet is erkend met het oog op de toekenning van de kostwinnerstoelage, maar dit krachtens artikel 72, lid 1, tweede alinea, van het Statuut wel kan zijn voor de ziektekostenverzekering, dient de aangeslotene bij het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert een verzoek om dekking in te dienen, dat vergezeld moet gaan van een document waardoor het statuut van buitenhuwelijkse partner officieel wordt aangetoond.
2.
Hoofdverzekering van de echtgenoot of erkende partner – artikel 13 2.1. Indien de echtgenoot of de erkende partner een inkomen uit een beroepsbezigheid ontvangt waarvan het jaarlijkse bedrag lager ligt dan 20% van het jaarlijkse basissalaris voor de rang AST2/1, kan hij door het GSZV als hoofdverzekering worden gedekt voor zover hij aantoont dat hij niet door een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kan worden gedekt krachtens de wettelijke of bestuursrechtelijke bepalingen van het land waar de bezigheid wordt of werd uitgeoefend of van het land waar hij zijn woonplaats heeft. Er wordt ieder jaar opnieuw bekeken of hij de dekking van het stelsel kan blijven genieten. 2.2. Indien overeenkomstig een nationaal socialezekerheidsstelsel een wachttijd vereist is gedurende welke de bijdragebetaling geen recht geeft op vergoeding, blijft de echtgenoot of erkende partner gedurende dat tijdvak de dekking van dit stelsel genieten. 2.3. De echtgenoot of erkende partner die een inkomen uit een beroepsbezigheid ontvangt kan uitzonderlijk door het GSZV als hoofdverzekering worden gedekt wanneer hij zich niet bij een wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering kan aansluiten of wanneer het bedrag van de bijdrage voor een ziektekostenverzekering ten minste 20% van het inkomen uit de beroepsbezigheid bedraagt.
3.
Aanvullende verzekering van de personen die uit hoofde van de aangeslotene zijn verzekerd – artikelen 14 en 16 3.1. Algemene bepalingen Onder "globaal genomen tegen dezelfde risico's verzekerd" wordt verstaan dat de dekking betrekking heeft op dezelfde verstrekkingen als die welke in artikel 1 van de gemeenschappelijke regeling zijn vermeld. Elke wijziging in de situatie van de echtgenoot, de erkende partner of de ten laste komende kinderen moet onmiddellijk schriftelijk worden gemeld, zowel aan het bevoegde afwikkelingsbureau als aan het bevoegde tot aanstelling bevoegde gezag/gezagsorgaan dat bevoegd is aanstellingsovereenkomsten aan te gaan.
13
3.2. Echtgenoot en erkende partner (artikel 14) a) Voor de vaststelling van de rechten van de echtgenoot/erkende partner op de door het gemeenschappelijk stelsel geboden aanvullende dekking is voor de landen waar geen aanpassingscoëfficiënt bestaat de voor België vastgestelde coëfficiënt van toepassing. b) Het gemeenschappelijk stelsel geldt bij de vergoeding van de verstrekkingen als aanvullende verzekering voor zover vooraf de procedures van de hoofdverzekering zijn nageleefd. De verzekerde voor wie het GSZV als aanvullende verzekering geldt, dient als hij in de Europese Unie en in de bij het systeem aangesloten landen reist, gebruik te maken van de Europese ziekteverzekeringskaart of van een gelijkwaardig, door zijn hoofdverzekering afgegeven attest. 3.3. Ten laste komende kinderen die krachtens een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering een vergoeding van medische zorgen kunnen genieten (artikel 16, lid 1, tweede alinea) Voor kinderen voor wie een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel als hoofdverzekering geldt, geldt het GSZV als aanvullende verzekering, maar het kan als hoofdverzekering gelden voor alle zorgen die in het buitenland of in het kader van de particuliere gezondheidszorg in landen met een stelsel van rechtstreekse verlening van prestaties zijn verstrekt, ongeacht de reden waarom de dekking door de hoofdverzekering werd geweigerd. In dat geval dient de aangeslotene alleen aan te tonen dat de hoofdverzekering heeft geweigerd de betrokken verstrekkingen te vergoeden. De kosten van ziekenhuisopname van een kind voor wie het GSZV als aanvullende verzekering geldt kunnen door het GSZV te zijnen laste worden genomen, wanneer de aangeslotene het bewijs levert dat de hoofdverzekering de betrokken verstrekkingen niet vergoedt. 4.
Echtscheiding en einde van het partnerschap – artikel 15 4.1. De in artikel 15, lid 1, bedoelde maximale periode gedurende welke de dekking nog geldt, begint te lopen op de datum waarop de echtscheiding of het einde van het partnerschap officieel bij de burgerlijke stand is geregistreerd. Deze periode van 12 maanden kan alleen in geval van een ernstige ziekte die vóór het verstrijken van het recht op dekking is ontstaan en gemeld, of in geval van een zwangerschap die vóór het einde van de dekkingsperiode is begonnen en gemeld, overeenkomstig de geldende bepalingen worden verlengd. 4.2. De bepalingen van artikel 15, lid 2, van de gemeenschappelijke regeling gelden ook voor echtgenoten. 4.3. In geval van een officiële echtscheidingsprocedure of een officiële procedure tot beëindiging van het partnerschap kan de echtgenoot/echtgenote van de aangeslotene met de toestemming van de aangeslotene of na een rechterlijke beslissing voor zichzelf en/of voor de ten laste komende kinderen rechtstreeks toegang tot het GSZV verkrijgen.
14
5.
Verzekering van ten laste komende kinderen – artikel 16 5.1. Wanneer de verzekering van een kind krachtens een ander stelsel voor de persoon die het recht in het kader van dat andere stelsel doet ontstaan tot de betaling van aanvullende bijdragen zou leiden, geldt het GSZV voor het kind als hoofdverzekering. 5.2. De aangeslotene dient (door middel van uitgewisselde brieven of andere documenten) aan te tonen dat dekking van het kind krachtens een ander stelsel niet mogelijk is of tot aanvullende bijdragen bovenop die van de bij het andere stelsel aangesloten persoon zou leiden. 5.3. Indien beide bij het GSZV aangesloten ouders het gezagsrecht over een kind hebben, mag elk van hen verzoeken om terugbetaling van voor het kind gemaakte medische kosten indienen. Verzoeken om voorafgaande goedkeuring en kostenramingen, alsmede de daaruit voortvloeiende verzoeken om terugbetaling van ziektekosten moeten echter door een en dezelfde ouder worden ingediend. 5.4. In geval van officiële feitelijke scheiding, echtscheiding of beëindiging van het partnerschap wordt het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering de hoofdverzekering voor kinderen die voorheen aanvullend door het stelsel waren verzekerd.
6.
Verzekering van andere personen die ten laste komen van de aangeslotene – artikel 17 6.1. Het stelsel kan alleen als hoofdverzekering gelden. 6.2. Indien de betrokken persoon door een ander wettelijk of bestuursrechtelijk stelsel kan zijn gedekt, fungeert het GSZV in geen geval als aanvullende verzekering. Indien het recht op dekking van de betrokken persoon in het kader van dat andere stelsel echter niet naar een ander land kan worden overgedragen en/of impliceert dat aanvullende bijdragen bovenop die in het kader van dat stelsel moeten worden betaald, kan het GSZV voor deze persoon als hoofdverzekering gelden. Dat geldt ook wanneer een verzekeringsdekking alleen op vrijwillige basis tegen betaling van bijdragen mogelijk is. 6.3. De aangeslotene dient de bewijsstukken te verstrekken die noodzakelijk zijn voor zijn verzoek om dekking van de met een ten laste komend kind gelijkgestelde persoon.
7.
Verlenging van de periode gedurende welke ten laste komende kinderen en daarmee gelijkgestelde personen gedekt zijn – artikel 18 7.1. Indien de rechthebbende tijdens de in artikel 18 van de gemeenschappelijke regeling bedoelde verlenging een winstgevende beroepsbezigheid in de zin van artikel 2 van de regeling begint uit te oefenen, wordt de door het GSZV geboden dekking geschorst. In geval van beëindiging van deze bezigheid wordt de dekking opnieuw verleend tot aan het einde van de oorspronkelijke periode van 12 maanden. Indien overeenkomstig een nationaal socialezekerheidsstelsel een wachttijd vereist is gedurende welke de bijdragebetaling geen recht op vergoeding van verstrekkingen geeft, blijft de rechthebbende gedurende die wachttijd tot ten hoogste het einde van de periode van 12 maanden de dekking van het GSZV genieten.
15
Een aangeslotene die een verlenging van de dekkingsperiode wenst, dient het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert schriftelijk daarom te verzoeken. De verlenging kan niet automatisch worden toegestaan, zelfs niet in geval van toekenning van een belastingaftrek.
16
Hoofdstuk 3 – Bepalingen die gemeenschappelijk zijn voor de aangeslotenen en voor de uit hoofde van de aangeslotenen verzekerde personen 1.
Verlenging van de periode gedurende welke de aangeslotene verzekerd is in geval van ernstige ziekte, zwangerschap of bevalling – artikelen 7 en 10 De aangeslotene wiens recht op dekking is geëindigd kan alleen aanspraak maken op deze dekking indien cumulatief aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. indien hij de bijdrage aan het stelsel, berekend over het laatste aan zijn rang en salaristrap verbonden geactualiseerde basissalaris, te zijnen laste neemt en wel voor de helft; b. indien de ernstige ziekte werd opgelopen vóór de beëindiging van de dienst en vóór het einde van het recht op dekking ter kennis van de instelling werd gebracht, of indien de zwangerschap is begonnen vóór de beëindiging van de dienst en vóór het einde van de dekkingsperiode ter kennis van de instelling werd gebracht; c. indien de aangesloten gewezen ambtenaar geen winstgevende beroepsbezigheid uitoefent, of indien de aangesloten gewezen tijdelijke functionaris of arbeidscontractant niet uit hoofde van een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziektekostenverzekering in aanmerking komt voor vergoeding van de met de ernstige ziekte of de zwangerschap samenhangende medische kosten, ook niet tegen betaling van bijdragen; d. indien de geldigheidsduur van de beslissing waarbij de ernstige ziekte werd erkend niet is verstreken; e. indien de aangeslotene zich aan een medische controle onderwerpt.
2.
Situatie van de uit hoofde van de aangeslotene verzekerde persoon wiens recht op dekking is geëindigd – artikelen 12, 15, 16, 17 en 18 In geval van ernstige ziekte of van zwangerschap wordt ook een verlenging van de dekkingsperiode verleend aan de echtgenoot, ex-echtgenoot, erkende partner of erkende expartner wiens recht op dekking is geëindigd, doch uitsluitend voor de met de ernstige ziekte samenhangende medische kosten en de met de zwangerschap en de bevalling samenhangende kosten, indien cumulatief aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. indien de ernstige ziekte vóór het einde van het recht op dekking werd opgelopen of ter kennis van de instelling gebracht, of indien de zwangerschap vóór het einde van de dekkingsperiode is begonnen en ter kennis van de instelling werd gebracht; b. indien de betrokken persoon geen winstgevende beroepsbezigheid uitoefent en niet door een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziektekostenverzekering voor de overeenkomstige kosten kan worden gedekt, ook niet tegen betaling van bijdragen; c. indien de geldigheidsduur van de beslissing waarbij de ernstige ziekte werd erkend niet is niet verstreken; d. indien de betrokkene zich aan een medische controle onderwerpt.
17
Onder dezelfde voorwaarden wordt ook een verlenging van de dekking voor de met een ernstige ziekte samenhangende medische kosten en voor de met een zwangerschap en een bevalling samenhangende kosten verleend aan personen die met ten laste van de aangeslotene komende kinderen zijn gelijkgesteld in de zin van artikel 2, lid 4, van bijlage VII bij het Statuut.
18
Titel II – REGELS VOOR DE VERGOEDING
Hoofdstuk 1 – Medische consulten en visites
1.
Algemene opmerkingen en definities Consulten en visites omvatten in beginsel een gesprek met de zieke, een klinisch onderzoek en, indien nodig, een behandelingsvoorschrift. Consulten hebben plaats in de praktijkruimte van de arts, terwijl een visite een bezoek van de arts ten huize van de patiënt, op de plaats waar deze verblijft of in het ziekenhuis impliceert en een in de praktijk van de arts uitgevoerd onderzoek uitsluit. Worden geacht deel uit te maken van een consult of visite: •
• • • • • • •
de in de dagelijkse praktijk gebruikte diagnosemiddelen (bloeddrukmeting, speculumonderzoek, vaginaal of rectaal toucher, uitstrijkje, met uitzondering van de analyses); veneuze bloedafnames; kwalitatief urineonderzoek (albumine en glucose); intraveneuze, intramusculaire, subcutane en intracutane injecties; vaccinaties; kleine verbanden; het uitschrijven van een beknopt medisch attest; de eventuele kosten voor de afspraak met en de kosten van vervoer van de arts.
De andere tijdens het consult of de visite verrichte medische onderzoeken en handelingen, alsmede de gedetailleerde medische rapporten die afzonderlijk worden gefactureerd, worden vergoed overeenkomstig de geldende bepalingen. Opeenvolgende en/of repetitieve consulten worden eventueel, na advies van de raadgevend arts, niet terugbetaald, indien zij niet zijn gemotiveerd of indien de noodzaak ervan niet wordt erkend. 2. Vergoedingsregeling 2.1. Medische consulten en visites
19
•
De honoraria voor consulten en visites van een huisarts worden vergoed voor 85%, met een plafond van 35 €, en voor 100% in geval van ernstige ziekte.
•
De honoraria voor consulten en visites van een specialist worden vergoed voor 85%, met een plafond van 50 €, en voor 100% in geval van ernstige ziekte.
•
De honoraria voor spoedvisites, nachtvisites, visites tijdens het weekend en op feestdagen, een en ander overeenkomstig plaatselijk gebruik en overeenkomstig de geldende rechtsvoorschriften, worden vergoed voor 85%, en voor 100% in geval van ernstige ziekte.
•
De door een homeopathisch arts tijdens een eerste visite afgenomen anamnese, die afzonderlijk van de visite wordt gefactureerd, wordt vergoed voor 85%, met een plafond van 35 €.
•
Door de behandelend arts per telefoon, brief of e-mail gegeven consulten en adviezen worden vergoed voor 85%, met een plafond van 10 €.
2.2. Medici die een autoriteit op hun gebied zijn Een medische autoriteit is een specialist die op een bepaald medisch gebied internationale erkenning geniet, een onderzoeksteam leidt en de auteur is van publicaties. Consulten bij dergelijke medici worden, wanneer de noodzaak ervan door de raadgevend arts is erkend, vergoed voor 85%, met een plafond dat drie keer hoger ligt dan dat voor een specialist, en voor 100% in geval van ernstige ziekte. Per jaar worden voor eenzelfde aandoening ten hoogste twee consulten bij een medische autoriteit vergoed. 3. Niet voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen Komen niet voor vergoeding in aanmerking: • • • •
consulten via internet; honoraria voor een afspraak waarop de rechthebbende niet aanwezig was; afzonderlijk gefactureerde kosten voor de verzending van medische rapporten; consulten, technische onderzoeken en verrichtingen zonder therapeutisch doel of voor administratieve doeleinden, zoals: o o o o o
20
gerechtelijke expertises; onderzoeken in het kader van een verzekering; medische beroepskeuringen; medische keuringen voor het behalen van een vliegbrevet: onderzoeken verricht in het kader van de arbeidsgeneeskunde (medische onderzoeken vóór de aanvang van het dienstverband, jaarlijks medisch onderzoek).
Hoofdstuk 2 – Ziekenhuisopname en operaties
1. Ziekenhuisopname 1.1. Definities Als ziekenhuisopname wordt beschouwd een verblijf in een ziekenhuis of kliniek: •
ter behandeling van medische aandoeningen, voor een operatie alsmede voor een bevalling, ook als het om een verblijf van één dag gaat;
•
voor revalidatie of functionele re-educatie na een medische aandoening of een invaliderende operatie;
•
ter behandeling van psychiatrische aandoeningen;
•
voor palliatieve zorgen.
Wordt niet als ziekenhuisopname beschouwd en wordt niet vergoed, een verblijf: •
in een instelling die niet over een multidisciplinaire medisch-technische infrastructuur en logistiek beschikt;
•
in een voorziening voor beschut wonen, een service- of verzorgingsflat of een verzorgingstehuis die/dat niet over een medische en/of paramedische infrastructuur beschikt;
•
in een ziekenhuis, een kliniek of elk ander soort instituut voor fitnessactiviteiten of verjongings- of schoonheidsbehandelingen.
1.2. Voorafgaande goedkeuring Er is een voorafgaande goedkeuring op grond van een medisch rapport vereist voor:
21
•
een verblijf van meer dan 6 maanden voor de behandeling van een medische aandoening of een operatie;
•
een verblijf voor een plastische operatie;
•
een revalidatie- of re-educatieverblijf dat niet volgt op een ziekenhuisopname voor een medische aandoening of een operatie (met name van orthopedische, neurologische, reumatologische aard) of, indien het verblijf volgt op een dergelijke ziekenhuisopname, een verblijf van meer dan 2 maanden;
•
een verblijf van meer dan 12 maanden in een psychiatrisch ziekenhuis;
•
een verblijf in een ziekenhuis dat is gespecialiseerd in preventief onderzoek en diagnose (algemene check-up);
•
de verblijfkosten van een begeleidend gezinslid.
1.3. Vergoedingsregeling Vergoedingspercentage: Elk als een ziekenhuisopname beschouwd verblijf wordt in geval van operatie of medische behandeling voor 85% vergoed. Dit vergoedingspercentage wordt op 100% gebracht: •
in geval van ernstige ziekte;
•
voor een verblijf van ten minste 3 opeenvolgende dagen in de afdeling intensieve zorg, zelfs indien het verblijf niet rechtstreeks samenhangt met een ernstige ziekte – en dat tijdens de hele duur van het verblijf;
•
voor een verblijf in de afdeling palliatieve zorg van een ziekenhuis;
•
in geval van langdurige ziekenhuisopname, voor de verblijfkosten na het verstrijken van 30 opeenvolgende dagen, na advies van de raadgevend arts.
Voorwaarden voor vergoeding: Om in geval van een ziekenhuisopname vergoeding mogelijk te maken, is een medisch rapport vereist, dat aan de raadgevend arts van het afwikkelingsbureau moet worden verstrekt. •
Logieskosten: De verblijfkosten in verband met pension, bediening en belasting worden vergoed op basis van de werkelijk gedane uitgaven en overeenkomstig de in het land van de ziekenhuisopname geldende factureringsregels. Indien zij in de vaste ligdagprijs zijn inbegrepen, wordt een globale vergoeding toegekend. De uit de keuze van de kamer voortvloeiende verblijfkosten worden vergoed tot ten hoogste de prijs van de goedkoopste eenpersoonskamer van het ziekenhuis. De verblijfkosten worden uitsluitend vergoed voor de periode van opname in het ziekenhuis die medisch noodzakelijk is om de ingrepen te verrichten of zorgen te verstrekken in het land waar de betrokkene in het ziekenhuis is opgenomen.
•
Diagnose- en behandelingskosten Behalve de in punt 2 vermelde operatiekosten worden ook de kosten in verband met de volgende verstrekkingen voor 85% vergoed, of voor 100% in geval van ernstige ziekte: o de kosten voor de operatiekamer, voor de gipskamer, voor verbanden en andere kosten van verzorging die verband houden met de operatie;
22
o de doktershonoraria voor visites en consulten; o de kosten van analyses en laboratoriumonderzoek, de kosten van radiologisch onderzoek; o de kosten van geneesmiddelen, van prothesen, orthesen en andere orthopedische instrumenten en apparaten, voor zover deze kosten rechtstreeks verband houden met de operatie en/of de ziekenhuisopname; o de kosten van verstrekkingen in verband met diagnose of behandeling. •
Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid: Op voorschrift van de behandelende arts en na voorafgaande goedkeuring kan, bij wijze van uitzondering, een vergoeding van 85%, met een plafond van 40 € per dag, worden toegekend voor de verblijfkosten van een gezinslid dat een in het ziekenhuis opgenomen rechthebbende die nog geen 14 jaar is geworden of die wegens de aard van zijn aandoening of een andere medisch verantwoorde noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in het ziekenhuis vergezelt. Deze vergoeding kan ook worden toegekend voor de verblijfkosten van een kind dat zijn moeder tijdens de borstvoedingsperiode naar het ziekenhuis moet vergezellen.
2. Operaties Operatiekosten worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte. Deze kosten omvatten alle honoraria van de chirurg, van zijn assistent(en) en van de anesthesist. In geval van vergoeding voor 85% worden de kosten tot het voor elke operatie vastgestelde plafond vergoed, met een plafond dat afhankelijk is van de categorie waartoe de operatie behoort:
Categorie
Vergoeding voor 85% Plafond (in €)
A1
535
A2
735
A3
1.350
B1
2.000
B2
2.600
C1
4.250
C2
5.350
D1
10.000
D2
Niet van toepassing
Een lijst van operaties, ingedeeld in categorieën, is opgenomen in bijlage I. Een operatie die niet in deze lijst is opgenomen kan worden gelijkgesteld met een operatie van vergelijkbaar belang en de kosten ervan kunnen, na advies van de raadgevend arts, op die grondslag worden vergoed. 23
Wanneer het gaat om een uitzonderlijk moeilijke operatie, kan eventueel, na advies van de raadgevend arts, een vergoeding worden toegekend tot het plafond van de naast hogere categorie die volgt op de categorie die voor de betrokken operatie is vastgesteld. Wanneer de inzake facturering van toepassing zijnde regeling voorziet in aanvullende honoraria voor spoedoperaties, worden de daarmee verband houdende kosten vergoed voor 85%, en voor 100% in geval van ernstige ziekte, zonder dat het totale bedrag van de vergoeding voor de betrokken operatie hoger mag zijn dan het plafond dat is vastgesteld voor de naast hogere categorie die volgt op de categorie waartoe de ondergane of verrichte operatie behoort. Plastische hersteloperaties of corrigerende operaties komen, na voorafgaande goedkeuring verleend na advies van de raadgevend arts, voor vergoeding in aanmerking in geval van ernstige ziekte, misvorming of ongeval. Voor plastische operaties die als zuiver esthetisch worden beschouwd, wordt geen vergoeding gegeven.
24
Hoofdstuk 3 - Verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid
De vergoeding voor de verstrekkingen in verband met de toestand van hulpbehoevendheid – verblijven in een zorginstelling en kosten van ziekenoppas – met uitzondering van verblijven voor een ontwenningsbehandeling, hangt af van de graad van hulpbehoevendheid van de verzekerde. De graad van hulpbehoevendheid wordt overeenkomstig onderstaande tabel vastgesteld aan de hand van de laagste score die is verkregen in een van de twee door de behandelend arts ingevulde vragenlijsten die in de bijlage zijn opgenomen.
91-100
Graad van hulpbehoevendheid 5
75-90 50-74 25-49
4 3 2
0-24
1
Score
De graden 1 tot en met 4 van de schaal van hulpbehoevendheid worden in aanmerking genomen voor de vergoeding van de kosten. Graad 1 geldt daarbij als het hoogste niveau van hulpbehoevendheid. Graad 5 geeft geen recht op vergoeding. 1. Continu of langdurig verblijf in paramedische en andere instellingen 1.1. Definities Wordt krachtens dit hoofdstuk vergoed, een verblijf: a) in een door de bevoegde instanties erkend rusthuis of een door hen erkende zorginstelling dat/die over de medische en/of paramedische infrastructuur voor de begeleiding van bejaarden en/of gehandicapten beschikt; b) in een door de bevoegde instanties erkende instelling voor psychiatrische verzorging die over de medische en/of paramedische infrastructuur voor een continu en permanent verblijf beschikt; c) in een instelling voor functionele revalidatie of re-educatie wanneer de voorafgaande goedkeuring voor een vergoeding uit hoofde van de ziekenhuisopname is geweigerd (zie Titel II, Hoofdstuk 2, punt 1.2.);
25
d) in een psychiatrisch ziekenhuis voor een continu langdurig verblijf wanneer dit verblijf langer duurt dan 12 maanden en de voorafgaande goedkeuring voor een vergoeding als ziekenhuisopname is geweigerd (zie Titel II, Hoofdstuk 2, punt 1.2.); e) in een dagcentrum; f) in een ontwenningscentrum buiten de ziekenhuissector. 1.2. Voorafgaande goedkeuring Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moeten de kosten van verblijf en verzorging in de in punt 1.1 bedoelde instellingen vooraf zijn goedgekeurd op basis van een aan de raadgevend arts gericht medisch rapport zoals omschreven in punt 1.3 hierna. Het feit dat de goedkeuring uit hoofde van de ziekenhuisopname (zie Titel II, Hoofdstuk 2) wordt geweigerd, belet niet dat in het kader van het onderhavige hoofdstuk goedkeuring wordt verleend. 1.3. Vergoedingsregeling De ten laste van de rechthebbende blijvende kosten komen niet in aanmerking voor de in artikel 24 van de regeling bedoelde bijzondere vergoeding. a) Rusthuizen en zorginstellingen Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet vergezeld gaan van een medisch rapport waarin de noodzaak van het verblijf in het tehuis of de instelling wordt aangetoond en waarin de aard van de verzorging die de patiënt nodig heeft is gepreciseerd; het moet tevens vergezeld gaan van de 2 in de bijlage opgenomen formulieren, die naar behoren door de behandelend arts moeten zijn ingevuld. De goedkeuring kan worden toegekend voor een periode van ten hoogste 12 maanden. Zij kan worden herhaald. Alle kosten van verzorging en verblijf worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte; voor de verblijfkosten geldt een plafond van 36 € per dag. Wanneer de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de in onderstaande tabel voor elke graad van hulpbehoevendheid vermelde verhouding. Graad van hulpbehoevendheid 4 3
Kosten van verzorging
Verblijfkosten
30 % 50 %
70 % 50 %
2
60 %
40 %
1
70 %
30 %
Ook in dit geval geldt voor de verblijfkosten het plafond van 36 € per dag.
26
b) Een verblijf in een instelling voor psychiatrische verzorging wordt voor 85%, of voor 100% in geval van een ernstige ziekte, vergoed overeenkomstig de voor rusthuizen en zorginstellingen geldende voorwaarden. De goedkeuring kan op basis van een uitvoerig rapport van de behandelend arts met door het afwikkelingsbureau vast te stellen tussenpozen worden herhaald. c) Een continu verblijf in een instelling voor functionele re-educatie en revalidatie of in een psychiatrisch ziekenhuis en de daar verstrekte zorgen worden voor 85%, of voor 100% in geval van een ernstige ziekte, vergoed overeenkomstig de voor rusthuizen en zorginstellingen geldende voorwaarden. Wanneer de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de voor graad 1 van hulpbehoevendheid vastgestelde verhouding. d) Een verblijf in een dagcentrum en de verstrekte zorgen worden overeenkomstig de volgende voorwaarden vergoed: •
verblijf uitsluitend tijdens de dag in een rusthuis of zorginstelling voor bejaarden of in een neurologisch of psychiatrisch dagcentrum: de kosten van verblijf en verzorging worden vergoed volgens dezelfde voorwaarden als een permanent verblijf in een instelling als bedoeld onder a), met een plafond van 18 € per dag voor de verblijfkosten.
•
verblijf in een medisch-pedagogisch instituut: alleen de verzorging wordt overeenkomstig de geldende bepalingen vergoed.
e) Een verblijf in een ontwenningscentrum buiten het ziekenhuis of in een soortgelijke inrichting en de geneeskundige verzorging worden uitsluitend voor 85% vergoed, met een plafond van 36 € per dag voor de verblijfkosten. Indien de kosten van verzorging en verblijf niet afzonderlijk op de factuur zijn vermeld, worden deze forfaitair verdeeld overeenkomstig de voor graad 1 van hulpbehoevendheid vastgestelde verhouding. De vergoeding is beperkt tot een totale verblijfsduur van 6 maanden over een periode van 12 maanden. 2. Ziekenoppas 2.1. Algemene bepalingen a) Definities Onder ziekenoppas wordt hoofdzakelijk verpleegkundige zorg verstaan die gedurende verscheidene uren per dag, of gedurende de hele dag en/of nacht, ten huize van de zieke wordt verleend. Specifieke verpleegkundige taken (het geven van injecties, het aanbrengen van verband enz.) worden vergoed overeenkomstig de in Titel II, Hoofdstuk 9, vastgestelde voorwaarden.
27
Het toezicht van een volwassene op een kind dat ziek thuis is terwijl de ouders afwezig zijn, valt niet onder de ziekenoppas. b) Voorwaarden •
Voor ziekenoppas is een voorafgaande goedkeuring vereist. Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet vergezeld gaan van een medisch rapport waarin de duur van de ziekenoppas, de aard en de frequentie van de verzorging worden gepreciseerd; het moet tevens vergezeld gaan van de twee bijgaande formulieren, die door de behandelend arts moeten zijn ingevuld. De goedkeuring wordt verleend indien de ziekenoppas absoluut noodzakelijk wordt geacht door de raadgevend arts van het afwikkelingsbureau, die deze beoordeelt op grond van de graad van hulpbehoevendheid van de verzekerde. Alleen de graden 1, 2, 3 en 4 geven recht op vergoeding van de ziekenoppas.
•
Ziekenoppassers moeten wettelijk tot de uitoefening van dit beroep gerechtigd zijn. In de landen waar het beroep van ziekenoppasser niet is gereglementeerd en/of indien het onmogelijk is een officieel (bv. door het Rode Kruis) erkende ziekenoppasser te vinden, moet de behandelend arts in zijn voorschrift de naam vermelden van de persoon die de diensten zal verlenen en verklaren dat deze persoon over de daarvoor vereiste competenties beschikt. Wanneer de ziekenoppasser niet is verbonden aan een officiële organisatie (bv. het Rode Kruis) of indien hij niet officieel als zelfstandige werkzaam is, moet het bewijs van de contractuele band (een arbeidscontract in de vereiste, voorgeschreven vorm en/of een specifiek verzekeringscontract voor de betrekking van ziekenoppasser) aan het afwikkelingsbureau worden verstrekt. De sociale bijdragen betreffende het arbeidscontract en/of de verzekeringspremies zijn in de kosten van ziekenoppas inbegrepen en komen uit dien hoofde voor vergoeding in aanmerking.
•
De facturen moeten in overeenstemming zijn met de wetgeving van het land waar zij zijn uitgeschreven.
Wanneer de gevraagde documenten ontbreken, kan de voorafgaande goedkeuring niet worden verleend en worden de overeenkomstige verstrekkingen niet vergoed. 2.2. Vergoeding De kosten worden, ongeacht het aantal personen dat voor de oppas zorgt, voor 80%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, vergoed tot een maximumbedrag (zie hierna). Kosten van vervoer, kost en inwoning of andere bijkomende kosten van de ziekenoppasser/ster komen niet voor vergoeding in aanmerking. Het niet-vergoede gedeelte van de kosten komt niet in aanmerking voor de bijzondere vergoeding bedoeld in artikel 24 van de regeling. 28
•
Tijdelijke ziekenoppas De kosten van oppas thuis gedurende een periode van ten hoogste 60 dagen worden vergoed voor 80%, met een plafond van 72 € per dag, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, met een plafond van 90 €.
•
Langdurige ziekenoppas Boven de 60 dagen worden de kosten van ziekenoppas thuis vergoed voor 80%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, overeenkomstig de in onderstaande tabel vermelde plafonds waarop een bedrag in mindering wordt gebracht gelijk aan 10% van het basisinkomen van de aangeslotene (salaris, ouderdomspensioen, invaliditeitsuitkering of –pensioen, de vergoeding bedoeld in artikel 2, leden 4 en 5, van de gemeenschappelijke regeling). Graad van hulpbehoevendheid
Maximumvergoeding
4 en 3
50% van het basissalaris van een ambtenaar in de rang AST 2/1
2 en 1
100 % van het basissalaris van een ambtenaar in de rang AST 2/1
De goedkeuring kan worden toegekend voor een periode van ten hoogste 12 maanden. Zij kan worden herhaald. •
Ziekenoppas in een verpleeginrichting Deze kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking, behalve wanneer het gaat om een openbare instelling waar de infrastructuur voor gezondheidszorg ontoereikend is om de courante zorgen te verstrekken. In dat geval worden de kosten voor oppas op voorschrift van de behandelend arts, na voorafgaande goedkeuring verleend na advies van de raadgevend arts, voor 80% vergoed met een plafond van 60 € per dag. In geval van ernstige ziekte worden deze kosten voor 100% vergoed met een plafond van 75 € per dag.
29
Betreft dhr./mw. ………………………………….. I.
Personeelsnummer …………
BEOORDELING VAN DE FUNCTIONELE ZELFSTANDIGHEID
ONDERDEEL
OMSCHRIJVING
SCORE
- Onafhankelijk, in staat om bestek te gebruiken, eet in een redelijk tempo - Heeft hulp nodig om bijvoorbeeld het eten klein te snijden - Niet in staat om zelf te eten
10 5 0
- Kan zelf een bad nemen - Kan niet zelf een bad nemen
5 0
5 0
AANKLEDEN
- Onafhankelijk. Kan veters strikken, kleding en bretels vastmaken - Heeft hulp nodig, maar kan minimaal de helft zelf en in een redelijk tempo - Kan deze handelingen niet uitvoeren
10 5 0
STOELGANG
- Geen problemen. Kan indien nodig lavementen/zetpillen gebruiken - Af en toe problemen. Heeft hulp nodig bij lavementen/zetpillen - Niet in staat lavementen/zetpillen te gebruiken
10 5 0
BLAASCONTROLE
- Geen problemen. Kan eventueel zelf urine opvangen - Af en toe problemen en heeft hulp nodig bij het opvangen - Niet in staat zelf urine op te vangen
10 5 0
- Onafhankelijk, kan zelf naar het toilet gaan of steek gebruiken. Kan kleren vasthouden, toiletpapier gebruiken, doortrekken of steek schoonmaken - Heeft hulp nodig in verband met evenwicht, kleding of toiletpapier - Kan deze handelingen niet uitvoeren
10 5 0
15 10 5 0
- Onafhankelijk tot 50 meter, eventueel met wandelstok, maar heeft geen rolstoel o.i.d. nodig - Kan met hulp 50 meter lopen - Kan zich met een rolstoel 50 meter verplaatsen als lopen niet mogelijk is - Volledig afhankelijk
15 10 5 0
- Onafhankelijk, eventueel met wandelstok - Heeft een beetje hulp of toezicht nodig - Kan geen trappen lopen
10 5 0
ETEN
WASSEN
- Kan gezicht wassen, haar kammen, tandenpoetsen, scheren (scheerapparaat PERSOONLIJKE insteken) VERZORGING - Kan deze handelingen niet uitvoeren
TOILETGEBRUIK
- Onafhankelijk, kan ook zelf rolstoel vastzetten en voetsteun inklappen VERPLAATSIN- Heeft een beetje hulp of toezicht nodig GEN - Kan gaan zitten, maar heeft veel hulp nodig om zich te verplaatsen BINNENSHUIS - Volledig afhankelijk
LOPEN
TRAPLOPEN
TOTAAL
../100
De arts moet voor elk onderdeel een hokje aankruisen Vul de achterkant in
30
II.
BEOORDELING VAN HET BESEF VAN PLAATS EN TIJD VAARDIGHEID
GECONSTATEERDE PROBLEMEN
SCORE
- voortdurend - soms, zelden - nooit
0 5 10
- voortdurend 2. VERBALE OVERLAST Schreeuwen zonder aanleiding en/of anderen storen - soms, zelden door schreeuwen en/of roepen - nooit
0 5 10
3. VERLIES VAN GOEDE MANIEREN - voortdurend Ongebruikelijk gedrag tijdens maaltijden, uitkleden op - soms, zelden ongewenste momenten, urineren buiten het toilet, - nooit spugen e.d.
0 5 10
1. UITDRUKKINGSVAARDIGHEID Moeite om zich in woord en/of gebaar uit te drukken
0 5 10
- volledig gedesoriënteerd - af en toe gedesoriënteerd - geen problemen
4. BESEF VAN TIJD
5. ONRUSTIG GEDRAG - voortdurend Problemen met relaties, karakterproblemen, gevaar - soms, zelden voor zichzelf, psychomotorische onrust (rondlopen, - nooit weglopen e.d.)
0 5 10
- voortdurend 6. NACHTELIJK GEDRAG Ronddwalen, anderen lastigvallen, dag en nacht - soms, zelden verwarren - nooit
0 5 10 0 5 10
- volledig gedesoriënteerd - af en toe gedesoriënteerd - geen problemen
7. BESEF VAN PLAATS
8. DESTRUCTIEF GEDRAG - voortdurend Gewelddadig ten aanzien van spullen, de omgeving: - soms, zelden kleding, meubels, lectuur e.d. en/of agressief - nooit tegenover personen a) kortetermijngeheugen:
0 5 10 JA/NEE
9. GEHEUGENVERLIES… b) – langetermijngeheugen JA/NEE :
10. HERKENNING VAN DE OMGEVING Verlies van het vermogen om mensen te herkennen
TOTAAL
b) – naaste familie JA/NEE (kinderen, partner):
0 5 ----------
b) – vrienden, JA/NEE kennissen, anderen:
0 5
…./100
De arts moet voor elk onderdeel een hokje aankruisen ..………………………………… Datum
31
0 5 ---------0 5
.................………………………... Handtekening en stempel van de arts
Hoofdstuk 4 - Geneesmiddelen
1. Definitie In het kader van het GSZV is een geneesmiddel: •
een als geneesmiddel geregistreerde farmaceutische specialiteit waarvoor een vergunning voor het in de handel brengen is afgegeven; of
•
een door de apotheker volgens magistrale receptuur bereid geneesmiddel, waarvan de samenstelling is vermeld in het medisch voorschrift of op de factuur van de apotheker en waarvan de componenten hun doeltreffendheid en onschadelijkheid hebben bewezen; of
•
een homeopathische bereiding, een fytotherapeutisch geneesmiddel of een moedertinctuur waarvan de doeltreffendheid en de onschadelijkheid wetenschappelijk zijn aangetoond.
2. Voorwaarden voor vergoeding Het geneesmiddel moet door de arts voor een erkende medische indicatie en in dosissen die in overeenstemming zijn met de gebruikelijke therapeutische aanbevelingen zijn voorgeschreven. Het moet zijn verstrekt door een apotheker, een arts of een ander erkend orgaan of systeem dat gemachtigd is geneesmiddelen af te leveren. Indien een persoon met een andere kwalificatie dan die van arts (bv. tandarts, vroedvrouw, verpleegkundige, Heilpraktiker enz.) krachtens de nationale wetgeving gerechtigd is geneesmiddelen voor te schrijven, komen deze geneesmiddelen in de landen waar dergelijke verrichtingen officieel zijn erkend en gelegaliseerd eveneens in aanmerking voor vergoeding overeenkomstig de in het GSZV vastgestelde voorwaarden. De samenstelling van een door de apotheker volgens magistrale receptuur bereid geneesmiddel moet op het medisch voorschrift of op de factuur van de apotheker zijn vermeld en bij het verzoek om vergoeding zijn gevoegd. In geval van verzoeken om vergoeding voor dosissen die de gebruikelijke therapeutische aanbevelingen aanzienlijk overschrijden, wordt het gedeelte van de producten dat buitensporig wordt geacht, na advies van de raadgevend arts, niet vergoed.
3. Vergoedingsregeling Geneesmiddelen worden vergoed voor 85%, of voor 100% wanneer zij zijn voorgeschreven in het kader van een ernstige ziekte. In afwijking hiervan geldt echter dat:
32
•
verdovende middelen die worden gebruikt in het kader van een ontwenningskuur of een substitutiebehandeling voor verslaafden gedurende ten hoogste 6 maanden voor 100% worden vergoed – zie punt 4.1. - ;
•
wat de in punt 4.3.b) bedoelde dieetproducten betreft, het vergoedingspercentage van 80% of 100% wordt toegepast op 40% van de gemaakte kosten, hetgeen gemiddeld overeenkomt met het verschil in prijs tussen deze producten en de gewone producten;
•
de vergoeding voor geneesmiddelen die worden gebruikt in het kader van de behandeling van nicotineverslaving wordt beperkt tot een bedrag van 200 € voor alle door de rechthebbende in de loop van zijn leven gevolgde behandelingen.
4. Producten die na voorafgaande goedkeuring kunnen worden vergoed 4.1. Er is een voorafgaande goedkeuring op grond van een over te leggen medisch rapport vereist voor: • • • •
•
vermageringsproducten; hormoonbehandelingen ter vertraging van het verouderingsproces die niet door een objectief hormoontekort zijn gerechtvaardigd; groeihormonen; producten die worden gebruikt bij de symptomatische behandeling van erectiestoornissen bij de man wanneer de impotentie het gevolg is van een ernstige ziekte, een ongeval of een prostaatoperatie. Voor deze categorie geneesmiddelen wordt per periode van 12 maanden ten hoogste 400 € terugbetaald; verdovende middelen die worden gebruikt in het kader van een ontwenningskuur of een substitutiebehandeling voor verslaafden. Deze producten komen gedurende een periode van ten hoogste 6 maanden in aanmerking voor een bijzondere vergoeding ten belope van 100%.
4.2. Voor farmaceutische specialiteiten waarvoor een vergunning voor het in de handel brengen als geneesmiddel is afgegeven, maar die niet in het kader van de voor die specialiteit erkende medische indicatie worden gebruikt voor dezelfde doeleinden als de in punt 4.1 vermelde producten is een voorafgaande goedkeuring op grond van een over te leggen medisch rapport vereist. Deze bepaling geldt ook voor haarverzorgingsproducten. 4.3. Voor bepaalde dieetproducten en hygiënische producten, indien deze levensnoodzakelijk worden geacht, is een voorafgaande goedkeuring na overlegging van een medisch rapport vereist. Deze producten worden vergoed zelfs als zij niet worden gekocht in de apotheek, bij een arts of een ander erkend orgaan of systeem dat gemachtigd is geneesmiddelen af te leveren. Het betreft:
33
a)
speciale producten die bestemd zijn voor enterale of parenterale voeding, die worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte;
b) - calorierijke of proteïnerijke vloeibare voeding voorgeschreven na radiotherapie, chemotherapie of een zware operatie; - speciale melksoorten die bestaan uit sterk gehydrolyseerde semi-elementaire preparaten, in geval van langdurige diarree door ernstige koe- of sojamelkallergie, of in geval van anafylactische shock, intestinale malabsorptie of inflammatoire darmaandoening; - speciale voedingsmiddelen die worden gebruikt in het kader van stofwisselingsziekten. Het vergoedingspercentage voor deze drie categorieën producten wordt toegepast op 40% van de gemaakte kosten, hetgeen gemiddeld overeenkomt met het verschil in prijs tussen deze producten en de gewone producten. c)
ontsmettingsproducten of hygiënische producten die onontbeerlijk zijn voor de behandeling van ernstige ziekten, zoals nosocomiale infecties.
5. Van vergoeding uitgesloten producten De volgende producten zijn uitgesloten van vergoeding: 5.1.
producten voor cosmetische, hygiënische, esthetische, diëtetische doeleinden of voor comfortdoeleinden, met uitzondering van de in punt 4 hiervoor beoogde gevallen.
5.2.
versterkende wijnen en likeuren, producten voor opotherapeutisch gebruik, spoorelementen in katalytische dosissen waarvoor een vergunning voor het op de markt brengen als geneesmiddel is afgegeven, maar waarvan de doeltreffendheid en/of de onschadelijkheid niet is aangetoond.
6. Informatie ten behoeve van de aangeslotenen Twee lijsten met de belangrijkste voor vergoeding in aanmerking komende en niet voor vergoeding in aanmerking komende geneesmiddelen worden geregeld bijgewerkt en ter kennis van de aangeslotenen gebracht. Geneesmiddelen die niet op een van beide lijsten voorkomen kunnen worden vergoed na advies van de raadgevend arts.
34
Hoofdstuk 5 - Tandverzorging en -behandeling, tandprothesen
1.
Preventieve verzorging en behandeling De kosten van preventieve mond- en tandverzorging, radiologisch onderzoek, tandheelkundige verzorging en chirurgische ingrepen worden voor 80% vergoed met een plafond van 750 € per kalenderjaar en per rechthebbende, voor zover de handelingen worden verricht door daartoe door de bevoegde nationale autoriteiten gerechtigde personen. In geval van ernstige ziekte, zoals kanker, insulineafhankelijke diabetes, valvulopathie (gevolgen op afstand van infectiehaarden in het gebit), die leidt tot een aantasting van of gevolgen voor de mondholte, worden de kosten na een gezamenlijk gunstig advies van de raadgevend arts en de raadgevend tandarts voor 100% vergoed, met een plafond van 1 500 €. Dit bedrag geldt ook in geval van moeilijke behandeling van een hyperactief kind en van zwangere vrouwen. Dit bedrag dekt alle hierna genoemde verstrekkingen: • • • • • • • • • • • •
consult; endobuccale radiografie; orthopantomogram en teleradiografie gemaakt in de tandartspraktijk (*) fluoridering; verzegeling van putjes en fissuren; tandsteenverwijdering; tandvulling (**); restauratie, stompopbouw (met schroef of stift), inlays en facetten (facings) van kunsthars; zenuwbehandeling (devitalisatie) en wortelkanaalvulling; normale extractie, incisie van een abces, wegnemen van splinters; operatieve extractie, geïmpacteerde (niet-doorgebroken) tand, apexresectie, wortelamputatie, frenectomie (***); plaatselijke of regionale anesthesie.
De niet in deze lijst opgenomen verstrekkingen kunnen, na advies van de raadgevend tandarts, binnen de grenzen van het jaarlijkse maximum, voor 80%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, worden vergoed. (*) Dezelfde onderzoeken, evenals maxillofaciale scans, uitgevoerd in een ziekenhuis worden voor 85% vergoed. (**) De kosten voor de systematische verwijdering van vullingen van zilveramalgaam en de vervanging ervan worden niet vergoed, behalve wanneer deze vullingen beschadigd zijn of wanneer opnieuw cariës optreedt. (***) De extractie onder algemene of plaatselijke anesthesie van een niet-doorgebroken verstandskies in het ziekenhuis wordt vergoed overeenkomstig de voorwaarden en met de beperkingen die zijn vastgelegd voor operaties van categorie A2. In geval van een bijkomende extractie tijdens dezelfde zitting wordt de vergoeding per tand beperkt tot de helft van de vergoeding voor operaties van categorie A2.
2.
Parodontie De kosten voor de behandeling van parodontie die na overlegging van een gedetailleerde kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts vooraf door het afwikkelingsbureau zijn goedgekeurd, worden vergoed voor 80% met een plafond van 350 € per zesde deel van het gebit,
35
d.w.z. 2.100 € voor het hele gebit over een periode van 10 jaar. Een tweede vergoeding kan onder dezelfde voorwaarden worden toegestaan na afloop van een periode van 6 jaar te rekenen vanaf de einddatum van de periode van 10 jaar. De kosten voor radiologisch onderzoek worden afzonderlijk vergoed (zie punt 1 hiervoor). 3.
Orthodontie De kosten van orthodontische behandelingen (dentofaciale orthopedie) worden, op voorwaarde dat deze behandeling vooraf door het afwikkelingsbureau is goedgekeurd na overlegging van een kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts, vergoed voor 80% met een plafond van 3.300 € voor de volledige behandeling (met inbegrip van de cefalometrische analyse, de studiemodellen, de foto's, de fixatiekosten). De kosten voor radiologisch onderzoek worden afzonderlijk vergoed (zie punt 1 hiervoor). Behalve in geval van een ernstige aandoening van de mondholte, van maxillofaciale chirurgie, van een maxillofaciaal trauma en van radiologisch en klinisch aangetoonde ernstige temporomandibulaire gewrichtsproblemen, moet de orthodontische behandeling vóór de 18de verjaardag beginnen. In de volgende gevallen kan onder dezelfde voorwaarden als hiervoor een vergoeding voor een tweede behandeling worden toegestaan: •
4.
•
indien de rechthebbende in een ander land gaat wonen waar hij een beroep moet doen op een andere practicus en indien het deze laatste niet mogelijk is de lopende behandeling volgens dezelfde therapeutische techniek voort te zetten. De behandeling wordt uitsluitend goedgekeurd indien de rechthebbende door middel van bewijsstukken het bewijs levert van de verandering van woonland en indien de nieuwe behandeling onmiddellijk op de vorige aansluit; indien de behandelend practicus is overleden of zijn praktijk heeft stopgezet;
•
in geval van agenesie vanaf 5 tanden (verstandskiezen uitgezonderd) per kaak;
•
in geval van ingrijpende maxillofaciale chirurgie met osteosynthese (traumata of tumoren);
•
in geval van ernstige temporomandibulaire gewrichtsproblemen.
Gnathologie De kosten voor de behandeling van functiestoornissen van het kauwstelsel (occlusiestoornissen) worden voor 80% vergoed, met een plafond van 450 € voor de volledige behandeling, op voorwaarde dat deze behandeling na overlegging van een kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts vooraf door het afwikkelingsbureau is goedgekeurd. Deze behandeling, waarvoor slechts één keer een vergoeding wordt toegekend, omvat:
5. 36
•
het voorafgaand onderzoek, met uitzondering van de radiografieën, die overeenkomstig punt 1 hiervoor worden vergoed;
•
de occlusale spalk;
•
de tandartsbezoeken voor het controleren van de spalk;
•
de tandartsbezoeken voor het herstellen van het occlusaal evenwicht.
Tandprothesen
De kosten van tandprothesen worden, na voorafgaande goedkeuring verleend na overlegging van een kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts, vergoed voor 80%, tot de te vergoeden maximumbedragen die in onderstaande tabel zijn vastgelegd. In spoedeisende gevallen waarin het onmogelijk is een kostenraming in te dienen, worden alleen de kosten van de voorlopige prothesen vergoed. Aard van de verstrekking
1.
Plafond (in €)
a) Vaste prothesen
Gouden of porseleinen vulling, gegoten kunstmatige stomp
250
Gegoten kroon, telescoophuls, kroon of element van metaalporselein, facetkroon van porselein
250
Attachment (Dolderse bar: per pijler)
250
Voorlopige kroon of pontic (*)
30
b) Reparatie van vaste prothesen Verwijdering of terugplaatsing van vaste elementen (per element)
50
Reparatie van kronen of brugelementen (met uitzondering van voorlopige kronen en elementen), per element
90
2.
a) Uitneembare prothesen
Kunsthars basisplaat, occlusale spalk (met uitzondering van de bleekhoes)
200
Tand of klammer op kunsthars basisplaat
50
Volledige prothese boven- of onderkaak
800
Voorlopige kunsthars basisplaat
90
Voorlopige tand of klammer op kunsthars basisplaat
30
Gegoten metalen basisplaat (met de klammers)
400
Tand op gegoten metalen basisplaat (tot max. 10)
100
b) Reparatie van uitneembare prothesen Reparatie van een kunsthars basisplaat, toevoeging (vervanging) van een tand of een klammer op een kunsthars of metalen basisplaat (*)
60
Rebasing (partieel of volledig / kunsthars of metalen basisplaat)
150
(*) Voor tijdelijke kronen en reparaties op metalen basisplaat (chroom – kobalt) worden de te vergoeden maximumbedragen verdubbeld.
Voor de vervanging van losse of vaste prothesen waarvoor krachtens het stelsel reeds eerder terugbetalingen hebben plaatsgevonden, kan slechts goedkeuring worden verleend na verloop van een termijn van 6 jaar. De vergoeding vindt plaats overeenkomstig de hiervoor vastgestelde voorwaarden. Bij wijze van uitzondering, met name in geval van een traumatisch ongeval of van ernstige ziekte (bv. kaakkanker …), dat/die leidt tot een aantasting van of gevolgen heeft voor de mondholte en waardoor het onmogelijk is de bestaande prothese te dragen, kunnen de vervangingstermijnen evenwel, na advies van de raadgevend tandarts, na overlegging van een gedetailleerde medische rechtvaardiging en van een kostenraming, worden verkort. 37
6. Implantologie 6.1.
Voor behandelingen die betrekking hebben op het aanbrengen van implantaten is een voorafgaande goedkeuring door het afwikkelingsbureau verleend na overlegging van een kostenraming en na advies van de raadgevend tandarts, vereist.
6.2.
De vergoeding is beperkt tot 4 implantaten per kaak, of ten hoogste 8 implantaten per rechthebbende en dit gedurende zijn hele leven.
6.3.
De kosten voor het aanbrengen van implantaten worden voor 80% vergoed, tot een plafond van 550 € per implantaat. De kosten voor het aanbrengen van implantaten omvatten: • • • • • •
het voorafgaand onderzoek, met uitzondering van de röntgenfoto's, die afzonderlijk worden vergoed; het enten van synthetisch bot; het aangebrachte materiaal: implantaat, abutment, membraan en steriel wegwerpmateriaal; de plaatselijke anesthesie door de practicus; de heelkundige verrichting voor het intra-ossaal inbrengen van het implantaat; het opsporen en het blootleggen van de kop van het implantaat een paar maanden na de integratie in het bot.
6.4.
Wanneer implantaten in het ziekenhuis worden aangebracht, waarvoor eveneens een voorafgaande goedkeuring vereist is, worden de kosten van verblijf, volledige anesthesie en andere aanverwante kosten, met uitzondering van de honoraria van de chirurg en de in punt 6.3 hiervoor vermelde verstrekkingen, vergoed overeenkomstig de voor iedere verstrekking vastgestelde voorwaarden.
6.5.
Na voorafgaande goedkeuring worden de kosten voor de transplantatie van autogeen bot – die verplicht door een kaakchirurg moet worden verricht – voor 85% vergoed, tot het voor operaties van categorie B1 vastgestelde plafond. De kosten van verblijf en de andere aanverwante kosten worden vergoed overeenkomstig de voor iedere verstrekking vastgestelde voorwaarden.
7. Ernstige ziekte In geval van ernstige ziekte die leidt tot een aantasting van of gevolgen voor de mondholte worden de kosten voor de in de punten 2 tot en met 6 bedoelde behandelingen, na gezamenlijk advies van de raadgevend arts en de raadgevend tandarts, voor 100% vergoed tot maximaal tweemaal het plafond dat voor elke verstrekking is vastgesteld.
8. Bijzondere bepalingen Voor de verstrekkingen waarvoor een voorafgaande goedkeuring vereist is, moet, behalve in geval van urgentie of van overmacht, worden gebruikgemaakt van het officiële kostenramingsformulier van het GSZV. Behalve wanneer dit wegens een nationale bestuursrechtelijke bepaling onmogelijk is, moeten de honorariumdeclaraties worden opgesteld volgens hetzelfde schema als de kostenramingen. In de honorariumdeclaraties en de 38
kostenramingen moeten de bedragen voor iedere verstrekking afzonderlijk worden opgegeven. Dit geldt ook voor het nummer van de behandelde tanden. De kostenramingen voor orthodontische en parodontische behandelingen, vaste prothesen en implantaten moeten vergezeld gaan van röntgenfoto's en/of onderzoeksmodellen. Indien de raadgevend tandarts dit nuttig acht, kan hij de patiënt aan een fysieke keuring onderwerpen of doen onderwerpen. De in de kostenraming vermelde behandelingen moeten beginnen binnen een termijn van twaalf maanden na de datum waarop zij zijn toegestaan. Deze termijn kan bij wijze van uitzondering, na advies van de raadgevend tandarts, worden verlengd. De kosten voor esthetische behandelingen (zoals het bleken van de tanden, de systematische vervanging van vullingen van zilveramalgaam, facetten (facings) op intacte snijtanden, tandversieringen…) worden niet vergoed.
39
Hoofdstuk 6 - Medische beeldvorming, analyses, laboratoriumonderzoeken en andere middelen tot het stellen van diagnosen
1. Algemene bepalingen De kosten die betrekking hebben op deze verstrekkingen worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte. 2. Analyses en onderzoeken waarvoor een voorafgaande goedkeuring vereist is Er is een voorafgaande goedkeuring vereist voor: •
analyses uitgevoerd in het kader van: o o o o
•
de antiverouderingsgeneeskunde; hormoontests; voedselallergieën en –intoleranties; genetische onderzoeken die niet zijn bedoeld voor het opsporen van een bepaalde aandoening.
nieuwe analyse- en onderzoekstechnieken en nieuwe technieken voor medische beeldvorming waarvan de kosten in ten minste één lidstaat van de Europese Unie niet voor vergoeding in aanmerking komen.
3. Van vergoeding uitgesloten analyses Worden niet vergoed: •
analyses uitgevoerd in het kader van: o het meten van "oxidatieve stress"; o de microvoeding; o flocculatietests.
•
de kosten van analyses en onderzoeken die na advies van de Medische Raad niet functioneel en/of niet noodzakelijk worden geacht. Niet functioneel worden analyses en onderzoeken geacht waarvan de doeltreffendheid en de onschadelijkheid niet wetenschappelijk zijn gevalideerd.
4. Informatie ten behoeve van de aangeslotenen Twee lijsten met de belangrijkste voor vergoeding in aanmerking komende en niet voor vergoeding in aanmerking komende analyses en onderzoeken worden geregeld bijgewerkt en ter kennis van de aangeslotenen gebracht. Niet op een van beide lijsten voorkomende analyses en onderzoeken kunnen worden vergoed na advies van de raadgevend arts. 40
Hoofdstuk 7 - Zwangerschap, bevalling en onvruchtbaarheid
1.
Voor vergoeding in aanmerking komende verstrekkingen in verband met zwangerschap 1.1. Definitie en algemene opmerkingen Als zwangerschap wordt beschouwd: de periode tussen de conceptie en de bevalling. Consulten, de kosten van (pre- en postnatale) fysiotherapie/kinesitherapie, alsmede van alle andere onderzoeken en verstrekkingen in verband met de zwangerschap die zijn uitgevoerd door artsen, vroedvrouwen, fysiotherapeuten/kinesitherapeuten en/of andere zorgverleners worden vergoed overeenkomstig de voor elk van de verstrekkingen vastgestelde voorschriften. De honoraria voor (telefonische en andere) beschikbaarheidsdiensten van de zorgverleners tijdens de zwangerschapsperiode worden niet vergoed. 1.2. Bijzonderheden Door een vroedvrouw voorgeschreven analyses en geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking in de landen waar deze verrichtingen officieel zijn erkend en gelegaliseerd. Het door een vroedvrouw uitgeoefende "toezicht" komt zonder medisch voorschrift in aanmerking voor vergoeding. Pre- en postnatale fysiotherapeutische/kinesitherapeutische zittingen op medisch voorschrift zijn niet inbegrepen in het maximale aantal zittingen dat is vastgesteld in Titel II – Hoofdstuk 8 van deze algemene uitvoeringsbepalingen. Voor de vergoeding ervan gelden echter dezelfde voorwaarden. Groepssessies ter voorbereiding op de bevalling door een fysiotherapeut/kinesitherapeut of een vroedvrouw op medisch voorschrift worden voor 80% vergoed, met een plafond van 15 € per sessie. De kosten van haptonomiesessies en zwembadkosten worden niet vergoed.
2.
Verstrekkingen en vergoedingen die betrekking hebben op de bevalling 2.1. Definitie Als een bevalling wordt beschouwd: elke geboorte vanaf de 22ste zwangerschapsweek. 2.2. Bevalling in een kliniek Worden voor 100% vergoed:
41
•
de honoraria van artsen die assistentie verlenen bij een normale of een moeilijke bevalling, een tweelinggeboorte of een keizersnede;
•
de honoraria van vroedvrouwen en anesthesisten, de kosten van de verloskamer, de kosten van assistentie van een fysiotherapeut/kinesitherapeut tijdens de bevalling alsmede de andere kosten van rechtstreeks met de bevalling verband houdende verstrekkingen;
•
de kosten van verblijf en verzorging van de moeder en het kind in het ziekenhuis gedurende ten hoogste 10 dagen of tijdens de hele duur van de ziekenhuisopname in geval van medische complicaties die rechtstreeks verband houden met de bevalling;
• de kosten van verblijf en verzorging van het kind op neonatologie. De uit de keuze van de kamer voortvloeiende verblijfkosten worden vergoed tot ten hoogste de prijs van de goedkoopste eenpersoonskamer van het ziekenhuis. Indien de vaste ligdagprijs in een ziekenhuis de verblijfkosten en de volledige of een deel van de kosten van de bevalling, de assistentie en de onderzoeken alsmede diverse andere kosten in verband met de bevalling omvat, worden de kosten globaal voor 100% vergoed. Of kosten buitensporig hoog zijn in de zin van artikel 20, lid 2, van de gemeenschappelijke regeling wordt bepaald overeenkomstig de factureringsvoorschriften die gelden in het land waar de bevalling heeft plaatsgehad, na advies van de raadgevend arts. 2.3. Bevalling thuis Bij bevalling thuis worden de volgende kosten voor 100% vergoed gedurende een maximumperiode van 10 dagen: • • •
de honoraria van de arts en/of de vroedvrouw in verband met de bevalling; de kosten van een verpleegkundige en ander medisch hulppersoneel; alle andere medische kosten die rechtstreeks verband houden met de bevalling.
In geval van medische complicaties kunnen de kosten, na advies van de raadgevend arts, voor een langere periode worden vergoed. Indien deze complicaties tot een ziekenhuisopname van de moeder en/of het kind leiden, worden de daaruit voortvloeiende kosten van verblijf en verzorging voor 100% vergoed. Wanneer een geheel van verstrekkingen van medische en andere aard door een enkele instelling wordt verleend waartoe verschillende dienstverleners en onder meer medisch hulppersoneel behoren, worden al deze verstrekkingen vergoed zonder dat een onderscheid wordt gemaakt naar gelang van hun aard. De kosten voor gezinshulp worden niet vergoed. 2.4. Bevalling in een "geboortehuis" of in een erkend centrum dat geen ziekenhuis is Bij bevalling in een "geboortehuis" of in een centrum dat geen ziekenhuis is maar door de bevoegde autoriteiten voor de gezondheidszorg is erkend, •
42
worden de honoraria voor de verlossing overeenkomstig dezelfde voorwaarden vergoed als in geval van een bevalling thuis;
•
worden de bijkomende kosten in verband met de follow-up en het verblijf vergoed voor een periode van ten hoogste 24 uur na de bevalling.
De kosten die na de bevalling ontstaan voor diensten die thuis worden verleend door verplegend personeel en medisch hulppersoneel worden voor 100% vergoed voor een periode van ten hoogste 10 dagen, het verblijf buitenshuis daarin inbegrepen. In geval van medische complicaties bij de moeder en/of het kind die rechtstreeks verband houden met de bevalling, worden de kosten, na advies van de raadgevend arts, voor een langere periode vergoed. Indien deze complicaties tot een ziekenhuisopname leiden, worden de kosten van verblijf en verzorging voor 100% vergoed. Of de kosten voor het verblijf in een "geboortehuis" of een centrum dat geen ziekenhuis is buitensporig hoog zijn in de zin van artikel 20, lid 2, van de regeling, wordt bepaald in vergelijking met de kosten van een ziekenhuisverblijf in het land waar de bevalling heeft plaatsgehad. 3. Verstrekkingen en vruchtbaarheidbehandeling
vergoedingen
die
betrekking
hebben
op
een
3.1. De kosten van in-vitrofertilisatie als gevolg van een pathologisch vruchtbaarheidsprobleem bij de rechthebbende, zijn echtgenoot of partner komen na voorafgaande goedkeuring voor vergoeding in aanmerking overeenkomstig de volgende voorwaarden: •
het toegestane aantal pogingen bedraagt ten hoogste 5 per kind;
•
de behandeling komt voor vergoeding in aanmerking voor zover zij is begonnen vóór de 45ste verjaardag van de moeder.
Deze vergoeding heeft plaats nadat de mogelijkheden tot vergoeding in het kader van de hoofdverzekering van de echtgenoot of de erkende partner zijn uitgeput. Worden voor 85 % vergoed: • •
de kosten van het afnemen van ei- of zaadcellen, de bevruchting en het in cultuur brengen, tot het voor operaties van categorie B1 vastgestelde plafond; de kosten van stimulatie, onderzoeken, analyses, laboratoriumwerkzaamheden en bewaring (van ei- en zaadcellen).
De eventuele kosten van genetisch onderzoek bij embryo's voorafgaand aan de implantatie (pre-implantatie genetische diagnostiek) komen na voorafgaande goedkeuring in aanmerking voor vergoeding in geval van een ernstige genetische aandoening of afwijking bij een van de bloedverwanten in de eerste of de tweede graad. De eventuele kosten van eiceldonatie (kosten van stimulatie en van het afnemen van cellen bij de donerende vrouw, met uitzondering van alle andere kosten) komen na voorafgaande goedkeuring voor vergoeding in aanmerking in geval van pathologische onvruchtbaarheid van de moeder na bijvoorbeeld chemotherapie, radiotherapie of de verwijdering van beide eierstokken, met uitzondering van vrijwillige sterilisatie tenzij deze het gevolg is van een bewezen pathologisch probleem. 3.2. De kosten van de behandeling van onvruchtbaarheid bij de man, voor zover deze niet het gevolg is van een eerdere vrijwillige sterilisatie, worden onder de volgende voorwaarden voor 85% vergoed: 43
a) operaties, tot een plafond dat overeenkomt met de categorie waartoe de operatie behoort: • • • •
vasovasostomie: anastomose bijbal-zaadleider: opnieuw doorgankelijk maken van de zaadleiders: varicocelekuur:
categorie B1 categorie B1 categorie B1 categorie A2
b) kunstmatige inseminatie met sperma van de patiënt of van een donor; c) in-vitrofertilisatie, inclusief met intracytoplasmatische (ICSI) overeenkomstig de in punt 3.1 vastgestelde voorwaarden;
sperma-injectie
d) het afnemen van zaadcellen (bijbal, zaadleider of zaadbal) en het klaarmaken ervan voor de ICSI, tot het voor operaties van categorie A2 vastgestelde plafond.
Opmerking:
44
Verbeteringen van de spermakwaliteit worden behandeld in het hoofdstuk over geneesmiddelen, en penisimplantaten worden behandeld in het hoofdstuk over prothesen.
Hoofdstuk 8 – Diverse behandelingen
1.
Algemene bepalingen 1.1. De kosten voor de in punt 2 hierna genoemde behandelingen die zijn voorgeschreven door een arts of, in het geval van psychotherapie en soortgelijke behandelingen door een psychiater, een neuropsychiater of een neuroloog, worden voor 80% vergoed tot ten hoogste de te vergoeden maximumbedragen die naar gelang van de aard van de verstrekkingen zijn vastgesteld, of voor 100% in geval van ernstige ziekte tot ten hoogste het dubbele van de vastgestelde plafonds. 1.2. Voor elke soort behandeling is het maximumaantal te vergoeden zittingen per kalenderjaar vermeld. Tenzij anders vermeld, kan na voorafgaande goedkeuring een groter aantal zittingen worden vergoed in geval van erkende ernstige ziekte, van postoperatieve of posttraumatische revalidatie of van een probleem van beperkte mobiliteit. 1.3. De medische voorschriften moeten zijn opgesteld vóór het begin van de behandeling en mogen op de datum van de eerste behandeling hoogstens zes maanden oud zijn. Zij moeten ten minste de volgende gegevens bevatten: • • •
de naam van de patiënt; de motivering van de behandeling; het soort behandeling en het aantal voorgeschreven zittingen.
Afhankelijk van de behandeling kunnen andere, in punt 2 genoemde specifieke gegevens of voorwaarden worden verlangd. 1.4. De behandelingen moeten in overeenstemming zijn met de in het medisch voorschrift vermelde behandelingen en worden verstrekt door een wettelijk erkende zorgverlener die daartoe uit hoofde van zijn beroep bevoegd is. 1.5. De facturen moeten door de zorgverleners zelf worden opgesteld, behalve wanneer het gaat om behandelingen die zijn verstrekt in een ziekenhuis, een revalidatiecentrum of een kuurcentrum, indien de kuur vooraf is goedgekeurd. De facturen van instituten zoals schoonheidssalons of –centra, fitness- of wellnesscentra, hotels, instituten voor thalassotherapie en balneotherapie worden niet vergoed. 1.6. Komen niet voor vergoeding in aanmerking: esthetische behandelingen, zwembadabonnementen, kosten van inschrijving in sport- en fitness- of wellnesscentra. 1.7. Voor alle behandelingen die niet in punt 2 zijn genoemd is een voorafgaande goedkeuring vereist. 2.
45
Bijzondere bepalingen MV: medisch voorschrift vereist VG: voorafgaande goedkeuring vereist
A. Behandelingen waarvoor een medisch voorschrift vereist is
Aard van de behandeling/verstrekking
MV
VG
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
Plafond 80% (€)
A1
Aerosoltherapie
x
30
--
A2
Raadpleging van een diëtist(e)
x
10
25
A3
Kinesitherapie, fysiotherapie en vergelijkbare behandelingen2
x
60
25
A4
Medische pedicure
x
12
25
2
Opmerkingen
Vergelijkbare behandelingen, zoals medische massage, heilgymnastiek, mobilisatie, re-educatie, mechanotherapie, tractie, modderbaden (fangobaden), hydromassage, hydrotherapie, elektrotherapie, diadynamische stromen, radartherapie, ionisatie, kortegolftherapie, speciale stromen, infrarode stralen, ultrageluiden enz.
46
B. Behandelingen die door een arts of in het ziekenhuis moeten worden verstrekt
Aard van de behandeling/verstrekking
MV
VG
B1
Acupunctuur
x
B2
Mesotherapie
x
x
B3
Ultraviolette stralen
x
x
47
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
Plafond 80% (€)
30
25
30
45
35
Opmerkingen Indien de behandeling wordt verstrekt door een zorgverlener die daartoe wettelijk bevoegd is - Indien de behandeling wordt verstrekt door een arts of in een ziekenhuis (de honoraria van de arts zijn in het maximumbedrag van 45 € per zitting inbegrepen) - Een hoger aantal zittingen/jaar kan niet worden toegestaan
C. Behandelingen waarvoor een medisch voorschrift en, in bepaalde gevallen, een voorafgaande goedkeuring vereist is
Aard van de behandeling/verstrekking
C1
C2
Volledige psychologische diagnose/volledig psychologisch onderzoek verricht door één enkele persoon Chiropraxie/osteopathie • Personen vanaf ten volle 12 jaar •
Kinderen jonger dan 12 jaar
MV
VG
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
x
x
24 40
x
x
24
48
Een groter aantal zittingen/jaar kan slechts na voorafgaande goedkeuring worden toegestaan. Craniosacraalbehandelingen (craniale osteopathie), energetische behandelingen en viscerale manipulaties worden niet vergoed
35
•
Kinderen tot ten volle 12 jaar
x
•
Kinderen van 13 tot nog niet ten volle 18 jaar
x
x
•
Personen ouder dan 18 jaar
x
x
Logopedische/orthofonische diagnose
Opmerkingen
150
Logopedie/orthofonie (medisch rapport opgesteld door een oor-, neus- en keelarts of een neuroloog)
C3
Plafond 80% (€)
180 over één of meer jaren
Ernstige neurologische aandoeningen: meer dan 180 zittingen na voorafgaande goedkeuring
30 voor de hele behandeling Betreft: - zwaar dove kinderen of kinderen met een neurologische aandoening - volwassen met een neurologische aandoening of een strottenhoofdaandoening 40
Aard van de behandeling/verstrekking C4
Psychomotoriek, grafomotoriek
MV
VG
x
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
Plafond 80% (€)
60
35
30 alle soorten zittingen bij mekaar genomen
Psychotherapie
60 90 25
Opmerkingen
• • •
Individuele therapie Gezinstherapie Groepstherapie
Het maximumaantal zittingen/jaar kan na voorafgaande goedkeuring worden overschreden
verstrekt • door een arts gespecialiseerd in psychiatrie, neuropsychiatrie of neurologie C5
49
•
door een psycholoog of een psychotherapeut
x
x
o Voorgeschreven door een psychiater, neuropsychiater of neuroloog o De eerste 10 zittingen mogen door een huisarts worden voorgeschreven o Voor kinderen jonger dan 15 jaar mag het voorschrift door een kinderarts worden opgesteld
D. Behandelingen waarvoor altijd een voorafgaande goedkeuring vereist is
D1 D2
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
Plafond 80% (€)
Opmerkingen
x
600
Op grond van een medisch rapport van een kinderneuroloog of een psychiater
x
--
Aard van de behandeling/verstrekking
MV
VG
Multidisciplinaire neuropsychologische diagnose Drukkamer
x x
D3
Lymfdrainage
x
x
20/12 maanden
25
D4
Endermologie, niet om esthetische redenen
x
x
5/12 maanden
--
D5
Epilatie
x
Te vergoeden maximumbedrag gelijk aan dat voor een operatie van - cat. A1 - cat. A2
x
D6
Ergotherapie
x
x
--
--
D7
Laser: Laserbehandeling of dynamische fototherapie in de dermatologie
x
x
20
--
D8
Orthoptie
x
x
20/12 maanden
35
50
In geval van ernstige ziekte: geen beperking van het aantal zittingen en geen plafond Behandeling van misvormende littekens Uitsluitend in geval van pathologische hypertrichose in het aangezicht
- cat. A1 indien weinig uitgebreid - cat. A2 indien uitgebreid
Voorschrift van een oogarts waarop de identiteit van de orthoptist is vermeld
D9
Aard van de behandeling/verstrekking
MV
VG
Maximumaantal zittingen per jaar/(12 maanden)
Ambulante multidisciplinaire functionele revalidatie in een ziekenhuis
x
x
--
--
x
x
24 kan in principe één keer worden herhaald
40
x
x
--
--
x
x
--
--
Revalidatie met MDX-apparaat, D10 behandelingen volgens de methode "David Back Clinic" of rugschool Behandeling met schokgolven in de reumatologie Andere niet-gespecificeerde D12 behandelingen D11
51
Plafond 80% (€)
Opmerkingen
Hoofdstuk 9 - Medisch hulppersoneel
De kosten van diensten verleend door verplegend personeel worden vergoed voor 80%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, op voorwaarde dat die diensten zijn voorgeschreven door een arts en zijn verricht door een wettelijk tot de uitoefening van het beroep gemachtigde persoon. Wanneer de verzekerde gebruik maakt van de diensten van een ziekenoppasser, is een voorafgaande goedkeuring vereist voor alle aanvullende technische zorgen, zoals injecties of gecompliceerde verbanden, die wettelijk niet door de ziekenoppasser mogen worden verleend.
Hoofdstuk 10 - Kuren
Afdeling 1 – Herstelkuren en kuren na een operatie 1. Algemene opmerkingen Herstelkuren en kuren na een operatie komen na voorafgaande goedkeuring voor vergoeding in aanmerking op voorwaarde dat: 1. zij onder medisch toezicht plaatsvinden in herstelcentra die beschikken over een aangepaste medische en paramedische infrastructuur, met uitsluiting van elk ander soort centrum; 2. zij beginnen binnen drie maanden na de operatie of de ziekte waarvoor zij zijn voorgeschreven, behalve in geval van medische tegenindicatie die naar behoren is gemotiveerd in het rapport dat bij het medisch voorschrift is gevoegd en die door de raadgevend arts is aanvaard. De goedkeuring kan opnieuw worden verleend in geval van wederinstorting of van een andere ziekte.
2. Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet, vergezeld van een medisch voorschrift dat minder dan drie maanden eerder is opgesteld door een behandelend arts die onafhankelijk is van het kuurcentrum, bij het afwikkelingsbureau worden ingediend. Het voorschrift moet vergezeld gaan van een uitvoerig medisch rapport waarin wordt aangetoond dat de kuur therapeutisch noodzakelijk is. Een kuur kan alleen worden goedgekeurd wanneer de noodzaak ervan op grond van bovenbedoeld medisch rapport door de raadgevend arts wordt erkend. Er wordt in geen geval een goedkeuring achteraf verleend. De kosten van behandelingen, onderzoeken of consulten in een kuurcentrum worden in geen geval vergoed indien de kuur niet is goedgekeurd.
3. Vergoedingsregeling De volgende kosten komen voor vergoeding in aanmerking: •
Verblijfkosten: De verblijfkosten van ten hoogste achtentwintig dagen per jaar worden voor 80% vergoed, met een plafond voor de vergoeding van 36 € per dag.
53
De kosten van een kuur die verband houdt met een ernstige ziekte worden voor 100% vergoed, met een bijzonder plafond voor de vergoeding van 45 € per dag. Deze kosten kunnen niet als kosten van een ziekenhuisopname worden beschouwd. •
Kosten van verzorging: De kosten van verzorging worden afzonderlijk vergoed overeenkomstig deze algemene uitvoeringsbepalingen.
•
Verblijfkosten van een begeleidend gezinslid: De verblijfkosten van een begeleidend gezinslid worden slechts bij wijze van uitzondering, op medisch voorschrift en na voorafgaande goedkeuring, voor 85%, met een plafond van 40 €, vergoed in de volgende gevallen: o voor een gezinslid dat een rechthebbende van nog geen 14 jaar die een kuur volgt of die wegens de aard van de aandoening of een andere verantwoorde medische noodzaak bijzondere hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in de kuurinrichting vergezelt; o voor een borstvoedingskind dat de moeder tijdens de kuur moet vergezellen. In alle andere gevallen worden de verblijfkosten van een begeleidend gezinslid niet vergoed.
4. Van vergoeding uitgesloten kosten Reiskosten.
5. Voorwaarden voor vergoeding Het verzoek om terugbetaling moet vergezeld gaan van facturen waarop de verblijfkosten en de kosten van verzorging afzonderlijk zijn vermeld, alsmede van een rapport van de arts van de inrichting waarin de gevolgde behandelingen uitvoerig zijn beschreven. Dit rapport moet aan het einde van de kuur zijn opgesteld en naar de raadgevend arts van het afwikkelingsbureau worden gestuurd.
54
Afdeling 2 - Thermale kuren 1. Algemene opmerkingen Onder een thermale kuur wordt een verblijf verstaan van ten minste 10 dagen en ten hoogste 21 dagen in een gespecialiseerde inrichting waar onder medisch toezicht behandelingen met water worden verstrekt voordat dit zijn biologische en farmacodynamische eigenschappen, die het ontleent aan zijn rijkdom aan ionen en oligo-elementen, verliest. Een verblijf in een paramedisch centrum dat door de nationale autoriteiten voor de gezondheidszorg is erkend en uitsluitend is gespecialiseerd in de behandeling van chronische ziekten kan met een thermale kuur worden gelijkgesteld. Een kuur moet, om voor vergoeding in aanmerking te komen, vooraf door het afwikkelingsbureau, na advies van de raadgevend arts, zijn goedgekeurd en worden gevolgd in een centrum dat door de nationale autoriteiten voor de gezondheidszorg is erkend. De goedkeuring van de kuur is beperkt tot: •
één kuur per jaar, met een maximum van acht kuren in de loop van het hele leven van de rechthebbende, voor elk van de volgende categorieën van aandoeningen: 1. 2. 3. 4.
reuma en de gevolgen van letsels aan beenderen of gewrichten flebologie en hart- en vaatziekten neurologische aandoeningen ziekten van het spijsverteringsstelsel, van de bijbehorende organen en stofwisselingsziekten 5. gynaecologie en aandoeningen van de nieren en urinewegen 6. dermatologie en stomatologie 7. aandoeningen van de ademwegen •
één kuur per jaar op voorwaarde dat deze wordt gevolgd ter behandeling van een ernstige ziekte of in geval van ernstige psoriasis die niet reageert op de gebruikelijke behandelingen.
Kuren zoals thalassotherapieën en fitness- of wellnesskuren worden niet beschouwd als thermale kuren die voor vergoeding in aanmerking komen.
2. Voorwaarden voor het verkrijgen van een voorafgaande goedkeuring voor een thermale kuur Het verzoek om voorafgaande goedkeuring moet ten minste zes weken vóór de aanvangsdatum van de kuur bij het afwikkelingsbureau worden ingediend en moet de aanvangs- en de einddatum van de kuur alsmede de naam en het adres van de kuurinrichting bevatten. Het verzoek moet vergezeld gaan van een medisch voorschrift van een behandelend arts die onafhankelijk is van een kuurcentrum en 55
van een minder dan drie maanden eerder opgesteld uitvoerig medisch rapport waarin wordt aangetoond dat de kuur therapeutisch noodzakelijk is. In het uitvoerige medische rapport moeten de volgende gegevens zijn vermeld: •
•
de ziektegeschiedenis van de patiënt en een gedetailleerde beschrijving van de behandelingen die het voorbije jaar zijn gevolgd voor de ziekte waarvoor de kuur noodzakelijk is. In het rapport moet de meest recente ontwikkeling van de ziekte worden beschreven en moeten duidelijk de medische gronden worden aangegeven die de kuur rechtvaardigen; de duur van de kuur, de aard van de te volgen thermale behandeling en het soort thermaal centrum dat voor de betrokken aandoening in aanmerking komt, waarbij er rekening mee moet worden gehouden dat alleen een centrum dat is erkend door de nationale autoriteiten voor de gezondheidszorg in aanmerking kan worden genomen.
De goedkeuring wordt verleend indien de thermale kuur door de raadgevend arts op grond van bovenbedoeld medisch rapport als volstrekt noodzakelijk is erkend en op voorwaarde dat de verzekerde in de loop van het jaar de voorgeschreven behandelingen heeft gevolgd, dat deze behandelingen ontoereikend blijken en dat de kuur een bewezen therapeutische waarde heeft. Er wordt in geen geval een goedkeuring achteraf verleend en kosten van behandelingen, onderzoeken of consulten in een kuurcentrum worden in geen geval vergoed indien de kuur niet is goedgekeurd.
3. Vergoedingsregeling De tijdens een thermale kuur voor de behandelingen en de medische controle gemaakte kosten worden voor 80% vergoed, met een plafond van in totaal 64 € per dag. Indien de kuur verband houdt met een ernstige ziekte worden deze kosten voor 100% vergoed, met een bijzonder plafond van in totaal 80 € per dag. De verblijfkosten van een begeleidend gezinslid kunnen op medisch voorschrift en na voorafgaande goedkeuring worden vergoed: •
voor het gezinslid dat een rechthebbende van nog geen 14 jaar die een kuur volgt of die wegens de aard van de aandoening of een andere verantwoorde medische noodzaak bijzonder hulp van een gezinslid behoeft, in de kamer of in de kuurinrichting vergezelt;
•
voor een borstvoedingskind dat de moeder naar de kuurinrichting moet vergezellen.
De kuur moet, om voor vergoeding in aanmerking te komen, ten minste 2 adequate behandelingen per dag omvatten en mag niet worden onderbroken. In geval van onderbreking van de kuur moet een attest van de arts van de kuurinrichting worden overgelegd waarin wordt aangetoond dat de onderbreking noodzakelijk is om gezondheidsredenen of om een dringende familiale reden (overlijden, ernstige ziekte van een gezinslid enz.). 56
De ten laste van de rechthebbende blijvende behandelingskosten komen in aanmerking voor de in artikel 24 van de regeling bedoelde bijzondere vergoeding.
4. Van vergoeding uitgesloten kosten De volgende kosten in het kader van een kuur worden niet vergoed: • • • •
• •
reiskosten; verblijf-, logies- en maaltijdkosten; de bijkomende kosten die verband houden met de verzorging; de verzorging en de behandelingen die krachtens de gemeenschappelijke regeling niet voor vergoeding in aanmerking komen, zoals zeebaden, baden in meren of in zand, thalassotherapie, sauna, solarium, niet-medische massage, fitness- of wellnessbehandelingen, yogasessies, voetreflexologie, shiatsu en/of alle vergelijkbare behandelingen; analyses, onderzoeken en andere verstrekkingen die niet rechtstreeks verband houden met de betrokken aandoening; behandelingen met thymus- of maretakextracten, ozontherapie, zuurstoftherapie, eigenbloedbehandelingen, behandelingen met procaïne en/of alle andere vergelijkbare behandelingen of producten.
Indien de kuur niet is goedgekeurd, is vergoeding van de kosten van verzorging mogelijk mits is voldaan aan de voorwaarden die in deze algemene uitvoeringsbepalingen zijn vastgelegd, namelijk: •
het originele voorschrift van de behandelend arts die onafhankelijk is van het kuurcentrum, dat minder dan 6 maanden oud is en waarin de diagnose, het aantal en het soort verzorging zijn vermeld;
•
een gedetailleerde factuur die in overeenstemming is met het medische voorschrift en waarin de data, het aantal zittingen en de prijs van de behandeling zijn vermeld.
Wanneer de verzorging plaatsheeft in een erkend thermaal kuurcentrum, worden de direct door de inrichting opgestelde facturen geaccepteerd. Wanneer de verzorging plaatsheeft in niet-erkende inrichtingen, komen de kinesitherapeutische en fysiotherapeutische behandelingen, met uitsluiting van alle andere soorten verzorging, voor vergoeding in aanmerking, op voorwaarde dat zij worden verstrekt door een erkende kinesitherapeut of fysiotherapeut en zijn kwalificatie duidelijk op de overeenkomstige factuur is vermeld.
57
Hoofdstuk 11 - Prothesen, orthopedische hulpmiddelen en ander medisch materiaal
1. Gezichtsvermogen 1.1. Brillen a) Algemene opmerkingen De vergoeding voor brillen is beperkt tot twee brillen, bestaande uit een montuur en corrigerende brillenglazen, ongeacht de kenmerken ervan: •
een bril met unifocale glazen om dichtbij te zien en een bril met unifocale glazen om ver te zien; of
•
een bril met multifocale of progressieve glazen en, eventueel, een bril om dichtbij of veraf te zien.
De volgende brillen worden niet door het stelsel vergoed: • • •
brillen met niet-corrigerende glazen; zonnebrillen; brillen om te werken op het computerscherm, voor het personeel in actieve dienst.
b) Vervangingstermijn Behalve in geval van medisch vastgestelde wijziging van dioptrie of as van 0,50 of meer, is de vervangingstermijn vastgesteld op twee jaar. Voor kinderen tot de leeftijd van 18 jaar is de vervangingstermijn vastgesteld op één jaar. De termijn begint te lopen vanaf de datum van de laatste aanschaffing in de betrokken categorie. c) Vergoedingsvoorwaarden: De kosten van aanschaffing van een door een oogarts of een opticienoptometrist voorgeschreven bril met corrigerende glazen worden voor 85% vergoed, met de volgende plafonds: •
brilmonturen: plafond van 120 €
•
brillenglazen: 110 € per glas voor unifocale glazen tot 4 dioptrie 140 € per glas voor unifocale glazen van 4,25 tot 6 dioptrie 180 € per glas voor unifocale glazen van 6,25 tot 8 dioptrie
58
300 € per glas voor unifocale glazen vanaf 8,25 dioptrie 350 € per glas voor multifocale of progressieve glazen. Wanneer de bril niet door een oogarts is voorgeschreven en/of het onderzoek niet door een oogarts is verricht, worden de kosten van onderzoek door de opticien-optometrist voor 85% vergoed, met een plafond dat overeenkomt met dat voor een consult of visite bij een huisarts. De kosten in verband met diverse door een opticien of optometrist verrichte onderzoeken voor het centreren of meten met behulp van elektronische apparatuur zijn in het plafond voor de glazen inbegrepen. In geval van verlies of beschadiging van het montuur of de glazen voordat de vervangingstermijn is verstreken, worden de reparatie- of vervangingskosten slechts vergoed tot ten hoogste het nog niet gebruikte gedeelte van het plafond van die vervangingstermijn.
d) Indiening van de factuur Op de originele en betaalde factuur moeten de volgende gegevens zijn vermeld: • het soort correctie (bijziendheid, verziendheid, multifocaal); • de kenmerken van de brillenglazen (sterkte van elk corrigerend brillenglas/dioptrie); • de – afzonderlijk te vermelden - prijs van de brillenglazen en van het montuur. 1.2. Contactlenzen a) Algemene opmerkingen •
•
•
De vergoeding van corrigerende contactlenzen sluit de vergoeding van een bril met corrigerende unifocale lenzen voor verziendheid of bijziendheid of van een bril met multifocale of progressieve glazen niet uit. In geval van verlies of stukscheuren van lenzen voordat de vervangingstermijn is verstreken, worden de vervangingskosten slechts vergoed tot ten hoogste het nog niet gebruikte gedeelte van het plafond van die vervangingstermijn. Niet-corrigerende gekleurde lenzen worden niet door het stelsel vergoed.
b) Vergoedingsvoorwaarden: De kosten van aanschaffing van door een oogarts of een opticienoptometrist voorgeschreven corrigerende gewone lenzen en/of 59
wegwerplenzen, alsmede de kosten van aanschaffing van de gebruiksproducten worden voor 85% vergoed, met een plafond van 500 € per periode van 24 maanden. De kosten voor de aanpassing en de levering van proeflenzen door de oogarts of de opticien-optometrist zijn in het plafond voor de lenzen inbegrepen. Wanneer de lenzen niet door een oogarts zijn voorgeschreven en/of het onderzoek niet door een oogarts is verricht, worden de kosten van onderzoek door de opticien-optometrist voor 85% vergoed, met een plafond dat overeenkomt met dat voor een consult of visite bij een huisarts. c) Indiening van de factuur Op de originele en betaalde factuur moeten de volgende gegevens zijn vermeld: • het soort correctie (bijziendheid, verziendheid, multifocaal); • de kenmerken van de lenzen (sterkte van elke corrigerende lens/dioptrie); • het soort lenzen: wegwerplenzen of gewone lenzen; • de prijs van de lenzen. 1.3. Ernstige aantasting van het gezichtsvermogen Na voorafgaande goedkeuring kan in geval van een erkende ernstige aantasting van de ogen, aangetoond door een medisch rapport, of indien de aankoopprijs van brillenglazen of lenzen de te vergoeden maximumbedragen ruim overschrijdt als gevolg van een zeer beperkt gezichtsvermogen of een extreme dioptrie, een afwijking van de per categorie brillenglazen of lenzen vastgestelde vergoedingsvoorwaarden worden toegestaan. 1.4. Oogprothesen De kosten van aanschaffing van kunstogen worden vergoed voor 85%, en voor 100% in geval van ernstige ziekte.
2.
GEHOOR 2.1. De kosten van door een oor-, neus- en keelarts of door een audiometrist voorgeschreven hoorapparaten en de kosten van reparatie ervan worden voor 85% vergoed, met een plafond van 1.500 € per apparaat. 2.2. De onderhoudskosten en de batterijen worden niet vergoed. 2.3. In geval van vervanging wordt de in punt 2.1 bedoelde vergoeding slechts toegekend na een termijn van 5 jaar, behoudens bij wijziging van de gehoorscherpte en op voorschrift van een keel-, neus- en oorarts.
60
2.4. Een afwijking van de geldende plafonds en vervangingstermijnen kan na voorafgaande goedkeuring en na advies van de raadgevend arts worden toegestaan voor apparaten die zijn aangepast aan kinderen tot de leeftijd van 18 jaar, of in geval van ernstige gehoorstoornissen.
3.
Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen 3.1. De kosten van aanschaffing, huur of reparatie van de artikelen of hulpmiddelen die zijn opgenomen in de tabel van bijlage II worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, binnen de grenzen van de voorwaarden die voor elk ervan zijn voorgesteld en die in de tabel zijn vermeld. 3.2. Voor apparaten waarvan de kostprijs op meer dan 2.000 € wordt geraamd, moet een verzoek om voorafgaande goedkeuring worden ingediend, dat vergezeld moet gaan van een medisch rapport en van twee gedetailleerde vergelijkende kostenramingen. 3.3. Indien in het kader van een ernstige ziekte een specifiek hulpmiddel vereist is, kan de voorafgaande goedkeuring, na advies van de raadgevend arts, afwijken van de regels betreffende de te vergoeden maximumbedragen en de vervangingstermijnen. 3.4. Er is een voorafgaande goedkeuring vereist voor de huur van orthopedische apparaten of hulpmiddelen voor een gebruiksperiode van drie opeenvolgende maanden of meer. 3.5. De kosten van aanschaffing van apparaten en/of hulpmiddelen waarin door deze algemene uitvoeringsbepalingen niet is voorzien, kunnen worden vergoed op voorwaarde dat een voorafgaande goedkeuring is ingediend. Afhankelijk van de op de markt geconstateerde prijzen, kunnen na advies van de raadgevend arts te vergoeden maximumbedragen worden vastgesteld.
61
Hoofdstuk 12 - Vervoerskosten
1. Algemene bepalingen 1.1. Behalve in naar behoren gemotiveerde spoedeisende situaties waarin het akkoord pas achteraf kan worden gegeven, is een verzoek om voorafgaande goedkeuring vereist. Dit moet vergezeld gaan van een attest van de behandelend arts waarin de aard en de medische noodzaak van het vervoer worden aangetoond. 1.2. Indien het vervoer geregeld moet worden herhaald, moeten de redenen hiervoor en het aantal noodzakelijk trajecten nauwkeurig in het medisch voorschrift worden vermeld. 1.3. Er is ook een verzoek om voorafgaande goedkeuring vereist wanneer het op verklaring van de behandelend arts wegens de leeftijd of de aard van de aandoening van de rechthebbende absoluut noodzakelijk wordt geacht dat deze door een derde persoon wordt vergezeld. 1.4. De voorafgaande goedkeuring wordt verleend na advies van de raadgevend arts. Bij de beslissing wordt onder meer rekening gehouden met het feit dat de zorgen niet in de stand- of woonplaats van de rechthebbende kunnen worden verleend en/of dat de rechthebbende niet in staat is gebruik te maken van openbare of particuliere vervoermiddelen. 2. Vergoedingsregeling 2.1. Voor de vergoeding wordt alleen het aan de toestand van de gerechtigde aangepaste vervoermiddel voor het vervoer naar de dichtstbijzijnde zorginstelling of zorgverlener die in staat is de pathologie op doeltreffende wijze te behandelen, in aanmerking genomen. Indien de voorafgaande goedkeuring ontbreekt wegens de urgentie van de zaak, wordt de raadgevend arts geraadpleegd over de gegrondheid van de gemaakte kosten. 2.2. De kosten worden voor 80%, of voor 100% in geval van ernstige ziekte, vergoed na overlegging van de originele bewijsstukken (betaalde facturen, vervoerbewijzen/reisbiljetten enz.). 2.3. Voor de gevallen waarin de vereiste bewijsstukken ontbreken is de vergoeding vastgesteld op 80%, resp. 100% van de prijs van een treinkaartje eerste klas. Indien er geen treinverbinding bestaat, bedraagt de vergoeding 80%, resp. 100% van het plafond van 0,22 € per kilometer, geïndexeerd naar analogie van de regeling voor de kosten van dienstreizen van de Europese Commissie, en moet de aangeslotene het aantal tot de zorginstelling of de zorgverlener afgelegde kilometer nauwkeurig opgeven. 62
2.4. De vervoerskosten van de begeleidende persoon worden voor 80% vergoed volgens dezelfde voorwaarden als hiervoor aangegeven, behalve indien gebruik wordt gemaakt van een particulier voertuig, in welk geval geen kosten worden vergoed.
2.5. De volgende kosten worden niet door het stelsel vergoed: a) vervoerskosten die worden gemaakt om familiale of taalkundige redenen, om redenen van persoonlijke aard, voor het raadplegen van een huisarts, voor een thermale kuur of een herstelkuur, om naar het werk te gaan of om elke andere niet door het afwikkelingsbureau erkende reden; b) de kosten van repatriëring in geval van ziekte of ongeval; c) de kosten van opsporing in de bergen, op zee enz.; d) de kosten van vervoer in een particulier voertuig binnen de agglomeratie van wonen, behalve in geval van zware, steeds terugkerende behandelingen, zoals radiotherapie, chemotherapie, dialyse enz.. In dat geval worden de – na advies van de raadgevend arts vooraf goedgekeurde – vervoerskosten vergoed volgens de voorwaarden die zijn vastgelegd in de punten 2.2 en 2.3. 3. Personeel met standplaats buiten de Unie De procedure voor de vergoeding van vervoerskosten van personeel met standplaats buiten de Europese Unie verloopt overeenkomstig de bepalingen van het Statuut, met name van bijlage X bij het Statuut, en van de andere voorschriften die op dit personeel van toepassing zijn.
63
Hoofdstuk 13 - Vaste vergoeding voor begrafeniskosten
Algemene bepalingen Overeenkomstig artikel 25 van de gemeenschappelijke regeling bedraagt de forfaitaire vergoeding voor begrafeniskosten 2350 €. Deze vergoeding wordt toegekend na overlegging van een uittreksel uit de overlijdensakte. In geval van een doodgeboren kind wordt de vergoeding toegekend voor zover de foetus ten minste 22 weken oud is. In geval van overlijden van een rechthebbende op de aanvullende dekking van het stelsel wordt de vergoeding verminderd met het bedrag van de elders ontvangen vergoeding van dezelfde aard. Deze vergoeding moet worden onderscheiden van de vergoeding van de kosten van het vervoer van het stoffelijk overschot van de ambtenaar in actieve dienst, zijn echtgenoot, de te zijnen laste komende kinderen of de met te zijnen laste komende kinderen gelijkgestelde personen, die krachtens artikel 75 van het Statuut door de instelling waartoe hij behoort te haren laste worden genomen.
64
BIJLAGE I
LIJST VAN OPERATIES (ingedeeld in categorieën) NB.:
Aangezien de met een sterretje (*) aangeduide operaties tot de plastische chirurgie kunnen worden gerekend, is daarvoor steeds een voorafgaande goedkeuring vereist. CATEGORIE A1
Algemene en plastische chirurgie 1 Incisie en drainage van bot- of peesfijt 2 Excisie van één of meer in of onder de huid gelegen kleine gezwellen 3 Excisie van een gezwel op een spierschede, zonder holteopening (ganglionen, lipomen,…) Orthopedie 4 Reductie van een sleutelbeenfractuur 5 Reductie van een schouderblad- of borstbeenfractuur 6 Reductie van een vinger- of teenluxatie Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 7 Extirpatie van een vreemd lichaam uit de endeldarm 8 Operatie van een endeldarmpoliep 9 Operatie van een onvolledige inscheuring van het perineum 10 Tumorectomie van de borst 11 Conisatie van de baarmoederhals Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 12 Ligatuur of resectie van een spatader Neurochirurgie / Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 13 Verwijdering van neuspoliepen 14 Endoscopische verwijdering van poliepen of kleine gezwellen uit de larynx 15 Operatie van een speekselfistel 16 Eenvoudige reductie van een neusbeenfractuur Oogchirurgie 17 Enucleatie van een chalazion 18 Laserbehandeling van een perifeer netvliesletsel 19 Laserbehandeling voor iridotomie
65
CATEGORIE A2 Algemene en plastische chirurgie 1 Incisie van een diep abces 2 Incisie van een Douglesabces 3 Incisie van een flegmone van de weke delen of van een antrax 4 Bloedige verwijdering van een diepgelegen vreemd lichaam 5* Eenvoudige huidtransplantatie (minder dan 10 cm²) 6 Opening van de ischiorectale holte 7 Eventuele toeslag voor het gebruik van chirurgische laser 8 Dermabrasie Orthopedie 9 Operatie aan een gewricht van de hand- of voetwortel of aan een vinger- of teengewricht 10 Reductie van een onderarmfractuur 11 Reductie van een hand- of voetfractuur 12 Reductie van een knieschijffractuur 13 Reductie van een sleutelbeen- of knieschijfluxatie 14 Reductie van een elleboog- of knieluxatie 15 Reductie van een hand- of voetluxatie 16 Verwijderen van schroeven of draden 17 Exarticulatie van een vinger of teen 18 Gehele of gedeeltelijke amputatie van een vinger of teen 19 Amputatie van een middenhands- of middenvoetsbeentje 20 Operatie van het handwortelkanaal Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 21 Eenvoudige operatie van een anale kloof 22 Reductie van een rectale prolaps 23 Eenvoudige laparoscopie 24 Operatie van een rectale prolaps door cerclage 25 Besnijdenis 26 Ligatuur van de zaadleiders 27 Percutane nefro- of pyelostomie 28 Operatie van de externe genitale organen van de vrouw 29 Punctie van de epididymis Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 30 Ligatuur of resectie van verscheidene spataders 31 Exerese van de vena saphena magna of parva Neurochirurgie / Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 32 Reductie van een neusbeenfractuur met behulp van fixatie-apparaat 33 Operatie van vegetaties 34 Aanbrengen van transtympanische drain 35 Extractie van een geïmpacteerde tand in de operatiezaal 36 Extractie van minder dan 8 tanden onder volledige anesthesie 37 Exerese van een glandula submaxillaris Oogchirurgie 38 Exerese van een niet-invasief gezwel van het bindvlies, het hoornvlies, de harde oogrok of het ooglid 66
39 40* 41 42
67
Eenvoudige operatie van een traanklier Canthoplastiek (operatie aan de oogspleet) Behandeling met laserstralen van vasculopathie van secundaire cataract Operatie van een pterygium
CATEGORIE A3 Algemene en plastische chirurgie 1* Eenvoudige huidtransplantatie van 10 tot 50 cm² of transplantatie van een huidlap van minder dan 10 cm² 2 Operatie van een sacrococcygeale cyste of fistel 3 Volledige laserbehandeling van couperose 4 Aanbrengen van een penisprothese Orthopedie 5 Osteotomie of trepanatie van een bot 6 Reductie van een bovenarmfractuur 7 Reductie van een fractuur van de twee onderarmbeenderen 8 Reductie van een enkelvoudige bekkenfractuur 9 Reductie van een onderbeenfractuur 10 Peeshechting 11 Peesplastiek 12 Verwijderen van pennen of vleugelpennen 13 Resectie van het staartbeen 14 Resectie van een hand- of voetgewricht, met uitzondering van het tibiotarsale gewricht 15 Extirpatie van een vreemd lichaam uit een schouder-, elleboog- of kniegewricht 16 Osteotomie van een klein bot met peestransplantatie 17 Operatieve reductie van een sleutelbeenfractuur 18 Operatieve reductie van een knieschijffractuur 19 Operatieve reductie van een enkelfractuur 20 Operatieve reductie van een fractuur van de hand- of voetwortel, met uitzondering van het hielbeen 21 Exarticulatie van een hand of voet 22 Amputatie ter hoogte van de middenvoet Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 23 Operatie van een anale kloof met sfincterotomie 24 Endoscopische blaasoperatie (resectie van de blaashals, extractie van blaasstenen,…) 25 Operatie van varicocele of hydrocele 26 Epididymectomie 27 Orchidopexie 28 Suprapubische cystostomie 29 Endoscopische extractie van een uretersteen 30 Vernietiging van urinestenen door schokgolven (per behandeling) 31 Amputatie van de baarmoederhals Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 32 Resectie van de boog van de saphena magna + volledige exerese van de vena saphena magna en/of ligatuur of resectie van een of meer spataders 33 Bronchoscopie of oesofagoscopie met extractie van een vreemd lichaam uit de luchtpijp, de bronchiën of de slokdarm Neurochirurgie 34 Hechting van een zenuw met behulp van de microscoop Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 35 Tracheotomie 36 Operatie van een exostose in de uitwendige gehoorgang 37* Operatie van een enkelvoudige hazenlip 68
38 39 40 41* 42 43 44 45 46
Partiële excisie van de tong Operatieve verwijdering van een speekselsteen Tonsillectomie Oorschelpplastiek Externe trepanatie van de kaakholte Endonasale sinusoperatie Exerese van een oorspeekselklier zonder zenuwdissectie Extractie van 8 of meer tanden onder volledige anesthesie Vrijmaken en extractie van een geïmpacteerde tand, door pericoronaire botresectie en/of osteotomie Oogchirurgie 47 Exerese van een traanzak 48* Operatie van een ectropion of entropion 49 Laserbehandeling van macula-letsels bij trabeculo- of iridoplastiek panretinaal na vitrectomie van vitreumstrengen 50* Partiële ooglidplastiek 51 Exerese van een invasief gezwel van het bindvlies, het hoornvlies, de harde oogrok of het ooglid 52 Extractie van een vreemd lichaam uit het voorste segment van de oogholte 53 Strabisme-operatie met tenotomie 54 Operatie ter preventie van loslating van het netvlies 55 Enucleatie van de oogbol
69
CATEGORIE B1 Algemene en plastische chirurgie 1* Eenvoudige huidtransplantatie van meer dan 50 cm² of transplantatie van tubulaire huidlap Orthopedie 2 Operatie van een Dupuytrencontractuur (contractura palmaris) 3 Resectie van het tibiotarsale gewricht 4 Artroplastiek van een hand- of voetgewricht 5 Meniscusoperatie 6 Reductie van een wervelfractuur 7 Operatieve reductie van een fractuurhaard aan bovenarm, onderarm of onderbeen 8 Operatieve reductie van een bi- of trimalleolaire enkelfractuur 9 Operatieve reductie van een calcaneumfractuur 10 Reductie van een heupluxatie 11 Reductie van een wervelluxatie 12 Exarticulatie van een bovenarm, onderarm of onderbeen 13 Amputatie van een arm, onderarm, been of onderbeen 14 Resectie van een schouder-, elleboog- of kniegewricht 15 Operatie van de hallux valgus met toepassing van de gecombineerde methode 16 Hechting van twee of meer pezen 17 Transplantatie van een pees 18 Plastiek van twee pezen 19 Percutane nucleotomie bij discushernia 20 Hechting van de knieligamenten 21 Plastiek van de laterale knieligamenten Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 22 Operatie van een rectale fistel 23 Proeflaparotomie 24 Appendicectomie 25 Opening van een abces in de buik 26 Operatie van een lies- of dijbreuk 27 Operatie van een navelbreuk of van een breuk in de linea alba 28 Operatie van een rectale prolaps door resectie of plastiek van de musculi levatores 29 Operatie van aambeien 30* Operatie van een eventratie, met plastiek 31 Pyelotomie 32 Proeflombotomie 33 Nefrostomie 34 Bloedige extractie van een steen uit de urethra 35 Perineale uretrostomie 36 Endoscopische exerese van een blaasgezwel 37 Operatie van de ureter 38 Repositie van een uterusinversie 39 Volledige resectie van het endometrium 40 Hysteropexie 41 Operatie van een volledige inscheuring van het perineum 42 Colporrafie met of zonder perineorafie 43 Vaginale of abdominale exerese van een of meer uterusmyomen 44 Unilaterale of bilaterale adnexectomie of andere operatie van de adnexa 70
45 Keizersnede 46 Operatie van een genitale prolaps door colporrafie (anterior en posterior) 47 Vaginale of abdominale ingreep wegens urine-incontinentie 48 Hyperthermie- of laserbehandeling van de prostaat 49 Reanastomose van de zaadleiders Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 50 Resectie van de boog van de vena saphena magna + exerese van de venae saphenae magna en parva 51 Opening van het pericardium 52 Implantatie van een pacemaker 53 Radiofrequentie-ablatie Neurochirurgie 54 Hechting + transplantatie van een zenuw of enkelvoudige hechting van verscheidene zenuwen, of intrafasciculaire neurolyse van een zenuw 55 Operatie van een schedelfractuur met eventuele plastiek 56 Behandeling van intracerebraal hematoom door gewone trepanatie Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 56* Operatie van een gecompliceerde hazenlip 57 Externe sinusoperatie 58 Endonasale resectie van een benige choanale obliteratie 59 Extirpatie van een nasofaryngeaal fibroom 60 Trepanatie van het mastoïdeum 61 Trommelvliestransplantatie 62 Submukeuze resectie van het neustussenschot 63 Eenvoudige thyroïdectomie 64 Artroplastiek of andere operatie aan een kaakgewricht 65 Plastiek bij onvolledig gespleten zacht gehemelte 66 Partiële resectie van een kaak Oogchirurgie 67 Hechting van een perforatiewond aan de oogbol 68 Iridectomie 69 Exerese van een gezwel in de oogholte, via de voorzijde 70* Ptosisoperatie 71* Plastiek van een volledig aan de oogbol vastgegroeid of volledig vernietigd ooglid 72 Strabisme-operatie met andere methode dan tenotomie 73 Radiale of laserkeratotomie voor correctie van myopie 74 Enucleatie van de oogbol met aanbrengen van een voorlopige prothese 75 Reconstructie van een traankanaal 76 Extractie van een vreemd lichaam uit de oogkas
71
CATEGORIE B2 Algemene en plastische chirurgie 1 Transplantatie van een gesteelde huidlap van meer dan 10 cm in het vierkant 2* Borstverkleining 3* Borstreconstructie met huidlap of musculocutaneuze lap Orthopedie 4 Operatie van een recidiverende schouder- of knieluxatie 5 Operatie van een dijbeen- of dijbeenhalsfractuur 6 Operatie van een fractuur van beide onderarmbenen, of van een dubbele beenfractuur 7 Exarticulatie van een dijbeen 8 Resectie van een heup of verwijderen van een prothese 9 Artroplastiek van een schouder of elleboog 10 Plastiek van de kniekruisbanden 11 Exarticulatie van de schoudergordel 12 Transplantatie van twee pezen 13 Plastiek van drie of meer pezen 14 Operatie van een dorsolombaire discushernia Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 15 Abdomino-perineale operatie van een rectale prolaps 16 Operatie voor insufficiëntie van de anale sfincter, met musculaire plastiek 17 Operatie van een beklemde breuk, met darmresectie 18 Rectumamputatie langs anale of abdomino-perineale weg 19 Cholecystectomie (normaal of met laparoscopie) 20 Segmentaire resectie van de dunne darm 21 Hemi-pancreatectomie van de linkerhelft 22 Reanastomose van het colon 23 Unilaterale surrenalectomie 24 Endoscopische of suprapubische resectie van de prostaat 25 Hypospadia- of epispadiaplastiek 26 Percutane extractie van urinestenen na fragmentatie door ultrageluid 27 Partiële nefrectomie 28 Plastiek van het nierbekken 29 Partiële cystectomie 30 Operatie wegens urine-incontinentie met sfincterprothese 31 Eenvoudige mastectomie of mastectomie met resectie van de lymfeklieren 32 Operatie van een genitale prolaps langs tri-perineo-vaginale weg 33 Abdominale en vaginale ingreep wegens urine-incontinentie 34 Volledige hysterectomie langs abdominale of vaginale weg 35 Operatie van een vesico-vaginale of recto-vaginale fistel 36 Constructie van een neovagina 37 Extracorporale schokgolflithotripsie Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 38 Arteriële embolectomie 39 Lumbale sympathectomie Neurochirurgie 40 Operatie aan de wervel 41 Hechting + transplantatie van verscheidene zenuwen Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 72
42* Neusreconstructie 43 Laryngotomie 44 Operatie van unilaterale pansinusitis 45 Plastiek bij volledig gespleten zacht gehemelte 46 Exerese van de parotis met dissectie van de aangezichtszenuw 47 Endoscopische larynxplastiek 48 Uitruiming van het middenoor 49 Volledige kaakresectie Oogchirurgie 50 Extractie van een magnetisch vreemd lichaam uit het achterste segment van het oog 51 Strabisme-operatie door transplantatie van spierweefsel 52 Cataractoperatie 53 Glaucoomoperatie
73
CATEGORIE C1 Algemene en plastische chirurgie / Orthopedie 1 Artroplastiek van de heupkom 2 Herstel van verscheidene knieligamenten 3 Transplantatie van ten minste drie pezen Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 4 Subtotale gastrectomie 5 Hemicolectomie 6 Laparoscopische operatie van een hiatusbreuk of van een bilaterale liesbreuk 7 Operatie van een middenrifsbreuk 8 Partiële hepatectomie 9 Partiële nefrectomie Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 10 Slagaderlijke bypass in een extremiteit 11 Transluminale dilatatie van een slagader, met uitzondering van de kransslagader Neurochirurgie / Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 12 Thyroïdectomie met dissectie van de nervus recurrens en/of van de parathyroïden 13 Volledige laryngectomie Oogchirurgie 14 Extractie van een niet-magnetisch vreemd lichaam uit het achterste segment van het oog 15 Hoornvliestransplantatie
74
CATEGORIE C2 Algemene en plastische chirurgie / Orthopedie 1 Operatie van een te smal wervelkanaal 2 Operatie van een cervicale of dorsolombaire discushernia, met artrodese 3 Volledige heupprothese Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 4 Volledige gastrectomie met oeso-jejunale anastomose 5 Volledige pancreatectomie of hemipancreatectomie met anastomose 6 Bilaterale surrenalectomie 7 Volledige colectomie 8 Volledige prostatectomie + abdominale verwijdering van de zaadblaasjes 9 Extractie van koraalstenen door pyelotomie 10 Linkse hepatectomie 11 Radicale hysterectomie met verwijdering van de lymfeklieren 12 Abdomino-perineale rectumamputatie Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 13 Revascularisatie van een arteria carotis 14 Revascularisatie van een slagader in een extremiteit door transplantatie van de vena saphena magna 15 Revascularisatie van de subrenale aorta, met inbegrip van de bifurcatio aortae 16 Revascularisatie van een groot thoracaal bloedvat 17 Hartoperatie zonder extracorporale circulatie of hypothermie 18 Exerese van een mediastinumgezwel Neurochirurgie 19 Operatie van een intracranieel hematoom door trepanatie met grote botlap 20 Aanbrengen van een drain bij hydrocefalie 21 Exerese van een gezwel in het wervelkanaal Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie 22 Partiële laryngectomie met reconstructie 23 Radicale operatie van bilaterale pansinusitis 24 Fenestratie of operatie aan de gehoorbeentjes 25 Resectie van de kaak en van de schedelbasis Oogchirurgie 26 Operaties bij loslating van het netvlies
75
CATEGORIE D1 Algemene en plastische chirurgie / Orthopedie / Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie 1 Volledige gastrectomie + hemipancreatectomie 2 Duodenopancreatectomie 3 Porta-cava anastomose of gelijksoortige operatie 4 Volledige colectomie en reconstructie met behulp van een ileumsegment 5 Thoracaal uitgevoerde oesofagusoperatie 6 Rechtse hepatectomie Vasculaire en cardiopulmonale chirurgie 7 Operatie aan het hart of aan de grote bloedvaten, onder hypothermie 8 Operatie aan het hart of aan de grote thoracale bloedvaten met extracorporale circulatie 9 Pneumectomie Neurochirurgie 10 Operatie van een intracerebraal hematoom 11 Operatie van een intracerebraal gezwel door trepanatie met grote botlap 12 Operatie aan de hypofyse door trepanatie met botlap of langs transnasale weg Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie / Oogchirurgie /
76
CATEGORIE D2 Algemene en plastische chirurgie / Orthopedie / Gastro-enterologische, urologische en gynaecologische chirurgie / Neurochirurgie 1 Operatie van een cerebraal subtentorieel gezwel door trepanatie met grote botlap 2 Operatie van een intracerebraal aneurysma 3 Operatie van een intramedullair gezwel 4 Operatie van een gezwel in de pontocerebellaire hoek Keel-, neus- en oorchirurgie en stomatologie / Oogchirurgie / Transplantaties 6 nier 7 beenmerg 8 pancreas 9 hart en/of longen 10 nier en lever 11 lever
77
1 kompressen – elastische bandages andere, bv. zwangerschapsgordels, kniebandages, enkelbandages en eenvoudige lendengordels paar elastische kousen (spataderkousen) 2 aankoop of verandering van orthopedische zolen (per zool) reparatie van de zool 3 krukken en stokken aankoop huur reparatie 4 externe borstprothesen aan de prothesen aangepaste bustehouders of hemdjes 5 Gewone rolstoel, door de gebruiker zelf voortbewogen
MV
NEE
85%
MV NEE MV NEE niet vergoed
85% 85% 0%
MV NEE MV NEE niet vergoed MV NEE niet vergoed
85% 85% 85% 0%
65
65
met verband Opmerkingen
Materiaal in hulpbehoevendheid
Maximumvergoeding 100% (in €)
Maximumvergoeding 85% (in €)
Normaal vergoedingspercentage
Duur/termijn
VG: Voorafgaande goedkeuring (gedetailleerd medisch rapport en kostenraming vereist)
Artikelen
MV: Medisch voorschrift
BIJLAGE II: Orthopedische apparaten, gordels, bandages en andere medische hulpmiddelen die worden vergoed voor 85%, of voor 100% in geval van erkende ernstige ziekte
3 paar per jaar 4 stuks per jaar
2 stuks per kant per jaar
*
aankoop huur < 3 maanden huur > = 3 maanden reparatie onderhoud (banden enz.)
MV
VG
MV
NEE
MV
VG
5 jaar
85%
650
85% 5 jaar
VG niet vergoed
85%
650
85% 0%
6 rollator/looprek 2 wielen en zitting aankoop huur < 3 maanden huur > = 3 maanden reparaties
* MV
VG
85%
MV NEE MV VG niet vergoed
140
140
1 goedkeuring, herhaalbaar
niet
100
1 goedkeuring, herhaalbaar
niet
1.000
1 goedkeuring, herhaalbaar
niet
85% 85% 0%
7 toiletstoel, douchestoel (thuis) aankoop huur < 3 maanden huur > = 3 maanden reparaties
* MV
VG
85%
MV NEE MV VG niet vergoed
100
85% 85% 0%
*
8 bed, type ziekenhuisbed (thuis) aankoop huur < 3 maanden huur > = 3 maanden reparatie of gebruik in instelling met medische uitrusting
MV
VG
85%
MV NEE MV VG niet vergoed
1.000
85% 85% 0%
9 matras tegen doorligwonden, inclusief compressor aankoop huur < 3 maanden huur > = 3 maanden 10 apparaat tegen slaapapneu (CPAP), inclusief luchtbevochtiger aankoop
79
* MV
VG
MV MV
NEE VG
MV
VG
3 jaar
85%
500
500
1.700
1.700
85% 85% 5 jaar
85%
huur < 3 maanden huur > = 3 maanden accessoires en onderhoud CPAP na afloop van jaar van aankoop 11 bloeddrukmeter reparatie 12 aerosol aankoop huur huur > = 3 maanden reparatie 13 materieel voor de follow-up en de behandeling van met insuline behandelde diabetes bloedglucosemeter
14
teststrips, insulinespuiten, lancetten materieel voor de follow-up en behandeling van nietinsulineafhankelijke diabetes type 2 met geglycosyleerde hemoglobine hoger dan 7% bloedglucosemeter teststrips
15 incontinentiemateriaal 16 stomamateriaal 17 haarprothese - pruik 18 paar corrigerende op maat gemaakte orthopedische schoenen aankoop in geval van pathologie van de voet die niet voor de vergoeding voor 100% in aanmerking komt aankoop in geval van pathologie van de voet die voor de
80
MV MV
NEE VG
MV
VG
MV
VG
85% 85% 1 jaar 5 jaar
niet vergoed MV
VG
VG
MV
VG
MV
VG
MV
VG
350
85%
125
125
125
125
0% 5 jaar
MV NEE MV VG niet vergoed
MV
85%
85% 85% 85% 0%
3 jaar
100%
75 MV alleen voor eerste aankoop
100%
3 jaar 1 jaar
85% 85%
75 500
85%
600
600
85%
750
750
maximumvergoeding per jaar
*
MV
VG
MV
NEE
MV
VG
MV
VG
85%
720
nvt
2 paar per jaar
MV
VG
100%
nvt
1.440
2 paar per jaar
85% 1 jaar
19
20
21 22 23
vergoeding voor 100% in aanmerking komt aankoop in geval van ernstige aandoening van de voet reparatie na overlegging factuur ledematen, segmenten van ledematen, scharnierende orthesen aankoop reparatie na overlegging factuur andere apparaten waarvan de geraamde prijs meer bedraagt dan 2000 € of specifiek, elektrisch of elektronisch materiaal en/of materiaal op maat in geval van ernstige ziekte (aankoop) irrigatoren en thermometers vacuümsystemen voor de behandeling van impotentie
apparaat voor het meten van de stollingstijd 24 injectiespuiten
25 Vaste kosten voor de aanpassing van de woning of een voertuig, domotica- , computer- en telebewakingsapparatuur, meubilair niet strikt voor medische doeleinden, zoals relaxfauteuils en andere vergelijkbare artikelen, vallen niet onder het GSZV en worden derhalve niet vergoed.
81
MV NEE
VG NEE
MV MV
VG VG
individueel te bepalen, kostenraming vereist individueel te bepalen
MV
VG
individueel te bepalen, kostenraming vereist
MV
VG
individueel te bepalen, kostenraming vereist
niet vergoed MV VG MV
VG
MV
VG
niet vergoed
100% 85%
nvt
2 paar per jaar
*
0% 200
200 criteria: in geval van levenslange antistolling criteria: in geval van diabetes (zie 13) of andere chronische ziekten die herhaalde injecties vereisen
0%
*
Titel III - PROCEDURES
Hoofdstuk 1 - Verzoeken om vergoeding en bewijsstukken
1. Algemene bepalingen 1.1. De in Titel II van deze algemene uitvoeringsbepalingen bedoelde verstrekkingen moeten zijn uitgevoerd door personen die wettelijk bevoegd zijn om een medisch of paramedisch beroep uit te oefenen, of in medische of paramedische inrichtingen die door de bevoegde autoriteiten zijn erkend. 1.2. De kosten van geneeskundige verzorging die door de zorgverlener (arts, tandheelkundige, verloskundige, verpleegkundige, beoefenaar van een paramedisch beroep enz.) aan zijn echtgenoot, erkende partner, bloedverwanten in de opgaande en nederdalende lijn, schoonvader, schoonmoeder, broers, zussen, zwagers, schoonzussen, schoondochters, schoonzoons, ooms, tantes, neven en nichten wordt verleend, worden niet vergoed door het GSZV. De kosten van de producten en benodigdheden die daarbij worden gebruikt, komen echter wel in aanmerking voor vergoeding overeenkomstig de bepalingen van de gemeenschappelijke regeling. 2. Verzoek om vergoeding Behalve in geval van overmacht moeten de verzoeken om vergoeding door de aangeslotene binnen 18 maanden na de datum van de verstrekking door middel van het naar behoren in te vullen formulier "Verzoek om terugbetaling van ziektekosten" worden ingediend. De aangeslotene moet op het door hem ingediende verzoek het soort terugbetaling vermelden, namelijk: a) "normale" terugbetaling; b) terugbetaling "ongeval" of "beroepsziekte" (onder vermelding van de overeenkomstige referenties); c) terugbetaling "ernstige ziekte" (onder vermelding van de overeenkomstige referenties); d) terugbetaling voor "personeel met standplaats buiten de Europese Unie". 3. Te verstrekken documenten en informatie 82
3.1 De originele facturen of kwitanties (behalve in geval van verzoeken om aanvullende vergoeding) waarop voor elke medische verrichting de datum en het betaalde honorarium moeten zijn vermeld. Behalve in geval van naar behoren gemotiveerde gevallen van overmacht, zoals verlies, diefstal of vernietiging, worden kopieën, afschriften en betalingsherinneringen niet geaccepteerd. In geval van een operatie dient de chirurg de aard van de operatie nauwkeurig op te geven. Teneinde het medische geheim te waarborgen, mag deze informatie worden verstrekt in een aan de raadgevend arts gerichte gesloten enveloppe. 3.2
Het originele voorschrift. Een kopie van het voorschrift of van elk ander officieel document waarin de gegevens zijn overgenomen die in het voorschrift zijn vermeld, kan echter worden aanvaard indien de zorgverlener het originele document moet bewaren of indien de zorgen of behandelingen moeten worden herhaald.
3.3
De referentie van de voorafgaande goedkeuring/kostenraming voor tandverzorging
De aangeslotene dient zijn verzoek om terugbetaling te ondertekenen en te bevestigen dat de bijgevoegde documenten in overeenstemming zijn met de werkelijkheid en dat de facturen zijn betaald. Een niet ondertekend verzoek om terugbetaling kan niet worden behandeld. 4. Bijzondere bepalingen 4.1. Verzoeken om de bijzondere vergoeding in de zin van artikel 24 van de gemeenschappelijke regeling moeten worden ingediend binnen twaalf maanden te rekenen vanaf de datum waarop de kosten van de laatste verstrekking die valt in de in aanmerking genomen periode van twaalf maanden, zijn vergoed. 4.2. Voor niet in euro luidende verstrekkingen is de omrekeningskoers die voor de tarifering en de terugbetaling wordt gebruikt die van de maand waarin het verzoek om terugbetaling bij het afwikkelingsbureau is geregistreerd. In geval van een aanzienlijke devaluatie kan het afwikkelingsbureau echter de omrekeningskoers toepassen van de maand van de meest recente medische verstrekking die bij het verzoek om terugbetaling is gevoegd. Deze uitzondering geldt alleen voor de medische prestaties die hebben plaatsgehad tijdens de drie aan de devaluatie voorafgaande maanden. 4.3. De vergoeding wordt overgemaakt op de bankrekening waarop het salaris of pensioen wordt gestort. 5. Bewijsstukken 5.1. De kwitanties en facturen moeten in overeenstemming zijn met de wetgeving van het land waar zij zijn afgegeven of moeten de volgende gegevens bevatten: • • 83
de volledige naam van de zieke; de aard van de medische verrichting of verrichtingen;
• •
de datum waarop elke medische verrichting heeft plaatsgehad en het honorarium dat voor elke verrichting is betaald; de naam en de officiële gegevens betreffende de zorgverlener.
5.2. Voorschotten of vooruitbetalingen op honoraria worden slechts in aanmerking genomen wanneer zij tegelijk met de eindfactuur worden ingediend.
6. Geneesmiddelen Geneesmiddelen worden vergoed op grond van kwitanties of facturen van de apotheker die de volgende gegevens bevatten: • • •
• • • •
de naam van de voorschrijvend arts; de volledige naam van de patiënt; de benaming van het voorgeschreven geneesmiddel of, in geval van generieke geneesmiddelen, die van het afgegeven product, of de samenstelling van de bereiding in geval van volgens magistrale receptuur bereide geneesmiddelen (het nummer van de bereiding volstaat niet); de prijs van elk product; de volledige prijs en, voor rechthebbenden op de aanvullende dekking, de daadwerkelijk betaalde prijs; de datum waarop de geneesmiddelen werden verstrekt; het stempel en de handtekening van de apotheker.
Deze vermeldingen zijn ook in geval van herhalingsrecepten absoluut noodzakelijk.
84
Hoofdstuk 2 - Programma's voor preventief onderzoek
1. Het Centraal Bureau, op voorstel van de Medische Raad en na advies van het Beheerscomité voor de gemeenschappelijke ziektekostenverzekering (CGAM), stelt de lijst vast van de medische onderzoeken die deel uitmaken van de programma's voor preventief onderzoek. De samenstelling en de periodiciteit van deze programma's worden vastgesteld volgens de leeftijd en het geslacht van de rechthebbenden. Deze informatie wordt ter kennis van de aangeslotenen gebracht. De samenstelling van de programma's kan worden aangepast om rekening te houden met de ontwikkeling van de medische technieken op het betrokken gebied. 2. De rechthebbende die het preventief onderzoek wenst te ondergaan, dient een verzoek daartoe in te dienen bij het afwikkelingsbureau waaronder hij ressorteert. Na verificatie van zijn rechten en van het tijdstip waarop het vorige preventieve onderzoek heeft plaatsgehad, geeft het afwikkelingsbureau aan het erkende centrum een machtiging af waarbij het instemt met de overname van de kosten (autorisation de prise en charge). Alleen de kosten van preventieve onderzoeken die overeenkomstig de programma's en volgens de voor de programma's vastgestelde periodiciteit in de erkende centra worden verricht, worden voor 100% vergoed en rechtstreeks door het GSZV betaald zonder dat zij aan de aangeslotene in rekening worden gebracht. De kosten betreffende eventuele aanvullende onderzoeken waarin de programma's niet voorzien, worden overeenkomstig de geldende bepalingen vergoed. De kosten van vervoer, van verblijf en van een begeleidend gezinslid worden niet vergoed. 3. Wanneer een rechthebbende om redenen buiten zijn wil niet naar een erkend centrum kan gaan, kan het afwikkelingsbureau hem de toestemming geven de preventieve onderzoeken te laten verrichten in medische centra of door zorgverleners in zijn standplaats of woonplaats. Om zijn kosten voor 100% vergoed te krijgen, dient de aangeslotene een specifiek verzoek om terugbetaling in te dienen waarin alle betrokken kosten zijn vermeld en de originele bewijsstukken bij te voegen.
85
Hoofdstuk 3 - Het gemeenschappelijk stelsel van ziektekostenverzekering als aanvullende verzekering Toepassingsregels
1. Definitie De aanvullende dekking heeft ten doel de verzekerden die gedekt zijn door een nationaal socialezekerheidsstelsel hetzelfde niveau van vergoeding van medische kosten te garanderen als dat waarop zij aanspraak zouden hebben kunnen maken als zij door het GSZV als hoofdverzekering zouden zijn gedekt, zonder dat dit evenwel voor dit stelsel tot nietgerechtvaardigde uitgaven leidt. De vergoeding voor een verstrekking kan nooit meer bedragen dan 100%, zelfs niet in geval van vergoeding uit hoofde van een aanvullende particuliere verzekering, tenzij door het forfaitaire karakter van deze verzekering een nauwkeurige afrekening niet mogelijk is.
2. Rechthebbenden op de aanvullende verzekering De volgende personen komen voor de aanvullende dekking in aanmerking: 2.1. de aangeslotene in de zin van artikel 2 van de regeling die vrijwillig van een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziektekostenverzekering als hoofdverzekering gebruikmaakt; 2.2. de echtgenoot of de erkende partner van de aangeslotene die geen winstgevende beroepsbezigheid uitoefent of die geen inkomen uit een vroegere bezigheid ontvangt, maar die door een andere wettelijke of bestuursrechtelijke ziekteverzekering kan zijn gedekt en vrijwillig van een dergelijke andere ziekteverzekering gebruikmaakt; 2.3. de echtgenoot of de erkende partner die een winstgevende beroepsbezigheid uitoefent of een inkomen uit een vroegere bezigheid in de zin van artikel 13, tweede alinea, van de regeling ontvangt, op voorwaarde dat zijn jaarlijks inkomen vóór aftrek van belasting lager ligt dan het basissalaris van een ambtenaar met de rang AST2/1, waarop de aanpassingscoëfficiënt is toegepast voor het land waar het inkomen wordt ontvangen, en dat hij voor alle door het GSZV gegarandeerde prestaties door een ander stelsel van ziektekostenverzekering is gedekt; 2.4. Teneinde het recht op de aanvullende dekking van zijn echtgenoot of partner te behouden, dient de aangeslotene het afwikkelingsbureau jaarlijks het meest recente beschikbare officiële bewijsstuk (zoals de belastingaanslag of elk ander door de bevoegde nationale instanties opgesteld document) toe te sturen waarin het door zijn echtgenoot of partner ontvangen inkomen vóór aftrek van belastingen wordt vastgesteld.
86
Op grond van deze documenten kan het recht dan worden verlengd van 1 juli van het lopende jaar tot 30 juni van het volgende jaar. Wanneer een echtgenoot of partner in de loop van het jaar een beroepsinkomen begint te ontvangen, wordt het bedrag aan inkomsten (vóór aftrek van belastingen) dat tijdens het gedeelte van het jaar werkelijk werd ontvangen in aanmerking genomen om het recht op de aanvullende dekking vanaf de datum van ontvangst van het eerste inkomen vast te stellen. Indien het beroepsinkomen van de echtgenoot of partner in de loop van het jaar verandert, wordt alleen met deze verandering rekening gehouden om de rechten voor het volgende jaar vast te stellen; 2.5. de ten laste van de aangeslotene komende kinderen in de zin van artikel 2 van bijlage VII bij het Statuut, voor zover het bovenbedoelde stelsel waaronder de echtgenoot of de partner valt accepteert deze kinderen zonder aanvullende premie als hoofdverzekering te dekken.
3. Procedure Personen die recht hebben op een aanvullende dekking moeten eerst gebruikmaken van hun nationale hoofdverzekering en bij deze hoofdverzekering om vergoeding van hun medische kosten verzoeken. Het GSZV treedt slechts als aanvullende verzekering op. De kosten van verstrekkingen waarvoor de hoofdverzekering geen vergoeding toekent, kunnen echter door het GSZV worden vergoed, op voorwaarde dat zij voor vergoeding door het stelsel in aanmerking komen. In dat geval is de door het GSZV toegekende vergoeding vergelijkbaar met die welke zou zijn toegekend indien het GSZV als hoofdverzekering had gegolden. Indien als gevolg van de keuzevrijheid van de zorgverlener, met name voor de kosten van verstrekkingen die in het buitenland zijn verleend, geen enkele vergoeding door de hoofdverzekering mogelijk is, kan het GSZV eveneens gelden voor verstrekkingen waarvan het de vergoeding waarborgt mits door middel van bewijsstukken wordt aangetoond dat eerst alle regels en procedures van de hoofdverzekering zijn nageleefd. In dat geval treedt het GSZV uitsluitend voor de betrokken verstrekkingen in de plaats van de hoofdverzekering. Op een aanvullende dekking recht hebbende personen die afhangen van een stelsel van rechtstreekse verlening van prestaties kunnen alleen een vergoeding voor in de particuliere sector gemaakte kosten krijgen – voor de verstrekkingen die in onderstaande lijst zijn vermeld – indien is aangetoond dat het openbare stelsel duidelijke tekortkomingen vertoont (bijvoorbeeld lange wachttijden, niet-voorhanden behandelingen): • • • • •
ziekenhuisopnames en operaties behandelingen en onderzoeken in een ziekenhuis rusthuizen en zorginstellingen ziekenoppas thermale kuren en herstelkuren.
Een voorafgaande goedkeuring is vereist. Andere verstrekkingen dan die vermeld in bovenstaande lijst kunnen door het GSZV worden vergoed, op voorwaarde dat zij voor vergoeding door het stelsel in aanmerking komen. 87
De beperkingen van de vrije keuze gelden noch voor de aangeslotene, noch voor de ten laste komende kinderen die aanvullend zijn gedekt. 4. Vergoeding De verzoeken om terugbetaling moeten volgens de gebruikelijke regels bij het afwikkelingsbureau worden ingediend. Wanneer de verstrekkingen gedeeltelijk door de hoofdverzekering zijn terugbetaald, dienen een kopie van de facturen en de originele, door de hoofdverzekering verstrekte afrekening waarin de vergoede verstrekkingen in detail zijn vermeld, bij het verzoek om terugbetaling te worden gevoegd. Indien niet de volledige kostprijs van de verstrekking voor rekening van de patiënt komt, maar slechts het te zijnen laste blijvende gedeelte ervan (bijvoorbeeld: eigen bijdrage, aanvullende honoraria), dienen niettemin de volledige kostprijs van de verstrekking en het bedrag van de door de hoofdverzekering betaalde vergoeding, en niet alleen de werkelijk door de verzekerde betaalde prijs, te worden opgegeven. Aangezien de aanvullende vergoeding per verstrekking wordt berekend, dient naast elke verstrekking de reeds ontvangen vergoeding te worden vermeld. Alleen het eventuele verschil tussen het door het GSZV gewaarborgde bedrag en de van het externe stelsel verkregen vergoeding kan tot de voor de verschillende verstrekkingen vastgestelde vergoedingspercentages en –bedragen worden vergoed. Indien het onmogelijk blijkt de totale kostprijs van de verstrekking te verkrijgen en op voorwaarde dat deze voor vergoeding in aanmerking komt, kan de eigen bijdrage tegen het in het kader van het stelsel vastgestelde percentage worden terugbetaald. Indien het GSZV accepteert in de plaats te treden van de hoofdverzekering, dient de originele, betaalde factuur, onder vermelding van de met redenen omklede weigering van de hoofdverzekering, bij het verzoek om terugbetaling te worden gevoegd.
88
Hoofdstuk 4 - Overname van kosten en toekenning van voorschotten
Overeenkomstig artikel 30 van de gemeenschappelijke regeling kunnen aan de aangeslotenen voorschotten worden verstrekt, teneinde hen in staat te stellen omvangrijke uitgaven het hoofd te bieden. Deze voorschotten worden hoofdzakelijk toegekend in de vorm van een overname van kosten (prise en charge) en bij wijze van uitzondering in de vorm van voorschotten. Voor rechthebbenden op de aanvullende dekking van het GSZV kan niet worden overgegaan tot de overname van kosten of de toekenning van voorschotten, tenzij door middel van bewijsstukken is vastgesteld dat het GSZV overeenkomstig de voorschriften van deze titel inzake de aanvullende dekking in de plaats zal treden van de hoofdverzekering.
1. Overname van kosten (prise en charge) Behalve in dringende gevallen of in geval van overmacht dient de overname van kosten vooraf door de aangeslotene te worden aangevraagd. De overname van kosten wordt in de volgende gevallen toegestaan: •
In geval van ziekenhuisopname: in dat geval dekt de overname van kosten de hoofdfacturen en de facturen van de chirurg. In geval van afzonderlijke facturering kunnen ook de facturen van de anesthesist en van de assistent door een overname van kosten worden gedekt. De geldigheidsduur van dit soort kostenovernames is vastgesteld op 60 dagen. Voor ziekenhuisopnames van langere duur dient een verzoek om verlenging, vergezeld van een medisch rapport waarin deze verlenging wordt gerechtvaardigd, bij de raadgevend arts te worden ingediend.
•
In geval van zware ambulante behandelingen, in het kader van een ernstige ziekte, bijvoorbeeld in geval van radiotherapie, chemotherapie, dialyse.
•
In geval van herhalingsaankopen van dure geneesmiddelen, zoals groeihormonen, van herhaalde gebruikmaking van een ambulance of lichte ziekenwagen, of van dure onderzoeken, indien de maandelijkse kostprijs meer bedraagt dan 20% van het pensioen of het basissalaris van de aangeslotene.
In het kader van een overname van kosten wordt het gedeelte van de kosten dat na de vaststelling van het voor het rekening van het gemeenschappelijk stelsel komende gedeelte ten laste van de aangeslotene blijft, in principe ingehouden op de toekomstige vergoedingen waarop de aangeslotene recht heeft, en eventueel op het salaris, pensioen of elk ander bedrag dat hem verschuldigd is door de instelling waaronder hij ressorteert. Op verzoek van het afwikkelingsbureau kan het saldo op de bankrekening van het GSZV worden overgemaakt. 89
2. Voorschotten Op verzoek van de aangeslotene voor wie het gemeenschappelijk stelsel als hoofdverzekering geldt kan een kredietkaart worden verstrekt in het kader waarvan de debitering 60 dagen einde maand wordt uitgesteld. Wanneer het onmogelijk is een dergelijke kaart te verstrekken, kan op een met redenen omkleed verzoek van de aangeslotene een voorschot op de vergoeding worden toegekend in de vorm van een overschrijving op zijn bankrekening indien zijn pensioen of basissalaris gelijk is aan of lager ligt dan dat van een ambtenaar met de rang AST2/1 en indien de medische kosten die de aangeslotene in de loop van de maand verwacht te maken hoger liggen dan 20% van zijn pensioen of zijn basissalaris. Het voorschot wordt automatisch teruggevorderd indien de aangeslotene na verloop van drie maanden na de storting van het voorschot geen verzoek om terugbetaling van zijn medische kosten heeft ingediend, behalve indien de behandeling langer duurt en er vóór het einde van de behandeling geen tussentijdse factuur kan worden opgemaakt.
90
Hoofdstuk 5 - Erkenning als ernstige ziekte
1. Definitie Als ernstige ziekten worden met name erkend: tuberculose, kinderverlamming, kanker, geestesziekte en andere ziekten die naar het oordeel van het tot aanstelling bevoegde gezag (TABG) even ernstig zijn. In laatstgenoemd geval betreft het aandoeningen die in wisselend mate de volgende vier criteria combineren: • • • •
ongunstige prognose ten aanzien van de levenskansen; chronisch verloop van de ziekte; behoefte aan ingrijpende diagnostische en/of therapeutische maatregelen; bestaan of risico van een ernstige handicap.
2. Dekking Het vergoedingspercentage van 100% geldt voor: •
de medische kosten die in het licht van de wetenschappelijke kennis rechtstreeks met de ernstige ziekte verband blijken te houden, ongeacht of het gaat om kosten voor de diagnose, de behandeling, de follow-up van de ontwikkeling van die ziekte of om eventuele complicaties of gevolgen ervan;
•
de voor vergoeding in aanmerking komende kosten die verband houden met een eventuele hulpbehoevendheid die het gevolg is van de ernstige ziekte.
3. Procedures Het verzoek tot erkenning van een ziekte als ernstige ziekte moet vergezeld gaan van een uitvoerig medisch rapport, dat in een enveloppe met de vermelding "vertrouwelijk" naar de raadgevend arts moet worden gezonden. Bij een eerste verzoek moet dit rapport de volgende gegevens bevatten: • • • •
de datum van de diagnose; de precieze diagnose; de fase van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt en de eventuele complicaties; de noodzakelijke behandeling.
De dekking van 100% van de kosten ten gevolge van de ziekte wordt toegekend voor een periode van ten hoogste 5 jaar, die begint te lopen op de datum van het medisch attest en eindigt op de datum waarop de periode van 5 jaar waarvoor de dekking van 100% geldt, afloopt. 91
Het afwikkelingsbureau brengt de aangeslotene er tijdig van op de hoogte dat de looptijd van de dekking afloopt, teneinde het hem mogelijk te maken een verzoek om verlenging, in te dienen, dat vergezeld moet gaan van een medisch rapport waarin nadere gegevens worden verstrekt over: • •
de evolutie van de ziekte; de nog noodzakelijke behandeling en/of het nog noodzakelijke toezicht.
Het besluit inzake de dekking van 100% wordt op gezette tijden onderzocht op grond van de bijgewerkte gegevens over de gezondheidstoestand van de betrokken persoon en van de wetenschappelijke vooruitgang, teneinde zo nodig de omvang van de dekking opnieuw te beoordelen. 4. Terugwerkende kracht In principe wordt de dekking van 100% slechts toegekend vanaf de datum van het medisch attest waarop het verzoek tot erkenning van de ziekte als ernstige ziekte is gebaseerd. Op naar behoren gemotiveerd verzoek van de aangeslotene, waarin deze de betrokken verstrekkingen aangeeft die zijn vermeld in de afrekeningen betreffende de hem toegekende vergoedingen, kan de dekking van 100%, na advies van de raadgevend arts, met terugwerkende kracht worden toegekend. Deze terugwerkende kracht kan in geen geval de in artikel 32 van de gemeenschappelijke regeling vastgestelde termijn waarna het recht op vergoeding van de kosten vervalt, overschrijden.
92
Hoofdstuk 6 - Vaststelling van de bijzondere vergoeding – artikel 72, lid 3, van het Statuut
De wijze van berekening van de in artikel 72, lid 3, van het Statuut bedoelde bijzondere vergoeding en de daarvoor geldende voorwaarden zijn vastgelegd in artikel 24 van de gemeenschappelijke regeling. Deze aanvullende vergoeding kan worden toegekend wanneer de door de aangeslotene gemaakte kosten die door deze algemene uitvoeringsbepalingen niet van het toepassingsgebied van genoemd artikel zijn uitgesloten en die niet zijn vergoed, over een periode van 12 maanden meer bedragen dan de helft van het in die periode ontvangen gemiddelde maandelijkse statutaire basissalaris. Het niet-vergoede gedeelte van de kosten dat de helft te boven gaat van dat gemiddelde maandelijkse inkomen wordt voor 90% vergoed aan een aangeslotene zonder uit zijnen hoofde verzekerde persoon, en voor 100% in de andere gevallen.
1. Procedure De bijzondere vergoeding wordt berekend op basis van de datum van de verstrekkingen en niet op basis van de datum van de afrekeningen. De aangeslotene die in aanmerking zou kunnen komen voor de bijzondere vergoeding ontvangt automatisch of op zijn verzoek een kennisgeving die is opgesteld op grond van de maximumbedragen die in de loop van de 36 voorgaande maanden te zijnen laste zijn gebleven. In deze kennisgeving wordt rekening gehouden met de in artikel 65 van het Statuut bedoelde aanpassing van de bezoldigingen. De aangeslotene dient de kennisgeving naar behoren ondertekend terug te sturen, onder vermelding van de door hem gekozen periode van 12 maanden. Wanneer de aangeslotene deze periode niet opgeeft, wordt voor de berekening van de bijzondere vergoeding de periode gekozen die voor hem het voordeligst is. De kosten die worden ingediend nadat de bijzondere vergoeding is toegekend, kunnen niet tot een aanvullende bijzondere vergoeding leiden.
2. Bijzonderheden Wanneer het tijdvak van twaalf opeenvolgende maanden gedeelten van maanden omvat, worden bij het berekenen van het gemiddelde van het maandelijkse basissalaris, het maandelijkse basispensioen of de maandelijkse basisvergoeding, de basissalarissen in aanmerking genomen vanaf de maand waarin bedoeld tijdvak een aanvang heeft genomen tot en met de maand waarin dit tijdvak is geëindigd.
93
Indien de gezinssituatie tijdens het gekozen tijdvak is gewijzigd, wordt de voor de aangeslotene voordeligste situatie in aanmerking genomen voor de vaststelling van het te vergoeden percentage.
94
Hoofdstuk 7 - Vaststelling van de egalisatiecoëfficiënten – artikel 20, lid 5
Krachtens artikel 20, lid 5, van de gemeenschappelijke regeling worden, teneinde alle verstrekkingen in om het even welke lidstaat van de Europese Unie op gelijke voet te behandelen, ten minste om de 2 jaar egalisatiecoëfficiënten vastgesteld.
1. Referentielidstaat De te vergoeden maximumbedragen waarin deze algemene uitvoeringsbepalingen voorzien worden vastgesteld aan de hand van de prijzen die in België algemeen gelden voor de betrokken verstrekkingen.
2. Waarnemingstijdvak Voor de berekening van de prijsverschillen in de gezondheidskosten tussen de lidstaten van de Europese Unie worden alleen de afgelopen twee jaar in aanmerking genomen.
3. Wijze van berekening van de egalisatiecoëfficiënten 3.1. Teneinde te garanderen dat het werkelijke vergoedingstarief voor elk van de verstrekkingen waarvoor een vergoedingsplafond geldt in 8 van de 10 gevallen gelijk is aan dat in de referentielidstaat, wordt de egalisatiecoëfficiënt voor de betrokken lidstaat vastgesteld op grond van statistische gegevens die voldoende representatief zijn voor de kosten die tijdens het waarnemingstijdvak in die lidstaat zijn gemaakt door de personen die bij het GSZV zijn aangesloten. 3.2. Wanneer er geen statistische gegevens voorhanden zijn die voldoende representatief zijn, wordt de egalisatiecoëfficiënt vastgesteld door de prijsindex van de gezondheidskosten van de betrokken lidstaat te vergelijken met die van de referentielidstaat. De prijsindexen van de gezondheidskosten waarvan gebruik wordt gemaakt, zijn die welke door EUROSTAT zijn vastgesteld. 3.3. Indien de in een lidstaat vastgestelde prijzen lager liggen dan de in de referentielidstaat waargenomen prijzen, wordt geen egalisatiecoëfficiënt toegepast en worden de betrokken verstrekkingen vergoed overeenkomstig de voor de referentielidstaat vastgestelde maximumvergoedingen. 3.4. Wanneer wijzigingen in de prijzen van de gezondheidskosten in een lidstaat het onmogelijk maken een vergoedingstarief te garanderen dat in 8 van de 10 gevallen gelijk is aan dat waargenomen in de referentielidstaat, moet de egalisatiecoëfficiënt worden herzien voordat de in artikel 20, lid 5, van de gemeenschappelijke regeling genoemde termijn van 2 jaar is verstreken. 95
Hoofdstuk 8 - Vaststelling van de vergoedingsgrondslagcoëfficiënten – artikel 21, lid 1
Wanneer de kosten zijn gemaakt in een land buiten de Europese Unie waar de kosten buitengewoon hoog zijn, worden deze kosten door toepassing van een vergoedingsgrondslagcoëfficiënt verminderd tot een niveau dat vergelijkbaar is met het gemiddelde van de kosten in de Europese Unie; de door het Statuut voorgeschreven vergoedingstarieven worden op die grondslag toegepast. De vergoedingsgrondslagcoëfficiënten worden alleen toegepast voor derde landen waar de prijsindexen van de gezondheidskosten gelijk zijn aan of hoger liggen dan 25% van het binnen de Europese Unie waargenomen gemiddelde en in geval van verstrekkingen waarvan de prijs gelijk is aan of 25% hoger ligt dan het gemiddelde in de Unie. Wanneer de prijs van een verstrekking vergelijkbaar is met het gemiddelde van de prijzen in de Unie, wordt de vergoedingsgrondslagcoëfficiënt niet toegepast. De vergoedingsgrondslagcoëfficiënten worden, na advies van de raadgevend arts, niet toegepast in geval van ernstige ziekte, op voorwaarde dat er in de Europese Unie geen gelijkwaardige behandeling voor die ziekte bestaat. De vergoedingsgrondslagcoëfficiënt wordt vastgesteld door de prijsindexen van de gezondheidskosten van het betrokken land te vergelijken met het in de Europese Unie waargenomen gemiddelde. De prijsindexen van de gezondheidskosten waarvan gebruik wordt gemaakt, zijn die welke door de OESO en EUROSTAT zijn vastgesteld. De coëfficiënten worden op gezette tijden, afhankelijk van de beschikbaarheid van nieuwe bijgestelde indexen, aangepast en ter kennis van de aangeslotenen gebracht.
96
Hoofdstuk 9 - Controle van de financiële staten van het GSZV artikel 45, lid 5
1. Krachtens artikel 45, lid 5, van de gemeenschappelijke regeling stelt de rekenplichtige van de Commissie een controleur aan die in overeenstemming met de bepalingen van Richtlijn 2006/43/EG van het Europees Parlement en de Raad is toegelaten tot het uitvoeren van wettelijke controles van boekhoudbescheiden van ondernemingen. 2. Daartoe stelt de rekenplichtige, na advies van het Beheerscomité, de taakomschrijving vast voor de door de aangestelde controleur uit te voeren controleopdracht. 3.
De aangestelde controleur moet volledig onafhankelijk zijn van de rekenplichtige en diens diensten en mag in geen geval tegelijk met zijn opdracht, namelijk de wettelijk voorgeschreven controle van de rekeningen van het GSZV, een adviesverlenende functie in het kader van een commercieel mandaat vervullen.
4. De aangestelde controleur moet in het kader van zijn opdracht een duidelijke verbintenis, in de vorm van een accountantsverklaring, aangaan in verband met de door hem gecontroleerde rekeningen van het GSZV. 5. De accountantsverklaring kan een van de volgende drie vormen aannemen: •
een accountantsverklaring zonder voorbehoud: de controleur bevestigt dat de jaarrekeningen van het GSZV in overeenstemming met de voorschriften en waarheidsgetrouw zijn en een getrouw beeld van het resultaat van de verrichtingen van het afgelopen boekjaar, van de financiële situatie en van het patrimonium geven aan het einde van dat boekjaar.
•
een accountantsverklaring met voorbehoud: in dat geval: a) heeft de controleur fouten, afwijkingen of onregelmatigheden bij de toepassing van de boekhoudkundige beginselen vastgesteld, waarvan de gevolgen weliswaar aanzienlijk zijn, maar ontoereikend om de jaarrekeningen in hun geheel te verwerpen; b) of is de controleur niet met de door hem nodig geachte zorgvuldigheid kunnen te werk gaan, hoewel de hem opgelegde beperkingen hem niet voldoende belangrijk lijken om te weigeren een accountantsverklaring af te geven. De controleur moet, welke ook de situatie is, in zijn verslag duidelijk de aard van de fouten of de beperkingen vermelden, die hem ertoe hebben gebracht een voorbehoud te maken. Elk uit de eerstgenoemde situatie voortvloeiend voorbehoud moet bovendien, in de mate van het mogelijke, met cijfers worden gestaafd. Uit de cijfergegevens moet duidelijk blijken welke invloed deze situatie heeft op de betrokken post van de jaarrekeningen, op het resultaat van het boekjaar en op de beginbalans, indien deze door de fout wordt beïnvloed. In de als tweede genoemde situatie moeten de bedragen van de jaarrekeningen worden vermeld die door de beperking van de controles zouden kunnen zijn beïnvloed.
97
•
weigering een accountantsverklaring af te geven: er kunnen zich twee gevallen voordoen: a) de controleur heeft voldoende belangrijke fouten, afwijkingen of onregelmatigheden vastgesteld om de waarheidsgetrouwheid en de deugdelijkheid van de jaarrekeningen in hun geheel in twijfel te trekken; b) de beperkingen die aan de controleur werden opgelegd of de omstandigheden zijn van die aard dat het hem niet mogelijk is zijn oordeel op de jaarrekeningen in hun geheel te baseren.
De controleur moet in beide situaties hetzelfde soort informatie over de aard van de afwijkingen en de met cijfers gestaafde gevolgen verstrekken als in het geval van de accountantsverklaring met voorbehoud.
98
