FORMULÁŘ 1 – Žádost o poskytnutí dotace Dotační/příspěvkový program: Dotační Oblast podpory:
rok:
program Olomouckého kraje pro sociální oblast
Poskytování sociálních služeb
Přesný název poskytovatele (žadatele):* Přesná adresa žadatele:* Přesný název sociální služby:* Druh sociální služby Identifikátor:* IČO: DIČ: Okres: Statutární orgán:
Jméno a příjmení: Funkce: Telefon: e-mail:
Osoba zodpovědná za realizaci projektu:**
Jméno a příjmení Funkce: Telefon: e-mail:
Bankovní spojení:
Číslo účtu: Kód banky: Banka:
Náklady služby (na daný rok): Celkové neinvestiční náklady služby: Dotace MPSV: Příjmy od uživatelů a ostatní tržby: Příspěvek zřizovatele: Ostatní dotace a dary: Chybějící zdroje:
-
Požadovaná neinvestiční dotace od Olomouckého kraje:
-
Zdůvodnění potřebnosti:***
Popis realizace projektu včetně časového harmonogramu:****
Další důležité údaje pro posouzení projektu:
Prohlášení žadatele: Tímto čestně prohlašuji, že žadatel (příp. obec / svazek obcí) nemá k datu podání žádosti o zařazení projektu do Dotačního programu Olomouckého kraje pro sociální oblast splatné závazky po lhůtě splatnosti vůči státnímu rozpočtu, státním fondům, správě sociálního pojištění, zdravotním pojišťovnám a vůči Olomouckému kraji a jím zřizovaným organizacím. Pokud je žadatelem o příspěvek obec, nemá kromě závazků uvedených výše ani žádné závazky po splatnosti vůči svazku obcí, případně vůči mikroregionům (pokud je jejich členem). Současně prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné skutečnosti důležité pro posouzení žádosti. Jsem seznámen s tím, že pokud by byly uváděné skutečnosti nepravdivé, budu čelit všem následným postupům v souladu se zákony ČR, zejména povinnosti vrátit poskytnutý příspěvek včetně penále.
V Podpis statutárního orgánu: Razítko:
* Dle Registru poskytovatelů sociálních služeb **Vyplňte, pokud je odlišná od statutárního orgánu ***Stručně vyjádřete potřebnost dofinancování
-
Datum:
****Stručně popište, na co budou finanční prostředky vynaloženy
FORMULÁŘ 2 − Rozpočet Dotační / příspěvkový program: Název organizace: žadatele
0
Název projektu:
0
Dotační program Olomouckého kraje pro sociální oblast
IČ žadatele:
číslo položky
Oblast podpory
1 2 3
0
Rok:
datum zpracování:
Poskytování sociálních služeb
Druh finančních prostředků
Účtová skupina /třída
PŘÍJMY (VÝNOSY) CELKEM v tom: A) Vlastní příjmy z toho: příjmy z úhrad od uživatelů služeb jiné - uveďte jaké
4 5 6 7 8 9 10
B) Účelové dotace z veřejných rozpočtů z toho: Dotace MPSV ČR Dotace - jiný resort státní správy Dotace - obce Dotace - Olomoucký kraj (požadavek) Dotace - strukturální fondy EU Jiné - uveďte jaké
11 12 13
C) Ostatní příjmy z toho: dotace, příspěvky, podpory - zřizovatel jiné - uveďte jaké
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NÁKLADY CELKEM z toho a) PROVOZNÍ NÁKLADY CELKEM v tom: Materiálové náklady v tom: potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty jiné materiálové náklady)* v tom: Nemateriálové náklady v tom: energie opravy a udržování cestovné telefon, internet, poštovné a ostatní spoje nájemné právní a ekonomické služby školení a kurzy pořízení DNM do 60 tis. Kč jiné ostatní služby)* v tom: Ostatní provozní náklady)* z toho b) OSOBNÍ NÁKLADY CELKEM v tom: Mzdové náklady v tom: hrubé mzdy DPČ DPP ostatní mzdové náklady v tom: Odvody na sociální a zdravotní pojištění v tom: pojistné ke mzdám pojistné k DPČ
Rozpočet projektu celkem plán v Kč
2 803 000 166 000 116 000 50 000 2 155 000 1 486 000 130 000 500 000 39 000 482 000 482 000
50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51 51 51 50 51 5x 52 52 52 52 52 52 52 52 52
2 803 000 524 000 105 000 0 30 000 40 000 0 35 000 419 000 85 000 35 000 45 000 35 000 6 000 60 000 58 000 60 000 35 000 2 279 000 1 721 000 1 575 000 51 000 95 000 552 840 535 500 17 340 Strana 4
28 29
ostatní pojistné v tom: Ostatní osobní náklady vyrovnaný rozpočet - kontrolní výpočet = 0 )* rozepište volnou formou v příloze
52 52
5 160 0
Strana 5
0
30.12.1899
eb Rozpis nákladů hrazených z požadované dotace v Kč
500 000
500 000 50 000 0
50 000 20 000
20 000 10 000
450 000 450 000 450 000
0
Strana 6
0
Strana 7
FORMULÁŘ 3 – Závěrečná hodnotící zpráva o realizaci projektu Dotační/příspěvkový program: Dotační Oblast podpory:
program Olomouckého kraje pro sociální oblast
Poskytování sociálních služeb
Přesný název poskytovatele (žadatele):*
0
Přesná adresa žadatele:*
0
Přesný název sociální služby:*
0
Druh sociální služby
0
Identifikátor:*
-
IČO:
-
DIČ:
-
Statutární orgán:
Jméno a příjmení: 0 Funkce:
0
Telefon:
0
e-mail:
0
Popis realizace a zdůvodnění odchylek
Zhodnocení a výstupy projektu
Rok: 0
Doplňující údaje 0
Prohlášení žadatele:
Prohlašuji na svou čest, že údaje uvedené v závěrečné zprávě se zakládají na pravdě a že jsem nezamlčel(a) důležité skutečnosti o průběhu realizace projektu.
V Podpis statutárního orgánu: Razítko:
Datum:
