FORMULIER TOT HET STELLEN VAN KANDIDATEN
VOOR DE VERKIEZINGEN GELEDING STUDENTEN - 2015 DE KANDIDATENLIJSTEN DIENEN DOOR EEN VERTEGENWOORDIGER VAN DE LIJST
Achter alle opschriften en aanduidingen in hoofdletters moeten gegevens worden ingevuld c.q. doorgehaald. (S.v.p. invullen in blokletters). Elke kandidatenlijst dient te worden ondertekend door 5 kiezers (Onder omstandigheden kan worden volstaan met twee handtekeningen, zie toelichting laatste bladzijde). * aankruisen wat van toepassing is.
PERSOONLIJK TE WORDEN INGELEVERD
(DIT KAN DUS NIET ELEKTRONISCH OF PER POST!!!)
OP:
23 OF 24 MAART 2015 TUSSEN 09.00 EN 16.30 UUR IN KAMER C 163 KANDIDATENLIJSTEN: BETREFT KIESEENHEID*): UNIVERSITEITSRAAD UNIVERSITEITSRAAD/S Geleding studenten FACULTEITSRADEN Studenten TiSEM/S TLS/S TSB/S TSH/S TST/S
Tilburg School of Economics and Management/Studenten Tilburg Law School/Studenten Tilburg School of Social and Behavioral Sciences/Studenten Tilburg School of Humanities/Studenten Tilburg School of Catholic Theology/Studenten
NAAM OF AANDUIDING VAN DE LIJST (maximaal 20 letters): – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – CONTACTPERSOON Naam: Adres: Telefoonnummer: E-mail Ondergetekende(n) verklaart(verklaren): - dat het hem/haar bekend is dat hij/zij kandidaat is gesteld voor de verkiezingen 2015 voor de kieseenheid, zoals aangegeven op dit formulier. LET OP: Vergeet niet voldoende steunbetuigingen in te leveren. Zie hiervoor de laatste pagina van dit formulier. - dat hij/zij bewilligt in zijn/haar kandidaatstelling; - dat hij/zij bewilligt in de plaats die hij/zij op deze lijst inneemt; - dat hij/zij behoort tot de geleding waarvoor deze kandidatenlijst is ingediend.
Postbus 90153 • 5000 LE Tilburg • Bezoekadres > Warandelaan 2 • Tilburg Telefoon 013 466 91 11 • Fax 013 466 30 19 • www.tilburguniversity.edu/nl
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
*) Alleen invullen indien u prijs stelt op gecombineerde vermelding van naam echtgenoot en meisjesnaam op het stembiljet **) Alleen invullen indien men prijs stelt op vermelding van de voornaam op het stembiljet
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES) NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
VOLGNUMMER: ANR: (MEISJES)NAAM + evt. e.v.*): VOORLETTERS: VOORNAAM**): GEBOORTEDATUM:
–– - – – - – – – –
ADRES: POSTCODE EN WOONPLAATS: – – – –
– –
E-MAIL: FACULTEIT: INTERN ADRES:
HANDTEKENING:
De ondergetekenden verklaren: Toelichting 5 Handtekeningen volstaan Indien de kieskring bestaat uit minder dan 20 kiezers volstaan 2 handtekeningen De kieskring bestaat uit alle medewerkers of studenten van uw faculteit of dienst
- dat zij behoren tot dezelfde kieseenheid en geleding als de hiervoor vermelde personen; - dat zij de persoon/personen kandidaat stellen voor de uit de aangegeven kieseenheid blijkende raad; - dat zij niet meer dan het aantal toegestane kandidatenlijsten hebben ondertekend (zie art. 5.2 Kiesreglement). 1. NAAM:
VOORLETTERS:
ADRES:
POSTCODE:
ANR:
STAD:
E-MAIL: GEBOORTEDATUM: – – - – – - – – – – HANDTEKENING:
2. NAAM:
VOORLETTERS:
ADRES:
POSTCODE:
ANR:
STAD:
E-MAIL: GEBOORTEDATUM: – – - – – - – – – – HANDTEKENING:
3. NAAM:
VOORLETTERS:
ADRES:
POSTCODE:
ANR:
STAD:
E-MAIL: GEBOORTEDATUM: – – - – – - – – – – HANDTEKENING:
4. NAAM:
VOORLETTERS:
ADRES:
POSTCODE:
ANR:
STAD:
E-MAIL: GEBOORTEDATUM: – – - – – - – – – – HANDTEKENING:
5. NAAM:
VOORLETTERS:
ADRES:
POSTCODE:
ANR:
STAD:
E-MAIL: GEBOORTEDATUM: – – - – – - – – – – HANDTEKENING:
