"FYSIOTHERAPIE BIJ HALSKLIERDISSECTIE" Een richtlijn voor onderzoek en behandeling van schouderklachten na halsklierdissectie

"FYSIOTHERAPIE BIJ HALSKLIERDISSECTIE" Een richtlijn voor onderzoek en behandeling van schouderklachten na halsklierdissectie C.P. VAN WILGEN (Namens de Nederlandse Fysiotherapie Halsklier Dissectie Studiegroep)

Correspondentie C.P. van Wilgen Afd Mondheelkunde, Kaakchirurgie en bijzondere Tandheelkunde Academisch Ziekenhuis Groningen Postbus 30.001, 9700 RB, Groningen Nederland Email [email protected] Telefoon: 050 3612567

Fysiotherapie bij halsklierdissectie 1

FYSIOTHERAPIE BIJ HALSKLIER DISSECTIE Richtlijn voor onderzoek en behandeling van schouderklachten na halsklierdissectie

Inhoudsopgave: Voorwoord

Pagina 3

Inleiding

Pagina 4

Tabel van beschreven evidentie van fysiotherapie na halsklierdissectie

Pagina 5

Stroomdiagram

Pagina 7

Preoperatieve fase

Pagina 10

Postoperatieve fase (klinisch)

Pagina 11

Conclusie

Pagina 14

Fysiotherapeutische overdrachtsbrief

Pagina 15

Voorstel voor fysiotherapeutische behandeling na een halsklierdissectie

Pagina 17

Patiënten oefenfolder

Pagina 19

Literatuur

Pagina 23

Bijlage 1: metingen

Pagina 25

Bijlage 2: score formulieren

Pagina 27

1-Pre-operatieve fase + vragenlijsten SDQ en RAND 36 2-Klinische post-operatieve fase 3-Post-klinische fase + vragenlijsten SDQ en RAND 36 4-Uitvallers


Voorwoord Deze richtlijn "Fysiotherapie bij halsklierdissectie" is opgesteld door de Nederlandse Fysiotherapie Halsklier Dissectie Studiegroep . Deze studiegroep wordt gevormd door een aantal fysiotherapeuten die werkzaam zijn in centra waar hoofd-hals oncologische chirurgie, inclusief halsklierdissecties (HKD), worden verricht. Het bleek de studiegroep dat er geen consensus is over de behandeling van klachten na een HKD en dat weinig fysiotherapeuten weten wat een HKD is en wat de gevolgen kunnen zijn voor het houdingsen bewegingsapparaat. De richtlijn "Fysiotherapie bij halsklierdissectie" is dan ook primair bedoeld voor die fysiotherapeuten die geconfronteerd worden met patiënten die een HKD hebben ondergaan en als gevolg daarvan klachten in de nek- en schouderregio ervaren. De richtlijn beoogt een praktische handreiking te zijn voor de fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling bij patiënten die een HKD hebben ondergaan zowel in de klinische fase als ook in de postklinische fase. In de richtlijnen staat opgesomd die aspecten die een fysiotherapeut zou kunnen onderzoeken c.q. behandelen. Naast het klinische deel bevat deze richtlijn een wetenschappelijk deel. De scoreformulieren in bijlage 2 zijn met name bedoeld voor het gemeenschappelijke deel, hiermee kunnen alle gegevens systematisch worden vastgelegd. De richtlijnontwikkeling heeft tot gevolg gehad dat binnen de studiegroep langdurig is gediscussieerd over de rol van de fysiotherapeut bij patiënten die een HKD hebben ondergaan. Deze discussie was uitgebreid omdat het bewijs voor het nut van fysiotherapie bij patiënten die een HKD hebben ondergaan veelal zwak is of totaal ontbreekt. De richtlijn is dan ook de consensus van de studiegroep gecombineerd met "the best available evidence" (zie literatuurlijst). In deze richtlijn wordt alleen ingegaan op schouderproblematiek optredend na een HKD. Andere problematiek die kan optreden als gevolg van de operatie en de HKD zoals ademhalingsproblemen, trismus, oedeem etc. zullen in deze richtlijn niet worden besproken. De studiegroep realiseert zich dat deze richtlijn "Fysiotherapie bij halsklierdissectie" misschien voor ons wel het (voorlopig) eindpunt is van een discussie maar dat collega's binnen en buiten de fysiotherapie waarschijnlijk nog veel kunnen bijdragen aan deze richtlijn. De studiegroep staat dan ook open voor suggesties voor verbeteringen van de tekst en voor nieuwe ideeën en ontwikkelingen.

De leden van de Nederlandse Fysiotherapie Halsklierdissectie Studiegroep zijn (alfabetisch): Wim Brendeke, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem Dr. Pieter U Dijkstra, Academisch Ziekenhuis, Groningen Drs. Cornelis JT de Goede, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Anita van Opzeeland, MCL zuid, Leeuwarden Ad Kerst, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Drs. Muriel Koolstra, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Martijn M Stuiver, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam Dr. C Paul van Wilgen, Academisch Ziekenhuis, Groningen drs.MariekeWilschut , Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Correspondentie-adres voor deze richtlijn: C.P. van Wilgen Afd Mondheelkunde, Kaakchirurgie en bijzondere Tandheelkunde Academisch Ziekenhuis Groningen Postbus 30.001, 9700 RB, Groningen Nederland Email [email protected] Telefoon: 050 3612567 Fysiotherapie bij halsklierdissectie 3

Inleiding Halsklierdissectie's (HKD) worden als electieve of preventieve operatie uitgevoerd bij patiënten met tumoren in het hoofd-hals gebied. Na een HKD (radicaal, gemodificeerd radicaal of selectief) heeft een patiënt een verhoogd risico op schouderklachten.1,2,3,4 Een verhoogd risico voor het ontstaan van schouderklachten treedt op bij die patiënten waarbij er sprake is van een (tijdelijke) uitval van de m. trapezius pars descendens (en eventueel transversus). Deze uitval kan het gevolg zijn van een neurotmesis (bij resectie) of neuropraxie (bij sparen) van het cervicale deel van de n. accessorius (de elfde hersenzenuw). Het lijkt belangrijk uitval van de m. trapezius pars descendens in een vroeg stadium te onderkennen zodat met gerichte adviezen, klachten voorkomen kunnen worden. Als klachten reeds aanwezig zijn kunnen adviezen over het gebruik van de schouder van belang zijn. In de klinische fase moet reeds besloten worden of een fysiotherapeutische (vervolg) behandeling geïndiceerd is. In het stroomdiagram staat aangegeven welke stappen doorlopen moeten worden om tot dat besluit te komen. Het fysiotherapeutisch onderzoek, beschreven in deze richtlijn, geeft inzicht in het functioneren van de m. trapezius pars descendens, (eventuele) schouderklachten en de weefsels die verantwoordelijk zijn voor de pijn. Daarnaast worden richtlijnen gegeven voor een (eventuele) vervolgbehandeling.5,6,7 Fysiotherapeutische behandelmethoden die in de literatuur zijn beschreven dateren uit de jaren tachtig en zijn niet geëvalueerd in gecontroleerde prospectieve studies. De behandeleffecten zijn hierdoor niet te beoordelen. De programma's, die beschreven zijn, lijken een positief effect te hebben 8 maar toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen wat de werkelijke effectiviteit van de programma's is. De fysiotherapeutische activiteiten zijn onderverdeeld in het preoperatief consult, het postoperatief consult klinische fase, de fase van langdurige opname en de fase van ontslag. De richtlijn is zodanig geschreven dat in iedere fase duidelijk is wat een fysiotherapeut zou kunnen doen.


Onderwerp: Fysiotherapie bij schouderklachten na halsklier dissecties Auteurs, jaartal

Studie Populatie type (incl. steekproefgrootte) cohort Radicale halsklierdissectie Steekproef: 32

Inclusie criteria

Johnson et al C/D (1978)

cohort

Populatie? Steekproef:16

?

Fialka et al (1988)

C/D

cohort

Radicale halsklierdissectie Steekproef:18

-elektrotherapie -massage nek schouder -oefentherapie niet nader gespecificeerd

-

Radtke et al C/D (1992)

cohort

Halsklierdissectie Steekproef: 45

Fysiotherapie (niet nader gespecificeerd)

-

Salerno et al (2002)

cohort

Halsklierdissectie met sparen van n accessorius (n=60)

Oefentherapie (n=30) 3 x per week Totaal aantal behandelingen onbekend Behandelperiode gemiddeld 97 dagen

Geen oefentherapie (n=30)

Zilkens et al (1976)

Mate van bewijs C/D

B

Laryngectomie en halsklier dissectie

Interventie (incl. duur, dosering)

Controle (incl. duur, dosering) -

-actieve en passieve range of motion spierversterkend oefeningen ontspanningsoefeningen balspelen -infrarood -spierversterkende oefeningen -actieve range of motion -stretching

Resultaten (effectmaat, incl. follow-up) -pijn -abductie -anteflexie -exorotatie follow-up:? -pijn -armfunctie -mobiliteit -algemeen welbevinden follow-up: 2 jaar -abductie -stand vd scapula -scapula wervelkolom afstand -pijn follow-up: 4 maanden -anteflexie -abductie -scapula wervelkolom afstand follow-up: 3-14 maanden Gemodificeerde Constant Score (bereik 0-85) Een hogere score betekent een beter functioneren

Resultaat

Opmerkingen

-afname pijn Alleen -verbetering van de beschrijving abductie van uitkomst -verbetering anteflexie -afname vd pijn -armfunctie verbeterd -mobiliteit neem toe -welbevinden verbeterd

Alleen beschrijving van uitkomst

-afname pijn -afname van de scapula wervelkolom afstand met gem. 5 mm verbetering van de abductie met ±15 ° -afname van de scapula wervelkolom afstand met gem 30% Gemiddelde score interventie groep 77.4 en van de controle groep 56.2

Voor behandeling geen verschillen tussen de groepen


McNeely et al (2004)

B

Cohort Halsklierdissectie Larynmet sparen n. gectomie accessorius (n=20) en halsklier dissectie

Standard care + Oefentherapie volgens ‘progressive resistance excercise therapy’ protocol 3x per week, 12 weken, alle spiergroepen rond de schouder en scapula (n=9)

Standard care (uitleg en advies, actieve oefentherapie (huiswerk oefeningen met follow-up), pijnpreventie of verlichting, onderhoud van gewrichtsmobili teit, versterkende oefeningen voor compenserende spieren

AROM anteflexie, abductie en exorotatie PROM anteflexie, abductie, exorotatie, endorotatie en horizontale abductie. Pijn en disability (SPADI), Kwaliteit van leven (FACT-G, FACT-H&N)

ROM exorotatie (9.1 vs. 4.6)), afname van pijnscore met 17% (t.o.v. een toename van 1.7% in de controlegroep) Andere verschillen uitkomstmaten niet significant.

Voor behandeling geen verschillen tussen de groepen.


S tro o m d ia g ra m

P re o p e ra tie v e fa s e s tan d aard in ven taris atie / voorlic h tin g

C on s u lt f ys ioth erap ie on d erzoek volg en s p rotoc ol

T u m orres ec tie m et h als klierd is s ec tie, even tu eel m et rec on s tru c tie

P o s to p e ra tie v e fa s e .

R ap p ortag e verw ijzer

n ee

In d ic atie f ys ioth erap ie

R ap p ortag e verw ijzer

ja

ja

n ee

K lin is c h e b eh an d elin g

ja O efen b oekje

n ee

ja

P os tklin is c h e b eh an d elin g

ja

P oliklin is c h e b eh an d elin g

B eh an d elin g eers te lijn

P oliklin is c h e c on trole / B eg eleid in g

O verd rac h t

O verd rac h t eers te lijn

O efen in s tru c tie

O verd rac h t p rotoc ol

O verd rac h t p rotoc ol

R ap p ortag e verw ijz er


Overwegingen bij de beslismomenten (ruitvormige kaders) in het stroomdiagram, postoperatief consult 1. - indicatie fysiotherapie ja/nee? Fysiotherapie is geïndiceerd als er sprake is van: a) verminderde functie van de schoudergordel in vergelijking met de pre-operatieve situatie b) Pijnklachten in de schoudergordel c) Te verwachten klachten door activiteiten d) Beperkingen in de ADL Ad a) Verminderde functie van de schoudergordel in vergelijking met de pre-operatieve situatie wordt vastgesteld op basis van anamnese (pijn, beperkingen) en lichamelijk onderzoek. Belangrijke maten voor de functie zijn: (kwantitatief) een verminderde anteflexie en/ of abductie van > 20° t.o.v. preoperatieve situatie, veranderde positie van de scapula op de thorax en (kwalitatief) afwijkingen van het scapulohumeraal ritme, bijvoorbeeld het optreden van een scapula alata en/ of mediorotatie. Ad b) Pijnklachten in de schoudergordel of nek dienen te worden gepreciseerd: Niet alle pijnklachten komen voor fysiotherapiebehandeling in aanmerking. Wondpijn en neuropathische pijn worden bij voorkeur medicamenteus behandeld. Door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt een uitspraak gedaan over de aard van de pijnklachten. Ad c) Patiënten die hoge eisen stellen aan de functie van hun schoudergordel (door werk of hobby) hebben waarschijnlijk een groter risico op overbelasting van het art. glenohumerale. Oefentherapie ter verbetering van spierfunctie en intensievere begeleiding t.a.v. het hervatten van de normale werkzaamheden kan dan zinvol zijn. Ad d) Beperkingen in de ADL als gevolg van een verstoorde schouderfunctie kunnen, afhankelijk van de bevindingen bij a) t/m d) zowel functiegericht als activiteitengericht worden behandeld. Voorwaardelijk voor fysiotherapeutische interventie zijn: Fysieke en lichamelijk conditie van de patiënt die behandeling mogelijk maken. Een behandelwens van de patiënt. Zie voor details over anamnese en onderzoek pagina 8-11

Behandelserie of éénmalig consult. Fysiotherapie bij halsklierdissectie 8

2. Postklinische behandeling ja/ nee? Poliklinische behandeling of behandeling in de eerste lijn kan overwogen worden indien er sprake is van: a) Actuele (pijn)klachten van de schouder/nek?, NRS/VAS > 4 b) Bewegingsbeperking van de schoudergordel die groter is dan op basis van de operatie mag worden verwacht (de aard van de operatie en de tijd tussen de operatie en ontslag in overweging nemende) c) Een actief instabiele scapula (scapula alata/ mediorotatie bij anteflexie of abductie) d) Bewegingsangst e) Onvoldoende inzicht in de veranderde belastbaarheid van de schoudergordel, of onvoldoende begrip van leefregels/bewegingsadviezen. Poliklinische controle/ begeleiding en oefeninstructie kan overwogen worden indien er sprake is van: a) Postoperatieve radiotherapie f) Voldoende inzicht in de veranderde belastbaarheid van de schoudergordel en voldoende begrip van leefregels/bewegingsadviezen. b) Voldoende bewegingsgevoel c) Ter evaluatie van de functie van de CWK of d) Indien verwacht wordt dat de patiënt klachten ontwikkelt, o.b.v. de aard van de operatie of het activiteitenpatroon van de patiënt. Een behandelwens is voorwaardelijk voor het starten van postklinische behandeling. De reisafstand naar de polikliniek vanaf de woonplaats van de patiënt zal meewegen in de keuze poliklinisch te behandelen, of de behandeling in de eerste lijn voort te zetten.


Preoperatieve fase In het preoperatief consult geeft de fysiotherapeut informatie over de mogelijke gevolgen van een halsklierdissectie voor de schoudergordel en cervicale wervelkolom. Daarnaast wordt informatie gegeven over de rol van de fysiotherapeut in de postoperatieve fase. Relevante gegevens van de patiënt worden verzameld: medische voorgeschiedenis, sociale gegevens zoals o.a. beroep, hobby's en algemeen dagelijks functioneren. Daarnaast wordt de schouderfunctie van de patiënt en de eventuele klachten daarvan in kaart gebracht. De stand van de scapulae wordt vastgelegd. Inventarisatie schoudermobiliteit en schouderpijn. Heeft de patiënt pijn in de schouder in rust, aan de zijde van de (toekomstige) halsklierdissectie of andere zijde? Actieve mobiliteit van abductie en anteflexie wordt gemeten (zie bijlage metingen). Ontstaat er pijn bij bovenstaande bewegingen, aan de zijde van de (toekomstige) halsklierdissectie of andere zijde? Er is gekozen om deze bewegingen te meten omdat deze bewegingen na een HKD met uitval van de n. accessorius het meest frequent beperkt zijn. Inventarisatie van klachten en mobiliteit van de cervicale wervelkolom.9 Zijn er klachten van stijfheid en of bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom (CWK)? Actieve mobiliteit van de rotatie en de extensie worden gemeten (zie bijlage metingen), aangezien deze het meest relevant lijken voor de ADL4. Indien er pijn en / of beperkingen zijn van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom dan kunnen deze middels fysiotherapeutisch onderzoek nader vastgelegd worden.


Postoperatieve fase, (klinisch) In de postoperatieve fase wordt informatie verzameld betreffende de operatie, het type halsklierdissectie, de structuren die gespaard zijn of opgeofferd en het type reconstructie dat is uitgevoerd (medische status). Tijdens klinische postoperatieve fase wordt door middel van de anamnese en het fysiotherapeutisch onderzoek schouderklachten geïnventariseerd. Het moment waarop het postoperatieve onderzoek wordt uitgevoerd is afhankelijk van de uitgebreidheid van de operatie en het postoperatieve beloop. Wanneer alleen een HKD heeft plaats gevonden kan het lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd zodra de drains zijn verwijderd. Bij een uitgebreidere operatie, met een HKD en secundaire reconstructie hangt het tijdstip van onderzoek af van het postoperatief klinisch beloop en de belastbaarheid van structuren van de reconstructie. Voorwaarden voor het fysiotherapeutisch schouderonderzoek zijn dat: -er sprake is van een ongecompliceerde wondgenezing -de drains zijn verwijderd -wondpijn zich op een acceptabel niveau bevindt -patiënt aanspreekbaar is, adequaat is vergelijkbaar met voor de operatie, zelfstandig uit bed kan komen, kan staan en lopen of goed in de rolstoel kan zitten. In de klinische setting kunnen de volgende onderdelen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek aan de orde komen. Voor het wetenschappelijk deel worden alle onderdelen (zie scoreformulieren in bijnlage 2) gemeten.

Anamnese Schouderfunctie. Is er sprake van een verminderde functie aan geopereerde zijde, vergeleken met preoperatief? -Indien ja, -welke activiteiten kunnen vanwege schouderklachten niet of minder goed worden uitgevoerd: wassen, liggen op de schouder, haren kammen, boven schouderhoogte reiken, kamerjas aantrekken? Schouderpijn Het verschil tussen wondpijn en schouderpijn wordt aan de patiënt uitgelegd. Is er sprake van pijn aan de schouder aan de geopereerde zijde? Indien ja, -bij welke activiteiten is er sprake van pijn (wassen, liggen op de aangedane schouder, haren kammen, bovenhands reiken, kamerjas aantrekken, staan met afhangende armen, korte en/of langere tijd wandelen). -bij welke houdingen en bewegingen neemt schouderpijn toe (liggen op de schouder, staan met afhangende armen) -bij welke bewegingen neemt de schouderpijn af. Worden pijnstillers gebruikt? Om de intensiteit van de pijn vast te leggen en het beloop te kunnen bepalen wordt een genummerde VAS-pijn gebruikt. De patiënt geeft de intensiteit van schouderpijn aan met een getal tussen 0-10 of geeft de pijn aan op een lijn van 10 centimeter met daarbij cijfers van 0 - 10.


Lichamelijk onderzoek Inspectie in rust: De algemene inspectie verschilt niet van die van andere patiënten met schouderklachten, daarnaast dient gelet te worden op zwelling, littekenweefsel en huidirritatie of fibrose (vooral na bestraling) die een rol kunnen spelen in de pijnklachten en / of de beperkingen van de schouder of nek regio. Specifiek wordt na HKD gekeken naar de stand van de scapula: -is er sprake van een schouder laagstand -is er sprake van een standsverandering van de scapula (zie bijlage metingen). Mobiliteit De mobiliteit van schouder en cervicale wervelkolom wordt gemeten en vergeleken met de metingen voor de operatie (zie bijlage metingen). Is er sprake van een verminderde beweeglijkheid (of gevoel van stijfheid bij bewegen) in de schouders en nek ten opzichte van voor de operatie? -De actieve mobiliteit anteflexie en abductie wordt vastgelegd (zie bijlage metingen). Door resectie of door beschadiging tijdens de operatie kan uitval van de n. accessorius optreden waardoor de functie van de m. trapezius afneemt of verdwijnt. De stand van de scapula verandert als gevolg van deze uitval. Door de veranderde stand van de scapula en afgenomen kracht van de m trapezius pars descendens kunnen beperkingen in de schoudergordel optreden. Elevatie van de schoudergordel kan bij uitval van de m. trapezius pars descendens uitgevoerd worden door de m. levator scapulae, elevatie heeft daarom als diagnostische test voor uitval van de m trapezius pars descendens relatief weinig waarde. Spierfunctie De functie van de m. trapezius pars descendens en de m. trapezius pars transversus wordt in kaart gebracht (zie bijlage metingen). Pijn Pijnklachten na een HKD kunnen ontstaan in nek, schouder en arm. Pijnklachten kunnen direct als gevolg van de operatie optreden of kunnen secundair optreden. Secundair optredende pijnklachten treden vaak langere tijd na de operatie op. Myogene pijn Myogene pijn kan ontstaan als gevolg van een veranderd belastingspatroon van de schoudergordel bij uitval van de m. trapezius pars descendens waardoor andere spieren sneller overbelast raken. Secundair kunnen myogene schouderklachten ontstaan als gevolg van (langdurige) hypertonie als gevolg van fysiologische en emotionele arousal na de operatie/diagnose. Palpatie van oorsprong, aanhechting en verloop van verschillende spieren, wordt verricht om pijn te onderzoeken. De volgende spieren worden onderzocht volgens Travell10: - m. rhomboideus major/minor - m. levator scapulae - m. trapezius pars descendens - m. pectoralis major Arthrogene pijn Arthrogene pijn kan ontstaan als gevolg van een veranderd belastingspatroon van de schoudergordel bij uitval van de m. trap. pars descendens De volgende gewrichten worden op pijnklachten onderzocht: - acromio claviculare gewricht (AC) Fysiotherapie bij halsklierdissectie 12

- sternoclaviculaire gewricht (SC) - glenohumeraal gewricht (GH) Het AC gewricht wordt onderzocht middels een translatie van de clavicula van dorso-lateraal naar ventro-mediaal. Het SC gewricht wordt onderzocht door een translatie van ventraal naar dorsaal. Het GH wordt geprovoceerd door het uitvoeren van een exorotatie. Sensibiliteit Sensibiliteit aan de zijde van de dissectie wordt onderzocht omdat tijdens de dissectie soms huidtakken worden opgeofferd wat aanleiding kan geven tot sensibiliteitsverlies. De sensibiliteit wordt getest middels aanraking van de aangegeven huidgebieden. Worden meerdere aanrakingen onjuist weergegeven, dan wordt de overeenkomende area (zie onderstaande figuur) aangekruist op het score formulier. Tevens wordt getest of er sprake is van allodynie. Er is sprake van allodynie als een prikkel die normaal gesproken niet als pijnlijk wordt ervaren, nu wel als pijnlijk wordt ervaren. De huid wordt met de vingertop aangeraakt, bij een pijnsensatie geteste area aankruisen. De hals en het gelaat worden getest volgens onderstaande huidgebieden11.


Conclusie: Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt geïnventariseerd of er sprake is van een parese dan wel paralyse van de m. trapezius descendens en/of transversus als gevolg van uitval van de n. accessorius of dat er sprake is van schouderklachten op basis van andere problematiek. Bij de volgende symptomen zijn er sterke aanwijzingen voor uitval van de n. accessorius: 1) functieverlies (atrofie) van de m.trapezius pars descendens eventueel gecombineerd met andere delen van de m.trapezius. 2) een verminderde actieve mobiliteit van meer dan 20° naar anteflexie en/of abductie ten opzichte van pre-operatief. 3) een afwijkende stand van de scapula aan de geopereerde zijde. Als bovengenoemde symptomen aanwezig zijn dan lijkt een (tijdelijke) uitval van de n. accessorius waarschijnlijk. Is er sprake van pijn zonder dat bovengenoemde symptomen aanwezig zijn dan zijn deze pijnklachten niet gerelateerd aan uitval van de n. accessorius. Na de uitleg aan de patient zal, afhankelijk van klachten, de belastbaarheid en de wensen van de patiënt worden bepaald of verdere instructies en/of een fysiotherapeutische behandeling geïndiceerd is. In deze fase zijn er 4 vormen van fysiotherapeutische behandeling mogelijk: 1)

Poliklinische fysiotherapeutische behandeling in het ziekenhuis: de patiënt oefent onder begeleiding (zie behandelrichtlijnen) eventueel verwijzen

2)

Fysiotherapeutische behandeling in de eerste lijn: er wordt een overdracht gestuurd naar de eerste lijn (zie overdrachtsbrief). De patiënt oefent onder begeleiding (zie behandelrichtlijnen)

3)

Poliklinische controle/begeleiding in het ziekenhuis: patiënt oefent zelfstandig thuis (met oefenfolder) en krijgt een afspraak na enkele weken thuis te hebben geoefend. Tijdens deze afspraak wordt de schouderfunctie nogmaals geëvalueerd om te beoordelen of verdere behandeling nodig is of dat patiënt zelfstandig het programma kan blijven uitvoeren

4)

Klinische fysiotherapeutische behandeling, bij een langdurige(r) opname: behandeling klinisch (zie behandelrichtlijnen).


Richtlijn fysiotherapie na een halsklierdissectie (HKD) Fysiotherapeutische overdracht. Inleiding: Na een halsklierdissectie (HKD), ontstaan regelmatig schouderklachten. Omdat patiënten met schouderklachten die een HKD hebben ondergaan in de eerste lijn weinig voorkomen, willen we middels deze richtlijn informatie verstrekken omtrent, de gevolgen van een HKD voor de schouderfunctie en de fysiotherapeutische behandeling daarvan. Halsklierdissectie Bij behandeling van hoofd- halstumoren zal naast excisie van de primaire tumor vaak een HKD worden uitgevoerd. Bij de klassieke radicale HKD wordt al het lymfeklier-dragend weefsel aan één zijde van de hals verwijderd, inclusief de v. jugularis interna, de m. sternocleidomastoideus en de n. accessorius. Bij de gemodificeerde radicale HKD worden één of meer van bovengenoemde niet lymfatische structuren gespaard. Daarnaast zijn selectieve HKD's ontwikkeld waarbij slechts enkele niveaus van de hals worden uitgeruimd en waarbij alle bovengenoemde niet lymfatische structuren worden gespaard.12 Overzicht van een halsklierdissectie


Nervus Accessorius Musculus Sternocleidomastoideus Gevolgen van een HKD Als de n. accessorius (N.XI) tijdens de HKD wordt opgeofferd leidt dit in veel gevallen tot een uitval van de m. trapezius. Bij een klein deel van de gevallen blijft de trapezius functie (gedeeltelijk) intact vanwege een dubbele innervatie van deze spier vanuit de plexus cervicalis. Bij de gemodificeerde en selectieve HKD’s ontstaat ondanks het sparen van de n. accessorius toch regelmatig gehele of partiële uitval. Dit kan een tijdelijke uitval (neuropraxie) of een blijvende uitval van de m. trapezius zijn. Deze uitval kan ontstaan als gevolg van het vrijprepareren van de zenuw waarbij ook de voedende arteriolen van de n. accessorius worden verwijderd of als gevolg van tractie aan de zenuw gedurende de operatie. Is er sprake van volledig of gedeeltelijk functieverlies van de n. accessorius dan treedt een paralyse cq. parese van de m. trapezius op. Meestal is hierbij de pars descendens aangedaan en in mindere mate de pars transversus. 13 Het verlies van functie van de m. trapezius heeft gevolgen voor de schouderfunctie. De m. trapezius zorgt naast elevatie van de scapula ook voor het sturen en stabiliseren van de scapula op de thorax bij bewegen van de schoudergordel. Bij een parese van de m. trapezius verplaatst de scapula zich naar lateraal en kan een mediorotatie van de angulus inferior plaatsvinden. Als gevolg hiervan wijst het cavitas glenoidalis meer naar caudaal. Deze veranderde stand van de scapula geeft een andere belasting op de schoudergordel. Als gevolg hiervan kan pijn, een verminderde mobiliteit en of een verminderde belastbaarheid van de schouder optreden. Bij sparen van de n. accessorius, na een gemodificeerde of selectieve halsklierdissectie, kan uitval van tijdelijke aard zijn. Reïnnervatie kan optreden tot ongeveer een jaar post-operatief. Hoewel in deze richtlijnen specifiek naar schouderklachten gekeken wordt kunnen als gevolg van de oncologische behandeling, al dan niet in combinatie met radiotherapie, ook andere klachten optreden. Ook deze klachten zouden in de fysiotherapeutische behandeling van belang kunnen zijn: -beperkte mobiliteit van de CWK, -lymfoedeem, -verminderde mondopening (trismus), -fibrosering van weefsels na radiotherapie, -algeheel conditieverlies. Fysiotherapie bij halsklierdissectie 16

Voorstel voor fysiotherapeutische behandeling na een halsklierdissectie Doel van de behandeling is om schouderklachten als gevolg van de operatie te beperken. De patiënt wordt een oefenprogramma aangeboden dat zelfstandig kan worden uitgevoerd. De frequentie van de behandeling is relatief laag. Patiënten krijgen gedurende de opname een voorlichtingsboekje met oefeningen, deze oefeningen kunnen thuis ook uitgevoerd worden. Naar wens kunnen de oefeningen uitgebreid worden. Omdat er grote individuele verschillen bestaan in belastbaarheid, pijn en beperkingen moeten behandeldoelen op de individuele patiënt afgestemd worden. Behandeldoelen zijn: 1) 2) 3)

4)

De patiënt inzicht geven in de gevolgen van de operatie en welke leefregels voor de schouder gelden. Voorlichting en advies ten aanzien van belastingbelastbaarheid van de schouder. Behouden van de mobiliteit. Trainen van de kracht en coördinatie van spieren die een deel van de functie van de m. trapezius kunnen overnemen in geval van paralyse van de m. trap. pars desc. In geval van een parese kan de m. trapezius zelf ook getraind worden. Stimuleren van een actief leefpatroon.

ad 1) Voorlichting en advies: Hoe ontstaan schouderklachten na een HKD. Uitleg geven hoe de operatie de n. accessorius heeft beschadigd en de gevolgen daarvan op de m. trapezius. Verwachtingspatroon Afhankelijk van het type operatie en welke structuren daarbij zijn opgeofferd, kan een verwachtingspatroon geschetst worden voor het functioneren van de schouder. Adviezen: De arm ondersteunen bij lang zitten (stoelleuning) en bij lang lopen (hand in jaszak of broekzak) Vermijden van langdurig bovenhands werken (boven schouderhoogte). Vermijden van (veel) zwaar tillen, last dicht tegen het lichaam aanhouden. Bij veel pijnklachten van de arm kan een sling worden gedragen bij (langdurig) lopen en staan. Zoveel mogelijk rechtop lopen. ad 2) Behoud van de mobiliteit De patiënt kan door zelfstandig oefenen de schoudermobiliteit zoveel mogelijk behouden. Er hoeft niet gestreefd te worden naar een volledige schoudermobiliteit. De volledige bewegelijkheid is vanwege de veranderde anatomische verhoudingen niet altijd haalbaar. Het lijkt aan te bevelen te streven naar een (passieve) mobiliteit van 160° elevatie in het vlak van de scapula (zero-position volgens Neer).15 Fysiotherapie bij halsklierdissectie 17

Het belangrijkste streven is echter het zoveel optimaliseren van de functie van de arm/ schouder. Oefeningen gericht op mobiliteit worden toegepast om een frozen shoulder te voorkomen13. Daarnaast is het, vanwege het litteken van de halsklierdissectie en eventuele bestralingseffecten, wenselijk de mobiliteit van de cervicale wervelkolom te oefenen. Bestraling kan tot 2 jaar na die tijd leiden tot fibrosering van de huid, bloedvaten en spierweefsel in het bestraalde gebied, met als mogelijk gevolg bewegingsbeperkingen. Gedoseerde herhaalde rekkingoefeningen binnen de pijngrens lijkt het meest geïndiceerd thermotherapie gecontraïndiceerd. ad 3) Trainen spierkracht Door uitval van de m. trapezius wordt de scapula niet meer goed op de thorax gestabiliseerd. Er ontstaat een standsverandering van de scapula. Deze standsverandering is enigszins redresseerbaar door middel van het trainen van spieren die een deel van de functie van de m.trapezius kunnen overnemen 7. De mm. rhomboidei worden in zit geoefend door schouder retractie. De m. levator scapulae wordt in zit geoefend door de schouder op te trekken. De trapezius pars descendens en transversus worden mee geoefend bij voorgaande oefeningen. De m. serratus anterior wordt geoefend in rugligging. De armen worden verticaal gehouden en worden vanuit de schouder naar het plafond uitgestrekt. In de opbouw van de behandeling verschuift het accent van functie richting activiteiten (ADL). De belasting dient hierbij steeds zo gekozen te worden, dat de scapula gedurende de gehele beweging adequaat op de thorax kan worden gestabiliseerd.16 ad 4) Algeheel functioneren Naast dit oefenprogramma is het van belang de patiënt te coachen in en te motiveren voor het oppakken van dagelijkse huishoudelijke werkzaamheden, werk, hobby’s en sociale contacten binnen de daarvoor gestelde grenzen. Ook het trainen van de algehele lichamelijke conditie kan een belangrijk onderdeel zijn van een fysiotherapeutisch programma.


ADVIEZEN EN OEFENINGEN NA HALSKLIERDISSECTIE (VERWIJDEREN VAN LYMFEKLIEREN UIT DE HALS) Ontwikkeld door de :

Gevolgen van de operatie Door de operatie is de nek en of schouder vaak pijnlijk. Na het verwijderen van de lymfeklieren uit de hals kan krachtverlies optreden van de spieren van de nek of schouder. Door dit spierkrachtverlies kan de nek of schouder minder goed bewogen worden. De verminderde beweeglijkheid en pijn kunnen tot stijfheid van nek of schouder leiden. Om stijfheid te voorkomen is het van belang dat u regelmatig de nek en de schouder oefent. Algemeen advies Probeer de arm in het dagelijks leven zo normaal mogelijk te gebruiken. Om overbelasting van de schouder te voorkomen volgen hierna een aantal adviezen.

Adviezen voor de schouder aan de geopereerde zijde (aankruisen welke van toepassing zijn) Draag een zware tas met boodschappen niet aan de geopereerde zijde. Vermijd langdurig boven het hoofd werken met de hand aan de geopereerde zijde (ramen lappen, was ophangen etc). Ondersteun bij lang staan, lopen of zitten de arm aan de geopereerde zijde (hand in broekzak of elleboog op leuning). Steek bij het aankleden de arm aan de geopereerde zijde het eerst in de mouw. Haal bij het uitkleden de arm aan de geopereerde zijde het laatste uit de mouw. Vermijd zware klussen met de arm aan de geopereerde zijde zoals tuinieren, klussen, plafond witten enz. Daarnaast is het verstandig om over algemeen recht op te lopen met de schouders ontspannen: niet naar beneden of omhoog getrokken. Algemeen oefenadvies Voer alleen die oefeningen uit die de fysiotherapeut met u heeft doorgenomen en heeft aangekruist. Voer de oefeningen rustig en gecontroleerd uit. U kunt tijdens het oefenen enige stijfheid en enige pijn voelen. Deze pijn mag echter niet te sterk worden en niet te lang duren want dan heeft u te zwaar geoefend. Oefen bij voorkeur dagelijks. Bij onduidelijkheden, vragen of problemen kunt u contact op nemen met uw behandelend arts of fysiotherapeut.


Oefeningen

Beweeglijkheid van de nek Draaien van de nek Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Kijk zover als mogelijk is over de linker schouder en houd deze stand even vast. Kijk daarna over de rechter schouder.

.........herhalingen ............ seconden vasthouden

Zijwaarts kantelen van het hoofd Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Kantel het hoofd zover mogelijk zijwaarts naar de linker schouder terwijl u recht naar voren blijft kijken. Zorg er voor dat beide schouders niet opgetrokken worden. Kantel daarna het hoofd zover mogelijk zijwaarts naar de rechter schouder.

.........herhalingen ............ seconden vasthouden

Voorover en achterover kantelen van het hoofd Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Kantel het hoofd rustig voorover richting borst (kin naar borst) en kantel daarna het hoofd zover mogelijk achter over (kin naar plafond / hoofd in de nek).

...........herhalingen ............ seconden vasthouden


Eerst liggend uitvoeren

Oefenen van de beweeglijkheid van de schouder Heffen van de schoudergordel Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Trek beide schouders tegelijkertijd op naar de oren terwijl de armen ontspannen langs het lichaam blijven hangen.

............herhalingen ............seconden vasthouden

Voorwaarts bewegen armen Oefenhouding: Liggend op de rug. Uitvoering: Armen gestrekt voorwaarts heffen tot langs de oren. Alleen als de beweging niet goed gaat mag u de arm aan geopereerde zijde ondersteunen. Als deze oefening makkelijk gaat mag deze oefening ook zittend uitgevoerd worden.

..............herhalingen ............ seconden vasthouden

Zijwaarts bewegen armen Oefenhouding: Liggend op de rug. Uitvoering: Breng de armen via zijwaarts gestrekt omhoog tot langs de oren of zover als het gaat. Deze oefening mag ook uitgevoerd worden terwijl u rechtop zit met de rug gesteund. Probeer dan zoveel mogelijk recht op te blijven zitten (niet scheef gaan zitten!!).

.............herhalingen ............ seconden vasthouden


Rekken van de borstspieren Oefenhouding: Rechtop zittend met de handen in de nek, de rug hoeft niet gesteund te worden. Uitvoering: Breng de ellebogen rustig naar achteren terwijl de handen in de nek blijven staan. Deze oefening mag ook uitgevoerd worden terwijl u op de rug ligt.

Zijwaarts heffen van de armen Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Breng de armen via zijwaarts gestrekt omhoog tot langs de oren of zover als het gaat terwijl u gewichtjes in de hand houdt. Probeer bij deze oefening zoveel mogelijk recht op te blijven zitten (niet scheef gaan zitten!!).

.............herhalingen ............ seconden vasthouden

Spierversterkende oefeningen Schoudergordel spieren Oefenhouding: Staand met het gezicht naar de muur met de handen op schouder hoogte tegen de muur gesteund. De armen zijn gestrekt. Uitvoering: Beweeg het bovenlichaam richting de muur, maar houd de armen gestrekt. Duw daarna de romp tussen de schouders uit. De oefening wordt zwaarder als u de voeten verder van de muur plaatst. Als deze oefening te zwaar is kunt u ook op de rug liggend de gestrekte armen richting plafond uitduwen.

Heffen van de schoudergordel Oefenhouding: Rechtop zittend met de schouders ontspannen en de rug gesteund. Uitvoering: Trek beide schouders tegelijkertijd op naar de oren terwijl u in de handen gewichtjes vasthoudt. -Of u kunt één schouder heffen terwijl u met de andere hand weerstand geeft. Fysiotherapeut(e): ......................................................……………………………. Telefoon ……………………………........................................................


Literatuur: 1.

Ewing MRMH. Disability following radical neck dissection. Cancer 1952;5:873-883.

2. Leipzig B, Suen JY, English JL, Barnes J, Hooper M. Functional evaluation of the spinal accessory nerve after neck dissection. Am.J.Surg. 1983;146:526-530. 3. Pinsolle V, Michelet V, Majoufre C, Caix P, Siberchicot F, Pinsolle J. [Spinal accessory nerve and lymphatic neck dissection]. Rev.Stomatol.Chir.Maxillofac. 1997;98:138-142. 4. Dijkstra P.U., van Wilgen C.P., Buijs R.P., Brendeke W., de Goede C.J.T., Kerst A., Koolstra M., Marinus J., Schoppink E.M., Stuiver M.M., van der Velde C.F., Roodenburg J.L.N. Incidence of shoulder pain after neck dissection: a clinical explorative study for risk factors. Head & Neck 2001;november:947-953. 5. Remmler D, Byers R, Scheetz J, Shell B, White G, Zimmerman S, Goepfert H. A prospective study of shoulder disability resulting from radical and modified neck dissections. Head.Neck Surg. 1986;8:280-286. 6. Saunders WH, Johnson EW. Rehabilitation of the shoulder after radical neck dissection. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1975;84:812-816. 7. Gluckman JL, Myer CM, Aseff JN, Donegan JO. Rehabilitation following radical neck dissection. Laryngoscope 1983;93:1083-1085. 8. Herring D, King AI, Connelly M. New rehabilitation concepts in management of radical neck dissection syndrome. A clinical report. Phys.Ther. 1987;67:1095-1099. 9. Antonaci F, Ghirmai S, Bono G, Nappi G. Current methods for cervical spine movement evaluation: a review. Clin.Exp.Rheumatol. 2000;18:S45-S52. 10. 1982.

Travell JG, Simons DG, Myofascial Pain and Dysfunction, Williams and Wilkins, Baltimore,

11. Saffold SH, Wax MK, Nguyen A, Caro JE, Andersen PE, Everts EC, Cohen JI. Sensory changes associated with selective neck dissection. Arch.Otolaryngol.Head.Neck Surg. 2000;126:425-428. 12. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch.Otolaryngol.Head.Neck Surg. 1991;117:601-605. Fysiotherapie bij halsklierdissectie 23

13. Krause HR, Bremerich A, Herrmann M. The innervation of the trapezius muscle in connection with radical neck-dissection. An anatomical study [published erratum appears in J Craniomaxillofac Surg 1991 Jul;19(5):231]. J.Craniomaxillofac.Surg. 1991;19:87-89. 14. Patten C, Hillel AD. The 11th nerve syndrome. Accessory nerve palsy or adhesive capsulitis? Arch.Otolaryngol.Head.Neck Surg. 1993;119:215-220. 15. Salerno G, Matteo C, Foglia A, Pillicoro DP, Mottola G, Nardone M, Galli V. The 11th nerve syndrome in functional neck dissection. The Laryngoscope 2002; 112,1299-1307 16. McNeely M, Parliament M, Courneya KS, Seikaly H, et al. A pilot study of a randomized controlled trial to evaluate the effects of progressive resistance exercise training on shoulder dysfunction caused by spinal accessory neurapraxia/neurectomy in head and neck cancer survivors.Head&Neck 2004; 26:518-530


Bijlage 1: Metingen Mobiliteit anteflexie schoudergordel Uitgangshouding: staande tegen de muur met de hielen, billen en schouders tegen de muur. Meetinstrument: inclinometer (hoekmeter). Oriëntatie punten en plaatsing van het meetinstrument: de inclinometer wordt juist proximaal van het olecranon op de dorsale/distale humerus geplaatst. Meetprocedure: de inclinometer wordt geijkt op de verticaal. Beide armen worden door de patiënt in anteflexie gebracht. Na maximale anteflexie wordt de inclinometer op de afgesproken plaats gezet. De patiënt wordt aangemoedigd en de inclinometer wordt afgelezen op 2° nauwkeurig. Controleer de uitgangspositie van de patiënt. Eerst wordt de aangedane zijde gemeten en vervolgens wordt de niet aangedane zijde gemeten. Bewegingsuitslagen worden in graden genoteerd Mobiliteit abductie, schoudergordel: Uitgangshouding: met de hielen, billen en schouders tegen de muur. Meetinstrument: inclinometer (hoekmeter). Oriëntatie punten en plaatsing van het meetinstrument: distale humerus juist proximaal van het olecranon Meetprocedure: de inclinometer wordt geijkt op de verticaal. De beide armen worden tegelijkertijd in abductie gebracht in het frontale vlak. De hielen, de billen en de schouders van patiënt blijven tegen de muur gedrukt. De inclinometer wordt tegen de humerus geplaatst. De patiënt wordt verbaal aangemoedigd en vervolgens wordt de inclinometer afgelezen op 2° nauwkeurig. Eerst wordt de aangedane zijde gemeten en vervolgens wordt de niet aangedane zijde gemeten. Bewegingsuitslagen worden in graden genoteerd. Mobiliteit rotaties cervicale wervelkolom (voor meten eerst de patiënt een aantal malen het hoofd laten roteren) Uitgangshouding: Patiënt ligt plat op de rug op bed. Meetinstrument: inclinometer (hoekmeter). Oriëntatie punten en plaatsing van het meetinstrument: Inclinometer plaatsen op voorhoofd Meetprocedure: Inclinometer op 0° ‘ijken’, patiënt draait hoofd vervolgens zover mogelijk naar links, resp. rechts. De inclinometer wordt door de therapeut op het voorhoofd gehouden. Bewegingsuitslagen worden in graden genoteerd. Mobiliteit dorsaalflexie (extensie) cervicale wervelkolom Uitgangshouding: Patiënt zit in stoel met rugleuning. Meetinstrument: Inclinometer (hoekmeter). Meetprocedure: Inclinometer plaatsen op voorhoofd vlak boven de neus en op 0° ijken, patiënt laten extenderen terwijl de inclinometer op de plaats wordt gehouden. Bewegingsuitslagen worden in graden genoteerd Meten scapula stand Bij het vastleggen van de stand van de scapula wordt een vergelijking gemaakt met de niet geopereerde zijde. Afstand meten van de margo medialis, direct onder de angulus superior tot aan de wervelkolom en de afstand van de margo medialis direct boven de angulus inferior ten opzichte van de wervelkolom wordt vastgelegd met behulp van een centimeter. Fysiotherapie bij halsklierdissectie 25

Spierfunctie Evaluatie van spier functie van de m trap pars descendens, bepalen van atrofie en parese Uitgangshouding: Zit. Inspectie en palpatie van de spier bij actieve elevatie en in rust. (links-rechts vergelijken) Evaluatie van spier functie van de m trap pars transversus, bepalen van atrofie en parese. Uitgangshouding: Zit. Inspectie en palpatie bij de volgende test. Vingers van beide handen voor de borst in elkaar haken. Hierna moet de patiënt de handen proberen uit elkaar te trekken zonder los te laten. Het aanspanningpatroon wordt beoordeeld ter hoogte van de margo medialis van de scapula (links-rechts vergelijken) Sensibiliteit Uitvoering De patiënt wordt gevraagd de ogen te sluiten, vervolgens wordt de patiënt in verschillende area’s (zie plaatje) in de hals en aangezicht aangeraakt. Aanraking gebeurd met de vingertop of met een watje of wattenstaafje. Patiënten geven aan wanneer er aanraking gevoeld wordt. Wordt meer dan 50% van de testen niet goed aangegeven (vals positief en/of negatief) dan wordt uitgegaan van een gestoorde sensibiliteit. Dit wordt per area in de tabel genoteerd. Is er bij lichte aanraking sprake van pijn dan is er sprake van allodynie. De huid wordt in de verschillende area’s 3 keer of vaker aangeraakt om te testen op allodynie. Ook dit wordt in de tabel genoteerd.


Bijlage 2: Score formulieren Registratie patiëntgegevens bij hoofd-hals chirurgie Ziekenhuis

Volgnummer lijst

Patiëntnummer (ZIS)

Geslacht

Leeftijd Medische voorgeschiedenis

Datum operatie

man (1)

vrouw (2)

............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... Werk situatie (eventueel meerdere antwoorden mogelijk)

Hobby's of andere relevante gegevens uit dagelijks functioneren Lokalisatie tumor Lokalisatie cavum oris

Lokalisatie oropharynx

................................................................................................................ Huisvrouw/man Pensioen, Vut Fulltime werkend als............................................................................................ Parttime werkend als............................................................................................ WAO, vanwege:.................................................................................. Werkeloos Vrijwilligerswerk/onbetaald werk Scholier/student Anders namelijk:.................................................................................. .......................................................................................................................... ................................................................................ ..................................................................................................... larynx (1) hypopharynx (2) tong (3) mondbodem (4) wang (5) lip (6) proc. alv. Mandibulae (7) tong basis (8) tonsil (9) palatum molle (10) achterwand (11) pharynxboog (12)


Lokalisatie overig

nasopharynx (13) vestibilum nasi (14) neus of neusbijholte (15) speekselklier (16) oor (17) huid (18) halskliermetastase van onbekende primaire tumor (19) anders nl. (20)

Lateralisatie tumor

links (1)

rechts (2)

midden (3)

TNM classificatie Type OK in middenlijn:

laryngectomie (1) larynx-pharynx extirpatie (2) Type OK enkelzijdige: mandibula resectie marginaal (1) mandibula continuïteits resectie zonder reconstructie (2) mandibula continuïteits resectie met plaat reconstructie (3) mandibula continuïteits resectie met vrij bot reconstructie (4) mandibula cont. resectie met vrij gevasculariseerd bot reconstructie (5) lokale excisie primaire tumor (6) tonsilectomie (7) halsklierdessectie (8) anders nl. (9) OK zijde enkelzijdige OK links (1) links met mediaanlijn overschrijding (2) rechts (3) rechts met mediaanlijn overschrijding (4) midden (5) beiderzijds (6) links (1) rechts (2) beiderzijds (3) Zijde halsklierdissectie Soort halsklierdissectie radicaal (1) gemodificeerd (2) sparen n.accessorius ja (1) nee (2) onbekend (3) sparen m.sternocleidomastoideus ja (1) nee (2) onbekend (3) sparen v.jugularis interna ja (1) nee (2) onbekend (3) Cervicale plexus gespaard Selectieve halsklierdissectie

ja (1)

nee (2)

enkele takken (3)

Supra-omohyoidale HKD (I, II, III) Postero laterale HKD (II, III, IV, V) Laterale HKD (II, III, IV) Anterior compartiment (VI)

onbekend (4)

(1) (2) (3) (4)


Reconstructie

geen (1) VHT (2) nasolabiaal (3) pectoralis lap (4) fibula transplantaat(5) radialis (6) lattissimus lap (7) anders nl. (8)

Bestraling pre-operatief

ja (1)

nee (2)


Pre-operatieve fase

Datum onderzoek: links

Schouder: Pijn in de schouder afgelopen week Pijn in de schouder bij bewegen

ja (1) ja (1)

rechts nee (2) nee (2)

ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2)

Stand scapula WK ang.sup.

cm WK ang.sup.

cm

WK ang.inf.

cm WK ang.inf.

cm

Anteflexie Abductie CWK: Klachten van stijfheid/bewegingsbeperking

graden graden ja (1)

graden graden

nee (2)

Rotatie

graden

Extensie

graden links

graden

rechts

Conclusie pre-operatieve fase geen bijzonderheden (1) nek / schouderklachten nl. (2):


SCHOUDER BEPERKINGEN VRAGENLIJST De volgende vragen hebben betrekking op eventuele klachten aan de schouder aan de zijde waaraan u geopereerd gaat worden. Weet u niet aan welke zijde u geopereerd gaan worden (of wordt u aan beide zijden geopereerd overleg dan even met u fysiotherapeut welke zijde u moet nemen Lees de vragen aandachtig door voordat u een antwoord geeft. Als een vraag voor u onduidelijk is, vraag dan de onderzoeker om uitleg. De antwoorden op de vragen dient u echter altijd zelf te kiezen. INVULINSTRUCTIE. -

De volgende zinnen beschrijven verschillende situaties waarin pijn en bewegingsbeperking in uw schouder aan de nog te opereren zijde uw dagelijkse bezigheden kunnen beperken.

-

Daarbij wordt met 'last' bedoeld: pijn en /of bewegingsbeperking in de schouder.

-

Met aangedane zijde wordt bedoeld: de nog te opereren zijde.

-

Lees elke zin aandachtig, en denk dan aan u zelf in de afgelopen 24 uur.

-

Bepaal voor elke zin of u de beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur uitvoerde. wel : u had wel last de afgelopen 24 uur. geen: u had geen last de afgelopen 24 uur. niet van toepassing :

1.

Ik word 's nachts wakker omdat ik last heb van mijn schouder. wel

2.

u heeft de beschreven beweging of activiteit niet uitgevoerd de afgelopen 24 uur.

0

geen 0

niet van toepassing 0

Tijdens het liggen op mijn schouder heb ik daar last van. wel

0

geen 0



3.

Ik heb last van mijn schouder tijdens het aan- of uitrekken van mijn jas. wel

4.

0

geen 0

0

geen 0

0

geen 0


geen 0


Tijdens het vasthouden van het stuur van mijn auto of fiets heb ik last van mijn schouder. wel

9.


Tijdens schrijven (of typen) heb ik last van mijn schouder. wel 0

8.


Tijdens steunen op mijn ellebogen of handen heb ik last van mijn schouder. wel

7.


Tijdens bewegingen met mijn schouder heb ik daar last van. wel

6.

geen 0

Ik heb last van mijn schouder tijdens mijn gebruikelijke activiteiten in en om huis. wel

5.

0

0

geen 0


Tijdens tillen van een voorwerp (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


10. Tijdens het boven schouderhoogte reiken of grijpen met mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van schouder. wel

0

geen 0



11. Tijdens het openen of sluiten van een deur met mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


12. Tijdens het naar mijn billen brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


13. Tijdens het naar mijn lage rug brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


14. Tijdens het naar mijn nek brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


15. Ik wrijf meer dan eens per dag over mijn schouder. wel

0

geen 0


16. Ik ben prikkelbaar tegen mensen uit mijn omgeving omdat ik last heb van mijn schouder. wel

0

geen 0



RAND 36 Uw Algemene Gezondheid In de volgende serie vragen wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1.

Wat vindt u over het algemeen genomen, van uw gezondheid ? uitstekend zeer goed goed matig slecht

2.

0 0 0 0 0

In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? veel beter dan 1 jaar geleden iets beter dan 1 jaar geleden ongeveer hetzelfde als 1 jaar geleden iets slechter dan 1 jaar geleden veel slechter dan 1 jaar geleden

0 0 0 0 0


3.

De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ja, een nee, heleernstig beetje maal niet beperkt beperkt beperkt

a Forse inspanning (zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten)

0

0

0

b Matige inspanning (zoals het verplaatsen van een tafel stofzuigen, fietsen)

0

0

0

c Tillen of boodschappen dragen

0

0

0

d Een paar trappen oplopen

0

0

0

e Eén trap oplopen

0

0

0

f Buigen, knielen of bukken

0

0

0

g Meer dan één kilometer lopen

0

0

0

h Een halve kilometer lopen

0

0

0

i Honderd meter lopen

0

0

0

j Uzelf wassen of aankleden

0

0

0


4.

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of dagelijkse bezigheden ? Ja

Nee

a U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

0

0

b U heeft minder bereikt dan u zou willen

0

0

c U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden .

0

0

d U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijv. extra inspanning)

0

0

5.

Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

Nee


0

0


0

0

c U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

0

0

6.

In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? helemaal niet enigszins nogal veel heel erg veel

0 0 0 0 0


7.

Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken ? geen heel licht licht nogal ernstig heel ernstig

8.

0 0 0 0 0 0

In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel

0 0 0 0 0


9.

Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: voort- meestal durend

vaak soms zelden nooit

a voelde u zich levenslustig ?

0

0

0

0

0

0

b voelde u zich erg zenuwachtig ?

0

0

0

0

0

0

c zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

0

0

0

0

0

0

d voelde u zich kalm en rustig?

0

0

0

0

0

0

e voelde u zich erg energiek?

0

0

0

0

0

0

f voelde u zich neerslachtig en somber?

0

0

0

0

0

0

g voelde u zich uitgeblust?

0

0

0

0

0

0

h voelde u zich gelukkig?

0

0

0

0

0

0

i voelde u zich moe?

0

0

0

0

0

0

10.

Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit

0 0 0 0 0


11.

Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt? volkomen groten juist deels juist

weet groten ik niet deels onjuist

volkomen onjuist

a Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen

0

0

0

0

0

b Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken

0

0

0

0

0

c Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit 0 zal gaan

0

0

0

0

0

0

0

0

0

d Mijn gezondheid is uitstekend


Klinische post-operatieve fase

bezig (1)

Bestraling post-operatief Anamnese Functie:

Pijn:

Datum onderzoek: klaar (2)

nee (3)

Problemen schouder ok-zijde bij aankleden Problemen schouder ok-zijde bij liggen op deze zijde Problemen schouder ok-zijde bij boven schouder iets pakken Problemen schouder ok-zijde bij haar kammen Problemen schouder ok-zijde bij (kamer)jas aantrekken

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

Pijn schouder ok-zijde in rust Pijn schouder ok-zijde bij liggen op deze zijde Pijn schouder ok-zijde bij bewegen Pijn schouder ok-zijde bij afhangen schouder (bij lopen/staan)

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

Pijnstillers

ja (1)

nee (2)

Is er sprake van stijfheid van de schouder

ja (1)

nee (2)

Bij welke houdingen treedt pijnvermindering op:

VAS – pijn

(0-10).

links

Lichamelijk onderzoek Schouderlaagstand

Inspectie:

nee (2)

ja (1)

nee (2)


cm WK ang.sup.

cm

WK ang.inf.

cm WK ang.inf.

cm

Schouder Anteflexie

Mobiliteit:

Spierfunctie:

ja (1)

rechts

graden

graden

Abductie CWK Rotatie

graden

graden

graden

graden

Extensie

graden

Parese m.trap.pars descendens Parese m.trap.pars transversus

ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2)

ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2)


Pijn:

M.rhomboideus major/minor

ja (1)

nee (2)

ja (1)

nee (2)

M.levator scapulae M.trap.pars descendens M.pectoralis major AC gewricht SC gewricht Exorotatie schouder

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)


links

Allodynie Sensibiliteitsverlies Area A Area B Area C Area D Area E Area F Schouder

Links ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) Links

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

Rechts ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) Rechts

rechts


Conclusie


Post klinische consult

datum onderzoek:

bezig (1) klaar (2) Anamnese Bestraling post-operatief ja (1) Problemen schouder ok-zijde bij aankleden Functie: Problemen schouder ok-zijde bij liggen op deze zijde ja (1) Problemen schouder ok-zijde bij boven schouder iets pakken ja (1) Problemen schouder ok-zijde bij haar kammen ja (1) Problemen schouder ok-zijde bij kamerjas aantrekken ja (1)


ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

Pijnstillers

ja (1)

nee (2)

Is er sprake van stijfheid, verminderde beweeglijkheid van de schouder

ja (1)

nee (2)

Pijn:

Pijn schouder ok-zijde in rust Pijn schouder ok-zijde bij liggen op deze zijde Pijn schouder ok-zijde bij bewegen Pijn schouder ok-zijde bij afhangen schouder (bij lopen/staan) Bij welke houdingen treedt pijnvermindering op:

VAS – pijn

Lichamelijk onderzoek Inspectie:

Mobiliteit: Schouder CWK

(0-10).

links Schouderlaagstand

ja (1)

rechts nee (2)

ja (1)


cm WK ang.sup.

cm

WK ang.inf.

cm WK ang.inf.

cm

Anteflexie

graden

Graden

Abductie

graden

graden

Rotatie

graden

Graden

Extensie

graden links

Spierfunctie : Pijn:

nee (2)

rechts

Parese m.trap.pars descendens

ja (1)

nee (2)

ja (1)

nee (2)

Parese m.trap.pars transversus

ja (1)

nee (2)

ja (1)

nee (2)

M.rhomboideus major/minor M.levator scapulae M.trap.pars descendens M.pectoralis major AC gewricht SC gewricht Exorotatie schouder

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1)

nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2) nee (2)

links

rechts


Allodynie Sensibiliteitsverlies Area A Area B Area C Area D Area E Area F Schouder

Links ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) Links


Rechts ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) ja (1) Rechts


Conclusie


SCHOUDER BEPERKINGEN VRAGENLIJST De volgende vragen hebben betrekking op eventuele klachten van de schouder aan de geopereerde zijde. Lees de vragen aandachtig door voordat u een antwoord geeft. Als een vraag voor u onduidelijk is, vraag dan de onderzoeker om uitleg. De antwoorden op de vragen dient u echter altijd zelf te kiezen. INVULINSTRUCTIE. -

De volgende zinnen beschrijven verschillende situaties waarin pijn en bewegingsbeperking in uw schouder aan de geopereerde zijde uw dagelijkse bezigheden kunnen beperken.

-

Daarbij wordt met 'last' bedoeld: pijn en /of bewegingsbeperking in de schouder.

-

Met aangedane zijde wordt bedoeld: de geopereerde zijde.

-

Lees elke zin aandachtig, en denk dan aan u zelf in de afgelopen 24 uur.

-

Bepaal voor elke zin of u de beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur uitvoerde. wel : u had wel last de afgelopen 24 uur. geen: u had geen last de afgelopen 24 uur. niet van toepassing :

1.

Ik word 's nachts wakker omdat ik last heb van mijn schouder. wel

2.

u heeft de beschreven beweging of activiteit niet uitgevoerd de afgelopen 24 uur.

0

geen 0


Tijdens het liggen op mijn schouder heb ik daar last van. wel

0

geen 0



3.

Ik heb last van mijn schouder tijdens het aan- of uitrekken van mijn jas. wel

4.

0

geen 0

0

geen 0

0

geen 0


geen 0


Tijdens het vasthouden van het stuur van mijn auto of fiets heb ik last van mijn schouder. wel

9.


Tijdens schrijven (of typen) heb ik last van mijn schouder. wel 0

8.


Tijdens steunen op mijn ellebogen of handen heb ik last van mijn schouder. wel

7.


Tijdens bewegingen met mijn schouder heb ik daar last van. wel

6.

geen 0

Ik heb last van mijn schouder tijdens mijn gebruikelijke activiteiten in en om huis. wel

5.

0

0

geen 0


Tijdens tillen van een voorwerp (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


10. Tijdens het boven schouderhoogte reiken of grijpen met mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van schouder. wel

0

geen 0



11. Tijdens het openen of sluiten van een deur met mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


12. Tijdens het naar mijn billen brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


13. Tijdens het naar mijn lage rug brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


14. Tijdens het naar mijn nek brengen van mijn hand (aan de aangedane zijde) heb ik last van mijn schouder. wel

0

geen 0


15. Ik wrijf meer dan eens per dag over mijn schouder. wel

0

geen 0


16. Ik ben prikkelbaar tegen mensen uit mijn omgeving omdat ik last heb van mijn schouder. wel

0

geen 0



RAND 36 Uw Algemene Gezondheid In de volgende serie vragen wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is. 1.

Wat vindt u over het algemeen genomen, van uw gezondheid ? uitstekend zeer goed goed matig slecht

2.

0 0 0 0 0

In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? veel beter dan 1 jaar geleden iets beter dan 1 jaar geleden ongeveer hetzelfde als 1 jaar geleden iets slechter dan 1 jaar geleden veel slechter dan 1 jaar geleden

0 0 0 0 0


3.

De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate? ja, ja, een nee, heleernstig beetje maal niet beperkt beperkt beperkt

a Forse inspanning (zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten)

0

0

0

b Matige inspanning (zoals het verplaatsen van een tafel stofzuigen, fietsen)

0

0

0

c Tillen of boodschappen dragen

0

0

0

d Een paar trappen oplopen

0

0

0

e Eén trap oplopen

0

0

0

f Buigen, knielen of bukken

0

0

0

g Meer dan één kilometer lopen

0

0

0

h Een halve kilometer lopen

0

0

0

i Honderd meter lopen

0

0

0

j Uzelf wassen of aankleden

0

0

0


4.

Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid, de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of dagelijkse bezigheden ? Ja

Nee


0

0


0

0

c U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden .

0

0

d U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijv. extra inspanning)

0

0

5.

Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde) de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij werk of andere dagelijkse bezigheden? Ja

Nee


0

0


0

0

c U heeft het werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

0

0

6.

In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben uw emotionele problemen u de de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? helemaal niet enigszins nogal veel heel erg veel

0 0 0 0 0


7.

Hoeveel pijn had u de afgelopen 4 weken ? geen heel licht licht nogal ernstig heel ernstig

8.

0 0 0 0 0 0

In welke mate heeft pijn u de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? helemaal niet een klein beetje nogal veel heel erg veel

0 0 0 0 0


9.

Deze vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe u zich heeft gevoeld? Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken: voort- meestal durend

vaak soms zelden nooit

a voelde u zich levenslustig ?

0

0

0

0

0

0

b voelde u zich erg zenuwachtig ?

0

0

0

0

0

0

c zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

0

0

0

0

0

0

d voelde u zich kalm en rustig?

0

0

0

0

0

0

e voelde u zich erg energiek?

0

0

0

0

0

0

f voelde u zich neerslachtig en somber?

0

0

0

0

0

0

g voelde u zich uitgeblust?

0

0

0

0

0

0

h voelde u zich gelukkig?

0

0

0

0

0

0

i voelde u zich moe?

0

0

0

0

0

0

10.

Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? voortdurend meestal soms zelden nooit

0 0 0 0 0


11.

Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elk van de volgende uitspraken voor uzelf vindt? volkomen groten juist deels juist

weet groten ik niet deels onjuist

volkomen onjuist

a Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen

0

0

0

0

0

b Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken

0

0

0

0

0

c Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit 0 zal gaan

0

0

0

0

0

0

0

0

0

d Mijn gezondheid is uitstekend


Uitvallers: Als patiënten na de pre-operatieve meting uit de studie vallen graag hieronder de reden van uitval beschrijven Voer wel de medische gegevens en de gegevens die verzameld zijn in, in de SPSS file Patiënt gegevens:

Reden van uitval:


"FYSIOTHERAPIE BIJ HALSKLIERDISSECTIE" Een richtlijn voor onderzoek en behandeling van schouderklachten na halsklierdissectie

Recommend Documents