FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL 1. Formulir LHKPN A Format excel ini dibuat untuk mempermudah dan memberi pilihan kepada pengguna dalam pengisian formulir LHKPN KPK A. 2.

Peringatan 'Macro' pada saat membuka file ini bukanlah macro virus tapi macro yang kami gunakan dalam menyiapkan formulir LHKPN KPK A Fomat Excel ini. Anda bisa memilih option enable macro pada saat membuka file excel ini, hal ini diperlukan agar anda dapat mempergunakan fitur combo box yang sudah kami persiapkan.

3.

Dilarang mengganti isi dan format formulir ini, bila mengganti dengan sengaja akan dikenakan sanksi pemalsuan dokumen negara.

4.

Isikan Informasi yang akan anda berikan pada kolom yang sudah tersedia ( …… atau

5.

Untuk menambahkan halaman maka perintah yang harus dijalankan adalah: a. Pastikan anda berada dalam halaman (worksheet) yang ingin ditambahkan; b. Command : Edit > Move or Copy Sheet; c. Pada layar Move or Copy Sheet (lihat gambar disamping kanan), check x Create a copy; d. Pada 'List Box' pilih halaman dimana halaman baru akan ditempatkan.

6.

Jika anda tidak dapat menjalankan combo box (kotak pilihan) maka anda harus merubah security level dari excel anda dengan cara sbb: 1. Simpan (save) file ke dalam harddisk kerja; 2. Buka file dari harddisk; 3. Jalankan command : Tools > Option > Security > Macro Security; 4. Pilih Low Security Level; 5. Save File; 6. Close File; 7. Open File.

).

PENGANTAR Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 Tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, menegaskan bahwa KPK berwenang melaksanakan langkah atau upaya pencegahan antara lain dengan melakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. Berkaitan dengan itu, Undang-undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, mengamanatkan pula bahwa setiap Penyelenggara Negara wajib melaporkan dan mengumumkan Harta Kekayaannya sebelum dan setelah memangku jabatan serta bersedia diperiksa kekayaannya sebelum, selama, dan setelah menjabat. Pemeriksaan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara yang disampaikan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi bertujuan untuk mewujudkan Penyelenggara Negara yang mentaati asas-asas umum Penyelenggara Negara yang bebas dari praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme, serta perbuatan tercela Iainnya. Oleh karena itu setiap Penyelenggara Negara dituntut untuk melaporkan kekayaannya melalui formulir LHKPN yang diisi secara jujur, benar, dan lengkap. Pimpinan KPK ingin menggugah seluruh komponen anak bangsa, untuk berperan serta secara aktif memberantas korupsi guna mewujudkan Indonesia bebas dari korupsi. Tanpa kebersamaan mustahil Komisi ini dapat menunaikan misinya. Semoga cita-cita, harapan serta upaya kita bersama untuk mewujudkan Indonesia bebas dan Korupsi dapat segera terwujud.

PIMPINAN KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA

A

A

Lembar untuk KPK

Lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA


TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)

TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA (MODEL KPK-A)

Atas Nama

:

RIZKI RAMADHAN,S.H

Atas Nama

:

RIZKI RAMADHAN,S.H

Jabatan

:

HAKIM PRATAMA MUDA

Jabatan

:

HAKIM PRATAMA MUDA

Bidang

:

YUDIKATIF

Bidang

:

YUDIKATIF

Lembaga

:

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Lembaga

:

MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Tingkat

:

Tingkat

:

Unit Kerja

:

Unit Kerja

:

Pusat

Daerah

PENGADILAN NEGERI KUTACANE

Pusat

Daerah


RIZKI RAMADHAN,SH Yang menerima,

Jabatan :

RIZKI RAMADHAN,SH

Yang menyerahkan,

Jabatan

:

HAKIM PRATAMA MUDA

Yang menerima,

Jabatan :

Yang menyerahkan,

Jabatan

:

HAKIM PRATAMA MUDA

Alamat Kantor : JL. CUT NYAK DIEN NO. 174

Alamat Kantor : JL. CUT NYAK DIEN NO. 174

KUTACANE-ACEH TENGGARA

KUTACANE-ACEH TENGGARA

No. Telepon

: 081270123285 *) Coret yang tidak perlu

No. Telepon

: 081270123285 *) Coret yang tidak perlu

Halaman i

TIDAK DIPERJUALBELIKAN

LHKPN MODEL KPK-A


FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :

2

1 Tgl.

0

9 Bln.

2

0

1 Thn.

6

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman ii

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

1. Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun 1999 tentang Penyelenggara Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atau Peraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkan kekayaannya.

2. Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkan Harta Kekayaannya. 3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.

LHKPN MODEL KPK-A

DAFTAR ISI PENGANTAR

Halaman iii Halaman

COVER

i

PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A

ii

DAFTAR ISI

iii

LEMBAR JABATAN

iv

I.

DATA PRIBADI

1

I.1.

DATA PRIBADI

1

I.2.

RIWAYAT JABATAN

2

II.

III.

DATA KELUARGA

3

II.1. DATA ISTRI/SUAMI

3

II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

4

II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN

5

HARTA KEKAYAAN

6

III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

6

III.2. HARTA BERGERAK

7

III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA

7

III.2.2. PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA

8

III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

9

III.3. SURAT BERHARGA

10

III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA

11

III.5. PIUTANG

12

III.6. HUTANG

13

IV.

RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

14

V.

PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA

15

V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)

15

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)

15

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

15

PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA

16

VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN)

16

VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN)

16

VI.

VII.

PENGELUARAN

17

VIII. SURAT PERNYATAAN

18

IX.

SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN

19

X.

SURAT KUASA

20

XI.

LAMPIRAN SURAT KUASA

21

XII.

SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT)

22

XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH

23

Jumlah

LHKPN MODEL KPK-A

Halaman iv

Pas Foto Berwarna 4x6 Terbaru

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INDONESIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA TANGGAL PELAPORAN :

2

1

Tgl. NOPEG NIP NRP NRK LAINNYA

*) **)

0

9

Bln.

Nama

: RIZKI RAMADHAN,S.H

Nopeg/NIP/NRP/NRK *)

: 198506042009121002

Jabatan

: HAKIM PRATAMA MUDA

Eselon **)

:

Unit Kerja

: PENGADILAN NEGERI KUTACANE

Lembaga

: MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Coret yang tidak perlu Jika ada

2

0

1

6

Thn.

NIP NIP

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 1 dari 23

I. DATA PRIBADI I.1. DATA PRIBADI 1.

Nama Lengkap

:

RIZKI RAMADHAN,S.H

2.

Nomor KTP

:

3671010406850003

3.

Jenis Kelamin

:

4.

Tempat/Tgl. Lahir

:

5.

Pendidikan Tertinggi

:

5

1. SD

2. SLTP

6.

Agama

:

1

1. Islam

2. Kristen Protestan

7.

Status Perkawinan

:

1

1. Kawin

2. Tidak Kawin

8.

NPWP

:

346505076416000

9.

Alamat Pekerjaan Jalan

:

CUT NYAK DIEN

Nomor

:

174

Kabupaten/Kota *)

:

ACEH TENGGARA

Provinsi

:

ACEH

No. Telepon

:

0629-21105

Negara

:

INDONESIA

No. Fax

:

0629-21563

Email

:

[email protected]

Jalan

:

PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1

Desa/Kelurahan *)

:

CIKOKOL

Kecamatan

:

TANGERANG

Kabupaten/Kota *)

:

TANGERANG

Provinsi

:

BANTEN

No. Telepon

:

021-55702136

Negara

:

INDONESIA

No. HP

:

081270123285

Email

:

[email protected]

No. Fax

:

-

1

1. Laki-laki

2. Perempuan

/

JAKARTA 3. SLTA

4. SM/D3 3. Katolik

-

04

5. S1/D4 4. Hindu

-

06

1985

6. S2/SP1 5. Budha

7. S3/SP2

6. Lainnya

3. Janda/Duda

24611

Kode Pos

10. Alamat Rumah

Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan foto copy KTP. 3. Dilampirkan salinan foto copy NPWP.

*)

Coret yang tidak perlu.

RT/RW

001

Kode Pos

/

008

15117


I.2. RIWAYAT JABATAN

*)

No.

Jabatan

Nama Instansi

Nomor Surat Keputusan

1

2

3

4

1.

CPNS / CALON HAKIM

PENGADILAN NEGERI BATAM

875/SEK/CPNS.04.1/XI/2009

2.

3.

PNS / CALON HAKIM

HAKIM

PENGADILAN NEGERI BEKASI


202/KMA/SK/IX/2013

304/DJU/SK/KP.04.1/V/2014

Periode Jabatan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan ( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn ) 5 6

26

04

2010

11

04

2011

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

11

04

2011

1

10

2013

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

18

10

2013

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

4.

5.

6.

7.

Keterangan : *)

Lampirkan salinan foto copy SK jabatan terakhir


II. DATA KELUARGA *) II.1. DATA ISTRI/SUAMI **) Jumlah :

No. 1

Nama Istri/Suami **) dan Foto 2

1

orang ***)

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl- Tempat / Tanggal Nikah (TglJabatan / Pekerjaan Bln-Thn) Bln-Thn) 3 4 5

Alamat Rumah 6 Jl.

DINI DWIYANA,S.H.,Mkn.

JAKARTA

CEMPAKA LESTARI 1 BLOK i

JAKARTA RT.

NOTARIS

1.

Foto 2x3

11

10

1986

02

04

2016

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

4

RW.

LEBAK BULUS

Kecamatan

CILANDAK

Kab./Kota **)

JAKARTA SELATAN

Provinsi

JAKARTA)

Negara

INDONESIA

Kode Pos

12440

No. Telepon

87768866622

RT. Kelurahan/Desa **) Kecamatan 2.

Kab./Kota **) Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

Provinsi Negara Kode Pos No. Telepon

Keterangan :

*) **)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Coret yang tidak perlu.

***)

Isikan jumlah istri/suami yang dilaporkan.

7

Kelurahan/Desa **)

Jl.

Foto 2x3

No.

No.

RW.

8-9


II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... orang **)

No.

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Nama dan Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi

Alamat Rumah

1

2

3

4

5 Jl.

No.

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : RT.

RW.

Kelurahan/Desa ***)

Foto 2x3

1.

Kecamatan Alamat : Tgl.

Bln.

Thn.

Kab./Kota ***) Provinsi

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat

Negara Kode Pos No. Telepon Jl.

No.

Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : RT. Kelurahan/Desa ***)

Foto 2x3

2.

Kecamatan Alamat : Tgl.

Bln.

Thn.

Kab./Kota ***) Provinsi Negara

Pria

Kode Pos

Tiri Keterangan :

*) **)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan

No. Telepon ***)

Coret yang tidak perlu

RW.



II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *) Jumlah : ............... orang **)

No.

Nama Anak / Jenis Kelamin / Status

Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)

Pekerjaan dan Alamat Kantor

Alamat Rumah

1

2

3

4

5 Jl.

RT.

No.

RW.

Kelurahan/Desa ***)

Foto 2x3

1.

Kecamatan Tgl.

Bln.

Thn.

Kab./Kota ***) Provinsi

Pria Wanita Kandung Tiri Angkat

Negara Kode Pos No. Telepon Jl.

RT. Kelurahan/Desa ***)

Foto 2x3

2.

Kecamatan Tgl.

Bln.

Thn.

Kab./Kota ***) Provinsi Negara

Pria

Kode Pos

Tiri Keterangan :

*) **)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Isikan jumlah anak yang tidak menjadi tanggungan yang dilaporkan

No. Telepon ***)


No.

RW.



III. HARTA KEKAYAAN III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 1 2 3 4 5 6 7

No.

Lokasi / Alamat

1

2

1.

Luas Tanah / Luas Bangunan / No. Surat Tanah 3

Jalan RT/RW

Atas Nama / 1) Hubungan Keluarga

Asal Usul 2) Kekayaan

Tahun Perolehan

Harga Perolehan

4

5

6

7

Dari

Tanah /

(m2)

T=

1. Yg Bersangkutan Kel./Desa *) 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya Kec.

NJOP Saat Pelaporan 2 (NJOP per m x Luas Tanah / Bangunan) 8

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

s.d. Bangunan (m2)

B= Kab./Kota *)

Dari

Provinsi

No. Surat Tanah s.d.

Negara Kode Pos 2.

Jalan RT/RW

Dari

Tanah /

(m2)

T=

Kel./Desa *)

s.d. Bangunan

Kec. B= Kab./Kota *) Provinsi

(m2) Dari

No. Surat Tanah s.d.

Negara Kode Pos

Sub Total / Total *) Keterangan : 1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan. (Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah). 2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

1)

Rp.

Hubungan keluarga dengan Penyelenggara Negara:

2)

1. Yang bersangkutan.

3. Anak.

2. Warisan.

5. Hasil Sendiri dan Hibah.

2. Isteri / Suami.

4. Lainnya.

3. Hibah/Hadiah.

6. Warisan dan Hibah.

0

*) Coret yang tidak perlu. Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.


III.2. HARTA BERGERAK III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 1)

1 2 3 4 5 6 7

Kode Jenis :

1. Kapal Laut

2. Pesawat Udara

3. Mobil

4. Sepeda Motor

5. Alat Transportasi Lainnya

6. Mesin Lainnya

No.

Kode 1) Jenis



No. Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan

Tahun Perolehan

Nilai Perolehan

Nilai Jual Saat Pelaporan

1

2

3

4

5

6

7

8

B. 1810 CA 1.

33

RIZKI RAMADHAN,S.H

33

Bers a ngkuta n 1.1. YgYg Bersangkutan

NISSAN XTRAIL

2012

2012

Thn

Thn

Rp.

380.000.000

Rp.

200.000.000

Rp.

18.000.000

Rp.

13.000.000

B. 6360 CYX 2.

44

RIZKI RAMADHAN,S.H

11

Bers a ngkuta n 1.1.YgYgBersangkutan

HONDA VARIO CBS 125

2014

2014

Thn

Thn

3. Thn

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Thn

5. Thn

Rp.

Thn

4. Thn

Rp.

Thn Sub Total / Total *)

Hubungan keluarga dengan Penyelenggara

3)

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti kepemilikan (BPKB dan STNK).

Negara:

1. Hasil Sendiri.

4. Hasil Sendiri dan Warisan.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.


2. Warisan.


2. Isteri / Suami.

3. Hibah/Hadiah.


Keterangan :

2)

Rp.

*) Coret yang tidak perlu. 1. Yg Bersangkutan

3. Anak.

2. Isteri / Suami

4. Lainnya.

3. Anak 4. Lainnya

213.000.000

Asal Usul kekayaan:



III.2.2. PETERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *) 1)

Kode Jenis :

1 2 3 4 5 6 7

1. Perternakan (ekor)

2. Perikanan (ton/kg)

3

3

3. Perkebunan (ton/m )

4. Pertanian (ton/m )

3

5. Kehutanan (ton/m )

6. Pertambangan (ton)

7. Usaha Lainnya

No.

Kode 1) Jenis

Nama Jenis

Status Lahan / 2) Tempat Usaha

Lokasi / Negara



Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan

Nilai Saat Pelaporan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Dari 1.

Rp.

/

1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

s.d.

1. Milik

Dari

2. Sewa 3. Garapan 2.

Rp.

/

4. Lainnya

s.d.

Dari 3.

Rp.

/ s.d.

Dari 4.

Rp.

/ s.d.

Dari 5.

Rp.

/ s.d.

Sub Total / Total *) Keterangan :

2)

3)


4)

Rp.

1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan.

Status Lahan: 1. Milik.

2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

2. Sewa.


2. Warisan.

3. Garapan.

2. Isteri / Suami.

3. Hibah/Hadiah. 6. Warisan dan Hibah.

4. Lainnya.

3. Anak.

*) Coret yang tidak perlu.

4. Lainnya.

Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.

0


III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA 1

1)

Kode Jenis :

2 3 4

5

1. Logam Mulia

2. Batu Mulia

3. Barang-barang Seni dan Antik

4. Benda Bergerak Lainnya

1.1. Emas Batangan

2.1. Intan

3.1. Barang-barang seni

4.1. Perabotan Rumah Tangga

1.2. Emas Perhiasan

2.2. Berlian

3.2. Barang-barang antik

4.2. Barang Elektronik

1.3. Platina Batangan

2.3. Batu Mulia Lainnya

4.3. Alat Musik / Olah Raga

1.4. Platina Perhiasan

6 7

4.4. Benda Bergerak lainnya

1.5. Logam Mulia Lainnya

No. 1 1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

Kode 1) Jenis

Nama Harta Kekayaan



Jumlah / Satuan

Tahun Perolehan

Harga Perolehan

Nilai Jual Saat Pelaporan

2

3

4

5

6

7

8

9

Dari

1.

/

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

s.d.

1.1. 1.2.

1.3. 1.4.

1.5. 2.1. 2.2. 2.3. 3.1. 3.2. 4.1.

Dari 2.

/ s.d.

4.2. 4.3.

4.4.

Dari 3.

/ s.d.

Dari 4.

/ s.d.

Rp.

Sub Total / Total *) Keterangan : Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.


2)

Hubungan keluarga dengan Penyelenggara

3)

Negara:

1. Hasil Sendiri.

4. Hasil Sendiri dan Warisan.


2. Warisan.


2. Isteri / Suami.

3. Hibah/Hadiah.


3. Anak. 4. Lainnya.

Asal Usul kekayaan:


0


III.3. SURAT BERHARGA 1)

Kode Jenis :

Lokasi Penyimpanan

No.

Kode Jenis 1)

Negara

1

2

3

Tempat

2)

1. Obligasi

2. Saham

3. Surat Berharga Lainnya

Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)

Asal Usul Kekayaan 4)

Tahun Investasi

Jumlah Lembar / % Kepemilikan

Nama Perusahaan / Kustodian

No. Kode Penempatan

Nilai Jual Saat Pelaporan 5)

5

6

7

8

9

10

11

4

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 3. Lainnya 1.

Dari

1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya

s.d.

Rp.

US $ Dari

1 2 33 44 55 66 7

Rp.

2. s.d.

US $ Dari Rp.

3. s.d.

US $ Dari Rp.

4. s.d.

US $ Dari Rp.

5. s.d.

US $ Sub Total / Total *)

Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga (Akta pendirian / perubahan). 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

2)

US $

0

4)

2. Bank Kustodian/Deposit Box.


2. Warisan.


3. Lainnya.

2. Isteri / Suami.

3. Hibah/Hadiah.


Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

3. Anak. * Coret yang tidak perlu.

0


Tempat Penyimpanan: 1. Rumah.

3)

Rp.

4. Lainnya.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 5)

Isilah salah satu (Rp. / US $)


III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 1)

Kode Jenis :

Lokasi Penyimpanan

No.

Kode Jenis 1)

Negara

1

2

3

1. Rumah 2. Bank/Deposit Box 44 3. Lainnya 1.

INDONESIA

Tempat

2)

1. Yg Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya 1 2 33 44 55 66 7

2.

44

2. Deposito

3. Giro

4. Tabungan

5. Setara Kas Lainnya

Atas Nama / Hubungan Keluarga 3)

Asal Usul Kekayaan 4)

Nama Bank / Lembaga Penyimpanan

Tahun Buka Rekening

Nomor Rekening

Saldo Saat Pelaporan 5)

5

6

7

8

9

10

4

2.2. Bank/D

1. Uang Tunai

RIZKI RAMADHAN,S.H

11

BRI

2009

Rp.

YgBersangkutan Bersangkutan 1.1.Yg

INDONEISA

2.2. Bank/D

RIZKI RAMADHAN,S.H

US $

22

BNI

2014

Rp.

44

INDONESIA

2.2. Bank/D

RIZKI RAMADHAM,S.H

US $

11

BRI

2015

Rp.

44

INDONESIA

2.2. Bank/D

RIZKI RAMADHAN,S.H

207.443

201101000136565


4.

13.779.055

389816210


3.

63.742.879

033101047293502

US $

55

MANDIRI

2010

Rp.

150.327

1550000098601


US $

Rp.

5.

US $ Sub Total / Total *)

Rp.

77.879.704

US $ Keterangan : 1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan (Rekening koran, deposito, giro dan buku tabungan). 2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

2)


4)

2. Bank/Deposit Box.


2. Warisan.


3. Lainnya.

2. Isteri / Suami.

3. Hibah/Hadiah.


Tempat Penyimpanan: 1. Rumah

3)

Asal Usul kekayaan: 1. Hasil Sendiri. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.

3. Anak. *) Coret yang tidak perlu.

4. Lainnya.

7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 5)

Isilah salah satu (Rp. / US $)

0


III.5. PIUTANG

1 2

No.

Nama Debitur

1

2

Bentuk Piutang 1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Agunan yang diterima

3

4

5

6

Nilai Piutang saat Pelaporan

2)

7 Rp.

1. US $

Rp. 2. US $

Rp. 3. US $

Rp. 4. US $

Rp. 5. US $

Rp. 6. US $

Sub Total / Total *)

Keterangan :

1)

Bentuk Piutang:

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti piutang.

1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

2. Barang.

2)

Isilah salah satu (Rp. / US $).


Rp.

0

US $

0


III.6. HUTANG

1 2 3

No.

Nama Kreditur

Bentuk Hutang 1)

Tanggal Transaksi (Tgl-Bln-Thn)

Tanggal Jatuh Tempo (Tgl-Bln-Thn)

Bentuk Harta Kekayaan yang dijaminkan / No. Kartu Kredit

Nilai Hutang saat Pelaporan 2)

1

2

3

4

5

6

7 Rp.

1. US $

Rp. 2. US $

Rp. 3. US $

Rp. 4. US $

Rp. 5. US $

Rp. 6. US $

Sub Total / Total *)

Keterangan :

1)

Bentuk Piutang:

1. Lampirkan salinan foto copy surat bukti hutang.

1. Uang.

2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

2. Kartu Kredit. 3. Barang.

2)

Isilah salah satu (Rp. / US $).


Rp.

0

US $

0


IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 2

TANGGAL PELAPORAN

1

Tanggal

0

9

Bulan

2

0

1

6

Tahun

NOMOR

NAMA HARTA KEKAYAAN

TOTAL HARTA (Rp. / US $)

1

2

3

III.1.

Rp.

0

US $

0

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

III.2.

III.3.

US $

0

Rp.

0

US $

0

SURAT BERHARGA

Rp.

III.4.

III.5.

213.000.000

HARTA BERGERAK

77.879.704

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA US $

0

Rp.

0

US $

0

PIUTANG

Rp.

290.879.704

SUB TOTAL HARTA

III.6.

HUTANG

US $

0

Rp.

0

US $

0

(-)

Rp.

290.879.704

TOTAL HARTA KEKAYAAN US $

0


1 2 3 4 5 6 7 8

V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *) V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) **) No.

Nama Lembaga / Perusahaan

Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Honorarium / Tunjangan Lain

Potongan-potongan

Penghasilan Bersih

1

2

3

4

5

6

7=(3+4+5)-(6)

1.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0

2.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0

3.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0

Rp.

0

Total

V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) **) No.

Jenis Penghasilan 1):

1. Sewa

Jenis Penghasilan 1)

Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan (III.1 s/d III.5)

Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan

Total Penghasilan Bersih

2

3

4

5

1 1.

2. Bunga Bank

3. Bunga Obligasi

4. Deviden

5. Jasa Giro

1

1

2

2

1

1

2

2

1

1

2

2

6. Surat Berharga Lainnya

7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya

Rp.

2.

Rp.

3.

Rp.

Total

0

Rp.

V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) **) Jenis Penghasilan 1): No.

Jenis Penghasilan

1

1. Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan dari Jabatan Lain

1)



2

3

4

1.

1

Rp.

2.

2

Rp.

3.

3

Rp. Total

Keterangan:

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

**)

Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

Rp.

0

LHKPN MODEL KPK-A Halaman ke 16 dari 23 *)

1 2 3

VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PEKERJAAN (PER BULAN) ***) No.

Nama Lembaga / Perusahaan

Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Honorarium / Tunjangan Lain

Potongan-potongan

Penghasilan Bersih

1

2

3

4

5

6

7=(3+4+5)-(6)

1.

NOTARIS

Rp.

5.000.000

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

5.000.000

2.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0

3.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

0

Rp.

5.000.000

Total

VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) ***) Jenis Penghasilan 1): No.

Jenis Penghasilan

1

1. Jasa Profesi

2. Keahlian Lainnya

3. Pensiunan dari Jabatan Lain

1)



2

3

4

1.

1

Rp.

2.

2

Rp.

3.

3

Rp. Total

Keterangan: *)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.

**) ***)

Coret yang tidak perlu. Penghasilan dalam mata uang asing dikonversikan kedalam mata uang rupiah (Rp).

Rp.

0


VII. PENGELUARAN *) No.

Nama Pengeluaran

Jenis Pengeluaran

Pengeluaran Per Tahun

1

2

3

4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Konsumsi Rumah Tangga

Transportasi

Pendidikan

Kesehatan

Rekreasi

PPH Pribadi

Pajak lainnya

Pengeluaran Lainnya

1. CICILAN KARTU KREDIT

4. ELPIJI

2. LAUK PAUK

5. GALON AQUA

3. SEMBAKO

6.

US $

1. BENSIN MOTOR

4.

Rp.

2. BENSIN MOBIL

5.

3.

6.

US $

1.

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

US $

1. 500.000 (BAYAR ASURANSI KESEHATA)

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

US $

1.

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

US $

1.

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

US $

1.

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

US $

1.

4.

Rp.

2.

5.

3.

6.

Rp.

48.000.000

6.000.000

6.000.000

US $ Rp.

60.000.000

TOTAL PENGELUARAN US $ *) Isilah salah satu (Rp. / US $ )

0


VIII. SURAT PERNYATAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat

: : : : : :

RIZKI RAMADHAN,S.H JAKARTA, 04-06-1985 HAKIM PRATAMA MUDA - PENGADILAN NEGERI KUTACANE - MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA 3671010406850003 346505076416000 JALAN PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK B6. NO.1 RT/RW 001/008, KEL./DESA CIKOKOL, KEC. TANGERANG, KAB./KOTA TANGERANG, PROV. BANTEN

Menyatakan bahwa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku ------------------------------------------------------------------------------------------2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan / tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara**).--------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.------------------------------------------------------------------------3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.--------------------------------------------------------Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.-----------------------------

…..……......., ...................................... 20…. Yang Menyatakan,

Meterai Rp. 6.000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah **) Coret yang tidak perlu

RIZKI RAMADHAN,S.H


IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat

: : : : : :


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihakpihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.---------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------…..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa,

Meterai Rp. 6.000,-

*) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

RIZKI RAMADHAN,S.H


X. SURAT KUASA *) Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat

: : : : : :


(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C-1 Jakarta Selatan 12920, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ K H U S U S -----------------------------------------------------------------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan memperoleh laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas mengenai :----------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-----------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815 dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------…..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa,

Meterai Rp. 6.000,-

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

RIZKI RAMADHAN,S.H


XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *) NO.

NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN

NO. REKENING / NO. SAHAM / NO. POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN

KETERANGAN

1

2

3

4

Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................ …..……......., ...................................... 20…. Pemberi Kuasa, Meterai Rp. 6.000,-

RIZKI RAMADHAN,S.H *) Formulir Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan


XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) *) Yang bertanda tangan di bawah ini: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama **) Tempat/Tgl. Lahir Jabatan/Pekerjaan Nomor KTP/Passport NPWP Alamat

: : : : : :

Menyatakan bahwa :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :-----------------------------------------------------------------------------------------keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :-------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah; badan usaha dan/atau perusahaan yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : -------------------------------------RIZKI RAMADHAN,S.H

****)

----------------------------------------------------------

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------

…..……......., ...................................... 20…. Yang memberikan persetujuan,

*)

Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

**)

Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara

***) Coret yang tidak perlu ****) Nama Penyelenggara Negara

Meterai Rp. 6.000,-


XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *) Nama

:

RIZKI RAMADHAN,S.H

Jabatan / Lembaga

:

HAKIM PRATAMA MUDA / MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan **) berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut: No.

Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan

Nilai Perolehan (Rp.)

1

2

3

1.

1 UN IT MOBIL

RP.380.000.000

Nama 4 H. ABDUL RACHMAN,S.H,M.H

Pemberi / Penerima **) - Hibah / Warisan / Hadiah **) Hubungan dengan Alamat Pada Waktu itu Tgl – Bln – Thn Penyelenggara Negara 5 6 7 PERUMAHAN BUMI MAS RAYA BLOK

3. 3. Anak Kandung / Tiri Anak

07

11

Keterangan / Penjelasan

2012

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum. 1)

…..……......., ...................................... 20….

Hubungan dengan Penyelenggara Negara:

Yang Menyatakan,

1. Orang Tua / Mertua 2. Saudara Kandung atau Saudara Isteri / Suami 3. Anak Kandung / Tiri 4. Orang Lain Meterai Rp. 6.000,Keterangan: Lampirkan dokumen pendukung.

Nama Jelas

: RIZKI RAMADHAN,S.H

*)

Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.

Nopeg/NIP/NRP/NRK **)

: 198506042009121002

**)


8


FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A FORMAT EXCEL

Recommend Documents