FUNKČNÍ TESTOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH REFLEXŮ A AUTONOMNÍ NEUROPATIE. Tomáš Nedělka

FUNKČNÍ TESTOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH REFLEXŮ A AUTONOMNÍ NEUROPATIE

Tomáš Nedělka Neurologická klinika dospělých UK 2.LF a FN Motol Laboratoř funkčního vyšetření autonomního nervového systému

SPECIFIKA ANS

Založen na zpětnovazebné reflexní odpovědi  Obrovské množství somatických i viscerálních receptorů /mechano, baro, chemo, osmo, termo …/  Funkce „motherboardu“, řídící jednotky  Úskalí: variabilita, obtížná diagnostika i terapie, obecně nižší úroveň znalosti  „Popelka neurologie“ – Philip Low, 1986 

ANATOMIE ANS PERIFERNÍ ČÁST ANS  Sympaticus /S/, parasympaticus /PS/, enterický systém /nejautonomnější z autonomních/  Periferní eferentní část tvoří pre + post- gangliové neurony PRE – laterální míšní šeď + homologní jádra MN AXONY PRE – pomalá B vlákna, myelinizována POST – mimo CNS, v gangliích AXONY POST – nemyelinizovaná C vlákna, končí ve viscerálních efektorech

SYMPATIKUS 



Preggl.neuron ncl.intermediolateralis Th1-L3 => radix ventr. => r.comm.albi => 1. postggl.neuron v paravert.gangliích /orgány hrudní + břišní dutiny/ 2. postggl.neuron v ggl.cervicale sup., med., stellatum /sekretorické orgány hlavy + pupillomotorika/, k efektorům se dostávají podél karotid - jako plexus caroticum Rr.comm.grisei

Převzato z Gray’s Anatomy

PARASYMPATICUS 

Kraniosakrální systém

Hlavový výstup: 1.n.III. Ncl.Edinger-Westphali => ggl.ciliare 2.n.VII.Ncl.dors.n.facialis => ggl.pterygopalatinum 3.n.IX. Ncl.dors.n.IX. => ggl.oticum 

Sakrální výstup S2-4  N.vagus – bez specifického ggl., gangliové buňky roztroušeny ve stěnách orgánů 

sympaticus parasympaticus

Převzato z Gray’s Anatomy

PERIFERNÍ MEDIÁTORY ANS

5.

Cholinergní část: Všechny pregangliové neurony Postgangliové neurony PS Postgangliové neurony S pro potní žlázy Sympatické vazodilatační nervy koster.svalů Dřeň nadledvin



Adrenergní část: Postgangliové neurony S



Ostatní chemické systémy: Dopamin /interneurony S ggl./, GnRH Kotransmise: VIP s ACh /bronchodilatace/ , neuropeptid Y s NA

 1. 2. 3. 4.



CENTRÁLNÍ KONTROLA - ÚLOHA HYPOTALAMU, AMYGDALY 

Centrum kardiovaskulární odpovědi na emoční podněty, spánek, zvýš. fyzickou zátěž, expozici náhlé změně prostředí



Spolupodíl na rozličné krevní distribuci těla /ne pouze účast adrenergních receptorů, ale přímý neurogenní vliv/ při různých podmínkách => homeostáza



Hypotalamus: autonomní integrátor Amygdala: emoční doprovod, anticipace, facilitace paměťové stopy,zapojení kortexu - „friend or foe?“



ÚLEKOVÁ REAKCE /Hilton, 1966/ 

Stimulace hypothalamu - perifornikální oblast /PFO/

Nárůst TF, TK, průtoku krve aortou, vyplavení katecholaminů z nadledvin, centralizace oběhu  Reakce i při stimulaci periadveduktální šedi, ncl.centralis amygdalae  Léze PFO - vymizí kardiovaskulární odpověď, emoční a motorická obranná reakce zachována 

HRA NA MRTVÉHO BROUKA 

„Playing dead“response /Azevedo, 1983/



Při stimulaci nucleus centralis amygdalae



Pokles svalového tonu – freezing, snížení reakce na vnější podněty



Pokles teploty, bradykardie, bradypnoe, povrchní dýchání



Plně zachováno vědomí

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Celkové příznaky?  Poruchy sekrece slz, slin, potu?  Změny prokrvení kůže?  Zornice?  Dýchání?  Peristaltika?  Tolerance delšího stoje? Změny TK? SF?  Pyramidové, expy příznaky?  Výbavnost reflexů?  Urosexuální dysfunkce? 

INSTRUMENTÁLNÍ VYŠETŘENÍ EKG, event. zátěžový záznam  EKG, TK Holtering  EMG /polyneuropatie, pánev.dno – léze Onuf.jádra/, SSR  SONO KVB – baroreflex failure  MRI – někdy přínosné u MSA – změny v oblasti putamen v T1 /Brown, 1997/, hyposinální změny v posterolater.putamen v T2  EEG u synkop, zejm. konvulzivních  BAEP – MSA, PAF  Dotazníky 

DOTAZNÍKY COMPASS – clinical autonomic symptom profile – validovaný (Suarez 2004) – 116 otázek?  Dotazník autonomních symptomů (Nedelka, 2012) – nevalidovaný 

SPECIALIZOVANÁ VYŠETŘENÍ ANS Kardiovaskulární reflexy + variabilita SF, TK /viz dále/  Ortostatický test, aktivní, pasivní, up-tilt test  Ewingova baterie testů - test hlubokého dýchání, normál.dýchání, Valsalvův manévr, handgrip test  Masáž karotid  Hyperventilace  Cold face, cold pressor test Hladiny hormonů + metabolitů /Ach, NA,D,ADH/ Farmakologické testy Pupilomotorika /adrenalin, kokain, metacholin/ Sudomotorika SSR, potní komora MSNA – přímá registrace neurál. aktivity

BAROREFLEX Základní mechanismus k udržení konstantní perfuze CNS a klíčových orgánů  Receptorem jsou baroreceptory, tzv.stretch sensitive receptors, reagující na napětí v cévách či ve stěně srdečních oddílů: 

1.

2.

Baroreceptory systémového oběhu - sinus caroticus, arcus aortae, v levostranných oddílech srdečních Baroreceptory nízkotlakého oběhu - pravostranné oddíly srdce, v plicnici

VARIABILITA SRDEČNÍ FREKVENCE /VSF/ Specializovaný EKG přístroj umožňující přesnou detekci RR intervalů /+- 2ms/ Vhodný telemetrický přenos dat – Wifi, Bluetooth Software umožňující analýzu variability SF v časové i frekvenční doméně /spektrální analýza/

SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF 

Metoda spektrální analýzy variability srdeční frekvence s využitím matematického modelu vůbec poprvé aplikována českými autory /Peňáz, Fišer, 1966/



60.léta 20.století - při analýze variability SF lze zaznamenat prolínání rytmických oscilací o různé frekvenci



Beztížný stav – suprese baroreflexu

SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF Nízkofrekvenční komponenta LF, f=0.04-0.14 Hz



Marker latentní odpovědi sympatiku na aktivaci baroreceptorů



Korelace s mikroneurografickou aktivitou sympatiku /MSNA/



Vzestup aktivity LF doprovázen vzestupem TK



Inhibice alfalytiky, chronickou medikací betablokátory

SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF Vysokofrekvenční komponenta HF, f=0.15 Hz a více









respiračně vázaná aktivita vagu

reflexní podklad respirační sinusové arytmie

významná závislost na dechové frekvenci /DF/ – možné zkreslení výsledku

vyšetření při DF < 6 min - přestup do frekvenčního pásma LF

ORTOSTATICKÝ TEST – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ

EWINGOVA BATERIE Valsalvův manévr 

Forsírovaná exspirace proti odporu 40 mmHg s registrací SF a TK /15s/



Poměr mezi max.akcelerací SF při výdechu a decelerací po ukončení – Valsalva ratio



CAVE: retinopatie, dekomp.hypertenze, AV malformace!

Deep breathing test 

Test parasympatické eferentní části baroreflexu



DF = 6/min, analýza v časové doméně

Handgrip test 

Isometrická kontrakce ruky vede k akceleraci SF

Autonomní neuropatie 1.

2.



Primární – neuromuskulární onemocnění, metabolické vady Sekundární – metabolické (DM, renální a hepatální selhání, tyreopatie), imunopatologické (monoklonální gamapatie, paraneoplastické neuropatie), infekční (HIV autonomní neuropatie) Postižení vláken vagu (většinou v časných stadiích metabolických neuropatií), sympatiku (predilekčně postižen např. u CMT či u HSAN 3.typu) či obou systémů (klinicky manifestní formy všech neuropatií)

AUTONOMNÍ NEUROPATIE - PRIMÁRNÍ Hereditární senzorické a autonomní neuropatie 1. HSAN 1.typu – AD, manifestace v adolescenci, poruchy termického čití, lancinující bolesti DK, ortostatická hypotenze 2. HSAN 2.typu – AR, manifestace v dětství, časté poruchy mikční a sexuální, gastroparézy, ortostatická hypotenze 3. HSAN 3.typu – Riley-Day syndrom, familiární dysautonomie

Autonomní neuropatie u HSAN HSAN III - Riley-Day syndrom – familiární dysautonomie  Vzácné AR onemocnění východoevropských Židů /Aškenáziů/, u nás vyjímečné  Dl.raménko 9-chromozomu /gen neidentifikován/  Porucha syntézy noradrenalinu  Poruchy mikce, sex.funkcí,sekretoriky, maligní ortostatická hypotenze /intolerance stoje/,poruchy dechu,areflexie, opožděný růst Prognoza:  Více než ½ nemocných se nedožívá dospělosti  Umírají na respir. selhání

Autonomní neuropatie u Charcot-Marie-Tooth Hereditární motoricko-senzitivní neuropatie (HMSN) – Charcot Marie Tooth  Nejčastější neuromuskulární onemocnění, prevalence 1:2500  První příznaky většinou od dětství či od 2. dekády života  Motorické postižení s areflexií, pes cavus , atrofií bércového svalstva, mm. interossei et lumbricales, později senzitivní projevy  CMT 1 – AD, demyelinizační, nejčastější – duplikace PMP-22 na 17.chromozomu – CMT 1A (nejčastější)  CMT X – X vázaná, konexinová mutace, symptomy identické  CMT 2, CMT 3

KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT

KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT – MAZANEC, NEDĚLKA ET AL., 2009

AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ Diabetická Autonomní Neuropatie  Nejčastější: DM1>25%, DM2>34% (Ziegler,1992)  Rozhodujícím faktorem délka trvání a míra hyperglykemie (Kennedy, 1995)  U klinicky manifestní formy je vysoká 5-letá mortalita – až 25-50% (Rathmann, 1993)  Nutnost záchytu v preklinických stadiích onemocnění – kardiovaskulární funkční testování  Časná diagnostika vede k intenzifikaci léčby a snížení mortality (Schroeder, 2006)  Postižení vagových i sympatických vláken, v časných stadiích predominantně vagových

Diabetická Autonomní Neuropatie – postup vyšetření 1.

2.

3. 4.

5.

Klinické vyšetření – symptomy (synkopy, poruchy erekce, polakisurie, gastroparézy…) Neurologické vyšetření se zaměřením na periferní neuropatii (myotatické reflexy, graduovaná ladička, filamentum, kvantitativní senzorické testování) EMG Vyšetření kardiovaskulárních reflexů (SAVSF) – vagus, sympatikus, centrální odpovědi Sympatický kožní reflex (SSR) - testování periferní sudomotorické odpovědi (reakce potních žlaz na stimulaci sympatiku)

SAVSF u diabetika

Mladý diabetik 1.typu

norma

AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ 











Autonomní neuropatie u monoklonálních gamapatií (paraproteinemické)- myelom, MGUS, prevalence neznámá Autonomní neuropatie u hepatálního a renálního selhání – prevalence 67%, 31% subklinická, 36 % těžká, klinicky manifestní forma s vysokou mortalitou (Flechenstein, 2003) Autonomní neuropatie dialyzovaných – prevalence>65 let 66%,<40 let 33% (Jassal, 1998) HIV asociovaná autonomní neuropatie – prevalence 60% AIDS pacientů (Ruttimann, 1991) Guillain – Barré autonomní neuropatie – až u 1/3 nemocných (Ille, 1995) Symptomatologie i nález v SAVSF velmi podobný diabetické autonomní neuropatii

TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ Kompenzace základního onemocnění, u diabetické neuropatie sledování glykémií nalačno i HbA1C (snaha snížit pod 6,8%), prevence a terapie mikrovaskulárních komplikací  Prevence, kardiovaskulární trénink, aerobní aktivita u preklinických stadií  Antioxidanty, thiooctová kyselina  Symptomatická terapie gastroparéz, sexuální dysfunkce, urologických komplikací (viz dále)  U ortostatické hypotenze prevence pádů a specifická farmakoterapie 

TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ – ORTOSTATICKÁ HYPOTENZE FARMAKOTERAPIE 1. B-blokátory - tonizace baroreflexu při velmi nízkých dávkách /např.metoprolol, poč. dávka 12,5-25mg/ 2. Alfa agonisté - Midodrin /Gutron/ - poč. dávka 5 mg, 30-45 min. před jídlem 3. Fludrokortizon 4. Clonidin 1-2mg/d – dominantní postižení baroreflexu SPECIFICKÁ TERAPIE  Octreotid /analog somatostatinu/ - postprandiální synkopa  Erytropoetin při ortostatické hypotenzi u anémií

Děkuji za pozornost

Kontakt: [email protected]