1 Genevieve Barrier:
Emergency medical services for treatment of mass casualties (Záchranná služba při hromadných neštěstích) Critical Care Medicine 1989, Vol.17, No.10, s.1062-67) Francouzský systém záchranné služby spočívá na lékařích, obvykle s odborností anesteziolog, a nazývá se Service d`Aide Médicale Urgente (SAMU) - služba rychlé lékařské pomoci. Současné právní základy byly dány v lednu 1986. Systém zahrnuje dispečink pro příjem tísňového volání, který je přímo propojen s hasiči a policií, a zajišťuje dodržení lékařského tajemství. V situaci nouze pracuje záchranná služba na třech úrovních: a) na místní úrovni - starosta je zodpovědný za bezpečí občanů a musí zajistit činnost záchranné služby při situacích nouze. Plány jsou připravovány hasiči, což jsou civilní zaměstnanci, pouze v Paříži a v Marseille jsou to vojáci. b) na úrovni departmentu (tj.kraje) - pokud rozsah katastrofy překročí místní možnosti, aktivuje se regionální krizový plán. Tento plán se nazývá Organisation des Secours (tj.organizace pomoci). Je řízen starostou nebo prefektem (přednostou). c) na celostátní úrovni - pokud vznikne katastrofa postihující celý stát, krizové řízení přebírá ministerstvo vnitra. V Paříži je město a department administrativně totéž; pařížské SAMU (nebo SAMU 75) je organizace závislá na ministerstvu zdravotnictví a na úřadu řídícím všechny universitní nemocnice v Paříži (Assistance Publique - Hôpitaux de Paris). SAMU má v krizovém plánu za úkol poskytovat lékařskou péči a odbornou první pomoc (advanced life support - ALS); mezi hlavní úkoly patří: a) poslat lékaře na pomoc komukoli v nouzi, b) nalézt pro postižené dostupné lůžko v nemocnici a c) koordinovat účinnou lékařskou pomoc a příjem v nemocnici bez průtahů. Podobně jako ostatní střediska záchranné služby ve Francii sestává SAMU 75: a) z operačního střediska - dispečinku, který je v nemocnici Necker a b) z mobilních jednotek - urgentní mobilní a resuscitační služba (Service Mobile d´Urgence et de Réanimation - SMUR), umístěných v nemocnicích poblíž pravděpodobného výskytu hromadných neštěstí v místech velkého soustředění obyvatelstva jako jsou vlaková nádraží, velké obchodní domy a sportovní areály. Ambulance vyjíždějící z nemocnic Necker, Lariboisiere, Hôtel Dieu, Saint-Antoine a Pitié-Salpétriere se rychle dostanou k pacientovi kdekoli v Paříži (obr.1). Ambulance SMUR má v osádce lékaře (po celou dobu výjezdu nebo částečně), dále zdravotníka se znalostí resuscitace (SZP) a řidiče, jímž je hasič. Komunikační systém pařížské záchranné služby je umístěn v operačním středisku v nemocnici Necker a je přímo propojen s místními a centrálními úřady, s dispečinkem hasičů a velitelstvím policie. Má také spojení na střediska záchranné služby v okolí Paříže, na jednotky intenzivní péče, anesteziologicko-resuscitační oddělení a akutní příjmová oddělení, aby byla zajištěna komunikace volajícího lékaře, lékaře u výjezdu a lékaře na příjmu v nemocnici. Dvakrát denně dispečink prověřuje počet volných lůžek na akutních odděleních. Počítačové systémy se osvědčují.
Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
2 Krizový plán města Paříže V minulých letech se vyskytly teroristické bombové útoky v Paříži v alarmujícím počtu, zvláště v roce 1986. Zdravotnický plán města Paříže pro poskytnutí odborné přednemocniční lékařské pomoci a hospitalizaci poraněných v případě teroristického útoku nebo hromadného neštěstí se nazývá „Bílý plán“. Tento plán je koordinován s „Červeným plánem“, který mají hasiči pro zajištění první pomoci a bezpečnosti pro postižené obyvatelstvo. V rámci Červeného plánu spolupracují také vojenští lékaři při poskytování odborné přednemocniční péče (ALS) - viz obr. 2. Pařížská záchranná služba (SAMU de Paris), která je zodpovědná za urgentní lékařskou péči o civilní obyvatelstvo, spolupracuje běžně s hasiči. Vzrůst počtu teroristických útoků přiměl civilní a vojenské lékaře záchranné služby a hasičů koordinovat plány poskytování lékařské péče při hromadném výskytu raněných, aby byli postižení ošetřeni co nejdříve na místě neštěstí a pak s co nejmenšími průtahy převezeni do nejvhodnějších nemocnic. To vyžaduje vzájemnou komunikaci s místem neštěstí, s dispečinkem SAMU, s mobilními ambulancemi (SMUR) a jednotkami intenzivní péče v nemocnicích. Vyhlášení poplachu Poplach (obr.3) může být vyhlášen policií nebo hasiči a pak není nutno jej ověřovat. Příjde-li výzva od občana nebo z nemocnice, musí být zpětně ověřena policií, aby se zabránilo falešným bombovým poplachům. Po ověření lékař na dispečinku SAMU: a) vyhlásí poplach; b) vyšle 3 resuscitační ambulance na místo neštěstí a c) vyrozumí krizový štáb. Varovný signál je vyslán do všech 9 resuscitačních ambulancí, všem ambulancím bez lékaře, které jsou právě mimo nemocnice, dále Červenému kříži, všem jednotkám intenzivní péče, všem dostupným lékařům-anesteziologům, vedoucím pracovníkům nemocnic a všem nemocnicím regionu. V operačním středisku SAMU je svolán krizový štáb složený z lékaře SAMU, vedoucího pracovníka nemocnice a zástupce ministerstva zdravotnictví. Tento štáb má za úkol urychlit rozhodování a usnadnit komunikaci operačního střediska SAMU se zdravotníky na místě neštěstí, s akutními odděleními nemocnic a se třemi středisky SAMU v okolí Paříže. Štáb také komunikuje s administrativou nemocnic, kam jsou převáženi postižení, s Centrálním úřadem pro pomoc obyvatelstvu (Assistance Publique), s odbory ministerstva zdravotnictví a s vedením Červeného kříže. Komunikace mezi záchrannou službou, hasiči a policií je přímá a stálá. Aktivace Plán aktivace spočívá ve vyslání a koordinaci ambulancí a lékařů na místě katastrofy, aby byla poskytnuta odborná lékařská péče poraněným a aby mohli být co nejdříve hospitalizováni v odpovídající nemocnici, jakmile je jejich stav stabilizován a mohou být transportováni. Dvě ze tří resuscitačních ambulancí vyslaných na místo neštěstí jsou vyslány z nemocnice Necker a jedna z nejbližší takto vybavené nemocnice. V osádce ambulance je anesteziolog, který právě slouží, sestra specializovaná v oboru resuscitace, resident v oboru intenzivní péče a řidič. Pařížská SAMU nemůže vyslat na místo katastrofy více než 7 z 9 resuscitačních ambulancí, které má k dispozici, protože dvě zbylé musí ponechat v rezervě pro další akutní případy. SAMU také užívá nelékařské ambulance (z nemocnic či Červeného kříže) pro dopravu lehce raněných.
Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
3 Na místě neštěstí Na místě neštěstí pracovníci záchranné služby (SAMU) a) vyhodnotí počet postižených a závažnost poranění; b) provedou vytřídění raněných a poskytnou jim odbornou lékařskou péči spolu s vojenskými lékaři pracujícími u hasičů; c) zařídí distribuci raněných na dostupná lůžka v nemocnicích a d) koordinují transport raněných do odpovídajících nemocnic. Evakuace postižených musí být co nejbezpečnější a co nejúčinnější. Vedoucí lékař sdělí dispečinku SAMU přesné zhodnocení závažnosti a typu poranění a zařizuje transport těchto pacientů. Lékař v dispečinku SAMU určí vhodné nemocnice, kam mají být poranění převezeni, a sdělí tuto informaci zpět na místo neštěstí. Nejprve jsou přepraveni pacienti s ohrožením života, nakonec pak lehce ranění a ambulantní pacienti. Velitel hasičů nese odpovědnost za bezpečí postižených i záchranných pracovníků, je velitelem operačního řídícího střediska a určuje místo pro třídění raněných. Povinností hasičů je poskytovat první pomoc pro záchranu života postižených na místě neštěstí a dopravit raněné na místo určené pro jejich třídění. Tam se jim dostane odborné lékařské péče od vojenských lékařů a lékařů SAMU. Jakmile vedoucí lékař SAMU rozhodne o evakuaci postižených, pomáhají hasiči přenášet raněné z prostoru třídění k ambulancím. Mnozí řidiči sanitek jsou také hasiči. Povinnosti policie jsou: a) identifikace všech osob v postiženém prostoru a všech, kteří tam přicházejí, každý příchozí musí mít uniformu (modrou policisté a hasiči, bílou záchranná služba), která je pro jedno použití; b) řízení dopravy na místo a z místa neštěstí; c) zajištění bezpečnosti úředních osob, které se dostaví na místo neštěstí; d) organizace místa pro setkání se zástupci sdělovacích prostředků, kde jsou v bezpečí informováni zástupcem hasičů o situaci. SAMU se neúčastní informování sdělovacích prostředků na místě katastrofy a zachovává lékařské tajemství o stavu postižených v prostoru třídění. Úkolem policie je také zajistit přistání vrtulníků, pokud je nutné, místo přistání je určeno po dohodě s vedením SAMU. Prostor třídění raněných by měl být na uzavřeném a bezpečném místě, kde mohou být ranění ošetřeni v co největším pohodlí a v bezpečí, mimo dosah zvědavců a sdělovacích prostředků. Zdravotnický personál pomáhá všem postiženým, nejprve je ošetří a potom převeze do vhodné nemocnice. Každá osádka má potřebné zásoby zdravotnického materiálu a vybavení ve voze a v případě potřeby požádá vedení SAMU o jejich doplnění. Tyto požadavky jsou sděleny do operačního střediska SAMU a materiál je poslán na místo neštěstí zásobovacím vozem. Žádný zdravotník nesmí opustit svého přiděleného pacienta, dokud nedorazí do nemocnice. Při poskytování odborné lékařské pomoci (ALS) určí lékaři zařazení pacienta do jedné ze 4 kategorií podle závažnosti zranění (obr.4). V prostoru třídění jsou pacienti klasifikováni jako: a) velmi urgentní (EU) a vážně poranění (U1), kteří potřebují zajištění dýchacích cest a umělou ventilaci, hemodynamickou stabilizaci s intravenózní terapií, stabilizaci fraktur či umístění v teple, aby se zabránilo teplotním ztrátám; b) poranění (U2) a lehce poranění (U3), kteří potřebují stabilizaci fraktur, přípravu na převoz, psychologickou podporu a vysvětlení, proč musí na převoz čekat. Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
4
Každý poraněný je přidělen některému lékaři či zdravotníkovi, takže nikdo nemá pocit, že zůstal bez ošetření. Všechny informace o pacientovi musí být sděleny tomu zdravotníkovi, který ho má na starosti. Rozhodnutí o transportu pacienta vydá vedoucí lékař SAMU poté, co obdrží z operačního střediska informaci o cílové nemocnici a zjistí od lékaře z prostoru třídění, že pacient je schopen transportu. Určí příslušnou ambulanci a sdělí její osádce místo určení, u policie zjistí vhodnou trasu pro převoz. Nikdo se nedostane do třídícího prostoru, aniž by byl prohlédnut lékařem od hasičů, který zde má příjmovou službu. Podobně nikdo tento prostor neopustí bez kontroly lékařem SAMU, který má na starosti transport raněných. Každý pacient propouštěný z třídícího prostoru musí mít identifikační označení, které zahrnuje: jméno pacienta, pokud je známo; identifikaci, pokud je jméno neznámé; skóre závažnosti poranění; číslo převážející ambulance; cílovou nemocnici a čas odvozu z místa neštěstí. V nemocnici má administrativní pracovník, který je stále v kontaktu s krizovým štábem, aktuální seznam volných intenzivních lůžek pro urgentní a těžce raněné pacienty (EU a U1). Vyšle osádku ambulance s raněným přímo na oddělení, aniž by pacient musel projít obvyklou přijímací procedurou. Tam již na pacienta čekají lékaři, kteří byli upozorněni dispečinkem SAMU. Ostatní pacienti jsou posláni na traumatologické oddělení, kde je lékaři vyšetří a poskytnou jim vhodné lůžko a péči. Po převozu pacienta do vhodné nemocnice se ambulance vrátí na místo neštěstí, kde může být osádka případně vyměněna, ambulance se vyčistí a doplní se zásoby. Pak je k dispozici pro další transport. Při veškeré této činnosti je nutno počítat s možností vzniku další katastrofy na stejném místě. Jsme si vědomi ohrožení při explozi bomby, kdy po příchodu záchranných složek může vybuchnout další výkonnější bomba a poraní i zachránce. Pokud taková situace nastane, řídící stanoviště musí informovat velitelství policie, hasičů i záchranné služby. Na místo jsou pak vyslány dvě zbylé resuscitační ambulance, které byly v rezervě pro běžný provoz SAMU v Paříži. To znamená vyhlášení nejvyšší závažnosti v operačním středisku SAMU („červené světlo“), okamžitě jsou kontaktovány 3 střediska SAMU v okolí Paříže s žádostí o pomoc. Ony zase uvedou do pohotovosti svá sousední střediska SAMU a všechny nemocnice. Ambulance z okolních SAMU přivolané na místo neštěstí pracují pod velením řídících pracovníků pařížské SAMU a principy záchranného systému se nemění. Podobně se postupuje, pokud druhá bomba vybuchne na jiném místě, potom však odpovědnost za zdravotnické řešení této situace přebírá středisko SAMU, které je nejblíže této druhé katastrofě. Konec poplachu Po převezení posledního raněného z místa neštěstí informuje vedení SAMU dispečink a uloží mu vyhlásit ukončení poplachu. (obr.5) To se provádí v opačném pořadí než při jeho vyhlašování. Pak je organizována první schůzka odpovědných pracovníků záchranné služby, hasičů a policie na místě katastrofy. Zde se kontroluje identifikace postižených, vážnost jejich poranění a cílová nemocnice. Některé oběti byly mrtvé ještě před příchodem záchranných složek. Nyní policie provádí jejich identifikaci a sepíše seznam. Lékaři záchranné služby se pak vrátí do operačního střediska a dokončí lékařské vyhodnocení, předají všechny dostupné údaje lékařům v nemocnicích a obdrží od nich zprávy o pacientech. Záchranná služba pak co nejdříve odešle konečný oficiální seznam postižených a jejich cílových nemocnic správě nemocnic, ministerstvu zdravotnictví a velitelství policie. Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
5 SAMU pak denně dostává informaci o pacientech, o jejich případném přeložení do jiné nemocnice, i údaje o ambulantních pacientech. Následné zprávy o pacientech obdrží SAMU po 24 hodinách, po 48 hodinách a potom při propuštění pacienta z nemocnice. Úloha Bílého plánu při teroristickém bombovém útoku v roce 1986 Mezi březnem a zářím 1986 vzrostl počet postižených i závažnost poranění. V tomto období bylo v Paříži podniknuto 9 bombových útoků se 166 postiženými. Postižení byli rozděleni do dvou skupin: skupina 1. vážně poranění (EU a U1) a skupina 2. lehce poranění (U2 a U3). Mohli jsme sledovat dokumentaci u 150 raněných, některé záznamy chyběly. Ve skupině 1. chyběl pouze 1 záznam, 62 záznamů chybělo ve skupině lehce raněných, u cizinců nebo pacientů, kteří odjeli z Paříže brzy po neštěstí a nemohli být dále sledováni. 16 pacientů zemřelo, 8 z nich okamžitě a 8 později (Tab.1). Hlavní příčinou pozdějších úmrtí byla kombinace poranění plic s dalším závažným zraněním. Průměrný věk a pohlaví raněných obou skupin se nelišilo a celková délka hospitalizace závisela na závažnosti zranění (Tab.2 a 3). Prvotní diagnóza, odpovídající ošetření a transport do vhodné nemocnice jsou nejdůležitějším předpokladem pro úspěšné vyléčení těchto těžce zraněných pacientů. Ze 150 dále sledovaných postižených bylo 10 převezeno do nevhodného zdravotnického zařízení; 5 pacientů skupiny U2 mělo nadsazenou klasifikaci a po hospitalizaci se brzy zotavili a 5 dalších mělo skóre podhodnoceno, jejich stav se zhoršoval a bylo nutno je posléze přeložit na oddělení s intenzivní péčí (Tab.4). Pokud jsou těžce poranění pacienti (EU a U1) okamžitě a účinně vyšetřeni a ošetřováni, může to svádět k propuštění lehce raněných a ambulantních pacientů z třídícího prostoru, aby si vyhledali sami ošetření. Nepokládáme tento postup za správný, jak jsme zjistili systematickým sledováním, 40% postižených při bombovém útoku utrpělo ušní poranění (Tab.5); rok po úraze se u mnohých z nich projevily následky. Závěr Naše zkušenosti lze shrnout do následujících závěrů: a) Pokud se stane hromadné neštěstí, koordinace mezi záchrannými složkami musí být co nejkvalitnější, aby práce byla efektivní. To je možné pouze tehdy, když je předem kvalitně vypracován formální protokol, kde jsou všechny postupy jasně definovány. V Paříži jsou dány Červeným plánem pro první pomoc a odbornou lékařskou pomoc a Bílým plánem pro odbornou lékařskou pomoc v návaznosti na transport a hospitalizaci. b) Nejúčinnější organizace těchto návazných kroků je ve využití anesteziologů. Poskytnou odbornou lékařskou pomoc, resuscitaci, zhodnocení před podáním anestézie, anestézii pro chirurgické zákroky i intenzivní péči, to vše je přínosem pro pacienta. c) Jsme přesvědčeni, že všichni postižení mají být hospitalizováni, i tzv. „lehce ranění“. Zjistili jsme, že mnozí z nich utrpěli poškození, které se teprve projeví, zvláště v případě poranění, která nejsou na první pohled patrná, např. ušní poranění nebo jiná vnitřní zranění způsobená výbuchem. Všichni postižení musí být důkladně prohlédnuti specialisty ve vhodné nemocnici, kde bude zajištěno v klidném prostředí správné stanovení diagnózy a ošetření. Všichni postižení mohou požadovat náhradu, počáteční diagnóza tedy musí být kompletní a co nejlépe zdokumentována, což lze samozřejmě nejlépe provést ve specializovaném zařízení. Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
6
d) Lékaři, kteří pracují v rámci zdravotnických krizových plánů, a zvláště lékaři záchranné služby přicházející na místo katastrofy jsou dobrovolníci a musí samozřejmě počítat s možností vážného poranění. My však potřebujeme kvalitní lékaře, nikoli hrdiny. Klademe důraz na to, aby všichni lékaři SAMU dodržovali bezpečnostní předpisy vojenských velitelů zodpovědných za krizové plány, přestože většina lékařů jsou civilisté.
Obr. 1. Sídla vozidel záchranné služby v Paříži
Obr. 2. Záchranný systém
(ČERVENÝ PLÁN)
ZÁCHRANNÝ SYSTÉM
(BÍLÝ PLÁN)
Velitel záchranného systému = hasičský důstojník. SAMU
HASIČSKÁ BRIGÁDA
Bezpečnost
Záchrana
Hasič Vedoucí lékař
Vojenští lékaři
SAMU Vedoucí lékař
Vyhledání Intenz.péče Chirurgie
Lékaři SAMU
Třídění na místě neštěstí Odborná lékařská pomoc (ALS)
Shromáždění raněných
Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
Zdravotnická evakuace
Hospitalizace
(
[email protected])
7 Obr. 3. Aktivace odborné lékařské pomoci
POLICIE
POPLACH pro SAMU
NEMOCNICE
HASIČI
OČITÍ SVĚDKOVÉ OVĚŘENÍ
KRIZOVÝ ŠTÁB: - konzultant - lékař SAMU - zástupce vedení nemocnice - zástupce ministerstva zdrav.
AKCE 3 resuscitační ambulance + ved.lékař s vozem
VAROVNÝ POPLACH všechny vozy záchranné služby nemocnice v okolí všechny jednotky intenzivní péče
Obr. 4. Klasifikace poranění EU:
extrémně urgentní - životní ohrožení nutné okamžité ošetření a převoz v kritickém stavu U1: závažné poranění, multitrauma jednotka intenzivní péče a operace během 6 hodin U2: poranění, nutná hospitalizace U3: lehké poranění, ambulantní pacient, psychické trauma nutné vyšetření v nemocnici (zvl. na ORL odd.) Obr. 5. Záchranný systém - ukončení pohotovosti A) První schůzka záchranných složek na místě neštěstí Pracovníci SAMU Lékaři - hasiči Pracovníci policie -------------------------------------------------------------------------------------------------------UKONČENÍ POHOTOVOSTI KRIZOVÝ ŠTÁB B) Konečná lékařská schůzka
Informace pro - vedení nemocnic - velitelství policie
Informace pro Zprávy o pacientech ministerstvo zdravotnictví - denně o vývoji zdrav.stavu - sekundární transporty - stav ambulantních pacientů
Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
8 Tab. 1. Postižení (n=150) při bombových útocích - Paříž 1986: úmrtí ________________________________________________________________ Mrtví do 30 min. 8 Pozdější úmrtí (do 6 hod.) 4 Pozdější úmrtí (více než týden) 4 Celkem mrtvých 16______________________________ Tab. 2. Průměrný věk a pohlaví postižených vzhledem k vážnosti poranění (n=150) - nebyly nalezeny významné rozdíly ________________________________________________________________ Závažnost poranění Prům. věk Pohlaví (M/Ž)_____ Ohrožení života (EU) + závažné poranění (U1) 32 1,1 Poranění hospitalizovaní (U2) 35 1,1 ambulantní (U3)_____________________________________________ Tab. 3. Délka hospitalizace vzhledem k závažnosti poranění (n=150) ________________________________________________________________ Závažnost poranění Poranění Hospitalizace Prům.pobyt v nem. (n) (n) (dny)________ Ohrožení života (EU) 32 32 25 Závažné poranění (U1) 14 14 9 Poranění hospitalizovaní (U2) 104 27 3 ambulantní (U3)_____________________________________________ Tab. 4. Změny v hodnocení závažnosti poranění (n=150) ______________________________________________________________ Původní třídění Třídění Změna skóré na místě v nemocnici závažnosti_____ Ohrožení života (EU) + závažné poranění (U1) 46 41 5 (0,9%) Poranění hospitalizovaní (U2) 104 99 5 (2,1%) ambulantní (U3)______________________________________________ Tab. 5. Ušní poškození vzhledem k závažnosti poranění (n=150) ___________________________________________________________________ Závažnost poranění (n) Tympanický blast Jiné poškození Celkem __ EU + U1 (46) 44% 11% 55% U2 + U3 (104) 12% 28% 40% Celkem (150) 21% 23% 44%___
Zdroj a překlad: Informační středisko MEKA, Úrazová nemocnice v Brně
(
[email protected])
