FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL 1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A. 2.
Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.
3.
Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.
4.
Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau
5.
Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah: a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan; b. Command : Edit > Move or Copy Sheet; c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy; d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.
6.
Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja; 2. Buka file dari harddisk; 3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security; 4. Pilih Low Security Level; 5. Save File; 6. Close File; 7. Open File.
).
PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.
PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
A
A
Lembar untuk KPK
Lembar untuk Penyelenggara Negara
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)
Atas Nama
:
RIZKI RAMADHAN,S.H
Atas Nama
:
RIZKI RAMADHAN,S.H
Jabatan
:
HAKIM PRATAMA MUDA
Jabatan
:
HAKIM PRATAMA MUDA
Bidang
:
YUDIKATIF
Bidang
:
YUDIKATIF
Lembaga
:
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
Lembaga
:
MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
Tingkat
:
Tingkat
:
Unit Kerja
:
Unit Kerja
:
Pusat
Daerah
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Pusat
Daerah
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
RIZKI RAMADHAN,SH Yang menerima,
Jabatan :
RIZKI RAMADHAN,SH
Yang menyerahkan,
Jabatan
:
HAKIM PRATAMA MUDA
Yang menerima,
Jabatan :
Yang menyerahkan,
Jabatan
:
HAKIM PRATAMA MUDA
Alamat Kantor : JL. CUT NYAK DIEN NO. 174
Alamat Kantor : JL. CUT NYAK DIEN NO. 174
KUTACANE-ACEH TENGGARA
KUTACANE-ACEH TENGGARA
No. Telepon
: 081270123285 *) Coret yang tidak perlu
No. Telepon
: 081270123285 *) Coret yang tidak perlu
Halaman i
TIDAK DIPERJUALBELIKAN
LHKPN MODEL KPK-A
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :
2
1 Tgl.
0
9 Bln.
2
0
1 Thn.
6
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ii
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A
1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.
2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya. 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
LHKPN MODEL KPK-A
DAFTAR ISI PENGANTAR
Halaman iii Halaman
COVER
i
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A
ii
DAFTAR ISI
iii
LEMBAR JABATAN
iv
I.
DATA PRIBADI
1
I.1.
DATA PRIBADI
1
I.2.
RIWAYAT JABATAN
2
II.
III.
DATA KELUARGA
3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI
3
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN
4
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN
5
HARTA KEKAYAAN
6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
6
III.2. HARTA BERGERAK
7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
7
III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA
8
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
9
III.3. SURAT BERHARGA
10
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
11
III.5. PIUTANG
12
III.6. HUTANG
13
IV.
RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
14
V.
PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA
15
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
15
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
15
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)
15
PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA
16
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN)
16
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)
16
VI.
VII.
PENGELUARAN
17
VIII. SURAT PERNYATAAN
18
IX.
SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN
19
X.
SURAT KUASA
20
XI.
LAMPIRAN SURAT KUASA
21
XII.
SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT)
22
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH
23
Jumlah
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman iv
Pas Foto Berwarna 4x6 Terbaru
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :
2
1
Tgl. NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA
*) **)
0
9
Bln.
Nama
: RIZKI RAMADHAN,S.H
Nopeg/NIP/NRP/NRK *)
: 198506042009121002
Jabatan
: HAKIM PRATAMA MUDA
Eselon **)
:
Unit Kerja
: PENGADILAN NEGERI KUTACANE
Lembaga
: MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
Coret yang tidak perlu Jika ada
2
0
1
6
Thn.
NIP NIP
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23
I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1.
Nama Lengkap
:
RIZKI RAMADHAN,S.H
2.
Nomor KTP
:
3671010406850003
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Tempat/Tgl. Lahir
:
5.
Pendidikan Tertinggi
:
5
1. SD
2. SLTP
6.
Agama
:
1
1. Islam
2. Kristen Protestan
7.
Status Perkawinan
:
1
1. Kawin
2. Tidak Kawin
8.
NPWP
:
346505076416000
9.
Alamat Pekerjaan Jalan
:
CUT NYAK DIEN
Nomor
:
174
Kabupaten/Kota *)
:
ACEH TENGGARA
Provinsi
:
ACEH
No. Telepon
:
0629-21105
Negara
:
INDONESIA
No. Fax
:
0629-21563
Email
:
[email protected]
Jalan
:
PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1
Desa/Kelurahan *)
:
CIKOKOL
Kecamatan
:
TANGERANG
Kabupaten/Kota *)
:
TANGERANG
Provinsi
:
BANTEN
No. Telepon
:
021-55702136
Negara
:
INDONESIA
No. HP
:
081270123285
Email
:
[email protected]
No. Fax
:
-
1
1. Laki-laki
2. Perempuan
/
JAKARTA 3. SLTA
4. SM/D3 3. Katolik
-
04
5. S1/D4 4. Hindu
-
06
1985
6. S2/SP1 5. Budha
7. S3/SP2
6. Lainnya
3. Janda/Duda
24611
Kode Pos
10. Alamat Rumah
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP. 3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP.
*)
Coret yang tidak perlu.
RT/RW
001
Kode Pos
/
008
15117
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 2 dari 23
I.2. RIWAYAT JABATAN
*)
No.
Jabatan
Nama Instansi
Nomor Surat Keputusan
1
2
3
4
1.
CPNS / CALON HAKIM
PENGADILAN NEGERI BATAM
875/SEK/CPNS.04.1/XI/2009
2.
3.
PNS / CALON HAKIM
HAKIM
PENGADILAN NEGERI BEKASI
PENGADILAN NEGERI KUTACANE
202/KMA/SK/IX/2013
304/DJU/SK/KP.04.1/V/2014
Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 5 6
26
04
2010
11
04
2011
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
11
04
2011
1
10
2013
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
18
10
2013
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
4.
5.
6.
7.
Keterangan : *)
Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 3 dari 23
II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :
No. 1
Nama Istri/Suami **) dan Foto 2
1
orang ***)
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl- Tempat / Tanggal Nikah (TglJabatan / Pekerjaan Bln-Thn) Bln-Thn) 3 4 5
Alamat Rumah 6 Jl.
DINI DWIYANA,S.H.,Mkn.
JAKARTA
CEMPAKA LESTARI 1 BLOK i
JAKARTA RT.
NOTARIS
1.
Foto 2x3
11
10
1986
02
04
2016
Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
4
RW.
LEBAK BULUS
Kecamatan
CILANDAK
Kab./Kota **)
JAKARTA SELATAN
Provinsi
JAKARTA)
Negara
INDONESIA
Kode Pos
12440
No. Telepon
87768866622
RT. Kelurahan/Desa **) Kecamatan 2.
Kab./Kota **) Tgl.
Bln.
Thn.
Tgl.
Bln.
Thn.
Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon
Keterangan :
*) **)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Coret yang tidak perlu.
***)
Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.
7
Kelurahan/Desa **)
Jl.
Foto 2x3
No.
No.
RW.
8-9
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... orang **)
No.
Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi
Alamat Rumah
1
2
3
4
5 Jl.
No.
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : RT.
RW.
Kelurahan/Desa ***)
Foto 2x3
1.
Kecamatan Alamat : Tgl.
Bln.
Thn.
Kab./Kota ***) Provinsi
Pria Wanita Kandung Tiri Angkat
Negara Kode Pos No. Telepon Jl.
No.
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : RT. Kelurahan/Desa ***)
Foto 2x3
2.
Kecamatan Alamat : Tgl.
Bln.
Thn.
Kab./Kota ***) Provinsi Negara
Pria
Kode Pos
Tiri Keterangan :
*) **)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan
No. Telepon ***)
Coret yang tidak perlu
RW.
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 4 dari 23
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... orang **)
No.
Nama Anak / Jenis Kelamin / Status
Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
Pekerjaan dan Alamat Kantor
Alamat Rumah
1
2
3
4
5 Jl.
RT.
No.
RW.
Kelurahan/Desa ***)
Foto 2x3
1.
Kecamatan Tgl.
Bln.
Thn.
Kab./Kota ***) Provinsi
Pria Wanita Kandung Tiri Angkat
Negara Kode Pos No. Telepon Jl.
RT. Kelurahan/Desa ***)
Foto 2x3
2.
Kecamatan Tgl.
Bln.
Thn.
Kab./Kota ***) Provinsi Negara
Pria
Kode Pos
Tiri Keterangan :
*) **)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan
No. Telepon ***)
Coret yang tidak perlu
No.
RW.
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 5 dari 23
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 6 dari 23
III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 1 2 3 4 5 6 7
No.
Lokasi / Alamat
1
2
1.
Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah 3
Jalan RT/RW
Atas Nama / 1) Hubungan Keluarga
Asal Usul 2) Kekayaan
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
4
5
6
7
Dari
Tanah /
(m2)
T=
1. Yg Bersangkutan Kel./Desa *) 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya Kec.
NJOP Saat Pelaporan 2 (NJOP per m x Luas Tanah / Bangunan) 8
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
s.d. Bangunan (m2)
B= Kab./Kota *)
Dari
Provinsi
No. Surat Tanah s.d.
Negara Kode Pos 2.
Jalan RT/RW
Dari
Tanah /
(m2)
T=
Kel./Desa *)
s.d. Bangunan
Kec. B= Kab./Kota *) Provinsi
(m2) Dari
No. Surat Tanah s.d.
Negara Kode Pos
Sub Total / Total *) Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
1)
Rp.
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara:
2)
1. Yang bersangkutan.
3. Anak.
2. Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami.
4. Lainnya.
3. Hibah/Hadiah.
6. Warisan dan Hibah.
0
*) Coret yang tidak perlu. Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 7 dari 23
III.2. HARTA BERGERAK III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 1)
1 2 3 4 5 6 7
Kode Jenis :
1. Kapal Laut
2. Pesawat Udara
3. Mobil
4. Sepeda Motor
5. Alat Transportasi Lainnya
6. Mesin Lainnya
No.
Kode 1) Jenis
Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga
Asal Usul 3) Kekayaan
No. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan
Tahun Perolehan
Nilai Perolehan
Nilai Jual Saat Pelaporan
1
2
3
4
5
6
7
8
B. 1810 CA 1.
33
RIZKI RAMADHAN,S.H
33
Bers a ngkuta n 1.1. YgYg Bersangkutan
NISSAN XTRAIL
2012
2012
Thn
Thn
Rp.
380.000.000
Rp.
200.000.000
Rp.
18.000.000
Rp.
13.000.000
B. 6360 CYX 2.
44
RIZKI RAMADHAN,S.H
11
Bers a ngkuta n 1.1.YgYgBersangkutan
HONDA VARIO CBS 125
2014
2014
Thn
Thn
3. Thn
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Thn
5. Thn
Rp.
Thn
4. Thn
Rp.
Thn Sub Total / Total *)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
3)
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK).
Negara:
1. Hasil Sendiri.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
1. Yang bersangkutan.
2. Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami.
3. Hibah/Hadiah.
6. Warisan dan Hibah.
Keterangan :
2)
Rp.
*) Coret yang tidak perlu. 1. Yg Bersangkutan
3. Anak.
2. Isteri / Suami
4. Lainnya.
3. Anak 4. Lainnya
213.000.000
Asal Usul kekayaan:
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 8 dari 23
III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) 1)
Kode Jenis :
1 2 3 4 5 6 7
1. Perternakan (ekor)
2. Perikanan (ton/kg)
3
3
3. Perkebunan (ton/m )
4. Pertanian (ton/m )
3
5. Kehutanan (ton/m )
6. Pertambangan (ton)
7. Usaha Lainnya
No.
Kode 1) Jenis
Nama Jenis
Status Lahan / 2) Tempat Usaha
Lokasi / Negara
Atas Nama / 3) Hubungan Keluarga
Asal Usul 4) Kekayaan
Jumlah / Satuan
Tahun Perolehan
Nilai Saat Pelaporan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dari 1.
Rp.
/
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
s.d.
1. Milik
Dari
2. Sewa 3. Garapan 2.
Rp.
/
4. Lainnya
s.d.
Dari 3.
Rp.
/ s.d.
Dari 4.
Rp.
/ s.d.
Dari 5.
Rp.
/ s.d.
Sub Total / Total *) Keterangan :
2)
3)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara:
4)
Rp.
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.
Status Lahan: 1. Milik.
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
2. Sewa.
1. Yang bersangkutan.
2. Warisan.
3. Garapan.
2. Isteri / Suami.
3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.
4. Lainnya.
3. Anak.
*) Coret yang tidak perlu.
4. Lainnya.
Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 9 dari 23
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 1
1)
Kode Jenis :
2 3 4
5
1. Logam Mulia
2. Batu Mulia
3. Barang-barang Seni dan Antik
4. Benda Bergerak Lainnya
1.1. Emas Batangan
2.1. Intan
3.1. Barang-barang seni
4.1. Perabotan Rumah Tangga
1.2. Emas Perhiasan
2.2. Berlian
3.2. Barang-barang antik
4.2. Barang Elektronik
1.3. Platina Batangan
2.3. Batu Mulia Lainnya
4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platina Perhiasan
6 7
4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
No. 1 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
Kode 1) Jenis
Nama Harta Kekayaan
Atas Nama / 2) Hubungan Keluarga
Asal Usul 3) Kekayaan
Jumlah / Satuan
Tahun Perolehan
Harga Perolehan
Nilai Jual Saat Pelaporan
2
3
4
5
6
7
8
9
Dari
1.
/
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
s.d.
1.1. 1.2.
1.3. 1.4.
1.5. 2.1. 2.2. 2.3. 3.1. 3.2. 4.1.
Dari 2.
/ s.d.
4.2. 4.3.
4.4.
Dari 3.
/ s.d.
Dari 4.
/ s.d.
Rp.
Sub Total / Total *) Keterangan : Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
*) Coret yang tidak perlu.
2)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara
3)
Negara:
1. Hasil Sendiri.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
1. Yang bersangkutan.
2. Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Isteri / Suami.
3. Hibah/Hadiah.
6. Warisan dan Hibah.
3. Anak. 4. Lainnya.
Asal Usul kekayaan:
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 10 dari 23
III.3. SURAT BERHARGA 1)
Kode Jenis :
Lokasi Penyimpanan
No.
Kode Jenis 1)
Negara
1
2
3
Tempat
2)
1. Obligasi
2. Saham
3. Surat Berharga Lainnya
Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4)
Tahun Investasi
Jumlah Lembar / % Kepemilikan
Nama Perusahaan / Kustodian
No. Kode Penempatan
Nilai Jual Saat Pelaporan 5)
5
6
7
8
9
10
11
4
1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1.
Dari
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
s.d.
Rp.
US $ Dari
1 2 33 44 55 66 7
Rp.
2. s.d.
US $ Dari Rp.
3. s.d.
US $ Dari Rp.
4. s.d.
US $ Dari Rp.
5. s.d.
US $ Sub Total / Total *)
Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
2)
US $
0
4)
2. Bank Kustodian/Deposit Box.
1. Yang bersangkutan.
2. Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Lainnya.
2. Isteri / Suami.
3. Hibah/Hadiah.
6. Warisan dan Hibah.
Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
3. Anak. * Coret yang tidak perlu.
0
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara:
Tempat Penyimpanan: 1. Rumah.
3)
Rp.
4. Lainnya.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 5)
Isilah salah satu (Rp. / US $)
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 11 dari 23
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 1)
Kode Jenis :
Lokasi Penyimpanan
No.
Kode Jenis 1)
Negara
1
2
3
1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 44 3. Lainnya 1.
INDONESIA
Tempat
2)
1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1 2 33 44 55 66 7
2.
44
2. Deposito
3. Giro
4. Tabungan
5. Setara Kas Lainnya
Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)
Asal Usul Kekayaan 4)
Nama Bank / Lembaga Penyimpanan
Tahun Buka Rekening
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan 5)
5
6
7
8
9
10
4
2.2. Bank/D
1. Uang Tunai
RIZKI RAMADHAN,S.H
11
BRI
2009
Rp.
YgBersangkutan Bersangkutan 1.1.Yg
INDONEISA
2.2. Bank/D
RIZKI RAMADHAN,S.H
US $
22
BNI
2014
Rp.
44
INDONESIA
2.2. Bank/D
RIZKI RAMADHAM,S.H
US $
11
BRI
2015
Rp.
44
INDONESIA
2.2. Bank/D
RIZKI RAMADHAN,S.H
207.443
201101000136565
YgBersangkutan Bersangkutan 1.1.Yg
4.
13.779.055
389816210
YgBersangkutan Bersangkutan 1.1.Yg
3.
63.742.879
033101047293502
US $
55
MANDIRI
2010
Rp.
150.327
1550000098601
YgBersangkutan Bersangkutan 1.1.Yg
US $
Rp.
5.
US $ Sub Total / Total *)
Rp.
77.879.704
US $ Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan (Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
2)
Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara:
4)
2. Bank/Deposit Box.
1. Yang bersangkutan.
2. Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
3. Lainnya.
2. Isteri / Suami.
3. Hibah/Hadiah.
6. Warisan dan Hibah.
Tempat Penyimpanan: 1. Rumah
3)
Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
3. Anak. *) Coret yang tidak perlu.
4. Lainnya.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 5)
Isilah salah satu (Rp. / US $)
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 12 dari 23
III.5. PIUTANG
1 2
No.
Nama Debitur
1
2
Bentuk Piutang 1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Agunan yang diterima
3
4
5
6
Nilai Piutang saat Pelaporan
2)
7 Rp.
1. US $
Rp. 2. US $
Rp. 3. US $
Rp. 4. US $
Rp. 5. US $
Rp. 6. US $
Sub Total / Total *)
Keterangan :
1)
Bentuk Piutang:
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang.
1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
2. Barang.
2)
Isilah salah satu (Rp. / US $).
*) Coret yang tidak perlu.
Rp.
0
US $
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 13 dari 23
III.6. HUTANG
1 2 3
No.
Nama Kreditur
Bentuk Hutang 1)
Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)
Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)
Bentuk Harta Kekayaan yang dijaminkan / No. Kartu Kredit
Nilai Hutang saat Pelaporan 2)
1
2
3
4
5
6
7 Rp.
1. US $
Rp. 2. US $
Rp. 3. US $
Rp. 4. US $
Rp. 5. US $
Rp. 6. US $
Sub Total / Total *)
Keterangan :
1)
Bentuk Piutang:
1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang.
1. Uang.
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2. Kartu Kredit. 3. Barang.
2)
Isilah salah satu (Rp. / US $).
*) Coret yang tidak perlu.
Rp.
0
US $
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 14 dari 23
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 2
TANGGAL PELAPORAN
1
Tanggal
0
9
Bulan
2
0
1
6
Tahun
NOMOR
NAMA HARTA KEKAYAAN
TOTAL HARTA (Rp. / US $)
1
2
3
III.1.
Rp.
0
US $
0
HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Rp.
III.2.
III.3.
US $
0
Rp.
0
US $
0
SURAT BERHARGA
Rp.
III.4.
III.5.
213.000.000
HARTA BERGERAK
77.879.704
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $
0
Rp.
0
US $
0
PIUTANG
Rp.
290.879.704
SUB TOTAL HARTA
III.6.
HUTANG
US $
0
Rp.
0
US $
0
(-)
Rp.
290.879.704
TOTAL HARTA KEKAYAAN US $
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 15 dari 23
1 2 3 4 5 6 7 8
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No.
Nama Lembaga / Perusahaan
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Honorarium / Tunjangan Lain
Potongan-potongan
Penghasilan Bersih
1
2
3
4
5
6
7=(3+4+5)-(6)
1.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
0
2.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
0
3.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
0
Rp.
0
Total
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) No.
Jenis Penghasilan 1):
1. Sewa
Jenis Penghasilan 1)
Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1 s/d III.5)
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih
2
3
4
5
1 1.
2. Bunga Bank
3. Bunga Obligasi
4. Deviden
5. Jasa Giro
1
1
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
6. Surat Berharga Lainnya
7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
Total
0
Rp.
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1): No.
Jenis Penghasilan
1
1. Jasa Profesi
2. Keahlian Lainnya
3. Pensiunan dari Jabatan Lain
1)
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih
2
3
4
1.
1
Rp.
2.
2
Rp.
3.
3
Rp. Total
Keterangan:
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**)
Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
Rp.
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 *)
1 2 3
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No.
Nama Lembaga / Perusahaan
Gaji Pokok
Tunjangan Jabatan
Honorarium / Tunjangan Lain
Potongan-potongan
Penghasilan Bersih
1
2
3
4
5
6
7=(3+4+5)-(6)
1.
NOTARIS
Rp.
5.000.000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
5.000.000
2.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
0
3.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
0
Rp.
5.000.000
Total
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan 1): No.
Jenis Penghasilan
1
1. Jasa Profesi
2. Keahlian Lainnya
3. Pensiunan dari Jabatan Lain
1)
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan
Total Penghasilan Bersih
2
3
4
1.
1
Rp.
2.
2
Rp.
3.
3
Rp. Total
Keterangan: *)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
**) ***)
Coret yang tidak perlu. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).
Rp.
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 17 dari 23
VII. PENGELUARAN *) No.
Nama Pengeluaran
Jenis Pengeluaran
Pengeluaran Per Tahun
1
2
3
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Konsumsi Rumah Tangga
Transportasi
Pendidikan
Kesehatan
Rekreasi
PPH Pribadi
Pajak lainnya
Pengeluaran Lainnya
1. CICILAN KARTU KREDIT
4. ELPIJI
2. LAUK PAUK
5. GALON AQUA
3. SEMBAKO
6.
US $
1. BENSIN MOTOR
4.
Rp.
2. BENSIN MOBIL
5.
3.
6.
US $
1.
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
US $
1. 500.000 (BAYAR ASURANSI KESEHATA)
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
US $
1.
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
US $
1.
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
US $
1.
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
US $
1.
4.
Rp.
2.
5.
3.
6.
Rp.
48.000.000
6.000.000
6.000.000
US $ Rp.
60.000.000
TOTAL PENGELUARAN US $ *) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
0
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 18 dari 23
VIII. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat
: : : : : :
RIZKI RAMADHAN,S.H JAKARTA, 04-06-1985 HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003 346505076416000 JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku ------------------------------------------------------------------------------------------2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).--------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------------------------------------3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.--------------------------------------------------------Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------
…..……......., ...................................... 20…. Yang Menyatakan,
Meterai Rp. 6.000,-
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu
RIZKI RAMADHAN,S.H
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 19 dari 23
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat
: : : : : :
RIZKI RAMADHAN,S.H JAKARTA, 04-06-1985 HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003 346505076416000 JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------…..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa,
Meterai Rp. 6.000,-
*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
RIZKI RAMADHAN,S.H
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 20 dari 23
X. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat
: : : : : :
RIZKI RAMADHAN,S.H JAKARTA, 04-06-1985 HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003 346505076416000 JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ K H U S U S -----------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :----------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-----------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------…..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa,
Meterai Rp. 6.000,-
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
RIZKI RAMADHAN,S.H
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 21 dari 23
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.
NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN
NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN
KETERANGAN
1
2
3
4
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................ …..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa, Meterai Rp. 6.000,-
RIZKI RAMADHAN,S.H *) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 22 dari 23
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat
: : : : : :
Menyatakan bahwa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -------------------------------------RIZKI RAMADHAN,S.H
****)
----------------------------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
…..……......., ...................................... 20…. Yang memberikan persetujuan,
*)
Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
**)
Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara
***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara
Meterai Rp. 6.000,-
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama
:
RIZKI RAMADHAN,S.H
Jabatan / Lembaga
:
HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut: No.
Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan
Nilai Perolehan (Rp.)
1
2
3
1.
1 UN IT MOBIL
RP.380.000.000
Nama 4 H. ABDUL RACHMAN,S.H,M.H
Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **) Hubungan dengan Alamat Pada Waktu itu Tgl – Bln – Thn Penyelenggara Negara 5 6 7 PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK
3. 3. Anak Kandung / Tiri Anak
07
11
Keterangan / Penjelasan
2012
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. 1)
…..……......., ...................................... 20….
Hubungan dengan Penyelenggara Negara:
Yang Menyatakan,
1. Orang Tua / Mertua 2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami 3. Anak Kandung / Tiri 4. Orang Lain Meterai Rp. 6.000,Keterangan: Lampirkan dokumen pendukung.
Nama Jelas
: RIZKI RAMADHAN,S.H
*)
Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Nopeg/NIP/NRP/NRK **)
: 198506042009121002
**)
Coret yang tidak perlu
8
LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 23 dari 23