FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( Community Learning Center Communication Forum )
INDONESIA Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No.48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia Telp.: +62 (021) 4287 2484, Fax.: +62 (021) 4287 2484, SMS.: +62 815 1928 0523 E-mail:
[email protected] ; Website: www.pkbm-indonesia.com
Nomor Lampiran Perihal
: : :
162/A/DPP/FK PKBM/II/2013 Jakarta, 12 Februari 2013 1 Berkas Pelatihan Internasional dan Studi Banding Luar Negeri
Kepada Yth. Bapak/Ibu : Pembina, Penggiat dan Pemerhati PKBM dan Pendidikan Non Formal Se-Indonesia Di Tempat
Dengan hormat, Untuk lebih meningkatkan motivasi, pengetahuan dan wawasan para penyelenggara, pendidik, aktivis maupun pembina Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) dan satuan pendidikan non formal lainnya, dan dalam rangka penguatan kelembagaan serta peningkatan mutu program-program pendidikan non formal yang diselenggarakan, maka DPP FK PKBM Indonesia akan menyelenggarakan Pelatihan Internasional dan Studi Banding Luar Negeri mengenai Pengelolaan PKBM dan Program Pendidikan Non Formal yang akan diselenggarakan pada : 1. Untuk Group 11
: tanggal 08–13 April 2013, tujuan Thailand, Malaysia & Singapura.
2. Untuk Group 12
: tanggal 22–30 April 2013, tujuan Korea dan Chinna (Hongkong, Macao dan Shenzen).
Informasi selengkapnya terlampir atau dapat dilihat dan diunduh di website:
www.pkbm-indonesia.com. Mengingat terbatasnya waktu dan kesempatan yang ada, dengan ini pula kami memohon dukungan Bapak/Ibu terhadap program tersebut dengan mensosialisasikan program tersebut kepada para penggiat/pemerhati PKBM dan pendidikan non formal di wilayah/daerah/tempat masing-masing atau kepada siappun yang berminat. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Dewan Pengurus Pusat Forum Komunikasi PKBM Indonesia
RAy. Sri Sumarwati. Ketua Umum
FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( Community Learning Center Communication Forum )
INDONESIA Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No.48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia Telp.: +62 (021) 4287 2484, Fax.: +62 (021) 4287 2484, SMS.: +62 815 1928 0523 E-mail:
[email protected] ; Website: www.pkbm-indonesia.com
PELATIHAN INTERNASIONAL dan STUDI BANDING LUAR NEGERI PENGELOLAAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT dan PROGRAM PENDIDIKAN NON FORMAL (Group 11 : 08 - 13 April 2013) 1. NEGARA TUJUAN : a. Thailand (Bangkok dan Ayuttaya) b. Malaysia (Kuala Lumpur dan Putera Jaya) c. Singapura 2. TUJUAN PROGRAM : a. Peningkatan pengetahuan dalam pengelolaan PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya serta pengelolaan berbagai program pendidikan non formal pada umumnya. b. Peningkatan profesionalisme dalam penyelenggaraan, pengelolaan dan pembinaan program pendidikan non formal dan PKBM (dan satuan pendidikan non formal lainnya). c. Peningkatan motivasi dan wawasan dalam penguatan kelembagaan PKBM dan satuan pendidikan non formal lainnya serta dalam inovasi dan peningkatan mutu program pendidikan non formal. d. Mempromosikan pendidikan non formal dan gerakan PKBM/CLC sebagai salah satu ujung tombak dalam percepatan pencapaian Tujuan-Tujuan Pembangunan Millenium (MDGs) kepada semua pihak. e. Peningkatan hubungan kemitraan dan kerjasama antar berbagai komunitas dan lembaga di Indonesia dengan komunitas dan lembaga di negara-negara yang tergabung dalam Asosiasi CLC Internasional. 3. WAKTU PELAKSANAAN : a. Kegiatan akan dilaksanakan pada tanggal 08 - 13 April 2013. b. Hari ke 1 tanggal 08 April 2013, peserta melapor kepada panitia di lokasi penginapan yang akan ditentukan kemudian dan kegiatan-kegiatan pra pelatihan yang WAJIB diikuti semua peserta : i. Pukul 12.00 - 14.00 : Registrasi dan Pembagian Kamar ii. Pukul 14.00 – 17.00 : Perkenalan Peserta dan Pengarahan Teknis Kegiatan. iii. Pukul 17.00 – 18.30 : Istirahat, Sholat dan Makan Malam. iv. Pukul 18.00 – 20.00 : Presentasi : Potensi, Tantangan, Perkembangan dan Konsep PKBM. v. Pukul 20.00 – 21.00 : Ceremoni Pelepasan Keberangkatan oleh Pejabat terkait. c. Hari ke 2 tanggal 09 April 2013, berisi kegiatan-kegiatan : i. Pukul 03.00 – 03.30 : Persiapan Keberangkatan. ii. Pukul 03.30 – 04.30 : Perjalanan menuju Bandara Soekarno-Hatta. iii. Pukul 04.30 – 06.00 : Check in, Bagasi, Imigrasi dan Boarding. iv. Pukul 06.00 – 22.00 : Penerbangan ke negara tujuan, Pelatihan, Kunjungan dan City Tour. d. Hari ke 3 tanggal 10 April 2013 sd. Hari ke 5 tanggal 12 April 2013, berisi kegiatan rutin : i. Pukul 05.00 – 07.30 : Persiapan dan Makan Pagi/Sarapan. ii. Pukul 08.00 – 22.00 : Pelatihan, Kunjungan dan City Tour. e. Hari ke 6 tanggal 13 April 2013, tiba kembali di Bandara Soekarno-Hatta Jakarta pada waktu malam hari dan selanjutnya peserta kembali ke tempat masing-masing. 4. PESERTA : a. Pengelola PKBM, Pengelola satuan pendidikan non formal lainnya .
1
b. Pengurus FK PKBM Indonesia, Provinsi dan Kabupaten/Kota. c. Pendidik, Tutor, Instruktur, Narasumber Teknis dan Tenaga Kependidikan lainnya di PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya. d. Penilik Pendidikan Masyarakat, Penilik PAUD atau sejenisnya. e. Tenaga Lapangan Dikmas, Fasilitator Desa Intensive atau sejenisnya. f. Pamong Belajar di SKB, BPKB, BPPNFI atau P2PNFI. g. Pejabat atau Staf di Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi. h. Pejabat atau Staf di lingkungan Pemerintahan Kabupaten/Kota dan Provinsi. i. Anggota DPRD Provinsi atau Kabupaten/Kota j. Tokoh atau Anggota Masyarakat yang peduli terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan non formal khususnya. 5. PERSYARATAN PESERTA : a. Berusia minimum 17 tahun. b. Memiliki paspor yang masa berlakunya berakhir bulan Desember 2013 atau lebih. c. Dalam kondisi sehat baik jasmani dan rohaninya, dan bagi wanita tidak sedang hamil. d. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan mentaati aturan yang ditetapkan panitia. e. Bersedia menjaga suasana kebersamaan, keakraban dan kegembiraan dengan semua peserta lain dalam setiap kegiatan atau perjalanan. f. Bersedia menjaga dan menjunjung tinggi nama baik dan kehormatan bangsa dan negara Indonesia serta gerakan PKBM Indonesia selama berada di luar negeri. g. Bersedia menghormati budaya, adat-istiadat, aturan-aturan yang berlaku di masyarakat negara-negara yang dikunjungi. 6. BIAYA PESERTA dan WAKTU PENDAFTARAN : a. Setiap peserta dikenai biaya Rp. 8.500.000,- (delapan juta rupiah lima ratus rupiah) per-orang. b. Mengingat proses pengurusan ijin-ijin, pemesanan/ketersediaan tiket penerbangan, hotel, transport lokal, kenaikan kurs mata uang yang membutuhkan waktu cukup lama dan selalu diiringi kenaikan harga-harga, maka semua calon peserta WAJIB mematuhi jadwal pembayaran sebagai berikut : i. Pembayaran Pertama (Uang Muka/DP) minimal sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) paling lambat pada tanggal 28 Februari 2013 bersamaan dengan mengirimkan fotokopi/scen paspor yang masih berlaku dan formulir pendaftaran. ii. PELUNASAN paling lambat tanggal 10 Maret 2013 dan apabila sampai batas waktu tersebut biaya peserta belum dilunasi, maka panitia berhak menggantikan dengan peserta lain. iii. Apabila Pembayaran Pertama (Uang Muka/DP) dan pengiriman fotokopi/scen paspor di atas tanggal 28 Februari 2013, maka akan dikenai tambahan biaya sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah), namun PELUNASAN tetap paling lambat tanggal 10 Maret 2013. 7. CARA PEMBAYARAN : a. Menyetorkan biaya peserta ke : i. Nama bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI) ii. Nomor rekening : GIRO 0245.01.000977.30.8 iii. Atas nama : FK PKBM Indonesia 8. CARA PENDAFTARAN : a. Mengirimkan data-data yaitu : i. Fotokopi bukti penyetoran biaya peserta. ii. Formulir pendaftaran yang telah diisi secara lengkap (formulir pendaftaran dapat diunduh di website : www.pkbm-indonesia.com)
2
iii. Fotokopi paspor yang masih berlaku hingga Bulan Desember 2013 atau lebih. iv. Pas Foto peserta (format file digital). b. Data dikirim ke Sekretariat DPP FK PKBM Indonesia melalui : i. E-mail :
[email protected] ii. Fax : (021) 4287 2484 atau iii. Alamat pos : Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No. 48, RT.5/RW.11, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520, 9. FASILITAS YANG DITERIMA PESERTA : a. Tiket dan Airport Tax penerbangan dari Jakarta ke Bangkok, dari Bangkok ke Kuala Lumpur dan dari Singapura kembali ke Jakarta. b. Transportasi darat selama mengikuti kegiatan di luar negeri. c. Penginapan selama 6 malam, yaitu 1 malam di Jakarta sebelum keberangkatan, 2 malam di Malaysia dan 3 malam di Thailand. d. Makan pagi, siang dan malam selama mengikuti program di luar negeri. e. Sertifikat mengikuti program pelatihan dan studi banding minimum dari salah satu negara tujuan dan dari FK PKBM Indonesia. f. Tiket memasuki objek wisata tertentu. g. Buku Panduan, Kaos, Topi dan Tas tempat dokumen perjalanan. 10. RENCANA KEGIATAN : a. Pelatihan di Sirindhorn Institute of Continuing Education and Development (SICED) atau ONIE (Office of Nonformal and Informal Education). b. Kunjungan di CLC (Community Learning Center), Provincial ONIE dan OTOP (One Tambon One Product) di Bangkok dan Ayuttaya. c. Dinner and Thailand Cultural Night. d. Bangkok dan Ayuttaya City Tour. e. Kunjungan ke Pusat Kegiatan Masyarakat KEMAS di Malaysia. f. Kuala Lumpur dan Putra Jaya City Tour. g. Kunjungan ke Community Club di Singapura. h. Singapore City Tour. 11. CONTACT PERSON : a. Sabbudi Amka : HP. 0812 10363631, 0815 1889229, Email:
[email protected] b. Sri Sumarwati : HP. 0817 265009, 0813 28169955, Email:
[email protected] c. Purwanti Isriyani : HP. 0815 19280523, Email:
[email protected] Jakarta, 12 Februari 2013 Dewan Pengurus Pusat Forum Komunikasi PKBM Indonesia
RAy. Sri Sumarwati. Ketua Umum
3
FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( Community Learning Center Communication Forum )
INDONESIA Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No.48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia Telp.: +62 (021) 42872484, Fax.: +62 (021) 42872484, SMS.: +62 815 19280523 E-mail:
[email protected] ; Website: www.pkbm-indonesia.com
FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN INTERNASIONAL DAN STUDI BANDING LUAR NEGERI Group : . . . . . . . Tanggal . . . . . . (data-data harus sama dengan yang tertulis di paspor) Nama Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Lengkap Kota/ Kabupaten
Provinsi
Telepon
Faksimili
No. HP
E-mail
Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir
Bidang Studi
Nomor Paspor
Tanggal Penerbitan Paspor
Tempat Penerbitan Paspor
Tanggal Berakhirnya Paspor
Tanggal Penyetoran Biaya Pendaftaran
Status
Jumlah uang yang disetorkan
Pengelola PKBM Pengelola satuan pendidikan non formal lainnya Pengurus FK PKBM Indonesia, Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendidik, Tutor, Instruktur, Narasumber Teknis dan pendidik lainnya di PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya Penilik Pendidikan Masyarakat, Penilik PAUD atau sejenisnya Tenaga Lapangan Dikmas, Fasilitator Desa Intensive atau sejenisnya Pamong Belajar di SKB, BPKB, BPPNFI atau P2PNFI Pejabat atau Staff di Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi Pejabat atau Staff di lingkungan Pemerintahan Kabupaten/Kota dan Provinsi Tokoh atau Anggota Masyarakat yang peduli terhadap pendidikan pada umumnya, dan pendidikan non formal khususnya Pejabat atau Staff di lingkungan Kemdiknas atau Kementerian lain yang terkait
Nama Lembaga/Instansi/PKBM Jabatan Motivasi mengikuti program * FOTOCOPY halaman identitas paspor dan bukti transfer HARUS DILAMPIRKAN
* FOTO (format digital) mohon di-emailkan ke :
[email protected]
4
FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( Community Learning Center Communication Forum )
INDONESIA Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No.48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia Telp.: +62 (021) 42872484, Fax.: +62 (021) 42872484, SMS.: +62 815 19280523 E-mail:
[email protected] Website: www.pkbm-indonesia.com
PELATIHAN INTERNASIONAL dan STUDI BANDING LUAR NEGERI PENGELOLAAN PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT dan PROGRAM PENDIDIKAN NON FORMAL (Group 12 : 23 - 30 April 2013) 1. NEGARA TUJUAN : a. KOREA b. Chinna (Hongkong, Macau dan Shenzen) 2. TUJUAN PROGRAM : a. Peningkatan pengetahuan dalam pengelolaan PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya serta pengelolaan berbagai program pendidikan non formal pada umumnya. b. Peningkatan profesionalisme dalam penyelenggaraan, pengelolaan dan pembinaan program pendidikan non formal dan PKBM (dan satuan pendidikan non formal lainnya). c. Peningkatan motivasi dan wawasan dalam penguatan kelembagaan PKBM dan satuan pendidikan non formal lainnya serta dalam inovasi dan peningkatan mutu program pendidikan non formal. d. Mempromosikan pendidikan non formal dan gerakan PKBM/CLC sebagai salah satu ujung tombak dalam percepatan pencapaian Tujuan-Tujuan Pembangunan Millenium (MDGs) kepada semua pihak. e. Peningkatan hubungan kemitraan dan kerjasama antar berbagai komunitas dan lembaga di Indonesia dengan komunitas dan lembaga di negara-negara yang tergabung dalam Asosiasi CLC Internasional. 3. WAKTU PELAKSANAAN : a. Kegiatan akan dilaksanakan pada tanggal 22 – 30 April 2013. b. Hari ke 1 tanggal 22 April 2013, PEMBERANGKATAN. Sebelum pemberangkatan semua peserta WAJIB mengikuti kegiatan Pembekalan dan Pelatihan Awal sebagai berikut : i. Pukul 08.00 – 12.00 : Perkenalan Peserta, Pengarahan dan Penjelasan Teknis Kegiatan. ii. Pukul 12.00 – 13.00 : Istirahat, Sholat dan Makan Siang. iii. Pukul 13.00 – 15.00 : Presentasi : Potensi, Tantangan, Perkembangan dan Konsep PKBM. iv. Pukul 15.00 – 16.00 : Ceremoni Pelepasan Keberangkatan oleh Pejabat terkait. v. Pukul 16.00 – 16.30 : Persiapan Keberangkatan. vi. Pukul 16.30 – 18.30 : Perjalanan menuju Bandara Soekarno-Hatta. vii. Pukul 18.30 – 21.00 : Check in, Bagasi, Imigrasi dan Boarding. viii. Pukul 21.00 – 07.00 : Penerbangan selama 9 jam menuju ke Seoul, Korea. c. Hari ke 2 tanggal 23 April sampai dengan Hari ke 9 tanggal 29 April 2013, dimulai pukul 08.00 hingga pukul 22.00 waktu setempat berisi berbagai kegiatan antara lain : pelatihan, kunjungan ke lembaga-lembaga terkait, citi tour, dan sebagainya. Rincian kegiatan ada pada poin selanjutnya. d. Tanggal 30 April 2013 Pagi Dini Hari tiba kembali di Bandara Soekarno-Hatta Jakarta dan selanjutnya peserta kembali ke tempat masing-masing. 4. PESERTA : a. Pengelola PKBM, Pengelola satuan pendidikan non formal lainnya. b. Pengurus FK PKBM Indonesia, Provinsi dan Kabupaten/Kota.
5
c. Pendidik, Tutor, Instruktur, Narasumber Teknis dan Tenaga Kependidikan lainnya di PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya. d. Penilik Pendidikan Masyarakat, Penilik PAUD atau sejenisnya. e. Tenaga Lapangan Dikmas, Fasilitator Desa Intensive atau sejenisnya. f. Pamong Belajar di SKB, BPKB, BPPNFI atau P2PNFI. g. Pejabat atau Staf di Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi. h. Pejabat atau Staf di lingkungan Pemerintahan Kabupaten/Kota dan Provinsi. i. Anggota DPRD Provinsi atau Kabupaten/Kota j. Tokoh atau Anggota Masyarakat yang peduli terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan non formal khususnya. 5. PERSYARATAN PESERTA : a. Berusia minimum 17 tahun. b. Memiliki paspor yang masa berlakunya berakhir bulan November 2013 atau lebih. c. Dalam kondisi sehat baik jasmani dan rohaninya, dan bagi wanita tidak sedang hamil. d. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kegiatan dan mentaati aturan yang ditetapkan panitia. e. Bersedia menjaga suasana kebersamaan, keakraban dan kegembiraan dengan semua peserta lain dalam setiap kegiatan atau perjalanan. f. Bersedia menjaga dan menjunjung tinggi nama baik dan kehormatan bangsa dan negara Indonesia serta gerakan PKBM Indonesia selama berada di luar negeri. g. Bersedia menghormati budaya, adat-istiadat, aturan-aturan yang berlaku di masyarakat negara-negara yang dikunjungi. 6. BIAYA PESERTA dan WAKTU PENDAFTARAN : a. Setiap peserta dikenai biaya total sebesar Rp. 20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) per-orang. b. Mengingat proses pengurusan ijin-ijin, pemesanan/ketersediaan tiket penerbangan, hotel, transport lokal, kenaikan kurs mata uang yang membutuhkan waktu cukup lama dan selalu diiringi kenaikan harga-harga, maka semua calon peserta WAJIB mematuhi jadwal pembayaran sebagai berikut : i. Pembayaran Pertama (Uang Muka/DP) minimal sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) paling lambat pada tanggal 27 Februari 2013 bersamaan dengan mengirimkan fotokopi/scen paspor yang masih berlaku dan formulir pendaftaran. ii. PELUNASAN paling lambat tanggal 15 Maret 2013 dan apabila sampai batas waktu tersebut biaya peserta belum dilunasi, maka panitia berhak menggantikan dengan peserta lain. 7. CARA PEMBAYARAN : a. Menyetorkan biaya peserta ke : i. Nama bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI) ii. Nomor rekening : GIRO 0245.01.000977.30.8 iii. Atas nama : FK PKBM Indonesia 8. CARA PENDAFTARAN : a. Mengirimkan data-data yaitu : i. Fotokopi bukti penyetoran biaya peserta. ii. Formulir pendaftaran yang telah diisi secara lengkap (formulir pendaftaran dapat diunduh di website : www.pkbm-indonesia.com) iii. Fotokopi paspor yang masih berlaku hingga Bulan November 2013 atau lebih. iv. Pas Foto peserta (format file digital). b. Data dikirim ke Sekretariat DPP FK PKBM Indonesia melalui : i. E-mail :
[email protected]
6
ii. iii.
Fax : (021) 4287 2484 atau Alamat pos : Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No. 48, RT.5/RW.11, Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520,
9. FASILITAS YANG DITERIMA PESERTA : a. Tiket dan Airport Tax penerbangan dari Jakarta ke Seoul, dari Seoul ke Hongkong dan dari Shenzen kembali ke Jakarta. b. Transportasi darat selama mengikuti kegiatan di luar negeri. c. Penginapan selama 7 malam selama di luar negeri. d. Makan pagi, siang dan malam selama mengikuti program di luar negeri. e. Sertifikat mengikuti program pelatihan dan studi banding minimum dari salah satu negara tujuan dan dari FK PKBM Indonesia. f. Tiket memasuki objek wisata tertentu. g. Buku Panduan, Kaos, Topi dan Tas tempat dokumen perjalanan. 10. RENCANA KEGIATAN : Selama di luar negeri pada setiap hari kegiatan dimulai pada pukul 08.00 hingga pukul 22.00 waktu setempat. Secara garis besar kegiatan tersebut antara lain : a. Tanggal 22 April 2013 : Pelatihan dan Pembekalan di Jakarta dan malam harinya penerbangan menuju Seoul, Korea. b. Tanggal 23 April 2013 : Pelatihan dan Kunjungan di National Institute for Lifelong Education (NILE) dan Seoul City Tour. c. Tanggal 24 April 2013 : Kunjungan ke lembaga pendidikan Ansan dan Anyang (sejenis CLC) serta Seoul City Tour. d. Tanggal 25 April 2013 : Kunjungan ke Kwang Myeong (NILE) dan Samsung Dlight. e. Tanggal 26 April 2013 : Kunjungan ke Cheonggye dan malam harinya menuju Hongkong. f. Tanggal 27 April 2013 : Kunjungan di Hongkong dan Hongkong City Tour. Malam harinya menuju Shenzen Chinna. g. Tanggal 28 April 2013 : Shenzen-Chinna City Tour dan malam harinya menuju Zuhai (Macao). h. Tanggal 29 April 2013 : Macao City Tour dan malam hari menuju Jakarta - Indonesia. i. Tanggal 30 April 2013 : Pagi Hari tiba di Bandara Soekarno - Hatta, Jakarta - Indonesia. 11. CONTACT PERSON : a. Sabbudi Amka : HP. 0812 10363631, 0815 1889229, Email:
[email protected] b. Sri Sumarwati : HP. 0817 265009, 0813 28169955, Email:
[email protected] c. Purwanti Isriyani : HP. 0815 19280523, Email:
[email protected] Jakarta, 12 Februari 201 Dewan Pengurus Pusat Forum Komunikasi PKBM Indonesia
RAy. Sri Sumarwati. Ketua Umum
7
FORUM KOMUNIKASI PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( Community Learning Center Communication Forum )
INDONESIA Jl. Cempaka Putih Barat XI / T No.48, RT.05 RW.11 Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520 Indonesia Telp.: +62 (021) 42872484, Fax.: +62 (021) 42872484, SMS.: +62 815 19280523 E-mail:
[email protected] ; Website: www.pkbm-indonesia.com
FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN INTERNASIONAL DAN STUDI BANDING LUAR NEGERI Group : . . . . . . . Tanggal . . . . . . (data-data harus sama dengan yang tertulis di paspor) Nama Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Alamat Lengkap Kota/ Kabupaten
Provinsi
Telepon
Faksimili
No. HP
E-mail
Laki Perempuan
Pendidikan Terakhir
Bidang Studi
Nomor Paspor
Tanggal Penerbitan Paspor
Tempat Penerbitan Paspor
Tanggal Berakhirnya Paspor
Tanggal Penyetoran Biaya Pendaftaran
Status
Jumlah uang yang disetorkan
Pengelola PKBM Pengelola satuan pendidikan non formal lainnya Pengurus FK PKBM Indonesia, Provinsi dan Kabupaten/Kota Pendidik, Tutor, Instruktur, Narasumber Teknis dan pendidik lainnya di PKBM atau satuan pendidikan non formal lainnya Penilik Pendidikan Masyarakat, Penilik PAUD atau sejenisnya Tenaga Lapangan Dikmas, Fasilitator Desa Intensive atau sejenisnya Pamong Belajar di SKB, BPKB, BPPNFI atau P2PNFI Pejabat atau Staff di Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan Provinsi Pejabat atau Staff di lingkungan Pemerintahan Kabupaten/Kota dan Provinsi Tokoh atau Anggota Masyarakat yang peduli terhadap pendidikan pada umumnya, dan pendidikan non formal khususnya Pejabat atau Staff di lingkungan Kemdiknas atau Kementerian lain yang terkait
Nama Lembaga/Instansi/PKBM Jabatan Motivasi mengikuti program * FOTOCOPY halaman identitas paspor dan bukti transfer HARUS DILAMPIRKAN
* FOTO (format digital) mohon di-emailkan ke :
[email protected]
8
