Fiziológiás transzfúziós indikátorok A „feljavított plazma” elve
Nagy Judit PTE KK Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Az örök dilemma:
• transzfundálni vagy nem transzfundálni? • igen valószínű, hogy sok az indokolatlan transzfúzió, azonban a klinikusnak kevés kapaszkodója van • … és ez persze nemcsak az intenzíves betegekre vonatkozik
Anémia • fejlett országokban: lakosság 4(ffi) - 8(nő)% - a anémiás • fejlődő ~: 2 - 5 x gyakoribb • az anémia elektív sebészeti beavatkozás előtt ~ 5 - 75 % - os gyakoriságú lehet • Orthopédiai-traumatológiai műtétre kerülő betegek ~1/3 - ánál a Hgb ≤ 130 g/l
Anémia • Hb (nők) < 120 g/l Hb (ffi)< 130 g/l • Transzferrin szaturáció < 20 % ( seFe /TVK x 100) • Ferritin < 30 µg /l + MCH < 27 pg : vashiányos anémia – po , iv vaskezelés (+ nőgyógy ., GI kivizsgálás)
• retikulocitaszám , kreatinin, CRP Blood Transfus 2012, 10: 8 - 22
Anémia • vashiány (~30 %) • krónikus (gyulladásos) betegséghez társuló anémia (ACD) vashiánnyal vagy anélkül (40%) ISBT Science Series 2007; 2:257
• idősebb betegek: fólsav , B12 hiány gyakori • ha nincs krónikus gyulladás ( norm . CRP, sülly .): – periop . iv vas (ha a ferritin < 100 µ g /l) hasznos lehet Transfusion 2004; 44:1447, Transfus Altern Transfus Med 2008;10:43
– rHuEPO : elvben jó, de a MVT esélye nő, költséges, rutinszerű használata egyáltalán nem javasolt
Szimptomatikus anémiára utaló tünetek • az anémia tünetei nem specifikusak • az egyetlen specifikus eltérés az alacsony hemoglobinszint • minden esetben egyénileg kell dönteni a vizsgálható klinikai jelek és leletek birtokában a transzfúzió szükségességéről
Anémiára utaló tünetek és eltérések normovolémia esetén • • • • • • • • •
tachycardia vérnyomás csökkenés dyspnoe EKG: újkeletű iszkémiára utaló változások- ST depresszió vagy eleváció, negatív T hullám, ritmuszavar mellkasi fájdalom (angina ) sápadtság, hűvös végtagok gyengeség, fáradékonyság oliguria mentális zavarok
Transzfúziós irányelvek változása Az elmúlt 20 évben új transzfúziós irányelvek születtek a transzfúziós gyakorlatban: • Masszív transzfúzió esetén a „haemostaticus resuscitatio” megvalósítása a kívánatos. • Az akutan nem vérző betegeknél nem bizonyított, hogy a vérkészítmények adása előnyös lenne. • Kiemelt figyelmet kaptak egyes szövődmények (pl. tárolási károsodások vagy a TRALI)
Különféle ajánlások: Adams és Lundy 1942 : 10/30 szabály ASA 1996.: 6-10 g/dl között indokolt lehet 6 g/dl alatt mindig >10 g/dl ritkán Hebert 1999. (838 beteg) – liberális küszöb : 10 g/dl – restrictiv küszöb: 7g/dl (kivéve ISZB, instabil angina)
=> nem volt különbség a 30 napos mortalitásban ! Skót guidline 2001.: 7 g/dl alatt indokolt 9 g/dl ISZB esetén > 10 g/dl ritkán
Különféle ajánlások: American Association of Blood Banks 2012: • Nincs egy, univerzális triggerérték • Ha az oxigénszállító kapacitás csökken, akkor a betegség kóros kimenetele valószínűbb és ezen vvs adása segít • Normovolaemia esetén biztonságos Hgb érték 70 g/l • 100g/l felett nem származik előnye a betegnek a transzfúzióból
Transzfúzió és gyógyulás Intenzív osztályos betegeket vizsgálva: • CRIT és ABC tanulmányok : vvs koncentrátum nagy mennyiségének alkalmazása a hosszabb intenzíves és kórházi tartózkodás és a mortalitás független rizikófaktora Corwin HL et al. Crit. Care Med 2004. 32:39-52 Vincent JL et al. JAMA 2002, 288:1499-1507
Perioperatív anémia • Elektív műtét esetén korai vizsgálatok • transzfúziós trigger : Hgb >70 – 90 g/l • tünetmentes anémia esetén a perioperatív transzfúzió általában szükségtelen • jelentősebb anémia - transzfúzió szükséges lehet • mennyisége a beteg korától, testsúlyától az anémia mértékétől nagyban függ
Posztoperatív hemoglobin és mortalitás • 8787 csípőtáji törött beteg • Ha a Hgb>8 g/dl, a mortalitás a transzfúzióra nem javul
Carson et al. N Engl J Med 2011, 365:2453-2462
Transzfúzió gyerekkorban 40 hónapos átlag életkorú gyermekek 1. transzfúziós küszöbérték Hgb 95 g/l (célérték: 110 - 120 g/l), 2. küszöbérték Hgb 70 g/l (cél: 85 - 95 g/l) • morbiditásában (szervdiszfunkció, szepszis), a lélegeztetés és az intenzív osztályon történő ápolás idejében nem volt különbség • mortalitás : mindkét csoportban hasonló volt Lacroix J, Hébert PC, Hutchison JS et al. Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609-1619.
Transzfúzió súlyos sérülteknél • gyors, agresszív reszuszcitáció , oxigénkínálat biztosítása, restriktív transzfúziós politika ( Hgb 70 - 90 g/l) • aktív, de korán ellátható vérzés esetén hypotensiv reszuszcitáció • korszerű reszuszcitációs végpontok alkalmazása az első ellátás során (RR: ~90 Hgmm, BE, laktát , ScvO2: >70 %) • Hgb szint-véralvadás közötti kapcsolat: kis arteriolák falához terelik a tct-kat, ADP-t termelve facilitálják az aggregációt
Súlyos krónikus légzőszervi betegek • betegek közel 13 % - a anémiás Chest 2005 Mar;127(3):825-9.
• 100 g/l (6.3 mmol/L) feletti hemoglobin értékre való törekvés a légzésfunkciót javíthatja, a lélegeztetőgéptől való elválasztást segítheti Med Klin (Munich). 94(1 Spec No):70-72, 1999, Crit Care Med. 26, 1824-1828, 1998.
Kritikus állapotú betegek- Cochrane adatbázis Transzfúziós trigger: Restriktív: Hgb < 70 - 90 g/l Liberális: Hgb 100 g/l • 30 napos halálozás: – restriktív transzfúzió - 18,7% – liberális - 23,3%
• 60 napon mortalitás, szövődmények száma, intenzív osztályos, kórházi kezelés egyforma • Stroke, tüdőembólia, tüdőgyulladás előfordulása azonos • Fertőzéses szövődmények száma csökkent • STEMI és szívelégtelenség gyakoribb a restriktív csoportban-további vizsgálatok szükségesek!
Súlyos szepszis vagy szeptikus shock: Korai resuscitációs fázis: Hematocrit ≥ 30 az ScvO2 ≥ 70 eléréséhez
DE: Nem sikerült igazolni, hogy a transzfúzió javítja a centr . vénás szaturációt a szepszis korai fázisában Rivers E et al, N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 Dellinger RP et al,Crit Care Med 2008;36:296-327 Brian M. et al,J Emerg Med. 2012;43(4):593-598
ahol a restrikció nem ajánlott, vitatott: • az ischaemiás szívbetegségekben szenvedőknél, akut koronária szindrómás betegeknél, súlyos ( cerebralis ) verőérbetegeknél a 90 - 100 g/l Hgb érték elérése javasolt (O2ER50% a myocardiumban) • a súlyos idegrendszeri betegségek heveny szakában : régebben 100, jelenleg 80 - 90 g/l Hgb érték elérése javasolt (agysérülteknél)
O2 kínálat- és felhasználás DO2= (SV•HR) • (Hgb•1.39•SaO2+0.003•PaO2) ~ 1000ml/p (SaO2=100%)
CO
CaO2
VO2 = CO • (CaO2 - CvO2) ~ 250 ml/p (ScvO2~70-75%)
O2-extrakció O2ER= VO2/DO2= SaO2-SvO2/SvO2 ⇒a szervezet tényleges O2-felhasználása • mivel az SvO2 75% körüli, az extrakció tehát a kínálat 20-30%-a, ami azt jelenti, hogy az oxigénkínálat 4x több, mint a felhasználás ⇒ha csökken a Hgb, növekszik az O2 extrakció • Szeptikus sokkban az oxigénextrakció mértéke nem tud növekedni • ha 25% alatti, nem érdemes transzfundálni • ha 25-45% között, még elegendő a DO2 • ≥45%-nál érdemes/kell transzfundálni
A transzfúzió akkor nyer értelmet, ha… • növekszik a oxigén felhasználás • ha a transzfúziót (DO2 növelés) nem követi a felhasználás növekedése, nem volt effektív a transzfúzió, ill. nincs értelme a további transzfúziónak (pl. 18 transzfúzióból 14 követte a DO2-t, de csak 5 esetén nőtt a VO2) • Mi oka lehet, hogy nem javult a VO2? - pl. zártak a kapillárisok - pl. vasoplegia van - pl. a sejtek működésképtelenek - a citopathia
Szöveti oxigenizáció monitorizálásahasználati oldal paraméterei: 1.ScVO2 • VO2/DO2 eltolódás jelzője • ScvO₂< 70% és VO₂/DO₂ > 30% lehetséges transzfúziós trigger
2. Szérumlaktát • Normovolémia esetén anémiában nem változik szignifikánsan a szintje Weiskopf RB et al. JAMA. 1998;279:217–221.
• Anaerob anyagcsere miatt laktát-acidózis, BE eltolódása
3. Vénás-artériás CO2 különbség Kocsis S. et al PLoS One 2014 Aug 19;9(8)
Adaptáció anémiára • CO nő: – van den Linden (2001): a CO viszonylag széles határok között kompenzálja a Hgb csökkenést. – kontractilitás nő, HR nő – csökken a viszkozitás – növekszik a preload, a vénás visszatérés fokozódása miatt – SVR növekedése
• Redistributio: – fiziológiásan csak a kapillárisok 1/3-a működik – javul a microcirculatio homogenitása
• O2 extrakciós ráta nő
Egyetlen bizonyított ajánlás a transzfúzióra: • hemodinamikai instabilitást, vagy a szöveti oxigenizáció zavarát okozó heveny vérzés • Ennek hiányában: Hgb ≥ 70-80 g/l Napolitano LM et al,Crit. Care Med 2009;37:3124-3157
FFP - evidencián alapuló indikációk: 1. Egy véralvadási faktor örökletes hiánya, mely esetén nincs vírus-mentes frakcionált termék 2. Speciális protein hiány (pl. C-1 esterase inhibítor) 3. Többszörös faktorhiányos állapot, mely vérzéshez vezet (DIC) 4. Dilúciós koagulopátia megelőzése masszív vérzéseknél 5. Warfarinhatás megszűntetése (súlyos vérzés, ha prothrombin komplex konc. nem elérhető) 6. Vérzés megelőzése megnyúlt véralvadási teszt esetén (pl. előre-haladott májbetegségek), tervezett invazív beavatkozásokhoz 7. TTP-s beteg plazmacseréje
FFP • Nagy tömegű vérzés, transzfúzió esetén, ha POCT vizsgálatok nem állnak rendelkezésre 30ml/ttkg FFP adása javasolt (Ajánlás: 1B, Bizonyítottság:B) • FFP: vvs koncentrátum 1:2 arány tartása javasolt, de jelenleg is vitatott • Időfaktor jelentősebb: mortalitási adatok szignifikánsan csökkentek FFP korai transzfúziójával
FFP • Faktorok: 0,6-1,4 IU/ml – Procoaguláns : I-,II-,V-,VII-, XIII és vWF – Anticoaguláns: protein S, protein C, ATIII, TFPI
• • • •
Fibrinogén: 2-2,5 g/l 1E 50ml citrát Ionok, zsír, cukor 92% víz
Adjunk FFP-t, de… – donorok biológiai variabilitásától függően a faktorok koncentrációja 60-140% között változik, a vírusinaktiválási eljárástól függően 10%-kal alacsonyabb a donorénál – citrát tartalma csökkenti a recipiens ionizált szérum Ca szintjét és metabolikus alkalózist okozhat – Transfusion Associated Circulatory Overload : 92%a víz – Igénylés-Szállitás-Olvasztás-Beadás: idő
– 1E FFP 2,6%-kal MOF, 2,5%-kal ARDS, 3x-ra fertőzés előfordulását emeli – Infekció: manapság igen alacsony – TRIM: immunmodulációt az FFP-ben lévő HLAfehérjék is beindítják – TRALI: 2,57/ 100000 • Multipara nők vérében több az anti-neutrophil ellenanyag
Feljavított FFP elve Specifikus lépések: >1 x vércsere • Kezelés: a „feljavított plazma” elve + 1-2-1 • Az idő életet jelent ! 1vvs- 2FFP – 1Thc + 1g fibrinogén + 500 IU PCC + … Itt már mindent használunk !!!
Miért alkalmazzuk őket együtt ? Prothrombin complex koncentrátum: – Prokoaguláns túlsúllyal tartalmaz II,VII,IX,X-faktort, protein C-t, S-t, Z-t, ATIII és kevés heparint – dózis (IU) = kívánt Quick ↑ (%) - jelenlegi Quick % x tskg – Quick < 30-50% → 20 IU/tskg (1500 IU/75kg) – FFP-hez képest kis volumen, vércsoport független, immunválaszt nem okoz, gyorsabban beadható – DE: • a PCC nem tartalmaz V, VIII, XI, XIII faktort!!!! • Thrombotikus szövődmények növekedése nem egyértelmű
Fibrinogén: • Alvadási faktorok abszolút mennyiségének 8590%-a • Prothrombotikus folyamat tárgya és az alvadékképződés altrenatíva nélküli alanya • Magas szintje funkcionálisan kompenzálja a thrombocytopeniát • Dózis: 3g/75kg vagy 50mg/tskg 1,5-2 g/l-es plazmaszinthez
Octaplast • 2006 óta nyilvántartott Magyarországon • alkalmazásának indikációi azonosak a friss fagyasztott plazmáéval • 12-15 ml /ttkg • ABO vércsoport kompatibilitást meg kell tartani • Faktorkoncentráció közel állandó • Minősége a szűrt, sugarazott FFP-vel egyenlő
Köszönöm a figyelmet!
