Form PRO-06 Version 1.3
OFFER FORM LOT 3 ACTED INDONESIA/ FORMULIR PENAWARAN ACTED INDONESIA Date/Tanggal: Tender N°/ No. Tender: T/09BNC/341LBC-341ELB-341SWC/Jakarta/28-08-2013/4 To be Filled by Bidder (COMPULSORY) / Untuk Diisi oleh Penawar (WAJIB)
Details of Bidding Company/ Data Lengkap Perusahaan Penawar: 1. Company Name/ Nama Perusahaan:
(
)
2. Company Authorized Representative Name/:
(
)
(
)
Nama Resmi Perwakilan Perusahaan 3. Company Registration No/ No Registrasi Perusahaan:
No/Country (Negara)/ Ministry (Kementrian)
4. Company Specialization/ Spesialisasi Perusahaan:
(
)
5. Mailing Address/ Alamat Surat-Menyurat:
(
)
Country(Negara )/Governorate (Kegubernuran) /City (Kota )/St name (Nama Jalan)/Shop-Office No (No Kantor Toko)
a.
Contact Number/ No Kontak:
(Telp:
b.
E-mail Address/ Alamat E-mail:
(
/ No HP:
)
)
I undersigned ___________________________, agree to provide ACTED, non-profit NGO, with items answering the following specifications, according to the general conditions and responsibilities that I engage myself to follow.
1
Form PRO-06 Version 1.3 Dengan ini saya___________________________, setuju untuk menyediakan ACTED, Lembaga Ornop non-profit, dengan item/barang dengan spesifikasi sebagai berikut, sesuai dengan persyaratan umum dan tanggungjawab bahwa saya patuhi sebagai berikut.
Please fill in the following tables, one for each batch, each batch corresponding to the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well
Silahkan isi tabel-tabel berikut, satu untuk masing-masing batch,setiap batch berhubungan dengan the construction of eight sets of two units of latrines, one septic tank and one shallow well: LOT 3: construction of 6 latrine units, one septic tank and 2 shallow wells at Besikama, Malaka Barat sub-district, Belu, NTT
NO 1 I
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
SAT
3
4
2 PEKERJAAN PERSIAPAN
1
Pembersihan Lokasi
624.75
M2
2
Pembuatan Direksi Keet
-
Ls
3
Penyediaan Air Kerja
1.00
Ls
4
Uitzet dan Pasang Bouwplank
99.98
M'
5
Biaya Administrasi dan Dokumentasi
1.00
Ls
HARGA
JUMLAH
SATUAN (Rp) 5
HARGA (Rp) 6
Jumlah Pekerjaan Persiapan Jumlah Pekerjaan Persiapan (A) II 2.1 1
LATRINE PROTO TYPE III PEKERJAAN TANAH Galian Pondasi
9.125
-
M3 2
Form PRO-06 Version 1.3 2 3 4 5
Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi Urugan Pasir di Bawah Pondasi Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah Putih) Urugan Pasir di Bawah Lantai
2.2 1 2 3 4 5 6 7 8
PEKERJAAN PASANGAN & PLESTERAN Pasangan Batu Kosong/Aanstamping Pas. Pondasi Batu Kali Pasangan Dinding Trasram (1Pc:3Psr) Pasangan Dinding Batako (1Pc:5Psr) Pasangan Batu Roster Pek. Plesteran Dinding Trasram (1 pc ; 2 psr) Pek. Plesteran Dinding Biasa (1 pc ; 5psr) Acian Dinding
2.3 1 2 3
PEKERJAAN BETON Sloof 15/20 Kolom (15/15) Ringbalok (15/20)
2.4 1 2
PEKERJAAN LANTAI Lantai Rabat Lantai Lantai Tegel Keramik Uk. 30x30
0.913 1.825 9.675 6.450
M3 M3 M3 M3 Jumlah Pekerjaan Tanah
2.625 6.563 1.652 10.337 24.000 22.020 137.820 159.840
M3 M3 M3 M3 Bh M2 M2 M2
Jumlah Pekerjaan Pasangan dan Plesteran 1.215 0.911 1.215
JENIS PEKERJAAN
VOLUME
-
M3 M2 Jumlah Pekerjaan Lantai
NO
-
M3 M3 M3 Jumlah Pekerjaan Beton
1.575 33.000
-
SAT
-
HARGA
JUMLAH
SATUAN (Rp)
HARGA (Rp) 3
Form PRO-06 Version 1.3 1 2.5
2 PEK. PINTU, GANTUNGAN, & PENGUNCI
3
4
1
Kosen Kayu Klas I/Jati
0.221
M3
2
Pas. Daun Pintu Tripleks Double Aluminium
8.820
M2
3
Engsel Pintu
12.000
Bh
4
Grendel Pintu
6.000
Bh
5
Jumlah Pekerjaan Pintu, Jendela dan Gantungan 2.6 1 2 3 4
PEKERJAAN ATAP Pek. Kuda-Kuda Kayu Klas II 6/10 Pek. Gording Kayu Klas II 5/7 Pas Atap Seng BJLS 0.30 Listplank Papan Klas II Uk. 1 x 2/20
2.7
PEKERJAAN PENGECATAN
0.252 0.189 50.000 28.000
1
Cat Kayu
17.790
M2
2
Cat Dinding
159.840
M2
3
Cat Atap
50.000
M2 Jumlah Pekerjaan Pengecatan
PEKERJAAN SANITAIR Pek. Septictank dan Bak Kontrol Pek. Peresapan dan Bak Kontrol Kloset Jongkok Floor Drain Kran Air Instalasi Tinja (Pipa PVC Ø 4") Instalasi Air Kotor (Pipa PVC Ø 4")
2.000 2.000 6.000 6.000 1.000 30.000 32.000
-
M3 M3 M2 M'
Jumlah Pekerjaan Atap dan Plafond
2.8 1 2 3 4 5 6 7
6
-
-
Unit Unit Bh Bh Bh M' M' 4
Form PRO-06 Version 1.3
III 3.1 1 2 3 4 5 6 7
3.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah Pekerjaan Sanitair
-
Jumlah Pekerjaan Pembuatan Latrine Proto Type I (B) PEMBUATAN SUMUR DANGKAL PEKERJAAN TANAH Jasa Pencarian Air 1.000 Org Galian Tanah Sumur 10.000 M' Galian Pondasi 0.450 M3 Urugan Tanah Bekas Galian Pondasi 0.045 M3 Urugan Pasir di Bawah Pondasi 0.120 M3 Urugan Peninggian Peil Lantai (Tanah Putih) 2.875 M3 Urugan Pasir di Bawah Lantai 0.822 M3
-
Jumlah Pekerjaan Tanah
-
PEKERJAAN PASANGAN, PLESTERAN & LANTAI Pas. Pondasi Batu Kali Pas. Lantai Sumur Rabat Beton Pas. Batu Kali Bak Distribusi Pas. Batu Kali Dudukan Pipa Distribusi Pas. Pipa Beton Bertulang Ø 80 cm Pek. Plesteran Biasa Pondasi Batu Kali Pek. Plesteran Biasa Tiang Sumur Pek. Plesteran Dinding Dudukan Pipa Distribusi Acian Dinding Luar Pondasi Batu Kali Acian Lantai Sumur Acian Tiang Sumur Acian Dudukan Pipa Distribusi Acian Bak Distribusi
0.130 0.411 0.206 0.150 23.000 4.500 2.400
M3 M3 M3 M3 Bh M2 M2
2.000 4.500 8.215 2.400 2.000 1.680
M2 Bh M2 M2 M2 M2
Jumlah Pekerjaan Pasangan, Plesteran & Lantai 3.3 1
PEKERJAAN LAIN-LAIN Pas. Pipa Galvanis Ø 1" (2.54 cm)
1.500
-
Btg 5
Form PRO-06 Version 1.3 2 3 4
Pas. Ember Ukuran 5 Liter Pas. Tali Plastik Katrol
2.000 25.000 1.000
Bh M' Bh Jumlah Pekerjaan Lain-Lain
-
Jumlah Pekerjaan Pembuatan Sumur Dangkal
-
Jumlah Pekerjaan Pembuatan 2 Buah Sumur Dangkal ( C )
-
TOTAL COST
Description
Cost (IDR)
Total cost for one (1) set of 6 latrine units, one septic tank and 2 shallow wells BIDDER’S COMMENTS (KOMENTAR) /REMARKS (CATATAN PENAWAR): 1. 2.
Estimated delivery cost / Estimasi Biaya Pengiriman: Address of Delivery
Timeframe of delivery
Belu district, NTT
BIDDER’S TERMS AND CONDITIONS / SYARAT DAN KETENTUAN PENAWAR: 1. Valid of the offer/Penawaran berlaku:
_______________________ (recommended: 2 months or more/ direkomendasikan: 2 bulan atau lebih)
2. Terms of delivery/Ketentuan pengiriman: _______________________ 3. Terms of payment/Ketentuan pembayaran:
_______________________ 6
Form PRO-06 Version 1.3
Name of Bidder’s Authorized Representative/ Nama Perwakilan Resmi Penawar: ________________________ Authorized signature and stamp/Tanda tangan dan Stempel resmi: ________________________ Date/ Tanggal: ________________________
NB: in case of Request for Tender, please attach the service proposal to the present offer form / untuk permintaan Tender, silahkan cantumkan tawaran pelayanan pada formulir penawaran ini
7
