GÁBOR DÉNES FİISKOLA PÁLYÁZAT RENDSZERES SZOCIÁLIS ÖSZTÖNDÍJRA ______/______. tanév ____ félév Kérjük olvasható, nyomtatott nagybetőkkel kitölteni! A hallgató neve: …………………………….. Születési neve: ……………………………….. Szak: ……………………………………………….…Évfolyam: ………………………..….. Születési hely, év, hó nap: ……………………………………………………………………... Édesanyja leánykori neve: …………………………………………………………………….. Tanulmányok kezdete: ………………………………………………………………………… EHA kód: ……………………………………………………………………………………… Finanszírozási forma a tanulmányok kezdetén: ………………………………………………. Finanszírozási forma jelenleg: ………………………………………………………………… Állandó lakcím: ……………………………………………………………………………….. Ideiglenes/Értesítési lakcím: …………………………………………………………………… Telefon (amelyen elérhetı): ……………………………………………………………………. E-mail: ………………………………………………………………………………………….. A hallgatói normatíva 20 %-ára jogosult hallgató: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni)
Fogyatékossággal él 67 %-os rokkant Családfenntartó (legalább egy saját gyermeke van) Nagycsaládos (legalább 3 gyermeke van, vagy legalább 2 testvére van vagy 2 kiskorú gyermek gyámja) Halmozottan hátrányos helyzető Árva Mindkét szülıje, ill. vele egy háztartásban élt hajadon, nıtlen, elvált vagy házastársától külön élt szülıje elhunyt
tartós nevelésbe vett hallgató hozzátartozója után ápolási díjra jogosult 1
A hallgatói normatíva 10 %-ára jogosult hallgató: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni)
gyámsága nagykorúság miatt szőnt meg hátrányos helyzető hallgató félárva állami gondozott hallgató A családtagokra vonatkozó jellemzık: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni)
munkanélküli, aki munkanélküli juttatásban részesül ………. fı munkanélküli, aki nem részesül munkanélküli juttatásban ………. fı gyermekét egyedül neveli, mert elvált ………. fı gyermekét egyedül neveli, mert külön élnek ………. fı rokkantnyugdíjas ………. fı öregségi nyugdíjas ………. fı tartósan beteg ………. fı tanuló testvér/még nem általános iskolás testvér ………. fı munkanélküli testvér ………. fı
2 pont 3 pont 2 pont 1 pont 3 pont 1 pont 3 pont 1 pont 1 pont
A kérvényezıre vonatkozó jellemzık: (Kérjük x-szel jelölni és minden x-et okirattal igazolni)
tartósan beteg saját gyermeket nevel …….. fı öneltartó
5 pont 2 pont 1 pont
Családtagok (eltartók, eltartottak és a kérelmezı A kérvényezıvel közös háztartásban egy fıre jutó nettó jövedelem / év (3 hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás): Név
szül.év rokoni kapcsolat
foglalkozás
Összes nettó jövedelem: …………………. Ft Egy fıre esı jövedelem (összjövedelem/eltartók+eltartottak): ………………… Ft
2
havi nettó jövedelem
Az összjövedelembe nem tartozó jövedelmek: GYES/GYED, családi pótlék árvaellátás diákhitel ösztöndíj jellegő juttatások (Bursa, Esély) egyéb:
40.000 Ft alatt 40.001-45.000 Ft 45.001-50.000 Ft 50.001-55.000 Ft 55.001-60.000 Ft 60.001 Ft felett
5 pont 4 pont 3 pont 2 pont 1 pont 0 pont
A kérvényezı lakhelyének távolsága az intézménytıl (kérjük x-szel jelölni és lakcímigazoló kártya másolatával igazolni) 50 km alatt 50-100 km 101-150 km 151-200 km 200 km felett
1 pont 2 pont 3 pont 4 pont 5 pont
Mennyibe kerül az egyszeri hazautazás (oda-vissza) vonaton / buszon / egyéb állandó lakhelyre (IC pótjegy nélkül)? …………….. Ft Lakáskörülmények: Szülıkkel Saját lakás Kollégium/Melyikben?: ……………………………….. Albérletben (albérleti szerzıdésigazolást csatoljon!) Egyéb: …………………………………………………..
0 pont 0 pont 1 pont 2 pont 0 pont
Egyéb: Ingatlanok száma, mérete (ház, lakás, nyaraló, stb.) …………………………………………………………………………………………………... Autók száma, típusa: ………………………………………………………………………….. Elızı félévi tanulmányi átlag: ……………………
3
Más egyetemen vagy fıiskolán hallgatói jogviszony van-e?
igen
nem
Elızı félévi szociális támogatást:
Nem igényelt
Igényelt, de nem kapott
Igényelt és kapott
Amennyiben kapott támogatást, ennek összege /hóra vonatkozólag:
……………….. Ft
Egyéb, elnyert pályázatok: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Egyéb szociális helyzetet befolyásoló körülmény, amely ebben a kérvényben még nem szerepelt: (Kérjük röviden megfogalmazni, és csatolt okmányokkal igazolni!) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Csatolt mellékletek száma: ………… db Csatolt mellékletek felsorolása: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Kérjük mellékelni minden x-szel jelölt, vagy aláhúzott adatra vonatkozó igazolást. Hiányosan beadott kérvény érvénytelen! Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az őrlapon és a csatolt mellékleten szereplı adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a valódi helyzetem lényegesen eltér az itt feltüntetett adatoktól, akkor a Fıiskola fegyelmi eljárást indíthat ellenem. Az idı közben bekövetkezett változásokat bejelentem.
Dátum: …………………………………..
A hallgató aláírása: ……………………
4
A hallgató neve: …………………………….. Születési év, hó, nap: ………………………………..
Szak: …………………………………………Évfolyam: ……… Tagozat: …………………
A Bizottság döntése:
IGEN / NEM Megítélt összeg (Ft/hó)
Pontszám összesen:
Elutasítás esetén indok: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...
Budapest, …………………………….
Tanulmányi Bizottság vezetıje:……………………….
5
