MASARYKOVA UNIVERZITA
Lékařská fakulta
Fluor nejen pro zuby dobrý Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vypracovala:
Vedoucí práce:
Hana Dancingerová
MVDr. Halina Matějová
Brno, květen 2011
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MVDr. Haliny Matějové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne 17.5. 2011
…………………………………… Hana Dancingerová
Poděkování Ráda bych tímto poděkovala MVDr. Halině Matějové za odborné vedení, poskytnuté studijní materiály, cenné informace a připomínky v průběhu zpracování bakalářské práce.
Jméno a příjmení autora: Hana Dancingerová Název bakalářské práce: Fluor nejen pro zuby dobrý Pracoviště: Ústav preventivního lékařství, LF Masarykovy univerzity Vedoucí bakalářské práce: MVDr. Halina Matějová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011
Anotace: Přestože je fluor řazen do skupiny esenciálních stopových prvků, na jeho nezbytnost pro lidský organismus není nahlíženo zcela jednoznačně. Bakalářská práce shrnuje dosavadní poznatky o výskytu fluoru v přírodě a jeho vlivech na lidský organismus. Cílem teoretické části je objasnit jak negativní, tak pozitivní účinky fluoru na lidské zdraví a jeho význam v oblasti prevence i léčby některých onemocnění. V praktické části je vyhodnoceno dotazníkové šetření, jehož účelem bylo zjistit povědomí oslovené části české populace o účincích fluoru na zdraví a jeho výskytu v potravinách. Získaná data svědčí o nedostatečné informovanosti a upozorňují na nutnost uvedení některých informací na pravou míru. Klíčová slova: fluor, fluoridace, zubní kaz, fluoróza, osteoporóza
POJMY A ZKRATKY ........................................................................................................................... 7 1 ÚVOD ................................................................................................................................................. 8 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................................................... 9 1 CHARAKTERISTIKA FLUORU A ANALYTICKÉ METODY ................................................... 9 2.1 Fyzikální a chemické vlastnosti................................................................................................................... 9 2.2 Analytické metody zjišťování obsahu fluoru ve vzorku..............................................................................10
3 PŘÍRODNÍ A ANTROPOGENNÍ ZDROJE FLUORU .............................................................. 10 3.1 Přírodní zdroje ..........................................................................................................................................10 3.1.1 Atmosféra ................................................................................................................................................ 12 3.1.2 Voda ......................................................................................................................................................... 13 3.1.3 Půda ......................................................................................................................................................... 13 3.1.4 Biokumulace ............................................................................................................................................ 14 3.2 Antropogenní zdroje .................................................................................................................................14 3.2.1 Emise........................................................................................................................................................ 14 3.2.2 Fosfátová hnojiva ..................................................................................................................................... 15
4
METABOLISMUS FLUORU V LIDSKÉM ORGANISMU .................................................. 15
4.1 Výskyt fluoru v lidském těle ......................................................................................................................15 4.2 Funkce a mechanismus účinku ..................................................................................................................16 4.3 Absorpce ...................................................................................................................................................17 4.4 Ukládání do zásob .....................................................................................................................................18 4.5 Distribuce..................................................................................................................................................18 4.6 Eliminace ..................................................................................................................................................19 4.7 Interakce s dalšími nutrienty .....................................................................................................................19
4
5
FLUOR VE VÝŽIVĚ ČLOVĚKA.............................................................................................. 20
5.1 Fluoridace .................................................................................................................................................20 5.1.1 Fluoridace pitné vody .............................................................................................................................. 20 5.1.1.1 Fluoridace pitné vody ve světě ........................................................................................................ 22 5.1.2 Fluoridace soli .......................................................................................................................................... 24 5.1.3 Fluoridace mléka...................................................................................................................................... 24 5.2 Přirozený výskyt fluoru v potravinách a nápojích ......................................................................................25 5.3 Doporučené denní dávky pro fluor ............................................................................................................27
6
VLIVY NA LABORATORNÍ ZVÍŘE ...................................................................................... 30
7
ÚČINKY FLUORU NA ČLOVĚKA ......................................................................................... 31
7.1 Vliv na stav zubů .......................................................................................................................................31 7.1.1 Zubní kaz .................................................................................................................................................. 31 7.1.1.1 Přípravky pro místní fluoridaci ......................................................................................................... 32 7.1.1.2 Fluoridové suplementy a zubní kaz .................................................................................................. 33 7.1.2 Dentální fluoróza ..................................................................................................................................... 33 7.1.2.1 Znaky dentální fluorózy .................................................................................................................... 33 7.1.2.2 Prevalence dentální fluorózy ........................................................................................................... 34 7.1.2.3 Fluoridové suplementy a dentální fluoróza ..................................................................................... 34 7.2 Vliv na kosterní tkáň .................................................................................................................................35 7.2.1 Skeletální fluoróza ................................................................................................................................... 35 7.2.2 Zlomeniny kostí........................................................................................................................................ 35 7.2.3 Osteoporóza ............................................................................................................................................ 36 7.3 Negativní vlivy ..........................................................................................................................................37 7.3.1 Chronická toxicita .................................................................................................................................... 37 7.3.2 Akutní toxicita .......................................................................................................................................... 37 7.3.3 Kancerogenita .......................................................................................................................................... 37 7.3.4 Genotoxicita............................................................................................................................................. 38 7.4 Další vlivy na člověka ................................................................................................................................38 7.4.1 Aktivace a inhibice některých enzymů .................................................................................................... 38 7.4.2 Fluor a oxidační stres ............................................................................................................................... 39 7.4.3 Vliv fluoru na IQ ....................................................................................................................................... 39
5
7.5 Vliv na profesně exponovaného člověka ...................................................................................................39 PRAKTICKÁ ČÁST .............................................................................................................................................41
8 CÍL .................................................................................................................................................... 41 9 METODIKA A VYŠTŘOVANÉ OSOBY ..................................................................................... 41 9.1 Sběr dat ....................................................................................................................................................41 9.2 Zpracování dat ..........................................................................................................................................41
10 VÝSLEDKY .................................................................................................................................. 41 11 DISKUZE ...................................................................................................................................... 52 ZÁVĚR .............................................................................................................................................................55 LITERATURA ....................................................................................................................................................56
PŘÍLOHA ........................................................................................................................................... 61
6
POJMY A ZKRATKY F, F2
fluor
F-
fluoridový aniont
CAS
Chemical Abstract Service
RN-CAS
numercký identifikátor pro chemické prvky
Mr
relativní molekulová hmotnost
ρ
hustota
HRT
Horomone Replacement Theprapy = náhradní hormonální terapie
SIC
Standard Industrial Classificaton
RCRA
Resource Conservation and Recovery Act
TRI
Toxic Release Inventory
SZO
Státní zdravotnická organizace
AI
Adequate Intake = dostatečné přijímané množství
DRI
Dietary Reference Intake = doporučená přijímaná množství
UL
Tolerable Upper Intake Levels = nejvyšší bezpečné přijímané množství
IOM
Institute of Medicine
SZÚ
Státní zdravotní ústav
KPE
kvantitativní vyjádření prevalence zubního kazu
7
1 ÚVOD Fluor byl poprvé vyroben v roce 1771, pojmenován Ampérem v roce 1912 a skutečně izolován v roce 1886. Do životního prostředí je uvolňován především z fluoritu, kryolitu a fluorapatitu. Je složkou půd, rostlin, živočišné tkáně, vody a potravin (Kvasničková, 1998). Díky své reaktivitě může mít fluor na lidský organismus významný jak pozitivní, tak negativní vliv. Právě proto je z medicínského pohledu velmi rozporuplným prvkem. Denní suplementace fluorem je nepochybně důležitým faktorem v prevenci zubního kazu. Fluor je navíc jedním ze stimulátorů tvorby osteoblastů, takže podporuje mineralizaci kostí. Na druhou stranu má v nadměrném množství toxické účinky. V těle dospělého člověka je celkem 0,82,5 g fluoru, jeho funkce v organismu však nejsou dostatečně prozkoumány. Je sice zařazován mezi esenciální stopové prvky, ale jeho nezbytnost pro život není přijímána zcela jednoznačně. (Ghigo, 2010; Táborská, 2005; Velíšek, 2002). V teoretické části jsou shrnuty poznatky o výskytu fluoru v přírodě, vzduchu, vodě a půdě. Součástí práce je úloha fluoru v oblasti prevence, konkrétně fluoridace vody, soli a mléka a její úspěšnost a dále místní aplikace flurou na zuby a suplementace fluoridovými tabletami. Popsány jsou také vlivy fluoru na lidský organismus, zahrnuty jsou jak pozitivní, tak negativní účinky. V praktické části je vyhodnoceno dotazníkové šetření, jehož cílem bylo zjistit informovanost oslovené části populace o účincích fluoru na lidské zdraví, jeho výsktu v potravinách a o fluoridaci pitné vody v České republice.
8
TEORETICKÁ ČÁST 1 CHARAKTERISTIKA FLUORU A ANALYTICKÉ METODY Fluor F-, resp. iontová forma fluoru, je třináctý nejvíce se vyskytující prvek v zemské kůře, byl nalezen ve všech přirozeně se vyskytujících živých i neživých materiálech. Díky jeho vysoké afinitě k dvojvazným a trojvazným kationtům se fluor na Zemi vyskytuje převážně v kombinaci s vápníkem, hořčíkem a hliníkem. Podobně je i velká část fluoru vyskytujícího se v lidském těle (asi 99 %) vázána v kostech a zubech (Stipanuk, 2006).
2.1 Fyzikální a chemické vlastnosti Fluor je jeden z prvků skupiny VII. A periodické soustavy prvků. V přírodě se vyskytuje hojně, avšak zřídka v elementárním stavu (tj. žluto-zelený čpavý plyn). Díky vysoké reaktivitě jej najdeme spíš v iontových formách nebo jako součást minerálů, z nichž nejdůležitějšími zdroji fluoru jsou kazivec neboli fluorit (fluorid vápenatý CaF2), fluorapatit (Ca5(PO4)3F) a kryolit (fluorid sodno-hlinitý Na3AlF6). Je znám jeden stabilní isotop floru, jehož relativní atomová hmotnost je 18,9984. Známe také několik radioaktivních isotopů (17F, 18
F, 20F, 21F a 22F), z nichž 18F má nejdelší poločas rozpadu (109,7 min.) (Kvasničková, 1998;
Toužín, 2006; Tylenda, 2003; Weast, 1986). Fluor reaguje s většinou organických i anorganických sloučenin. S kovy reaguje za vzniku fluoridů, binárních sloučenin fluoru, a s vodou za vzniku kyseliny fluorovodíkové. Ze skupiny halogenů je fluor nejreaktivnější, s vodíkem exploduje již při -250°C, s dalšími prvky (bromem, jodem, sírou, fosforem, křemíkem a některými kovy) se slučuje za vzniku plamene. Některé kovy, např. měď a nikl, vytváří proti působení fluoru obranou vrstvičku fluoridu. Reakce fluoru s kyslíkem probíhá v elektrickém výboji, s dusíkem se fluor přímo neslučuje (Toužín, 2006). 9
2.2 Analytické metody zjišťování obsahu fluoru ve vzorku Metody používané pro kvantifikaci fluoridů v biologických vzorcích a vzorcích z prostředí většinou spoléhají na detekci fluoridového aniontu. Velmi rozšířená, možná nejrozšířenější, metoda pro kvantifikaci fluoridů zahrnuje potenciometrii, která používá selektivní elektrodu pro fluoridový aniont. Tato metoda byla použita pro stanovení obsahu fluoridů v biologických tkáních a tekutinách (moč, sérum a plazma, kostní tkáň, zuby) a také v potravinách a vzorcích z životního prostředí (voda, vzduch, půda). Díky rozdílům v efektivitě postupů přípravy vzorku se může rozmezí hodnot detekovaných fluoridů iontově selektivní elektrodou pohybovat. Zmíněná rozmezí jsou následující: 0,1 až 300 ng/m3 ve vzduchu, 1 až 1000 µg/l ve vodě a 0,05 až 20 mg/kg ve tkáních. Jiné postupy pro zjištění obsahu
fluoridů
používají
spektrofotometrii,
plynovou
chromatografii,
iontovou
chromatografii, kapilární elektroforézu, atomovou absorpční spektrometrii a aktivaci fotonů. Mikrodifúzní techniky jsou považovány za nejpřesnější metody přípravy vzorku (tj. uvolňování volného iontového fluoru z organických a anorganických komplexních sloučenin) (Wen, 1996; Liteplo, 2002; Harzdorf, 1986).
3 PŘÍRODNÍ A ANTROPOGENNÍ ZDROJE FLUORU
Fluoridy se v zemské kůře přirozeně nachází v horninách, jílu, uhlí a půdě. Jsou do životního prostředí uvolňovány zvětráváním minerálů, sopečnou činností a z mořského aerosolu. Fluorovodík se do vzduchu dostává z látek obsahujících fluoridy včetně uhlí, minerálů a jílů v případě, že jsou zahřáty na vysokou teplotu. Tato situace může nastat v tepelných elektrárnách, tavírnách hliníku, továrnách vyrábějících fosfátová hnojiva, sklárnách, cihelnách a továrnách na plasty. Největším přirozeným zdrojem fluorovodíku i ostatních fluoridů je vulkanická činnost (Tylenda, 2003; Liteplo, 2002; Symonds, 1988).
3.1 Přírodní zdroje Fluoridy, které jsou uvolňovány do atmosféry sopečnou činností, činností elektráren a dalšími procesy využívajícími vysoké teploty, jsou většinou plynný fluorovodík nebo fluoridy jako součásti malých prachových částic. Fluoridy obsažené v prachu ze zvětralých hornin jsou 10
obvykle součástí větších částic. Tyto částice sedají na zemský povrch nebo jsou deštěm vychytávány z atmosféry. Plynný fluorovodík je absorbován deštěm a v oblacích a mlze vytváří kapalnou kyselinu fluorovodíkovou, která dopadá na zemský povrch především se srážkami. Fluoridy, které jsou součástí velmi malých částic, mohou ve vzduchu zůstat několik dní, poté padají na zemský povrch nebo na vodní plochy (Tylenda, 2003). Ve vodě fluoridy asociují s různými částicemi, především s hliníkem ve vodě sladké a s vápníkem a hořčíkem ve vodě mořské. Usazují se v sedimentu, kde se pevně váží na jeho částice. Pokud se sediment dostane na pevninu, fluoridy jsou silně zadržovány půdou, protože vytváří se složkami půdy pevné vazby. Louhováním se uvolní pouze jejich malá část. Dále mohou být z půdy vyvázány a mohou se akumulovat v rostlinách nebo se mohou usadit na povrchu rostlin jako součást prachu. Množství fluoridů vyvázaných z půdy rostlinou závisí na druhu rostliny, složení půdy, množství a formě fluoridu v půdě. Je známo, že rostliny čajovníku mají tendenci akumulovat fluoridy ve svých listech. Zvířata spásající rostliny s obsahem fluoridů je mohou akumulovat ve svém organismu, avšak spíš v tvrdých tkáních jako jsou kosti, než ve tkáni svalové. Koloběh fluoridů v biosféře je znázorněn na obrázku č. 1 (Tylenda, 2003). Obrázek č. 1: Koloběh fluoridů v biosféře (Liteplo, 2002)
11
3.1.1 Atmosféra Největším přirozeným zdrojem fluorovodíkových emisí do atmosféry je sopečná činnost. Tyto emise jsou odhadovány na 0,6 až 6 milionů tun ročně. V průměru méně jak 10 % těchto emisí je výsledkem velkých erupcí. Tato část se dostává do stratosféry. Hlavním zdrojem troposférického fluorovodíku je pasivní odplynění sopek. Vulkanické plyny obsahují ještě další sloučeniny fluoru, jsou to tetrafulorosilan (SiF4), kyselina hexafluorokřemičitá (H2SiF6) a fluor (F2). Větrná resuspenze půdy, která přirozeně obsahuje fluoridy, také přispívá k atmosférické zátěži fluoridy ve formě půdních minerálů. Dalším zdrojem je aerosol mořské soli, který kontaminuje vzduch malým množstvím plynného fluorovodíku a fluoridových solí. Mořský aerosol je velkým potenciálním zdrojem troposférického fluorovodíku. Tyto úniky se týkají spíš nadoceánského vzduchu (Symonds, 1988; Friend, 1989). Fluoridy, které se dostanou do atmosféry jak přirozeně, tak z antropogenních zdrojů, mohou být v plynné formě i ve formě pevných částic. V plynné formě se v atmosféře vyskytuje fluorovodík, tetrafluorosilan (SiF4), kyselina hexafluorokřemičitá (H2SiF6) a fluorid sírový (SF6), ve formě pevných částic jsou to kryolit (Na3AlF6), fluorid hlinitý (AlF3), fluorit (CaF2), hexafluorokřemičitan sodný (Na2SiF6), fluorid olovnatý (PbF2) a fluorapatit (Ca5(PO4)3F). Fluor a fluoridy křemíku jsou v atmosféře hydrolyzovány na fluorovodík. Fluorovodík může reagovat s vodní párou za vzniku aerosolu nebo mlhy tvořené kyselinou fluorovodíkovou. Fluoridy adsorbované na částice v ovzduší jsou obecně stabilní a nesnadno hydrolyzují, ale mohou být degradovány zářením, pokud v atmosféře přetrvávají (Kirk, 1986; Liteplo, 2002; NAS, 1971). V globálním měřítku je emise fluoridů ze spalování uhlí a dalších antropogenních zdrojů ve srovnání s přírodními emisemi mnohem menší a má pouze místní význam. Odhadované množství je 2,5x1010 kg/rok. V letech 1964-1970 byly zaznamenávány antropogenní emise fluoridů z průmyslu, který využívá fluoridy, a bylo naměřeno 155 300 t/rok. K těmto emisím přispěl především průmysl zpracovávající ocel a hliník, spalování uhlí a výrobny střešních krytin, cihel a fosfátových hnojiv. Následně byly stanoveny předpisy, které stanovily normy pro výrobu hliníku a fosfátových hnojiv. Fluoridy mohou do atmosféry vstoupit také z výroby a používaní pesticidů formou prachu a aerosolů. Konkrétně fluorid sodný (NaF), hexafluorokřemičitan sodný (Na2SiF6), hexafluorokřemičitan barnatý (BaF6Si) a kryolit (Na3AlF6) (EPA,1980; NAS, 1971; Tylenda, 2003; Bauer, 1985).
12
Bylo prokázáno, že emise fluoridů klesá. Od roku 1967 klesla hodnota fluoridů ve srážkách. Studie ze zalesněné oblasti nedaleko Kolína nad Rýnem v Německu zaznamenala prudký pokles obsahu fluoridů v jelením parohu. Hodnoty z let 1950 a 1960 dosahovaly velmi vysokých úrovní a v roce 1990 byly hladiny téměř o řád nižší. Tato skutečnost je připisována snížení emisí ze stacionárních zdrojů. Lze předpokládat, že fluorid, který se běžně ukládá do kosti, se bude během růstu parohu transportovat právě do této mineralizující se tkáně. Proto je obsah fluoridů v parohu dobrým ukazatelem intenzity fluoridových emisí (Ares, 1990; Kierdof, 2000).
3.1.2 Voda V určité koncentraci se fluor vyskytuje v každém přírodním vodním zdroji. Obsah fluoru v povrchových vodách se liší podle geografické polohy a počtu zdrojů emisí. Hodnoty se většinou pohybují v rozmezí 0,01 – 0,3 mg/l. Mořská voda obsahuje fluoru více než voda sladká, koncentrace fluoru v mořské vodě se pohybují v rozmezí 1,2 – 1,5 mg/l. Vyšší hodnoty fluoru v povrchových vodách najdeme v oblastech, kde probíhá geotermální nebo vulkanická činnost. Mohou to být například oblasti kolem hor nebo oblasti s výskytem geologických usazenin mořského původu. V podzemních vodách se však mohou objevit jak vysoké, tak nízké koncentrace fluoru. Toto závisí na původu hornin a výskytu minerálů, ve kterých je fluor jednou ze složek. Koncentrace fluoru ve vodě je ovlivněna rozpustností kazivce, takže pokud je přítomen vápník o koncentraci 40 mg/l, rozpustnost kazivce je omezena na 3,1 mg/l. Stálá vyšší koncentrace fluoru je možná pouze tehdy, když roztok neobsahuje vápník. Vysoké koncentrace fluoru můžeme tedy očekávat v podzemních vodních zdrojích chudých na vápník a v oblastech, kde je běžný výskyt minerálů, v jejichž struktuře je přítomen fluor ( Liteplo, 2001; Fawell, 2006).
3.1.3 Půda Přestože se koncentrace fluoru v půdě liší podle místních geologických podmínek, hodnota 440 ppm byla výpočtem stanovena jako průměrná koncentrace. Faktory, které ovlivňují přeměny fluoru v půdě, jsou pH a sloučeniny hliníku a vápníku. V kyselejších půdách byly koncentrace anorganického fluoru podstatně vyšší v hlubších vrstvách. Nízká afinita fluoridů k organickým materiálům způsobuje jejich vylučování z kyselejších povrchových vrstev, fluoridy jsou pak v alkaličtějších a hlubších vrstvách zadržovány jílem a usazeninami. Tento typ distribuce nebyl pozorován v alkalických, ani solných půdách. Osud anorganického fluoru uvolněného do půdy závisí na jeho chemické formě, míře ukládání, 13
chemickém složení půdy a klimatu. Většina fluoru v půdě je vázána ve sloučeninách. Maximální absorpce fluoru půdou byla zaznamenána při pH 5,5. V kyselých půdách o pH nižším než 6 se fluor nejčastěji vyskytuje v komplexech s hliníkem nebo železem. Pokud je v půdě k dispozici dostatek uhličitanu vápenatého, fluor je v alkalických půdách o pH 6,5 a výše téměř vždy vázán v podobě fluoridu vápenatého. Fluor se váže na jíl vytěsňováním hydroxidu v povrchu jílu. Adsorpce je značně závislá na pH a koncentraci fluoru. Je největší při pH 3,4 a klesá při pH nad 6,5 (EPA, 2010; Liteplo, 2002).
3.1.4 Biokumulace Rozpustné fluoridy jsou kumulovány některými vodními i suchozemskými živými organismy, avšak informace o významném výskytu v potravním řetězci zatím známé nejsou. Anorganický fluor má tendenci k akumulaci přednostně v kostní a zubní tvrdé tkáni obratlovců, v exoskeletu bezobratlých a stěnách buněk rostlin. Fluoridy mohou být absorbovány vodními organismy přímo z vody nebo z potravy, což je situace méně častá. Míra absorpce fluoridů živými organsimy se liší podle antropogenních zdrojů fluoru a lokálních geologických a fyzikálně chemických podmínek, které ovlivňují jeho biologickou dostupnost. Většina anorganického fluoru v půdě je nerozpustná a tím pádem nedostupná pro rostliny. Do jaké míry je rostlina schopna absorpce také závisí na druhu rostliny a na formě fluoru v roztoku. Hladina fluoru v těle suchozemských živočichů je vyšší v oblastech, kde je ať už přirozeně, nebo díky antropogenním zdrojům výskyt fluoru vyšší (Liteplo, 2002).
3.2 Antropogenní zdroje 3.2.1 Emise Informace o množství fluoru, které se dostává do přírody (vzduchu, vody, půdy) důsledkem průmyslové činnosti, jsou značně omezené. Fluor se dostává do životního prostředí z výfukových plynů, vody, odpadů a z nejrůznějších průmyslových procesů včetně výroben oceli, primárního hliníku, mědi, niklu, také skla, cihel, keramiky a lepidla a z výroby a používání fosfátových hnojiv. Používaní pesticidů s obsahem fluoru a fluoridace pitné vody také přispívá k uvolňování fluoru do prostředí a jsou tedy řazeny mezi antropogenní zdroje.
14
Celkové množství fluoru ročně uvolněného do životního prostředí z průmyslových zdrojů je v různých zemích různé a údaje nejsou vždy k dispozici. Například v Kanadě bylo roční množství emisí odhadem stanoveno na 23 500 tun a v Nizozemí na 46 600 tun. Relativní podíl různých antropogenních zdrojů na celkové emisi fluoru do vzduchu, vody a půdy v Kanadě je odhadem stanoven následovně: 48 % výroba fosfátových hnojiv, 20 % chemický průmysl, 19 % výroba hliníku, 8 % výroba oceli a zpracování ropy a 5 % spalování uhlí. V Nizozemí je 93 % celkových emisí fluoru připisováno těžbě a zpracování fosfátové rudy, mála množství (2 %) jsou emitována při zpracovávání nerostů, 4 % produkuje hutnický průmysl a 1 % ostatní odvětví průmyslu (Liteplo, 2002). Fluor je celosvětově považován za významnou kontaminující látku podzemních vod, ohroženy jsou některé oblasti v Asii, Evropě a ve Střední a Jižní Americe. V Indii, Číně a Mexiku je expozice fluoru velkým zdravotním problémem. Hlavním zdrojem expozice je příjem vodovodní vody, která pochází z kontaminovaného podzemního zdroje (Ghigo, 2010).
3.2.2 Fosfátová hnojiva Fosfátová hnojiva jsou významným zdrojem kontaminace zemědělské půdy. Jsou vyráběna z fosfátové rudy, která obsahuje zhruba 3,5 % fluoru. Během procesu výroby hnojiva při okyselování však část fluoru uniká do ovzduší a koncentrace fluoru ve fosfátu ve finálním stavu je dále snižována ředěním sírou (superfosfáty) nebo amonným iontem (fosfáty s obsahem čpavku). Konečný produkt tak obsahuje 1,3-3,0 % fluoru. V Austrálii bylo odhadem stanoveno množství fluoru, které se za 1 rok do půdy dostane fertilizací, na 1,1 kg/ha (Liteplo, 2002).
4 METABOLISMUS FLUORU V LIDSKÉM ORGANISMU 4.1 Výskyt fluoru v lidském těle Fluor je prvek, který má v lidském organismu dobře známé prospěšné funkce. Jeho nevýznamnější úlohou je ochrana kalcifikovaných tkání proti patologické demineralizaci. V lidském těle se nachází pouze stopy fluoru, ale průzkumy dokázaly, že v oblastech, kde je strava bohatá na fluor, jsou krystalické usazeniny v kostech a zubech větší a lépe formované. Když jsou kosti a zuby mineralizované, nejdříve se vytváří z vápníku a fosforu krystal hydroxylapatit (Ca5(PO4)3(OH)). Poté fluor nahradí hydroxyl z hydroxylapatitu a vznikne 15
fluorapatit (Ca5(PO4)3F), díky kterému jsou kosti pevnější a zuby odolnější vůči kazu. Z důvodu velmi důležité role v péči o zdravý chrup, budou nutriční aspekty fluoru popsány dále detailněji. Fluor se nevyskytuje pouze v kostní a zubní tkáni, ale také ve tkáni měkké (Debruyne, 2003; Bowman, 2001; Kvasničková, 1998).
4.2 Funkce a mechanismus účinku Hlavní funkce fluoru v těle se vztahuje k jeho vlivu na mineralizaci kostí a zubů, konkrétně podporuje vylučování minerálních látek z amorfních sloučenin vápníku a fosforu, což vede k formování apatitu a krystalických struktur. Apatit je ukládán do organické (proteinové) matrix jako krystalit. Fluor může být zakomponován do struktury apatitu nahrazováním hydroxidových iontů. Ty mohou být nahrazeny během formování krystalu nebo náhradou dříve uložené minerální látky podle následující rovnice: Ca10(PO4)6(OH)2 + xF- → Ca10(PO4)6(OH)2 - xF-x. Z fluoru uloženého v zubní sklovině se formuje fluorhydroxylapatit. Ukázalo se, že tato sloučenina je méně rozpustná v kyselém prostředí než hydroxylapatit a tedy více odolná vůči tvorbě zubního kazu. Míra zabudovávání fluoru je u různých živočišných druhů různá a mění se s věkem, expozicí fluoru a rychlostí obnovy tkáně. Rozdíl je také mezi tvrdými a měkkými tkáněmi. Zatímco ukládáni fluoru do tvrdých tkání je ovlivněno výše uvedenými faktory, jeho obsah v měkkých tkáních je na dietetickém příjmu a věku nezávislý. V kostní tkáni a zubní sklovině člověka a dalších vyšších savců je poměr mezi substituovaným aniontem OH- a Fod 20:1 do 40:1. Ukládání minerálních látek a stimulace formování nové kostní tkáně se také připisuje fluoru. Proteiny v matrix zubní skloviny se vykazují vysokou afinitou k fluoru, což vede ke spekulacím, jestli není klíčovou rolí fluoru v mineralizaci spíš účast na formování jádra krystalu, než jeho souvislost s minerální přeměnou. V souvislosti s vlivem fluoru na mineralizaci existuje domněnka, že místně nanášený fluor snižuje produkci kyselin prostřednictvím plaku, který produkují bakterie (Groff, 2008; Kvasničková, 1998). V měkké tkáni fluor stimuluje i inhibuje řadu enzymů a to v závislosti na koncentraci. K tomuto je potřeba pouze milimolární koncentrace, a proto je jeho fyziologický význam v této oblasti nejasný. Možné mechanismy působení fluoru na některé enzymy jsou detailněji popsány v kapitole pojednávající o účincích fluoru na člověka. Je možné, že má také mírné antimikrobiální účinky na mikroflóru dutiny ústní (Kvasničková, 1998). 16
4.3 Absorpce Podle přehledů metabolismu fluoru je z trávicího traktu absorbováno 75-90 % přijatého fluoru a méně než 20 % přijatého fluoru je vyloučeno stolicí. Podle Groffa je absorpce fluoru téměř 100 %, je li zkonzumován ve formě hexafluorokřemičitanu sodného (Na2SiF6) v pitné vodě nebo jako fluorid sodný (NaF) nebo monofluorofosfát sodný (Na2PO3F) v zubní pastě. Absorpce klesá na 50-80 % v případě, že je fluor konzumován s potravinami nebo nápoji obsahujícími vápník. Vápník je, spolu s dalšími minerálními látkami, považován v komplexu s fluorem za nerozpustnou sloučeninu, což je důvodem snížení absorpce. Rozpustné fluoridy, jako například fluorid sodný, jsou absorbovány téměř úplně. Méně rozpustné zdroje, jako třeba kostní moučka, jsou relativně málo absorbovatelné (< 50 %). Hydroxid hlinitý (Al(OH)3), hojně užívaný jako antacidum, absorpci fluoru značně inhibuje. V potravinách se fluor vyskytuje také ve vazbě na proteiny. Takto vázaný fluor musí být před tím, než dojde k absorpci, hydrolyzován pepsinem nebo jinou proteázou. Z těchto zdrojů se absorbuje méně fluoru než z vody nebo zubní pasty (DeBruyne, 2001; Groff, 2008). Absorpce fluoru je rychlá, zhruba 50 % průměrné dávky fluoru je absorbováno během 30 minut a úplná absorpce nastane za 90 minut. Rychlost absorpce naznačuje, že velká část přijatého fluoru je absorbována ze žaludku, což je vlastnost mezi prvky výjimečná. Absorpce fluoru probíhá pasivní difúzí a je nepřímo úměrně spojena s pH, takže faktory, které podporují sekreci žaludečních šťáv, zvyšují míru absorpce. Fluor se primárně vyskytuje ve formě kyseliny fluorovodíkové, která má nízké pH, respektive nižší než fluoridový iont, takže je to kyselina fluorovodíková a nikoli iont fluoru, která je z žaludku absorbována. Kyselina fluorovodíková disociuje dle rovnice HF → H+ + F-. Uvažujeme li, že v žaludku je pH=1,5, poměr HF:F-, vypočítaný z Henderson-Hasselbalchovy rovnice, je téměř 200:1.
Forma,
ve které se fluor nachází v žaludku, je tedy vysoce difúzní. Difúze fluorovodíku v tenkém střevě je kvůli jeho pH méně pravděpodobná. Koncentrace fluorovodíku v tenkém střevě by byla velmi nízká a gradient malý, a naopak koncentrace a gradient iontů fluoru by byly vysoké. Rychlost difúze skrz membránu buňky také přímo koreluje s rozpustností lipidů v difundující látce. Fluor je tedy absorbován také z tenkého střeva, ale v menší míře. Zdá se, že absorpce není ovlivněna koncentrací fluoru v plazmě, až na případy, kdy je koncentrace velmi vysoká až toxická (DeBruyne, 2001; Groff, 2008). Rychlá absorpce fluoru po orálním příjmu vede k okamžitému nárůstu jeho koncentrace v krevní plazmě. Fluor se v plazmě nachází v iontové formě, ačkoli není kovalentně vázán 17
plazmatickými proteiny nebo jinými složkami plazmy. Existuje domněnka, že se fluor dostává do neiontové formy koordinací s makromolekulárními látkami, například s proteiny. Avšak fluorovodík, ne fluoridový iont, je patrně formou, ve které dochází k difúzní rovnováze na membránách buněk (DeBruyne, 2003).
4.4 Ukládání do zásob Přibližně 50 % denně absorbovaného fluoru je ukládáno do zvápenatělýchých tkání (kosti a vyvíjející se zuby). Výsledkem tedy je, že 99 % fluoru, který se dostane do těla, je vázáno na tyto tkáně. Míra ukládání do kosti je ovlivněna stadiem vývoje, ve kterém se kostní tkáň nachází (Groff, 2008). Fluorid v kostní tkáni je přítomen jak v amorfní formě (ta představuje zásobu, která se mění rychle), tak ve formě krystalické (ta představuje pomalu se měnící zásobu). Krystalická forma fluoru je součástí hydroxylapatitu (Ca5(PO4)3(OH)2). Jak už bylo zmíněno, 99 % celkového množství fluoru v těle se nachází v mineralizovaných tkáních, přičemž kostní tkáň je zdaleka největší zásobárnou. Se zvýšením hladiny absorbovaného fluoru se zvyšuje i množství pohlcované tvrdou tkání. Avšak procento opravdu zadrženého fluoru v těle s rostoucí mírou absorpce klesá, protože se urychluje exkrece ledvinami. Také růst kostní tkáně ovlivňuje bilanci fluoru, což je doloženo faktem, že u mladých lidí, u kterých nebyl dokončen růst dlouhých kostí, se ukládá do kostní tkáně větší množství fluoru než u dospělých a sekrece fluoru močí je snížena (Groff, 2008).
4.5 Distribuce Část fluoru je v krvi transportována ve formě fluoridového aniontu nebo fluorovodíku, není vázána na plazmatické proteiny. Další část fluoru je vázána na proteiny v plazmě, tato forma fluoru se nazývá neiontová nebo organická forma. Organicky vázaný fluor se vyskytuje v různých koncentracích, které nejsou závislé na celkovém příjmu fluoru a na hladině iontové formy fluoru v plazmě. Ještě nebylo dostatečně prozkoumáno, do jaké míry může tuto koncentraci ovlivnit fluor, který se dostává do životního prostředí z průmyslu ve formě fluorouhlíkových sloučenin. Naproti tomu koncentrace iontového fluoru koreluje s dávkami fluoru přijímanými ve stravě, a to i s velmi velkými dávkami, což ukazuje, že plazmatický iontový fluor není homeostatickým mechanismem přesně kontrolován (Groff, 2008). 18
4.6 Eliminace Odstranění fluoru z cirkulace probíhá v zásadě dvojím mechanismem – renální exkrecí a ukládáním do kalcifikované tkáně. Přibližně 50 % denně absorbovaného fluoru je tedy ukládáno do tvrdých tkání a zbývajících 50 % je odstraňováno ledvinami. Vylučování fluoru močí přímo souvisí s pH moči, tudíž faktory, které ovlivňují pH moči, jako složení stravy, léčiva, metabolické a respirační choroby a nadmořská výška pobytu, mohou ovlivnit množství exkrece absorbovaného fluoru (Bowman, 2001; Ghigo, 2010; Stipanuk, 2006). Fluor je močí vylučován rychle, přičemž tento způsob exkrece pokrývá přibližně 90 % exkrece celkové. Někdy dojde k tubulární reabsorpci nedisociovaného fluorovodíku pasivní difuzí. Protože se množství fluorovodíku zvyšuje podle narůstajícího množství fluoridových aniontů (při poklesu pH), tubulární reabsorpce a obsah fluoru v moči jsou v nepřímo úměrném vztahu. Míra reabsorpce je tedy nepřímo úměrná pH tekutiny v tubulu. Ke zbývající exkreci dochází prostřednictvím stolice a pouze minoritní ztráty se objevují v potu. Při poruše funkce ledvin, může docházet k retenci fluoru (Ghigo, 2010; Groff, 2008).
4.7 Interakce s dalšími nutrienty Bylo zjištěno, že hliník, vápník, hořčík a chlor snižují vstřebávání a využití fluoru, zatímco fosfor a síra jeho absorpci zvyšují. Chlorid sodný například zvyšuje absorpci fluoru kostní tkáni. Toto stojí za povšimnutí, protože kuchyňská nebo stolní sůl je v některých zemích používána jako nosič fluoru při jeho suplementaci. Mechanismy interakcí přesně stanoveny nejsou. Užití antacida obsahujícího hliník redukuje absorpci jak fluoru, tak fosforu. Uvažuje se, že hliník vytváří ve střevě s fluorem nerozpustné komplexy. Problematika vlivu pH antacida na absorpci fluoru musí být dále prozkoumána (Groff, 2008).
19
5 FLUOR VE VÝŽIVĚ ČLOVĚKA
Běžné strava obshauje určité množství fluoru. V USA je nejběžnějším zdrojem fluoru pitná voda, která obsahuje průměrně 0,24 mg fluoru v jedné sklenici (200 ml). Příjem dospělého člověka, který vypije 10 sklenic (2 l) vody je tak 2,4 mg fluoru, přičemž odhadovaná bezpečná a potřebná denní dietetická potřeba fluoru je podle Kvasničkové 1,5-4 mg. Dalšími zdroji jsou nealkoholické nápoje a ovocné džusy, na jejichž výrobu byla použita fluoridovaná voda a také zubní pasta, pokud dojde k jejímu polknutí. Toto představuje nebezpečí zvláště pro děti, u kterých tato situace může snadno vést k přívodu takových dávek fluoru, které přesahují dávky doporučené. Proto výrobci zubních past zdůrazňují, že pasta má být uskladněna na místě mimo dosah dětí a že pro čištění zubů je nutno použít množství ne větší, než je velikost hrášku. Důležité je také upozornění, aby děti prováděly zubní hygienu pod dohledem rodičů. K dávce fluoru mohou podstatným způsobem přispět také mořské ryby a čaj. V některých oblastech je přirozený obsah fluoru ve vodě vysoký a příliš fluoru může způsobovat poškození zubů, dentální fluorózu. V lehčích případech se na zubech objeví malé bílé skvrnky, v těch závažnějších se na sklovině objeví nerovnosti a permanentní skvrny. Fluoróza se objevuje pouze v době vývoje zubu a je nevratným procesem. Proto je její prevence velkou prioritou. Fluoróza je detailněji posána v kapitole, která se zabývá účinky fluoru na člověka (Debruyne, 2003; Groff, 2008; Kvasničková, 1998).
5.1 Fluoridace 5.1.1 Fluoridace pitné vody Průzkum, který zdokumentoval vztah mezi koncentrací fluoru v pitné vodě a dentální fluorózou v 30. letech 19. století, také zaznamenal překvapivý vliv na výskyt zubního kazu. Závěr zněl, že konzumace vody obsahující 1,0 mg/l fluoru měla za následek téměř maximální protekční účinek proti zubnímu kazu a přijatelně malou prevalenci mírné formy dentální fluorózy. Tímto způsobem byla určena optimální koncentrace fluoru v pitné vodě. Konkrétní množství záleží na průměrné teplotě v dané oblasti, rozmezí je 0,7-1,2 mg/l. Pro teplejší klima je doporučena nižší koncentrace, kvůli tendenci vypít větší množství vody (Stipanuk, 2006). 20
První studie, která kontrolovala fluoridaci pitné vody, začala 25. ledna 1945, v Grand Rapids, Michiganu. Po 6,5 roce byl výskyt zubního kazu dětí ve věku 4-6 let přibližně o 50 % nižší než v kontrolním městě Muskegon v Michiganu. Mnoho dalších studií prokázalo snížení výskytu zubního kazu, úspěšnost se pohybovala v rozmezí 20-80 %, průměr byl 50 %. V současnosti kontrolovanou fluoridaci pitné vody využívá více než 60 % americké populace. Další 4 % žijí v 3340 komunitách s přirozeně fluoridovanou vodou, přičemž některé z těchto vodních systémů jsou vybaveny defluoridujícím zařízením, protože přirozený obsah fluoru je příliš vysoký (Pizzo, 2007; Stipanuk, 2006). Rozdíl v prevalenci zubního kazu u amerických komunit s fluoridací a bez ní je dnes nižší než tomu bylo v roce 1970. Národní průzkum prováděn v letech 1979-1980 zjistil o 33 % nižší prevalenci u dětí ve věku 5-17, které byly vždy exponovány fluoridované vodě než u dětí, které exponovány nikdy nebyly a průzkum z let 1986-1987 zjistil prevalenci nižší o 25 % (Stipanuk, 2006). Pokud fluor ve zdroji pitné vody chybí, incidence zubního kazu je vysoká. Fluoridace pitné vody za účelem zvýšení koncentrace fluoru je považována za důležité opatření v oblasti veřejného zdraví. Lidé, kteří měli dostatek fluoru v době formování zubu v raném a pozdním dětství, jsou během života chráněni proti zubnímu kazu. Prevence zubního kazu má i širší význam, protože zároveň předchází zdravotním komplikacím, které by se mohly v souvislosti s dentálními problémy objevit. Přestože má fluor velký pozitivní význam, setkáváme se ve společnosti s jeho odpůrci. Na základě nashromážděných důkazů o jejích prospěšných účincích byla fluoridace schválena následujícími institucemi: National Institute of Dental Health, American Dietetic Association, American Medical Association, National Cancer Institute a Center for Disease Control and Prevention. WHO provedla v roce 1984 rozsáhlé přezkoumání fluoru a jeho účinků na lidské zdraví. Bylo zjištěno, že pravidelná konzumace pitné vody nad koncentraci 1,5 mg/l vede k dentální fluoróze a konzumace nad 10 mg/l ke skeletální fluoróze s trvalými následky. Na základě těchto poznatků stanovila WHO doporučenou hodnotu koncentrace fluoru v pitné vodě na 1,5 mg/l, při této dávce by měl být výskyt dentální fluorózy minimální. V letech 1996 a 2004 se doporučení následně znovu zhodnotilo se závěrem, že není důvod pro změnu této hodnoty. Bylo také zdůrazněno, že hodnota 1,5 mg/l není stanovena přísně pro všechny oblasti, ale že má být přizpůsobena místním podmínkám. Mezi tyto podmínky patří především podmínky klimatické, množství konzumované vody a příjem fluoru ve stravě. WHO také zdůrazňuje důležitost monitorace
21
koncentrace fluoru v pitné vodě a také kontroly populace za účelem odhalení případného nadměrného příjmu fluoru (DeBruyne, 2003; Fawell, 2006).
5.1.1.1 Fluoridace pitné vody ve světě Pitná voda je největším a nejčastějším zdrojem denní dávky fluoru, ale nemusí to nutně platit v každém případě. Pro každého jedince je denní příjem fluoru z pitné vody dán koncentrací fluoru v dané vodě a množstvím zkonzumované vody. Data o konzumaci pitné vody jsou dostupná v Kanadě, USA a Británií. Až v posledních letech je možné získat údaje ze stručných přehledů o životním prostředí a statistik o vodních zdrojích od organizací jako jsou The World Bank nebo World Resources Institute. Údaje z rozvojových zemí nelze získat snadno, protože různé komunity používají různé zdroje vody. Mohou to být studny, vrty s ručními pumpami nebo vodovody (Fawell, 2006). Odhadem bylo stanoveno, že přes 300 milionů lidí z 39 zemí světa žije v oblastech, kde probíhá fluoridace pitné vody. V USA je to 170 miliónů lidí (67 % populace), kterým je fluoridace pitné vody ku prospěchu. Nejen ve Spojených státech, ale v dalších zemích jako jsou Kanada, Brazílie, Argentina, Kolumbie, Čile, Austrálie, Nový Zéland, Malajsie, Izrael a ve městech jako jsou Hong Kong a Singapur, probíhá fluoridace pitné vody z veřejných vodovodů. Po vzoru výše zmíněných zemí, byla fluoridace vody zavedena i v Evropě, kde stále probíhá v Irské republice (pokryto 71 % populace), ve Velké Británii a ve Španělsku (pokryto 10 % populace). V některých dalších zemích byla fluoridace zavedena, a následně přerušena (Nizozemí, Švédsko, východní Německo, Finsko), v jiných fluoridace vůbec zavedena nebyla nebo byl preferován jiný typ fluoridace, např. soli (Švýcarsko, Maďarsko, Francie, západní Německo, Dánsko). Rakousko, Belgie, Francie, Norsko a Itálie se přiklání k pozitivnímu tvrzení ohledně vlivu fluoridace na lidské zdraví, ale fluoridace zde zatím neprobíhá. V Itálii není fluoridace v současnosti zavedena z toho důvodu, že v některých oblastech pitná voda přirozeně obsahuje optimální množství fluoru pro prevenci zubního kazu a dalším důvodem je spotřeba balené vody, která je v poslední době hlavním zdrojem pitné vody a má rovněž dostačující koncentraci fluoru. Je možné, že fluoridace neprobíhá z podobných důvodů i ve výše zmíněných zemích (Pizzo, 2007). V bývalé ČSSR byla fluoridace vody zavedena v roce 1958 a během 25 let se rošířila do 567 lokalit na celém území, takže fluoridovanou vodou bylo zásobeno do roku 1988 zhruba 33 % obyvatel. Stejně jako v ostatních zemích, kde byla fluoridace vody zavedena, se 22
projevila 40-50 % účinnost snížením kazivosti jak dočasného, tak trvalého chrupu. Přesto bylo toto preventivní opatření zastaveno. Motivací k zastavení fluoridace byla především neznalost výhody této metody a úzké resortně zaměřené myšlení některých činitelů, v jejichž kompetenci bylo její praktické provádění. Důvodem nebyly obavy ze zdravotního rizika nebo finanční nákladnost, jak je mnohdy uváděno. Málokdo z odpůrců fluoridace pitné vody si uvědomuje, že doporučovaná koncentrace fluoridu pro fluoridaci (1 mg/l) je mnohonásobně nižší než koncentrace stejných fluoridů v celé řadě minerálních vod, jejichž konzumace je značně vysoká. Koncentrace v některých minerálních vodách dostupných na současném trhu jsou uvedeny v kapitole pojednávající o výskytu fluoru v potravinách (Kilian, 1995). Na obrázku č. 2 je zobrazena procentuální dostupnost vody s obsahem fluoru v jednotlivých oblastech světa. Obrázek č. 2: Dostupnost fluoridované vody a vody přirozeně bohaté na fluor v jednotlivých oblastech světa (http://en.wikipedia.org/wiki/File:Fluoridated-water-extentworld.svg)
80–100% 1–20%
60–80%
40–60%
< 1%
data chybí
20–40%
23
5.1.2 Fluoridace soli Další z možností zvýšení přívodu fluoru za účelem prevence zubního kazu je fluoridace soli. Její výhodou je to, že může být prodávána jak sůl s obsahem fluoru, tak bez něj. Pokud je většina soli konzumované jedincem fluoridována, pak se efektivita fluoridace soli blíží efektivitě fluoridace vody. Výsledky studií, které zaznamenávaly účinek fluoridace soli na výskyt zubního kazu, byly srovnatelné s těmi, které byly zaznamenány po fluoridaci pitné vody. Marthaler a Peterson ve svém přehledu podotkli, že se doporučení konzumace fluoridované soli může dostat do rozporu s podporováním snížení konzumace soli jako prevence hypertenze. Zde je nutné správně porozumět koncepci. Konzument nemá být povzbuzován ke výšené konzumaci soli, naopak fluoridovaná sůl působí na konzumenta pasivně. Snížení konzumace soli by mělo být v zemích, kde je její konzumace vysoká, stále podporováno a v případě značného poklesu průměrné konzumace, by mohla být koncentrace fluoru v soli zvýšena. V současné době je optimální koncentrace fluoru v soli stanovena na 250 mg/kg. Fluoridaovaná sůl je v Evropě k dostání na trhu ve Švýcarsku, Německu, Francii a Belgii. V České republice byla produkce fluoridované soli zahájena roku 1994 v Olomouci a kromě české produkce byl zahájen také import z Německa. Podíl na trhu mezi tuzemskými solemi byl v posledních letech přibližně 35 %. V porovnání s Maďarskem, Chorvatskem, Slovinskem a Rumunskem, kde také proběhl pokus o zavedení fluoridace soli, byla Česká republika úspěšná (Jones, 2005; Marthaler, 2005; The British Fluoridation Society, 2005).
5.1.3 Fluoridace mléka Fluoridace mléka je dalším pokusem dosáhnout pozitivních účinků fluoru na zubní zdraví, aniž by konzument musel měnit svoje návyky. Prvním státem, kde byla zavedena fluoridace mléka, bylo Švýcarsko a to v r. 1962. Následovalo Skotsko a Maďarsko. Tyto i další podobné programy byly zaměřeny na prevenci zubního kazu u dětí. Konzumace fluoridovaného mléka byla během těchto programů podporována distribucí mléka do mateřských školek a škol. Byl kladen důraz na to, aby se s konzumací takto upraveného mléka začalo už v raném dětství a zajistil se tak účinek fluoru při vývoji mléčného chrupu. Další podmínkou byla kozumace mléka alespoň 180 dní v roce, v Pekingu to bylo dokonce 300 dní v roce, a proto bylo dětem rozváženo mléko v pátek večer domů, aby byla denní dávka fluoru splněna i o víkendu. Žádný z projektů podporující konzumaci fluoridovaného mléka nebyl doposud zaměřen na dospělou populaci (Jones, 2005). 24
V roce 2002 Petersson shrnul výsledky studie, ve které byly sledovány koncentrace fluoru ve slinách a zubním plaku po užívání fluoridovaného mléka. 18 zdravých dětí ve věku 6-8 let konzumovalo 200 ml nefluoridované vody, 200 ml fluoridovaného mléka s 1 mg fluoru, 200 ml mléka a 200 ml mléka s 1 mg fluoru ve 3 denních režimech, přičemž mezi jednotlivými režimy byly 7 denní tzv. promývací pauzy. Během studie používaly všechny děti zubní pastu bez obsahu fluoru a vyhýbaly se nápojům a potravinám bohatým na fluor. Koncentrace fluoru ve slinách byly zaznamenávány v časech 0 min, 15 min a 120 min po konzumaci daného nápoje, a v zubním plaku to bylo v časech 0 min a 120 min. Výsledky studie ukázaly, že užíváni fluoridovaného mléka významně zvyšuje koncentraci fluoru ve slinách za 15 min a v zubním plaku za 2 h po požití mléka. Uchovávání fluoru v zubním plaku 2 h po konzumaci fluoridovaného mléka by mohlo být podle Peterssona považováno za „terapeutickou koncentraci“ fluoru. Konzumace fluoridovaného mléka může tímto způsobem přinést určitou klinickou výhodu (Petersson, 2002).
5.2 Přirozený výskyt fluoru v potravinách a nápojích Denní přívod fluoridů z běžné stravy se pohybuje v rozmezí 0,5 – 1,5 mg. Obsah fluoru ve většině potravin je v nízký, většinou je to méně jak 0,05 mg/100g. Avšak některé potraviny obsahují fluoru více. Jsou to některé obilné a celozrnné výrobky, luštěniny, některé druhy mořských ryb (pokud jsou konzumovány s kostmi) a čaj. Čaj s kofeinem i bez kofeinu je bohatý na fluor, protože čajové lístky kumulují tento prvek ve významnějším množství. Obsah fluoru ve vařeném čaji je 1-6 mg/l, přičemž obsah fluoru je v tomto případě vyšší v čaji bez kofeinu než v čaji s kofeinem. Šálek čaje (250 ml) může tedy obsahovat 0,25-1,5 mg fluoru. Tabulka č. 1 poskytuje údaje o obsahu fluoru v různých druzích potravin uváděných v různých literárních zdrojích. Odlišnost hodnot není způsobena špatným měřením, hodnoty se skutečně liší podle původu potravin (Groff, 2008; Stipanuk, 2006, Táborská, 2005). Tabulka č. 1: Obsah fluoru v různých druzích potravin Potravina nebo skupina potravin Mléčné výrobky Mléko Tvaroh Sýry Jogurt
Obsah fluoru v ptravinách (mg/kg) Groff, 2008
Kvasničková, 1998
0,02-0,82
SZÚ, 1998
Velíšek, 2002
0,01-0,8 0,019
0,2-0,4 0,08-0,1 0,5-0,9 0,1
25
Máslo Vejce slepičí Vejce míchaná Maso Maso vepřové Maso hovězí Hovězí steak Maso kuřecí Játra vepřová Ryby mořské Obiloviny, celozrnné Pšeničná mouka Chléb celozrnný Rýže loupaná Žito Ječmen Oves Luštěniny Hrách Hrách vařený Fazole Sója Zelenina Listová zelenina Kořenová zelenina Ostatní druhy Zelí Květák Špenát Špenát vařený Hlávkový salát Rajčata Rajčatová štáva Mrkev Hrášek Cibule Brambory Houby Ovoce Jablka Pomeranče Banány Jahody Čokoláda mléčná Čaj černý Tuky Sladidla
0,038 0,3 0,057 0,04-0,92 < 0,2 0,1-0,2 0,038 < 0,2 < 0,2 0,3-2,2
0,1-1,7 0,08-2,01
0,12-1,02 0,1-1,4 0,4-0,8 0,3-0,6 0,3-2,0 0,4-1,6 0,4-1,5
0,285
0,15-0,57 0,3-0,9 0,57 1,0-2,0 0,9-1,3 0,01-0,68 0,08-0,70 0,09-0,48 0,06-0,17 0,02-0,2 0,02-0,2 0,3-0,4 0,703 0,133
0,02-0,4 0,02-0,1
0,038 0,03-0,2 < 0,1 0,04-0,1 0,06-0,2 0,2-0,3
0,008-0,084 0,002-0,013
0,01-0,58 < 0,1-0,3 0,04-0,1 0,1 0,03-0,3 1,0 115-450
0,002-0,044 0,002-0,078
0,05-0,13
26
V USA jsou některé z nápojů, včetně kojeneckých výživ, vyrobeny z fluoridované vody. Nápoje se svým obsahem fluoru velmi liší a to podle toho, jaké množství fluoridované vody bylo v procesu výroby použito. V mnoha zemích je v dnešní době velká spotřeba balené vody. Obsah fluoru v různých typech těchto vod se velmi liší a jeho přívod z tohoto zdroje může být velký. Přívodu fluoru z balených vod by tedy měla být věnována zvýšená pozornost, zvlášť při pravidelné konzumaci vod přírodních a léčivých. V tabulce č. 2 jsou sestupně seřazeny růzé typy balených vod podle obsahu fluoru v 1 litru. Uvedené hodnoty jsou shodné s hodnotami na obalech vod. Obsah fluoru není bohužel uveden na obalech všech vod, a proto je zde uveden jen omezený výběr (Táborská, 2005; Groff, 2008). Tabulka č. 2: Obsah flurou v balených vodách Název balené vody Vincentka Hanácká přírodní Hanácká kyselka Poděbradka Korunní Dobrá voda Aqua radiměř (kojenecká) Rajec Aqua Bella Toma Natura Bonaqua
Obsah fluoru v mg/l 3,08 2,79 1,36-1,91 1,06 1,0 0,67 0,15 0,1 0,1 < 0,1 < 0,008
5.3 Doporučené denní dávky pro fluor Food and Nutrition Board uvádí AI (dostatečné příjímané množství) a UL (nejvyšší přípustná množství) pro fluor v jednotlivých věkových kategoriích, jak je shrnuto v tabulce č. 3. Tabulka č. 3: AI a UL pro fluor v jednotlivých věkových kategoriích (Bowman, 2001). AI (mg/den) 0-6 měs. 7měs.- 3 r. 4-8 let 9-13 let 14-18 let ženy> >19let muži> >19let
0,1 0,5 1,0 2,0 3,0 3,0 4,0
UL (mg/den) 0-6 měs. 7-12 měs. 1-3 r. 4-8 let > 8 let
0,7 0,9 1,3 2,2 10,0
27
Nejvyšší přípustné hodnoty byly stanoveny na základě zubní fluorózy u dětí a skeletální fluorózy u dospělých. Doporučená množství jsou založeny na množství, které působí preventivně proti zubnímu kazu a nezpůsobuje mramorování zubů. Jak už bylo zmíněno, pokud v dané oblasti probíhá fluoridace pitné vody, pak je hlavním zdrojem fluoru pitná voda, která má upravenou koncentraci fluoru na rozmezí 0,7-1,2 mg/l. Nejbohatším přirozeným zdrojem fluoru je čaj a mořské ryby, které jsou konzumovány s kostmi. Fluor je přítomen ve všech potravinách, ale množství fluoru ve stejných typech potravin se značně liší, a proto je obtížné stanovit jeho příjem. U člověka, který denně konzumuje fluoridovanou pitnou vodu, je denní příjem stanoven na 1,4-3,4 mg/den. Toto rozmezí je menší v oblastech bez fluoridované vody, a sice 0,3-1,0 mg/den. Protože mateřské mléko obsahuje pouze malé množství fluoru, je u kojenců možná potřeba suplementace fluorem v rámci prevence zubního kazu. Riziko chronického předávkování fluoridy je vzhledem k rychlému růstu v prvním roce života zvláště nízké. Fluoróza definitivních zubů jako následek suplementace fluoridy v prvních 6 měsících života není vzhledem k podstatně pozdější mineralizaci zubů pravděpodobná a také nebyla pozorována. V kojeneckém věku se dokonce považuje za oprávněné užívání fluoridových tablet, a to i v případě, že rodina používa fluoridovanou sůl, protože příjem soli je v tomto věku minimální (Bowman, 2001; DGE, 2011). Pokud by byl příjem fluoridů z pitné vody, nápojů a doplňků stravy dlouhodobě nad horní hranicí (asi 0,1 mg/kg/den), je zejména u dětí ve věku 2-8 let nutné počítat s projevy dentální fluorózy. Tabulka č. 4 poskytuje přehled přiměřeného celkového příjmu fluoru, přičemž zohledňuje možnost přívodu prostřednictvím fluoridované vody, fluoridované soli a tablet. Uvedené hodnoty jsou stanoveny společností pro výživu v Německu, Rakousku a Švýcarsku. V České republice nebyl proveden komplexní systematický výzkum, takže doporučená denní dávka fluoru pro obyvatele České republiky stanovena není. Dávky stanovené pro Německo, Rakousko a Švýcarsko lze tedy brát jako orientační (DGE, 2011).
28
Tabulka č. 4: Normativy pro celkový příjem fluoru (potrava, pitná voda, doplňky stravy) a pro suplementaci fluorem pro prevenci zubního kazu (DGE, 2011). Věk
Přiměřený
Praktické použití v závislosti na obsahu fluoridu v pitné vodě a na
celkový
doporučených potravních doplňcích ve formě tablet nebo fluoridované
příjem
kuchyňské soli (250 mg/kg) 2
mg/den 1
Fluoridy v pitné vodě mg/l
M
Ž
Kojenci 0-3 měs. 0,25 4-11 měs. 0,5 Děti 1-3 roky 0,7 4-6 let 1,1 7-9 let 1,1 10-12 let 2,0 13-14 let 3,2 2,9 Dospívající a dospělí 15-18 let 3,2 2,9 19-24 let 3,8 3,1 25-50 let 3,8 3,1 51-64 let 3,8 3,1 3,8 3,1 ≥ 50 let Těhotné 3,1 Kojící 3,1
> 0,73
0,3 – 0,7
< 0,3
-
Fluoridovaná
Tablety v
Fluoridovaná
Tablety
sůl
(mg)
sůl
(mg)
tabl. 0,25 tabl. 0,25
0,25 0,25
+ +
0 0
-
tabl. 0,25 + + + +
0,25 0,5 1,0 1,0 1,0
+ + + + +
0 0,25 0,5 0,5 0,5
-
+ + + + + + +
1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
+ + + + + + +
0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
-
Legenda: + Rodina používá fluoridovanou sůl 1
V kojeneckém a dětském věku odpovídá dávka asi 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti
2
Obsah fluoridu v soli 250 mg /kg platí pro Německo
3
Od koncentrace fluoridů 0,7 mg/l není přípustné ani užívaní fluoridových tablet, ani používání fluridované soli
Pro srovnání jsou v tabulce č. 5 uvedeny ještě dávky pro jednotlivé věkové kategorie z roku 1998. 29
Tabulka č. 5: Odhadovaná bezepčná a přiměřená denní dietetická potřeba fluoru (Kvasničková, 1998). Věk (roky) 0-0,5 0,5-1,0 1-3 4-6 7-10 11+ dospělí
Fluor (mg) 0,1-0,5 0,2-1,0 0,5-1,5 1,0-2,5 1,5-2,5 1,5-2,5 1,5-4,0
6 VLIVY NA LABORATORNÍ ZVÍŘE
U člověka nebyly jednoznačné nebo specifické příznaky deficience fluoru popsány. Počátkem sedmdesátých let (1970) byla podána zpráva o studii na myších, kterým byla podávána strava s nízkými dávkami fluoru (5ng/1g krmiva), což se projevilo anémií a neplodností. Naproti tomu myši, kterým byla podávána adekvátní dávka ve fluoridované pitné vodě (50µl/ml vody), tyto projevy neměly. Později se zjistilo, že dávky krmiva těchto myší neobsahovaly dostatečné množství železa a že vysoké dávky fluoru v krmivu zlepšily absorpci nebo využití železa. U myší, kterým bylo podáváno krmivo s nízkými dávkami fluoru, ale adekvátními dávkami železa, se anémie nebo neplodnost neprojevila. U myší, kterým byly podávány relativně vysoké dávky fluoru suplementačně (2,5-7,5 µg/1g krmiva), ale velmi nízké dávky v krmivu (0,04-0,46 µg/1g krmiva) se mírně zlepšil růst u těch, které v růstu zaostávaly. Suplementace fluorem v dávce 25 µg/g krmiva podpořila růst u kuřat. Tyto vysoké dávky fluoru prostřednictvím suplementace naznačují, že podpora růstu byla způsobena farmakologickým účinkem. Bylo také zaznamenáno, že vysoké nebo farmakologické dávky fluoru snižují absorpci lipidů, zmírňují nefrokalcinózu vyvolanou podáváním fosforu a upravují kalcifikaci měkkých tkání snížením dávek hořčíku. Jiná zpráva prokázala snížení průměrné délky života a patologické histologické nálezy v ledvinách a endokrinních orgánech u koz s nedostatkem fluoru. Než budou tyto poznatky považovány za platné pro vyšší savce, musí být kromě přežvýkavců prokázány i u jiných savců (Bowman, 2001).
30
Výsledky dřívějších studií na hlodavcích navrhly nepříznivý účinek na růst, plodnost a hematopoézu v případě, že strava obsahovala pouze stopy fluoru. Na základě těchto poznatků byl fluor společností National Research Council v roce 1974 klasifikován jako jeden z esenciálních prvků. Pozdější studie tyto účinky nepotvrdily. Přestože už fluor není považován za esenciální prvek, stále je ceněn pro jeho schopnost předcházet vzniku zubního kazu (Stipanuk, 2006).
7 ÚČINKY FLUORU NA ČLOVĚKA
Reakce a účinky fluoru v biologických systémech se od ostatních halogenů liší několika způsoby. Zatímco ostatní halogeny se nevyskytují v intracelulární tekutině buněk měkkých tkání, poměr tkáňové a plazmatické koncentrace fluoru se pohybuje v rozmezí 0,5-0,9 kromě tukové tkáně a mozku, ve kterých jsou poměry nižší, a ledvin, ve kterých je poměr vyšší. Rychlost vylučování fluoru ledvinami, je mnohokrát vyšší než rychlost, se kterou se vylučují ostatní halogeny. Ve vysokých koncentracích má schopnost snižovat aktivitu široké škály enzymů a jeho potenciál zapříčinit akutní toxicitu je relativně vysoký. Schopnost fluoru stimulovat tvorbu nové kosti je mezi osteoaktivními činiteli jedinečná. Jeho schopnost snižovat a dokonce obrátit proces tvorby zubního kazu je také jedinečná (Stipanuk, 2006).
7.1 Vliv na stav zubů Hlavními minerálními látkami, které jsou součást zubní skloviny a zuboviny, jsou různé
kalcium
fosfátové
soli,
především
hydroxylapatit
a
hydroxylfluorapatit
(Ca10(PO4)6(OH)2-nFn; n = 0, 1 nebo 2). Apatit obsahující fluor je méně rozpustný v kyselém prostředí než hydroxylapatit, který fluor neobsahuje (Stipanuk, 2006).
7.1.1 Zubní kaz Vznik zubního kazu začína ve chvíli, kdy je zubní sklovina naleptána kyselinou, která je produkována bakteriemi v zubním plaku. Na vzniku zubního kazu se podílí bakterie na povrchu zubu a fermentovatelné sacharidy z potravin. Při zpracovávání potravy s obsahem sacharidů, jsou tyto látky bakteriemi velmi rychle přeměněny na kyseliny. Ve chvíli, kdy se 31
pH plaku dostane na kritickou hranici (pH 5,5), začíná proces demineralizace a zubní tkáň je narušena. Tento proces je iniciován několikrát za den, podle frekvence přijmu stravy a nápojů s obsahem sacharidů, ale může být přerušen ochrannými mechanismy, především působením složek slin, které kritickou hranici pH pozvednou. Slina podporuje remineralizaci erodovaných
tvrdých
zubních
tkání,
a
to
prostřednictvím
kyseliny
uhličité,
hydrogenuhličitanu, dihydrogenfosfátu, hydrogenfosfátu, vápníku a fluoru. Tyto ionty spolu s proteinovým pufrovacím systémem slin zaručují integritu tvrdých zubních tkání. Zubní kaz vznikne v případě, že proces demineralizace převažuje proces remineralizace (Gibson-Moore, 2009; Morozova, 2011; Stipanuk, 2006). Pro kontrolu zubního kazu existuje několik strategií: ovlivňování růstu bakteriální flóry v dutině ústní, úprava složení stravy, zvyšování rezistence zubní skloviny a zastavení procesu demineralizace (Rozier, 2010).
7.1.1.1 Přípravky pro místní fluoridaci Několik druhů produktů určených k místní aplikaci fluoru na zuby je dostupných už od 60. let 19. stol. Tímto se myslí gely a roztoky, které jsou podávány ve stomatologické ordinaci, a pasty a ústní vody k domácímu použití. Koncentrace fluoru v těchto přípravcích se pohybuje v rozmezí od 230 ppm (volně prodejné) až po 12 300 ppm (gely aplikované profesionálně). Většina zubních past prodávaných v USA obsahuje fluor v koncentraci 900 až 1100 ppm (mg/kg). Klinické studie zabývající se zubními pastami potvrdily snížení výskytu zubního kazu o 18-28 % s průměrem kolem 25 %. Pokud jsou fluoridovaná voda a zubní pasta s obsahem fluoru používány zároveň, snížení výskytu zubního kazu je sčítáno (Stipanuk, 2006). Tři americké národní epidemiologické studie, které proběhly v letech 1971-1973 (National Center for Health Statistics), 1979-1980 a 1986-1987 (National Institute of Dental Research) ukázaly progresivní pokles kazivosti zubů. Ve srovnání s poznatky z let 1971-1973 byl počet narušených zubních povrchů ve studii z let 1986-1986 o 53 % menší. 36 % dětí ve věku 5-17 let v letech 1979-1980 nemělo žádný zubní kaz, v letech 1986-1987 tento procentuální údaj vzrostl na 49,9 %. Potvrdilo se, že těchto výsledku se dosáhlo díky fluoridaci vody a zvýšenému užívaní fluoridových přípravku pro místní aplikaci (Stipanuk, 2006).
32
7.1.1.2 Fluoridové suplementy a zubní kaz Společnost ADA nedávno prověřila systematický přehled odborné literatury pojednávající o účinnosti a bezpečnosti užívání fluoridových suplementů. Hlavní otázkou bylo, jestli suplementy opravdu snižují výskyt zubního kazu, a jestli užívání těchto suplementů zvyšuje riziko dentální fluorózy (za předpokladu, že se na jejím vzniku nepodílí další příčiny). Přestože společnost ADA naznala, že studie zabývající touto souvislostí nebyla zcela spolehlivá, došla k určitému závěru. Výsledky naznačily, že suplementy mají význam v prevenci zubního kazu u školních dětí, tedy na trvalý chrup. Účinost užívání suplementů dětmi do 3 let prokázána nebyla. Společnost ADA navrhla tuto domněnku k dalšímu prozkoumání a v roce 2010 vydala doporučení pro předepisování fluoridových suplementů. V tomto doporučení uvádí, že efektivita užívání doplňků je stejná jak pro mléčný tak pro trvalý chrup. Pokud jsou doplňky užívány v době vývoje zubu, riziko výskytu příznaků velmi mírné až mírné dentální fluorózy je zvýšené. Suplementy by proto měly být předepisovány uvážlivě, s přihlédnutím k celkovému přívodu fluoru (Ismail, 2008; Ghigo, 2010; Rozier, 2010).
7.1.2 Dentální fluoróza Počátkem dvacátého století Frederick McKay a další výzkumníci obrátili pozornost na několik oblastí v jihozápadní oblasti Spojených států, kde došlo k endemickému výskytu neprůsvitnosti a nepřirozeného zbarvení zubů. Pro identifikaci fluoru jako etiologického faktoru bylo zapotřebí práce chemiků, biologů a epidemiologů po následující tři desetiletí. Stav, který byl dříve znám pod několika jmény, jako je například Colorado brown stain, je nyní znám pod názvem dentální fluoróza (Stipanuk, 2006).
7.1.2.1 Znaky dentální fluorózy Dentální fluoróza je narušení vývoje zubní skloviny, ke kterému dochází pouze před erupcí zubů. Po ukončení procesu mineralizace, nemůže žádné množství přijímaného nebo místně aplikovaného fluoru toto onemocnění způsobit. Fluoróza byla pozorována u dětí, které přijímaly 2-8 mg fluoru na 1kg tělesné hmotnosti. Dentální fluoróza je klasifikována jako mírná, střední a těžká, přičemž míra nemoci závisí na množství přijímaného fluoru v době vývoje zubu. Při mírnějších formách se na zubní sklovině objeví bělavé horizontální proužkování, které může být lokalizováno v určitých oblastech zubů, nejčastěji v řezací třetině předních zubů a na vrcholcích zadních zubů (tzv. „snow caping“). Mírné fluorózy si běžný pozorovatel nevšimne, k jejímu rozpoznání je potřeba mít zkušenost. Střední a těžké 33
formy jsou rozpoznatelné díky hnědavému zabarvení a někdy i rýhované sklovině. Histologicky je sklovina více pórovitá, resp. její hustota je menší než u normální skloviny. Změny ve zbarvení se objevují pozvolna po erupci zubů a to kvůli pronikání síry a železa a dalších pigmentů ze stravy do pórů skloviny. Z chemického hlediska obsahuje sklovina relativně velké množství proteinů, což vysvětluje pórovitost. Mírná dentální fluoróza je obecně považována za estetický problém, nikoli problém, který by měl mít nepříznivý účinek na zdraví. Sklovina centrálních maxilárních řezáků, což jsou zuby, které jsou na první pohled nejvíce vidět, se zdá být nejvíce náchylná pro fluorózu mezi 15. a 24. měsícem věku u mužského pohlaví a mezi 21. a 30. měsícem věku u pohlaví ženského. Je to časové období, kdy jsou zuby ve stadiu pozdní sekrece a v počátcích dozrávání během vývoje. Zuby, které se vyvíjejí později, jsou nejvíce náchylné v pozdních stadiích jejich vývoje (Groff, 2008; Stipanuk, 2006).
7.1.2.2 Prevalence dentální fluorózy Průměrný příjem fluoru 0,05 mg/kg tělesné hmotnosti (skutečné rozmezí je 0,03 až 0,07 mg/kg) u dětí, u kterých se vyvíjí chrup, je spojován s mírnou formou dentální fluorózy u přibližně 10 % populace. Tyto hodnoty přijímaného fluoru (průměr a rozmezí) byly zaznamenány u lidí, kde koncentrace fluoru ve fluoridované vodě byla optimální (asi 1,0 ppm nebo 1,0 mg/l), přičemž pitná voda byla hlavním zdrojem fluoru. Průměrný denní příjem 0,1 mg/kg je spojován s mírnou formou dentální fluorózy u 50 % populace, přičemž u 5 % populace se objeví její příznaky (Stipanuk, 2006). Pro prevenci dentální fluorózy je důležitá monitorace obsahu fluoru v místních zdrojích pitné vody, dále dohled nad dětmi do 6 let při čištění zubů, aby používali pouze množství pasty odpovídající velikosti hrášku, a aby pastu nebo gel nepolykaly a v případě nutnosti používaní potravinových doplňků s obsahem fluoru vždy tuto alternativu nejdříve konzultovat s lékařem (DeBruyne, 2003).
7.1.2.3 Fluoridové suplementy a dentální fluoróza Na téma souvislosti fluoridových suplementů s dentální fluorózou bylo provedeno několik studií. V roce 2008 shrnuli Ismail a Hassonová výsledky několika studií ve své přehledové práci. Bylo dokázáno, že užívání suplementů fluoru v prvních letech života zvyšuje riziko výskytu dentální fluorózy. Právě toto věkové období je pro rozvoj dentální fluorózy nejnáchylnější, a proto má užívání suplementů během prvních třech až šesti let 34
života významný vliv na vznik dentální fluorózy, riziko jejího vzniku se užíváním suplementů značně zvyšuje (Pendrys, 1998; Ismail, 2008).
7.2 Vliv na kosterní tkáň 7.2.1 Skeletální fluoróza Skeletální fluoróza je onemocnění, které vzniká po dlouhodobé expozici zvýšeným dávkám fluoru, přičemž fluor se může do těla dostat jak inhalační cestou, tak přes gastrointestinální trakt. Přestože zabudovávání fluoru do kosti zvyšuje stabilitu její krystalové struktury a zajišťuje menší rozpustnost kostní tkáně, mineralizace kosti je opožděna nebo inhibována, takže kosti mohou být křehké a jejich pevnost v tahu je oslabena. Závažnost stavu onemocnění závisí na množství fluoru, které je zabudováno do kosti. V preklinickém stadiu se nemoc nemusí vůbec projevit, pouze na rentgenovém snímku by byl zaznamenán nárůst kostní hmoty. Jsou známá tři stadia skeletální fluorózy. První stadium je charakterizováno občasnou ztuhlostí a bolestí kloubů a částečnou osteosklerózou pánevní kosti a obratlů. Klinické projevy druhého a třetího stadia jsou shodné, ale liší se mírou manifestace. Jsou to kalcifikace vazů, osteoskleróza, exostózy, osteoporóza dlouhých kostí, ztráta svalové hmoty, neurologické poruchy jako následek hyperkalcifikace obratlů a může dojít až trvalému poškození pohybového aparátu. Vývoj skeletální fluorózy a stupeň její závažnosti závisí na délce a intenzitě expozice. Mírné klinické projevy se objeví při konzumaci dávky 10 mg za den po dobu 10 a více let. Případy, kdy se fluoróza dostane do stadia trvalého poškození pohybového aparátu, jsou velmi vzácné, např. v USA bylo zaznamenáno 5 nemocných od počátku 60. let 20 stol. (Gibney, 2009; Liteplo, 2002).
7.2.2 Zlomeniny kostí Fluorid je jedním z mála faktorů, které stimulují proliferaci osteoblastů a zvyšují hustotu kostní tkáně. Právě jeho schopnost zvýšené proliferace osteoblastů a stimulace alkalické fosfatázy byla úspěšně využita pro zlepšení biokompability titanu, kdy byl fluor nanášen na povrch implantátu. Tvorba fluorapatitu v okoli spojení kosti a implantátu měla vliv na pevnost spojení a podpořila remodelaci kosti. Dlouhodobý kontakt fluoru s tkání však musí být předmětem dalšího zkoumání (Ghigo, 2010).
35
Vestergaard ve své metaanalýze potvrdil účinost využití fluoru pro zvýšení minerální hustoty obratlů a kyčle. Vliv na snížení rizika zlomenin potvrzen nebyl a také nebyly prozkoumány vedlejší účinky (Vestergaard, 2007) Zkoumaná byla také souvislostí mezi konzumací fluoridované vody. Zlomeninami nebo kostní hustotou se zabývalo několik průřezových studií, ale kvůli omezeným údajům o skutečné expozici a způsobu provedení některých studií nelze vyvodit jednotný závěr (Liteplo, 2002).
7.2.3 Osteoporóza Některé epidemiologické studie ukázaly nižší incidenci osteoporózy v oblastech s fluoridovanou vodou (1-8 mg/l), než v oblastech, kde byl obsah fluoru ve vodě nižší (pod 0,1 mg/l). Tyto účinky ale vyžadovaly dlouhodobý pobyt v dané oblasti a zároveň konzumaci doporučené denní dávky vápníku. Pro dosažení pozitivních výsledku při užívání fluoru v léčbě osteoporózy je potřeba denně zvyšovat hladiny fluoridu na horní fyziologickou hranici, přičemž fyziologické rozmezí je 10-200 µg/l. Vyšší hladiny fluoru v plazmě jsou spojovány s vedlejšími účinky, například s bolestí kloubů (Brody, 1999, Liteplo, 2002; Groff, 2009). Fluoridy jsou považovány za nejúčinnější stimulátory formování kostní tkáně. Studie ukázaly zvýšený počet zlomenin kostí u pacientů, kterým byly podávány vysoké dávky fluoru. Podávání malých dávek zároveň s vápníkem však vedlo k nárůstu kostní hmoty o 5-10 % a ke sníženému výskytu zlomenin. Autoři studií, kteří pozorovali změny u žen léčených pro osteoporózu bez užívání fluoru po dobu jednoho roku, zaznamenali pokles hladiny fluoridů v séru a moči až na stopová množství. Důvodem bylo zabudovávání fluoru do hydroxylapatitu ve struktuře kostí. Stanozs se zabýval minimální účinnou dávkou fluoru ovlivňující hodnoty osteokalcinu, prokolagenu, růstového faktoru podobnému inzulinu I a prolaktinu v léčbě osteoporózy u žen po menopauze. V závěru své studie z r. 2009 uvádí, že kombinace optimální dávky 0,25 mg/kg/den a transdermální náhradní hormonální terapie je při léčbě osteoporózy ideální, protože zajišťuje stabilní fyziologickou horní hranici koncentrace fluoridů v krvi. Bergmanová poukazuje na další studie, které považují použití fluoridů v léčbě osteoporózy za neefektivní. Tyto studie zaznamenaly úspěšnost léčby u 55-75 % pacientů, ale uvádí, že nově formovaná kost nevykazuje stejnou sílu jako běžná zdravá kost (Bergman, 2009; Stanosz, 2009). 36
7.3 Negativní vlivy Fluor je stejně jako mnoho dalších chemických prvků v případě vysokého přívodu toxický. Primární nežádoucí činky při chronickém nadlimitním příjmu fluoru jsou dentální a skeletální fluoróza. Dentální fluoróza se vztahuje pouze k excesivnímu příjmu před prořezáním zubů, takže přívod fluoru by měl být sledován především u dětí do 8 let.
7.3.1 Chronická toxicita Chronická toxicita je charakterizována změnami v kostní tkáni a ledvinách a existuje domněnka, že má vliv i na funkci nervů a svalů. Je to pomalé progresivní degenerativní onemocnění, které je rozděleno na tři typy: skeletální fluorózu, dentální fluorózu a fluorózu ovlivňující všechny měkké tkáně. První dva typy byly podrobněji popsány výše (Ghigo, 2010; Groff, 2008).
7.3.2 Akutní toxicita Akutní toxicita se projevuje nauzeou, zvracením, průjmy, acidózou a srdečními arytmiemi. Bylo zaznamenáno, že přívodem dávky 5-10 g fluoridu sodného nebo 32 -64 mg fluoru na 1kg tělesné hmotnosti může způsobit smrt, avšak i malá dávka jako je 5 mg fluoru na 1kg tělesné hmotnosti, může být smrtelná. Nejvyšší bezpečné přijímané množství se pohybuje kolem hodnot 1,3 mg/den pro děti ve věku 1 – 3 let a 10 mg/den pro děti starších 8 let a u dospělé. Nejohroženější skupinou jsou děti do 6 let. Do tohoto věku je nutné věnovat zvýšenou pozornost užívání fluoridových suplementů (Ghigo, 2010; Gibney, 2009; Groff, 2008).
7.3.3 Kancerogenita Souvislostí mezi užíváním fluoridované vody a nemocností a úmrtností na následky rakoviny se zabývalo několik studií v různých zemích světa. Jedna z amerických studií například navrhla možnou souvislost mezi příjmem fluoru z pitné vody a osteosarkomem u chlapců, ale protože je tento druh rakoviny spíše vzácný (3 % všech typů rakoviny u dětí), nemohla být prokázána skutečná příčina vzniku. Většina podobných epidemiologických studií byla zaměřena na jednotlivé státy nebo oblasti, nikoli na jedince. Výsledky tak byly zkresleny stěhováním obyvatel, osobními návyky, industrializací v dané oblasti a dalšími faktory jako je například rozdílný přívod fluoru z potravin, nápojů a přípravků pro zubní hygienu (Liteplo, 2002; Gibson-Moore, 2009). 37
7.3.4 Genotoxicita Analýza frekvence sesterských chromatid chromatinu lymfocytů v periferní krvi provedená u 100 čínských žen a mužů konzumujících fluoridovanou vodu o koncentraci fluoridu 0,11-0,53 mg/l ukázala, že fluoridy nemají při těchto koncentracích genotoxické účinky. Průměrný odhadovaný přívod fluoridů odvozený z jeho koncentrace ve vodě a potravě a z průměrné tělesné hmotnosti se pohyboval v rozsahu 20-280 µg/kg hmotnosti/den. Ve skupinách osob, jejichž výživa byla podle šetření neadekvátní, byl zjištěn záporný vztah mezi frekvencí výměny sesterských chromatid a příjmem fluoridu, i když zjištěné rozdíly byly malé. Pozdější americká a čínská studie však ukázaly jistý nárůst frekvence výměny sesterských chromatid u pacientů z oblastí endemického výskytu fluorózy ve srovnání se zdravými jedinci z oblastí bez fluoridované vody. Podobná studie v Indii zaznamenala vzestup výskytu chromozomálních aberací v jedné ze tří vesnic s endemickým výskytem fluorózy. U všech těchto studií však nebyla interpretace zcela jasná. Tím, že nebyly doloženy podrobnosti výběru subjektů a vlivem dalších zavádějících faktorů, mohly být výsledky zkresleny (Liteplo, 2002; SZÚ, 1998). Randomizovaná zaslepená studie prováděna u sedmi žen léčených fluoridem sodným nebo monofluorofosfátem sodným (průměrná dávka 29 mg fluoridu za den) pro osteoporózu po dobu 29 měsíců nezaznamenala ve srovnání se sedmi kontrolními neléčenými ženami žádný vliv na chromozomální aberace nebo na mikronukleus lymfocytů (Liteplo, 2002).
7.4 Další vlivy na člověka 7.4.1 Aktivace a inhibice některých enzymů Je známo, že fluor je aktivátorem G proteinů. Aktivace GTP-vázajících proteinů fluorem vyžaduje stopová množství iontů Al3+ a Be2+. Fluorid hlinitý napodobuje γ-fosfát a jeho přechodné stadium Gα protein, což mu umožňuje inhibovat aktivitu GTPázy. Jako analogy fosfátu, AlFx nebo BeFx ovlivňují aktivitu mnoha fosforyl-transferáz jako jsou GTPáza, ATPáza a ATP syntáza. Také H+-translokující ATPáza izolovaná z membrány bakterií ústní mikroflóry je inhibována fluorem. Tato inhibice je však závislá na přítomnosti stopového množství Al3+. Dále je fluor pro jeho vysokou elektronegativitu náchylný k vytváření silných vodíkových vazeb, zvláště se skupinami –OH a –NH a má velkou 38
schopnost vytvářet stabilní komplexy s polyvalentními ionty kovů jako jsou Al3+, Fe3+ a Mg2+. Tímto mechanismem je schopen ovlivňovat antioxidační systém. Fluor ovlivňuje mnohé enzymy také přímou vazbou. Jsou to enoláza, ureáza, ATPáza a někdy také kataláza a peroxidáza. K vazbě dochází lépe v kyselém prostředí. V kyselém prostředí se také zvyšuje toxicita fluoru. To je pravděpodobně proto, že difunduje do buněk nejrychleji ve formě HF. Enzymy glykolýzy, například hexokináza a pyruvátkináza, a antixodiační enzymy, například superoxiddismutáza, mohou být inhibovány fluorem tehdy, když se vyskytuje ve vyšších koncentracích (Ghigo, 2010).
7.4.2 Fluor a oxidační stres Přestože fluor není přímo faktorem způsobujícím oxidaci nebo redukci, má silnou schopnost ovlivnit redukční děje. Mnoho experimentálních studií ukázalo, že fluor vyvolává nadměrnou produkci reaktivních forem kyslíku a derivátu membránové peroxidace, jako je například
malonyldialdehyd,
snižuje
aktivitu
antioxidačních
enzymů,
jako
jsou
superoxiddismutáza, kataláza a glutathion peroxidáza a také glutathionu. S toxicitou fluoru a oxidačním stresem je spojována také apoptóza. V této souvislosti byla provedena studie na krysách, které byly vystaveny fluoridu sodnému. Studie ukázala, že fluorid sodný mění expresi p53, bcl-2 a kaspázy-3 a způsobuje změny v metabolismu leukocytů, které jsou indikátory změn v normálním procesu apoptózy (Ghigo, 2010; Gutiérrez-Salinas, 2010).
7.4.3 Vliv fluoru na IQ Systematická přehledová práce, která se zabývala souvislostí expozice fluoru a rizikem sníženého inteligenčního kvocientu v Číně v posledních 20 letech, zjistila, že děti žijící v oblasti zvýšeného výskytu fluorózy, mají 5krát vyšší četnost znaků vyvíjející se nízké inteligence než děti z oblastí bez fluorózy. Na základě této skutečnosti byla provedena analýza acetylcholinových receptorů laboratorních krys, kterým byla po dobu 7 měsíců podávána voda o obsahu fluoridu sodného 100 ppm (10 mg/kg). Bylo zaznamenáno významné snížení počtu neuronálních acetylcholinových receptorů. Vzhledem k tomu, že mají tyto receptory velký vliv na kognitivní funkce, jako jsou například učení a paměť, snížení jejich počtu může být významným faktorem ve vzniku poruch mozku (Ghigo, 2010).
7.5 Vliv na profesně exponovaného člověka Profesní expozice inhalační cestou nebo cestou kůže přichází v úvahu u svářečů nebo při zpracování hliníku, železné rudy a fosfátových substrátů. V Holandsku byly měřeny 39
koncentrace fluoridů ve svářečských dílnách, naměřené hodnoty se pohybovaly v rozmezí 30-16 500 µg/m3 a byly nejvyšší v malých prostorách. Řada epidemiologických studií se zabývala také expozicí pracovníků ve slévárnách hliníku. Tyto pracovníci jsou však exponováni velkému množství dalších látek jako jsou CO, SO2, produktům destilace dehtu, asfaltu a uhlí, oxidům hliníku a křemíku, kyanidům a prachu s obsahem těžkých kovů (SZÚ, 1998). Jeden z nedávných výzkumů byl zaměřen na pracovníky, kteří vdechovali fluoridy ze vzduchu a také ty, kteří byli vystaveni sloučeninám fluoru ve zplodinách spalovaného uhlí v uzavřeném prostoru – tak tomu bylo například v Číně. Byla zpozorována souvislost mezi expozicí fluoridům a příznaky astmatu u pracovníků v továrnách zpracovávajících hliník. U pracovníků, kteří byli vystaveni hodnotám 0,1-3,7 mg/m3 fluoru ve vzduchu po dobu 7 let se projevila zvýšená incidence chronických respiračních onemocnění. Krátkodobá expozice hodnotám 3,3-3,9 mg/m3 způsobila zvýšení neutrofilních granulocytů, tumor nekrotizujícího faktoru-α, prostaglandinu E2, leukotrienu B4 a peptidových leukotrienů ve výplachu dutiny nosní (Ghigo, 2010; Liteplo, 2002).
40
PRAKTICKÁ ČÁST 8 CÍL Cílem praktické části bylo zjistit znalosti oslovené populace o fluoru. Zjišťovány byly znalosti o jeho účincích na lidské zdraví a o zdrojích, které mají vliv na přívod, dále názor populace na přidávání fluoru do zubních past a pitné vody a povědomí o fluoridaci pitné vody v České republice.
9 METODIKA A VYŠTŘOVANÉ OSOBY 9.1 Sběr dat Data byla sbírána pomocí dotazníkové metody. Oslovováni byli všichni dospělí bez preference věku nebo pohlaví. Respondenti se do výběru dostali na základě svého rozhodnutí, tedy anketním způsobem a vyplňovali dotazník samostatně. Kromě plnoletosti nebyla žádná specifická kritéria pro zařazení do šetření stanovena. Dotazník byl tvořen 13 otázkami a je k dispozici v příloze.
9.2 Zpracování dat Data byla zpracována pomocí programu Microsoft Excel 2007 a s použitím popisné statistiky.
10 VÝSLEDKY
Šetření se zúčastnilo 128 dospělých. Byli rozděleni do následujících 5 věkových kategorií: 18-30 let, 31-40 let, 41-50 let, 51-60 let a 61 let a více. Graf č. 1 znázorňuje zastoupení mužů a žen v souboru. Šetření se zúčastnilo 85 žen (66,41 %) a 43 mužů (33,59 %). Početnější zastoupení žen by mohlo být způsobeno větší ochotou žen vyplnit dotazník. Rozložení respondentů do jednotlivých věkových kategorií je znázorněno grafem č. 2 a v tabulce č. 5.
41
Graf č.1: Zastoupení mužů a žen v souboru
33.59% Muži Ženy 66.41%
Graf č.2: Rozložení respondentů v jednotlivých věkových kategoriích 40.00% 35.00% 37.50% 30.00% 25.00% 20.00% 19.53%
15.00% 10.00%
13.28%
14.06%
15.63%
5.00% 0.00% věk 18-30
31-40
41-50
51-60
61 a více
Tabulka č.5: Rozložení respondentů v jednotlivých věkových kategoriích Věk v letech Absolutní četnost Relativní četnost
18-30
31-40
41-50
51-60
48 37,5 %
25 19,53 %
17 13,28 %
18 14,06 %
42
61 a více 20 15,63 %
dohromady 128 100 %
Otázky č. 1 a 2 sloužily pro zjištění, zda jsou respondenti schopni charakterizovat fluor. Z celého souboru 12,5 % odpovědělo, že neví, co je fluor. Dalších 6,25 % odpovědělo, že si není jisto a jejich slovní odpověď nebyla správná. Celkem tedy 18,75 % z celého souboru nevědělo co je fluor. Respondentů, kteří odpověděli, že vědí co je fluor a byli jej schopni správně charakterizovat, bylo 65,63 %. Dalších 15,63 % odpovědělo, že si není jisto a přesto jejich charakteristika fluoru byla správná. Celkem tedy 81,25 % souboru dokázalo správně popsat fluor. Graf č. 3 názorně ukazuje, kolik respondentů vědělo a kolik nevědělo, jak charakterizovat fluor. V grafu č. 4 je znázorněna znalost v každé věkové kategorii zvlášť. Neznalost mezi respondenty ve věku 18-60 let se pohybuje v rozmezí 10-20 %, v kategorii 61 let a více je neznalost 45 %. Graf č. 3: Schopnost respondentů charakterizovat fluor
18.75%
Věděli
81.25%
43
Nevěděli
Graf č. 4: Schopnost charakterizovat fluor - situace v jednotlivých věkových kategoriích 100% 90%
10.42% 20.00%
11.76%
16.67%
80%
45.00%
70% 60% 50% 40%
Nevěděli
89.58% 80.00%
88.24%
83.33%
30%
Věděli 55.00%
20% 10% 0% 18-30
31-40
41-50
51-60
61 a více
Otázky č. 3 a 4 sloužily k posouzení znalostí o pozitivních a negativních účincích fluoru na člověka. Otázky č. 9 a 10 zjišťovaly schopnost vyjmenovat potraviny, které by mohly ovlivnit přívod fluoru. Všechny tyto otázky byly otevřené, a proto byly odpovědi respondentů zařazeny do kategorií, které byly vytvořeny na základě četnosti stejných nebo podobných odpovědí. Graf č. 5 znázorňuje procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku č. 3 v rámci celého souboru. Nejčetnější odpovědí byl pozitivní účinek fluoru na zuby (49,22 %), dále na zuby a kosti (10,16 %), jen dva respondenti uvedli pozitivní účinek pouze na kosti (1,56 %), do kategorie jiné (2,34 %) byli zařazeni dva respondenti, kteří ve své odpovědi kromě pozitivního účinku na zuby uvedli ještě dezinfekční účinek a jeden respondent, jehož odpovědí bylo správně fungování metabolismu. 34,38 % z celého souboru uvedlo, že nezná žádné pozitivní účinky. Graf č. 6 znázorňuje odpovědi na stejnou otázku, avšak v rámci jednotlivých věkových kategorií.
44
Graf č. 5: Procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku o pozitivních účincích fluoru na člověka
nezná
34.38%
jiné kosti
49.22%
zuby a kosti zuby 2.34% 10.16%
1.56%
Graf č. 6: Znalost pozitivních účinků fluoru na člověka - procentuální zastoupení odpovědí v jednotlivých věkových kategoriích zuby
zuby a kosti 61 a více 51-60
kosti
41-50 31-40 jiné
18-30
nezná
0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 14.00% 16.00% 18.00%
Graf č. 7 názorně ukazuje procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku č. 4 v rámci celého souboru. 79,69 % respondentů odpovědělo, že nezná žádné negativní účinky fluoru na člověka, 8,59 % uvedlo jako negativní účinek zubní fluorózu, 7,03 % bylo zařazeno do skupiny jiné. U těchto respondentů se objevily následující odpovědi: leptání, alergie, 45
nadbytek škodí a zažívací problémy. 5,47 % uvedlo, že je fluor jedovatý nebo toxický a pouze 1,56 % odpovědí se týkalo dopadu na kostní tkáň. V rámci jednotlivých skupin je zajímavé to, že odpověď zubní fluoróza se neobjevila ani jednou v kategoriích 51-60 let a 61 let a více a to, že v kategorii 61 let a více 100 % respondentů odpovědělo, že nezná žádné negativní účinky. Graf č. 7: Procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku o negativních účiních fluoru na člověka 5.47%
1.56%
8.59% nezná
7.03%
jiné dopad na kostní tkáň 79.69%
zubní fluoróza jedovatý/toxický
Otázkou č. 9 bylo zjišťováno, zda je respondent schopen vyjmenovat potraviny, které jsou přirozeně bohaté na fluor. 101 respondentů (78,91 %) odpovědělo, že nezná takové potraviny. 11 (8,59 %) uvedlo, že na fluor jsou bohaté ryby bez určení, jestli sladkovodní nebo mořské. Odpověď mořské ryby nebo mořské ryby a produkty byla zaznamenána v 9 dotaznících (7,03 %). Do skupiny ostatní bylo zařazeno 7,03 % odpovědí. Byly to odpovědi: zelenina, sůl, máslo, rostlinné tuky, mléko, obiloviny a ořechy. Pouze jeden respondent uvedl ve své odpovědi čaj.
46
Graf č. 8: Procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku o potravinách přirozeně bohatých na fluor
8.59% 7.03% nezná 7.03%
čaj
0.78%
ostatní mořské ryby nebo produkty 78.91%
ryby
V grafu č. 9 je znázorněno zastoupení odpovědí na otázku č. 10, která zjišťovala povědomí o obohacování potravin fluorem. 80,47 % respondentů o obohacování potravin fluorem nikdy neslyšelo. Z celkového počtu respondentů 22 (17,19 %) slyšelo o obohacování soli, 2 (1,56 %) slyšeli o obohacování mléka a 4 (3,13 %) byli zařazeni do skupiny ostatní a ti uvedli jednu nebo více z následujících odpovědí: mléčné výrobky, margaríny, žvýkačky, mouka a máslo. 103 respondentů (80,47 %) nikdy o obohacování potravin fluorem neslyšelo. V rámci jednotlivých věkových skupin byla tato odpověď uvedena v 76-81 %.
47
Graf č. 9: Procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku o obohacování potravin fluorem
17.19% 1.56% 3.13%
ne ostatní mléko 80.47%
sůl
Otázkou č. 6 byl zjišťován názor na přidávání fluoru do zubních past. V rámci této uzavřené otázky byly nabídnuty následující odpovědi: A. Vím, že je součástí zubních past, ale nevím z jakého důvodu. B. Přidává se pouze z výrobních důvodů, nemá to žádné zdraví prospěšné účinky, naopak může lidskému zdraví škodit. C. Přidává se pouze z výrobních důvodů a nemá ani negativní, ani pozitivní účinky na lidské zdraví. D. Je to dobré pro zuby. E. Nemám na toto téma názor. Odpovědi a jejich procentuální zastoupení v jednotlivých věkových kategoriích jsou znázorněny v grafu č. 10. Z celkového počtu respondentů 79,69 % zastává názor, že fluor v zubních pastách je dobrý pro zuby. 13 respondentů (10,16 %) neví z jakého důvodu se fluor do zubních past přidává. Pouze 2 respondenti (1,56 %) si myslí, že fluor v zubních pastách škodí, 4 respondenti (3,13 %) jsou toho názoru, že fluor je v zubních pastách pouze z výrobních důvodů a nemá žádné účinky na zdraví a 7 respondentů (5,47 %) nemá na toto téma názor.
48
Graf č. 10: Procentuální zastoupení jednotlivých odpovědí na otázku o přidávání fluoru do zubních past 30.00%
25.00%
20.00% 18-30 31-40
15.00%
41-50 51-60 10.00%
61 a více
5.00%
0.00% A
B
C
D
E
Otázkou č. 7 byli respondenti dotazováni, zda někdy slyšeli o fluoridaci pitné vody a jaký je jejich názor na toto téma. V rámci této otázky byly nabídnuty následující odpovědi: A. Ano, ale nevím, proč by se měl do vody přidávat. B. Ano a myslím, že to není dobré, protože příjem fluoru z obohacené vody může organismu uškodit. C. Ano a myslím, že je to dobré, aby fluor v organismu nechyběl. D. Ne, nikdy jsem o tom neslyšel/a. V případě, že respondent vybral odpověď D., neodpovídal na otázku č. 8. Graf č. 11 znázorňuje odpovědi na otázku č. 8, vyjadřuje situaci v každé z věkových kategorií zvlášť. Zde je zajímavé, že 48 % respondentů spadajících do kategorie 31-40 let nikdy o fluoridaci pitné vody neslyšelo, což je v porovnání s ostatními věkovými kategoriemi značný rozdíl. Podobně v kategorii 51-60 let si 66,67 % respondentů myslí, že fluoridace je prospěšná, aby fluor v organismu nechyběl. V ostatních kategoriích se tento údaj pohybuje od 22,92-41,18 %.
49
Graf č. 11: Procentuální zastoupení odpovědí na otázku o fluoridaci pitné vody - situace v jednotlivých věkových kategoriích 120.00%
100.00% 11.11% 80.00%
29.41%
33.33%
35.00%
48.00% D
60.00%
41.18% 40.00%
C
66.67%
22.92%
35.00%
24.00%
A
18.75% 20.00% 25.00%
B
5.00%
12.00%
11.76%
16.00%
17.65%
16.67%
31-40
41-50
51-60
5.56% 25.00%
0.00% 18-30
61 a více
Otázka č. 8 byla respondentům položena za účelem zjistit informovanost o fluoridaci pitné vody v České republice. Na tuto otázku neodpovídali ti, kteří v předchozí otázce uvedli, že o fluoridaci vody nikdy neslyšeli. Z celkového počtu 128 respondentů to bylo 42, tedy 32,81 %. V grafu č. 12 jsou tedy znázorněny odpovědi 86 respondentů. Je zajímavé, že přestože fluoridace vody v České republice neprobíhá, 30,23 % si myslí, že nadále porkačuje a pouze 17,44 % správně uvedlo, že byla zastavena. 52,33 % o fluoridaci vody sice slyšelo, ale neví, zda v České republice probíhá. Stejné odpovědi jsou znázorněny také v grafu č. 13, ale v každé věkové kategorii zvlášť.
50
Graf č. 12: Procentuální zastoupení odpovědí na otázku zda probíhá fluoridace vody v České republice
30.23%
Ano Ne
52.33%
Nevím 17.44%
Graf č. 13: Procentuální zastoupení odpovědí na otázku zda probíhá fluoridace vody v České republice - situace v jednotlivých věkových kategoriích 100% 90% 38.46%
80% 50.00% 70%
50.00% 61.54%
66.67%
60%
7.69%
50%
30%
31.25%
15.38%
20% 10%
Ne
12.50%
40%
18.75%
23.08%
18-30
31-40
Ano
0.00% 53.85% 33.33%
37.50%
41-50
51-60
0%
51
Nevím
61 a více
11 DISKUZE
Šetření se zúčastnilo 128 obyvatel z různých krajů České republiky. V nejnižší věkové kategorii bylo respondentů více než v ostatních věkových kategoriích, takže věkové zastoupení v souboru nebylo rovnoměrné. Je možné, že tento nepoměr vznikl díky anketnímu způsobu sběru dat. Z výsledků praktické části vyplývá, že znalosti o fluoru nejsou v oslovené populaci dostatečné. 18,75 % respondentů nebylo schopno charakterizovat fluor. K tomuto údaji výrazně přispěli respondenti, kteří spadali do kategorie 61 let a více. V této kategorii bylo nejvíce respondentů (75 %), jejichž nejvyšší dosažené vzdělání bylo na střední škole s maturitou nebo nižší. Přestože jsou výhody užívání fluoru pro prevenci vzniku zubního kazu známy už od 30. let 20. století, relativně vysoké procento oslovené populace (34, 38 %) nedokázalo uvést žádný pozitivní účinek fluoru na lidské zdraví. Nejvíce respondentů, kteří uvedli nějaký pozitivní účinek, bylo ve věkovém rozmezí 41-60 let, tzn. byli narozeni v rozmezí let 1951-1970 a protože fluoridace na území České republiky probíhala přibližně v letech 1958-1988, lze předpokládat, že byla tato věková kategorie o pozitivních účincích fluoru na zuby díky osvětě, která tehdy probíhala, informována nejlépe. Ve věkové kategorii 31-40 let neznalo žádné pozitivní účinky 28 %, v kategorii 18-30 let to bylo 41,67 % a nejvíce to bylo v kategorii nad 61 let, a sice 65 %. Z celkového počtu 128 oslovených pouze 49,22 % odpovědělo, že má fluor pozitivní účinek na zuby. Někteří respondenti odpověď specifikovali blíže a uvedli prevenci vzniku zubního kazu nebo zpevnění zubní skloviny. Pozitivní účinek fluoru na kostní tkáň znalo pouze 14,06 % oslovených a 2,34 % uvedlo dezinfekční účinek nebo správné fungování metabolismu (SZÚ, 1998). Žádné potraviny přirozeně bohaté na fluor neznalo 78,91 % oslovené populace. 8,59 % uvedlo ryby, ale nespecifikovalo jaký druh ryb. Mořské ryby nebo produkty do odpovědi zahrnulo pouze 7,03 %. Do skupiny ostatní bylo zařazeno 7,03 % respondentů. V odpovědích těchto respondentů byly uvedeny potraviny, které nelze považovat jako potraviny bohaté na fluor, tudíž je možné tyto respondenty zařadit mezi ty, které neznají žádné významnější zdroje fluoru. Pouze jeden respondent uvedl ve své odpovědi čaj. Právě čaj, pokud je opravdu připraven z lístků čajovníku, může už při konzumaci jednoho 52
šálku (250 ml) denně významně přispět k přívodu fluoru, a proto by bylo vhodné, aby veřejnost o tomto zdroji věděla. Stejně tak konzumace některých balených vod se může na přívodu fluoru podílet významným způsobem. Přestože je konzumace těchto vod v populaci vysoká, žádný z respondentů ve své odpovědi balenou vodu neuvedl. Fluoridovaná sůl se na českém trhu objevila v roce 1994, její podíl mezi tuzemskými solemi je zhruba 35 %. Podle Marthalera zůstali stomatologové v doporučování fluoridované soli pasivní a propagace tohoto druhu prevence zubního kazu byla tedy nedostatečná. O obohacování soli fluorem slyšelo z celkového počtu respondentů pouze 17,19 %. Fluoridaci mléka uvedli 2 respondenti (1,56 %). Zde je neznalost pochopitelná, protože v České republice fluoridace mléka nikdy neprobíhala. Respondenti zařazeni do skupiny ostatní (3,13 %) uvedli mléčné výrobky, margaríny, žvýkačky, mouku a máslo. Lze předpokládat, že někteří z nich zaměnili fluor za jód nebo vitaminy, kterými bývají potraviny také fortifikovány. 80,47 % o fluoridaci potravin vůbec neslyšelo (Marthaler, 2006). Účelem otázky č. 6 bylo zjistit, zda jsou lidé ovlivněni informacemi z článků zahraničních i českých internetových stránek (například solnajeskyneletnany.cz nebo aromaessence.com), které rozšiřují vědecký nepodložené informace o vysokém nebezpečí vyplývajícím z fluoridů, které se přidávají do zubních past a podněcují uživatele ke koupi zubních past bez obsahu fluoridů i pro dospělé. Obavy jsou oprávněné pouze u dětí, pokud by nebyla dodržována doporučení, která nabádají rodiče k hlídání dětí při čištění zubů, aby nedošlo k polknutí velkého množství zubní pasty. Pro děti jsou vyráběny pasty s nízkým obsahem fluoru. Pro stáří 2-3 roky jsou doporučené pasty s obsahem 250 ppm a pro děti předškolního věku 500-700 ppm. Důležité je také množství pasty nanášené na kartáček, a proto by měli pastu dávkovat rodiče. U malých dětí, které při ustní hygieně polykají až 70 % zubní pasty, je navýšení alimentárního přívodu fluoru spojeno s rizikem vzniku mírné formy dentální fluorózy. Ve vyšetřovaném souboru osob je 79,69 % toho názoru, že fluor přidávaný do zubních past prospívá zubům. Pouze 2 respondenti (1,56 %) vybrali možnost, že fluor v zubní pastě může uškodit. Nelze tedy říci, že by oslovená populace byla zavádějícími informacemi ovlivněna (Lynn, 1996; Merglová, 2004). Fluoridace pitné vody byla na území České republiky redukována v roce 1988, na některých místech přetrvávala do roku 1993 a od tohoto roku neprobíhá vůbec. Překvapivě vysoké procento (30,23 %) oslovené populace si nesprávně myslí, že v České republice fluoridace pitné vody stále probíhá. K tomuto významně přispěli respondenti starší 41 let. V kategorii 41-50 let si 33,33 % myslí že fluoridace na území České republiky stále probíhá, 53
v kategorii 51-60 let je to 37,5 % a v kategorii nad 61 let je tento údaj nejvyšší, a sice 53,85 %. Pouze 17,44 % respondentů správně odpovědělo, že neprobíhá a 52,33 % neví. Povědomí oslovené části populace je tedy značně zkreslené. Jedna třetina oslovené populace je přesvědčena o tom, že si konzumací vody z veřejného vodovodu navyšuje denní přívod fluoru. Pro získání informace o tom, jaká je infomovanost o fluoridaci v celé české populaci by muselo být provedeno podrobnější šetření, ale lze předpokládat, že výsledky by byly podobné. Nabízí se otázka, kdo za tuto špatnou informovanost o fluoridaci vody zodpovídá? Jsou to hygienici, zástupci vodáren, stomatologové, dentální hygienistky nebo pediatři? Ve srovnání s národní studií, která proběhla ve Spojených státech v roce 2003, je americká populace o fluoridaci pitné vody v místě jejich bydliště informována o něco lépe a to i přesto, že fluoridace neprobíhá celoplošně, ale je regulována podle obsahu fluoru v místním zdroji pitné vody. Zhruba 40 % účastníků této studie nevědělo, zda je voda v místě jejich bydliště fluoridována nebo ne a 80 % těch, kteří opověděli, že ano, odpovědělo správně (Marthaler, 2006; Wilger, 2004). Výsledky tedy ukazují, že edukační intervence je nutná a to nejen z důvodu prevence zubního kazu u dospělých, ale především u jejich dětí, jejichž návyky související s dentální hygienou závisí právě na rodičích. Nutnosti intervence napovídá také skutečnost, že se prevalence výskytu zubního kazu u dětí oproti dřívějším létům (1987, 1993) zvýšila a stav orálního zdraví dětí v České republice nedosáhl v roce 2000 parametrů doporučovaných Světovou zdravotnickou organizací. Kazem trpí 86,1 % dvanáctiletých dětí s průměrným indexem KPE 3,38. 90,2 % patnáctiletých dětí má zubní kaz a průměrný index KPE 4,95. Jak ukazuje Axelssonova studie z roku 2006, preventivní programy v oblasti orálního zdraví mají význam a výsledky ukazují až 100 % efektivitu. Důležitá je také informovanost stomatologů, která není podle průzkumu, který byl soustředěn na dětské stomatology ve Spojených státech, vždy dostatečná. Důležitá je také jejich motivace své pacienty, respektive jejich rodiče, edukovat (Axelsson, 2006; Merglová, 2004; Narendran, 2006).
54
ZÁVĚR Fluor se přirozeně nachází v zemské kůře, v horninách, uhlí a jílu a v menších množstvích i ve vodě, vzduchu a rostlinných a živočišných organismech. Člověk je tedy exponován různým hodnotám fluoru jak z přírodních, tak z antropogenních zdrojů. Jeho účinky na člověka mohou být jak pozitivní, tak negativní, záleží především na dávce, které je lidský organismus vystaven. Doporučná denní dávka se pohybuje v rozmezí 3-4 mg/den u dospělého člověka. U dětí je dávka menší, závisí na věku a musí být přísně hlídána, protože při překročení horní hranice v kritickém stádiu vývoje zubu hrozí vznik dentální fluorózy. Stejně tak musí být hlídána minimální dávka za účelem prevence zubního kazu. Preventivní účinek fluoridů na vznik zubního kazu je nesporný, a přestože zubní kaz nepatří mezi život ohrožující onemocnění, je jedním z nejčastějších onemocnění a může výrazně ovlivnit kvalitu života od dětství až po stáří. Veškerá doporučení pro konzumaci fluoridované vody a potravin, a pro užívání doplňků výživy s obsahem fluoridů musí tedy vycházet z optimální rovnováhy mezi prospěchem a rizikem (Gibson-Moore, 2009; Gutiérrez-Salinas, 2010; Rozier, 2010). Další účinky fluoru na lidský organismus jako je vliv na funkci enzymů, jeho možná karcinogenita, genotoxicita, ovlivňování apoptózy, oxidačního stresu a také jeho užití v zabudovávání kloubních protéz musí být dále podrobně prozkoumány (Liteplo, 2002; Ghigo, 2010). Výsledky praktické části práce poukázaly na nedostatečnou informovanost oslovené populace o účincích fluoru na lidské zdraví a možnostech jeho využití v prevenci zubního kazu. Bylo by vhodné, aby bylo provedeno podrobnější šetření týkající se tohoto problému a aby došlo k následnému zakročení s cílem zlepšení veřejného zdraví. .
55
LITERATURA 1. ARES, J. Fluoride-aluminum water chemistry in forest ecosystems of central Europe. Chemosphere, 1990. Vol. 21. No.4. p.597-612. 2. AXELSSON, P. The effect of a reeds-related caries preventive program in children and young adults – results after 20 years. BMC Oral health, 2006. Vol. 6. No. S7. 3. BAUER, C.F. – ANDREN, A.W. Emissions of vapor-phase fluorine and ammonia from the Columbia coal-fired power plant. Enviromental science and technology,1985. Vol. 19. p. 1099-1103. 4. BERGMAN, C. et al. What is next for the dietary reference intakes for bone metabolism related nutrients beyond calcium: phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride? Ciritical reviews in food science and nutrition, 2009. Vol. 49. p. 136-144. 5. BOWMAN, B.A. - RUSSEL, R.M. Present knowledge in nutrition. 8th Edition. Washington, DC: International life sciences institute, 2001. p. 396-397. ISBN 157881-107-4. 6. BRODY, T. Nutritional biochemistry. 2nd Edition. California, USA: Academic press, 1999. 1005 p. ISBN 0-12-134836-9. 7. DEBRUYNE, L. et al. Nutrition and diet therapy. 6th Edition. Belmont, USA: Wadsworth Publishing, 2003. 912 p. ISBN 0-534-57691-5. 8. DGE – ÖGE – SVE – SGE (německá, rakouská a švýcarská společnost pro výživu a švýcarská společnost pro výzkum výživy). Referenční hodnoty pro příjem živin. 1. Vydání. Praha: Výživaservis s.r.o., 2011. 192 s. ISBN 978-80-254-6987-3. 9. EPA (Environmental Protection Agency). US: 1980. Standards of performance for primary aluminum reduction plants. Code of federal regulations. 40 CFR 60.19060.194. 10. EPA (Enviromental Protecton Agency). Fluoride: Exposure and relative source contribution analysis. Washington D.C., 2010. 11. FAWELL, J. et al. Fluoride in drinking-water. London: IWA Publishing, 2006. 144 s. ISBN 978 92 4 156319 2 56
12. Fluoride and dental health in Europe: Report of an EU-funded conference. Dental health in Europe - A problem for disadvataged groups [online]. Wigan : The British fluoridation society, 07/01/2005 [cit. 2011-04-25]. Dostupné z WWW:
. 13. FRIEND, J.P. Scientific Assessment of stratospheric ozone: 1989. Volume II. NASA, 1989. Appendix: AFEAS Report. Report No. 20. p.433. 14. GHIGO, D. et al. Fluoride Effects: The two faces of janus. Current medicinal chemistry, 2010. Vol 17. No 22. p. 2431-2441. 15. GIBNEY, M.J., et al. Introduction to human nutrition. 2nd Edition. Wiley-Blackwell, 2009. 360 p. ISBN 978-1-4051-6807-6. 16. GIBSON-MOORE, H. Water fluoridation for some – should it be for all? British nutrition foundation, 2009. Vol 34. p. 291-295. 17. GUTIÉRREZ-SALINAS, J. et al. Exposure to sodium fluoride produces signs of apoptosis in rat leukocytes. Internationla journal of molecular sciences, 2010. Vol. 11. p. 3610-3622. 18. GROFF, J.L. et al. Advanced nutrition and human metabolism. 5th Edition. Canada: Wadsworth Publishing, 2008. 624 p. ISBN 978-0-495-11657-8. 19. HARZDORF, C. et al. The determinations of fluoride in enviromentaly relevant matrices. Analytica chimica acta, 1986. Vol. 182. p. 1-16. 20. ISMAIL, A.I. – HASSON, H. Fluoride supplements, dental caries and fluorosis: a systematic review. The journal of the american dental association, 2008. Vol 139. p. 1457-1468. 21. JONES, S. et al. The effective use of fluorides in public health. Bulletin of the World health organization, 2005. Vol. 83. No 9. p. 670-676. 22. KIERDORF, H. – KIERDORF, U. Roe deer antlers as monitoring units for assessing temporal changes inenvironmental pollution by fluoride and lead in a German forest area over a 67-year period. Archives of enviromental contamination and toxicology,2000. Vol. 39. p. 1-6.
57
23. KILIAN, J. – LEKEŠOVÁ, I. Fluoridové tablety v prevenci zubního kazu. Slovakofarma revue, 1995. roč. 5. č. 3. 24. KIRK, P.W.W. – LESTER, J.N. Handbook of air pollution analysis. 2nd Editon. New York: Chapman and Hall, 1986. s. 425-462 25. KVASNIČKOVÁ, A. Minerální látky a stopové prvky, Esenciální minerální prvky ve výživě člověka. Praha: ÚZPI, 1998. 126 s. ISBN: 80-85120-94-1. 26. LEDVINA, M. et al. Biochemie pro studující medicíny II.díl. 1. Vydání. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2004. s. 521-525. ISBN 80-246-0851-0. 27. LITEPLO, R. et al. Fluorides. Geneva: WHO, 2002. 268 s. ISBN 92-4-157227-2 28. LYNN, J. Aroma-Essence.com [online]. 1996 [cit. 2011-05-17]. Fluoride - making toothpaste a toxic drug. Dostupné z WWW: . 29. MARTHALER, T.M. – PETERSEN P.E. Salt fluoridation – an alternative in automatic prevention of dental caries. International Dental Journal, 2005. Vol 55. p. 351-358. 30. MARTHALER T.M. – POLLAK, G.W. Fluoridace soli ve střední Evropě. Progresdent, 2006. č. 2. 31. MERGLOVÁ, V. Prevence vzniku zubního kazu u dětí. Pediatrie pro praxi, 2004. č. 2. s. 62-65. 32. MOROZOVA, J. Erozivní defekty tvrdých zubních tkání. Česká stomatologie, 2011. roč. 59. č. 1. s. 4-13. 33. NARENDRAN, S. et al. Fluoride knowledge and prescription practices among Dentists. Journal of dental education, 2006. Vol. 7. No. 9. p. 956-964. 34. OPYDO, J. - OPYDO-SZYMACZEK, J. Salivary fluoride concentrations and fluoride ingestion following application of preparations containing high concentration of fluoride. Biological trace element research, 2010. Vol. 137. p. 159-167. 35. PENDRYS D.G. – KATZ R.V. Risk factors for enamel fluorosis in optimally fluoridated children born after the US manufacturers' decision to reduce the fluoride 58
concentration of infant formula. American journal of epidemiology, 1998. Vol 148. No 10. p. 967-973. 36. PETERSSON, L.G. et al. Fluoride concentrations in saliva and dental plaque in young children after intake of fluoridated milk. Caries research, 2002. Vol. 46. p. 40-43. 37. PIZZO, G. et al. Community water fluoridation and caries prevention: a critical review. Clinical oral investigations, 2007. Vol 11. No 3. p. 189-193. 38. ROZIER, R.G. et al. Evidence-based clinical recommendations on the prescription of dietary fluoride supplements for caries prevention: A report of ADA Council of scientific affairs. The journal of American dental association, 2010. Vol. 141. pp. 1480-1489. 39. TÁBORSKÁ, E. et al. Lékařská chemie 1. Brno: Vydavatelství MU, 2005. 155 s. ISBN 80-210-3790-3. 40. STANOSZ, S. et al. Assesment of the influence of fluoride, Modified transdermal replacement hormone therapy and supplement hormone therapy on unmanagable osteoporosis in postmenopausal women. Journal of elementology, 2009. Vol. 14. No. 3. p. 545-551. 41. STIPANUK, M.H. Aspects of human nutrition. 2nd Edition. Saunders, 2006. 960 p. ISBN 978-1-4160-0209-3. 42. SYMONDS, R. et al. Contribution of Cl- and F-bearing gasses to the atmosphere by volcanos. Nature, 1988. Vol. 334. s. 415-418. 43. SZÚ (Státní zdravotní ústav). Zdravotní kritéria pro fluoridy a fluorózu – Manulál prevence v lékařské praxi. Praha: Fortuna, 1998. 20 s. ISBN 176-892/8-97. 44. TOUŽÍN, J. Stručný přehled chemie prvků. 1.Vydání. Brno: Vydavatelství MU, 2006. 225 s. ISBN 80-210-2635-9. 45. TYLENDA, C.A. et al. Toxicological profile for fluorides, hydrogen fluoride, and fluorine. Atlanta: ATSDR (Agency for Toxic Substances and Disease Registry), 2003. 404 s. 46. US NAS (National Academy of Sciences). Florides, biological effects of atmospheric pollutants.Washington, DC: 1971. 59
47. VELÍŠEK, J. Chemie potravin 2. Tábor: OSSIS, 2002. 303 s. ISBN 80-86659-03-8. 48. VESTERGAARD, P. et al. Effects of treatment with fluoride on bone mineral density and fracture risk – a meta-analysis. Osteoporosis international, 2007. Vol. 19. pp. 257-268. 49. WEAST, R.C. CRC Handbook of chemistry and physics. 66th ed. Boca Raton: CRC Press, 1995. 353 s. ISBN 0849304660. 50. WILGER, J. et al. Participant knowledge of fluoride in drinking water based on a national survey. Society for nutrition education 37th annual meeting. Salt Lake City, Utah. July 17-21, 2004. 51. Solný chrám [online]. 2010 [cit. 2011-05-17]. Fluoróza - důvod k používání zubní pasty bez fluoru!. Dostupné z WWW: .
60
PŘÍLOHA Dotazník – znalosti o fluoru Dobrý den, chtěla bych Vás požádat o vyplnění dotazníku, který je součástí šetření Katedry výživy člověka Masarykovy univerzity v Brně. Dotazník je určen pro všechny dospělé, je zcela anonymní a všechny údaje budou pouze podkladem pro statistické vyhodnocení. Vyplněním tohoto dotazníku pomůžete zjistit povědomí veřejnosti o účincích fluoru na lidské zdraví. Získané údaje nám pomohou zdokonalit péči o veřejné zdraví, tedy i Vaše zdraví. Děkuji za Váš čas. Hana Dancingerová (koordinátor šetření) U nabídnutých odpovědí zaškrtněte, prosím, vždy jen jednu. V případě, že je poskytnuto místo na slovní odpověď, vždy tohoto místa využijte. 1. Víte, co je fluor? A. Ano. B. Nejsem si jistý/á. C. Ne. (přejděte k otázce č.3) 2. Fluor je: Prosím, doplňte:……………………………………………………………………………………………………………………… 3. Znáte nějaké pozitivní účinky fluoru na člověka? A. Ano. Prosím, vyjmenujte…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. B. Ne. 4. Znáte nějaké negativní účinky fluoru na člověka? A. Ano. Prosím, vyjmenujte…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. B. Ne. 5. Slyšeli jste někdy o tom, že je fluor jednou ze složek zubních past? A. Ano. B. Ne. (přejděte k otázce č.7.) 6. Co si myslíte o přidávání fluoru do zubních past? A. Vím, že je součástí zubních past, ale nevím z jakého důvodu. B. Přidává se pouze z výrobních důvodů, nemá to žádné zdraví prospěšné účinky, naopak může lidskému zdraví škodit.
61
C.
Přidává se pouze z výrobních důvodů a nemá ani negativní, ani pozitivní účinky na lidské zdraví. D. Je to dobré pro zuby. E. Nemám na toto téma názor.
7. Slyšel/a jste někdy o obohacování pitné vody fluorem (tzv. fluoridaci)? A. Ano, ale nevím, proč by se měl do vody přidávat. B. Ano a myslím, že to není dobré, protože příjem fluoru z obohacené vody může organismu uškodit. C. Ano a myslím, že je to dobré, aby fluor v organismu nechyběl. D. Ne, nikdy jsem o tom neslyšel/a. (Přejděte k otázce č. 9.) 8. Probíhá fluoridace vody v České Republice? A. Ano. B. Ne. C. Nevím. 9. Znáte některé potraviny, které jsou přirozeně bohaté na fluor? A. Ano. Prosím, vyjmenujte…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. B. Ne.
10. Slyšel/a jste někdy o obohacování některých potravin fluorem? A. Ano. Prosím, vyjmenujte…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………. B. Ne. 11. Zaškrtněte, prosím, věkovou kategorii, do které spadáte. A. 18-30 C. 41-50 E. 61 a více B. 31-40 D. 51-60 12. Pohlaví A. Muž
B. Žena
13. Na jaké škole jste ukončil/a nejvyšší dosažené vzdělání? (Studenti, zaškrtněte probíhající studium!) A. na základní B. na střední bez maturity/na odborném učilišti C. na střední s maturitou D. na vyšší odborné, obor:…………………………………………………………………………………………………….. E. na vysoké, obor:…………………………………………………………………………………………………………………
62
